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REVISTA DEL COLEGIO DE ENFERMERÍA DE NAVARRA SEPTIEMBRE 2013
ESPECIAL INVESTIGACIÓN 1
ESPECIAL TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
El Colegio te protege con
3.090.000 euros.
(por siniestro, y con un límite por anualidad de veinte millones de euros)
NUEVO SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA ORGANIZACIÓN COLEGIAL CON LA COMPAÑÍA
MAPFRE
Normas de procedimiento que se han de seguir ante posibles reclamaciones. Pasos que debe seguir el colegiado: PRIMERO: El colegiado deberá comunicar inmediatamente a su Colegio provincial la reclamación de que haya sido objeto, bien judicial (demanda, querella o denuncia) o extrajudicial. La comunicación fuera de plazo de dicha reclamación podrá suponer que la póliza no cubra el siniestro. SEGUNDO: El colegiado cumplimentará en su Colegio provincial el formulario de comunicación de Siniestro de Responsabilidad Civil Profesional o Penal establecido a tal efecto, para que éste sea remitido al Consejo General. Será necesario cumplimentar todos los datos solicitados. TERCERO: Si el colegiado no pudiese contactar con el Colegio, comunicará directamente el hecho a la Asesoría Jurídica del Consejo General (Tfno.: 913 34 55 20), donde un letrado le informará sobre los pasos a seguir y la cobertura del seguro. De no hacerlo así, el Consejo no asumirá ninguna responsabilidad, y el perjudicado será solo y exclusivamente el colegiado. CUARTO: El colegiado no deberá declarar nunca sin abogado, ni firmar ningún documento. QUINTO: De acuerdo con lo establecido en la póliza, para la efectividad de la cobertura prevista será imprescindible acreditar que el profesional afectado se encuentra colegiado y al corriente en el pago de las cuotas.
LA NUEVA PÓLIZA AMPLÍA LAS PRINCIPALES COBERTURAS: - Riesgo cubierto: Responsabilidad civil de los colegiados en el desarrollo propio de su actividad profesional o especialidad sanitaria, tal y como se regula en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, incluyendo la actividad docente, terapias alternativas y piercing . - Manteniendo el importe de la prima, la cobertura por siniestro se incrementa hasta 3.090.000 euros, con un límite por anualidad de veinte millones. - Cobertura por inhabilitación profesional como consecuencia de sentencia judicial firme, con abono por parte de la aseguradora de una cantidad máxima de 1.350 euros al mes, por un plazo máximo de 15 meses. - Posibilidad de contra demanda o reclamación a contrario frente a denuncias infundadas, temerarias o con mala fe.
EDITORIAL / EDITORIALA
Pablo de Miguel Adrián Presidente del Colegio de Enfermería de Navarra Nafarroako Erizaintzen Kolegioko Lehendakaria
Apostando por la investigación enfermera
Erizaintzako ikerketaren aldeko apustua eginez
Dado el gran número de trabajos de investigación que estaban pendientes de publicación, el Colegio ha decidido hacer este número especial dedicado solamente a estudios elaborados por los colegiados. Con este ejemplar monográfico de Pulso se pretende reducir el tiempo de espera desde que un trabajo es aceptado hasta su publicación en la revista.
Argitaratzeko zain zegoen ikerketa-lan kopuru handia ikusita, Elkargoak ale berezi hau argitaratzeko erabakia hartu zuen; bertan, elkargokideek egindako ikerlanak baino ez dira ageri. Pulso aldizkariaren ale monografiko honekin murriztu egin nahi dugu lan bat onartzen denetik aldizkarian argitaratu arte doan denbora-tartea.
Y al mismo tiempo, el Colegio con esta iniciativa quiere promocionar y respaldar una de las actividades fundamentales para el avance de la profesión de Enfermería: la investigadora. Basta con echar un vistazo a los 74 números de Pulso ya publicados para comprobar cómo ha crecido en estos años la investigación entre los colegiados navarros. No sólo destaca el incremento del volumen de estudios publicados por revista, que en los últimos números ya venía ocupando más de la mitad de las páginas de Pulso, sino que también se advierte un aumento en la calidad de los trabajos.
Eta, aldi berean, Elkargoak, ekimen honen bidez, Erizaintz ako lanbidea aurrera eramateko funtsezkoak diren jardueretako bat bultzatu eta babestu nahi du: ikerketa. Aski da Pulso aldizkariaren 74 zenbakiak gainetik begiratzea baieztatzeko azken urteotan asko hazi dela Nafarroako elkargokideek egindako ikerketa kopurua. Eta aldizkariak argitaratutako ikerlan kopurua handitu dela azken zenbakietan Pulso aldizkariaren orrialdeen erditik gora hartzen zuten ez da agerian gelditzen den gauza bakarra; izan ere, ikerlanen kalitatea ere nabarmen hobetu da.
En este sentido, el Colegio ha apostado por apoyar una investigación de calidad en Enfermería. Para ello, cuenta con un equipo revisor de los trabajos, integrado por profesoras con una sólida trayectoria investigadora. Al mismo tiempo, en el área de formación se han impartido ya varios cursos sobre iniciación a la investigación y acerca de cómo escribir artículos científicos. Pero además, los colegiados disponen desde hace cinco años de un Servicio de Asesoramiento en Investigación, prestación que convierte a nuestro Colegio en pionero en el país en esta materia.
Horri dagokionez, Erizaintzaren arloan kalitateko ikerketa babestearen aldeko apustua egin du Elkargoak. Horretarako, ikerlanak aztertzeaz arduratzen den talde bat du, ikerketaren esparruan ibilbide sendoa izandako irakasleek osatuta. Aldi berean, prestakuntzaren arloan zenbait ikastaro egin dira jada ikerketaren hastapenari buruz, bai eta artikulu zientifikoak nola idatzi aztertzen dutenak ere. Baina, gainera, elkargokideek Ikerketan Laguntzeko Zerbitzu bat dute erabilgarri duela bost urtetik hona, eta esan behar da prestazio horrek aitzindari bihurtzen duela gure Elkargoa arlo horretan herrialde osoan.
Con la ayuda de todos estos elementos, confiamos en que siga creciendo y mejorando la investigación enfermera y, por tanto, su avance como profesión. En manos de vosotras y vosotros, los profesionales, queda el reto de continuar con el desarrollo investigador que, como no puede ser de otra manera, ha de tener su reflejo y aplicación de mejora en la práctica diaria.
Espero dugu elementu horiek guztiek lagunduko dutela erizaintzako ikerketa areagotzen eta hobetzen, eta, horren ondorioz, erizaintzak berak ere aurrera eginen duela lanbide gisa. Zuen esku, hau da, profesionalen esku gelditzen da ikerketa garatzen jarraitzeko erronka, eta, horrek, ezin bestela izan, bere isla eta aplikazioa izan beharko du eguneroko jarduna hobetzeko.
ESPECIAL INVESTIGACIÓN 1 SEPTIEMBRE 2013
Edita y dirige: Colegio Oficial de Enfermería de Navarra / Junta de Gobierno Coordinación y Redacción: Javier Irurtia Publicidad: Colegio Oficial de Enfermería Impresión: Gráficas Ulzama Direcciones: PAMPLONA Pintor Maeztu, 4-1º 31008 Pamplona Tel. 948 251 243 / Fax. 948 175 358 comunicacion@enfermerianavarra.com www.enfermerianavarra.com TUDELA Camino Caritat, 4, ent 31500 Tudela Tel. y Fax: 948 411 578 sedetudela@enfermerianavarra.com Depósito Legal: NA 2.029/1997 ISSN:11378913
INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo de los avisos atendidos en un Servicio de Urgencias Extrahospitalarias
Autores: Fernando Pérez Pejenaute Ana Gil Casado (DUEs. Servicio Normal de Urgencias, SNU, de Tudela) José Usan Villanueva (DUE y Fisioterapeuta. Policlínica Peralta S.L.) Mónica Claudia Asenjo Cobos (DUE. Hospital Royo Villanova) Lucia San Miguel Ordóñez Silvia Cabezón Resano (DUEs. Consultorio de San Adrián).
Dirección de contacto: fppejenaute@yahoo.es
Resumen Los avisos a domicilio son de dos tipos: programados y a demanda del paciente. Esta actividad es una parte de la atención primaria continuada. Se ha realizado un estudio observacional prospectivo, durante el año 2010, con los avisos atendidos en el servicio normal de urgencias (SNU) de Tudela. El objetivo del estudio es investigar las características de la atención domiciliaria. La metodología empleada ha sido el registro de todos los avisos atendidos por el SNU en los domicilios. Los resultados obtenidos en los avisos programados han sido que el 52% son mujeres, casi el 60% tienen entre 71 y 90 años, la mitad de las atenciones han sido inyectables y la otra mitad curas. En los avisos a demanda las mujeres suponen el 59% y más de la mitad tienen entre 71 y 90 años. El fin de semana se producen el 41% de los avisos, las horas de mayor demanda son entre las 16 y las 24 horas y las actividades de enfermería más habituales son la toma de constantes y la administración de medicación vía intramuscular. Palabras clave: atención domiciliaria, avisos programados, avisos a demanda, Servicio Normal de Urgencia, Urgencia extrahospitalaria. pulso especial investigación 1 septiembre 2013
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INTRODUCCIÓN La atención en el domicilio es una de las actividades básicas que deben realizar los equipos de atención primaria y en cuyo desarrollo intervienen de forma diferenciada todos sus componentes, para dar respuesta a necesidades de asistencia creadas por personas que, de forma tem poral o permanente, se encuentra inca pacitadas para desplazarse al Centro de Salud[1]. La actividad domiciliaria está en cre cimiento debido a factores como el en vejecimiento de la población, la reducción del periodo de ingreso hospitalario, la cirugía mínimamente invasiva, los cuida dos preventivos y las nuevas formas de gestión y atención sanitaria (hospitalización a domicilio y cuidados paliativos)[2]. Los servicios de urgencias extrahospi talarios atienden las dos modalidades básicas de atención domiciliaria: progra mada y espontánea[3]. Consideramos im portante analizar la atención domiciliaria, ya que supone una parte del trabajo enfermero realizada en nuestro servicio. Al ser una actividad diaria frecuente se debe estudiar los aspectos relacionados con los avisos: edad, sexo, horas, día de la semana, motivos, intervenciones en fermeras y derivaciones hospitalarias. OBJETIVOS Estudiar las características y los factores asociados de la atención domiciliaria (programada y espontánea) atendida en el servicio normal de urgencias (SNU) de Tudela. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio observacional prospectivo desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2010. El ámbito de estudio comprende la población de Tudela y Fontellas, que suman un total aproxi mado de 40.000 habitantes. Todos los avisos son atendidas por el SNU de 15
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registro de todos los avisos asistidos por el SNU en los domicilios. Los criterios de inclusión han sido todos los avisos aten didos en el horario del servicio solicitados a través de SOS Navarra, por iniciativa de los pacientes y los programados. Se han recogido datos demográficos de los pacientes (edad, sexo), el momento de la asistencia (día de la semana, horas) y de las características del aviso (motivo, intervenciones realizadas y derivación hospitalaria). Se han analizado los datos obtenidos con el programa Excel, utili zando una estadística descriptiva. RESULTADOS En la actividad domiciliaria programada se han atendido un total de 155 pacientes en el año de estudio, siendo el 48% hombres y el 52% mujeres. Las edades atendidas se han agrupado por décadas, desde los 0 a los 100 años.
Foto 1. Coche del servicio, maletín médico y de enfermería, maletas de soporte circulatorio y ventilatorio, desfibrilador, bombona de oxígeno, maletines de curas y suturas y de sondajes vesicales.
El grupo que mayor porcentaje de pa cientes tiene es el de los 81 a los 90 años (32%). Le sigue la década de los 71 a los 80 años con un 25% y la de los 61 a los 70 años con un 15% (Tabla 1). Las actividades de enfermería realizadas han sido la administración de inyecta bles, en un 52% de los casos y las curas en un 48%. En la actividad domiciliaria espontánea se han asistido un total de 744 pacientes, de los cuales 59% eran mujeres y 41% hombres. El grupo de edad más atendido ha sido la década de los 81 a los 90 años con un 37% de avisos. Le sigue el grupo de los 71 a los 80 años con un 18% y los grupos de los 91 a los 100 años y de los 61 a los 70 años con un 14% y 13%, respectivamente. Las horas de mayor demanda son entre las 18 y las 20 horas con un 17% y entre las 20 y las 22 horas con un 16%. Agrupan un 13% de los avisos, los tramos horarios de las 16 a las 18 horas y de las 22 a las 24 horas. Los días de la semana con más porcentaje de llamadas son los domingos y festivos con un 29%. El resto de días contiene entre el 9 y el 14%. Una cuarta parte de los avisos espontáneos se derivó al hospital de referencia, el Reina Sofía, para realizar estudios complementarios. El resto se resolvió en el propio domicilio.
horas a 8 horas de la mañana, de lunes a sábado y de 8 horas de la mañana, los domingos y festivos, a 8 horas del día siguiente. Los avisos programados de los días festivos los realiza un refuerzo de enfermería de 5 horas en horario de mañana. Para atender los avisos a de
manda, el SNU dispone de coche del servicio, maletín médico y de enfermería, maletas de soporte circulatorio y ventila torio, desfibrilador, bombona de oxígeno, maletines de curas y suturas y de sondajes vesicales (Foto 1). La metodología ha consistido en el
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Para analizar las causas de los avisos a demanda se ha utilizado la clasificación internacional de enfermedades CIE 10. De los 22 capítulos existentes se ha recogido en la tabla 2 los diez más fre cuentes[4]. El motivo con mayor porcentaje es el capítulo XVIII Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte. Le siguen con
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(alteraciones del comportamiento, es quizofrenias, psicosis, agitación, an siedad) y enfermedades metabólicas (hipo e hiperglucemias). El capítulo XVIII, Síntomas y signos, agrupa una serie de patologías que no encajan inicialmente en otros apartados. Principalmente contiene siete causas, que ordenadas de forma decreciente son (Tabla 3): Malestar y fatiga, disnea, dolor ab dominal, exitus, mareo y desvanecimiento y dolor crónico. Las actividades de enfermería realizadas en el domicilio se han ordenado en nueve grupos (Tabla 4). Las dos que más destacan son la toma de signos vitales (tensión arterial, fre cuencia cardíaca, saturación de oxigeno, temperatura y glucemia capilar) con un 38% y la medición de los mismos más la administración de medicación intra muscular con un 36%. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Podemos concluir que en la actividad domiciliaria programada los domingos y festivos no hay diferencias significativas en el sexo de los pacientes, ni en las dos actividades realizadas (curas e inyectables) y que casi en 60% tienen entre 71 y 90 años. Estos últimos datos coinciden con un estudio realizado en un servicio de urgencias extrahopitalario (SUE) de Zara goza sobre avisos programados[5]. No sien do igual los porcentajes en relación con el sexo y las actividades de enfermería. En la actividad domiciliaria espontánea, el paciente tipo es mayoritariamente femenino y más de la mitad de los avisos tienen entre 71 y 90 años. El predominio femenino y la edad se repiten en estudios similares[3-6,7], dado que la mujer tiene mayor esperanza de vida.
una proporción entre un 2 y 11% otras razones como las causas externas de morbimortalidad (caídas), enfermedades del aparato genitourinario (infecciones de orina, retenciones urinarias), del siste ma muscular (lumbalgias, ciatalgias, contracturas musculares), del aparato
digestivo (gastroenteritis, hemorragias digestivas), del respiratorio (infecciones respiratorias, bronquitis, neumonías, epoc reagudizados), del circulatorio (cardio patías isquémicas, alteraciones del ritmo cardíaco, accidentes cerebro vasculares), del oído (vértigo), trastornos mentales
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El 41% de las llamadas se produjo en fin de semana (sábado, domingos y fes tivos), siendo el 60% entre las 16 y las 24 horas. Una cuarta parte de las aten ciones se derivó al hospital. Estos resulta dos son parecidos a los encontrados en un estudio sobre centros de salud rurales de Cáceres[8]. En el resto de publicaciones no son valorables estos datos ya que su horario de atención es distinto al del SNU. Creemos que la mayoría de avisos se centra en el fin de semana ya que los pacientes no pueden consultar con su médico de familia y nuestro servicio y las urgencias hospitalarias son los únicos puntos de atención disponibles. La causa más demandada para acudir al domicilio ha sido la categoría XVIII Síntomas, signos y hallazgos anormales. Destacando el malestar general y fatiga,
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Bibliografía
Tabla 4: Actividades de enfermería en los domicilios a demanda Actividades Enfermería
Nº
%
Media mes
Signos vitales e inyectables
268
36%
22
Solo inyectables
23
3%
2
Curas y suturas
40
5%
3
Medicación Oral y signos vitales
12
2%
1
Exitus
45
6%
4
Signos vitales, fluido y oxigenoterapia
31
4%
3
Sondajes Vesicales
23
3%
2
Solo signos vitales
286
38%
24
Otros
16
2%
1
Total
744
100
62
la disnea y dolor abdominal. Patologías semejantes a las encontradas en la bibliografía consultada[3,6,8]. La actividad de enfermería más realizada ha sido la medición de los signos vitales y la administración de medicación vía intramuscular. No se han encontrado referencias sobre estos datos. Con este estudio se puede valorar en nuestro servicio cuando se producen los tiempos de mayor demanda de avisos y plantear un doble equipo (medicoenfermería), para no dejar el centro sin personal al salir a los domicilios. También
1. Martín Zurro A, Cano Pérez J.F. Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud. En: Martín Zurro A, Cano Pérez J.F. editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica, (3ª ed.), Elsevier: Barcelona, 2010; p. 14-15. 2. González Ramallo VJ, Valdivieso Martínez B, Ruiz García V. Hospitalización a domicilio. Med Clin. 2002; 118 (17): 659-64. 3. Mancera Romero F, Paniagua Gómez F, Muñoz Cobos F, Giménez Basallote S, Miranda Vázquez M, Ginel Mendoza L. Avisos médicos domiciliarios en un centro de salud urbano. Semergen. 2003; 29 (8): 399403.
se analiza el tipo de aviso programado y a demanda más habitual. De esta forma ajustaremos nuestros equipos y material sanitario (maletas y maletines, medicación y aparataje) para la mejor actuación en el domicilio.
4.Instituto Químico Biológico. [Acceso 15 diciembre de 2011]. D i s p o n i b l e e n : http://www.iqb.es/patologia/toc0 1.htm
El papel de enfermería en la atención domiciliaria es de gran importancia. Tanto en la asistencia programada, que da continuidad a los cuidados enfermeros, como en la espontánea, que colabora con el médico para resolver un problema agudo, la función que desempeñamos es fundamental para la atención primaria.
5. Marco Martíneza MP, Abad Diezb JM. Atención domiciliaria de enfermería en un servicio de urgencias: características de la población atendida. Aten Primaria. 2000; 25: 110-8. 6. Henares García P, Verdes Montengro JC, Alguacil Pau AI. Avisos a domicilio en un centro de salud de Madrid: estudio de los avisos injustificados y aproximación a las motivaciones del paciente. Semergen. 2003: 29 (10); 511-7. 7. Rodríguez R, Briso-Montiano R, López M, García J, Blázquez A, Mateos R. Análisis epidemiológico de las consultas de urgencias en atención primaria. Semergen. 2001: 27; 561-565. 8. Acevedo Gragera A, Mateos Delgado J. Urgencias a domicilio en un centro de salud rural. Salud rural. 2003: 2; 83-86. 9. Programa OMI. Vesión 6.1.2006.
Los signos vitales supusieron el 74% de las actividades realizadas en los domicilios
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La correcta administración de fármacos en urgencias pediátricas. Guía rápida para el cálculo de dosis INTRODUCCIÓN La administración de medicación intra venosa es sin duda una de las técnicas de mayor frecuencia en los pacientes que acuden a urgencias y que además com pete a enfermería. A esto hay que sumar que los pacientes a los que aquí nos vamos a referir, como son los pacientes pediátricos, son una población vulnerable, a la que un error de medicación representa un importante riesgo ya que pueden producir morbilidad e incluso mortalidad. Además, la incidencia real de errores cometidos con la medicación es indeter minada por la tendencia a no comunicarlos. FACTORES DE RIESGO Los pacientes pediátricos forman parte del grupo de población con mayor riesgo de padecer errores de medicación. Al gunos de los factores que más aumentan dicho riesgo son: Las diferencias farmacocinéticas dependientes de la edad. La necesidad de calcular dosis indi vidualizadas basadas en la edad, peso y superficie corporal. La falta de disponibilidad de formas de dosificación para la administración a niños. TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Estos errores pueden cometerse a cualquier nivel terapéutico, desde que se hace la orden por parte del médico hasta su administración por parte de enfermería, pasando por la dispensación farmacéutica hasta el cumplimiento por parte del propio paciente. Así pues, los errores respectivamente, son: Error de prescripción Error de administración Error de dispensación Error de cumplimiento Los errores de prescripción, particular mente los de dosificación y frecuencia, continúan a la cabeza de los errores notificados en pediatría, lo cual incumbe directamente a enfermería. ERRORES DE DOSIFICACIÓN Los errores de dosificación se producen
Autores: Vanessa Simón Ruiz Tamara Antón Casas María Falces Añón Jairo Alonso Caballero Lorena Jiménez Martínez (Diplomadas Universitarias en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Tudela) Dirección de contacto: urgenciastudela@gmail.com
Resumen La afluencia de niños que acuden a urgencias del Hospital Reina Sofía de Tudela en el año 2011, como hospital comarcal, fue de 6.788 niños, frente al total de 44.448 personas. Es decir, que el 15% fueron atenciones pediátricas y de éstas, solo unas pocas fueron casos urgentes.
generalmente por errores de cálculo. La práctica totalidad de los fármacos que se administran en pediatría se calculan según el peso o la edad, como ya se ha mencionado antes, y por tanto requiere un proceso matemático, que puede ser una fuente de error muy común. Este error puede verse potencialmente afectado por diversas causas, como son el componente emocional y estresante de una situación urgente en este tipo de pacientes pequeños y débiles, la carga de trabajo y la fatiga; y por otra parte, la falta de expe riencia en el cálculo de dosis pediátricas. OBJETIVO Por todo ello nos planteamos la necesidad de realizar una guía rápida de fármacos en situaciones urgentes en pacientes pediátricos, con el objetivo de que sirva de consulta al profesional de enfermería que atiende a la población infantil para evitar errores de dosificación y aumentar la calidad de los servicios. La guía rápida pretende ofrecer una dosificación práctica de los principios activos más usados en urgencias pediátricas, como son las convulsiones, intubación, sedación, analgesia, urgencias respiratorias, arritmias, intoxicaciones y paradas cardiorrespiratorias.
Esto nos da una idea aproximada del número de atenciones graves a la población infantil por parte de toda la plantilla de enfermería. Es decir, que es poco frecuente este tipo de atenciones para un profesional, lo que acentúa la posibilidad de errores ante pacientes tan vulnerables. Los más frecuentes son los de dosificación, ya que normalmente los fármacos para administrarlos a niños hay que diluirlos y para ello, hacer cálculos.
De esta forma, lo que se pretende es que en una situación de urgencia en la que puede haber potencialmente un error de medicación (sobre todo de cálculo de dosis), la enfermera/o actúe rápidamente ante la orden médica, revisando la guía, y así reduciendo errores de ese tipo.
Para garantizar seguridad y calidad asistencial, hemos creado una guía rápida de medicaciones para la correcta preparación del fármaco y su administración en situaciones graves como una convulsión, una intubación o una parada cardiorrespiratoria entre otras.
INTERPRETACIÓN DE LA GUÍA Por un lado, puede darse los kg que pesa el niño, con lo que la enfermera/o debe calcular la dosis de determinada medicación. En este caso, hay que mirar la última columna de la guía, que son los mililitros de la dilución por kilogramos y hacer el cálculo correspondiente (ml X kg).
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Lo que también se pretende con esta guía, es facilitar al profesional de en fermería el trabajo, ya que la orden médica puede darse de varias formas.
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Tabla 1. Guía de medicaciones pediátricas
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Bibliografía 1. Errores de medicación en Pediatría. Pere Sala, Sol Ugarte (Acceso Enero 2012) Disponible en: http://sefh.es/bibliotecavirtual/e rroresmedicacion/027.pdf 2. Guía rápida de emergencias pediátricas. Santiago Turiño, E. 1ª Edición, Editorial ARAN, Mayo 2011
Las atenciones a pacientes pediátricos en Urgencias del Hospital Reina Sofía supusieron en 2011 un 15% del total registradas
Por otro lado, puede darse en mg totales que corresponden al peso del niño, es decir, el cálculo de la dosis mg / kg ya está hecho. En este caso, hay que mirar la penúltima columna de la guía, ver la equivalencia mg-ml y calcular los mililitros de la dilución en caso necesario, ya que en ocasiones los miligramos equiparan a los mililitros, y no hay que hacer ningún cálculo (X mg = x ml). Hay que tener en cuenta que hay unas medicaciones que se diluyen antes de coger la dosis del fármaco, otros se di luyen después y otros no se diluyen, como viene especificado en la columna de la dilución (Tabla 1). Varios ejemplos para un niño que pesa 25 kg: ADRENALINA: - Para 25 kg: Hacer la dilución y mirar última columna.
- 25 mcg: viene del cálculo 1 mcg/kg X 25kg. Hacer la dilución y mirar penúltima columna. Como 10 mcg = 1 ml, 25mcg = 2,5 ml FENITOÍNA: Usar siempre mg/ml (penúltima colum na) en vez de ml/kg. La dilución se hace después. - Para 25 kg: en vez de mirar la última columna, calculo la dosis en mg/kg. 20mg/kg X25kg = 500 mg. Como 50mg = 1 ml; 500mg son 10ml. - 500 mg: viene del cálculo 20mg/kg X 25kg. Como 50mg = 1 ml; 500mg son 10ml. Con esto sacamos una regla: cada 10kg; 4ml. KETAMINA (Dosis 1mg/kg):
Como 0,1 ml/kg; 0,1 X25 = 2,5 ml de la dilución.
Usar siempre mg/ml (penúltima colum na) en vez de ml/kg. No se diluye.
- 0,25 mg: viene del cálculo 0,01 mg/kg X 25kg. Hacer la dilución y mirar penúltima columna. Como 0,1 mg = 1 ml ; 0,25mg son 2,5 ml (Regla de tres)
- Para 25 kg: en vez de mirar la última columna, calculo la dosis en mg/kg.
MIDAZOLAM (Dosis 0,2mg/kg): - Para 25 kg: Hacer la dilución y mirar última columna. Como 0,2 ml/kg; 0,2 X25 = 5 ml de la dilución. - 5 mg: viene del cálculo 0,2 mg/kg X 25kg. Hacer la dilución y mirar penúltima columna. Como 1mg = 1ml ; 5mg = 5ml (No hay cálculo). FENTANILO (Dosis 1mcg/kg): - Para 25 kg: Hacer la dilución y mirar última columna. Como 0,1 ml/kg; 0,1 X25 = 2,5 ml de la dilución.
1mg/kg X25kg = 25 mg. Como 50mg = 1 ml; 25mg son 0,5ml. - 25 mg: viene del cálculo 1mg/kg X25kg. Como 50mg = 1 ml; 25mg son 0,5ml. Con esto sacamos una regla: cada 10mg; 0,2ml. CONCLUSIÓN La prevención de los errores de medicación es fundamental en el cuidado de los pacientes, y el primer paso es la educación de los profesionales de la salud, aunque la mayor carga es para la/los enfermeras/os, que deben estar especialmente alerta para tratar de pre venir estos errores normalmente evitables. Algunas recomendaciones son: 1. Utilizar un sistema de formulario funcional con normas para la
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3. Manual de Urgencias en Pediatría. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. (Acceso Febrero 2012) D i s p o n i b l e e n : http://www.juntadeandalucia.es/s ervicioandaluzdesalud/hhuuvr/ext ranet/CmsHUVR/galerias/docume ntos/profesionales/biblioteca/man uales/manualurgenciapediat.pdf 4. Guía Farmacológica. (Acceso Febrero 2012) Disponible en: http://www.slideshare.net/under wear69/guia-farmacologica-061presentation 5. Guía Rápida de Dosificación en Pediatría 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. (Acceso Enero 2012) D i s p o n i b l e e n : http://www.aepap.org/ 6. Errores de prescripción: Ejemplos de errores de prescripción frecuentes y su posible prevención. (Acceso Febrero 2012) Disponible en: http://www.cedimcat.info/html/es/ dir2438/doc26921.htm Cuidados
administración de fármacos en pediatría. 2. Disponer de una dosificación están dar para diferentes pesos en niños de las medicaciones que se usen en situaciones de emergencia. 3. Mantener una adecuada concentración durante el cálculo, preparación, etiquetado y administración de los medicamentos. 4. Comprobar el cálculo de la dosis con otra persona o bien mediante una guía rápida de medicamentos como la que aportamos aquí. Equivocarse es humano; ocultar los errores, una estupidez; no aprender de ellos, imperdonable. L. Donaldson (Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS)
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La gastrostomía radiológica percutánea: hacia una mejora en los cuidados enfermeros DESCRIPCIÓN DEL CASO Diversas enfermedades pueden producir una alteración en el tránsito de los ali mentos a lo largo del tracto gastrointestinal superior. La disfagia que aparece por causa neurológica (por ejemplo, en casos de esclerosis lateral amiotrófica) u oncológica (en pacientes afectados de carcinoma esofágico) aumenta la morbimortalidad de la enfermedad y afecta a su evolución y desenlace[1]. A la hora de valorar el soporte nutricio nal que se puede aplicar en un paciente con disfagia, el estado del tracto gas trointestinal es el punto más importante a considerar, de forma que si el paciente conserva la funcionalidad digestiva, se debe optar por la nutrición enteral (NE) antes que por la nutrición parenteral[2]. El axioma universal If the gut works, use it ( Si el intestino funciona, utilíza lo ) es la norma que se aplica en la selección del tipo de tratamiento nutri cional a implantar. La alimentación enteral por sonda na sogástrica es una técnica frecuentemente utilizada pero su empleo prolongado puede producir lesiones mecánicas en el ala nasal, sinusitis crónica, reflujo gas troesofágico o neumonía por aspiración[3], además de afectar psicológicamente al paciente ya que lo estigmatiza[4]. Para resolver toda esta problemática, cuando se prevé una necesidad prolongada de nutrición enteral (aquella que será nece saria al menos durante 1 mes) se recurre a la realización de una gastrostomía[5]. En el Complejo Hospitalario de Navarra se realizan las 3 técnicas de gastrostomía que existen en la actualidad: La gastros tomía quirúrgica (se realiza en quirófano), la gastrostomía endoscópica percutánea o GEP (en la sala de endoscopias del centro B), y la gastrostomía percutánea radiológica o GRP (en la sala de Radi ología Vascular Intervencionista (RVI) del centro A). En el Hospital de Navarra se implantó la GRP en 1990, y desde entonces se han realizado más de cuatrocientas, con una media anual de 32 intervenciones.
Autora: Marta Lizarbe Chocarro (Enfermera. Licenciada universitaria. Sala de Radiología Vascular Intervencionista del Centro A del Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea) Dirección de contacto: mlizarbc@cfnavarra.es
Resumen
Cada año, la disfagia producida por causa oncológica (en casos de tumores esofágicos) o neurológica (pacientes afectados por accidentes cerebro vasculares) va en aumento (Registro de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral, SENPE), y el tratamiento a largo plazo para evitar sus efectos perjudiciales, como el aumento de la morbimortalidad que afecta a la evolución y desenlace de la enfermedad, pasa por la realización de una gastrostomía. Por otro lado, el papel que desempeña la enfermera en todo el proceso de atención al paciente con disfagia es cada vez más importante. En estos últimos 10 años se está produciendo una gran avance en la expansión de la enfermería de la sala de endoscopias y de radiología vascular intervencionista, ya que en algunos países europeos existe como tal la especialidad enfermera en estos dos campos. Una vez que se ha realizado la gastrostomía, el mantenimiento y cuidado en agudo de la misma es función primordial de la enfermera hospitalaria y, cuando abandona el centro sanitario, la enfermera de Atención Primaria a través de una completa educación sanitaria, transmite los cuidados necesarios. Por todo ello, debe existir una coordinación fluida entre la Atención Especializada y la Atención Primaria para facilitar la adaptación del enfermo y sus cuidadores a la nueva situación derivada de la colocación de la gastrostomía radiológica. De ahí que todos los profesionales implicados deban tener un conocimiento profundo del procedimiento de enfermería recambio de sonda de gastrostomía .
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La población de pacientes sometidos a esta técnica está compuesta principal mente por mujeres (más del 60% del total de pacientes), con una edad media superior a los sesenta años (65.8 años de media), afectadas principalmente de disfagia de origen neurológico y con un Índice de Barthel inferior a 20 puntos (dependencia total) en casi 4/5 partes del total. Una vez que la GRP se lleva a cabo, la técnica de enfermería del recambio de sonda de gastrostomía radiológica es realizada por las enfermeras de la sala de RVI del centro A del Complejo Hospi talario de Navarra. VALORACIÓN GENERAL La gastrostomía es una técnica quirúrgica que Verneuil describió por primera vez en humanos en 1876 (aunque previamente Sedillot la realizó en perros en 1845) y que posteriormente modifi caron Stamm y Witzel a finales del siglo
XIX. Consiste en crear una fístula gas trocutánea entre la pared abdominal y la pared anterior del estómago a través de la cual se introduce una sonda o un sistema de botón que se utiliza para la administración de NE o de medicación, y para la descompresión abdominal si fuera preciso. Dependiendo de la técnica empleada y según se trate de una GEP o de una GRP, la primera sonda que se inserta durante el procedimiento es diferente (imágenes 1-3). En las GEP se coloca una sonda con placa de fijación interna tipo seta que requiere para su primer recambio de la utilización de un endosco pio. En las GRP la sonda se fija a la pared anterior del estómago mediante un balón (sondas tipo balón ) que se rellena con agua para inyección. Es importante resal tar que en la mayoría de los casos de GEP, en el primer recambio de sonda se sustituye la sonda de sistema de fijación interna tipo seta por una sonda de tipo balón.
Imagen 1. Sondas con dispositivo de fijación interno Tipo seta.
A la hora de abordar al paciente con disfagia, habrá que considerar entre los siguientes diagnósticos enfermeros (NAN DA)[6]: Autocuidado: Déficit de alimentación . Definido por el deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación. Nutrición, desequilibrio por defecto . Definido por la ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Deterioro de la integridad tisular . Definido por la lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS. Por indicación del fabricante y protocolo del servicio, el recambio de la sonda de gastrostomía se realiza al menos cada 6 meses, aunque siempre se valoran los casos individualmente. Existen diversos sucesos como la rotura o la extracción accidental del dispositivo que obligan al recambio prematuro. Si el paciente es autónomo para los cuidados del estoma y para la administración de la alimentación enteral por la sonda (ocurre en menos del 20 % de los casos), es el propio paciente quien elige cuándo recambiarla. No se trata de un procedimiento excesi vamente doloroso pero tampoco agradable, y tiene el inconveniente de que deben desplazarse hasta el centro de referencia donde se lleva a cabo el recambio, resultan do incómodo y molesto para el paciente. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA: RECAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMÍA RADIOLÓGICA :
Imagen 2. Sondas con dispositivo de fijación interno tipo balón. IMÁGENES 1-3: Sistemas de sondas. Son das con sistema de fijación tipo seta , sondas con sistema tipo balón , botón de gastrostomía. El uso de la silicona en las sondas es lo más extendido en nuestro país, aunque están comercializadas tam bién en poliuretano. El material influye en la tasa de roturas de la sonda, en la vida media, en la tasa de obstrucciones y en la colonización intraluminal del dispositivo por bacterias [11].
Imagen 3. Botón de gastrostomía: El botón tiene un sistema de fijación interno tipo set a . Externamente tiene menores dimensiones que la sonda y por ello se oculta con mayor facilidad bajo la ropa, es de ahí que se utilice por razones estéticas. Muy utilizado en niños. Normalmente se fabrican en silicona y de diferentes longitudes y diámetros estomales.
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-Preparación del material: Sonda ade cuada. Para ello se consulta la ficha de radiología vascular intervencionista (en la historia clínica del paciente) para verificar el último recambio y comprobar el diámetro que debemos colocar; jeringa de 10 ml de cono estrecho para aspirar el contenido del balón de sujeción interno; jeringa de 5/20 ml de cono estrecho cargada con agua para inyección para rellenar el balón de sujeción interno. En las sondas de 14 F se introducen 5cc y en las de diámetro superior a 14 F, 12 cc.; gasas estériles, antiséptico, apósito de 10*8 cm. -Preparación del paciente: Para evitar que refluya contenido gástrico a través de la gastrostomía en el momento del recambio, el paciente debe estar en ayunas de al menos 6h. La posición más fisiológica para el procedimiento es el
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Tabla 1. Diagnóstico NANDA principal en pacientes con disfagia acompañado de los NOC y los NIC. DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA): Déficit de autocuidados: Alimentación Se define por el deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación. NOC (Nursing Outcome Classification)
NIC (Nursing Income Classification)
Clasificación de resultados de enfermería
Clasificación de intervenciones de enfermería
Estado de la deglución (1010): fase oral (1012), fase faríngea (1013), fase esofágica (1011) Dominio: Salud fisiológica
-Derivación -Terapia de la deglución
Clase. Nutrición (k)
-Ayuda con los autocuidados: alimentación
Escalas: Gravemente comprometido hasta no comprometido.
-Precauciones para evitar la aspiración
Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago [ORAL: Preparación, contención y movimiento posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. FARÍNGEA: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la faringe hacia el estómago. ES OFÁGICA: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la faringe hacia el esófago]
-Alimentación enteral por sonda -Manejo de la nutrición -Monitorización nutricional -Manejo del peso -Enseñanza individual
INDICADORES Estado de la deglución: (101001-101020)
-Enseñanza: Dieta prescrita
Fase esofágica: (101101-101104. 101106.101108-101116. 101118-101119)
-Fomentar la implicación familiar
Fase oral: (101201-101215.10117-101218)
-Mantenimiento de la salud bucal
Fase faríngea: (101301-101307. 101310-101312.101315-101316)
-Disminución de la ansiedad
decúbito supino y si no es tolerado, en posición de Fowler con la menor angulación posible. De esta manera el cuadrante abdominal donde habitualmente se ubica el estoma (en el margen superior izquierdo del epigastrio) esté menos tenso, facilitándose así el procedimiento. -Limpieza y valoración de la zona es tomal: Antes de retirar el apósito se deben valorar la presencia o no de exudado (su cantidad y color), la cantidad de gasas de que está compuesto (no se recomienda colocar gran cantidad de gasas en el mismo), y la aparición de cualquier afectación tegumentaria que indique una alergia al esparadrapo. Una vez retirado el apósito se valora la zona periestomal buscando cualquier alteración de la piel: piel macerada debido a un apósito con excesivo número de gasas, la presencia de un eczema, de un granuloma, o signos de infección local. Se valorará cómo se ajusta el diámetro de la sonda al tamaño del estoma, ya que a veces es necesario modificar y aumentar el calibre de la sonda para mejorar la adaptación entre ambos. Se realiza la cura del estoma con SF+ antiséptico. -Recambio del dispositivo: Lo primero que hay que hacer es aspirar el contenido del balón de la sonda a recambiar, sabiendo de antemano que existen casos en que apenas refluye líquido porque el contenido del mismo ha desaparecido. Una vez que se desinfla el globo se extrae la sonda que hay que recambiar a través de la ostomía, maniobra que resulta molesta o incluso dolorosa para el paciente. Para
minimizarla se recomienda continuar aspirando el globo con la mano diestra mientras la sonda pasa a través del recorrido fistuloso, y con la otra mano y al mismo tiempo, aplicar contrapresión sobre la zona epigástrica. Cuando se retira la sonda a recambiar se introduce la nueva sin haberla com probado previamente, ya que la verificación se realiza una vez está alojada en el estómago. En ese momento y para cerciorarse de que está bien sujeta, se rellena el globo con agua para inyección y se tira de la sonda. Mediante esta maniobra se comprueba que el balón choca contra la pared anterior estomacal y es imposible su extracción. El globo debe rellenarse de agua (agua de inyección, agua destilada o bidestilada) y no de suero fisiológico, ya que las sales del suero (recordemos que tiene una concentración de ClNa del 0.9 %) pueden precipitar formando cristales y hacer más difícil la extracción del sistema.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA El problema principal por el que un paciente con GRP acude con mayor fre cuencia a los servicios de urgencias es la extracción accidental de la sonda. El período que transcurre desde que la sonda abandona su correcta ubicación hasta que se coloca una nueva es crucial. Si se prolonga más de 24-48h el trayecto fistuloso puede cerrarse (se han descrito casos en que se ha cerrado dicho trayecto en menos 6h), y esto obligaría a volver a realizar la gastrostomía[7].
Aplicación de los indicadores NIC y los resultados NOC (tabla 1).
Para acortar este período, a partir de septiembre de 2008 se instauró en el Servicio de Urgencias del centro A del Hospital de Navarra un circuito rápido de actuación, de forma que cuando llegara a dicho servicio una extracción accidental de sonda de gastrostomía y tras un triage rápido, la atención fuera inmediata. A partir de entonces las en cargadas del recambio de la sonda de GRP fueron las enfermeras de urgen cias/radiología, instruidas previamente en la realización, los cuidados, el man tenimiento y en el recambio de sondas de GRP. Una vez realizado el procedimien to y para comprobar la correcta ubicación de la misma, se realizaba una inyección de contraste radiopaco (5 ml de gastro grafín y 5ml de SF) y placa de rayos de abdomen alto. Para finalizar, el proced imiento se recogía en la historia clínica del paciente, en la ficha de registro del servicio de RVI.
Cuidados de la gastrostomía (tabla 2).
En la actualidad dicho protocolo de
-Finalización. Se coloca un apósito de 10*8 cm y se ajusta el anillo de fijación externo, dejando entre el anillo y el apósito una distancia no superior a 2-3 mm[7]. Se registra el recambio de la sonda en la historia clínica del paciente cumplimentan do la ficha de registro del servicio de RVI en la que se describe el tipo de sonda, la valoración del estoma, la presencia o no de incidencias durante el recambio y el profesional que lo ha llevado a cabo.
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Tabla 2. Cuidados en el paciente portador de gastrostomía
Es necesario cuidar minuciosamente la higiene bucal de estos pacientes. Diariamente deberán cepillarse los dientes con dentífrico o en caso de ausencia de estos, realizar enjuagues con un colutorio. La hidratación de los labios no debe olvidarse. Para ello se aconseja la aplicación de sustancias hidratantes (vaselina, barra de cacao ). Una vez el tracto fistuloso ha cicatrizado, lo que suele ocurrir entre 1-4 semanas según los casos, el paciente portador de gastrostomía se puede du char e incluso bañar sin ningún problema, aunque los baños no deben ser largos. Sin embargo, no hay que olvidar que tras el baño el paciente debe secar bien el estoma para que no se macere la piel. Es importante que el paciente no lleve ropas muy ajustadas que ejerzan presión en la zona abdominal, ya que podrían provocar la salida accidental de la sonda. Hay que tener cuidado con las fajas abdominales y no abusar de ellas. Siempre que se vaya a manipular la sonda o el estoma, hay que lavarse las manos con agua y jabón. En caso de que se conviva con animales, evitar que se encuentren cerca del paciente cuando se vaya a realizar el cuidado y limpieza del estoma/sonda. Cuidados del estoma Limpiar diariamente el estoma con agua tibia y jabón neutro. Secarlo bien. De manera ocasional se pueden utilizar bastoncillos de algodón para limpiarlo en profundidad pero controlando que no se fragmenten. En los 8-15 primeros días tras realización de la GRP y para evitar infecciones, el estoma deberá curarse con suero fisiológico y antiséptico (Gluconato de Clorhexidina al 0.5-1% o povidona yodada al 10%), ya que se trata de una herida quirúrgica. Nunca se aplicará agua oxigenada ya que se ha com probado que la utilización continuada de esta sustancia aumenta la colonización por hongos y pseudomonas. Es recomendable colocar un apósito entre la ostomía y el anillo de fijación externo para proteger la piel del efecto mecánico de la placa. Es suficiente poner un pequeño apósito transpirable de 10*8. Se aconseja no colocar gran cantidad de gasas, ya que producen una maceración en la zona y pro mueven la proliferación bacteriana con el subsiguiente riesgo de infección. Vigilar diariamente la zona de la gastrostomía en busca de posibles alteraciones en la piel tipo enrojecimiento, inflamación, induración, dolor a la palpación, irritación de la piel peristomal Cuidados de la sonda Limpiar diariamente la parte externa de la sonda (el tubo en sí), con agua tibia y jabón neutro. Recordar que el anillo de fijación externo se puede deslizar a lo largo del tubo, alejándolo o acercándolo a la piel. La distancia entre la piel y el anillo debe ser de al menos de 2-3 mm para controlar el efecto mecánico sobre la piel y evitar la posible aparición de úlceras por decúbito. Para evitar la obstrucción interna, la sonda deberá irrigarse cada vez que se utilice (antes y después) o si no se utiliza, cada 4h. Se recomiendan lava dos con 50 ml de agua tibia del grifo (el suero fisiológico contiene sal que puede precipitar y obstruir la sonda) mediante la técnica de parar-seguir (Figura 1), ya que se ha comprobado que obtiene mejores resultados. La utilización de agua estéril para la irrigación de las sondas de gastrostomía estaría indicada en pacientes con un elevado riesgo de infección, como pueden ser pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento prolongado con cor ticosteroides. 1 En sondas con sistema de fijación tipo seta y para evitar el Síndrome de Buried -Bumper se recomienda (NICE 2006) avanzar la sonda hacia el estómago unos 2-3 cm y rotarla 360º semanalmente. Para ello se deberá liberar la placa de fijación externa unos 2-3 cm., realizar la cura del estoma, introducir la sonda en el estómago estos 2-3 cm y rotarlos 360º hacia ambos lados. Si se rota la sonda sin introducirla en el abdomen, esta maniobra no previene el síndrome. Una vez la sonda ha sido rotada se extrae del abdomen hasta que se note resistencia en la placa interna, y se aproxima la placa de fijación externa esos 2-3 cm hacia la piel. El Síndrome de Buried-Bumper o de la placa incarcerada se produce por una excesiva presión de la placa interna de fijación sobre la mucosa gástrica lo que produce un enterramiento de la misma, y se manifiesta por dolor a la inyección de alimento y por la incapacidad de movilizar y rotar la sonda. En sondas con sistema de fijación interna tipo balón se deberá verificar el estado del globo de la sonda al menos una vez al mes. Para ello, se ale jará el anillo de fijación externo de la piel unos 5 cm. Se introduce la sonda esos 5 cm hacia el estómago y sujetando firmemente el anillo sobre la piel, se aspira el contenido que hay en el balón, comprobando que sean, al menos la cantidad colocada en el servicio de referencia. Normalmente (en nuestro centro y según indicaciones del fabricante), en sondas de 14 F se introducen 5 cc de agua y si el grosor en mayor de 14 F, se introducen 12 cc. Si no hay cantidad suficiente, se rellanará hasta completar la cantidad indicada.
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NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.
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actuación rápida continua vigente, con solidándose la calidad del procedimiento y la mejoría en la rapidez de la atención urgente. CONCLUSIONES En España, el número de pacientes que precisa de soporte nutricional pro longado va en aumento, y en el caso de la nutrición enteral domiciliaria existe una clara tendencia ascendente en el tiempo. Los registros en este campo no son abundantes ni homogéneos para poder compararlos y el más completo a nivel nacional es el de la NADYA (registro de Nutrición Artificial Domiciliaria Y Ambulatoria). Este registro depende de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y los datos son claros: en el año 2009 se incrementó un 5.11% el número de intervenciones de nutrición enteral do miciliaria a costa de pacientes con patología neurológica sobre la oncológica, y de ambas sobre las demás. De ellos, el 21.19% se correspondían a NE administrada por sonda de gas trostomía [9] . Todo este aumento de necesidades nutricionales de los pa cientes domiciliarios repercutirá en el número de atenciones de enfermería. Además, el papel que desempeña la enfermera en el cuidado y atención nu tricional del paciente con disfagia cada vez tiene más peso, ya que es el colectivo que realiza tanto la técnica de colocación de las sondas enterales como su correcta vigilancia y mantenimiento en el ámbito hospitalario y extrahospitalario. En relación con la gastrostomía, la realización, el mantenimiento y cuidado en agudo de las mismas es función primordial de la enfermera hospitalaria y, una vez que el paciente abandona el centro, la enfermera de Atención Primaria a través de una completa educación sanitaria, transmite los cuidados precisos al paciente y familia[10]. Por ello, la aplicación de una atención enfermera de calidad incluye la coordinación fluida entre la Atención Especializada y la Atención Primaria. Y la justificación ideológica de esta mejora de los cuidados enfermeros y de la aplicación de una atención enfermera de calidad la encontramos en el plan de salud de Navarra 2006-2012, ya que está centrado en el ciudadano y en la mejora de la calidad de su atención. Para ello y entre otras líneas estratégicas, se basa en los cuidados por procesos fundamentados sobre un equipo multi disciplinar, en la potencialización de la Atención Primaria y en fortalecer las relaciones entre niveles e incrementar la coordinación entre la Atención Primaria y la Especializada.
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Figura 1. Técnica de lavado parar-seguir. Este método produce un flujo de líquido que se mueve en todas las direcciones dentro del tubo y es más efectivo para desbloquear partículas de comida o medicación[12].
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Contención mecánica: aspectos éticos y legales 1.- INTRODUCCIÓN Se entiende la contención de pacientes como un procedimiento clínico utilizado como medida dirigida a restringir la movilidad en diferentes ámbitos sanitarios, sin que su uso sea por tanto exclusivo de la atención psiquiátrica. Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera el principio de autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente, supo niendo una restricción de los derechos fundamentales de amparo constitucional de las personas afectadas por las inter venciones corporales (artículo 15 de la Constitución derecho a la integridad física y artículo 17 de la Constitución derecho a la libertad ). Estos procedimientos se caracterizan por ser medidas terapéuticas, que en la mayoría de los casos obligan a actuar en contra de la voluntad del paciente, y en un contexto frecuente de apremio o urgencia; de tal forma que en su utilización pueden concurrir dos circunstancias: por un lado se aplica un plan terapéutico sin consentimiento del paciente y por otro lado se le priva de libertad de movimientos de forma temporal. La sujeción/contención mecánica de los movimientos de un paciente puede llegar a ser necesaria en situaciones en las que la presencia de inquietud o agitación psicomotriz supongan un peli gro. Con ella se persigue la limitación de movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente (autole siones, etc.), lesiones a otras personas (enfermos, familiares o personal sanitar io), o daños físicos significativos en el servicio (destrucción de mobiliario, equi pos diagnósticos o terapéuticos, etc.), siempre que otras medidas (contención verbal, contención farmacológica) hayan fracasado o no sean aplicables. Se trata por tanto de una medida ex cepcional que debe aplicarse en casos seleccionados. Cualquier otra medida que forme parte del plan terapéutico, cuya finalidad sea aumentar la seguridad del paciente, no se considerará contención mecánica[1].
2.- EXPOSICIÓN 2.1.- ASPECTOS ÉTICOS
Autores: Nerea Remón Castillo Laura Burgos Arnedo Virginia Gil Álvarez Virginia Vallejos Burgaleta Carlos Orte Serrano Mª Belén Carcavilla Val (Diplomados Universitarios en Enfermería. Hospital Reina Sofía. Tudela) Direcciones de contacto: virginiagilalvarez@gmail.com ipanema22@hotmail.com
Resumen La sujeción/contención mecánica de los movimientos de un paciente puede llegar a ser necesaria en situaciones que supongan un peligro para el paciente o el entorno del mismo. Siempre que esté justificada la aplicación de una contención física o mecánica, deberán respetarse principios éticos de la persona y normas legales. La finalidad de la sujeción es prevenir lesiones en el paciente y/o a otras personas (enfermos, familiares o personal sanitario), o en el entorno (destrucción de mobiliario, equipos diagnósticos o terapéuticos, etc.), siempre que otras medidas hayan fracasado o no sean aplicables. El objetivo de enfermería es proteger la salud y garantizar la seguridad de la persona que está a su cargo.
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Desde un punto de vista ético, la contención física/mecánica es una medida de urgencia que debe utilizarse como último recurso, después de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas, como el abordaje o contención verbal, las medidas ambientales y/o de conducta y la contención farmacológica. El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promoción y protección de la salud y en garantizar la seguridad de las personas que están a su cargo. Es, precisamente, este quehacer lo que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar medidas terapéuticas restrictivas a pa cientes con riesgo de autoagresión y/o heteroagresión. Siempre que esté justificada la aplicación de una contención físi ca/mecánica deberán respetarse los sigu ientes principios éticos: Autonomía: Cualquier persona es un agente moral autónomo, es decir, tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que re quiera la aplicación de una contención física o mecánica deberá estar informada del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deberá solicitar su con sentimiento. Si la persona es moralmente autónoma y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre que sea posible, deberá respetarse su decisión. Por otra parte, si la persona carece de autonomía para decidir, la información y el consen timiento recaerán, en la medida de lo posible, en el entorno más próximo a la misma. Justicia: La aplicación de una medida de sujeción no puede actuar jamás como causa de discriminación de la persona por parte de las enfermeras. A pesar de su situación, la persona merece ser tratada con la máxima consideración y el máximo respeto. Beneficencia: Cuando se decide apli car una contención física/mecánica, las enfermeras deben esforzarse por garanti zar el bienestar de la persona y no sólo protegerla de posibles daños. Por ello,
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ante este tipo de intervenciones, las enfermeras de berán asegurarse de que los benefi cios siempre sean superiores a los perjuicios. Intimidad: C u a l q u i e r intervención por parte de las en fermeras debe res petar escrupulosa mente el derecho a la intimidad, in cluso en caso de que la persona dada su gran vul nerabilidad- no sea consciente de este hecho. En una acción de limitación de la movilidad las en fermeras procurarán respetar en todo momento la intimidad de la persona y velarán para que el resto de profesionales también actúe con la misma finalidad. Para ello, la contención debe realizarse en un lugar protegido de la mirada de los demás, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la contención física/mecánica debe evitarse que la persona quede ex puesta innecesariamente a las miradas de terceros. Vulnerabilidad: La persona que pre cisa una contención física/mecánica presenta una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerirá una atención integral -mucho más frecuente- por parte de las enfermeras y del resto de profesionales sanitarios[2]. 2.2.- ASPECTOS LEGALES Desde un punto de vista legal, las medidas de contención físicas/mecánicas deben aplicarse de acuerdo con la legislación vigente: Constitución española: Toda perso na tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley . (Artículo 17.1)[5]. Decreto 176/2000 de regulación del Sistema Catalán de Servicios Sociales: Derecho a no ser sometido a ningún tipo de inmovilización o restricción física o farmacológica sin prescripción
En la aplicación de la contención mecánica deberán repetarse los principios éticos de la persona y las normas legales
médica y supervisión, salvo que exista peligro inminente para la seguridad física del usuario o de terceras perso nas. En este último caso, las actua ciones efectuadas deberán justificarse documentalmente en el expediente asistencial del usuario (Artículo 5).
cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consen timiento
Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica.
a) en el caso de riesgo para la salud pública
- Artículo 3. El titular del derecho a la información asistencial: El titular de la información es el paciente. Se puede informar a las personas vincu ladas al paciente en la medida en que éste lo permita. En caso de que no sea totalmente incapaz, deberá infor marse al paciente en función de su grado de comprensión. Si la inca pacidad es total, la información se dará a sus familiares o personas vin culadas a éste. - Artículo 6. El consentimiento infor mado: Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su con sentimiento específico y libre y haya sido informada previamente al respec to. Este consentimiento debe otorgarse por escrito en los casos de interven ciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y, en general, cuando se lleven a cabo procedimientos que impliquen riesgos e inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir en la salud del paciente. En
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- Artículo 7. Excepciones a la exigencia del consentimiento y otorgamiento del consentimiento por sustitución: Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento:
b) en caso de urgencia c) incapacidad (personas con tras tornos psíquicos, menores). Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. - Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial: El titular de la información es el paciente. También serán informadas las personas vincu ladas al mismo, en la medida en que éste lo permita. El paciente será infor mado, incluso en caso de incapacidad, de acuerdo con sus posibilidades de comprensión. También se deberá in formar a su representante legal. En caso de que el enfermo no pueda en tender la información, ésta se trans mitirá a las personas vinculadas a él. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia de un estado de necesidad terapéutica. - Artículo 8. Consentimiento informado: Cualquier actuación en el ámbito de
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Bibliografía 1. Protocolo de contención de movimientos de pacientes. Comité de ética para la asistencia sanitaria. Hospital Clínico de San Carlos. [Acceso 30-11-11] D i s p o n i b l e e n : http://www.actasanitaria.com/fil eset/doc_57886_FICHERO_NO TICIA_99413.pdf
La finalidad de la sujeción es prevenir lesiones en el paciente y/o a otros enfermos, familiares o personal sanitario
la salud de un paciente requiere el consentimiento libre y voluntario del afectado, después de haber sido infor mado y haber valorado las opciones propias del caso. Por norma general el consentimiento será verbal. Sin embargo, se presentará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que supon gan riesgos de repercusión negativa de carácter notorio y visible sobre la salud del paciente. Éste puede revocar libre mente por escrito su consentimiento en cualquier momento. - Artículo 9. Límites del consentimien to informado y consentimiento por representación: La renuncia del pa ciente a recibir información está limi tada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Si el enfermo manifiesta el deseo de no ser informado, se respetará su voluntad. Los facultativos pueden llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor del paciente, sin contar con su consentimiento: a) cuando exista un riesgo para la salud pública b) cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo. Se otorgará el consentimiento por representación en los supuestos siguientes: a) cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones b) cuando el paciente esté incapaci tado legalmente c) cuando el paciente menor de edad
no sea capaz intelectual ni emocio nalmente de entender el alcance de la intervención. El consentimiento por representación debe tener en cuenta el bien del enfermo y el res peto a su dignidad personal[2,6]. 3.- CONCLUSIONES 1. No existe precepto legal alguno que regule de forma expresa los procedimien tos de sujeción/contención de movimien tos de pacientes. 2. Son medidas con elevado riesgo clínico y legal en caso de estar mal in dicadas o aplicadas. 3. La contención mecánica no es la primera medida de elección en caso de agitación. 4. Son medidas terapéuticas preventi vas con indicaciones y contraindicaciones. 5. La indicación es siempre a criterio facultativo salvo situación de urgencia. La identificación y comunicación de situaciones de riesgo debe ser realizada por cualquiera de los profesionales im plicados en la atención al paciente. 6. En pacientes pediátricos el hecho de que los padres estén junto al niño puede ser suficiente para garantizar el tratamiento sin medidas de contención 7. Aplicar este tipo de medidas implica un mayor grado de atención y seguimiento del paciente sobre el que se aplica. 8. Es fundamental una formación ade cuada del personal que va a emplear las medidas de contención mecánica sobre pacientes. 9. Es imprescindible contar con un registro detallado de las actuaciones realizadas.
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2. Consideraciones ante las contenciones físicas y/o mecánicas: aspectos éticos y legales. Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona. Comisión Deontológica. Barcelona. Noviembre 2006. [Acceso 18-12-2012] D i s p o n i b l e e n : http://www.salvadorpostigo.com/ enfermeriaaldia/archivos/Consid eraciones_ante_las_contencion es.pdf
3. Protocolo de contención. Complejo hospitalario de Albacete. [Acceso 15-12-2011] Disponible en: http://www.chospab.es/enfermer i a / protocolos/Protocolos_Definitivos /PROTOCOLO_contencion_mec anica.pdf
4. Norma: inmovilización y contención mecánica de pacientes. [ Acceso 18-12-2012]. D i s p o n i b l e e n : http://www.hurtadohosp.cl/archi vos/CalidadySeguridad/Normasd eCalidad/Normas_Generales/IYC MP.pdf
5. Constitución Española 1978. (Artículo 17.1)
6. Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Artículo 5, 8 y 9).
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Canulación vascular guiada por ecografía
Autoras: Montse Pérez de Albéniz Crespo* Anne Arana Hernández** (*DUE **Grado en Enfermería Departamento de Anestesiología y Reanimación. Clínica Universidad de Navarra) Dirección de contacto: mperezal@unav.es
Resumen Objetivos: Identificar y estudiar el número de procedimientos anestésico/quirúrgicos en los que se han empleado los ultrasonidos para el abordaje de accesos vasculares. Valorar la eficacia de la aplicación de la ecografía de superficie y estandarizar el tipo de situaciones en las que está indicada su uso. Material y métodos: Revisión retrospectiva de pacientes sometidos a anestesia general, para identificar aquellos en los que se ha utilizado la técnica de abordaje vascular guiado por ecografía . Los datos se han obtenido a través de las hojas del registro informático del hospital durante el periodo intraoperatorio. Resultados: de enero a septiembre de 2011 se aplicó la ecografía en el acceso vascular en más de 70 pacientes que se podrían clasificar en cuatro grupos: obesidad mórbida, oncológicos, pediátricos y pacientes con peculiaridades anatómicas. En el 90% de los casos se logró un acceso vascular mediante una única punción. Discusión: el uso de la ecografía en la canulación vascular puede ser beneficiosa para el paciente si los profesionales que la aplican tienen la suficiente formación y entrenamiento en dicha técnica. Conclusiones: la utilización de la ecografía en el abordaje vascular puede ayudar a disminuir el número de punciones y complicaciones en la canulación de un acceso vascular en pacientes difíciles.
Agradecimientos: al Dr. Carrascosa por la ayuda prestada como docente en ecografía y como autor de la técnica ecográfica descrita en el estudio. pulso especial investigación 1 septiembre 2013
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INTRODUCCIÓN La canulación de un acceso vascular en el ámbito sanitario es llevada a cabo a diario en gran cantidad de pacientes. Los profesionales de la enfermería son los que habitualmente realizan dicho procedimiento. El éxito en la canulación de los accesos vasculares está relacionado con la formación teórica pero principal mente con la experiencia práctica. En accesos vasculares difíciles, donde existen problemas en la visualización o palpación de la estructura vascular a canular, la técnica clásica se realiza a ciegas . La utilización de está técnica supone un aumento de las complicaciones y una alteración en el bienestar del paciente, mientras que la tasa de éxito es baja. En la actualidad, el gran avance tecnológico, el aumento en la complejidad de los pacientes, unido al mayor grado de calidad asistencial demandada por la población, nos exige la innovación y modernización de nuestra profesión. La ecografia permite la visualización de las venas que no son evidentes a la inspección física, evitando así las molestias ocasion adas a los pacientes con accesos vascu lares difíciles. La punción venosa guiada por ultrasonido está indicada cuando es difícil o imposible utilizar la técnica tradicional[1,2]. La ecografía permite seguir el recorrido de los vasos y canularlos a lo largo de su trayecto, adaptándonos a la anatomía de cada paciente, es decir, podemos personalizar la técnica[3]. En la práctica enfermera, reciente mente, se ha introducido la ecografía tanto para la canulación de vías venosas periféricas como de catéteres arteriales[4]. Está especialmente indicada en aquellos pacientes con gran deterioro de su capital venoso cuya conservación va a depender de una buena praxis del profesional. No hay ninguna contraindicación para la colocación de catéteres guiada por ultrasonidos, pero su utilización no es necesaria cuando las técnicas tradicion ales son suficientes. Los profesionales con competencia en las técnicas clásicas, pueden aprender con facilidad las técnicas guiadas por ultrasonido[1,5] (Ver Anexo 1).
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Figura 1
Numerosos trabajos de investigación han demostrado una mayor tasa de éxito y una disminución del número de pun ciones, del tiempo empleado en la realización de la técnica y de las compli caciones, sobre todo en situaciones donde sin ecografía el grado de seguridad y confort se puede ver considerablemente alterado[6.7]. Ventajas más importantes de la ecografía: 1º. Permite canular venas y arterias que no se ven ni se palpan. 2º. Permite visualizar la anatomía vas cular antes de la punción. 3º. Podemos colocar catéteres centrales de acceso periférico, en pacientes con accesos centrales difíciles disminuyendo las complicaciones más graves que pueden surgir en éste tipo de accesos (neumotórax, hemotórax) y su coste. 4º Disminuye las complicaciones rela cionadas con la punción vascular. OBJETIVOS La canulación de vías venosas y arteriales necesarias para la realización de los diferentes procedimientos anestési co/quirúrgicos a los que son sometidos los pacientes es una práctica de vital importancia para el buen desarrollo de los mismos. Para lo cual, el presente
estudio planteó los siguientes objetivos: Identificar y estudiar el número de procedimientos anestésico/quirúrgicos en los que se han empleado los ultrasonidos para la canulación de accesos vasculares. Evaluar los beneficios del uso de aparatos de ecografía para éstas técnicas: éxito en los abordajes, número punciones, disminución del tiempo empleado y de las complicaciones, etc. Proponer la protocolización de su uso, estableciendo las indicaciones de la misma para nuestro centro. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo una revisión retrospec tiva de los pacientes sometidos a anestesia general en la Clínica Universidad de Navarra, con el objetivo de identificar aquellos casos en los que se había apli cado la ecografía para los abordajes vas culares y estudiar los resultados. El periodo de revisión incluyó nueve meses, de enero a septiembre del 2011. Las técnicas ecográficas utilizadas para el abordaje vascular en los procedimientos anestésico/quirúrgicos se anotan, durante el periodo intraoperatorio, en el programa informático del hospital diseñado para ello. Se rellena un registro donde aparecen varios ítems: calibre del catéter, zona de
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punción, éxito al primer intento, número de punciones, complicaciones, etc. Los datos para este estudio se recogieron de este registro. RESULTADOS Durante los nueve meses revisados, la técnica se aplicó a 70 pacientes. En el 90% de los casos se logró la canulación vascular al primer intento. Además, no se registraron complicaciones a destacar. Los pacientes se clasificaron en 4 grupos: Pacientes con obesidad mórbida: 35 pacientes fueron intervenidos de cirugía para el tratamiento de la obesidad mórbida. A todos ellos se les canuló la arteria radial y dos venas periféricas. 15 niños a los que se canuló un catéter venoso periférico. 15 pacientes oncológicos con agota miento vascular en los que se canuló una vena y a seis de ellos la arteria radial. Pacientes con peculiaridades anatómicas: 5 casos con canulación ar terial y dos vías periféricas en cada caso. A todos ellos se les canularon varios accesos tanto venosos como arteriales: 110 vías venosas periféricas y 46 caté teres arteriales radiales (figura 1).
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Anexo 1. Conceptos básicos sobre las técnicas ecográficas de superficie y su aplicación en los accesos vasculares[1,6-9]. 1. La ecografía es un medio bidimensional, por lo que existen dos tipos de orientaciones según incida el haz de ultrasonidos sobre la estructura que se quiere visualizar: 1.1. Abordaje transversal o también llamado fuera de plano, donde el haz de ecografía incide perpendicularmente a la estruc tura vascular. En este corte la aguja pasa por debajo de la son da siguiendo el eje transversal de la misma y visualizamos la pun ta como un punto brillante. La imagen vascular se ve redondea da y de color gris oscuro. 1.2. Abordaje longitudinal o en plano, en el que el haz de e c o g r a f í a incide en la misma dirección. La aguja pasa por de bajo de la sonda siguiendo el eje largo de la misma y se visualiza todo el trayecto de la aguja y la punta. La imagen vascular se ve como una estructura transversal de color gris oscuro. 2. La correcta colocación del Equipo es importante, el ecógrafo debe situarse enfrente del profe sional que realiza la técnica, para tener una visión directa de la pantalla de ecografía. 2.1. La sonda se debe coger con la mano no dominante y buscar un punto de apoyo para que la imagen no se mueva
utiliza una funda estéril que cubre toda la sonda de ecografía. Se deben cumplir los protocolos de asepsia establecidos en el centro para ese pro cedimiento. Descripción de la Técnica: El abordaje, tanto de venas periféricas como de arterias, se realiza fuera de plano y en eje corto, para lo cual se visualizará un punto que corresponde a la cánula: El primer paso es la visualización de la anatomía vascular haciendo un barrido con la sonda por todo el brazo para localizar las estructuras vas culares del paciente. Las venas y arterias, se ven como estructuras redon deadas de color gris oscuro en la imagen ecográfica. Es importante no ejercer demasiada presión sobre el transductor ya que los vasos se colap san y dejan de verse. A continuación se identifican las estructuras realizando secciones en el eje transversal y diferenciando venas y arterias. Una vez elegido el vaso, se lo coloca en el centro de la pantalla de ecografía, ya que el centro nos indica dónde tenemos que introducir la aguja. Calculamos la profundidad a la que se encuentra, medimos el diámetro y elegimos el catéter según el tamaño de la estructura vascu lar: 5 mm. G16; 4 mm. G18; 3 mm. G20; 2 mm. G22-G24. Se pincha unos milímetros alejados de la sonda, en el centro del trans ductor y con un ángulo de 45º con respecto a la piel. Se desliza proximalmente el transductor hasta localizar la punta de la aguja. La técnica se basa en el seguimiento continuo de la punta de aguja, lo cual se consigue deslizando proximal y distalmente la sonda de ecografía. La cánula se va introduciendo dos mm cada vez y tras cada avance, se vuelve a identificar la punta de la aguja.
2.2. El catéter se debe coger con la mano dominante. 2.3. Es importante colocar la marca que tiene la sonda en uno de sus lados en la parte de la extremidad que corresponde con el mismo lado en la imagen ecográfica. Así interpretaremos adecuadamente la ima gen, identificando la derecha y la izquierda de la extremidad y de la imagen de eco. Esto permite dirigir correctamente el catéter.
Si la punta no coincide con la sonda, no se visualizará la punta de la aguja por lo que es necesario identificarla continuamente. Se debe dirigir la punta de la aguja al interior del vaso sanguíneo y avanzar con la aguja por el centro de la estructura vascular identificando continuamente la punta para no atravesarlo. Las bases de la técnica se pueden resumir en 4 puntos: 1. En primer lugar se debe seleccionar la cánula a insertar y a continuación identificar la estructura vascular que más se adecue a las necesidades del paciente. 3. Se debe aplicar gel conductor específico entre la sonda y la piel y procurar que no quede aire que impida ver la zona, ya que el aire no con duce bien los ultrasonidos. El transductor se puede cubrir con un apósito ® transparente estéril tipo Dermafilm para la canulación de vías venosas periféricas. En el caso de arterias y vías centrales de acceso periférico, se
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2. Se debe identificar continuamente la punta de aguja. 3. Se debe dirigir la punta de la aguja al interior del vaso. 4. Se debe avanzar el catéter dentro de la estructura vascular.
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Bibliografía 1. Joing S, Strote S, Caroon L, Wall C, Hess J, Roline C, Oh L, Dolan B, Poutre R, Carney K, Plummer D, Reardon R (2012) Videos in clinical medicine. Ultrasoundguided peripheral iv placement. N Engl J Med. 366(25):e38. 2. Constantino TG, Kirtz JF, Satz WA. Ultrasound-guided peripheral venous access vs. the external jugular vein as the initial approach to the patient with difficult vascular access. J Emerg Med 2010 Oct;39(4):462-7.
Figura 2
El fracaso de la técnica fue debido a (figura 2): Incorrecta realización de la técnica: en un 8% de los casos. Causada, en gran parte, por la dificultad en la visualización de la punta de la aguja en la imagen de ecografía. Fallos en la interpretación de las imágenes ecográficas: en un 2% de los casos. La técnica esta principalmente indicada en pacientes con accesos vasculares difíciles que podrían clasificarse en cuatro grupos: Pacientes con peculiaridades anatómicas: obesidad, malformaciones, amputaciones, prótesis vasculares, he matomas o edemas, etc... Pacientes con tratamientos de anticoagulación y antiagregación. Pacientes oncológicos. Pacientes pediátricos con accesos vasculares difíciles. DISCUSIÓN El uso de la ecografía en el abordaje vascular periférico en nuestro centro ha ayudado a aumentar el éxito en los abor dajes vasculares y a minimizar las com plicaciones. Además, el progresivo entre namiento en la técnica de los profesionales de anestesia, tanto médicos como enfermeras, es la clave para lograr una mejora permanente de este aspecto de la atención a los pacientes. Uno de los problemas más habituales en el uso de la técnica es la dificultad en la integración de la imagen de ecografía en la localización real (anatómica) del paciente. Por esta razón, es importante
destacar la necesidad de entrenamiento de los profesionales en el uso de la ecografía. Para ello, sería recomendable organizar talleres de formación teórico/práctica donde se explique el funcionamiento de los aparatos de ultra sonidos y se hagan prácticas con simula dores. La ecografía nos ofrece un número importante de ventajas: Obtenemos una visión directa de estructuras sobre las que vamos a realizar la técnica con lo que ganamos precisión, rapidez y minimizamos los daños. La visión directa de la aguja facilita, también, su recolocación en caso necesario. Abre camino a nuevas aplicaciones: diagnóstico de la retención urinaria con posibilidad de medir el volumen urinario intravesical. Esto puede ayudar a establecer unos criterios objetivos para el sondaje vesical, evitando sondajes innecesario. CONCLUSIONES La utilización de la ecografía en el abordaje vascular puede ayudar a dis minuir el número de punciones y compli caciones en la canulación de un acceso vascular en pacientes difíciles. Por ello es imprescindible que los profesionales de enfermería adquieran una buena formación tanto teórica como práctica. Finalmente, la práctica basada en la evidencia impulsa a los profesionales de enfermería a aplicar la mejor evidencia disponible en la atención de los pacientes, lo que se debe traducir en una mejora continua de dicha atención. El uso de la ecografía en la canulación de los accesos vasculares puede ser un ejemplo en la aplicación de dichos principios.
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3. Alonso P, Hernandez F, Mozo G, Nuriel C. Atlas de Anestesia Regional guiada por ecografía. Aran; 2009 4. Shiloh AL, Savel RH, Paulin LM, Eisen LA (2011) Ultrasound guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 139(3):524-9. 5. Schoenfeld E, Boniface K, Shokoohi H (2009) ED technicians can successfully place ultrasound-guided intravenous catheters in patients with poor vascular access. Am J Emerg Med. 29(5):496-501. 6. Ultrasound for regional anesthesia. Disponible en: URL: http: // www.usra.ca 7.Generalidades de la ultrasonografía. Disponible en : URL: http:// www.arydol.es 8. Blanco R, López S, Parras T. Manual de Anestesia Regional y Ecoanatomía Avanzada.A Coruña: Ene Ediciones; 2011. 9. Ultrasound Anatomy. Disponible en : URL: http://www.nysora.com
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Plan de cuidados de Enfermería en pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales INTRODUCCIÓN En los últimos años numerosos ensayos clínicos han demostrado la utilidad de los anticoagulantes orales (ACO) en nuevas indicaciones lo que ha originado un elevado crecimiento en el número de pacientes anticoagulados[1]. El objetivo del tratamien to anticoagulante oral (TAO) es prevenir la trombosis y la embolia[2]. En España el fármaco más utilizado es el ACENOCU MAROL (SINTROM ®) con la presentación farmacológica de 1 y 4 mg[2,3]. El parámetro utilizado para el seguimiento del tratamiento anticoagu lante oral es el tiempo de protrombina. Se mide a través del Cociente Normaliza do Internacional (INR, según nomencla tura anglosajona), que se obtiene al dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrom bina control y elevado a un parámetro conocido como Índice de Sensibilidad Internacional (ISI)[3].
Autoras: Eva Orte Moreno Cristina Pinilla Dúcar Nuria Lafuente Martínez (Diplomadas Universitarias de Enfermería. Centro de Salud de Cascante) Raquel Jiménez Cerdán (Diplomada de Enfermería de Unidad de Hospitalización de Agudos de Psiquiatría. Hospital Reina Sofía (HRS) de Tudela) Rosa Mª Martínez Fuertes (Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna. HRS de Tudela) Patricia Laborda Rubio (Diplomada Universitaria de Enfermería. Centro de Salud de Fustiñana)
Los rangos terapéuticos recomendados se cifran en el mantenimiento de un INR entre 2 y 3 en todos los casos, excepto en los pacientes con prótesis valvulares mecánicas en los que se recomiendan rangos de INR entre 2,5 y 3,5[3].
Direcciones de contacto: cris.pini.duc@gmail.com evaorte@gmail.com
El objetivo de este trabajo es dar a conocer al resto de profesionales de enfermería la forma de elaborar un plan de cuidados centrado en TAO, ya que una de las funciones de enfermería dentro del ámbito de Atención Primaria es llevar a cabo el control y seguimiento de este tipo de pacientes.
Resumen
Esta función se realiza a través de la elaboración de un plan de cuidados de enfermería basado en el lenguaje unifi cado NANDA-NOC-NIC. Este protocolo nos permite realizar una valoración general que engloba varios aspectos de la persona: percepción de la salud, nutricional, ac tividad y así llevar a cabo un Diagnóstico de Enfermería centrado en el TAO. Dentro del TAO, otro de los pilares importantes para favorecer el cumplimien to terapéutico, y así evitar complicaciones, es la educación para la salud.
Últimamente el uso fármacos anticoagulantes ha aumentado y con ello, el número de pacientes que acuden a consulta de Atención Primaria para realizar el control y seguimiento de dicho tratamiento. El Tratamiento anticoagulante lleva consigo unos controles periódicos de los niveles de INR en sangre capilar, ya que debe mantenerse en un rango muy concreto según la patología. Son varias las cuestiones a abordar en cuanto a la educación sanitaria del paciente anticoagulado. La primera y más importante es aprender a modificar sus hábitos de vida en relación con este tipo tratamiento, desde la alimentación, toma simultánea con otros medicamentos, el ejercicio físico y las posibles complicaciones del tratamiento. Así, debemos tener un control de determinados parámetros que con la colaboración conjunta de enfermera y paciente nos permita elaborar un plan de cuidados para detectar problemas de salud y de este modo prevenir futuras complicaciones. El profesional de enfermería a través de su formación continuada hará seguimientos de estos pacientes para asegurar el buen control de este tipo de tratamiento.
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Nº ingresos en unidad de hospitalización y causa de estos ingresos. Clasificación de Fragilidad: Test de Barber (Imagen 2). NUTRICIONAL: Se realiza una evaluación en relación con las comidas: nº de comidas al día, lugar y si existe horario fijo. Si la alimentación es adecuada, cantidad de líquidos al día y si toma algún tipo de suplemento de vitaminas. Problemas en boca por caries, úlceras o si existe inflamación. Imagen 1: Test Levántate y anda
Problemas para comer al masticar, tragar o si es portador de sonda nasogástrica. Problemas con la dieta, por que sea insuficiente, no equilibrada, etc. Si existen otros problemas de síntomas digestivos como inapetencia, alteraciones en el peso, sedentarismo, etc. Alteraciones en la piel: por fragilidad capilar, déficit de hidratación, prurito, dermatitis, palidez, edemas, etc. Test de Norton, escala que nos sirve para determinar el riesgo de presentar úlceras por presión (Imagen 3). ACTIVIDAD:
Imagen 2: Test de Barber
Se determina si el paciente es depen diente por déficits motor, sensorial o emocional o debido a barreras ambientales, falta de recursos, parálisis o problemas de salud limitantes. Presencia de síntomas respiratorios como tos ineficaz, disnea, ruidos respi ratorios anormales, cianosis y ortopnea. Síntomas físicos como cansancio exce sivo, hipotonía muscular, inmoviliza ciones, claudicación intermitente o pul sos periféricos disminuidos.
Imagen 3: Test de Norton
PLAN DE CUIDADOS A continuacion presentamos un plan de cuidados que hemos elaborado para los pacientes anticoagulados usando el programa ATENEA que nos ofrece Atención Primaria[4]. PERCEPCIÓN DE LA SALUD: Se valoran las constantes vitales [Tensión arterial sistólica (TAS), Tensión arterial diastólica (TAD), Frecuencia cardíaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR), Temperatura (Tª)], Peso, talla e Índice de masa corporal (IMC) y varios parámetros en relación con la: Higiene personal y específicamente de la boca. Vestido y arreglo. Higiene y
seguridad en la vivienda. Calendario vacunal (Está completo, incompleto o no sabe). Problemas de salud, donde se determina el tipo de problema, el nivel de cuidados, conocimientos y actitud ante ese problema. Hábitos tóxicos (Tabaco, alcohol, dro gas, excitantes-café). Tratamiento farmacológico: indicaciones terapéuticas, actitud del paciente y adhesión al tratamiento. Si existe polimedicación o automedicación. Caídas y problemas de movilidad. Accidentes. Si precisa sistemas de ayu da. Se evalúa TEST Levántate y Anda (Imagen 1).
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Ejercicio /Ocio: si paciente realiza ejer cicio físico como paseo u otro tipo de actividades de ocio, si presenta inca pacidad para el ocio habitual o para realizar actividades de la vida diaria. Se realizan TEST DE BARTHEL (Imagen 4), y KATZ (Imagen 5). DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA[4,5] Protección inefectiva relacionada con Farmacoterapia (anticoagulantes) mani festado por alteración de la coagulación. N.O.C Estado de coagulación Indicadores: Sangrado Hematomas Petequias Tasa normalizada internacional (INR)
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N.I.C. Precauciones con hemorragias Actividades: Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta). Controlar los signos vitales ortostáti cos, incluyendo la presión sanguínea. Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa. Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia.
Imagen 4: Test de Barthel
Evitar inyecciones [Intravenosas (IV), Intramusculares (IM) o Subcutáneas (S/C)], si procede. Ordenar al paciente que deambula que calce zapatos. Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal. Utilizar máquina de afeitar eléctrica, en lugar de hoja de afeitar. Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar cerca por si se produce hemorragia. Evitar la inserción de objetos en un orificio que sangre.
Imagen 5: Test de Katz
Evitar tomar temperaturas rectales. Evitar levantar objetos pesados. Administrar medicamentos (antiáci dos), si está indicado. Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagu lantes. Ordenar al paciente que aumente la ingesta de alimentos ricos en vitamina K. Evitar estreñimientos (fomentar la ingesta de líquidos y laxantes), si procede. Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Debemos educar al paciente en trata miento anticoagulado para prevenir posi bles complicaciones de su estado de salud[2,6]. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO: El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importante tomar el anticoagulante según la pauta y fijándose a diario en la dosis para ese día y procurar que sea a la misma hora. Es preferible que sea
antes de la comida o antes de la cena. Recomendaciones: Si se olvida de tomar la dosis a la hora de siempre, hay que tomarla en el momento que nos acordemos. Si no se acuerda de hacerlo hasta el día siguiente, se deberá tomar la dosis que corresponde a ese día únicamente y no sumarle la dosis del día anterior. Si se confunde de día en la dosis deberá tomar al día siguiente la que correspondía para ese día. Todas las variaciones en la toma diaria de la dosis serán comunicadas a la en fermera de Atención Primaria. TOMA DE MEDICAMENTOS Toda toma de medicación nueva deberá comunicársela a su médico, ya que existen determinados medicamentos que alteran el INR, pudiendo favorecer la producción de hemorragia o que aumentan el riesgo de trombosis. En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios en pacientes que toman anticoagulantes orales aumen ta el riesgo hemorrágico. En este caso el médico le indicará el que interactúe menos con el anticoagulante. En caso de necesitar tratamiento analgésico, las primeras opciones son el paracetamol o
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el metamizol, siempre que no exista contraindicación con el resto de sus patologías. Evite tomar preparados de herboristería y, especialmente, los que contienen algas, ya que algunos alteran el control del tratamiento. ALIMENTACIÓN: El paciente anticoagulado puede comer de todo de forma equilibrada y evitando los excesos. No debe hacer cambios im portantes en su alimentación sin consul tarlo previamente con su médico, por ejemplo regímenes de adelgazamiento o para engordar. Debe evitar el exceso de vegetales como coliflor, espinacas, acelgas, espárragos, así como el hígado, ricos en Vitamina K , debido a que puede alterar el efecto que se pretende. El Tabaco es perjudicial para la salud de cualquier tipo de pacientes por el daño a la salud que puede causar pero ademas tiene alto contenido en Vitamina K con lo que debe evitarse. Es importante moderar o evitar el con sumo de alcohol. EJERCICIO: Evitar realizar ejercicio que pudiera
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Bibliografía 1. C.DURÁN PARRONDO, C. RODRÍGUEZ MORENO, F. TATO HERRERO, N. ALONSO VENE, F.L. LADO LADO. Anticoagulación Oral. Arán Ediciones, S.L. Madrid 2011. 2. C. ARAGUÁS, JMª. ARANALDE, A.ASESNSIO, MªA. BOSCH, A. BUSTINS, G. CABALLERO, et al. Tratamiento Anticoagulante oral. Información para el paciente. Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
El paciente anticoagulado debe acudir a la consulta de enfermería para realizar un control del INR capilar como máximo cada 4-6 semanas
resultar peligroso en cuanto a golpes o caídas. Mantenga un cuidado especial en aquellas actividades rutinarias que suponen cierto riesgo de sangrado (afeitado, cocina, etc.). HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS: La principal complicación es la Hemorra gia, aproximadamente un 3% de episo dios hemorrágicos graves por acci dente/año que, en ocasiones, pueden comprometer la vida de los pacientes. Son mucho más frecuentes las pequeñas hemorragias, entre el 2 y el 10%, como hematomas, gingivorragias, epistaxis, etc.[7]. Por eso las intervenciones del diagnóstico de enfermería se basan en las precauciones con hemorragias. Recomendaciones: Las inyecciones intramusculares no deben ponerse en este tipo de pacientes por el peligro de hematomas y hemorragias. Puede ponerse vacunas antigripales o de otro tipo, pero siempre utilizando la inyección subcutánea. El cuidado de la boca y sus piezas dentales es muy importante. Además cuando tenga que ir al dentista para extracciones dentales u otros tratamientos debe comunicárselo a su médico de atención primaria (MAP) para que le dé las pautas a seguir. Comunique también las exploraciones a las que va a ser sometido o pruebas diagnosticas para adaptar el tratamiento anticoagulante. Estar atento y consultar ante cualquier pérdida de sangre anormal. Si es pequeña comentarlo en el próximo control. Si la
hemorragia es grande debe acudir a un centro de Urgencias. Prestar atención a las deposiciones. Si el color es oscuro y pastoso o hay presencia de sangre roja comentar inme diatamente al médico. CONCLUSIONES Es importante el control y seguimiento del paciente anticoagulado para prevenir futuras complicaciones, por eso una de las funciones de enfermería se basa en la elaboración de un plan de cuidados que nos permite realizar una valoración desde varios puntos de vista. Este proto colo nos permite elaborar otros diagnósticos de enfermería en base a los problemas o necesidades del paciente que hemos podido detectar al realizar el plan de cuidados. Debido a la asiduidad de este tipo de pacientes, ya que deben acudir a consulta de enfermería para realizar un control del INR capilar como máximo cada 4-6 se manas [2] , nos permite realizar un seguimiento exhaustivo e incidir en aque llas conductas que debemos intentar cambiar para solventar los problemas. Debemos realizar una buena educación sanitaria al paciente y/o familia para evitar las complicaciones del TAO y fomentar el mayor grado de autonomía y control de su patología. Sobre todo debemos recalcar la importancia de tomarse la medicación correctamente, ya que es fundamental para el control del INR y por lo tanto, para la eficacia del trata miento y así no tener complicaciones asociadas.
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3. P. ARROYO ANIES, K. CALVO HERRADOR, A. GRANADO HUALDE, Mª A. NUIN VILLANUEVA, M. ORUE LECUE, Mª J. PALOMA MORA, et al. Anticoagulación oral en Atención Primaria. Guía de Actuación. Actualización 2009. Servicio Navarro de Salud OsasuNbidea 2009. 4.ATENEA. ATENCIÓN PRIMARIA.Programa informatico Gobierno de Navarra. 3.4.0.2 5. FUDEN (Fundación para el desarrollo de la enfermería). Guía de Diagnósticos de enfermeros en Atención Primaria. Madrid 2003. 6. AI. HEINIGER MAZO, J Mª. LEGAZ DOMENECH, MªP. VALPUESTA BERMÚDEZ, M. SÁNCHEZ-LANUZA RODRÍGUEZ, M. MARTÍNEZ BALLESTEROS. Guía para el paciente anticoagulado. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2005. 7. A. ACEDO MARTINEZ. Aspectos Técnicos de la Anticoagulación. Sección de Hematología. Hospital Vega Baja. Orihuela.Alicante. Primer congreso VIRTUAL Iberoamericano de Neurología. Octubre 1998.
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Evaluación de la calidad de vida percibida en pacientes con úlceras crónicas de origen vascular INTRODUCCION La prevalencia de la ulceras vasculares oscila entre 0,5-2% de la población total y el 3,6% de los mayores de 65 años y su coste anual en España se estima en unos 360 millones de euros/año. Son lesiones que tienden a cronificarse y a ser recurrentes por lo que afectan de forma grave a la calidad de vida (CV) de las personas que las padecen. Su trata miento supone importantes costes en curas, generalmente prolongadas, inversión de tiempo por parte de los profesionales de la salud y consumo de grandes volúmenes de materiales[1].
Autoras: Virginia Ayarra Ullate Concepción Vázquez Preciado Asunción Merino Peralta Pilar Cerdán López Esther Ruiz Aisa (Enfermeras Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Navarra)
Dirección de contacto: mmerinop@cfnavarra.es
Resumen El estudio de la calidad de vida constituye un trazador cualitativo de la salud en pacientes con úlceras vasculares. Es un concepto relativamente nuevo en la evaluación de la salud y es necesario utilizar herramientas específicas que analicen la calidad de vida percibida (CVP) en dichos pacientes. Se ha realizado un estudio observacional transversal sobre una muestra de 75 pacientes hospitalizados entre febrero y abril de 2012 en el Servicio de Cirugía Vascular del Complejo Hospitalario de Navarra o que acudían a la consulta de enfermería presentando úlceras vasculares con el objetivo de evaluar la CVP en pacientes con úlceras crónicas de origen vascular con más de 3 meses de evolución, y establecer su correlación con la gravedad de las heridas. Los resultados obtenidos muestran predominio del grupo de pacientes que referían tener una CVP regular (55%), el 26% de los pacientes refería tener buena calidad de vida y el 19% mala. Según la clasificación de gravedad, el 72% de los pacientes presentaban úlceras leves, el 24% moderadas y el 4% graves. No hubo una correlación significativa entre gravedad de las heridas y CVP en los pacientes con úlceras leves o moderadas pero había una clara tendencia a empeorar la CVP en pacientes con heridas graves influida principalmente por la subcategoría síntomas físicos. El CARDIFF WOUND IMPACT SCHEDULE (CWIS) es una escala con buena capacidad para determinar la CVP global en los pacientes con úlceras de origen vascular y constituye una herramienta complementaria para evaluar la respuesta al tratamiento. Palabras clave: Health-related quality of life, chronic leg ulcers, Cardiff Questionnaire. pulso especial investigación 1 septiembre 2013
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No obstante, su relativa baja prevalen cia ha hecho que, históricamente, no se le haya asignado la suficiente atención ni por parte de los profesionales ni de los gestores de la sanidad. En el manejo de las úlceras vasculares normalmente nos centramos en el tratamiento local o en la necesidad de usar compresión y, sin embargo, los problemas en la calidad de vida del paciente que derivan de su patología con frecuencia no son registra dos o tratados. En el área médica el enfoque de calidad de vida se limita a la relacionada con la salud y está principal mente relacionado con la propia enfer medad o con los efectos del tratamiento. El concepto de CV es más amplio que el estado de salud personal y condiciones socioeconómicas, es un concepto de carácter subjetivo definido por varios enfoques como el grado de satisfacción personal o sus valores culturales, aspira ciones y expectativas personales[2]. Es un concepto multidimensional complejo, una medida a tener en cuenta ya que representa el resultado final de una actuación para la salud desde la impor tante visión de su protagonista, el propio paciente. Para valorar la CV se han desarrollado instrumentos de medición específicos, normalmente anglosajones, que centran su estimación en determinadas áreas de interés: capacidad funcional, autonomía, aspectos sociales etc. y que permiten analizar la CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA (CVP).
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Tabla 1 CARDIFF WOUND IMPACT SCHEDULE (CWIS) ACTIVIDAD SOCIAL
Dificultad para salir o pasear.
Dependencia de los demás.
Sobreprotección de la familia o amigos.
Incapacidad para disfrutar de lo cotidiano.
Poco contacto con la familia.
Miedo a golpearse Deseo de estar en la herida. solo.
VIDA DIARIA
Dificultad para el baño o ducha.
Dificultad para moverse por la casa.
Dificultad para moverse por la calle.
Problemas para realizar actividades diarias (ej. comprar).
Dificultad para encontrar calzado apropiado.
Problemas en relación al tiempo necesario para realizar las curas.
Dificultades económicas debi do a las heridas.
SÍNTOMAS FÍSICOS
Extravasación o fuga de exudado.
Herida con olor desagradable.
Dolor en el lugar de la herida.
Vendaje o apósito incómodo.
Insomnio.
BIENESTAR
Me siento preocupado.
Me siento frustrado por el tiempo que pasa sin cicatrizar.
No tengo confianza en que mis heridas curen.
Tengo miedo a la recidiva.
Me preocupa el aspecto de mi pierna.
Me preocupa golpearme en la pierna.
Me preocupa el impacto que mis heridas tienen en mi familia.
La CVP es la expresión de un estado psicológico relativamente estable, en el individuo, que resulta de la autovaloración sobre lo logrado y lo que se espera alcanzar, que dan sentido a la vida y permiten a la persona el ajuste al medio en que vive y se desarrolla. Estas herramientas de medida están especialmente diseñadas y desarrolladas en el ámbito cultural donde se van a aplicar por lo que es posible conocer de qué forma el estado de salud influye en los aspectos más relevantes de la vida de los pacientes. Su uso nos permitiría orientar la atención sanitaria y los cuidados de enfermería hacia la reducción de dicho impacto. Los cuestionarios que se utilizan contienen grupos de preguntas que repre sentan a las variables que se quieren estudiar. Cada variable mide un concepto, y combinadas conforman una escala es tadísticamente cuantificable, que se com binan para formar calificaciones de do minios. Puesto que es una experiencia subjetiva, se espera una considerable variabilidad. Cada uno de los dominios (físico, mental o social) que conforman el término calidad de vida puede ser medido en dos dimensiones; la primera, compuesta por una evaluación objetiva de la salud funcional, y la segunda, por una percepción subjetiva de la salud. Una revisión bibliográfica permitió con siderar que el CARDIFF WOUND IMPACT SCHEDULE (CWIS) es un instrumento específico sencillo muy adecuado que
evalúa la CVP en personas con ulceras crónicas de origen vascular ya que presenta muy buenas propiedades psicométricas[3]. Para que la medida sea fiable y válida es indispensable contar con la adaptación lingüística por lo que este estudio se inició con la traducción y adaptación cultural de dicho instrumento. OBJETIVO Evaluar mediante la utilización de instrumentos específicos la CVP en los pacientes con úlceras crónicas de origen vascular, entendiendo ésta como un con cepto multidimensional que incluye el bienestar físico, psíquico y social y es tablecer su correlación con la gravedad y severidad de las heridas. METODOLOGÍA FASE I: Revisión bibliográfica de las principales bases de datos utilizando las palabras clave Health-related quality of life, Chronic leg ulcers, Cardiff Questionnaire. FASE II: Se adaptó al castellano la versión original del CARDIFF WOUND IMPACT SCHEDULE (CWIS) mediante traducción y estableciendo las equivalen cias semánticas culturales necesarias para ser comprendidas por los pacientes. Nuestro propósito fue mantener la validez de contenido del instrumento original a nivel conceptual, de modo que fuera posible asumir que la versión local con seguía medidas similares al original, es
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decir, que el instrumento adaptado era capaz de medir el mismo fenómeno que el instrumento original[4]. En la actualidad, no hay estudios que hayan traducido y validado esta escala en España (actualmente está validada en portugués, francés, alemán e inglés de USA)[5]. Antes de ser utilizada en la muestra definitiva, el equipo investigador tradujo todos los ítems y se realizó la prueba piloto en una muestra de 10 pacientes con características semejantes a la población objeto de la investigación. Después de esta fase, la escala se modificó, ajustó y se mejoró. Así como ocurrió con los anteriores idiomas, los problemas encontrados en la traducción estaban relacionados principalmente con la semántica y la sintaxis[6]. FASE III: Estudio observacional trans versal sobre una muestra de 75 pacientes entre febrero y abril de 2012. Todos los pacientes participaron de forma voluntaria en el estudio; se les explicó previamente de forma verbal en qué consistía y dieron su consentimiento para ser incluidos. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes hospitalizados en la Unidad de Cirugía Vascular o que acudieron a la consulta de enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra y que presentaban úlceras vasculares de más de 3 meses de evolución: Ulceras venosas: debidas a insufi
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Tabla 2 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS. TEXAS UNIVERSITY GRADO IA
Ulcera superficial, no infectada, no isquemia
GRADO 1B
Ulcera superficial, infectada, no isquemia
GRADO 1C
Ulcera superficial, no infectada, si isquemia
GRADO 1D
Ulcera superficial, infectada, si isquemia
GRADO IIA
Ulcera que penetra hasta cápsula o hueso, no infectada, no isquemia
GRADO IIB
Ulcera que penetra hasta cápsula o hueso, infectada, no isquemia
GRADO IIC
Ulcera que penetra hasta cápsula o hueso, no infectada, si isquemia
GRADO IID
Ulcera que penetra hasta cápsula o hueso, infectada, si isquemia
GRADO IIIA
Ulcera que penetra hasta hueso y absceso profundo, no infectada, no isquemia
GRADO IIIB
Ulcera que penetra hasta hueso y absceso profundo, infectada, no isquemia
GRADO IIIC
Ulcera que penetra hasta hueso y absceso profundo, no infectada, si isquemia
GRADO IIID
Ulcera que penetra hasta hueso y absceso profundo, infectada, si isquemia
ciencia venosa, con una prevalencia del 0,5 al 0,8%. Ulceras arteriales: debidas a isquemia en la extremidad por oclusión arterial, con una prevalencia de entre el 0,2 y el 2%
Pacientes que no presentaban le siones o que estas no eran de origen vascular o tenían un tiempo de evolución inferior a 3 meses. Personas que presentaban deterioro cognitivo moderado o severo. RECOGIDA DE DATOS
de las úlceras de la extremidad inferior. Pie diabético: en su mayoría de etiología neuroisquémica, con una preva lencia del 15-25% de los pacientes diabéticos.
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
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La recogida de datos se realizó mediante la utilización de la CWIS. Tiene un número suficiente de ítems o preguntas que miden las 26 variables agrupadas en 4 dimensiones (Tabla 1): 1. Actividad social. Hace referencia a cómo el estado de salud o los proble mas emocionales interfieren con las actividades sociales normales. 2. Síntomas físicos. Por ejemplo, el insomnio o el dolor, su intensidad y su repercusión en las actividades diarias. 3. Vida diaria. Recoge cómo el hecho de tener una úlcera interfiere con el trabajo o con actividades como el aseo, caminar 4. Bienestar. En el que se analiza la preocupación del paciente por el impacto que las heridas tienen en su familia o amigos. Para evaluar la gravedad de las heridas se utilizó la Escala de la Universidad de Texas, ampliamente utilizada en nuestro
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entorno junto a la de Wagner[7] y que gradúa profundidad, grado de infección e isquemia en base a criterios clínicos sencillos (Tabla 2). Por último se codificaron los datos recogidos asignándoles un valor numérico. A cada paciente se le asignó una categoría para CALIDAD DE VIDA (Tabla 3) y una categoría para GRAVEDAD HERIDA (Tabla 4).
Bibliografía Tabla 3 SEVERIDAD Y GRAVEDAD DE LAS HERIDAS Según puntuación obtenida en la Escala de Texas LEVE
1-4 puntos
MODERADA
5-8 puntos
GRAVE
9-12 puntos
ANÁLISIS ESTADÍSTICO La asociación entre la calidad de vida percibida y la severidad (en su versión ordinal) se evaluó mediante el estadístico Tau de Kendall y la relación entre escalas mediante la correlación de Spearman. Las medias de la calidad de vida percibida y las medias por grupos de severidad de las heridas se compararon mediante ANO VA y pruebas posthoc. Se utilizó el test de Tukey para comparaciones múltiples (a= 0,05) siendo la CWIS la variable dependiente. Los análisis se hicieron utilizando los paquetes informáticos SPSS versión 18.1.
Tabla 4. CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
RESULTADOS La muestra estaba compuesta por 51 hombres y 24 mujeres. La edad media total fue de 73±9,93 años. En mujeres la edad media fue de 75 años (50-86) y en hombres de 71 años (54-89). Desde el punto de vista etiológico, 18 pacientes tenían diagnóstico de úlcera venosa, 44 casos isquémica y 13 casos úlcera en pie diabético. No se encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres en lo que se refiere al tipo de herida. El 26% de los pacientes refería tener buena calidad de vida, el 55% regular y el 19% mala. No hubo pacientes que re firieron tener muy mala calidad de vida (106-120 puntos). Atendiendo a la clasificación de gravedad (TEXAS), el 72% de los pacientes presentaban úlceras leves, el 24% moderadas y el 4% graves (Gráfico 1).
DISCUSIÓN La CV es un concepto relativamente nuevo en la evaluación de la salud. Es necesario utilizar herramientas que evalúen la calidad de vida en pacientes con úlceras crónicas y la CARDIFF WOUND IMPACT SCHEDULE (CWIS) es una escala adecuada para ello ya que tiene la capacidad de determinar la CVP global en los pacientes con úlceras de origen vascular y constituye una herramienta complementaria para evaluar la respuesta al tratamiento.
Se observó que no había una correlación significativa entre la gravedad de las heridas y la calidad de vida percibida en los pacientes con úlceras leves o úlceras moderadas que corresponden a los niveles 0 y 1 en la escala de Texas (rho = 0,047; p = 0,690). No obstante, había una clara tendencia a empeorar la CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA en pa cientes con heridas graves (nivel 2), influida sobre todo por la subcategoría SÍNTOMAS FÍSICOS: dolor, insomnio, incomodidad con el apósito o vendaje, etc. Aunque la diferencia no fue estadís ticamente significativa.
Según puntuación obtenida en la CWIS BUENA
26-51 puntos
REGULAR
52-78 puntos
MALA
79-105 puntos
MUY MALA
106-120 puntos
Tal como observamos en nuestro estu dio, distintas investigaciones realizadas sobre la CV en pacientes con úlceras crónicas demuestran un importante de terioro de la misma basado fundamental mente en el dolor de las lesiones [2]. Además del estudio descriptivo, con una muestra mayor y menos homogénea de pacientes que presentaban ulceras muy graves la probabilidad de encontrar aso ciaciones más potentes en este último grupo hubiera sido mayor. Aunque se han realizado investigaciones sobre la calidad de vida relacionada con las úlceras crónicas, a menudo complejas, hay poca evidencia de que estos resultados se están abordando en la gestión diaria de los cuidados de estos pacientes[8]. Este trabajo nos ha permitido mejorar el cono cimiento del concepto de calidad de vida a través de la percepción que el paciente tiene de la misma y establecer criterios de valoración de la eficacia de las interven ciones enfermeras para futuros estudios.
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1. Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la Extremidad Inferior. Documento de Consenso. CONUEI 2009. 2. González-Consuegra RV, Verdú José. Calidad de vida relacionada con heridas crónicas. 2012, 21(3): 131-139. Disponible en http://scielo.isciii.es/pdf 3. Price, P E; Harding, K G. Cardiff Wound Impact Schedule: the development of a conditionspecific questionnaire to assess health-related quality of life in patients with chronic wounds of the lower limb. International Wound Journal. 2004, 1 (1): 1017. 4. Escobar-Bravo MÁ. Adaptación transcultural de instrumentos de medida relacionados con la salud. Enfermería Clínica 2004, 14 (2): 102-6. 5. Acquadro, C; Price, P; Wollina, U; Linguistic validation of the Cardiff Wound Impact Schedule into French, German and US English. Journal of wound care. 2005, 14 (1): 14-17. Disponible e n w w w. t h e h e a l t h l i n e . c a / 6. Jaksa Peter J. et al. Quality of life in patients with diabetic foot ulcers: validation of the Cardiff Wound Impact Schedule in a Canadian population. International wound journal. 2010, 7 (6): 502-507. 7. Samson O. et al. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems. The Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care January 2001, 24 (1): 84-88. 8. Wilson, Anne Ballard. Quality of life and leg ulceration from the patient\'s perspective. British Journal of Nursing. 2004, 13 (11): 17-20.
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De planta en planta... Y voy porque me toca INTRODUCCIÓN Enfermeras de roting, correturnos, vol antes, retén, pull interno, moquetas, tapahuecos o de servicios múltiples son algunos de los términos utilizados en España para referirse a aquellas personas que no tienen una unidad o servicio fijo y van rotando en función de las necesidades, normalmente para ayudar en momentos de sobrecarga de trabajo o asumir las tareas del personal enfermero ausente. Las bajas por enfermedad, va caciones, asuntos propios o días libres del personal de enfermería requieren la necesidad de disponer de un personal adicional al que poder recurrir ante estas situaciones[1-2].
Autoras: Carla Pueyo Borobia (Diplomada en Enfermería. Especialista en Cuidados Intensivos. Máster en Gestión de Cuidados de Enfermería. SUR. Zona Básica de Buñuel.) Cintia Pueyo Borobia (Diplomada en Enfermería. Especialista en el Área Quirúrgica. Máster en Gestión de Cuidados de Enfermería. SUR. Zona Básica de Buñuel.) Direcciones de contacto: carlapueyo@hotmail.com
Resumen La naturaleza dinámica de los cuidados, unida a situaciones como el absentismo, los días libres y las bajas por enfermedad, así como el aumento en el número de personas ingresadas o en su gravedad, requieren que las programaciones de personal enfermero de las unidades se reconsideren y reajusten a corto plazo, casi de un turno a otro. De ahí surge la cuestión de disponer de un personal adicional al que poder recurrir ante los imprevistos. Pese a tanta diversidad a la hora de nominar al personal volante, parece que todas hacen referencia a aquel personal que no tiene una asignación fija de unidad o servicio y va rotando de un lugar a otro del hospital en función de las necesidades, normalmente para reforzar cuando hay sobrecarga de trabajo o cubrir al personal enfermero ausente. No podemos obviar que estos profesionales, al no tener un servicio específico, no poseen experiencia en todas las unidades corriendo el riesgo de no proporcionar cuidados de calidad. Además, este personal se caracteriza por padecer niveles elevados de estrés y/o ansiedad debido a que no participan en la evolución del proceso del cuidado, sólo aparecen y desaparecen de escena con todo lo que ello conlleva. La finalidad de este artículo es manifestar la necesidad de elaborar un Manual de Acogida que facilite la adaptación e integración de las/os enfermeras/os volantes en la Organización. pulso especial investigación 1 septiembre 2013
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La ausencia de servicio físico, con sus consecuencias: desconocimiento de los recursos materiales y humanos, del fun cionamiento, del espacio físico, de la gestión, de las características y patologías típicas de cada unidad junto con el estrés generan un alto nivel de ansiedad e inseguridad en las enfermeras/os volan tes que puede afectar a la calidad de los cuidados prestados. Este artículo nace del Proyecto Fin del Máster de Gestión en Cuidados de En fermería de la Universidad Pública de Navarra cuya finalidad es manifestar la necesidad de elaborar un Manual de Acogida parar las nuevas/os enfermeras/os volantes en la Organización[3]. Conscientes de que con la elaboración de un Manual de Acogida no se soluciona el problema del personal volante (requiere intervenir desde la raíz, es un problema organizativo), queremos recalcar la necesidad de disponer de una Guía de Información o un Manual de Acogida que sirva como una herramienta de apoyo para estos nuevos profesionales ya que la incorporación de un trabajador en una Unidad desconocida crea inseguridad y nerviosismo además de desconocimiento. DESARROLLO A pesar de que el personal volante existe en la gran mayoría de los Hospitales, tanto a nivel nacional[4-5] como interna cional[6], sorprende el número limitado
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de investigaciones al respecto. Muy pocos autores centran sus trabajos en estas enfermeras volantes o pool[7-8]. En espe cial, destaca la falta de investigaciones en relación a las competencias de estos profesionales. En el ser humano cualquier cambio en el esquema habitual de trabajo rompe su equilibrio. De acuerdo con la teoría de Patricia Benner (1987)[9] respec to al desarrollo de habilidades y compe tencias en un campo específico, una en fermera, siempre que es rotada de servicio pasa por cinco condiciones, dependiendo del tiempo que permanece realizando una actividad similar: Aprendiz actúa de forma rudimentaria, mecánica, limitada y bastante inflexible. No tiene experiencia en las circunstancias en las que debe desarrollar su labor. No sabe actuar o actúa desorganizadamente ante un imprevisto. Principiante empieza a demostrar una ejecución aceptable. Actúa de forma más flexible aunque no son totalmente capaces de hacerse cargo de la situación en su conjunto; todo es demasiado nuevo y, además, tienen que esforzarse en re cordar las pautas que se les ha enseñado. Competente es capaz de cuestionarse la aplicación de los conceptos aprendidos para adaptar su actuación a la situación concreta. Tiene una visión de los aspectos situacionales y sabe priorizar. Actúa de forma organizada y empieza a saber mane jar situaciones imprevistas. Aventajada tiene una visión global de la situación. Ha aprendido de las experien cias anteriores qué cabe esperar y cómo debe responder: la toma de decisiones es instantánea, coherente con el contexto. Experto tiene extraordinariamente desarrollada la capacidad analítica, pero habitualmente su actuación no requiere de un principio analítico para que la comprensión de la situación se traduzca a una iniciativa idónea. La acumulación de experiencias le permite captar intuiti vamente las situaciones y centrarse en el núcleo del problema. Se caracteriza por una certeza perceptiva y una seguridad de criterio que, sin hacerle infalible, le permiten tomar las mejores decisiones y actuar en consecuencia. La persona real mente experta es reconocida por los demás de forma natural[9]. Las enfermeras/os volantes tienen como finalidad: Cubrir las libranzas programadas de los profesionales de las diversas unidades y servicios. Apoyar a los profesionales de otras unidades que lo requieran en momentos puntuales.
El estudio aborda la necesidad de elaborar un Manual de Acogida para favorecer la integración y adaptación de los enfermeros volantes en cada unidad sanitaria
Cubrir ausencias imprevistas de per sonal. Cubrir los desbordamientos asisten ciales estacionales. Normalmente este puesto es poco de mandado por el personal con plaza, ex cepto si el turno les es conveniente y no hay otro turno semejante disponible en alguna unidad, contraponiéndolo a los inconvenientes de la actividad a realizar, es por esto, que el perfil de los volantes suele ser el de personal contratado, que rota con bastante frecuencia, debido a que es de los servicios menos deseados por sus inconvenientes. Los considerados generalmente incon venientes de la actividad de los volantes son: Ausencia de servicio físico, con sus consecuencias: desconocimiento de la ubicación de material, de las técnicas, curas y cuidados específicos de los servi cios donde se es destinado. Inexistencia de compañeros fijos de trabajo con los que poder interactuar, desarrollar afinidades, formar equipo y poder cambiar turnos. Desconocimiento de los médicos responsables de los pacientes a los que se cuida. Imposibilidad de especializarse en un área concreta. Ausencia de retroalimentación inme diata sobre las actividades realizadas o no, su calidad y las posibles mejoras. Un hándicap que deben superar los volan
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tes es trabajar en un entorno heterogéneo cada turno o en varios servicios en un mismo turno, donde: La ubicación del espacio de trabajo es diferente según las unidades. Los materiales necesarios para su trabajo no siguen unas pautas comunes de almacenamiento en todos los servicios. Los métodos de trabajo no son los mismos. Existen costumbres o rutinas de trabajo no institucionalizadas muy arraiga das que debe asimilar y cumplir, protocolos locales, documentación específica, A esto hay que unir el trabajar con compañeros enfermeros y auxiliares diferentes cada jornada, que en ocasiones también son volantes. Por ello, sería necesario un periodo de rotación forma tiva en los servicios clave, evitando así potenciales peligros para los pacientes a su cargo y situaciones traumáticas y/o conflictivas para el volante y los que deben trabajar con él. En la realidad, durante el periodo de tiempo en el que se desempeña esta actividad, cada profesional se ve obligado a multiespecializarse sobre el terreno. El volante debe mostrarse, desde el primer día, dispuesto a reconocer, sin complejos ni vergüenza, su desconocimiento y falta de experiencia. El actuar de volante no debe ser una excusa para no hacer por no saber, sino un aliciente para desarrollar la enfermería integral, todoterreno , para aprender. Sin embargo, no podemos obviar que
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Bibliografía
para el/los compañero/os con los que se trabaja cada turno, no contar con un profesional formado puede suponer una carga extra que no desean asumir y contra la que se pueden revelar de una u otra manera. Demostrar abiertamente un gran deseo de aprender, rápido y eficazmente puede ser paliativo de esta situación y un aliciente para contrarrestar este conflicto. Más adelante, cuando ya eres conocido en los diferentes servicios y eres destinado, tu llegada es bienvenida.
1. Diccionario Mosby Pocket de Medicina, Enfermería y Ciencias de Salud. 4a ed. Madrid: Elsevier España, 2004. 334. 2. Castillo Martínez A. Percepción de competencias en enfermeras de roting . Índex de Enfermería. 2011 (consulta 27 marzo 2012); 20(1-2). D i s p o n i b l e e n : http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113212962011000100006&script=sci_arttext
Por todo ello, consideramos necesario la elaboración de un Manual de Acogida para nuevas/os enfermeras/os volantes con el objetivo de disminuir el grado de ansiedad del personal volante, facilitar la adaptación de las enfermeras/os volantes en las unidades, conocer la organización, la estructura y los procedimientos básicos y comunes aplicables en cualquier unidad o servicio, conocer la documentación de enfermería así como las herramientas de registro, mejorar la calidad de los cuidados prestados y mejorar la seguridad tanto en el paciente como del personal volante.
3. Pueyo Borobia, Carla. Propuesta de implantación de un manual de acogida para nuevas/os enfermeras/os volantes en el Complejo Hospitalario de Navarra. Máster Universitario en Gestión de Cuidados de Enfermería. Escuela Universitaria de Estudios Sanitarios. Pamplona: 2012. Disponible en: http://academicae.unavarra.es/handle/2454/6123
La finalidad de este Manual es que sirva como una herramienta que facilite la adaptación e integración del personal volante y que incluya además de planos, fotografías, la distribución de las plantas, la cartera de servicios, los derechos y deberes del trabajador información básica así como de interés que ayude a realizar el trabajo diario como, por ejemplo, los procedimientos de Enfermería más importantes (Acogida- Ingreso del paciente en Unidades de Hospitalización, Alta del paciente del Complejo Hospitalario, Plan de actuación ante una Urgencia Vital, Actuación en caso de accidente de trabajo con riesgo biológico. Transmisión sanguínea y Actuación en caso de accidente de trabajo con riesgo biológico. Transmisión aérea), las herramientas informáticas y los documentos para registrar las actividades de enfermería, el horario de la lencería y los vestuarios y, algo fundamental, cómo localizar al personal de Guardia ya que son los responsables de nuestras libranzas y destinos, son los que al inicio del turno nos indican nuestro destino, los que nos pueden enviar a otro servicio u otros, dentro de la jornada laboral, en función de las necesidades que vayan surgiendo.
4. Lesende P, Fuentes M, Moreno Y, Fernández M.A, Caba I, Campiña A. Manual de acogida de l@s enfermer@s volantes. Hospital General Universitario de Alicante- Agencia Valenciana de Salud. Alicante: 2010. 5. Fuentes Pérez M. Encuesta de opinión y de satisfacción laboral del personal de enfermería adscrito al equipo volante del Hospital General Universitario de Alicante. Hospital General Universitario de Alicante- Agencia Valenciana de Salud. Alicante: 2010. 6. Aguirre N, Balmaceda G, Lara F. Proyecto de Investigación. Actitud del Personal de Enfermería ante la rotación por los servicios hospitalarios del Hospital Horacio Heller. Universidad Nacional de Córdoba- Escuela de Enfermería. Neuquén: noviembre 2008.
CONCLUSIONES De acuerdo con Patricia Benner, el cambiar de un servicio a otro representa regresar a la condición de principiante independientemente de la formación profesional y de la antigüedad de las enfermeras/os volantes. Con el cambio, se incrementan las iatrogenias, ya que al no tener adiestramiento previo se llega al nuevo servicio como principiante, y existe la posibilidad de no proporcionar la atención con la calidad, oportunidad y la eficiencia con que la ofrece una experta.
7. Ordóñez-Ballesteros P. Contexto socio-laboral, dificultades y expectativas del correturnos del hospital. Índex de Enfermería. 2000; 9(2829): 91-92.
Habida cuenta de que la profesión de enfermería es un profesión de alto riesgo de padecer el Síndrome de Desgaste Profesional (SDP) o Síndrome de Burnout, en la enfermera volante el riesgo es mucho más elevado, debido a que no participas en la evolución del proceso del cuidado, sólo apareces y desapareces de escena con todo lo que ello conlleva.
8. Lozano León, Tomás; Gómez Fernández, José Antonio; Romero Indiano, Esther María; Peral Belchior, Brígida. Disertación sobre el Roting de Enfermería. ¿Equipo de segunda o pieza clave de benchmarking? Tesela. 2010 (consulta 27 marzo 2012); 7. Disponible en: http://www.index-f.com/tesela/ts7/ts7057r.php
Por ello, podemos concluir la necesidad de disponer de un Manual de Acogida para nuevas/os enfermeras/os volantes en todos los Hospitales que cuenten con este personal siendo la expresión de un sentimiento de bienvenida a la incorporación de los enfermeras/os volantes a la Organización, y una herramienta que les facilite no sólo el conocimiento y la información necesaria para su trabajo diario si no que, además, les permita integrarse plenamente en el Hospital, contribuyendo con su dedicación y la del resto de los trabajadores del centro, a mejorar la salud de los pacientes, en un quehacer cotidiano basado en la mejora continua y la excelencia. pulso especial investigación 1 septiembre 2013
9. Benner P. Práctica progresiva en Enfermería. 1ª edición. Barcelona: Grijalbo; 1987.
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INVESTIGACIÓN
pulso especial investigación 1 septiembre 2013
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