Tesi dell’Ing. Alberto Fiorio presentazione del 20 aprile 2024 al Collegio Ingegneri Venezia

Alberto Fiorio

I Near Miss nel settore vetrario.

La Root Cause Analysis come strumento di prevenzione e miglioramento

Corso

Università degli Studi di Padova

di Laurea Magistrale in Ingegneria Sicurezza Civile e Industriale

 Near Miss – storia e definizione

 Incident e Accident

 Approccio

 Tradizionale

 Proattivo

«Evento non pianificato che non ha provocato lesioni, malattie o danni ma ha avuto ilpotenzialeper farlo» - AmericanNational SafetyCouncil

ai mancati incidenti

«Evento avverso che avrebbe potuto causare danni ma che per coincidenze fortuitenonlihaprovocati» .

«Situazione pericolosa , evento o atto pericolosoincuilasequenzadeglieventi potrebbe aver causato un evento incidentalesenonfossestatointerrotto»

 Studio e analisi Near Miss nel settore vetrario

 Analisi statistica

 Analisi eventi

 Root Cause Analysis

 Errore Umano

 Identificazione causa radice

Testo Unico 81/08

 Art. 19 – Obblighi del preposto

 Art. 20 – Obblighi dei lavoratori

Direttiva Seveso III

Norma UNI 45001 – Sistemi di gestione per la salute e la sicurezza sul lavoro

 Termini e definizioni

 Identificazione dei rischi e valutazione dei rischi e delle opportunità

 Miglioramento

 Definizione di Root Cause

Analysis

 Definizione di Causa Radice

«Indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie ad eliminarla»

«La causa più basilare che può essere

ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare»

 Segnalazione Mancato Incidente

 Caratterizzazione dell’incidente e definizione del problema

 Componenti del Team e descrizione

 5W 1H

 Azioni di contenimento

 Raccolta e assemblaggio informazioni

 Grafici

 Flow chart

 Linea del tempo

 Identificazione delle cause

 Brainstorming

 Analisi del cambiamento

 Analisi delle barriere

 Analisi fattori contribuenti e individuazione della cause radici

 Tecnica dei 5 perché

 (Causal Tree Method)

 Azioni correttive

 Azioni Forti, Intermedie, Deboli

 Condivisione dei risultati

“Il metodo HERCA (Human Error Root Cause Analysis)” è un modo sistematico per analizzare l'errore umano al fine di determinarne la causa e adottare le opportune contromisure per evitare che lo stesso errore si ripeta. »

 The way to teach people

 Definizioni categorie di errore umano e azioni correttive

 Integrazione conoscenze

 Follow-up

 Chiusura HERCA

 D.Lgs. 81/08 e ISO 45001

 Modello di segnalazione

 Modello dei casi studio

 Modello standard

 Modello Inail

Descrizione accaduto

Cause potenziali:

 Regolazione non corretta dell’altezza della centratura

 Interfalda bagnata

 Pallet non conforme

Causa validata Perché Azione correttiva

Pallet non conforme

(validata per altezza

inferiore allo standard)

Regolazione non corretta dell’altezza della centratura

Non è possibile controllare tutti i pallet in ingresso

Non è presente uno standard visivo di riferimento

Controllo a campione pallet in ingresso da parete della logistica

Creazione standard visivo e sostituzione barre centratore con modello con più tolleranza

La causa potenziale intefalda bagnata non è stata validata perché al momento della rimozione del pallet questa risultava asciutta

Descrizione accaduto: Durante l'attività di sistemazione mucchi rottame, il palista in fase di retromarcia andava a collidere con un camion che transitava dietro la pala meccanica.

Cause potenziali e validate:

 L’istruzione di lavoro non è completa

 Schedulazione scarichi

 L’operatore commette errori a causa dell’eccessiva ripetizione del compito

Azioni correttive:

 Studio su numero consegne giornaliere e contatto fornitori + revisione tempi di ingresso con portineria

 Revisione procedura grafica e badge

 Realizzazione test per nuovi ingressi

 Realizzazione video viabilità

Il quiz somministrato in seguito all’RCA dell’incidente tra Pala e Camion materie prime ha riportato una percentuale di risposte del 50% sbagliate alla seguente domanda

2.Quando posso attraversare il piazzale a piedi, ad esclusione del percorso pedonale per le bolle e la restituzione delle chiavi dei silos?

a.Quando voglio basta che indossi i DPI

b.Mai

c.Solo quando non vedo transitare la pala

 Punto di partenza: Interazione Uomo-Evento

 I due pilastri alla base di questo sistema sono i seguenti:

 Formazione sull’individuazione e la segnalazione dei Mancati

Incidenti;

 Coinvolgimento del personale nell’analisi dei Near Miss.

 Questo Sistema di gestione dei Near Miss porta i seguenti benefici:

 Partecipazione operatori  Consapevolezza;

 Analisi eventi  Formazione continua;

 Miglioramento continuo  Incremento sicurezza.

Grazie per l’attenzione