HOGENT - Logopedie en audiologie - Audiometrie by HOGENT

Audiologie 1: Audiometrie Bachelor in de logopedie en audiologie

Audiologie 1

Verantwoordelijke uitgever Evelien Bienstman

2220140280911

Audiologie 1: Audiometrie Bachelor in de logopedie en audiologie

Audiologie 1

Verantwoordelijke uitgever Evelien Bienstman

2220140280911

Inhoud

Inhoud ........................................................................................................................................1 1

Inleiding: Het audiologisch assessment...............................................................................3 1.1

Anamnese ........................................................................................................................ 3

1.2

Otologische inspectie ....................................................................................................... 4

1.3

Audiometrische testen ..................................................................................................... 5

Het tonaal audiogram .........................................................................................................6 2.1

De gehoordrempel ........................................................................................................... 6

2.2

De opbouw van het audiogram ....................................................................................... 9

2.3

De luchtgeleidingsdrempel ............................................................................................ 10

2.4

Oncomfortabele luidheid (UCL) ...................................................................................... 15

2.5

Horen via beengeleiding ................................................................................................ 16

2.6

De beengeleidingsdrempel ............................................................................................ 17

2.7

Type gehoorverlies ......................................................................................................... 19

2.8

Samenvatting ................................................................................................................. 23

Stemvorkproeven ............................................................................................................. 24 3.1

Proef van Schwabach ..................................................................................................... 24

3.2

Proef van Rinne .............................................................................................................. 24

3.3

Proef van Weber ............................................................................................................ 26

Afname tonale liminaire audiometrie ............................................................................... 28 4.1

Voorbereiding ................................................................................................................ 28

4.2

Apparatuur .................................................................................................................... 28

4.3

Luchtgeleiding................................................................................................................ 30

4.4

Beengeleiding ................................................................................................................ 34

4.5

Andere audiometrische drempeltesten .......................................................................... 35

AUDIOMETRIE

INHOUD

Maskeren bij tonale audiometrie ...................................................................................... 37 5.1

Inleidende begrippen ..................................................................................................... 38

5.2

Overhoren ...................................................................................................................... 39

5.3

Wanneer maskeren? ...................................................................................................... 41

5.4

Maskeersignaal .............................................................................................................. 43

5.5

Methode van Hood of schaduwmethode ....................................................................... 44

5.6

Hoeveel maskeren.......................................................................................................... 46

5.7

Samenvatting: de procedure voor maskeren ................................................................. 52

5.8

Maskeerdilemma ........................................................................................................... 56

Gehoorstoornissen ........................................................................................................... 57 6.1

Verworven gehoorstoornissen ....................................................................................... 57

6.2

Congenitale gehoorsoornissen ....................................................................................... 59

Bronnen .................................................................................................................................... 61

AUDIOMETRIE

INHOUD

1 Inleiding: Het audiologisch assessment

Een persoon die ondervindt dat hij minder goed hoort, zal zich wenden tot zijn huisarts, een NKO-arts of een audioloog. In vele gevallen zal de huisarts doorverwijzen naar de NKO-arts (neus-keel-oor-arts) en ondersteunt de audioloog de NKO-arts bij het audiologische onderzoek.

1.1 Anamnese Tijdens de anamnese geeft de zorgvrager informatie over zijn gehoor. Hij vertelt hoe hij zelf ervaart dat hij hoort en of hij hier hinder van ondervindt. Dit zijn een aantal vragen die de zorgverlener zeker stelt: -

Sinds wanneer ervaart de zorgvrager een auditieve beperking?

Is het gehoor aan beide zijden even veel verminderd, of is er een verschil tussen links en rechts, zo ja, wat is het beste oor?

Zijn er in het verleden reeds audiologische interventies geweest?

Ondervindt de zorgvrager beperkingen bij bepaalde activiteiten?

Ondervindt de zorgvrager participatieproblemen?

Daarnaast zal de zorgverlener door een grondige observatie ook heel wat te weten komen. Vb. -

Verstaat de zorgvrager alles vlot?

Vraagt de zorgvrager vaak om iets te herhalen, of is aan zijn mimiek zichtbaar dat hij het niet verstond?

Heeft de zorgvrager nood aan de ondersteuning van het lipbeeld?

Deze anamneses wordt in meer detail besproken in de cursus Audiologie 2 en Hoortoestelaanpassing 1.

AUDIOMETRIE

INLEIDING: HET AUDIOLOGISCH ASSESSMENT

1.2 Otologische inspectie De arts (of audioloog) onderzoekt de anatomische eigenschappen van het gehoororgaan. De oorschelp kan met het blote oog onderzocht worden. Slechts in weinige gevallen is een afwijking aan het buitenoor aanwezig. Via otoscopie kan de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies onderzocht worden. De onderzoeker gaat na of de gehoorgang vrij is. Indien er een cerumenprop (of erger, een vreemd voorwerp) aanwezig is in de gehoorgang, zal dit het geluid blokkeren. Daarnaast kijkt men ook de staat van de gehoorgang na om te controleren of er kleine verwondingen aanwezig zijn. Het trommelvlies is eveneens zichtbaar via otoscopie. Een gezond trommelvlies is mooi gespannen, de hamersteel is zichtbaar en het licht van de otoscoop reflecteert. De staat van Figuur 1: Otoscoop

het trommelvlies kan informatie geven over de conditie van het middenoor. Een bol trommelvlies kan bijvoorbeeld duiden op de aanwezigheid van vocht achter het trommelvlies.

De structuren van het midden- en binnenoor kunnen via medische beeldvorming in kaart gebracht worden (vb. CT en MRI). Meestal zal men eerst een aantal audiometrische testen uitvoeren en slechts in enkele gevallen is medische beeldvorming aan te raden. Bij een unilaterale gehoorsdaling zal men via een scan controleren of een tumor aanwezig is op de gehoorzenuw.

AUDIOMETRIE

INLEIDING: HET AUDIOLOGISCH ASSESSMENT

1.3 Audiometrische testen Via audiometrische testen, brengt met de auditieve functies in kaart. De audioloog wil testen “hoe goed iemand hoort”. De eerste vraag is dus wat “goed horen” is, hierbij kunnen we ons enkele vragen stellen: -

Wat is het zachtste geluid dat iemand kan horen?

Wanneer vindt iemand een geluid te luid?

Hoe goed kan iemand woorden verstaan?

Hoe goed kan iemand bepalen waar een geluid vandaan komt?

Hoe goed kan iemand verstaan als er achtergrondlawaai aanwezig is?

…

Binnen deze cursus focussen we ons op de functie ‘detectie van geluiden’, m.a.w. “Hoe stil mag een geluid zijn opdat de persoon het nog net kan horen?” Een oude methode om te bepalen of een persoon nog zachte geluiden kan detecteren is de stemvorkproef van Schwabach. Hierbij slaat de onderzoeker een stemvork aan en houdt deze beurtelings naast zijn eigen oor en naast het oor van de proefpersoon. Als de proefpersoon de stemvork niet meer hoort, maar de onderzoeker hem nog wel hoort, dan heeft de proefpersoon een verminderd gehoor. Uiteraard is dit een rudimentaire methode en veronderstelt men dat de onderzoeker goed hoort. Deze methode vervangen door tonale audiometrie met een audiometer. Hierbij is het mogelijk om exact te bepalen op welke luidheid (in dB) de proefpersoon nog hoort. Andere stemvorkproeven worden wel nog gebruikt, ze worden besproken in hoofdstuk 0. In de volgende hoofdstukken wordt eerst het resultaat en de interpretatie van de tonale audiometrie besproken, nadien komt de afnameprocedure aan bod.

AUDIOMETRIE

INLEIDING: HET AUDIOLOGISCH ASSESSMENT

2 Het tonaal audiogram

In de tonale audiometrie wordt aan de hand van zuivere tonen de gehoordrempel voor verschillende frequenties bepaald. Het is de meest bekende en vaakst uitgevoerde gehoortest.

2.1 De gehoordrempel De gehoordrempel is de detectiedrempel voor een bepaalde frequentie. Theoretisch wordt de detectiedrempel beschreven als het stimulusniveau waarop de proefpersoon in 50% van het aantal aangeboden stimuli, het signaal kan waarnemen. Een voorbeeld: We laten een student 10 x een zuiver toon van 1000 Hz horen op een intensiteit van 5 dB HL. Als de student 5 keer de toon hoort, dan is 5 dB HL de detectiedrempel voor deze student voor een zuivere toon van 1000 Hz. Als de toon luider aangeboden wordt (vb. op 10 dB HL) zal de student de toon vermoedelijk steeds horen, wordt de toon stiller aangeboden (vb. op 0 dB HL) zal de student de toon

Goed hoorbaar Net hoorbaar = gehoordrempel (dB)

Intensiteit van het geluid

vermoedelijk nooit horen.

Onhoorbaar

Figuur 2: De gehoordrempel is het intensiteitsniveau waarbij het geluid net hoorbaar is.

Schommelingen in de gehoordrempel tot 10 dB bij ĂŠĂŠnzelfde proefpersoon zijn perfect normaal (Forton, 2016). In de praktijk wordt de gehoordrempel meestal bepaald als de intensiteit waarop de toon net hoorbaar is (Figuur 2). Aangezien we de gehoordrempel bepalen in stappen van 5 dB (zie hoofdstuk 4), zal het resultaat van de beide benaderingen overeenkomen. AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.1.1 De gehoordrempel van normaalhorenden De menselijke gehoordrempel voor elke frequentie verschillend. Een toon van 1000 Hz, wordt gedetecteerd vanaf een geluidsdruk van 20 ÂľPa. Deze waarde is een gemiddelde voor normaalhorende personen. Een toon van 500 Hz wordt pas bij een hogere geluidsdruk waargenomen. Dit heeft alles te maken met de bouw en werking van ons oor. De geluidsdruk van 20 ÂľPa komt overeen met een intensiteitsniveau van 0 dB SPL. Dit werd uitvoerig besproken in de cursus Geluidsleer.

Figuur 3: Voorstelling van de menselijke gehoordrempel per frequentie, uitgedrukt in dB SPL (Sevilla)

Figuur 3 toont de gehoordrempel van normaalhorenden voor verschillende frequenties. Dit is een overzichtelijke voorstelling. De exacte waarden van elke drempel zijn beschreven in ISO-389. Dit is een universele norm die de SPL-waarden van de gehoordrempel vastlegt, hierbij wordt rekening gehouden met verschillende transducers (koptelefoons) en andere kenmerken van de meting. De gehoordrempel in dB SPL is het laagst voor frequenties tussen (1000 en 4000 Hz). Voor deze frequenties is het menselijk oor dus het meest gevoelig.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.1.2 dB Hearing Level (dB HL) Binnen de audiometrie willen we het gehoor van één patiënt vergelijken met het gemiddelde gehoor van normaalhorenden. Hieruit kunnen we dan afleiden of de patiënt al dan niet een gehoorverlies heeft. Een mogelijkheid is hiervoor zou zijn om de gehoordrempel van de slechthorende op te meten in dB SPL en deze resultaten per frequentie te vergelijken met de gehoordrempel van normaalhorenden, eveneens in dB SPL. Dit is een correcte methode, maar vergt heel wat opzoekingswerk. Om dit te vergemakkelijken, wordt de gemiddelde gehoordrempel (in dB SPL) van normaalhorenden gelijkgesteld aan 0 dB HL (Hearing Level). Voor 1000 Hz geldt dan dat 7 dB SPL = 0 dB HL, voor 250 Hz geldt dat 25 dB SPL = 0 dB HL. Deze waarden zijn voor alle testfrequenties beschreven in de ISO-norm. Een patiënt met een gehoordrempel van 75 dB SPL op 250 Hz, heeft dus een gehoorverlies van 50 dB, of nog: de gehoordrempel van deze patiënt ligt 50 dB boven de norm. De meeste audiometers zijn geijkt in dB HL. De audiometrie wordt dus afgenomen in dB HL en zo ook weergegeven op het audiogram. Dit maakt het makkelijk om meteen een zicht te krijgen op het gehoorverlies van de patiënt. Een gehoordrempel van 0 dB HL, betekent dus een perfect gemiddeld normaal gehoor. Uiteraard ligt de gehoordrempel van elke normaalhorende niet perfect op 0 dB HL. De gehoordrempel van éénzelfde persoon zal ook niet voor elk oor en voor elke frequentie gelijk zijn. Zolang de gehoordrempel niet hoger ligt dat 20 dB HL, beschouwen we dit als perfect normaal. Aangezien 0 dB HL het gemiddelde is, zullen we vaak drempels opmeten van -10 of zelfs -20 dB HL1. Merk dus op dat een geluid een negatieve dB waarde kan hebben. Dit wil zeggen dat het geluid minder geluidsdruk geeft dan de referentiewaarde van 20µPa, maar er is nog steeds een geluidswisseldruk.

De meeste klinische audiometers gaan niet lager dan -10 dB HL. Een meting van een gehoordrempel op -20 dB HL vereist een heel stille omgeving.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.2 De opbouw van het audiogram Het resultaat van een tonale drempelmeting wordt weergegeven op een audiogram (Figuur 4): een diagram met een Hz-as en een dB HL – as. De meting wordt voor het linker- en het rechteroor afzonderlijk uitgevoerd. In Figuur 4 wordt een apart audiogram gebruikt voor het linker- en het rechteroor. Wanneer dit overzichtelijk kan, worden beide resultaten soms op één grafiek weergegeven.

Figuur 4: Audiogram De rode bolletjes geven de gehoordrempel aan het rechteroor weer, de blauwe kruisjes geven de gehoordrempel aan het linkeroor weer.

Testfrequenties Mensen kunnen geluiden horen met een frequentie tussen 20 Hz en 20 000 Hz. Geluiden onder 20 Hz zijn infrageluiden, geluiden boven 20 000 Hz zijn ultrasoon. Ze zijn voor ons niet meer hoorbaar, sommige dieren kunnen ze wel nog waarnemen. Naarmate we ouder worden is ons gehoor minder gevoelig voor hoge frequenties. Bij een toonaudiometrie worden frequenties tussen 125 Hz en 8000 Hz getest. Deze frequenties zijn het belangrijkst voor spraakverstaan. Voor de octaaffrequenties vanaf 125 Hz wordt de gehoordrempel bepaald, d.w.z. op 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz en 8000 Hz. Soms worden ook de tussenliggende frequenties 3000 Hz en 6000 Hz getest. Deze frequenties worden weergegeven op de X-as van het audiogram.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

Gehoordrempel Op de Y-as is de intensiteit zichtbaar. Deze wordt uitgedrukt in dB HL en gaat van -20 dB HL tot 120 dB HL. Bij geluiden rond 120 dB HL wordt de pijngrens bereikt, deze geluiden ‘horen’ we niet meer alleen, maar zullen we ervaren als ‘pijn’. Op het audiogram hierboven (Figuur 4) wordt dus aangegeven dat de patiënt een gehoordrempel heeft van 25 dB HL voor 1000 Hz aan het rechteroor. Zijn gehoor is dus minder goed dan dat van een normaalhorende. Het linkeroor van de patiënt valt nog net binnen het normale bereik, alle drempels zijn ≤ 20 dB HL.

2.3 De luchtgeleidingsdrempel De stimulus kan via verschillende transducers (‘weergevers’) aangeboden worden. Een veel gebruikte transducer voor tonale audiometrie is een koptelefoon. Deze laat toe om beide oren afzonderlijk te testen. Het is ook mogelijk om de geluiden aan te beiden via een luidspreker of insert phones (zie ook hoofdstuk 4). Bij al deze transducers zal het geluid via de gehoorgang en het middenoor de cochlea bereiken. Men spreek in dit geval van horen via luchtgeleiding. De verschillende gehoordrempels voor het rechteroor worden op het audiogram aangeduid met een rood bolletje. De meetpunten worden met een vloeiende rode lijn verbonden. De gehoordrempels voor het linkeroor duidt men aan met een blauw kruisje en deze meetpunten worden met een vloeiende blauwe lijn verbonden.

2.3.1 Index voor het gehoorverlies Het audiogram geeft veel informatie over het gehoor van een patiënt. Het is echter niet steeds noodzakelijk of mogelijk om het volledige audiogram weer te geven. Hieronder worden enkele veel gebruikte indexen beschreven die het gehoorverlies in één cijfer weer geven. Meestal berekent men de index voor beide oren afzonderlijk.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

PTA PTA of Pure Tone Average is het gemiddelde verlies op een aantal frequenties. Men berekent dus de gemiddelde gehoordrempel voor een aantal frequenties. Vb. PTA 1,2,4 kHz → ( gehoordrempel voor 1000 Hz + gehoordrempel 2000 Hz + gehoordrempel 4000 Hz) / 3

Fletcher-Index Eén van de meest gebruikte PTA’s is de Fletcher Index (FI) Dit is het gemiddelde verlies op 500, 1000 en 2000 Hz. Dit geeft een goede beschrijving van het gehoor voor eerder vlakke verliezen. Hoogtonige gehoorverliezen beschrijft men beter aan de hand van de verhoogde Fletcher index (hFI). Dit is het gemiddelde verlies bij 1000, 2000 en 4000 Hz.

KPTA en PPTA In Vlaanderen gebruik men vaak de termen Klinische PTA en Prothetische PTA. Klinische PTA = FI Prothetische PTA = hFI

PTA(500,1k,2k,4kHz) Het gemiddelde verlies op 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz). Deze maat wordt gebruikt om de gradatie van het gehoorverlies te bepalen.

IPA De Indice de Perte Auditive (IPA) is het gewogen gemiddelde van 500, 1000 en 2000 Hz IPA → ( gehoordrempel voor 500 Hz +( 2 x gehoordrempel 1000 Hz) + gehoordrempel 2000 Hz) / 4

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.3.2 Graad van gehoorverlies Een index geeft reeds een samenvatting van het gehoorverlies, maar verwacht nog steeds een zekere audiologische kennis van de lezer. Om het gehoorverlies informatiever weer te geven, kan men de graad van gehoorverlies berekenen. De graad van gehoorverlies wordt bepaald op basis van het gemiddelde verlies in dB HL voor de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz = PTA(500,1k,2k,4kHZ) . Men kan de graad van gehoorverlies voor elk oor afzonderlijk beschrijven of voor beide oren samen. In het geval van een asymmetrisch gehoorverlies wordt het gemiddelde gehoorverlies in dB vermenigvuldigd met 7 voor het beste oor en met 3 voor het slechtste oor. De som wordt gedeeld door 10. Onderstaand classificatie is volledig overgenomen uit: Classificatie volgens BIAP (Bureau International d'Audiophonologie) 1 mei 1997, Lissabon (Portugal) Bron : www.biap.org

I. Normaal of subnormaal gehoor Het gemiddelde tonaal verlies bedraagt niet meer dan 20 dB. Het gaat eventueel om een discreet gehoorverlies zonder sociale weerslag.

II. Licht gehoorverlies Gemiddeld tonaal verlies tussen 21 dB en 40 dB. De normale spreekstem wordt waargenomen; de zachte stem of een spreker die zich veraf bevindt wordt moeilijk waargenomen. Het merendeel van de vertrouwde geluiden wordt waargenomen.

III. Matig gehoorverlies Eerste graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 41 dB en 55 dB. Tweede graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 56 dB en 70 dB. De spraak wordt waargenomen indien men de stem verheft. Men verstaat beter als men ziet spreken. Enkele vertrouwde geluiden worden nog waargenomen.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

IV. Ernstig gehoorverlies Eerste graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 71 dB en 80 dB. Tweede graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 81 dB en 90 dB. De spraak met luide stem vlakbij het oor wordt waargenomen. Sterke geluiden worden waargenomen.

V. Doofheid Eerste graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 91 dB en 100 dB. Tweede graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 101 dB en 110 dB. Derde graad : gemiddeld tonaal verlies tussen 111 dB en 119 dB. Geen enkele waarneming van de spraak. Enkel zeer sterke geluiden worden waargenomen.

VI. Totaal gehoorverlies â&#x20AC;&#x201C; anakoesie Gemiddeld tonaal verlies van 120 dB. Er wordt niets waargenomen.

Opmerking In de praktijk bepaalt men soms het gehoorverlies op basis van de Fletcher Index. Daarom is het verstandig om bij het bepalen van het gehoorverlies steeds de gebruikte index te vermelden. Vb. Graad van gehoorverlies (volgens FI) Vb. Graad van gehoorverlies (volgens BIAP-richtlijn) Tijdens de practica en stages kan je deze cursustekst gebruiken. Tijdens het examen wordt verwacht dat je een onderscheid kan maken tussen zes hoofdcategorieĂŤn: normaal gehoor, licht gehoorverlies, matig gehoorverlies, ernstig gehoorverlies, doofheid, anakoesie. De onderverdeling in graden (eerste, tweede, derde) hoef je niet te vermelden. AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.3.3 Vorm van het audiogram Naast de mate van gehoorverlies (licht, matig, ernstig, doofheid, anakoesie) is ook de vorm van het audiogram relevant. Binnen deze cursus, onderscheiden we onderstaande audiogramconfiguraties.

Vlakke curve Er is weinig of geen verschil tussen de gehoordrempels over de verschillende frequenties. Het verschil tussen de beste en de slechtste gehoordrempel bedraagt max. 20 dB.

Aflopende curve Het gehoorverlies is groter in de hoge frequenties. De gehoordrempels zijn slechter, naarmate de frequentie stijgt.

Oplopende curve Het gehoorverlies is groter in de lage frequenties. De gehoordrempels zijn beter, naarmate de frequentie stijgt.

Ski-slope curve Dit is een stijl aflopende curve. Er is een verschil in gehoordrempel van minstens 20 dB tussen 2 naburige octaaffrequenties.

Komcurve Het grootste gehoorverlies bevindt zich in de middenfrequenties, de gehoordrempels zijn beter voor de lage en hoge frequenties. (Deze configuratie noemt men ook wel een cookie-bite audiogram).

Omgekeerde komcurve Het gehoorverlies is het grootst in de hoge en lage frequenties. De gehoordrempels zijn beter voor de middenfrequenties.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.4 Oncomfortabele luidheid (UCL) De gehoordrempel geeft aan wat het zachtste geluid is dat de patiĂŤnt kan horen. Voor normaalhorenden ligt deze drempel rond 0 dB HL. Het luidste geluid dat we kunnen waarnemen, zonder dat het pijn doet aan onze oren, ligt rond 120 dB HL. Dit niveau noemen we het oncomfortabele luidheidsniveau of UCL (uncomfortable loudness level). Voor personen met een gehoorverlies ligt deze pijngrens soms lager dan voor normaalhorenden. (vb. rond 100 dB HL). Deze oncomfortabele luidheid kan per frequentie bepaald worden. Op het audiogram wordt dit weergegeven met het symbool U, rood voor rechts en blauw voor links (Figuur 5).

Figuur 5: Audiogram van het linkeroor. Gehoordrempel en UCL.

Het bereik tussen de gehoordrempel en de oncomfortabele luidheid, noemt men het dynamisch bereik van het oor. Het dynamisch bereik van een normaalhorende bedraagt ongeveer 120 dB (drempel = 0 dB HL, UCL = 120 dB HL). Een alternatieve term voor dynamisch bereik is hoorspan, dit wordt vooral in Nederland gebruikt (van Ligtenberg & Wit, 2012).

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.5 Horen via beengeleiding Geluiden die aangeboden worden aan de uitwendige gehoorgang, zoals hierboven beschreven, horen we via luchtgeleiding. Het geluid gaat via de uitwendige gehoorgang naar het middenoor en zo naar de cochlea. Het is echter ook mogelijk om geluiden rechtstreeks te horen via de cochlea. Het buitenoor- en middenoor worden dan overbrugd.

Beengeleiding: → cochlea Luchtgeleiding: buitenoor

→

middenoor

→

cochlea

Figuur 6: Horen via luchtgeleiding en via beengeleiding.

Geluidstrillingen brengen de schedel aan het trillen. Deze trillingen bereiken de cochlea en worden omgezet in geluid. De weg via beengeleiding, kost echter meer energie, de zware schedelbeenderen moeten aan het trillen gebracht worden. Een geluid uit de omgeving, zullen we zowel via luchtals via beengeleiding horen. Via beengeleiding is het echter 40 à 50 dB zwakker dan via luchtgeleiding. Immers, de weg via beengeleiding kost meer energie en er wordt geen gebruik gemaakt van de geluidsversterking in het middenoor. We horen de geluiden dus beter via luchtgeleiding. Wanneer er echter een probleem is in het buitenoor of middenoor (vb. oorprop of onderbreking van de beentjesketen), kan het geluid toch nog via beengeleiding gehoord worden, al zal het dan wel zachter klinken. Een probleem in het buiten- of middenoor kan dus nooit een volledige doofheid veroorzaken. Dit is ook de reden waarom gehoorbescherming nooit alle geluiden kan AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

dempen. Zelfs al sluit je de volledige weg via luchtgeleiding af, het geluid bereikt de cochlea nog steeds via beengeleiding.

2.6 De beengeleidingsdrempel 2.6.1 Opmeten van de drempel Bij het bepalen van de luchtgeleidingsdrempel via tonale audiometrie, vergelijken we de gehoordrempel van de patiënt met de normale gehoordrempel. Dit kunnen we ook doen voor beengeleiding. Als de patiënt goed hoort via beengeleiding, weten we met zekerheid dat de cochlea goed functioneert. Om de beengeleidingsdrempel te onderzoeken, willen we een transducer die het geluid enkel via beengeleiding aanbiedt en niet via luchtgeleiding. Daarom maken we gebruik van een beentriller (Figuur 7). Dit is een trilblokje dat achter de oorschelp, op het rotsbeen geplaatst wordt. Een luidspreker brengt de luchtdeeltjes aan het trillen, een beentriller brengt rechtstreeks het rotsbeen aan het trillen. De beentriller geeft dus geen akoestisch ‘geluid’, maar enkel een ‘trilling’.

Figuur 7: De beengeleidingstriller wordt achter de oorschelp op het rotsbeen geplaatst.

Net zoals bij luchtgeleiding, stelt men ook bij beengeleiding de gemiddelde gehoordrempel van normaalhorenden gelijk aan 0 dB HL2. Bij een normaalhorend persoon zal de luchtgeleidingsdrempel op het audiogram dus samenvallen met de beengeleidingsdrempel.

De sterkte van de stimulus via de koptelefoon wordt uitgedrukt in Pascal (en daarvan afgeleid dB SPL). De sterkte van de stimulus van de beentriller wordt uitgedrukt in µN (microNewton).

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.6.2 Weergave van de drempel

Figuur 8: Beengeleidingsdrempel voor rechter (<) en linker oor (>).

Figuur 8 toon de beengeleidingsdrempels op een audiogram. De rechterdrempel wordt aangeduid met een rood symbool <, de linkerdrempel met een blauw symbool >. De beengeleidingsdrempels worden verbonden via een stippelijn. In Figuur 8 zijn de beengeleidingsdrempels van een normaahorende weergegeven. Net zoals bij luchtgeleiding ligt de gemiddelde drempel van normaalhorende jongeren op 0 dB HL. Alle drempels onder 20 dB HL vallen binnen de normale variatie. Merk op dat de beengeleidingsdrempels enkel getest worden voor de octaaffrequenties tussen 250 Hz en 4000 Hz). Een beengeleidingsstimulus van 125 Hz wordt veelal ‘gevoeld’ door de patiënt, eerder dan gehoord, wat de meting minder betrouwbaar maakt. Een beengeleidingsstimulus van 8000 Hz wordt niet zuiver weergegeven door de meeste beengeleiders, deze stimulus wordt vervormd en bevat ook lagere frequenties. De meting van de beengeleidingsdrempel op 8000 Hz is dus eveneens onbetrouwbaar.

2.6.3 De Air-Bone-Gap Meestal zal men op een audiogram zowel de lucht als de beengeleidingsdrempels noteren (Figuur 9). Het verschil (in dB) tussen de lucht- en beengeleidingsdrempel noemt met de Air-Bone-Gap (ABG). Figuur 9 toont het resultaat van een drempelaudiometrie aan het linkeroor van een patiënt. Zowel de luchtgeleidingsdrempels als de beengeleidingsdrempels zijn weergegeven op het audiogram.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

Figuur 9: Lucht- en beengeleidingsdrempels voor het linkeroor De air-bone-gap bij 1000 Hz bedraagt 40 dB.

De aanwezigheid van een air-bone-gap wijst op een probleem in het buiten-of middenoor. Het geluid wordt immers slechter doorgegeven via luchtgeleiding dan via beengeleiding. Indien er geen air-bone-gap aanwezig is, weet men zeker dat er geen probleem is met de geleiding van het geluid doorheen het buiten- en middenoor. Hieronder staan twee belangrijke aandachtspunten i.v.m. beengeleiding. 1. Uiteraard kan de beengeleidingsdrempel nooit slechter zijn dan de luchtgeleidingsdrempel. Het auditieve pad dat afgelegd wordt via beengeleiding (cochlea → gehoorzenuw), is immers ook onderdeel van het auditieve pad via luchtgeleiding (buitenoor → middenoor → cochlea → gehoorzenuw). 2. De meting van de beengeleiding wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van een air-bone-gap te bepalen. Aan de hand van de beengeleidingsdrempels wordt GEEN index voor het gehoorverlies bepaald (FI, PTA, …)

2.7 Type gehoorverlies Verschillende oorzaken kunnen leiden tot een gehoorverlies. Voorbeelden hiervan zijn een oorprop, een onderbreking van de gehoorbeentjesketen, een beschadiging van de haarcellen in de cochlea, een aandoening aan de auditieve zenuw, … Afhankelijk van waar in het auditieve pad de beschadiging optreedt, onderscheiden we drie verschillende types gehoorverlies: een neurosensorieel, een conductief en een gemengd gehoorverlies. Om deze types gehoorverlies te diagnosticeren, vergelijken we de gehoordrempels via lucht- en beengeleiding. AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.7.1 Neurosensorieel gehoorverlies Geluiden die de cochlea bereiken, worden daar omgezet in elektrische signalen en zo doorgestuurd via de auditieve zenuw. Bij een defect aan de cochlea of de auditieve zenuw spreekt men van een neurosensorieel gehoorverlies. Geluiden zullen minder goed, of helemaal niet, gehoord worden. Dit is zo voor geluiden die het oor via luchtgeleiding bereiken, maar evengoed voor geluiden die via beengeleiding rechtstreeks de cochlea bereiken.

Figuur 10: Een defect in het binnenoor of de gehoorzenuw een neurosensorieel gehoorverlies.

Bij een patiĂŤnt met een neurosensorieel gehoorverlies zal de luchtgeleidingsdrempel slechter zijn. De beengeleidingsdrempel zal eveneens slechter zijn en gelijk liggen met de luchtgeleidingsdrempel. Er is geen air-bone-gap aanwezig. Dit wordt weergegeven in Figuur 11.

Figuur 11: Audiogram bij een neurosensorieel gehoorverlies

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.7.2 Conductief gehoorverlies = geleidingsverlies Via het buitenoor en het middenoor komt het geluid in de cochlea terecht. Het geluid wordt versterkt door het buitenoor en middenoor (zie lessen ‘werking buiten- en middenoor’). Een verminderde werking van het buitenoor of middenoor leidt tot een gehoorverlies, waarbij het geluid niet meer goed naar de cochlea geleid wordt. Men spreekt in deze gevallen van een geleidingsverlies, of een conductief gehoorverlies. Het binnenoor (cochlea) en de gehoorzenuw werken nog perfect, maar het geluid bereikt het binnenoor moeizaam door een onderbreking in het voorafgaande auditieve pad.

Figuur 12: Een defect in het buiten- of middenoor leidt tot een conductief gehoorverlies.

Bij een patiënt met een conductief gehoorverlies, zal de luchtgeleidingsdrempel slecht zijn. Geluid is immers niet meer goed hoorbaar voor de patiënt, het wordt afgezwakt in het buiten- of middenoor. De beengeleidingsdrempel voor deze patiënt zal wel normaal zijn. De geluiden die niet via het buiten- of middenoor passeren, worden goed gehoord door de cochlea die normaal functioneert. Figuur 13 toont een audiogram van een persoon met een conductief gehoorverlies (rechteroor). De luchtgeleidingsdrempel is slecht, de beengeleidingsdrempel is normaal. Er is een air-bone-gap aanwezig.

Figuur 13: Audiogram bij een conductief gehoorverlies.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.7.3 Gemengd gehoorverlies Mogelijk geeft meer dan één oorzaak aanleiding tot een gehoorverlies, bijvoorbeeld een verkalking van de gehoorsbeentjes in het middenoor en een beschadiging van de haarcellen in het binnenoor. In dit geval is er zowel een neurosensorieel gehoorverlies als een conductief gehoorverlies aanwezig. Men spreekt in dit geval van een gemengd gehoorverlies.

Figuur 14: Een defect in het buiten- of middenoor EN binnenoor of gehoorzenuw leidt tot een gemengd gehoorverlies.

Bij een patiënt met een gemengd gehoorverlies zal de luchtgeleidingsdrempel slecht zijn. De neurosensoriële component van het gehoorverlies (probleem in cochlea of gehoorzenuw) geeft aanleiding tot een slechte gehoordrempel, zowel voor luchtals beengeleiding. De conductieve component van het gehoorverlies (probleem in buitenof middenoor) geeft aanleiding tot een air-bone-gap. Het geluid zal dus zowel via luchtals beengeleiding minder gehoord worden, maar nog minder via luchtgeleiding dan via beengeleiding.

Figuur 15: Audiogram bij een gemengd gehoorverlies.

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

2.8 Samenvatting

2.8.1 Symbolen

Rechteroor (rode symbolen)

Linkeroor (blauwe symbolen)

O : luchtgeleidingsdrempel

X : luchtgeleidingsdrempel

Verbinding = volle rode lijn < : beengeleidingsdrempel

Verbinding = volle blauwe lijn > : beengeleidingdrempel

Verbinding = rode stippellijn

Verbinding = blauwe stippellijn

U: Oncomfortabele luidheid

↙: geen drempel meetbaar

↘ : geen drempel meetbaar

2.8.2 Beschrijving audiogram Een audiogram biedt een goede weergave van het gehoorverlies. Het is echter niet steeds mogelijk om het volledige audiogram weer te geven. In een verslag zal men het audiogram soms beschrijvend weergeven i.p.v. de volledige grafiek op te nemen. De voornaamste eigenschappen die men dan vermeldt, zijn:

•

Type gehoorverlies Neurosensorieel – conductief – gemengd

•

Mate van gehoorverlies Via een index of de graad van gehoorverlies

•

Vorm van het audiogram Vlak – aflopend – hellend – ski-slope

AUDIOMETRIE

HET TONAAL AUDIOGRAM

3 Stemvorkproeven

De voorlopers van de audiometrie waren de stemvorkproeven. Het grote verschil is natuurlijk dat men per frequentie een andere stemvork moest hanteren en, vooral, dat men de geluidssterkte van de testtonen niet nauwkeurig kon doseren, zodat men helemaal geen resultaten tot op een paar dB nauwkeurig bekwam. Elke stemvork trilt na het aanslaan enkele seconden en genereert zo een zuivere toon. De frequentie van deze toon is afhankelijk van de bouw van de stemvork. Een stemvork met een grote massa klinkt lager dan een lichtere stemvork. Een stemvork met een hoge stijfheid, klinkt hoger dan een slappere stemvork.

3.1 Proef van Schwabach De onderzoeker slaat een stemvork aan en houdt deze beurtelings naast zijn eigen oor en naast het oor van de patiënt. Indien de stemvork voor beiden op hetzelfde moment niet meer hoorbaar is, dan hoort de patiënt goed. Indien de stemvork langer hoorbaar is voor de onderzoeker dan voor de patiënt, dan heeft de patiënt een gehoorverlies. Je merkt dat men er hierbij vanuit gaat dat de onderzoeker een goed gehoor heeft. Deze stemvorkproef kan zowel voor luchtals voor beengeleiding uitgevoerd worden. Bij het testen van de beengeleiding wordt de achterzijde van de trillende stemvork op het rotsbeen geplaats Deze stemvorkproef is veel minder nauwkeurig dan tonale audiometrie met een audiometer. In de praktijk wordt de proef van Schwabach niet meer gebruikt.

3.2 Proef van Rinne Bij de proef van Rinne gaat men het horen via beengeleiding vergelijken met het horen via luchtgeleiding. Men stelt hierbij de vraag: « Hoort de patiënt de toon het best via luchtgeleiding of via beengeleiding? ». AUDIOMETRIE

STEMVORKPROEVEN

Afnameprocedure Eerst test je via beengeleiding. Sla de stemvork aan en plaats daarna de voet van de stemvork tegen het mastoïd. Let op dat de stemvork hierbij de oorschelp niet raakt. Je vraagt aan de patiënt om een teken te geven wanneer hij de toon die de stemvork genereert, niet meer hoort. Daarna houd je de stemvork voor de oorschelp (voor de gehoorgang) en vraag je aan de patiënt of hij het signaal van de stemvork nog hoort. Hierbij test je via luchtgeleiding.

Figuur 16: Stemvorkproef van Rinne. De stemvork wordt afwisselend op het rotsbeen geplaatst (foto links) en naast de gehoorgang gehouden (foto rechts)

Een normaalhorende zal het geluid na enige tijd niet meer horen via beengeleiding, maar als je de stemvork dan naast het oor houdt, zal het de toon opnieuw waarnemen, totdat ook deze te stil wordt.

Resultaat Rinne positief: stemvork klinkt luider of langer via luchtgeleiding dan via beengeleiding. Dit is het geval bij een normaal gehoor of een neurosensorieel gehoorverlies. Rinne negatief: stemvork klinkt luider of langer via beengeleiding dan via luchtgeleiding. Dit is het geval bij een conductief gehoorverlies. ! Vals negatieve Rinne: wanneer de beengeleidingsdrempel van het niet geteste oor een stuk beter is dan die van het geteste oor, kan men een vals negatieve Rinne krijgen omdat de patiënt de toon beter waarneemt via de beengeleiding van het contralaterale oor (overhoren). Op een audiogram tekent men gewoonlijk de gehoordrempel op voor luchtgeleiding en voor beengeleiding. In feite is dat het basisidee van Rinne: vergelijken van lucht- en

AUDIOMETRIE

STEMVORKPROEVEN

beengeleidingsgevoeligheid. Alles gebeurt nu wel met de audiometer, de beentriller en de koptelefoon! Dat heeft als voordeel dat we makkelijk de proef ook op andere frequenties kunnen uitvoeren, het is maar een druk op een toets en op die manier kunnen we alles tot op de dB nauwkeurig noteren.

3.3 Proef van Weber De stemvorkproef van Weber wordt voornamelijk gebruikt bij een unilateraal of asymmetrisch gehoorverlies. Uit deze test kan men afleiden of gehoorverlies aan het slechtste oor conductief of neurosensorieel is.

Afnameprocedure Bij de proef van Weber plaats je de stemvork in het midden van het voorhoofd of op de vertex. Hierbij vraag je aan de patiĂŤnt waar hij de toon hoort: links, rechts of in het midden?

Figuur 17: Stemvorkproef van Weber

De stemvork wordt in het midden van het hoofd geplaatst: op de schedel (foto), op het voorhoofd of op de neusbrug.

Resultaat Er zijn drie verschillende resultaten mogelijk bij de Weber test: A. De patiĂŤnt geeft aan dat hij de toon hoort in zijn beste oor = lateralisatie naar het beste oor. Het geluid zal dus beter waargenomen worden door de cochlea van het beste

AUDIOMETRIE

STEMVORKPROEVEN

oor. Hieruit kunnen we besluiten dat het unilaterale gehoorverlies neurosensorieel is. B. De patiënt geeft aan dat hij de toon in het midden hoort = lateralisatie in het midden. In dit geval zal de toon door beide cochlea ’s even goed waargenomen worden. Hieruit kunnen we besluiten dat het gehoor symmetrisch is. Dit kan zowel wijzen op een normaal gehoor als op een symmetrisch gehoorverlies. C. De patiënt geeft aan dat hij de toon hoort in zijn slechtste oor = lateralistatie naar het slechtste oor. Het geluid zal beter waargenomen worden door de cochlea van het slechtste oor. Hieruit kunnen we afleiden dat deze cochlea minstens even goed functioneert als de cochlea van het beste oor. Toch hoort de patiënt het geluid niet in het midden. Dit komt doordat een obstructie in het buiten-of middenoor ervoor zorgt dat achtergrondgeluiden de cochlea minder goed kunnen bereiken. Hierdoor zal de toon dus beter gehoord worden in het oor met een conductief verlies.

Figuur 18: Resultaat op een Weber test. ("Audiologieboek,")

Het resultaat van de Weber test wordt genoteerd in een kader bij het tonaal audiogram (Figuur 18). De test wordt op verschillende frequenties uitgevoerd, per frequentie wordt met een pijltje het resultaat aangeduid. De stemvorkproef van Weber wordt in de praktijk vaak uitgevoerd. Meestal gebruikt men een beengeleider i.p.v. een stemvork. De beengeleider wordt centraal op het voorhoofd geplaatst en men kan de proef uitvoeren op verschillende frequenties.

AUDIOMETRIE

STEMVORKPROEVEN

4 Afname tonale liminaire audiometrie

4.1 Voorbereiding Voor het uitvoeren van een audiologische test dient alle materiaal schoon te zijn. Voor en na contact met een patiënt reinigt de audioloog zijn handen. Concrete richtlijnen hiervoor zijn uitgeschreven door de Vlaamse Beroepsvereniging van Audiologen en zijn online terug te vinden in “Richtlijnen voor hygiëne en infectiepreventie in de audiologische praktijk” (2017). Voordat het gehoor getest wordt, voert de audioloog een otoscopie uit. Hiermee kan de staat van het buitenoor bekeken worden.

4.2 Apparatuur De patiënt moet afgezonderd worden in een ruisarme en reflectievrije ruimte. De ruimte moet ruisarm omdat te veel achtergrondlawaai ervoor kan zorgen dat hele zachte geluiden niet meer hoorbaar zijn.

Figuur 19: Audiometer met koptelefoon en drukknop

De testgeluiden voor de drempelaudiometrie worden gegenereerd door een audiometer (Figuur 19). Een audiometer kan geluiden zuiver weergeven op een heel precieze AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

intensiteit. Dit is uiteraard belangrijk voor een nauwkeurige bepaling van de gehoordrempel. De audioloog kan de intensiteit (in dB HL) en de frequentie (in Hz) van de testtoon aanpassen. Dit kan via de knoppen op de audiometer, of bij een PCgestuurde audiometer, via specifieke software. Er zijn verscheidene "transducers" of energieomzetters waarlangs men de energie van de elektronische toongenerator in trillingsenergie kan omzetten: de koptelefoon, de luidspreker en de beentriller of beengeleidingsvibrator. Koptelefoons dienen om de luchtgeleidingsdrempels van elk oor afzonderlijk te bepalen, luidsprekers om de vrijeveld-luchtgeleidingsdrempel te bepalen, de beentriller dient om de beengeleidingsdrempel van elk oor mee te bepalen. Elk van deze systemen heeft zijn toepassingsgebied.

energieomzetter

meting

toepassing

koptelefoon

luchtgeleidings-

basisresultaat: toont al of niet

drempel van één oor

afwijking

luchtgeleidings-

alternatief voor koptelefoons

luidspreker

resultaat van beste oor bij kleine kinderen, metingen of door samenwerking

met hoortoestellen aan, …

van beide oren beentriller

beengeleidings-

wordt getoetst aan het

resultaat van één oor

luchtgeleidingsresultaat om het letsel te situeren in buiten/middenoor of in binnenoor/zenuwen

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

4.3 Luchtgeleiding De luchtgeleidingsdrempels worden voor beide oren afzonderlijk bepaald. De test begint bij het beste oor. De patiënt kan het beste oor zelf aanwijzen, aangezien beduidende verschillen tussen de luchtgeleidingsdrempels van beide oren hem in het dagelijkse leven al zullen opgevallen zijn. Bovendien zal de patiënt sneller met de procedure vertrouwd geraken als men het betere oor, het oor met de minste moeilijkheden, eerst onderzoekt. Indien beide oren volgens de patiënt symmetrische is, kiest de audioloog het oor waarmee hij start.

Stimulus De stimuli zijn zuivere tonen, die voldoende lang aangehouden worden (vb. 2 tot 3sec.). De duur van de stimuli mag niet te kort zijn, opdat ze opvallend genoeg zouden zijn voor de luisteraar en omdat uiterst korte stimuli spectraal minder zuiver zijn. Ze worden in een niet al te haastig tempo (opdat de patiënt de tijd krijgt om te reageren) en niet in een vaste cadans gepresenteerd (zodat de patiënt niet ritmisch zonder echt goed te luisteren begint te reageren). Men kan gebruik maken van continue zuiver tonen, of van pulstonen. Deze zijn voor sommige patiënten iets makkelijker te detecteren. Bij toonaudiometrie in het vrije veld (met de luidsprekers) maakt men gebruik van warble tonen (of werveltonen). Dit zijn tonen die lichtjes in frequentie variëren. Het voordeel hiervan is dat er geen staande golven kunnen optreden aangezien de golflengte van de toon steeds varieert.

Reactie Men vraagt aan de patiënt om te reageren zodra hij een geluid hoort, ook bij een heel zacht geluid. De patiënt reageert op een vooraf afgesproken wijze: de hand opsteken of een drukknop induwen. De hand- opsteek-techniek heeft als nadeel dat er in de buurt van de drempel soms weifelende gebaren als reactie komen, terwijl de reactie met een drukknop een duidelijke ja-of- neen-reactie is. De drukknoptechniek heeft ook nog als voordeel dat de onderzoeker voortdurend het audiometerframe kan bekijken, hetgeen de bediening van het toestel, zeker in het begin, vlotter laat verlopen. In elk geval moet men vermijden om telkens van het toestel naar de patiënt te kijken als men een testtoon doorseint, omdat dit de patiënt tot reageren aanzet. AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

Testprocedure: Hughson-Westlake methode De gehoordrempel is de grens tussen ‘wel horen’ en ‘niet horen’ van de stimulus. Bij tonale drempelaudiometrie wordt deze drempel bepaald op 5 dB nauwkeurig. Er zijn verschillende methoden om deze te bepalen. Men kan beginnen met het aanbieden van een onhoorbaar zachte toon en deze telkens luider maken, totdat de slechthorende de toon hoort, dit is de stijgende methode. Omgekeerd kan men ook beginnen met een goed hoorbare toon en deze telkens zachter aanbieden, totdat de slechthorende de toon niet meer hoort, dit is de dalende methode. In de praktijk verkrijgt men via de dalende methode vaak betere gehoordrempels dan via de stijgende methode. De meest nauwkeurige methode voor het bepalen van de gehoordrempel is de 5-up, 10 down methode, ook wel de Hughson-Westlake methode genoemd (Carhart & Jerger, 1959). De verschillende octaaffrequenties worden per oor afzonderlijk getest, beginnend bij het beste oor. Start met een stimulus van 1000 Hz, deze is makkelijk hoorbaar voor de patiënt, zo heeft hij enige tijd om te wennen aan de test. Nadien worden de hogere frequenties getest, dan wordt de meting op 1000 Hz herhaald, om vervolgens lagere frequenties te testen: 1000 Hz → 2000 Hz → 4000 Hz → 8000 Hz → 1000 Hz → 500 Hz → 250 Hz → 125 Hz Voor elke frequentie wordt de drempel afzonderlijk bepaald via deze procedure. -

Biedt een stimulus aan op een goed hoorbaar niveau. Voor normaalhorenden is dit 30 à 40 dB HL, bij een vermoeden van een matig gehoorverlies, is dit luider. Indien je geen idee hebt van het gehoor, start je op 30 dB HL en verhoog je de toon per 20 dB totdat hij gehoord wordt.

Indien de stimulus gehoord wordt, biedt je de stimulus 10 dB zachter opnieuw aan.

Indien de stimulus niet gehoord wordt, biedt je de stimulus 5 dB luider opnieuw aan.

Herhaal de vorige twee stappen totdat er 3 positieve reacties waren bij éénzelfde stimulusniveau. Dit niveau is de gehoordrempel3.

Volgens de exacte definitie van de detectiedrempel dient de stimulus in de helft van de keren gedetecteerd te worden. Deze methode wordt gehanteerd in psychoakoestische onderzoek. Bij

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

Onderstaande flowchart vat de methode samen.

Figuur 20: 5-up, 10-down methode voor audiometrie

In de gevallen waar de drempel niet gevonden kan worden omdat hij blijkbaar buiten het dynamisch bereik van de audiometer ligt (hetgeen bij beengeleiding bij de laagste en de hoogste frequenties wel eens voorkomt), worden de symbolen vervolledigd met een naar beneden wijzend pijltje en op het maximum haalbare sterkteniveau genoteerd.

drempelaudiometrie in een klinische setting bepaalt men de drempel meestal bij 3 positieve reacties. Aangezien men meet in stappen van 5 dB, is er weinig verschil tussen beide methoden.

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

4.3.1 dB Sensation Level (dB SL) De gehoordrempel (Hearing Level Threshold HLT) vertelt ons op welke intensiteit de patiënt het geluid net waarneemt. Op basis hiervan kan ook het sensation level (SL) bepaald worden. Het sensation level geeft aan hoeveel dB over de gehoordrempel een stimulus ligt. Voorbeeld 1: Drempel rechteroor op 1000 Hz = 40 dB HL → sensation level van een toon van 1000 Hz op 60 dB HL = 20 dB SL deze stimulus ligt immers 20 dB boven de gehoordrempel. Voorbeeld 2: Drempel linkeroor op 500 Hz = 0 dB HL → SL van een toon van 500 Hz op 60 dB HL = 60 dB SL Merk op dat het Sensation level voor een normaalhorenden (met drempels op 0 dB HL) gelijk zal zijn aan het Hearing Level. (aantal dB HL = aantal dB SL) Algemeen geldt volgende regel voor het sensation level bij ipsilateraal horen (= aan hetzelfde oor): Sensation Level (dB SL) = Stimulus niveau (in dB HL) – gehoordrempel (dB HL)

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

4.4 Beengeleiding De luchtgeleidingsdrempels worden het eerst bepaald. De beengeledingsdrempels worden slechts bepaald voor die oren/dat oor waarvan de luchtgeleidingsdrempels afwijken. Immers: als de luchtgeleidingsdrempels normaal zijn, betekent dit dat alle onderdelen van het perifere oor normaal functioneren, inbegrepen de delen die door de beengeleiding apart onderzocht worden.

Transducer De stimuli worden aangeboden via de beengeleider. Wanneer men beengeleding test via de Rinne-stemvorkproef vindt men dat een normaalhorende via luchtgeleiding beter hoort dan via beengeleding. Het kost inderdaad meer energie om via het schedelbeen trillingen door te sturen dan via het trommelvlies en het middenoor (waar ze bovendien nog versterkt worden). Als men in de audiometrie overschakelt op het beengeleidingscircuit, wordt deze extra dosis energie, nodig om de beengeleidingsdrempel te evenaren automatisch bijgepast, zodat lucht- en beengeleiding even gevoelig schijnen te zijn bij normaalhorenden. Het normale Rinnestemvorkproefresultaat (luchtgeleiding beter dan beengeleiding) is dus onmogelijk in de audiometrie: bij een normaalhorende vallen lucht- en beengeleiding samen op het normale niveau.

Stimulus De beengeleidingsdrempels test men, net zoals de luchtgeleiding, met zuiver tonen of pulstonen. De hoogste en laagste frequenties worden echter niet getest. De volgorde van de testfrequenties voor beengeleiding is dus: 1000 Hz → 2000 Hz → 4000 Hz → 1000 Hz → 500 Hz → 250 Hz.

Testprocedure: Hughson-Westlake De beengeleidingsdrempel wordt bepaald via de 5-up, 10-down methode zoals beschreven in 4.3.

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

4.5 Andere audiometrische drempeltesten 4.5.1 Screening Voor screening is het soms nodig om ter plekke een gehooronderzoek te doen, zodat men niet beschikt over een audiometrische cabine, bijvoorbeeld voor het screenen van baby’s, schoolkinderen of fabrieksarbeiders. In dat geval zal men geen stimuli kunnen gebruiken in de buurt van het audiometrisch nulniveau (0 dB HL). Bovendien zal men de procedure ook inkorten (de bedoeling van screening is personen te selecteren voor een later nauwkeuriger onderzoek). Een mogelijkheid is om enkel op 500, 1000, 2000 en 4000Hz één enkele toon van 20 dB HL aan te bieden (elk van deze tonen moet gehoord worden, zoniet is nader onderzoek aangewezen). Aangezien de testtoon 20 dB uitstijgt boven het audiometrisch nulniveau, ligt het toegestane ruismaximum ook 20 dB hoger dan voor de normale tonale audiometrie. Men zou dus aan de hand van de sonometer op voorhand de onderzoekstuimte moeten controleren op overdreven omgevingsgeruis en in voorkomend geval zelfs naar een andere plaats uitkijken om de screening te laten plaatsvinden.

4.5.2 Hoogfrequente audiometrie De zogenaamde hoge-frequentie-audiometrie gebruikt tonen tussen 8000 en 20000Hz, en is in feite een totaal andere en veel minder courante "tak" van de audiometrie, waarin men a.d.h.v. deze hoge tonen de meest basale (en meest kwestbare) delen van de cochlea onderzoekt om de gevolgen van lawaai en medicatie tijdig op te sporen.

4.5.3 Bekesy audiometrie Via Bekesy-audiometrie is het mogelijk om een geautomatiseerde audiometrie uit te voeren. Momenteel wordt deze audiometrische methode in Vlaanderen zelden gebruikt. De audiometer presenteert alle frequentiewaarden uit het continuüm; dit geeft een zgn. frequentiesweep, een ononderbroken van laag naar hoog oplopend geluid. Bovendien regelt dit toestel zelf de sterkte: als de proefpersoon (na daartoe geïnstrueerd te zijn) de drukknop induwt, omdat hij het geluid gehoord heeft, verstilt het testgeluid. Als de proefpersoon het geluid niet meer waarneemt, laat hij de drukknop los, waarop het toestel volautomatisch de geluidssterkte opdrijft. De frequentiewaarde en de sterkte in AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

dBHL wordt voortdurend opgetekend in een Hz-dBHL-diagram (een audiogram dus!) door een schrijfinstallatie. Op die manier "zigzagt" de geluidssterkte tussen onhoorbare en hoorbare geluiden, of anders gezegd: de bekomen waarden schommelen (op een paar dB nauwkeurig) rond de gehoordrempel.

AUDIOMETRIE

AFNAME TONALE LIMINAIRE AUDIOMETRIE

5 Maskeren bij tonale audiometrie

Het is mogelijk dat de audioloog een stimulus aanbiedt aan het rechteroor (via lucht- of beengeleiding) en dat de patiënt deze stimulus opvangt met het linkeroor. Aangezien de patiënt de toon hoort, zal hij de responsknop induwen. De audioloog meet in dit geval dus niet de functie van het rechteroor, maar van het linkeroor. Uiteraard kan de audioloog vragen in welk oor de patiënt de toon hoort. Voor hele zachte geluiden is dit echter soms moeilijk te zeggen. Bovendien levert dit de audioloog weinig op. Hij weet dan dat de patiënt de toon links hoort, maar kan nog steeds het rechteroor niet testen. Om ervoor te zorgen dat het linkeroor niet meeluistert, zal de audioloog een maskeerruis aanbieden aan het linkeroor. Zo is men zeker dat de gemeten drempel bij het rechteroor hoort. Deze ruis moet uiteraard luid genoeg zijn, zodat het linkeroor de toon niet hoort, maar de ruis mag ook niet te luid zijn, want dan kan deze ook het rechteroor storen. In dit hoofdstuk wordt de procedure voor het maskeren bij tonale audiometrie in detail beschreven.

signaal

maskeerruis

Figuur 21: Maskeerruis wordt aangeboden aan het contralaterale oor, zodat het testsignaal enkel gehoord kan worden in het testoor

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.1 Inleidende begrippen 5.1.1 Overzicht van belangrijke begrippen en afkortingen Testoor (TO) : het oor waarvan we de werkelijke gehoordrempel willen bepalen Niet testoor (NTO) : het andere oor Stimulus: het signaal waarvan we willen weten of de slechthorende het gehoord heeft. (vb. Zuivere toon, pulstoon) Maskeerder / maskeerruis: een geluid/ruis dat de stimulus overstemt, zodat deze niet meer gehoord wordt Luchtgeleidingsdrempel (LG) : Het zachtste geluid dat men kan waarnemen via luchtgeleiding, dus via koptelefoon. ENGELS: Air conduction threshold (AC) Beengeleidingsdrempel (BG) : Het zachtste geluid dat men kan waarnemen via beengeleiding, dus via beentriller. ENGELS: Bone Condution threshold (BC) Air-Bone-Gap (ABG) : Het verschil tussen de lucht- en beengeleidingsdrempel Sensation Level (SL): Aantal dB boven de gehoordrempel van de persoon

5.1.2 Occlusie-effect (OE) Geluidstrillingen van buitenaf komen terecht in de gehoorgang en brengen het trommelvlies aan het trillen. De golven zullen weerkaatsen tegen het trommelvlies en een deel van de geluidsenergie zal via de gehoorgang het oor weer verlaten. Indien de gehoorgang afgesloten is (vb. door een koptelefoon) kunnen de geluidsgolven niet meer weg uit de gehoorgang en wordt er extra geluidsenergie aangeboden aan het trommelvlies. Dit effect is het grootst voor de lage tonen. Een afgesloten gehoorgang zorgt dus voor een extra versterking van lage frequenties. Maar de geluidstrillingen komen niet enkel van buitenaf in de gehoorgang terecht. Wanneer geluiden luid genoeg zijn, zullen ze de schedel aan het trillen brengen en zicht voortplanten via het bot (beengeleiding). Ook deze geluidstrillingen komen in de AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

gehoorgang terecht. Bij een open gehoorgang verlaat het merendeel van de trillingen de gehoorgang. Bij een afgesloten gehoorgang, worden deze trillingen echter doorgegeven aan het trommelvlies. Dit noemt men het occlusie effect. Het occlusie effect is het grootst bij lage frequenties en heeft een invloed op frequenties tot 1000 Hz. De extra versterking van het geluid, veroorzaakt door het occlusie-effect noemt men de occlusiefactor. Deze is frequentieafhankelijk. Frequentie

125 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

Occlusiefactor

25 dB

20 dB

15 dB

5 dB

≥ 2000 Hz

Tabel 1: Occlusie-effect

5.2 Overhoren 5.2.1 Wat is overhoren? Wanneer een stimulus aangeboden wordt aan één oor, maar gehoord wordt in het andere oor, spreekt men van overhoren. Het niveau waarop men zal overhoren is afhankelijk van hoeveel de stimulus gedempt wordt tussen de twee oren. De demping tussen beide oren, noemt men interaurale attenuatie. Voor luchtgeleiding is deze veel groter dan voor beengeleiding. Voor hoge frequenties is deze groter dan voor lage frequenties. Daarnaast hebben ook het type hoofdtelefoon en de individuele kenmerken zoals de dikte van de schedel een invloed. In Tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de interaurale attenuatie voor luchtgeleiding.

Tabel 2: interaurale afzwakking bij luchtgeleiding in functie van de testfrequentie

Deze waarden hanteren we als vuistregel: Interaurale attenuatie: 40 dB bij luchtgeleiding

IA LG = 40 dB

Interaurale attenuatie: 0 dB bij beengeleiding

IA BG = 0 dB

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Indien overhoren optreedt bij het audiometreren ontstaat een zogenaamde “fantoomcurve”. Het audiogram dat met optekent bij het testoor is niet het werkelijke audiogram, maar een beeld van wat het niet-testoor overhoord heeft. In vele gevallen zal niet het volledige audiogram overhoord worden, maar wel enkele frequenties. Men spreekt dan ook van schaduwdrempels. De audioloog dient per frequentie na te gaan of er een risico bestaat op overhoren. •

Overhoren gebeurt steeds via de beengeleiding van het niet-testoor.

•

Luchtgeleiding testoor kan overhoord worden door beengeleiding niettestoor.

•

Beengeleiding testoor kan overhoord worden door beengeleiding niet-testoor.

5.2.2 Sensation level bij overhoren Bij het overhoren wordt een testsignaal gehoord door het contralaterale oor, of in dit geval, het niet-test oor. Om te bepalen hoe luid een maskeerruis moet zijn om de overhoorde toon te maskeren, is het zinvol eerst te bepalen hoe luid de toon door het niet test-oor gehoord wordt.

Het begrip Sensation level De luidheid waarop een patiënt een geluid hoort, noemt men sensation level. Voor een perfect normaalhorende, met een gehoordrempel op 0 dB HL zal het sensation level gelijk zijn aan het luidheidsniveau in dB HL. Voor een slechthorende zal dit echter lager liggen dan het luidheidsniveau in dB HL. Een persoon met een gehoordrempel van 50 dB HL zal bij een geluid van 70 dB HL waarnemen 20 dB boven zijn gehoordrempel. Het sensation level van de toon voor deze persoon is dus 20 dB SL. Logischerwijs neemt iedereen zijn gehoordrempel waar op 0 dB SL. Het sensation level voor zuivere tonen wordt dus als volgt berekend: Stimulus (in dB HL) – gehoordrempel (in dB HL) = sensation leven (dB SL) Op dezelfde manier is het mogelijk om het sensation level te bepalen voor geluiden aangeboden via beengeleiding: Stimulus gehoord via beengeleiding (in dB HL) – beengeleidingsdrempel (in dB HL) = sensation level (dB SL) AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Sensation level bij overhoren Het sensation level kan eveneens bepaald worden bij een overhoord geluid. Men zal dan nagaan hoe luid een patiënt een geluid hoort in het contralaterale oor. M.a.w. hoe luid de toon overhoord wordt. Een toon zal aan het contralaterale oor (= niet-testoor) zachter gehoord worden dan aangeboden aan het testoor. De mate waarin de toon zal afzwakken is gelijk aan de demping tussen beide oren, of de interaurale attenuatie (IA). Dus het sensation level bij overhoren is gelijk aan het sensation level voor beengeleiding van het NTO, verminderd met de interaurale attenuatie. •

SL bij overhoren = SL ipsilateraal – IA

•

SL bij overhoren = stimulus – beengeleidingsdrempel NTO – IA

Voor overhoren van luchtgeleiding: •

SL = stimulus luchtgeleiding TO – BG NTO – IA. Hierbij wordt meestal gerekend met een IA van 40 dB.

Voor overhoren van beengeleiding: •

SL = stimulus beengeleiding TO – BG NTO – IA. Hierbij wordt meestal gerekend met een IA van 0 dB

5.3 Wanneer maskeren? Bij drempelaudiometrie zoekt de onderzoeker het stilste geluid dat nog gehoord kan worden. Het is echter mogelijk dat een geluid, aangeboden aan het linkeroor, gehoord wordt door het rechteroor. Dit geeft de onderzoeker geen informatie over de werking van het linkeroor. In sommige gevallen kan de patiënt aangeven dat hij het geluid aan het rechteroor hoort in plaats van aan het linkeroor. Dit is zeker een aanwijzing voor de audioloog. Het is echter niet betrouwbaar om deze vraag op voorhand aan de patiënt te stellen. Bij hele zachte geluiden (drempelniveau) is het immers moeilijk te zeggen of je het geluid rechts of links hoort. Daarom zoekt de audioloog een meer betrouwbare methode om de werkelijke drempel te meten.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Indien men een gehoordrempel vaststellen via audiometrie, dient men steeds na te kijken of dit werkelijk een drempel is voor het geteste oor. Het is mogelijk dat de stimulus overhoord is, en de drempel niet de werkelijke drempel voor het geteste oor is. In dit geval spreekt men van een schaduwdrempel. Overhoren kan optreden indien de stimulus het niet testoor bereikt op een niveau boven de beengeleidingsdrempel van het niet testoor. Overhoren zal immers steeds gebeuren via beengeleiding. Overhoren indien ➔ Stimulus – IA ≥ BG NTO De interaurale attenuatie is afhankelijk van de manier waarop de stimulus aangeboden wordt (lucht- of beengeleiding). Voor luchtgeleidingsdrempels houdt dit in dat er gemaskeerd wordt zodra het verschil in luidheid tussen de stimulus aan het testoor en de beengeleidingsdrempel van het niet testoor 40 dB is. Voor beengeleidingsdrempels houdt dit in dat er gemaskeerd wordt zodra de stimulus gelijk is aan de beengeleidingsdrempel van het niet testoor (IA = 0 dB). Onderstaande figuur geeft echter aan dat dit niet steeds zinvol is.

Volgens bovenstaande regel kan de beengeleidingsdrempel overhoord zijn, maar in werkelijkheid zal hij nooit hoger kunnen liggen, aangezien de beengeleiding dan slechter is dan de luchtgeleiding en dit niet kan. Daarom wordt in de praktijk volgende regel gehanteerd voor beengeleiding: Maskeren indien ABG > 10 dB

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Wanneer de kans bestaat dat een opgemeten drempel een schaduwdrempel is, dienen we de drempel opnieuw te meten, deze keer gemaskeerd. Dat wil zeggen, bij het opmeten van de drempel, wordt aan het contralaterale oor een ruis aangeboden via koptelefoon. Deze ruis zal ervoor zorgen dat het testsignaal niet hoorbaar is aan het niet-test oor. De intensiteit van het maskeersigaal dient nauwkeurig bepaald te worden. Bij een te zachte maskeerder, zal het testsignaal toch overhoord worden, bij een te luide maskeerder, kan men overmaskeren. Hieronder wordt de bepaling van het maskeersignaal besproken.

SAMENVATTING Maskeren indien4 LUCHTGELEIDING: verschil tussen stimulus TO en BG NTO ≥ 40 dB BEENGELEIDING: ABG TO > 10 dB

5.4 Maskeersignaal Het doel van het maskeersignaal is om de zuivere (puls)toon die aangeboden wordt bij de audiometrie te maskeren. Dit zou kunnen met een andere zuiver toon, maar dan is het voor de patiënt onmogelijk om te zeggen welke toon hij hoort, het signaal of de maskeertoon. Zuivere tonen maskeren met zuivere tonen, is voor tonale audiometrie dus niet zinvol. Een ruis zal de patiënt veel minder verwarren en is dus een goed maskeersignaal. Er bestaan verschillende soorten ruis. Een breedbandige ruis over het hele frequentiespectrum (vb. witte ruis) zal tonen van alle verschillende frequenties maskeren. Een breedbandige ruis waarin alle frequenties aanwezig zijn zal echter snel onaangenaam luid klinken voor de patiënt. Bovendien is het met de omschaling van dB

Sommige audiologische centra hanteren striktere criteria.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

SPL naar dB HL niet goed mogelijk om de luidheid voor de verschillende frequenties te controleren. De zuiver toon wordt immers aangeboden in dB HL, waar een verschillende geluidsdruk geldt voor elke frequentie. Een witte ruis zal dezelfde geluidsdruk (amplitude) hebben voor alle frequenties. Het telkens bijsturen en berekenen van de luidheid van de breedbandruis zou in de praktijk gecompliceerd worden. Het meest geschikte signaal om zuivere tonen te maskeren is een smalbandruis. Een ruis met een kleine bandbreedte (1/3 octaaf). Deze smalle “strook” ruis kan gecentreerd zijn rond verschillende frequenties. Een zuivere toon van 1000 Hz zal dus gemaskeerd worden met een smalbandruis rond 1000 Hz. De luidheid van de ruis wordt uitgedrukt in dB EM. Een ruis van 30 dB EM zal een zuivere toon van 30 dB HL maskeren. D.w.z. indien de ruis en de toon aan hetzelfde oor aangeboden worden, zal de toon net niet meer hoorbaar zijn. Een toon van 35 dB HL zal wel gehoord worden bij een maskeerruis van 30 dB EM. Een maskeerruis van 60 dB EM zal alle geluiden onder 60 dB HL maskeren, geluiden boven 60 dB HL blijven hoorbaar. Het dB EM niveau is, net zoals dB HL frequentieafhankelijk. De meeste audiometers zullen automatisch de correcte smalbandruis selecteren als maskeerruis bij een zuivere toon.

5.5 Methode van Hood of schaduwmethode In België maskeert men meestal via de methode van Hood, de zognaamde schaduwmethode. Tijdens het maskeren zoekt de audioloog naar het plateau van Hood. Zodra men na een stijgende fase een plateau vaststelt, weet men dat dit de werkelijke drempel is.

In dit voorbeeld wordt de methode uitgelegd aan de hand van Figuur 22. De bolletjes op de grafiek stellen de stimuli voor die gehoord werden door de patiënt:

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Figuur 22: Plateau van Hood

In het rechteroor wordt een ongemaskeerde drempel opgemeten op 40 dB HL. Er is een kans dat deze drempel overhoord wordt door het linkeroor en er dus sprake is van een schaduwdrempel. Aan het linkeroor wordt een maskeerruis aangeboden van 5 dB EM. De stimulus wordt opnieuw aangeboden in het rechteroor en de patiënt reageert nog steeds op 40 dB HL. De ruis wordt verhoogd in stappen van 5 dB, telkens wordt de stimulus opnieuw aangeboden. Zolang de stimulus gehoord blijft, wordt er te weinig ruis aangeboden en wordt de stimulus overhoord. In dit geval spreekt men van ondermaskeren, de maskeerruis is te zacht. Bij een ruisniveau van 35 dB EM hoort de patiënt de stimulus van 40 dB HL niet meer, daarop wordt de stimulus met 5 dB verhoogt. De patiënt hoort de stimulus van 45 dB HL met een ruis van 35 dB EM. Daarom wordt de ruis opnieuw met 5 dB verhoogd. De stimulus wordt niet meer gehoord en wordt opnieuw met 5 dB verhoogd. In deze fase worden ruis en stimulus beurtelings verhoogd. Op de grafiek zie je een stijgende lijn. Hier wordt gezocht naar het ruisniveau dat voldoende maskeert. Door toon en geruis op deze manier afwisselend te versterken, zal de sterkte van de stimulus (de toon) op den duur de ware luchtgeleidingsdrempel van het testoor AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

evenaren. Op dat ogenblik ontstaat opnieuw een bijzondere situatie: voor het eerst komt het testoor tussen. Meer nog: de sensatie in het testoor ondervindt geen hinder van het geruis (zolang zich dat uitsluitend in het niet-test-oor manifesteert). De sensatie houdt dus stand bij toenemende ruissterkte. Dit is het bewijs voor de audioloog dat hij/zij met de echte drempel te maken heeft: de echte drempel laat zich niet wegmaskeren door (goed gedoseerde) ruis in het andere oor. Bij een stimulus van 55 dB HL, heeft het verhogen van de ruis geen invloed meer op het horen van de stimulus. De patiënt blijft de stimulus horen in zijn rechteroor. Op de grafiek zie je een plateau, dit is het plateau van Hood. Hier wordt effectief gemaskeerd. De gehoordrempel in deze fase is de werkelijke gehoordrempel. Indien de ruis blijvend verhoogd wordt, kan de maskeerruis overhoord worden door het testoor. Dan zal het testoor gestoord worden door de ruis. In dit geval spreekt men van overmaskeren. In dit voorbeeld wordt er te veel gemaskeerd bij een ruis vanaf 80 dB EM. Er is dan opnieuw een stijgende curve zichtbaar. In de praktijk zal men deze hele procedure inkorten. Het is immers niet zinvol om de ruis eerst te zacht aan te bieden en nadien zodanig luid te maken dat er overgemaskeerd wordt. De bedoeling is om zo efficiënt mogelijk het plateau van Hood te zoeken. Daarvoor worden enkel de punten die in het zwart weergegeven zijn op Figuur 22 getest. Dus enkel de stijgende fase en het plateau. Indien de gehoordrempel niet meer stijgt nadat de ruis drie keer verhoogd is, kan men met zekerheid aannemen dat het plateau bereikt is. Hiervoor dient men wel te starten met een ruisniveau waarop het niet-testoor effectief gemakseerd wordt. Dit niveau noemt men het initiële maskeerniveau.

5.6 Hoeveel maskeren Hier wordt besproken hoeveel ruis minimaal aangeboden moet worden om een signaal te maskeren, alsook hoeveel ruis men maximaal mag aanbieden om de overmaskeren te voorkomen.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.6.1 Minimaal maskeerniveau

De maskeerruis wordt steeds via luchtgeleiding aangeboden aan het niet testoor

Een efficiënte maskeerruis is voldoende luid om de overhoorde stimulus te maskeren, maar is niet te luid, want dan bestaat het risico op overmaskeren (zie verder). De audioloog zal dus het minimale efficiënte niveau bepalen. Het niveau van een efficiënte maskeerruis is afhankelijk van: 1. Stimulusniveau aan het testoor Hoe luider de stimulus, hoe meer ruis nodig is om hem te maskeren

2. Interaurale attenuatie van de stimulus Hoe minder de stimulus gedempt wordt tussen het testoor en het niet testoor, hoe meer ruis nodig is om hem te maskeren. Voor een stimulus, aangeboden via luchtgeleiding (koptelefoon) is de interaurale attenuatie 40 dB. Voor een stimulus, aangeboden via beengeleiding (beentriller) is de interaurale attenuatie 0 dB.

3. De beengeleidingsdrempel aan het niet testoor Hoe lager de beengeleidingsdrempel aan het niet testoor, hoe sneller de stimulus overhoord zal worden, dus hoe meer maskeerruis nodig is.

4. De luchtgeleidingsdrempel aan het niet testoor Hoe hoger de luchtgeleidingsdrempel aan het niet-testoor, hoe luider de maskeerruis via de koptelefoon aangeboden moet worden om voldoende gehoord te worden.

5. Het occlusie-effect, enkel voor beengeleiding

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Luchtgeleiding Hoe luid moet de maskeerruis minimaal aangeboden worden om efficiënt te zijn? De maskeerruis dient voldoende luid te zijn om de overhoorde stimulus te maskeren. Dit zal gebeuren als de maskeerruis net iets luider is als de overhoorde stimulus. Een ruis van x dB EM zal per definitie een geluid van x dB HL maskeren. De audioloog voegt een maskeerruis toe als hij vermoedt dat er een gevonden gehoordrempel een schaduwdrempel is. De drempel wordt per definitie gehoord op 0 dB SL, het drempelniveau (anders was het geen gehoordrempel). Een maskeergeluid iets boven de gehoordrempel van het NTO zal dus volstaan om de stimulus te maskeren. Initieel ruisniveau = luchtgeleidingsdrempel NTO + 5 dB Hier wordt een veiligheidsmarge van 5 dB voorgesteld. De marge die in de praktijk gebruikt wordt kan verschillen per audiologische dienst. Het initiële ruisniveau kan perfect gebruikt worden om de procedure van Hood te starten. Dit ruisniveau volstaat immers om een geluid dat overhoord wordt op drempelniveau te maskeren. Ook wanneer de audioloog de maskeerprocedure correct volgt, is er geen probleem. Toch kan het ook noodzakelijk zijn om te bepalen of een bovendrempelig geluid goed gemaskeerd wordt. Om dit na te gaan kan men onderstaande redenering volgen.

UITBREIDING: MINIMAAL MASKEERNIVEAU VOOR BOVENDREMPELIGE GELUIDEN De maskeerruis moet op elk moment net iets luider dan de overhoorde stimulus. Hiervoor maken we gebruik van de kennis uit 5.2. •

SL overhoorde stimulus = stimulus TO – IA – BG NTO (SL bij overhoren, contralateraal) SL maskeerruis = maskeerruis – LG NTO (SL ipsilateraal)

Om ervoor te zorgen dat de maskeerruis net iets luider klinkt dan de overhoorde stimulus passen we de veiligheidsmarge van 5 dB toe: AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

•

SL maskeerruis = SL overhoorde stimulus + 5 dB DUS

Maskeerruis – LG NTO = stimulus TO – IA – BG NTO + 5 dB Maskeerruis = stimulus TO – IA + LG NTO – BG NTO + 5 dB Maskeerruis = stimulus TO – IA + ABG + 5 dB •

Minimale maskeerruis = stimulus – IA + ABG + 5 dB

Beengeleiding Hoe luid moet de maskeerruis minimaal aangeboden worden om efficiënt te zijn? Via beengeleiding zal een geluid sneller overhoord worden. De interaurale attenuatie is kleiner. Om de het minimale niveau van de maskeerruis te bepalen, volgen we dezelfde methode als beschreven voor luchtgeleiding. Hier moeten we echter ook rekening houden met het occlusie-effect. De koptelefoon waardoor de maskeerruis aangeboden wordt, sluit niet-testoor af. Dit zal een occlusie-effect veroorzaken in het niet-testoor, waardoor de overhoorde stimulus luider klinkt. Dit occlusie-effect was niet aanwezig bij de originele drempelbepaling, dus dienen we het mee te nemen in de berekening van het initiële en het minimale ruisniveau. Initieel ruisniveau = luchtgeleidingsdrempel NTO + 5 dB + OE OE = occlusie-effect. De waarden worden weergegeven in Tabel 1.

UITBREIDING: MINIMAAL MASKEERNIVEAU VOOR BOVENDREMPELIGE GELUIDEN Hier kunnen we dezelfde redenering volgen als bij de luchtgeleiding, zolang we rekening houden met de interaurale attenuatie van beengeleiding (IA = 0 dB). Ook hier voegen we het occlusie-effect toe. Minimale ruisniveau = stimulus – IA + ABG + 5 dB + OE

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.6.2 Maximaal maskeerniveau Het niveau van de maskeerruis kan ook te luid zijn. In dat geval zal de maskeerruis, via luchtgeleiding aangeboden aan het niet testoor, overhoord worden door het testoor. De stimulus zal dan wel gehoord worden in het testoor, maar steeds gemaskeerd worden door de ruis. Op die manier is het niet mogelijk een drempel te bepalen. Overmaskeren kan voorkomen indien de maskeerruis overhoord wordt door het testoor. Om te weten wanneer dit kan optreden, dient men te kijken naar de beengeleidingsdrempel van het TO. Overhoren gebeurt immers steeds via beengeleiding. Aangezien de maskeerruis aangeboden wordt via luchtgeleiding, houdt men ook rekening met een interaurale attenuatie van 40 dB. Overmaskeren kan optreden indien: Maskeerruis â&#x20AC;&#x201C; IA > BG TO Het niveau van de maskeerruis moet dus steeds kleiner zijn dan BG TO + IA. â&#x17E;&#x201D; Maximale ruisniveau = BG TO + IA Het maximale ruisniveau beschrijft het risico op overhoren van de maskeerruis, deze wordt steeds via luchtgeleiding (koptelefoon) aangeboden en via beengeleiding overhoort. Het maximale ruisniveau is dus gelijk voor het maskeren van lucht en beengeleiding.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

OVERZICHT

Initieel maskeerniveau Luchtgeleiding: LG NTO + 5 dB Beengeleding: LG NTO + OE + 5 dB

Minimaal maskeerniveau voor overhoren boven drempel: Luchtgeleiding: Stimulus – IA (40 dB) + AGB NTO + 5 dB Beengeleiding: Stimulus – IA (0 dB) + ABG NTO + OE + 5 dB

Maximaal maskeerniveau: BG TO + IA

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.7 Samenvatting: de procedure voor maskeren 5.7.1 Stappenplan Ongemaskeerde drempel Bepaal de ongemaskeerde drempel van het testoor volgens de Hughson-Westlake techniek.

Risico op overhoren Is het mogelijk dat de gemeten drempel overhoord is? Drempel TO – IA ≥ BG NTO → JA : maskeren → NEEN: de ongemaskeerde drempel is de correcte drempel

Initieel ruisniveau Bepaal het startniveau van de maskeerruis -

Voor luchtgeleiding: Initieel ruisniveau = LG NTO + 5 dB

Voor beengeleiding: Initieel ruisniveau = LG NTO + OE + 5 dB

Plateau zoeken Indien de stimulus nog gehoord wordt: verhoog de ruis met 5 dB Indien de stimulus niet gehoord wordt: verhoog de stimulus met 5 dB Blijf dit herhalen totdat de ruis 3 x na elkaar verhoogd wordt en de stimulus hoorbaar blijft. Het niveau van deze stimulus is de gemaskeerde drempel. Verifieer telkens dat er geen kans bestaat op overmaskeren.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Verificatie audiogram Kijk het volledige audiogram na. -

Zijn alle schaduwdrempels gemaskeerd? Drempel TO – IA ≥ BG NTO

Is de intensiteit voor alle maskeerdrempels correct? Minimaal ruisniveau ≤ maskeerruis ≤ Maximaal ruisniveau Voor luchtgeleiding: LG TO – 40 dB + ABG NTO + 5 dB ≤ maskeerruis < BT TO + 40 dB Voor beengeleiding: LG TO + OE + ABG NTO + 5 dB ≤ maskeerruis < BT TO + 40 dB

5.7.2 Symbolen Op het audiogram worden de gemaskeerde drempels met andere symbolen weergegeven dan de ongemaskeerde drempels. Hierdoor kan iedereen die het audiogram bekijkt, meteen weten of er correct getest is. Rechteroor (rode symbolen)

Linkeroor (blauwe symbolen)

O : luchtgeleidingsdrempel (LG)

X : luchtgeleidingsdrempel (LG)

∆ : gemaskeerde LG

□ : gemaskeerde LG

Verbinding = volle rode lijn

Verbinding = volle blauwe lijn

< : beengeleidingsdrempel (BG)

> : beengeleidingdrempel (BG)

[ : gemaskeerde BG

] : gemaskeerde BG

Verbinding = rode stippellijn

Verbinding = blauwe stippellijn

U: Oncomfortabele luidheid

↙: geen drempel meetbaar

↘ : geen drempel meetbaar

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.7.3 Plaatsing koptelefoon Luchtgeleiding Het signaal wordt aangeboden via koptelefoon en de maskeerruis wordt aangeboden via de koptelefoon. De koptelefoon wordt gewoon op beide oren geplaatst.

testgeluid

Opstelling voor het maskeren bij luchtgeleidingsonderzoek

Figuur 23: maskeren van de luchtgeleidingsdrempel

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

Beengeleiding Het signaal wordt aangeboden via de beengeleider en de maskeerruis wordt aangeboden via de koptelefoon. De beengeleider wordt op het rotsbeen achter het testoor geplaatst, de koptelefoon wordt op het niet-testoor geplaatst. De koptelefoon mag echter het testoor niet afsluiten. Anders zou ook hier occlusie optreden. Dit zou ervoor zorgen dat lage frequenties, aangeboden via de beengeleider, beter hoorbaar zijn. Om dit te voorkomen, wordt de koptelefoon voor of boven het testoor geplaatst. De koptelefoon mag de tragus niet raken, want als deze naar binnen geduwd wordt, kan er alsnog occlusie ontstaan.

niet gebruikte hoofdtelefoon tegen de slaap

Opstelling voor het maskeren bij beengeleidingsonderzoek

Figuur 24: maskeren van de beengeleidingsdrempel

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

5.8 Maskeerdilemma In sommige gevallen is het niet mogelijk een plateaufase vast te stellen. Het minimale en het maximale ruisniveau liggen heel dicht bij elkaar of overlappen elkaar. In dit geval spreekt men van een maskeerdilemma. Dit komt voornamelijk voor bij gehoorverliezen met een grote Air-Bone Gap. In dit geval zal de onderzoeker de veiligheidsmarge verminderen en zeer nauwkeurig het risico op over- of ondermaskeren monitoren. Indien dit geen oplossing biedt, kan men via een andere procedure de gehoordrempel bepalen. -

SAL procedure waarbij ruis aangeboden wordt via beengeleiding op het voorhoofd

Gebruik van Insert Phones ipv koptelefoon. De interaurale attenuatie voor insert phones is ongeveer 55 dB.

Figuur 25: Insert phones gebruikt bij audiometrie. De interaurale attenuatie is groter bij insertphones dan bij een koptelefoon.

AUDIOMETRIE

MASKEREN BIJ TONALE AUDIOMETRIE

6 Gehoorstoornissen

Wereldwijd ondervinden ongeveer 466 miljoen mensen hinder van een gehoorverlies, 34 miljoen daarvan zijn kinderen. Het gehoorverlies kan een genetische oorzaak hebben, veroorzaakt zijn tijdens de zwangerschap of geboorte, het gevolg zijn van chronische oorinfecties of veroorzaakt zijn door blootstelling aan hoge geluidsniveaus. Bij 60% van de kinderen die kampen met een gehoorverlies, was de oorzaak te voorkomen door vroegtijdige preventie en prenatale zorg (WHO, 2018). In dit hoofdstuk worden enkele gehoorstoornissen besproken die in Westerse landen regelmatig voorkomen.

6.1 Verworven gehoorstoornissen 6.1.1 Tubaire obstructie De buis van Eustachius (tuba) zwelt dicht bij een ontsteking van de bovenste luchtwegen. De luchtdrukgelijkschakeling tussen middenoorholte en de buitenwereld is dan verstoord. Tezelfdertijd consumeren de slijmvliezen in het middenoor de zuurstof. Dat doet de luchtdruk in het middenoor dalen. De luchtdruk aan de buitenkant van het trommelvlies is dan groter dan de druk aan de binnenkant. Het tympano-ossiculair systeem wordt dan samengedrukt. Daardoor wordt het stugger. Aan de hand van de regel voor de voorkeurfrequentie van een oscillerend voorwerp :f ~ k/m kunnen we dan ook voorspellen dat de voorkeurfrequentie van de gehoorbeentjesketen stijgt (k wordt groter). Ze trilt m.a.w. minder goed voor lagere frequenties. Een tubaire obstructie laat zich dan ook herkennen aan een gehoordaling voor de lagere tonen.

6.1.2 Otitis media Otitis media is een ontsteking van het middenoor, vaak gaat dit gepaard met een ontsteking van de bovenste luchtwegen. Het slijmvlies in de tuba zwelt op en de verluchting van het middenoor verloopt niet goed.

AUDIOMETRIE

GEHOORSTOORNISSEN

Otitis media komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Kinderen zijn gevoeliger voor infecties van de bovenste luchtwegen (verkoudheid) dan volwassenen. Daarnaast is hun buis van Eustachius smaller dan die van volwassenen en loopt ze meer horizontaal, waardoor een disfunctie vaker voorkomt. Bij een middenoorontsteking kan vocht in het middenoor terechtkomen. Men spreekt dan van otitis media met effusie (OME)Aangezien vocht onsamendrukbaar is, zal het trommelvlies niet meer naar binnen (of naar buiten) kunnen bewegen. Als het tympano-ossiculair systeem niet meer beweegt, werkt het oor niet goed meer. Dit geeft aanleiding tot een conductief gehoorverlies.

6.1.3 Onderbreking van de gehoorbeentjesketen Dooreen onderbreking van de gehoorbeentjesketen (na een schedeltrauma bijvoorbeeld) is de luchtgeleidingsweg onderbroken. De patiĂŤnt valt dan terug op beengeleiding (in het getroffen oor). De versterkende werking van het middenoor valt weg. Op het audiogram is een geleidingsverlies zichtbaar.

6.1.4 Otosclerose Otosclerose is een abnormale verbening van de stijgbeugel en/of het binnenoor. Dit komt voor op latere leeftijd. Men maakt een onderscheid tussen fenestrale otosclerose, het vastzitten van de stapes in het ovale venster en retro-fenestrale vorm, abnormale botombouw rond en soms in het slakkenhuis. Afhankelijk van de locatie van de otosclerose geeft dit aanleiding tot een conductief, gemengd of neurosensorieel gehoorverlies.

6.1.5 Presbyacusis Ouderdomsslechthorendheid of presbyacusis is een vaak voorkomende ouderdomsziekte. Ongeveer 1/3 van de 65-plussers wordt hiermee geconfronteerd. Door een degeneratie van de coclea en de auditieve zenuw vermindert de gevoeligheid voor geluiden, wat leidt tot een neurosensorieel gehoorverlies. Hoge frequenties worden meer aangetast dan lagere frequenties. Het gehoorverlies is in vele gevallen symmetrisch In de literatuur spreekt men vaak over age related hearing loss (ARHL).

AUDIOMETRIE

GEHOORSTOORNISSEN

6.1.6 Lawaaislechthorendheid – Tinnitus Een blootstelling aan hoge geluidsniveaus kan leiden tot een beschadiging van de buitenste haarcellen, en nadien ok de binnenste haarcellen. Dit leidt tot een neurosensorieel gehoorverlies. Vooral voor de hoge frequenties ziet men en slechtere gehoordrempel. In de literatuur spreekt men vaak over noise induced hearing loss (NIHL).

6.1.7 Vestibulair schwanoom Een vestibulair schwanoom is een goedaardige tumor op de nervus acusticovestibularis. Deze tumor groeit doorgaans zeer traag, maar kan een druk geven op de zenuw, waardoor de zenuwprikkels niet goed doorgegeven worden. De patiënten ondervinden zowel gehoorklachten als evenwichtsklachten. Aangezien het auditieve pad onderbroken wordt na de cochlea, gaat het om een retrocochleair gehoorverlies, een neurosensorieel verlies dus. Een vesitubulair schwanoom leidt tot een unilateraal gehoorverlies.

6.2 Congenitale gehoorsoornissen 6.2.1 Prenatale infectie Net zoals andere zintuigen, ontwikkelt ook het gehoororgaan zich in verschillende fasen gedurende de 9 prenatale maanden. Indien deze ontwikkeling verstoord wordt, leidt dit tot een blijvende neurosensoriële gehoorstoornis. Deze gehoorstoornis kan reeds bij de geboorte aanwezig zijn, of zich op latere leeftijd ontwikkelen. Een infectie bij de moeder, kan de ontwikkeling van het gehoororgaan verstoren, vaak worden ook andere zintuigen aangetast. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: CMV (cytomegalievirus), toxoplasmose en rubella. In de Westerse wereld worden vrouwen tijdens hun zwangerschap begeleid en tracht men deze infecties te voorkomen.

6.2.2 Genetische aandoeningen Een aantal genetische aandoeningen geeft aanleiding tot een abnormale ontwikkeling van het gehoororgaan. Dit kan gaan om een geïsoleerde gehoorstoornis, vb een aplasie AUDIOMETRIE

GEHOORSTOORNISSEN

van Michel, waarbij bilateraal de structuren van de cochlea ontbreken. Het gehoorprobleem kan ook onderdeel zijn van een ruimer syndroom. Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Uscher en het Waerdenurgsyndroom.

AUDIOMETRIE

GEHOORSTOORNISSEN

Bronnen

Audiologieboek. 2016, from http://www.audiologieboek.nl/ Carhart, R., & Jerger, J. (1959). Preferred method for clinical determination of pure-tone thresholds. Journal of Speech & Hearing Disorders, 24, 330-345. doi: 10.1044/jshd.2404.330 Forton, G. (2016). Praktische audiologie en audiometrie-4de herziene uitgave: Maklu. Sevilla, D. C. WikimediaCommons. 2018, from https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Perceived_Human_Hearing.svg van Ligtenberg, C. L., & Wit, H. P. (2012). Audiologie en audiometrie De basis en de praktijk: Bussum Coutinho. Vlaamse_Beroepsvereniging_Audiologen, & Willems, M. (2017). Richtlijnen voor hygiĂŤne en infectiepreventie in de audiologische praktijk. http://www.vbaudiologen.be/RICHTLIJNEN_HYGIENE_VBA_bronnenlijst_versie_ 31032017.pdf WHO. (2018). Deafness and Hearing loss. 2018, from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs300/en/

AUDIOMETRIE

BRONNEN