sintesi dei principi attivi interessati dalle note AIFA
Numero nota
Nota 1
Farmaco in nota
Misoprostolo Esomeprazolo Lansoprazolo Omeprazolo Pantoprazolo,
Nota 2 Acido ursodesossicolico Acido tauroursodesossicolico Acido chenoursodesossicolico
Nota 4 Pregabalin Gabapentin Duloxetina
Nota 8
Levocarnitina Nota 11 Acido Folinico
Nota 13
Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pravastatina Lovastatina Gemfibrozil Fluvastatina Omega 3 Polienoici Bezafibrato Fenofibrato Ezetimibe Associazione a dose fissa di Atorvastatina/ Amlodipina / Perindopril e Rosuvastatina / Amlodipina
Nota 15 Albumina umana
Nota 28 Megestrolo Medrossiprogesterone
Nota 31
Levodropropizina Diidrocodeina + Acido benzoico Diidrocodeina
Nota 36 Testosterone
Nota 39 Somatropina Nota 41 Calcitonina
Nota 42 Acido etidronico Acido clodronico
Nota 48
Nota 51
Famotidina Nizatidina Ranitidina Cimetidina Roxatidina Esomeprazolo Lansoprazolo Omeprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo
Buserelina Goserelin Ulipristal acetato Leuprorelina Triptorelina
Nota 55
Nota 56
Nota 65
Nota 66
Nota 74
Nota 75
Ceftazidima Cefepime Mezlocillina Piperacillina Ampicillina + Sulbactam Piperacillina + Tazobactam Amikacina Gentamicina Netilmicina Tobramicina
Aztreonam Imipinem+Cilastatina Rifabutina Teicoplanina
Glatiramer Acetato, Teriflunomide Peginterferone Beta-1a Interferoni Beta-1a e Beta-1b Ricombinanti, Dimetilfumarato
Aceclofenac Acetametacina Acido Mefenamico Acido Tiaprofenico Amtolmetina Cinnoxicam Dexibuprofene Diclofenac Diclofenac + Misoprostolo Fentiazac Flurbiprofene Furprofene Ibuprofene Celecoxib Etoricoxib Ketoprofene Tenoxicam Sulindac Proglumetacina Piroxicam Oxaprozina Nimesulide Naprossene Nabumetone Meloxicam Lornoxicam Indometacina Codeina+Ibuprofene
Follitropina Alfa da DNA Ricombinante Follitropina Beta da DNA Ricombinante Lutropina Alfa Follitropina Alfa/Lutropina Alfa Coriogonadotropina Alfa Follitropina delta Menotropina Urofollitropina Corifollitropina alfa
Vardenafil Tadalafil Sildenafil Alprostadil Avanafil
Nota 79 Ac. Alendronico Ac. Risedronico Ac. Ibandronico Ac. Alendronico + Vitamina D3 Raloxifene Bazedoxifene Ranelato di Stronzio Teriparatide Denosumab Romosozumab
Nota 82 Zafirlukast Montelukast
Nota 83 Carbomer Nota 84 Aciclovir Brivudina Famciclovir Valaciclovir
Nota 85 Rivastigmina Memantina Galantamina Donepezil
Nota 87 Oxibutinina Solifenacina Tolterodina
Nota 88 cortisonici per uso topico Nota 89 Prometazina, Oxatomide, Mizolastina, Loratadina, Levocetirizina, Ketotifene, Fexofenadina, Ebastina, Desloratadina, Cetirizina, Acrivastina, Rupatadina Nota 90 Naloxegol Metilnaltrexone Naldemedina
Nota 91 Febuxostat Nota 92 Benzatilpenicillina benzatinica Nota 93 Midazolam oromucosale
Nota 95 -per la cheratosi attinica: Diclofenac 3% in ialuronato di sodio; 5-Fluorouracile/Acido salicilico. -per la cheratosi attinica non ipercheratosica non ipertrofica: Imiquimod crema 3,75%; 5-Fluorouracile 4%; Tirbanibulina 10 mg/g unguento.
Nota 96
Colecalciferolo Calcifediolo Colecalciferolo con sali di calcio Nota 97 Acenocumarolo, Warfarin Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban Nota 98 Aflibercept, Bevacizumab, Brolucizumab, Ranibizumab
Nota 99
Nota 100
Formoterolo, Indacaterolo, Olodaterolo, Salmeterolo – Aclidinio, Glicopirronio, Tiotropio, Umeclidinio - Formoterolo/Beclometasone, Formoterolo/ Budesonide, Salmeterolo/Fluticasone Propionato, Vilanterolo/Fluticasone Furoato - (unico erogatore): Indacaterolo/Glicopirronio, Vilanterolo/Umeclidinio, Olodaterolo/Tiotropio, Formoterolo/Aclidinio(unico erogatore): Beclometasone Dipropionato/ Formoterolo Fumarato Diidrato/Glicopirronio Bromuro, Fluticasone Furoato/ Umeclidinio Bromuro/ Vilanterolo Trifenatato
INIBITORI SGLT2: canagliflozin - dapagliflozinempagliflozin - ertugliflozin
AGONISTI RECETTORIALI GLP1: dulaglutide - exenatide - exenatide LAR - liraglutide - lixisenatide - semaglutide oralesemaglutide sottocutanea
INIBITORI DPP4: alogliptin - linagliptin - saxagliptinsitagliptin - vildagliptin
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE: canagliflozin/metformina - dapagliflozin/metformina - empagliflozin/metformina - empagliflozin/linagliptin - ertugliflozin/metforminasaxagliptin/dapagliflozin - degludec/liraglutide - glargine/ lixisenatide - alogliptin/metformina - alogliptin/pioglitazone - linagliptin/metformina - saxagliptin/metformina - sitagliptin/ metformina - vildagliptin/metformina
Aggiornato al 7 Giugno 2021 dal sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) www.agenziafarmaco.gov.it
note AIFA/CUF relative alla prescrizione e al controllo delle confezioni
(Determinazione 4 gennaio 2007 - GU nr. 7 del 10/01/2007 e successivi aggiornamenti)
NOTA 1 > Farmaci: Misoprostolo, Esomeprazolo, Lansoprazolo, Omeprazolo, Pantoprazolo
La prescrizione a carico del SSN è limitata: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
– in pazienti in trattamento cronico con FANS; – in pazienti in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi; purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: – storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; – concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; – età avanzata.
Principi attivi: Gastroprotettori: Misoprostolo, Esomeprazolo, Lansoprazolo, Omeprazolo, Pantoprazolo.
Background ed evidenze : https://www.aifa.gov.it/nota-01
NOTA 2 > Farmaci: Chenoursodesossicolico, Tauroursodesossicolico, Ursodesossicolico
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: – cirrosi biliare primitiva; – colangite sclerosante primitiva; – colestasi associata alla fibrosi cistica o intraepatica familiare; – calcolosi colesterinica.
Principi attivi: Acidi Biliari: Chenoursodesossicolico, Tauroursodesossicolico, Ursodesossicolico.
Backgroud ed evidenze: https://www.aifa.gov.it/nota-02
NOTA 4 > Farmaci: Gabapentin, Pregabalin, Duloxetina
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale:
– nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente a infezione da Herpes zoster;
– neuropatia associata a malattia neoplastica; – dolore post ictus o lesione midollare; – polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli antidepressivi triciclici (Amitriptilina, Clomipramina) e della Carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace: Gabapentin, Pregabalin.
– neuropatia diabetica: Duloxetina, Gabapentin, Pregabalin. L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico del SSN per le seguenti indicazioni terapeutiche: trattamento della depressione maggiore e disturbo d’ansia generalizzato per Duloxetina e della epilessia per Gabapentin e Pregabalin.
Principi attivi: Gabapentin, Pregabalin, Duloxetina. Background ed evidenze: https://www.aifa.gov.it/nota-04
NOTA 8 > Farmaci: Levocarnitina
La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: – carenza primaria di Carnitina; – carenza di Carnitina secondaria a trattamento dialitico. Principi attivi: Levocarnitina.
NOTA 11 > Farmaci: Acido Folinico e suoi analoghi La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: – recupero (rescue) dopo terapia con antagonisti dell’Acido Diidrofolico. Principi attivi: Acido Folinico e suoi analoghi.
NOTA 13> Farmaci: Simvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina, Pravastatina, Lovastatina, Gemfibrozil, Fluvastatina, Omega 3 Polienoici, Bezafibrato, Fenofibrato, Ezetimibe. Associazione di Amlodipina, Atorvastatina e perindopril (dose fissa) Associazione di Rosuvastatina e Amlodipina (dose fissa)
Allegati: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1157936/determina_ 598-2020_rettifica_nota13.pdf/3fc4f4aa-c29c-b0ed-6072dc375454ce44;
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1157936/Determina_ 475-2020_nota-13_07.05.2020.pdf/59a4525a-4ae9-81d7-49b0cc8889048beb; https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1157936/Allegato-1_boxregolatorio_07.05.2020.pdf
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale cosi come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attivita fisica, etc.).
NOTA 15 > Farmaci: Albumina umana
La prescrizione a carico del SSN su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie è limitata alle seguenti condizioni: dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica; grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (per es. intestino corto post-chirurgico o da proteinodispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata a ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia.
Principi attivi: Albumina umana.
NOTA 28 > Farmaci: Medrossi-Progesterone, Megestrolo
La prescrizione per la terapia antitumorale e dell’AIDS a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:neoplasia della mammella e carcinoma dell’endometrio; sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata o da AIDS.
Principi attivi: Medrossi-Progesterone, Megestrolo.
NOTA 31 > Farmaci: sedativi della tosse: Diidrocodeina, Diidrocodeina + Acido Benzoico, Levodropropizina
La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:
tosse persistente non produttiva nelle gravi pneumopatie croniche e nelle neoplasie polmonari primitive o secondarie.
Principi attivi: sedativi della tosse: Diidrocodeina, Diidrocodeina + Acido Benzoico, Levodropropizina.
NOTA 36 > Farmaci: ormoni androgeni: Testosterone
La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano è limitata alle seguenti condizioni: ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio e potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell’umore).
Principi Attivi: ormoni androgeni: Testosterone.
NOTA 39 > Farmaci: ormone della crescita (Somatotropina)
La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, University, Aziende Ospedaliere, Aziende Sanitarie, IRCCS, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: Età neonatale: In individui con evidenza neuroradiologica di malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisarie e segni clinicolaboratoristici compatibili con la diagnosi di panipopituitarismo congenito. Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno per i primi due anni di vita. Successivamente, previa interruzione della terapia con GH di durata non superiore a tre mesi, dovrebbe essere eseguita una rivalutazione del profilo auxologico, ormonale e laboratoristico finalizzata a determinare l’opportunità e la modalità della pro-secuzione del trattamento GH. Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH definito dai seguenti parametri clinico-auxologici e di laboratorio: I: Parametri clinico-auxologici: statura < -3DS oppure statura < -2DS e velocità di crescita/anno <IDS rispetto alla norma per età e sesso, misurata a distanza di almeno 6 mesi con le stesse modalità; oppure velocità di crescita/anno < -2DS o < -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura; nei primi 2 anni di vita, sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della velocità di crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati definitivi in termini di DS); oppure malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuroradiologico o difetti ipofisari multipli che comportino deficit di GH accertato in base a una delle modalità del punto II; e
II: Parametri di laboratorio: risposta di GH < 10 mcg/L a due test farmacologici eseguiti in giorni differenti (la risposta a un solo test farmacologico >10 mcg/L esclude la diagnosi di deficit di GH); oppure risposta di GH < 20 mcg/L nel caso uno dei due test impiegati sia GHRH + Aiginina o GHRH + Piridostigmina.
- Altre condizioni dove il trattamento con rGH viene concesso in età pediatrica: - sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata;
- deficit staturale nell’insufficienza renale cronica; - soggetti prepuberi affetti dalla sindrome di Prader Willi (PWS), geneticamente dimostrata, con Indice di Massa Corporea o Body Mass Index (BMI) <950, normale funzionalità respiratoria, non affetti da sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno; - bambini nati piccoli per l’età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni. Per poter accedere al trattamento con GH in individui nati SGA è necessario rispondere ai seguenti criteri: peso alla nascita nei nati singoli uguale o inferiore a -2 DS (< 3° centile) per l>età gestazionale, basato sulle tabelle di Gagliardi (L. Gagliardi et Al. «Standard antro-pometrici neonatali prodotti dalla task-force della Società Italiana di Neonatologia e basati su una popolazione italiana nord-orientale” Riv. Ital. Pediatr. (IJP) 1999; 25: 159-169) e comunque inferiore a 2500 g; età al momento della proposta di somministrazione del GH uguale o superiore ai 4 anni;statura inferiore o uguale a -2,5 DS e velocità di crescita inferiore al 50° centile; autorizzazione delle Commissioni Regionali preposte alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH. Considerando la relativa limitata esperienza del trattamento con GH negli SGA in Italia, l’autorizzazione al trattamento con rGH in soggetti SGA è concessa per 2 anni previa ve-rifica e autorizzazione da parte delle Commissioni Regionali preposte alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH appar-tenenti alla residenza del paziente. Dopo 2 anni di terapia, il proseguimento terapeutico potrà essere nuovamente autorizzato dalle Commissioni Regionali dopo una verifica dei risultati clinici ottenuti nel periodo di trattamento.
In caso di mancata istituzione della commissione regionale, la proposta al trattamento con GH da parte del centro prescrittore dovrà essere indirizzata alla Commissione preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH presso l’Istituto Superiore di Sanità, che dovrà dare una risposta al centro prescrittore entro giorni trenta dal ricevimento della richiesta. Età di transizione: Viene definita età di transizione quella compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con GH nelle seguenti patologie:- sindrome di Turner;- insufficienza renale cronica;- sindrome di Prader Willi;- soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA).
Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con GH può essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni nelle seguenti patologie:
- deficit di GH causato da mutazione genetica documentata; - panipopituitarismo con difetto di secrezione ormonale multiplo di almeno tre ormoni ipofisari.
Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con rGH negli altri soggetti con deficit di GH può essere proseguita solo se presentano dopo almeno un mese dalla so-spensione del trattamento sostitutivo con rGH: - risposta di GH <6 mcg/L dopo ipoglicemia insulinica (ITT); oppure - risposta di GH <19 mcg/L dopo test farmacologico con GHRH + Arginina.
Età adulta: È indicata la terapia con rGH in soggetti adulti, di età superiore a 25 anni, con livelli di GH allo stimolo con ipoglicemia insulinica <3 mcg/L o, in presenza di controindicazioni al test di ipoglicemia insulinica, con picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi, nei casi di: ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni); ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari. Principi attivi: ormone della crescita (Somatotropina).
NOTA 41 > Farmaci: Calcitonina
La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione: morbo di Paget.
Principi attivi: Calcitonina.
NOTA 42 > Farmaci: Bifosfonati: Acido Etidronico, Acido Clodronico
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: morbo di Paget: Acido Etidronico; trattamento delle lesioni osteolitiche da metastasi ossee e del mieloma multiplo: Acido Clodronico. Principi attivi: Bifosfonati: Acido Etidronico, Acido Clodronico.
NOTA 48 > Farmaci: Anti H2: Cimetidina, Famotidina, Nizatidina, Ranitidina, Roxatidina. Inibitori di Pompa: Esomeprazolo, Lansoprazolo, Omeprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti condizioni: durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp); per la prima o le prime 2 settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio); durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: sindrome di Zollinger-Ellison; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante).
Principi attivi: farmaci antiulcera: Anti H2: Cimetidina, Famotidina, Nizatidina, Ranitidina, Roxatidina. Inibitori di Pompa: Esomeprazolo, Lansoprazolo, Omeprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo.
NOTA 51 > Farmaci: analoghi RH: Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: carcinoma della prostata: Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina;carcinoma della mammella: Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina; endometriosi: Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina; trattamento intermittente (fino ad un massimo di 4 cicli) dei sintomi da moderati a gravi di fibromi dell’utero in donne adulte che non hanno raggiunto la menopausa quando l’embolizzazione di fibroma uterino e / o le opzioni di trattamento chirurgico non sono adatte o hanno fallito: Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina; fibromi uterini non operabili: Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina; pubertà precoce: Leuprorelina, Triptorelina; trattamento prechirurgico: durata di 3 mesi per gli interventi di miomectomia e isterectomia della paziente metrorragica; durata di 1 mese per gli interventi di ablazione endometriale e di resezione di setti endo-uterini per via isteroscopica: Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina.
Principi attivi: analoghi RH: Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina. Background: https://www.aifa.gov.it/nota-51
NOTA 55 > Farmaci: antibiotici iniettabili per uso extra-ospedaliero: Ceftazidima, Cefepime, Mezlocillina, Piperacillina, Ampicillina + Sulbactam, Piperacillina + Tazobactam, Amikacina, Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina
La prescrizione a carico del SSN degli antibiotici iniettabili per l’uso comunitario è limitata alle seguenti condizioni: trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intra-addominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari; trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici, particolarmente nei pazienti immunocompromessi.
Principi attivi: antibiotici iniettabili per uso extra-ospedaliero: Ceftazidima*, Cefepime*, Mezlocillina*, Piperacillina*, Ampicillina + Sulbactam, Piperacillina + Tazobactam*, Amikacina*, Gentamicina*, Netilmicina*, Tobramicina. * molecole efficaci nei confronti di Pseudomonas aeruginosa
NOTA 56 > Farmaci: antibiotici per continuity ospedale-territorio: Aztreonam, Imipinem+Cilastatina, Rifabutina, Teicoplanina La prescrizione a carico del SSN è limitata: al trattamento iniziato in ambito ospedaliero; al trattamento iniziato dal Medico di Medicina Generale solo se sostenuto da un’adeguata indagine microbiologica. 1) La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alternative terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio a carico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio. 2) Qualora il trattamento sia iniziato dal MMG è subordinato alla documentata efficacia del farmaco e all’assenza di alternative terapeutiche. La limitazione della prescrivibilità all’ambito ospedaliero o da parte del Medico di Medi-cina Generale con il supporto di indagini microbiologiche è finalizzata al mantenimento dell’efficacia e alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica ai principi attivi. Principi attivi: antibiotici per continuità ospedale-territorio: Aztreonam, Imipinem + Cilastatina, Rifabutina, Teicoplanina.
NOTA 65 > Farmaci: per la sclerosi multipla: Peginterferone beta1a Glatiramer Acetato, Interferoni Beta-1a E Beta-1b Ricombinanti, Teriflunomide, Dimetilfumarato
Background
La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia che colpisce il Sistema Nervoso Centrale (SNC), caratterizzata da un processo infiammatorio, demielinizzazione, gliosi e degenerazione assonale. Sebbene l’eziologia della malattia non sia stata ad oggi completamente chiarita, l’ipotesi più accreditata è che si tratti di una patologia multifattoriale in cui elementi di natura sia genetica che ambientale contribuiscono a innescare una reazione infiammatoria su base autoimmunitaria rivolta contro antigeni del SNC. Essendo la malattia neurologica più frequente nei giovani adulti, la SM rappresenta la causa più comune di disabilità neurologica acquisita in questa fascia di età dopo i traumi.
Farmaci per la sclerosi multipla:
- Glatiramer acetato
- Interferone β-1a
- Interferone β-1b
- Teriflunomide
- Dimetilfumarato
- Peginterferone beta-1a
La prescrizione a carico del SSN, da parte di Centri specializzati, Universitari e delle Aziende Sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:
Per i pazienti con Sclerosi Multipla recidivante-remittente (RRMS) definita secondo i criteri di McDonald rivisti nel 2010 per la diagnosi di sclerosi multipla (Polman 2011): glatiramer acetato interferone β-1a ricombinante interferone β-1b ricombinante teriflunomide dimetilfumarato peginterferone beta-1a
Per i pazienti con Sclerosi Multipla secondariamente progressiva con malattia in fase attiva evidenziata da recidive : interferone β-1b ricombinante
La SM può variabilmente colpire qualsiasi sistema funzionale neurologico determinando, dal punto di vista clinico, segni e sintomi neurologici variabili, per tipologia, modalità di esordio e per la loro evoluzione temporale (numero di ricadute, rapidità di progressione e accumulo di disabilità). A questa estrema eterogeneità nella presentazione clinica della SM corrisponde una sostanziale variabilità anche a livello neuropatologico, radiologico e prognostico in termini di decorso clinico della malattia e di risposta alla terapia. Nell’ultima decade sono stati sviluppati nuovi criteri diagnostici internazionali, elaborati da McDonald et al. nel 2001 e sottoposti a due successive revisioni nel 2005 e nel 2010 (Polman et al., Ann Neurol 2011). Tali criteri sono in grado di ridurre la latenza diagnostica rispetto ai criteri di Poser et al. del 1983, mantenendo una sufficiente accuratezza. La diagnosi di Sclerosi Multipla si basa sulla dimostrazione, attraverso evidenze anamnestiche, cliniche e strumentali, della presenza di lesioni demielinizzanti del Sistema Nervoso Centrale (SNC) disseminate nello spazio (più sedi lesionali) e nel tempo (due o più episodi di demielinizzazione).
Criteri di McDonald-Polman (2010)
Presentazione clinica Dati aggiuntivi necessari per la diagnosi
2 o più attacchia; evidenza clinica oggettiva di 2 o più lesioni o di una lesione soltanto con anamnesi attendibile di un attacco precedenteb
2 o più attacchia; evidenza clinica oggettiva di 1 lesione
Nessunoc
Disseminazione spaziale in RMN, dimostrata da : >1 lesione in T2 in almeno 2 su 4 regioni tipiche di SM del SNC (periventricolare, juxtacorticale, infratentoriale, del midollo spinale) d oppure
Attendere un ulteriore attacco clinicoa che coinvolga un sito differente del SNC
1 attaccoa; evidenza clinica oggettiva di 2 o più lesioni
Disseminazione temporale in RMN, dimostrata da :
• Presenza contemporanea di lesioni asintomatiche captanti e non-captanti Gd in qualsiasi momento oppure
• 1 nuova lesione in T2 e/o lesioni attive in una RM successiva in qualsiasi momento dopo quella del baseline oppure Attendere un secondo attacco clinicoa
1 attaccoa; evidenza clinica oggettiva di 1 lesione (“clinically isolated syndrome-CIS”)
Disseminazione nello spazio e nel tempo in RM dimostrata da: • Per la disseminazione nello spazio (DIS) o >1 lesione in T2 in almeno 2 su 4 regioni tipiche di SM del SNC (periventricolare, juxtacorticale, infratentoriale, del midollo spinale) d oppure o Attendere un secondo attacco clinicoa che coinvolga un sito differente del SNC e Per la disseminazione nel tempo (DIT) o Presenza contemporanea di lesioni asintomatiche captanti e non-captanti Gd in qualsiasi momento oppure o 1 nuova lesione in T2 e/o lesioni captanti gadolinio in una RM successiva effettuata in qualsiasi momento dopo quella del baseline da usare come riferimento oppure o Attendere un secondo attacco clinicoa.
Progressione insidiosa di sintomi neurologici suggestivi di SM (PPMS)
Progressione di malattia per 1 anno (determinata in modo prospettico o retrospettivo) più 2 su 3 dei seguenti criterid .
1. Evidenza di DIS alla RM cerebrale (>1 lesione in T2 nelle regioni tipiche di SM: periventricolare, juxtacorticale, infratentoriale)
2. Evidenza di DIS nel midollo spinale (>2 lesioni in T2 nel midollo spinale)
3. Liquor positivo (evidenza di bande oligoclonali all’isoelettrofocusing e/o elevato indice IgG)
a Un attacco (ricaduta, riacutizzazione) è definito come un evento riferito dal paziente o osservato obiettivamente, tipico di un evento demielinizzante infiammatorio acuto del SNC, attuale o anamnestico, di almeno 24 ore di durata, in assenza di febbre o infezione. L’evento dovrebbe essere documentato da un esame neurologico contestuale, ma alcuni eventi anamnestici con sintomi ed evoluzione caratteristica per la SM, ma per i quali non ci sono reperti neurologici obiettivi documentati, possono fornire una ragionevole evidenza di un precedente evento demielinizzante. Sintomi parossistici riferiti (anamnestici o attuali) dovrebbero tuttavia consistere di episodi multipli che si verificano nell’arco di non meno di 24 ore. Prima di porre una diagnosi definita di SM almeno un attacco deve essere corroborato da reperti all’esame neurologico, dalle risposte dei potenziali evocati visivi in pazienti che riferiscono precedenti disturbi visivi, o da una RMN compatibile con demielinizzazione nell’area del SNC coinvolta nei sintomi neurologici riferiti anamnesticamente.
b Una diagnosi clinica basata su reperti clinici obiettivi di 2 attacchi è la più sicura. Una ragionevole evidenza anamnestica di un attacco nel passato in assenza di reperti neurologici documentati obiettivamente, possono includere eventi anamnestici con sintomi e evoluzione caratteristici di un precedente evento demielinizzante infiammatorio; tuttavia almeno un attacco deve essere supportato da reperti obiettivi.
c Non sono necessari test aggiuntivi. Tuttavia è desiderabile che qualsiasi diagnosi di SM venga fatta con accesso a imaging basato su questi criteri. Se l’imaging o altri test (ad esempio CSF) sono stati effettuati e sono risultati negativi, è necessaria una estrema cautela prima di porre una diagnosi di SM a devono essere prese in considerazione diagnosi alternative. Non devono esserci spiegazioni migliori per la presentazione clinica e deve esserci una evidenza obiettiva a supporto di una diagnosi di SM.
d Lesioni captanti gadolinio non sono necessarie; lesioni sintomatiche non vengono prese in considerazione in soggetti con sindromi tronco-encefaliche e del midollo spinale.
SM = sclerosi multipla; SNC = sistema nervoso centrale; RMN = risonanza magnetica nucleare; DIS = disseminazione nello spazio; DIT = disseminazione nel tempo; PPMS = sclerosi multipla primariamente progressiva; CSF = liquido cerebrospinale; IgG = immunoglobuline G.
Particolari avvertenze
L’opportunità di monitorare la prescrizione (sempre riservata ai centri autorizzati), attraverso schede ad hoc opportunamente adattate per forma clinica di sclerosi multipla e per tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle singole Regioni. Si rappresenta infine l’importanza della segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione dei medicinali, al fine di consentire un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dei medicinali stessi. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare, in conformità con i requisiti nazionali, qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di farmacovigilanza all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/ content/modalit%C3%A0-di-segnalazione-delle-sospette-reazioniavverse-ai-medicinali.
NOTA 66> Farmaci: Tenoxicam, Sulindac, Proglumetacina, Piroxicam, Oxaprozina, Nimesulide, Naprossene, Nabumetone, Meloxicam, Lornoxicam, Ketoprofene, Indometacina, Ibuprofene, Furprofene, Flurbiprofene, Fentiazac, Etoricoxib, Diclofenac + Misoprostolo, Diclofenac, Dexibuprofene, Codeina e ibuprofene, Cinnoxicam, Celecoxib, Amtolmetina, Acido tiaprofenico, Acido mefenamico, Acetametacina, Aceclofenac La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni
Background: La categoria dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) comprende una varietà di principi attivi differenti appartenenti a classi chimiche diverse che agiscono mediante inibizione della cicloossigenasi (COX) dell’acido arachidonico, inibendo cosi la produzione di prostaglandine (PG) e trombossani. I principali effetti farmacologici dei FANS sono rappresentati dall’azione analgesica, antiinfiammatoria, e antipiretica. Per tali caratteristiche essi hanno ruoli consolidati nella gestione del dolore negli stati artritici, nel dolore neoplastico e negli attacchi acuti di gotta. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha da tempo proposto una scala di valutazione del dolore, in prima istanza di tipo oncologico, e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscoloscheletrico, precisando che le modalità di somministrazione e la potenza dei farmaci prescelti devono essere commisurati alla intensità del
dolore misurato o previsto, proponendo una Scala Analgesica. Questa scala consta di tre livelli a seconda della valutazione effettuata dal paziente mediante una scala visuo-analogica (VAS - sulla quale viene chiesto di quantificare l’intensità del dolore percepito esprimendo un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile): Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti. https://www.aifa.gov.it/nota-66
NOTA 74 > Farmaci: Follitropina Alfa da DNA Ricombinante, Follitropina Beta da DNA Ricombinante, Lutropina Alfa, Follitropina Alfa/Lutropina Alfa, Coriogonadotropina Alfa, Coriofollitropina Alfa, Menotropina, Urofollitropina La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano, limitata alle seguenti condizioni: trattamento dell’infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH, al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUI/ml; trattamento dell’infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mUI/ml.
Principi attivi: farmaci per l’infertilità femminile e maschile: Follitropina Alfa da DNA Ricombinante, Follitropina Beta da DNA Ricombinante, Lutropina Alfa, Follitropina Alfa/Lutropina Alfa, Coriogonadotropina Alfa, Menotropina, Urofollitropina.
NOTA 75 > Farmaci: Alprostadil, Sildenafil, Vardanafil, Tadalafil, Avanafil
La prescrizione di Alprostadil a carico del SSN e limitata ai pazienti con disfunzione erettile da lesioni permanenti e complete del midollo spinale o del plesso pelvico iatrogene, traumatiche o infiammatorie/ degenerative. La prescrizione di inibitori della PDE5 (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) a carico del SSN e limitata ai pazienti con disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico (andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo).
Principi attivi: farmaci per la disfunzione erettile: Alprostadil, Sildenafil, Vardanafil, Tadalafil Avanafil
NOTA 79> Farmaci: Teriparatide, Ranelato di stronzio, Raloxifene, Denosumab, Bazedoxifene, Acido risedronico, Acido ibandronico, Acido alendronico Vitamina D3, Acido alendronico, Romosozumab
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio di frattura osteoporotica: Prevenzione secondaria in soggetti con pregresse fratture osteoporotiche https://www.aifa.gov.it/documents/20142/0/Determinazione_ 446-2017_agg_nota79.pdf
https://www.gazzettaufficiale.it/do/atto/serie_generale/ca ricaPdf?cdimg=22A0479600100010110001&dgu=202208-29&art.dataPubblicazioneGazzetta=2022-08-29&art. codiceRedazionale=22A04796&art.num=1&art.tiposerie=SG
NOTA 82 > Farmaci: antileucotrienici: Montelukast, Zafirlukast
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: nel trattamento di “seconda linea” dell’asma moderata persistente, in aggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garantiscano un controllo adeguato della patologia, anche dopo associazione con fi-2 agonisti; nella profilassi dell’asma da sforzo. Quando gli steroidi risultino insufficienti è preferibile, piuttosto che aumentare il dosaggio, aggiungere un farmaco di “seconda linea”. Tra questi la prima scelta è rappresentata dai fi-2 agonisti a lunga durata d’azione, seguiti, come seconda scelta, dagli antileucotrienici. Principi attivi: antileucotrienici: Montelukast, Zafirlukast.
NOTA 83 > Farmaci: Sostituti Lacrimali: Carbomer
La prescrizione a carico del SSN e limitata alle seguenti condizioni: trattamento sintomatico dei pazienti affetti da malattia di Sjogren o fenomeno di Sjogren (sindrome sicca su base autoimmune), poiché non è disponibile una terapia di tipo causale della malattia. Principi attivi: Carbomer.
NOTA 84 > Farmaci: Aciclovir, Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir
La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni:Virus Herpes simplex,trattamento delle infezioni genitali acute: Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir; profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale: Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir; cheratite erpetica: Aciclovir; trattamento della stomatite in età pediatrica: Aciclovir trattamento della varicella: Aciclovir;trattamento delle infezioni da H. zoster cutaneo: Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir, Brivudin. La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi. Principi attivi: farmaci attivi sui virus erpetici: Aciclovir, Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir.
NOTA 85 > Farmaci: Donepezil, Galantamina, Rivastigmina, Memantina
La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) individuate dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano, è limitata ai pazienti con malattia di Alzheimer di grado lieve, con MMSE tra 21 e 26 (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina) o moderato, con MMSE tra 10 e 20 (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina, Memantina). Alle UVA è affidato il compito di effettuare o, eventualmente, confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato. La risposta clinica dovrà essere monitorata a intervalli regolari dall’inizio della terapia:a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento del piano terapeutico; a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio
della tollerabilità; la rimborsabilità del trattamento oltre i 3 mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità.
Principi attivi: inibitori dell’acetil-colinesterasi: Donepezil, Galantamina, Rivastigmina. Antagonisti del recettore per il glutammato: Memantina.
NOTA 87 > Farmaci: Ossibutinina, Tolterodina e Solifenacina (relativamente alle sole confezioni negoziate in classe A/RR Nota 87)
La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione: pazienti affetti da incontinenza urinaria, nei casi in cui il disturbo minzionale sia corre-lato a patologie del sistema nervoso centrale (per es. ictus, morbo di Parkinson, traumi, tumori, spina bifida, sclerosi multipla).
Principi attivi: antispastici urinari: Ossibutinina,Tolterodina e Solifenacina
NOTA 88 > Farmaci: cortisonici per uso topico
La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti, secondo modalità adottate dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: pazienti affetti da patologie cutanee gravi e croniche (per es. psoriasi, dermatite atopica). Principi attivi: cortisonici per uso topico.
NOTA 89 > Farmaci: Antistaminici
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni).
Principi attivi: Antistaminici.
NOTA 90>Farmaci: Naloxegol, Metilnaltrexone, Naldemedina La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: – Metilnaltrexone – Naloxegol – Naldemedina
• soggetti in terapia cronica con oppiacei e diagnosi di costipazione indotta da oppiacei secondo i criteri di ROMA-IV che rispondano contemporaneamente alle seguenti caratteristiche: o terapia continuativa e cronica con oppiacei o resistenza al trattamento con almeno due lassativi di cui almeno uno ad azione osmotica (la resistenza è definita come la mancata risposta dopo 3 giorni)
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1171956/Nota-90_GU111-del-30.04.2020).pdf
NOTA 91 > Farmaci: Febuxostat
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano adeguatamente controllati con Allopurinolo o siano a esso intolleranti. Principi attivi: Febuxostat.
NOTA 92 > Farmaci: Benzatilpenicillina
La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:
profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica; sifilide.
Principi attivi: Benzatilpenicillina.
NOTA 93 > Farmaci: Buccolam-Midazolam
La prescrizione del farmaco Buccolam a carico del SSN è limitato alle seguenti condizioni patologiche: Classe A:
Limitatamente alle seguenti indicazioni: Trattamento acuto delle crisi nelle epilessie dell’età pediatrica con elevato rischio di oc-correnza di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico Sindrome di Dravet Sindrome di Panayiotopoulos
Trattamento acuto delle crisi nelle altre epilessie dell’età pediatrica, dopo un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico Forme idiopatiche Forme sintomatiche a varia eziologia
Limitatamente ai seguenti principi attivi: Midazolam oromucosale, siringhe preriempite da 2,5; 5; 7,5 e 10 mg per uso oromucosale. Nota 95: > Farmaci: Imiquimod crema 3.75%, Diclofenac 3% In Ialuronato di Sodio, 5-Fluorouracile, 5-Fluorouracile/ Acido salicilico, Tirbanibulina 10 mg/g unguento https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1728110/nota-95.pdf
Nota 96 > Farmaci: colecalciferolo, colecalciferolo/Sali di calcio, calcifediolo
La prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (>18 anni) è limitata alle seguenti condizioni: Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D nei seguenti scenari clinici:
- indipendentemente dalla determinazione della 25(OH) D - persone istituzionalizzate
- donne in gravidanza o in allattamento
- persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)
- previa determinazione della 25(OH) D (vedi algoritmo allegato)
- persone con livelli sierici di 25OHD < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
- persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D
- persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante per le quali la
- correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia*
- una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D
- malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto
*Le terapie remineralizzanti dovrebbero essere iniziate dopo la correzione della ipovitaminosi D. Per guidare la determinazione dei livelli di 25OH vitamina D e la conseguente prescrizione terapeutica è possibile fare riferimento alla flow-chart allegata.
Background: La vitamina D viene prodotta per effetto sulla cute dei raggi ultravioletti di tipo B (lunghezza d’onda 290 - 315 nm) che trasformano un precursore, il 7 deidrocolesterolo (la pro-vitamina D), in pre-vitamina D e successivamente in colecalciferolo (vitamina D3). La vitamina D può essere quindi depositata nel tessuto adiposo o trasformata a livello epatico in 25OH vitamina D (calcidiolo o calcifediolo) che, veicolata da una proteina vettrice, rappresenta il deposito circolante della vitamina D. Per esercitare la propria attività biologica il 25OH colecalciferolo deve essere trasformato in 1-25 (OH)2 colecalciferolo o calcitriolo, ligando naturale per il recettore della vitamina D. La sede principale della 1-idrossilasi è il rene ma questo enzima è presente anche nelle paratiroidi, ed in altri tessuti epiteliali. La funzione primaria del calcitriolo è di stimolare a livello intestinale l’assorbimento di calcio e fosforo, rendendoli disponibili per una corretta mineralizzazione dell’osso. In ambito clinico, esiste una generale concordanza sul fatto che la vitamina D promuova la salute dell’osso e, insieme al calcio (quando indicato), contribuisca a proteggere dalla demineralizzazione (in particolare negli anziani). Il dosaggio della 25 OH vitamina D (25OHD) circolante è il parametro unanimemente riconosciuto come indicatore affidabile dello status vitaminico (Ross AC et al 2011, Holick MF et al 2011, Adami S et al 2011, NHS 2018, NICE 2016).Diversi organismi scientifici hanno prodotto raccomandazioni per l’esecuzione del dosaggio della 25OHD. I documenti sono per molti versi simili e partono dalla constatazione di base della inappropriatezza dello screening esteso alla popolazione generale (LeFevre ML et al 2015, LeBlanc EL et al 2015). Le indicazioni all’esecuzione del dosaggio tuttavia differiscono tra i vari documenti di consenso. Esiste sostanziale concordanza sul concetto che la determinazione dei livelli di 25(OH) D dovrebbe essere eseguita solo quando risulti indispensabile nella gestione clinica del paziente (diagnostica differenziale o scelta della terapia). Secondo i documenti prodotti da organismi regolatori, il dosaggio dovrebbe essere eseguito in un ristretto numero di pazienti con sintomi persistenti di profonda astenia, mialgie, dolori ossei diffusi o localizzati sospetti per osteomalacia o con PTH elevato o predisposizione alle cadute immotivate o in particolari condizioni di rischio (NHS 2018, NICE 2016). I documenti prodotti da Società Scientifiche riportano invece elenchi di categorie di persone a rischio di ipovitaminosi D tra le quali eseguire il prelievo; per esempio soggetti obesi includendo di fatto ampi strati della popolazione. (Cesareo R et al. AME 2018). Pare ragionevole limitare l’indagine a categorie ristrette notoriamente a rischio elevato come persone sintomatiche o chi assume cronicamente alcune categorie di farmaci (antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, anti-micotici, colestiramina, orlistat etc.). A scopo esemplificativo è stato elaborato un diagramma di flusso allegato. Il valore di 25OHD pari a 20 ng/ml (50 nmol/l) è ritenuto, come supportato dalla letteratura scientifica,
il limite oltre il quale viene garantito un adeguato assorbimento intestinale di calcio e il controllo dei livelli di paratormone nella quasi totalità della popolazione; per tale motivo esso rappresenta il livello sotto il quale iniziare una supplementazione (IOM 2011). L’intervallo dei valori compresi tra 20 e 40 ng/mL viene considerato come “desirable range” in base a motivazioni di efficacia, garantita oltre i 20 ng/mL, e sicurezza, non essendovi rischi aggiuntivi al di sotto dei 40 ng/mL (El-Hajj Fuleihan G et al. 2015). Evidenze disponibili: L’apporto supplementare di vitamina D è uno dei temi più dibattuti in campo medico, fonte di controversie e di convinzioni tra loro anche fortemente antitetiche. Gli studi “storici” hanno concluso in modo decisivo a favore dell’efficacia della vitamina D nella prevenzione e nel trattamento di rachitismo ed osteomalacia (Mozolowski W 1939). Studi più recenti e le meta-analisi che li includono, depongono a favore di una modesta riduzione del rischio di frattura delle dosi di vitamina D3 > 800 UI/die (specialmente se in associazione ad un apporto di calcio >1,2 g/die). Tra i vari studi inclusi nelle meta-analisi il peso maggiore spetta a quelli realizzati in ospiti di strutture protette mentre considerando solo popolazioni non istituzionalizzate, viventi in autonomia, la riduzione di rischio legata alla somministrazione di vitamina D risulta non significativa. (Trivedi DP et al. 2003, Bischoff-Ferrari HA et al. 2005, BischoffFerrari HA et al 2012, Bolland MJ et al. 2014, Zhao JG et al 2017, USPSTF 2018, Bolland MJ et al. 2018). Tale effetto protettivo sul rischio di frattura negli ospiti delle strutture protette è la spiegazione più accreditata per giustificare il lieve effetto sulla riduzione di mortalità riscontrato in una revisione Cochrane nelle persone trattate con vitamina D (Bjelakovic G, 2014). Diversi studi osservazionali hanno riportato in varie situazioni patologiche (cardiopatie, neoplasie, malattie degenerative, metaboliche respiratorie etc.) peggiori condizioni di salute in popolazioni con bassi livelli di vitamina D, questo ha portato a valutare con opportuni studi sperimentali l’efficacia della supplementazione con vitamina D nella riduzione del rischio di diverse patologie (soprattutto extrascheletriche). I risultati di trial clinici randomizzati (RCT) di elevata numerosità non hanno confermato tali ipotesi e hanno delineato in oncologia e cardiologia aree di documentata inefficacia della supplementazione con vitamina D (Lappe J et al. 2017, Khaw KT et al. 2017, Zittermann A et al .2017, Manson JE et al. 2019, Urashima M et al. 2019). Nonostante l’impiego di dosi relativamente elevate (2.000 UI/die e 100.000 UI/ mese) le popolazioni trattate non presentavano vantaggi in termini di eventi prevenuti rispetto ai trattati col placebo. Particolari avvertenze: Le principali prove di efficacia antifratturativa sono state conseguite utilizzando colecalciferolo che risulta essere la molecola di riferimento per tale indicazione. La documentazione clinica in questa area di impiego per gli analoghi idrossilati è molto limitata e mostra per il calcitriolo un rischio di ipercalcemia non trascurabile. (Trivedi DP et al. 2003, Bischoff-Ferrari HA et al. 2005, Bischoff-Ferrari HA et al. 2012, Avenell A et al. 2014). L’approccio più fisiologico della supplementazione con vitamina D è quello giornaliero col quale sono stati realizzati i principali studi che ne documentano l’efficacia; tuttavia al fine di migliorare l’a-
derenza al trattamento il ricorso a dosi equivalenti settimanali o mensili è giustificato da un punto di vista farmacologico (Chel V et al. 2008). In fase iniziale di terapia, qualora si ritenga opportuno ricorrere alla somministrazione di dosi elevate (boli), si raccomanda che queste non superino le 100.000 UI, perché per dosi superiori si è osservato un aumento degli indici di riassorbimento osseo, ed anche un aumento paradosso delle fratture e delle cadute (Smith H et al 2007, Sanders KM et al 2010). Una volta verificato il raggiungimento di valori di normalità essi possono essere mantenuti con dosi inferiori, eventualmente anche in schemi di somministrazione intervallati con una pausa estiva. Il controllo sistematico dei livelli di 25OH-D non è raccomandato a meno che cambino le condizioni cliniche.
Nota 97 > per la prescrizione della terapia anticoagulante orale nei pazienti con Fibrillazione atriale non valvolare (FANV) Farmaci inclusi nella Nota AIFA:
AVK: NAO/DOAC: Warfarin Acenocumarolo Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
La prescrizione della terapia anticoagulante orale è a carico del SSN limitatamente alla FANV e al rispetto del percorso decisionale illustrato ai punti A, B, C, D.
La prescrizione dovrà essere accompagnata dalla compilazione della scheda di valutazione prescrizione e follow-up di cui all’allegato 1 da parte dello specialista o del Medico di Medicina Generale. Una copia della scheda dovrà essere conservata dal prescrittore e una consegnata al paziente, in previsione del successivo aggiornamento periodico in occasione del follow-up. Il regime di fornitura delle altre indicazioni di AVK e NAO/NOAC rimane invariato.
PERCORSO DECISIONALE
A. La diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un elettrocardiogramma e dalla valutazione clinica del paziente.
B. La decisione di iniziare un trattamento anticoagulante per la prevenzione primaria o secondaria di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con FANV deve avvenire dopo una accurata valutazione del rischio trombo-embolico e del rischio emorragico del singolo paziente. Rischio Tromboembolico: lo score validato per la definizione del rischio trombo-embolico attualmente più utilizzato e raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) è il CHA2DS2-VASc. Le tab. 1 e 2 illustrano come calcolare lo score e qual è il rischio trombo embolico associato.Punteggio CHA2DS2 VASc < 4: Basso/moderato rischio trombo embolico (TE); >4: Alto rischio TE. Rischio Emorragico: esistono vari strumenti validati per definire il rischio emorragico individuale, ma nessuno di questi è considerato realmente predittivo in quanto il rischio complessivo dipende anche da fattori individuali non considerati da tali strumenti. La Tab. 3 elenca i fattori, che
correlano in modo indipendente con l’aumento del rischio emorragico, inclusi nei diversi strumenti e distinti in modificabili, potenzialmente modificabili, non modificabili e legati a biomarker.
C. La Terapia Anticoagulante dovrà essere iniziata in tutti i pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc:>2 (se maschi) e >3 (se femmine). La scelta terapeutica finale dipenderà comunque dalla valutazione clinica e dovrà considerare la presenza di fattori di rischio emorragico anche in rapporto alle loro caratteristiche.
D. La scelta dell’ anticoagulante da utilizzare: gli anticoagulanti orali inibitori della vit. K (AVK) e inibitori diretti della trombina o del fattore Xa (NAO/DOAC) sono gli unici farmaci attualmente disponibili di provata efficacia per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV. Numerosi studi hanno ampiamente dimostrato una comprovata efficacia ed un profilo di sicurezza favorevole sia degli AVK sia dei NAO/ DOAC, se correttamente gestiti in termini di selezione dei pazienti ed attento follow-up. In particolare, i NAO/DOAC si sono dimostrati altrettanto efficaci, ed in alcuni casi più efficaci, degli AVK nel ridurre il rischio di ictus/embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV, e più sicuri degli AVK rispetto al rischio di emorragia intracranica. Per alcuni NAO/DOAC è stato evidenziato un aumentato rischio di sanguinamento gastro - intestinale rispetto agli AVK. In considerazione delle evidenze scientifiche disponibili, relativamente all’uso prevalente nell’indicazione terapeutica FANV, i quattro DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) possono essere considerati globalmente sovrapponibili. I criteri generali per la scelta dell’anticoagulante da utilizzare in diverse tipologie di pazienti sono i seguenti:
I NAO/DOAC sono generalmente preferibili:
• per i pazienti che sono già in trattamento con AVK con scarsa qualità del controllo (Tempo nel Range Terapeutico (TTR) <70% o percentuale dei controlli in range < 60% negli ultimi 6 mesi) e/o oggettive difficoltà ad accedere ad un regolare monitoraggio dell’INR;
• per i pazienti in AVK con pregressa emorragia intracranica, o ad alto rischio di svilupparla.
Gli AVK sono generalmente preferibili:
• per i pazienti con grave riduzione della funzionalità renale (VFG <15 mL/min)
• per i pazienti che assumono farmaci che potrebbero interferire con i NAO/DOAC
Gli AVK sono l’unico trattamento anticoagulante indicato per i pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche e/o fibrillazione atriale valvolare. I NAO/NOAC non si sono dimostrati né efficaci né sicuri in tali pazienti.
La diagnosi di fibrillazione atriale valvolare comprende i portatori di valvulopatia su base reumatica, sostanzialmente la stenosi mitralica moderata o grave. Non sembra esserci correlazione fra la scelta dell’anticoagulante e il rischio trombo embolico nella insufficienza mitralica e nella valvulopatia aortica.
IN SINTESI: La terapia anticoagulante nella FANV deve essere personalizzata considerando innanzitutto il rischio trombo-embolico
ed emorragico individuale, ma anche le caratteristiche di ciascun paziente tenendo conto in particolare della presenza di fattori in grado di influenzare la scelta terapeutica (es. le terapie farmacologiche concomitanti, la storia clinica, le patologie concomitanti e la compliance al trattamento).
In particolare, la prescrizione di una terapia anticoagulante richiede un più accurata valutazione nei soggetti anziani/grandi anziani.
Si tratta infatti di una popolazione ad alto rischio sia embolico sia emorragico, a maggior rischio di repentine variazioni nella funzionalità renale anche di notevole entità sia per condizioni intercorrenti (febbre, disidratazione, scompenso cardiaco, ecc.) sia per gli effetti di trattamenti concomitanti (ACE inibitori, sartani, diuretici, ecc.)
In questi soggetti è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio per cogliere tempestivamente variazioni che richiedano una rivalutazione del tipo e/o del dosaggio del farmaco anticoagulante utilizzato.
Si veda allegato 1 per:
• Scheda di valutazione prescrizione e follow-up per AVK e NAO/ DOAC nella Fibrillazione atriale non valvolare (FANV)
• La scheda contiene un minimum data set di dati da raccogliere attraverso modalità decise dalle singole Regioni.
Si veda Allegato 2 per:
• Caratteristiche farmacologiche di AVK e NAO/DOAC
• Controindicazioni/avvertenze d’uso
• Dosaggi e modalità di somministrazione e follow-up
moduli allegati alla nota 97
• Passaggio da AVK a NAO/DOAC
• Passaggio da NAO/DOAC ad AVK
• Avvertenze particolari
• Domande frequenti Si veda Allegato 3 per:
• Raccomandazioni pratiche sulla gestione in occasione di procedure diagnostiche/ chirurgiche: - in pazienti in trattamento con AVK - in pazienti in trattamento con NAO/ DOAC
Nota 98 > Farmaci: aflibercept, bevacizumab (L. 648/96), brolucizumab, ranibizumab Classe di rimborsabilità e regime di fornitura: H/OSP. La presente nota definisce le modalità di prescrizione, somministrazione intravitreale e utilizzo a carico del SSN dei medicinali anti- VEGF e precisamente: - medicinali aventi per principio attivo aflibercept e ranibizumab nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età (Age-related Macular Degeneration, AMD) o dell’edema maculare diabetico (Diabetic Macular Edema, DME); - medicinali aventi per principio attivo bevacizumab nel trattamento della AMD o DME in quanto compresi nell’elenco di cui alla legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’erogabilità a totale carico del SSN per le suddette indicazioni; - medicinale avente per principio attivo brolucizumab che ha come indicazione autorizzata il trattamento della AMD.
La Commissione tecnico-scientifica dell’AIFA, in seguito a una revisione approfondita delle evidenze scientifiche disponibili, si è espressa in merito alla sovrapponibilità degli anti-VEGF inclusi nella Nota 98, come di seguito riportato: - aflibercept, bevacizumab, brolucizumab e ranibizumab possono essere considerati sostanzialmente sovrapponibili relativamente all’indicazione AMD; - aflibercept, bevacizumab e ranibizumab possono essere considerati sovrapponibili riguardo all’indicazione DME nei pazienti con visus non peggiore di 20/40 (pari ad almeno 5/10).
Il Medico oculista dovrà compilare la scheda multifarmaco semplificata informatizzata reperibile sul sito di AIFA al seguente indirizzo: https://www.aifa.gov.it/registri-e-piani-terapeutici. Anche per le altre indicazioni per l’uso intravitreale dei medicinali aflibercept e ranibizumab, non oggetto della presente nota AIFA ma a carico del SSN, si dovrà comunque compilare la stessa scheda informatizzata. La somministrazione intravitreale può avvenire esclusivamente presso centri ospedalieri ad alta specializzazione individuati dalle Regioni e cioè “in ambulatori protetti ovvero in ambulatori situati presso strutture di ricovero”. Al fine di garantire le migliori condizioni di sterilità dell’iniezione e asepsi, viene ritenuto necessario un setting ambulatoriale corrispondente a quello per l’intervento chirurgico della cataratta. Infine, la somministrazione deve essere eseguita secondo uno specifico protocollo approvato dalle competenti Direzioni Sanitarie, nel rispetto delle regole di asepsi. Si ricorda che, per aflibercept, brolucizumab e ranibizumab sono disponibili fiale e fiale siringa pronte all’uso, mentre per bevacizumab è necessario frazionare il flacone dei medicinali a base di tale principio attivo per uso endovenoso e ricompresi nell’elenco di cui alla Legge n. 648/96. L’allestimento e il confezionamento in monodose dei medicinali a base di bevacizumab per uso intravitreale devono essere realizzati, su prescrizione del medico per singolo paziente, presso la farmacia dell’ospedale nel quale verrà effettuato il trattamento o presso altre farmacie appositamente convenzionate, da parte di personale qualificato, sotto la supervisione del farmacista che è responsabile della qualità e della sicurezza di ciascuna preparazione, nel pieno rispetto delle Norme di Buona Preparazione integrali (NBP) della Farmacopea italiana - XII ed. Documenti correlati: https://www.aifa. gov.it/nota-98
Nota 99 > Farmaci: medicinali per uso inalatorio (limitatamente ai dosaggi/formulazioni autorizzati per la terapia inalatoria di mantenimento della BPCO) a base dei seguenti principi attivi: LABA: Formoterolo, Indacaterolo, Olodaterolo, Salmeterolo – LAMA: Aclidinio, Glicopirronio, Tiotropio, UmeclidinioLABA + ICS (unico erogatore) - Formoterolo/Beclometasone, Formoterolo/Budesonide, Salmeterolo/Fluticasone Propionato, Vilanterolo/Fluticasone Furoato - LABA + LAMA (unico erogatore): Indacaterolo/Glicopirronio, Vilanterolo/Umeclidinio, Olodaterolo/Tiotropio, Formoterolo/Aclidinio - ICS + LABA + LAMA (unico erogatore): Beclometasone Dipropionato/ Formoterolo Fumarato Diidrato/Glicopirronio Bromuro, Fluticasone Furoato/ Umeclidinio Bromuro/ Vilanterolo Trifenatato
Con l’introduzione della Nota 99, la prescrizione dei farmaci inalatori di mantenimento (in pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione ed una storia di esposizione a fattori di rischio) sarà prevista solo in caso di diagnosi di BPCO confermata mediante spirometria che dimostri la presenza di una ostruzione bronchiale persistente (FEV1/FVC dopo broncodilatazione <70%). Per le nuove diagnosi, la spirometria dovrebbe essere eseguita prima di definire il trattamento farmacologico di mantenimento; per i pazienti già in trattamento bisognerà eseguire la spirometria entro 1 anno, se non già effettuata nei precedenti 12 mesi (in quest’ultimo caso il valore FEV1 è da considerare valido per gli eventuali utilizzi prescrittivi).
La Nota 99 prevede inoltre che, in presenza di un valore di FEV1 <50%, la prescrizione del trattamento di mantenimento (superata la eventuale fase acuta) richiederà una preventiva valutazione del danno funzionale polmonare mediante l’esecuzione di indagini di secondo livello e una rivalutazione periodica del trattamento prescritto. Ciò potrà essere effettuato dallo specialista pneumologo o internista operanti presso strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica necessaria.
La Nota 99 è associata alla eliminazione del PT per le associazioni precostituite di LABA/LAMA, che pertanto potranno essere prescritte dal Medico di Medicina Generale. La prescrizione delle associazioni precostituite di LABA/LAMA/ICS rimarrà invece appannaggio del solo specialista (pneumologo e internista) attraverso la compilazione del PT (allegato alla Nota), valido fino ad un massimo di 12 mesi. In occasione della visita, lo specialista potrà compilare una specifica scheda cartacea di valutazione e prescrizione, motivando la scelta della strategia terapeutica proposta al fine di condividerla col Medico di Medicina Generale.
La Nota consente al MMG di prescrivere le opportune terapie necessarie a gestire una eventuale fase acuta della malattia e di gestire con tempi adeguati la prenotazione di una visita specialistica per la conferma della diagnosi e del trattamento. Infatti, i pazienti di nuova diagnosi con FEV1 <50% dovranno essere inviati allo specialista entro al massimo 6 mesi dalla prescrizione iniziale, mentre per i pazienti già in terapia al momento dell’emanazione della Nota AIFA che presentino una mancata/insufficiente risposta clinica alla terapia, oppure siano in trattamento con una triplice terapia LABA/LAMA/ ICS somministrata attraverso erogatori separati, il MMG avrà 12 mesi per inviarli dallo specialista.
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1557540/Nota-99.pdf
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1557540/Medicinali_ contenenti_principi_attivi_inclusi_nella_nota_99.pdf
Nota 100> INIBITORI SGLT2: canagliflozin - dapagliflozinempagliflozin - ertugliflozin
AGONISTI RECETTORIALI GLP1: dulaglutide - exenatideexenatide LAR - liraglutide - lixisenatide - semaglutide orale - semaglutide sottocutanea
INIBITORI DPP4: alogliptin - linagliptin - saxagliptin - sitagliptinvildagliptin
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE: canagliflozin/metformina - dapagliflozin/metformina - empagliflozin/metformina - empagliflozin/linagliptin - ertugliflozin/metformina - saxagliptin/dapagliflozin
- degludec/liraglutide - glargine/lixisenatide - alogliptin/metformina - alogliptin/pioglitazone - linagliptin/metformina - saxagliptin/metformina - sitagliptin/metformina - vildagliptin/metformina Con l’introduzione della Nota 100, si conferma la metformina come farmaco di prima scelta per il trattamento del diabete mellito tipo 2, salvo controindicazioni o intolleranza.
La prescrizione di SGLT2i, GLP1-RA, DPP4i (in associazione o in sostituzione di altri farmaci) è prevista qualora uno schema terapeutico contenente metformina (da sola o in associazione) non sia sufficiente al raggiungimento/mantenimento dell’obiettivo individuale stabilito di emoglobina glicata (HbA1c).
La Nota 100 fornisce, inoltre, indicazioni preferenziali di utilizzo tra SGLT2i, GLP1-RA e DPP4i nel paziente con malattia cardiovascolare o malattia renale cronica o ad alto rischio di malattia cardiovascolare.
La prescrizione di tutti i farmaci inseriti in Nota 100 è associata alla compilazione di una scheda di valutazione e prescrizione (allegato alla Nota), disponibile in una prima fase in modalità cartacea -pdf editabile-, sia da parte dello specialista che da parte del Medico di Medicina Generale.
La scheda di valutazione e prescrizione è disponibile in due versioni: 1) scheda di prima prescrizione, da compilare nel caso di un paziente che inizia il trattamento con uno dei farmaci in Nota; 2) scheda di rinnovo della prescrizione, da compilare nel caso di un paziente già in trattamento con uno dei farmaci in Nota e che continua con lo stesso o lo sostituisce con un altro farmaco in Nota.
La Nota 100 consente al MMG di prescrivere le opportune terapie necessarie a gestire il trattamento del diabete, anche in una fase di controllo non ottimale, e di considerare la necessità di una eventuale valutazione da parte dello specialista.
Le associazioni, estemporanee o precostituite, tra farmaci oggetto della Nota rimangono una prescrizione specialistica in quanto parte di una valutazione più complessa di competenza dei Centri dedicati al trattamento del diabete. https://www.aifa.gov.it/ documents/20142/1627797/Allegato_1a_Nota_100.pdf https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1627797/Allegato_1b_ Nota_100.pdf https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1627797/Allegato_2_ Nota_100.pdf https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1627797/FAQ_Nota_ AIFA_100.pdf
