Tab. 19.0.2 Profilassi antimicrobica in chirurgia

155

19. Antibiotici chemioterapici

Profilassi antibiotica in caso di procedimenti chirurgici  Per approfondire The Med. Letter 11; 2016 Tab. 19.0.2 Tipo di intervento Cardiaco

Profilassi antimicrobica in chirurgia (The Med. Letter 11; 2016) Patogeni comuni

Antimicrobici consigliati

Cefazolina Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis oppure Cefuroxima oppure Vancomicina4

Dosaggio abituale nell’adulto1 1-2 g EV2,3 1,5 g EV3 1 g EV

Gastrointestinale Esofageo, gastoduodenale

Enterobacilli gram-negativi e Solo in caso di alto rischio5: 1-2 g EV2 cocchi gram-positivi Cefazolina6

Vie biliari

Enterobacilli gram-negativi e Solo in caso di alto rischio7: 1-2 g EV2 enterococchi, clostridi Cefazolina6,8

Colorettale

Enterobacilli gram-negativi, Per via orale: Neomicina + anaerobi e enterococchi Eritromicina base9 o Metronidazolo9 Per via parenterale: Cefoxitina6 o Cefotetan6 oppure Cefazolina6 + Metronidazolo oppure Amplicillina/ Sulbac-tam6,10

Vedi nota9

Enterobacilli gram-negativi, Cefoxitina6 o Cefotetan6 anaerobi e enterococchi oppure Cefazolina6 + Metronidazolo

1-2 g EV 1-2 g EV2 0,5 g EV

Appendicectomia non perforata11 Urogenitale Solo cistoscopia

1-2 g EV 1-2 g EV2 0,5 g EV2 3 g EV

Enterobacilli gram-negativi, Solo in caso di alto rischio12: 500 mg PO o enterococchi Ciprofloxacina10 oppure Trimetoprim/Sulfa‑ 400 mg EV 1 compressa DS metossazolo

Cistoscopia con manipolazio‑ Enterobacilli gram-negativi, Ciprofloxacina10 500 mg PO o 400 mg EV ne o uso di strumenti nelle vie enterococchi oppure Trimetoprim/Sulfa‑ 1 compressa DS 13 superiori metossazolo Chirurgia aperta o laparosco- Enterobacilli gram-negativi, Cefazolina6 pica14 enterococchi

1-2 g EV2

Ginecologico e ostretrico Isterectomia vaginale, addo- Enterobacilli gram-negativi, Cefazolina6, Cefoxitina6 minale o laparoscopia anaerobi, streptococchi grup‑ o Cefotetan6 po B, enterococchi oppure Ampicillina/ Sulbac-tam6,10

1-2 g EV2 3 g EV 1-2 g EV2

Taglio cesareo

Come per l’isterectomia

Cefazolina6

300 mg PO15

Aborto chirurgico

Come per l’isterectomia

Doxiciclina

Chirurgia della testa e del collo Incisione della mucosa orale Anaerobi, enterobacilli e faringea gram-negativi, S. aureus

Neochirurgia

Oftalmico

Ortopedico

Clindamicina oppure Cefazolina + Metronidazolo oppure Ampicillina/ Sulbac-tam10

600-900 mg EV 1-2 g EV2 0,5 g EV 3 g EV

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Vancomicina4

1-2 g EV2 1 g EV

S. epidermidis, S. aureus, streptococchi, enterobacilli gram-negativi, Pseudomo-­ nas spp.

Gentamicina, Tobramicina, Più gocce applicate local‑ Ciprofloxacina, Gatiflo‑ mente nell’arco di 2-24 ore xacina, Levofloxacina, Moxi­floxacina, Ofloxacina o Neomicina-Gramicidina-­ Polimixina B oppure Cefazolina 100 mg sottocongiuntivali

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Vancomicina4

1-2 g EV2 1 g EV

156 Tipo di intervento Toracico (non cardiaco)

19. Antibiotici chemioterapici Patogeni comuni

Antimicrobici consigliati

Dosaggio abituale nell’adulto1

Cefazolina S. aureus, S. epidermidis streptococchi, enterobacilli oppure Ampicillina/ Sulbactam10 gram-negativi oppure Vancomicina4

1-2 g EV2 3 g EV

Chirurgia arteriosa impli‑ cante una protesi, l’aorta addominale o un’incisione inguinale

Cefazolina S. aureus, S. epidermidis enterobacilli gram-negativi oppure Vancomicina4

1-2 g EV2 1 g EV

Amputazione di un arto inferiore per ischemia

Cefazolina S. aureus, S. epidermidis enterobacilli gram-negativi, oppure Vancomicina4 clostridi

1-2 g EV2 1 g EV

1 g EV

Vascolare

Gli antimicrobici parenterali a scopo profilattico possono essere somministrati come singola endovenosa iniziando entro 60 minuti prima dell’intervento chirurgico. Negli interventi prolungati (>3 ore) o in quelli con rilevante perdita di sangue o nei pazienti con ustioni estese, dovrebbero essere somministrate dosi aggiuntive intraoperatorie a intervalli pari a 1-2 volte l’emivita del farmaco (Ampicillina/Sulbactam q2h, Cefazolina q4h, Cefuroxina q4h, Cefotina q2h, Clindamicina q6h, Vancomicina q12h), nel corso dell’intera procedura in pazienti con funzionalità renale normale. Qualora venga impiegata Vancomicina o un Fluorochinolone, l’infusione dovrebbe essere iniziata 60-120 minuti prima dell’incisione iniziale in modo da avere livelli tissutali adeguati al momento dell’incisione e onde minimizzate la possibilità di una reazione alla infusione in tempi vicini all’induzione dell’anestesia.

2 La dose raccomandata di Cefazolina è di 1 g per pazienti con un peso < 80 kg e di 2 g per quelli > 80 kg. I pazienti con obesità patologica possono avere bisogno di dosi maggiori.

3 Alcuni esperti raccomandano una dose aggiuntiva quando i pazienti vengono rimossi dal bypass durante un intervento chirurgico a cuore aperto.

4 La Vancomicina può essere usata negli ospedali in cui S. aureus e S. epidermidis meticillino-resistenti sono causa frequente di infezioni post-operatorie della ferita chirurgica in pazienti colonizzati in precedenza da MRSA o in quelli allergici alle penicilline o alle cefalosporine. Una somministrazione EV rapida può causare ipotensione, che potrebbe essere particolarmente pericolosa durante l’induzione dell’anestesia. L’ipotensione può comparire anche quando il farmaco viene somministrato nell’arco di 60 minuti; possono essere utili il trattamento con Difenidramina e l’ulteriore riduzione della velocità dell’infusione.

Alcuni esperti somministrerebbero 15 mg/kg di Vancomicina ai pazienti con un peso superiore ai 75 kg fino a un massimo di 1,5 g con un’infusione a velocità minore (90 minuti per 1,5 g). Per procedure in cui gli enterobacilli gram-negativi sono patogeni comuni, molti esperti aggiungerebbero un altro farmaco come un aminoglicoside (Gentamicina, Tobramicina o Amilacina), Aztreonam o un fluorochinolone.

5 Obesità patologica, ostruzione gastrointestinale, ridotta acidità gastrica o ridotta motilità gastrointestinale, emorragia gastrica, tumori o perforazione dello stomaco, o immunosoppressione.

6 Nei pazienti allergici alle penicilline e alle cefalosporine una ragionevole alternativa è rappresentata dalla Clindamicina o dalla Vancomicina associata indifferentemente a Gentamicina, Ciprofloxacina, Levofloxacina o Aztreonam. I fluorochinoloni non dovrebbero essere usati nella profilassi del taglio osseo.

7 Età > 70 anni, colecistite acuta, cistifellea non funzionante, ittero ostruttivo o calcolosi del coledoco.

8 Sono alternative ragionevoli Cefotetan, Cefoxitina e Ampicillina/Sulbactam.

9 In aggiunta alla preparazione meccanica dell’intestino, 1 g di Neomicina più 1 g di Eritromicina alle 13:00, 14:00 e 23:00, o 2 g di Neomicina più 2 g di Metronidazolo alle 19:00 e alle 23:00 il giorno di un’operazione fissata alle 8:00.

10 A causa dell’aumento della resistenza di E. coli a fluorochinoloni e Ampicillina/Sulbactam, i profili di sensibilità locali andrebbero valutati prima dell’uso.

11 In caso di perforazione di un viscere la terapia viene spesso continuata per cinque giorni circa.

12 Urinocoltura positiva o non disponibile, catetere nel periodo preoperatorio, biopsia prostatica transrettale o inserimento di materiale protesico.

13 Litotripsia a onde d’urto, ureteroscopia.

14 Compresi gli interventi chirurgici renali per via percutanea, quelli con ingresso nel tratto urinario e quelli che comportano l’impianto di una protesi. Se viene effettuata una manipolazione dell’intestino, la profilassi deve essere somministrata in base alle linee guida colorettali.

15 Suddivisi in 100 mg prima dell’intervento e 200 mg dopo l’intervento.

16 Se nell’intervento è necessario l’uso di un laccio emostatico, l’intera dose di antibiotico deve essere infusa prima del gonfiaggio.

1

1. PENICILLINA G O BENZIL- PENICILLINA FL 500.000-1.000.000 U.I. (Ricordare che 1.000.000 U.I. = 700 mg). Ha ancora oggi la sua importan‑ za anche se ha uno spettro limitato, non viene assorbita per os e ha una breve emivita. Il suo spettro d’azione comprende i cocchi Gram positivi e Gram negativi e alcuni bacilli Gram positivi. Esiste sotto forma di due sali: sodico (1,7 mEq/Milione) e potassico (1,7 mEq/Milione di K e 0,33 mEq/ Milione di Na). Meccanismo di azione: inibisce l’incorporazione dei nucle‑ otidi nei mucopeptidi della parete cellulare batterica. I principali svantaggi sono il pericolo di allergie e la rapida eliminazione renale. Dose: 2 milioni/ die nelle infezioni lievi; 10 milioni/die in quelle gravi; fino a 50 milioni nelle gravissime. Nelle forme lievi si fanno sei somministrazioni, in quelle gravi e gravissime si ricorre alla perfusione continua. Nelle insufficienze renali saranno necessarie solo lievi variazioni dei dosaggi. La penicillina non è dializzabile né con l’emodialisi né con la dialisi peritoneale. Prima della somministrazione occorre accertarsi che non vi siano state precedenti rea‑