Pulso económico
El doble reto de la
salud
Puerto Rico, síntomas y soluciones en
Por Rafael Vega Curry Fotos por JAVIER FREYTES Desde la izquierda: Lcdo. Jaime Plá Cortés, presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico; Lcdo. Pedro J. González, director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital – El Presby; Iván E. Colón, presidente y CEO de la aseguradora Constellation Health; Dr. Ibrahim Pérez, experto salubrista y ex director médico de San Juan, y José R. Acarón, director estatal de la AARP (Asociación Americana de Personas Retiradas).
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l envejecimiento de la población, unido al recorte de los fondos de Medicare a partir de enero de 2016, supone un reto para el sistema de salud de Puerto Rico. Este desafío debe atenderse
mediante tres estrategias: la integración del sistema, una mejor distribución de los servicios y un cambio del paradigma económico a uno salubrista, que tenga al paciente como centro. Además, los hospitales de Puerto
Rico deben visualizarse a sí mismos en otro rol, orientándose hacia el cuidado integral del paciente y hacia una mejor interconectividad con el sistema, principalmente con los médicos primarios. Esto ayudará a poner fin
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Dr. Ibrahim Pérez, experto salubrista y ex director médico de la Capital.
al individualismo ampliamente extendido entre la clase médica y, a la vez, posibilitará procesos más eficientes de recolección de datos, esenciales para justificar aumentos en las asignaciones de fondos de Medicare. Esas fueron las conclusiones principales de una mesa redonda convocada por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), que giró en torno al tema de cómo los hospitales van a enfrentar las necesidades de la población envejeciente en medio de la crisis económica. La misma contó con la participación del doctor Ibrahim Pérez, experto salubrista y ex director médico de San Juan; José R. Acarón, director estatal de la AARP (Asociación Americana de Personas Retiradas); el licenciado Pedro J. González, director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital – El Presby; e Iván E. Colón, presidente y CEO de la aseguradora Constellation Health. Contrario a lo que sucederá en Estados Unidos –donde habrá un aumento del 3 %–, en Puerto Rico se reducirán 82
Dr. José Acarón, director estatal de la AARP (Asociación Americana de Personas Retiradas).
en un 11 % los pagos a los planes Medicare Advantage a partir de enero de 2016, lo que representa un recorte de más de $1,000 millones anuales. Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal (HHS, por sus siglas en inglés), hicieron el anuncio recientemente. De los 760,000 beneficiarios de Medicare en la isla, unos 560,000 (74 %) están acogidos a planes Medicare Advantage, según cifras publicadas. Los panelistas advirtieron que será necesario llevar a cabo los ajustes correspondientes en copagos, deducibles y servicios. Cada uno de los participantes en la mesa redonda ofreció inicialmente la perspectiva de su área de experiencia, antes de pasar a una animada discusión que también incluyó los temas del rol que debe desempeñar el Departamento de Salud en este debate, la necesidad de mejores sistemas de recolección de datos y la responsabilidad propia de la sociedad
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puertorriqueña en la búsqueda de soluciones.
Dr. Ibrahim Pérez: el enfoque salubrista
Para el ex director médico de la Capital, el problema de la situación de la salud en Puerto Rico no es solo que la población esté envejecida, sino que también se ha empobrecido en los últimos años. “La demografía ya está definida por las próximas décadas, con un marcado crecimiento de la población envejeciente”, dijo el doctor Pérez. “Se proyecta que en el 2025 sobrepasará a la población joven, de menos de 20 años. Para ese año, la población estará dominada por personas mayores, que sabemos que mueren más, se enferman más y consumen más medicamentos que en general son los más costosos. Ese cambio ocurre en todos los países del mundo”, agregó, pero en Puerto Rico es especialmente acelerado “por el problema de la emigración”. “El segundo problema que tiene Puerto Rico es que, a diferencia de
los Estados Unidos, donde el Seguro Social y el Medicare levantaron el nivel económico de los envejecientes, aquí están tan mal o peor que los más jóvenes, a causa de la pobre situación económica”.
“Mirando al futuro, lo que hay que hacer es reconstruir el cuidado ambulatorio y trabajar en la promoción de la salud y el cuidado preventivo”. Dr. Ibrahim Pérez, experto salubrista
Según el experto, el escenario tiene dos perspectivas, el cuidado ambulatorio y el hospitalario. “La transformación vino con la Reforma de Salud de 1994, que le hizo mucho daño al sistema. Antes, los médicos primarios podían ofrecer un servicio integral, porque estaban rodeados por una red de apoyo. En cambio, los hospitales, aparte de pasar de ser públicos a privados, no sufrieron grandes cambios. Todos sobrevivieron, pero privatizados. El sistema de hospitales no se deterioró y, en cambio, progresó hasta sus niveles de modernidad actual”. “De manera que el problema nuestro está en la red ambulatoria”, concluyó. “No estamos trabajando la prevención, y la gente se enferma más y de peor manera. La red ambulatoria nutre a los hospitales, pero la salud de la población se ha deteriorado”, afirmó el galeno. “Mirando al futuro, lo que hay que hacer es reconstruir el cuidado ambulatorio y trabajar en la promoción de la salud y el cuidado preventivo”.
José Acarón: la perspectiva de los envejecientes
De acuerdo con el líder estatal de la AARP, organización que representa
a las personas mayores de 50 años en Puerto Rico, la solución de los problemas de la salud pública reside en la integración de los servicios y la puesta en marcha de nuevos modelos de pensamiento. Acarón puntualizó uno de los datos ofrecidos por el doctor Pérez, al señalar que –superando los pronósticos– ya en el 2010 la población mayor de 65 años sobrepasó a la de 15 o menos [añadí] en el país. “La población no va a envejecer. Ya está envejecida. Somos el tercer país más envejecido del continente, después de Canadá y Cuba. Estados Unidos llegará a ese nivel de envejecimiento en el 2030 y América Latina en el 2040”, indicó. “Lo que se pronosticaba ya sucedió. Pero los modelos siguen siendo de los años 60 y 70, en lo que se refiere a salubrismo y desarrollo económico”, aseveró. Recalcando que los retos actuales requieren nuevos modos de pensamiento y acción, Acarón enfatizó que “hay que seguir apoderando a la población. Hay que crear conciencia de que la salud no es responsabilidad de un médico ni de un hospital, sino del paciente. Partimos de un concepto equivocado, el concepto de ‘¡para eso están las pastillas!’. No podemos seguir pensando así”, agregó el director de AARP, abogando por un mayor énfasis en el cuidado preventivo. En cuanto al sistema como tal, el envejecimiento de la población subrayó la urgencia de que todos los sectores estén integrados. “No es cuestión de tratar un paciente por una condición de diabetes, de presión alta o lo que sea, sino tratarlo en toda su complejidad. Y para eso tiene que haber la comunicación necesaria” entre todos los componentes del sistema. “Los hospitales están haciendo su trabajo, pero necesitan más comunicación con los proveedores de afuera”. Acarón favoreció la idea de crear más redes con centros comunitarios, como los 330, para que los pacientes tengan más información y continuidad en sus servicios. “Mientras se siga rompiendo la continuidad, no mejorará la situación de la salud en Puerto Rico”, advirtió.
Pulso económico añadió. “Si contamos con una buena estructura de nivel primario, eso mejorará. Existe un área de oportunidad para proveer ese cuidado. Es importante que exista esa comunicación”. “Además tenemos alianzas con grupos primarios para que cuando el paciente reciba el alta tenga toda la información necesaria y que se canalice correctamente”.
Iván Colón: la función de la aseguradora
Lcdo. Pedro J. González, director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital – El Presby.
Lcdo. Pedro J. González: en el que participaron tanto facultala experiencia de un hospital tivos como enfermeras del hospital”, Al presentar la experiencia de lo que una institución hospitalaria está haciendo ante el doble reto del envejecimiento poblacional y la crisis económica, el director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital – El Presby, hizo énfasis en la planificación estratégica. “El sector hospitalario tiene que enfocarse en este escenario, basándose en experiencias específicas”, declaró el licenciado González. “Con este cambio en la población de Puerto Rico, la planificación estratégica de servicios tiene que ser el punto de prioridad. Esto va a tono con los cambios en la función de los hospitales, no solo para curar, sino para hacer prevención”. En El Presby, agregó, se están ofreciendo servicios de medicina primaria, además de los usuales servicios hospitalarios. “Nos estamos enfocando en ambos sectores”. “En cuanto a iniciativas específicas, tuvimos una especie de consorcio con el Departamento de Geriatría de la Escuela Graduada de Salud Pública, 84
comentó el ejecutivo. “Allí tenemos muy buenos recursos para ayudar a los hospitales y seguir preparando al personal. Ahora nuestro hospital ya tiene servicios como una educadora, una nutricionista, una experta en ejercicios, etc. También tenemos facultativos especializados en geriatría”. Además, están en proceso de contratar a una enfermera especializada en geriatría para implementar programas y políticas orientadas a estos pacientes e integrar servicios “que ya están disponibles, es cuestión de integrar los protocolos”. El licenciado apoyó la idea de que exista una mejor comunicación entre el médico primario y el hospital. “La expectativa es que con el récord médico electrónico eso se pueda establecer. Pero los hospitales ya nos estamos moviendo a crear interconectividad con los médicos primarios para dar un mejor seguimiento a los pacientes”. “Otra área importante es el cuidado transicional, lo que ocurre entre el alta y el regreso al médico primario”,
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Aunque apoyó lo expresado por los demás panelistas, el presidente de Constellation Health hizo un llamado a no perder de vista la realidad económica. “Mi perspectiva es la del pagador, un ente que tiene que ejercer un rol activo para que todas estas iniciativas sean posibles”, expresó Colón. “Y a la hora de la verdad, para hacer viables estas iniciativas tiene que haber un incentivo económico para que (los componentes del sistema) se muevan en esa dirección”. “Aquí hablamos de un sistema de salud, pero no hay verdadera integración entre la medicina primaria, la curativa, la preventiva, etc.”, denunció. “Vamos a trabajar con lo que tenemos. Pero el pagador podría y debería asumir la iniciativa de que todas estas ideas y conceptos puedan ser viables para que el proveedor vea un estímulo”. “Nosotros, como pagadores, debemos crear estructuras para que no se vean como estímulos a racionar los servicios, estímulos a no canalizar al paciente al cuidado que necesita”, reconociendo que “el sistema de pago puede estimular no prestar servicios porque hay estímulos para que no se gaste en ese paciente”. “Nuestra población envejeciente vive del cheque del Seguro Social”, señaló. “No tiene dinero para pagar seguros complementarios o deducibles. El producto Medicare Advantage tiene una racional económica que la población de Puerto Rico favorece. Pero puede ser más proactivo en propiciar estímulos económicos para una medicina primaria preventiva dirigida
Iván E. Colón, presidente y CEO de la aseguradora Constellation Health.
a mantener el mejor estado de salud posible del paciente”. En la situación actual, aseguró, “el paciente llega al hospital en un estado mucho más costoso de atender. Eso no tiene que ser así. El paciente puede vivir una vida extremadamente productiva sin la necesidad de caer en una sala de emergencia cada dos meses”. “A lo que voy es, el momento no es para salir corriendo a buscar alguien que nos salve poniendo dinero”, precisó. “Hace falta que todas las partes se sienten y, sin antagonismos entre aseguradoras y hospitales, analicen iniciativas para ver cómo yo, como pagador, puedo estimular que eso se dé. Pero todas las iniciativas deben estar debidamente alineadas y pagadas. Todos tenemos un propósito común aquí, nadie trabaja gratis”. “Llegó el momento de aceptar que no podemos seguir con las mismas expectativas”, reconoció. “Hay que sacrificar algo de beneficios, revisarlos y acomodarlos a todo lo que se quiere hacer. No podremos trascender la discusión álgida hasta que todas las partes se sienten y definan un rumbo. Todos tenemos que poner de nuestra parte y
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Pulso económico comprometer algo. Creo que esa es la estrategia más efectiva que podemos desarrollar”.
Un momento crítico
Para el licenciado González, el país se encuentra en un momento crítico, en el que puede afectarse no solo la población envejeciente, sino todo el sistema. “Aquí hay dos términos importantes a considerar, que son la utilización de los servicios y la calidad de los servicios. No son la misma cosa. La utilización se refiere a lo económico e, históricamente, eso es lo que se ha premiado, el volumen de uso. Calidad, por otro lado, es resultados, cumplimiento con los estándares”, prosiguió. “Eso es lo que realmente se debe incentivar. A la larga, la calidad de servicios, unida al enfoque preventivo, es lo que producirá una población más saludable”. “Se habla de soluciones económicas, pero nadie habla de soluciones salubristas”, intervino el doctor Pérez. “En los últimos 15 años he viajado por toda la isla, haciendo un inventario de la prestación de servicios en cada pueblo. Y he comprobado que en Puerto Rico existe una pobre distribución de recursos humanos para atender la salud de la gente. La gente aún tiene que viajar tramos largos para atenderse condiciones. Solo 22 municipios en Puerto Rico tienen hospitales”, agregó. “Y los únicos municipios que tienen especialistas son los que tienen hospitales. Lo que hay son generalistas”. “Lo que necesitamos para que todo haga sentido en Puerto Rico
son sistemas integrados”, enfatizó el doctor Pérez. “Yo dividiría al país en 16 o 20 segmentos integrados, centrados en la base hospitalaria que haya en cada uno. Así se puede atraer a todos los especialistas necesarios”. Este procedimiento debe llevarse a cabo por etapas, explicó, comenzando por una o dos regiones y basando el cambio en los hospitales principales de la región. “Pero si los van a poner en (el sistema de pago de) capitación, tiene que ser a todos por igual. Todos tendrían que compartir el riesgo en estos sistemas regionales”. “Puerto Rico necesita redistribuir sus recursos humanos para fortalecer los servicios en las regiones, tanto en lo que se refiere a servicios hospitalarios como ambulatorios”, insistió el galeno. “Necesitamos crear centros de excelencia. (Dentro de un tiempo) no vamos a tener neurólogos o psiquiatras para atender a todos esos envejecientes”. “Que haya estándares de cuidado y medición de calidad”, propuso el doctor Pérez. “Los pagos por desempeño y la medición de calidad redundarán
en costos más bajos. Hay que mirar la solución con una mentalidad salubrista, no económica”. Colón opinó que este cambio es factible, pero hay que identificar la región con los recursos económicos suficientes para implementarlo. Por su parte, Acarón aseguró estar de acuerdo con la postura del doctor Pérez y manifestó que “no se ha creado una política pública para atender los cambios demográficos en el país. Estamos en pañales. No hay integración, ni educación continua en geriatría. Además, tenemos un serio problema de acceso; hay muchos ancianos solos en sus casas”. “Los médicos ven estos cambios como una amenaza. Hay mucha lucha entre ellos. Nadie se une”, advirtió Acarón. “Todo esto es resultado del Obamacare”, expresó Colón. “Nuestra falta de visión e interés en buscar soluciones colectivas nos impide tener la capacidad de enfrentar estos cambios. Y no hay que mirar nada de afuera; la solución está entre nosotros”.
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Pulso económico Debilidad estadística
“Tendemos a echar culpas afuera y no vemos que la responsabilidad es nuestra”, concordó Acarón. “Por ejemplo, no tenemos sistemas de información adecuados para justificar aumentos en Medicare Advantage”. Colón apoyó dicha afirmación, recordando que en Puerto Rico “pagamos el mismo Seguro Social que en Estados Unidos, el mismo Medicare. Por lo tanto, deberíamos tener trato idéntico. Pero los datos (que podemos ofrecerle a las autoridades federales) no lo justifican”. “Nuestra deficiencia en producir estadísticas e información es una de nuestras principales debilidades”, amplió Colón, atribuyéndola al individualismo de los médicos reacios a compartir datos. “Ahora estamos viendo las consecuencias de eso”, subrayó. “El sistema da para todo el mundo”, aseguró el doctor Pérez, “pero nos estamos matando los unos a los otros”.
Proactividad normativa pública
Todos los participantes en la mesa redonda coincidieron en que se necesita un rol más proactivo del Departamento de Salud. “No se ve ningún tipo de iniciativa para implementar una política de salud”, denunció el doctor Pérez. “Salud tiene que ejercer un rol normativo”, apoyó el licenciado González, planteando que “no estaría mal comenzar de abajo hacia arriba. Comenzar preguntándonos cuánto nos cuesta proveerle salud a la población. ¿Son $3 billones ($3,000 millones)? ¿Es suficiente esa cantidad para hacer algo mejor? Claro que sí. El problema no es falta de dinero, es falta de eficiencia”. “La palabra clave que debemos derrumbar en Puerto Rico es individualismo”, afirmó el doctor Pérez. “Tenemos que empezar a pensar en el colectivo. Trabajar en favor del país y en armonía”.
Medicare no es el mayor problema Por Magdalys Rodríguez
La ausencia de un cuidado ambulatorio efectivo y la falta de integración entre los servicios de medicina primaria y la hospitalaria están perjudicando más a la población envejeciente puertorriqueña que los recortes al programa de Medicare. Según el consenso de los participantes en una mesa redonda auspiciada por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR) sobre el tema de los envejecientes y la crisis económica, las aseguradoras podrán trabajar con los recortes al programa de Medicare, ya sea reduciendo servicios o aumentando los deducibles. Pero la falta de un enfoque salubrista para atender a la población, que ya ubica a Puerto Rico como el tercer país más envejeciente del hemisferio, está ocasionando que los pacientes lleguen más enfermos a las salas de los hospitales y sean más costosos para todo el sistema de salud. Los otros países que superan a Puerto Rico son Canadá y Cuba. Lamentablemente, el Departamento de Salud no ha establecido una política pública dirigida a atender las nuevas necesidades producidas por este cambio demográfico, coincidieron el exsecretario de Salud de San Juan, el doctor Ibrahim Pérez; el director estatal de la AARP (Asociación Americana de Personas Retiradas), José Acarón; el licenciado Pedro J. González, director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital (El Presby); e Iván E. Colón, presidente y CEO de la aseguradora Constellation Health. “Todos sabemos que los envejecientes son los que se más se mueren y son los más costosos por la naturaleza final de las vidas. Ocurre en todos los países del mundo. Pero en Puerto Rico, por la emigración y la reducción de población, el crecimiento de la población de personas mayores está más acelerado”, dijo el doctor Pérez. Según el Censo de 2010, en Puerto Rico existían 760,000 beneficiarios de Medicare, lo que representa el 20 % de la población. Sin embargo, de acuerdo con Acarón, los modelos de desarrollo económico y salubristas siguen siendo
los de los años 60, “cuando los ‘baby boomers’ teníamos entre 10 y 15 años”. La población envejeciente que utiliza servicios privados de salud –no los del servicio público– es más educada, más exigente y con mejor posición económica, pero enfrenta responsabilidades económicas que no tenía la población envejeciente del pasado. Ahora están cuidando tanto a sus padres como a sus hijos y en ocasiones ayudan económicamente a estos últimos, señaló Acarón. Según el consenso de los representantes de la industria de la salud que participaron en la mesa redonda, el país tiene los recursos económicos para tener un buen sistema de salud. Puerto Rico destina unos $3,000 millones ($3 millardos) a su sistema de salud, pero los resultados medidos en estándares de calidad son pobres porque el dinero está mal distribuido. “Los hospitales están haciendo su trabajo, pero tiene que haber más comunicación entre el hospital y los proveedores de afuera. Tiene que haber continuidad desde que entren hasta que salgan del hospital”, dijo el doctor Pérez. Es precisamente por la falta de información de la clientela de salud que el Gobierno federal ha recortado el plan de Medicare, señalaron los entrevistados. “El problema nuestro es el desmantelamiento del cuidado ambulatorio. Este es el causante de la crisis”, agregó el doctor Pérez. Según el galeno, la salud es el único bien en el mundo en el cual no hay diferencias de categorías. El paciente que recibe un servicio de calidad y ejerce la prevención, cuesta menos a todos en el sistema. “El cuidado hospitalario, dentro de la reforma, no se deterioró sino que mejoró. La red hospitalaria de Puerto Rico es comparable y competitiva con cualquier lugar. El problema nuestro no está en la red hospitalaria. Está en la red ambulatoria. No estamos ayudando a la persona a mantenerse saludable. La gente se está enfermando más temprano y peor. Esta requiriendo mayor atención”, aseguró el doctor Pérez.
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