Å anerkjenne og støtte innsatsen til helsepersonell i konfliktområder er ikke bare en moralsk forpliktelse, men også essensielt for å opprettholde grunnleggende menneskerettigheter i en tid med krise.
Deres arbeid redder ikke bare liv; det gir også håp og en følelse av normalitet i en ellers kaotisk situasjon. Ved å styrke helsevesenet i konfliktsoner bidrar vi ikke bare til å lindre umiddelbar lidelse, men legger også grunnlaget for en mer stabil og fredelig fremtid.
Genèvekonvensjonene fastsetter at spesiell beskyttelse skal gis til sårede, syke, gravide, barn og ungdom, samt helsepersonell, i krig og konflikt. Likevel ser vi en drastisk økning av systematiske og målrettede
angrep mot helseinstitusjoner og helsepersonell. Økningen er ikke bare grunnet de nye krigene i Sudan og mellom Israel og Hamas, men også de pågående konfliktene i blant annet Afghanistan, Ukraina, DRC og Myanmar. På NOTAK-fagdagen 29. august holdt Rune Kaldestad foredrag om den norske luftevakueringen av pasienter fra Ukraina, Odd Arne Ødegård om den norske innsatsen og siste evakuering fra Afghanistan, og Einar Gunnarson om sine opplevelser som anestesilege i Nord-Gaza, som du også kan lese om i
denne utgaven av Triage. Det er sterke inntrykk fra Einar og det medisinske teamet til NORWAC.
Urban søk og redning (USAR) er et viktig, men underfokusert fagområde i Norge. Dette var tema for Erik Westnes’ foredrag på årets fagdag. Du kan lese mer om dette i artikkelen om dagens tilstand i Norge og hva som er viktig for god samhandling mellom etatene ved slike utfordrende redningsaksjoner.
God lesing!
Takk til Else-Marie Ringvold for innsatsen som leder i NOTAK. Else-Marie fortsetter som nestleder. Vi ønsker samtidig Lena Heimvik velkommen inn i styret.
Foto: Solveig Wiesener.
Ødelagt ambulanse i Shuja’iyya på Gazastripen. Bilde tatt under den 72 timer lange våpenhvilen mellom Hamas og Israel 6. august 2014. Foto: Boris Niehaus, www.1just.de
Et levende mareritt: Helsepersonells kamp for livet i Gaza
Av Einar Gunnarson, Anestesilege ved Lovisenberg diakonale sykehus Mohammad Abou-Arab, Anestesispesialist og overlege Aker sykehus
Etter 96 dager kjørte NORWAC-teamet gjennom et fullstendig ødelagt Gaza for siste gang. Sjåføren i kolonnen av pansrede biler var denne gang greske «George», en erfaren FN-operatør fra blant annet krigsområder på Balkan, Irak, Syria, Jemen og Afghanistan. Han hadde aldri opplevd så mye systematisk ødeleggelse, angrep på helse- nødhjelpsetater og tap av barn og mødre. Dette vil gå inn i historien som «et av de verste overgrep på en sivilbefolkning noensinne» sa han. I samme bil satt også FNs koordinator for Human Rights med tilsvarende erfaring fra mange krigsområder. Han var enig.
Gaza
Medisinsk hjelpearbeid i konfliktog katastrofeområder skiller seg på mange måter fra sivil praksis, særlig ved pågående krigshandlinger. I alt konflikt- og katastrofearbeid er hjelpen avhengig av at materielle og menneskelige ressurser er tilgjengelig, at det er eksisterende infrastruktur og mulighet for å ivareta hjelpearbeidernes sikkerhet.
Krigen i Gaza er ifølge flere humanitære og militære eksperter en krig som skiller seg fra alle tidligere konflikter siden 2. verdenskrig, også når det gjelder helseskader.
Enorme ødeleggelser og menneskelige tap i Gaza siden oktober 2023 gir begrepet «væpnet konflikt i et katastrofeområde» nytt innhold. Området har en kompleks historie preget av tidligere konflikter, geografisk størrelse og beliggenhet, samt en mangfoldig demografi og en medisinsk infrastruktur som har vært under betydelig press. Den langvarige utarmingen av helsevesenet gjorde situasjonen spesielt vanskelig forut for 7. oktober.
Fakta om Gazastripen
• 1948: Staten Israel ble opprettet og det ble krig mellom palestinere og den nye staten. Ca. 750.000 palestinere ble på få måneder tvangsfordrevet til blant annet
Libanon, Syria og Jordan. I sør etablerte mange palestinere seg på Gazastripen, som var under egyptisk mandat. Åtte flyktningleirer utviklet seg til det som i dag er enklaven Gaza.
• 1967: Seksdagerskrigen mellom Egypt og Israel. Israel okkuperer Gazastripen og har kontrollert Gaza siden.
• 2005: Israel trakk seg ut av Gazastripen.
• 2006: Hamas vant valget, og Israel innførte totalblokade av Gazastripen, som i ettertid er betegnet som «verdens største fengsel».
• 2007–2021: Fire væpnete konflikter mot Gaza, den siste en 11-dagers krig med flere hundre drepte.
Geografi og demografi
Tett befolket område på størrelse med Mjøsa eller mindre enn Oslo kommune (365 kvm) med ca. 2,25 millioner innbyggere (før krigen).
• 52 % av befolkningen er barn under 15 år.
• Blokaden av Gaza har siden 2007 preget palestineres hverdag:
• Praktisk talt utreiseforbud over grensen til Egypt.
• Mangel på rent vann, mat, varer og energiforsyning.
• Skoler og universiteter har ikke tilstrekkelig kapasitet. Likevel er palestinere blant verdens best utdannede folk. Arbeidsledigheten er høy.
• Før siste krig, til tross for blokaden, var Gaza et av de vakreste områdene i Midtøsten med fargerike, flotte bygninger, yrende folkeliv, restauranter og butikker.
Den (utslitte) helsesektoren
Blokaden har ført til mangel på medisiner og medisinsk utstyr. Hele helsetjenesten er fundamentert på utenlandske donasjoner. Sykehusene er delt mellom private og offentlige, de offentlige underlagt Minister of Health (MoH). De private er ofte drevet og støttet av organisasjoner som International Committee of Red Cross (ICRC), Médécins sans Frontières (MSF) og norske organisasjoner, bl.a. Norsk Flyktningråd og NORWAC. UNRWA støtter primære helsefasiliteter.
Før krigen var det 38 fungerende sykehus. Al-Shifa-sykehuset var traumesenter for hele Gaza, og var derfor blant de første som ble eliminert under krigens første uker (se neste side).
Pasienter med spesielle medisinske behov har vært behandlet utenfor Gaza, ofte på Vestbredden eller i Egypt. Dette er kostbart og bidrar til å drenere ressurser fra helsesektoren inne i Gaza. Manglende behandlingstilbud fører til at flere pasienter dør mens de venter på utreisetillatelse. Gazastripen har to universiteter med medisinutdanning. Før siste konflikt
var spesialistkompetanse fortsatt utilstrekkelig og avhengig av utenlandsk støtte og utvekslingsprosjekter.
Ambulansetjenesten i Gaza er offentlig drevet under MoH og Røde Halvmåne. I tillegg har de private sykehusene sine egne ambulanser.
2023–
Den nåværende krigen mellom Israel og Hamas startet 7. oktober 2023, da Hamas iverksatte et omfattende angrep mot israelske bosetninger og militære mål utenfor Gazastripen. Over 1200 israelere ble drept og 250 gisler ble ført til Gaza.
Samme kveld startet IDF (Israel Defence Forces) et omfattende bombeangrep i Gaza. Etter tre uker med intens bombing av infrastruktur innledet IDF bakkekrig den 28. oktober.
Alt i Gaza var bombemål. Ambulanse-, brann- og redningsapparat ble ikke spart. Folk var beordret til å evakuere til områder sør for Gaza by, til Khan Younis og Rafah. Planen var å drive Gazas befolkning på flukt til Egypt via Rafah. Én million mennesker ble fordrevet til Rafah, en by med opprinnelig 300.000 mennesker.
I nord ble situasjonen for de 400.000 som nektet å flykte, mye verre. Massiv systematisk teppe-bombing resulterte i voldsomme ødeleggelser og tusener drepte. I Nord-Gaza er det estimert at 80 % av den totale boligmassen enten er totalt eller delvis ødelagt. Også flere sykehus ble bombet. Helsepersonellet fra de fleste sykehus var på flukt, tatt til fange eller drept.
Al-Shifa sykehuset var det største universitetssykehuset (700 senger) i Gaza by og eneste traumesenter for 2,25 millioner mennesker. Sykehuset hadde alle spesialister som er nødvendig for avansert traumebehandling. Traumeteamet var bygd opp etter ATLSprinsipper, ved hjelp av blant annet Mads Gilbert og Erik Fosse i regi av NORWAC, MSF og mange flere. «Emergency physicians» hadde anestesilegens rolle i akuttmottak. Kirurg ledet teamet.
Team Norge i samarbeid med lokalt plastikkirurgisk team. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Beleiringen og senere ødeleggelsen av Al-Shifa sykehuset var en katastrofe for helsevesenet i Gaza. Flere av helsepersonellet og pasienter ble drept eller tatt til fange. Sykehusdirektøren ble nylig løslatt etter syv måneder fangenskap og tortur. Adnan El Barsh, sjefen for ortopedisk avdeling, døde i fangenskap i israelsk fengsel. I følge MOH ble 500 helsearbeidere (leger og sykepleiere) drept i de første tre måneder av krigen, og ca. 900 arrestert.
Angrep på sykehus og helsepersonell var systematisk og målrettet. Helsepersonell ble også målrettet angrepet
For første gang i moderne tid så vi direkte angrep på sykehus og på helsepersonell uten at verden kunne gjøre noe. Tre måneder etter bakkeinvasjonen var bare 5 % av det offentlige helsevesenet på Gazastripen i drift, 4-5/38 sykehus delvis fungerende. Mangel på helsepersonell, stort antall pasienter, kompleksiteten av skadene KATASTROFE
hjemme, på vei til sykehusene og/ eller som ledd i terror og systematisk undergraving av kompetanse. Angrep på ambulanser og sivilforsvar/ brannvesen er blitt systematisk, målrettet og ubegrenset.
og fravær av ressurser, førte til at mange pasienter ikke fikk behandling og døde av komplikasjoner.
NORWAC
NORWAC Foundation ble etablert 1. januar 1984 i nært samarbeid med den norske solidaritetsbevegelsen med palestinerne, og har siden oppstarten konsentrert hoveddelen av programmene og intervensjonene omPalestina og Libanon.
Fra primo oktober 2023 forsøkte NORWAC å komme inn i Gaza, men først 8. januar 2024 lykkes de med å sende inn det første internasjonale teamet inn. Dette teamet bestod av fire leger (tre kirurger og en anestesilege) og to sykepleiere.
EGH
Gaza European Hospital (EGH) er et sentralsykehus øst for Khan Younis med ca. 300 senger som åpnet i 2000, finansiert av EU og andre internasjonale organisasjoner.
Det første NORWAC-teamet ankom European Gaza Hospital den 9 januar 2024. EGH var på dette tidspunkt det eneste fungerende sykehus for hele Sør-Gaza. Før krigen var sykehusområdet et velholdt og praktfullt parkanlegg, men er nå erstattet av skitne telt og presenninger på hver disponibel kvadratmeter, trær hugd ned for brensel til provisoriske ovner eller bål. Det var ingen ordentlige sanitæranlegg. Et skoletilbud var satt opp i et telt utenfor der barn fikk enkel leseundervisning. I januar var antall internt fordrevne palestinere på området, inkludert i sykehuskorridorene, beregnet til 30.000. Det tilsvarer 1/3 av Finnmarks befolkning kun inne på sykehusområdet, som i areal tilsvarer tredjeparten av Ullevål sykehus.
Teamet meldte om et sykehus, fylt med tre ganger sin kapasitet. I sykehuslokalene søkte mange flyktninger ly og beskyttelse. Mange var pårørende til pasienter. Dette hadde store konsekvenser for driften og førte til økt forekomst av infeksjoner, septiske tilstander og manglende pasientoppfølging.
Antallet leger og operasjonsstuer var svært underdimensjonert i forhold til pasientomfanget. Vår tilstedeværelse bidro til etterlengtet arbeidskraft, solidarisk tilstedeværelse og trygghet for sykehusets personale. Både vi og sykehusets ansatte oppfattet at sykehuset ikke ville bli angrepet så lenge det var utenlandske leger til stede.
Bombing og kamper
Det første vi observerte da vi kom inn i Gaza, var lyden av droner. Lyden gikk gjennom både vegger og ørepropper - en intens, høyfrekvent lyd som, uavhengig av bombedrønnene, terroriserer og tar nattesøvnen fra befolkningen, særlig der mange kun er beskyttet av teltduk. Lyden ble etter hvert en del av hverdagen.
Israelske angrep bruker de aller mest moderne våpenteknologier. Etter hvert lærte vi oss å identifisere lyden av eksplosjoner ut fra type lyd og tidsdifferanser, avhengig av om de kom fra sjø- eller landbasert artilleri, bombedropp fra luftangrep, granater fra stridsvogner eller droner (quadcopters).
Operasjonsavdelingen
NORWAC-teamene arbeider stort sett på operasjonsavdelingen. Arbeidsdagen var i utgangspunktet ca. 10–12 timer, men kunne også vare til sent på kvelden eller gjennom natten. Arbeidsdagen ble kun avbrutt av noen kaffepauser med diskusjoner om pasienter og behandling, men også hyggelige samtaler med lokale kolleger. Det var mange historier som skulle formidles. Kommunikasjonen for ikke-arabisktalende var på engelsk, noe de fleste leger og stort sett alle yngre, behersker. Fagspråket er engelsk.
Skadene varierte fra lette eksplosjonsskader til multiskader. Flere pasienter måtte vente i flere dager for sårrevisjon, sårskift og kontroll av sår.
Alle pasienter ble behandlet akutt, og det var ingen elektive pasienter. Rutinen på EGH var at teamet møtte tidlig opp på operasjonsavdelingen for å fordele pasienter og operasjonsstue. NORWAC-teamet prøvde å være organisert som et team, også på sykehuset. Når 2–3 kirurger, anestesilege og operasjonssykepleier opererer i et nytt arbeidsmiljø, er det greit å
Amputasjon barn. Foto: Mohammad Abou-Arab.
med brannskader.
Ansiktsskade, truet luftvei. Foto: Einar Gunnarson.
være sammen i begynnelsen. Etter hvert ble det enklere å arbeide fleksibelt. Konseptet til NORWAC er å «tilby sine hender» der det tid enhver tid er nødvendig. Tilstrekkelig hvile og pauser er likevel en viktig faktor for å opprettholde arbeidskapasiteten over lengre tid.
En fordel for det norske teamet var at folk i Gaza er kjent med Norge og NORWAC. De har stor respekt for Norge og nordmenn – «vi liker Norge, men ikke Oslo», smiler de. «Osloavtalen», mener de da.
Kombinert eksplosjon og amputasjon. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Abdomin laporaskopi. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Skadetyper varierte avhengig av hvilken type militært angrep som ble utført. Mest vanlig var brann- og eksplosjonstraumer, samt klem- og knusningsskader fra sammenfalte bygninger eller bygningsrester. Skuddskader fra snikskyttere (høyhastighet) eller quadcopter (lavhastighet) ga forskjellig skademønster.
Mest utfordrende var skader som endte med ekstremitetsamputasjoner hos barn, både unilaterale og bilaterale amputasjoner. Beslutninger om
Splinterskader. Foto: Mohammad Abou-Arab.
amputasjoner var vanskelig både ut fra medisinske hensyn, men også ut fra pasientens selvbestemmelse. Indikasjon for amputasjon ble også påvirket av mangel på ressurser. Gravide kvinner med multiskade var vanskelig fordi to liv skal reddes.
Multitraumatiserte pasienter i blødningssjokk var spesielt ressurskrevende, hvor laparotomier med pakking av buk var nødvendig (damage control). Mange døde i påvente av operasjon.
Eksplosjon
Foto: Mohammad Abou-Arab.
Kombinert amputasjon og eksplosjonsskade. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Kasuistikk
En 20 år gammel kvinne hadde åpent og skittent eksplosjonstraume fra låret og opp mot høyre flanke. I tillegg hadde hun nyrekontusjon og lårbeinsbrudd på samme side. Hun var hypovolemisk og måtte blod- og væskeresusciteres på intensivavdelingen. Hun utviklet sepsis gjennom natten, som vanskeliggjorde anestesi og operasjon. Denne type pasient representerte mange av de pasientene vi møtte på sykehuset.
Akuttmottaket
Akuttmottakene var preget av manglende ressurser. Mottakene er generelt dårlig bemannet; én legespesialist, og ofte én kirurg. Sykepleiere med erfaring i akuttmedisin og frivillige medisinstudenter. Det er begrenset med utstyr.
Triageringen var ikke organisert og ofte kaotisk. Det store volumet av pasienter i forhold til kompetanse og ressurser gjorde triage og initial
– Det store volumet av pasienter i forhold til kompetanse og ressurser gjorde triage og initial stabilisering praktisk talt umulig.
Betent sår eksplosjoner. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Brannskade etter flere revisjoner. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Flyktninger på sykehusområde. Foto: Mohammad Abou-Arab.
Plukking av splinter. Foto: Mohammad Abou-Arab. Sykehusets korridor. Foto: Mohammad Abou-Arab.
stabilisering praktisk talt umulig. Transport av pasienter fra skadested til akuttmottaket var preget av mangel på ambulanser, og det ble brukt kreative løsninger. Skadde kom i sivile biler, TUK-TUK-ambulanser, eller med hest, alternativt esel, med vogn.
Frigjøring av skadde tok ofte lang tid grunnet faren for å bli beskutt av snikskyttere, droner eller quadcopter. Redningspersonell, sivile, ambulanser og sivilforsvar ble beskutt, derfor var «Load and Go» standard. Pårørende og naboer var ofte de som transporterte pasientene fra skadested. Blødninger ble stoppet med torniquet (hvis tilgjengelig) eller ved manuell kompresjon. Mange pasienter var utblødd ved ankomst, flere med traumatisk amputerte ekstremiteter og splinter i forskjellige deler av kroppen. Også døde bringes inn til akuttmottaket.
I mottak ble det etablertiv tilgang og væskeresuscistasjon. Ved truende luftveier intuberte man pasientene etter behov, noen ganger uten smertelindring. Det ble også gjort stabiliserende nødkirurgi i mottak før overflytting til operasjon.
Kvinner og barn utgjorde den største delen av pasientene og for hver voksen var det minst to barn.
Sikkerhet
Sikkerhet for teamet er av største prioritet for NORWAC. NORWAC samarbeider med WHO som koordinerer bevegelsene av teamet med IDF, og det er veldig strenge regler.
Når et team reiser til Gaza, er vanlig reiserute tur/retur Oslo - Kairo med obligatorisk brief hos WHO i Kairo. FN organiserer kolonne gjennom Sinaihalvøya til grenseovergangen mellom Egypt og Gaza i Rafah. Passeringen av de mange egyptiske kontrollpostene gjennom Sinai forløper vanligvis greit, men grensen til Gaza kan være en kaotisk opplevelse. Inne i Gaza er all koordinering styrt av Organisation of Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA).
OCHA har på ethvert tidspunkt oversikt over teamenes bevegelser som skal være forhåndsgodkjent. Daglig rapporteres det om antall pasienter behandlet og om behov og mangler på utstyr og medikamenter.
På vei til Nord-Gaza
Ifølge WHO var det viktig å sende hjelp nordover fordi det manglet helsepersonell i Nord-Gaza. Etter fem måneders konflikt og beleiring, var NORWAC det første teamet som ble sendt til Nord-Gaza.
– Frigjøring av skadde tok ofte lang tid grunnet faren for å bli beskutt av snikskyttere, droner eller quadcopter. Redningspersonell, sivile, ambulanser og sivilforsvar ble beskutt, derfor var «Load and Go» standard. Pårørende og naboer var ofte de som transporterte pasientene fra skadested.
Kontrollen tok flere timer før vi var inne i «ingenmannsland», et ødeland av destruerte bygninger på alle kanter. Turen på ca. 30 km er beregnet å ta ca. én time, men kan ta opptil åtte. Gaza by var mer eller mindre jevnet med jorden, og vi så bare enkelte mennesker langs veien og i ruinene, og det var kun vennlige palestinere som vinket oss velkommen.
Det første NORWAC-teamet var på Al Awda-sykehuset. Mellom 15. mars til 21. mai var teamene på Al Awda og Kamal Odwan, med et par kilometer avstand.
NORWACs team var de eneste utenlandske team i Nord-Gaza etter krigsutbruddet. Teamet flyttet inn i MSFs lokaler. Lokalene var angrepet under beleiringen av sykehuset i november. Vinduene var uten glass, det var kulehull i veggene og åpen ventilasjon gjennom missilhullet i veggen (missilen drepte to leger og flere av sykehusets medarbeidere). Mange ble i tillegg skutt av snikskyttere. Man minnes bildene fra norske media der helsearbeidere sitter avkledd ute i kulden. Sykehusdirektøren ble arrestert og sitter fortsatt i israelsk fengsel.
Kamal Odwan var det eneste fungerende akuttsykehus i Nord-Gaza, med barne- og nyfødtavdeling. Barnelegen fra NORWAC-teamet gjorde en formidabel innsats for de dårlige nyfødte på sykehuset.
Turen startet tidlig på morgenen fra Rafah. Kolonnen som ble ledet av «Jack», bestod av en lastebil med medisinsk utstyr, en ambulanse som skulle hente ut pasienter fra Al Awda eller Kamal Odwan-sykehuset, to armerte FN-følgebiler og teamet i en minibuss, merket NORWAC. Første forsøk ble avbrutt ved kontrollpost på grunn av israelske granater knapt én km unna.
Dagen etter lykkes det å passere kontrollposten. Det var en spesiell opplevelse å se direkte inn i løpet på israelske våpen, selv på god avstand.
Kompetansen, utstyret og tilgjengelige medikamenter i Gaza er langt under den standarden vi er vant med fra norske sykehus. Operasjonsstuer med høy anestesistandard, trygg kirurgi og høy kirurgisk kompetanse, var erstattet med en uforutsigbar hverdag der anestesimedhjelpere, såkalte «technicians» (to års anestesiutdanning) var mangelvare, og medisinstudenter og LIS erstattet spesialistmangelen i mottak og på operasjonsstuer. Mange spesialister flyktet ut av Gaza da krigen startet, mange ble drept eller skadet, noen ble arrestert og noen ute av stand til å komme seg på jobb grunnet farene ved å bevege seg ute. De som
Inngangen til ett av få gjenværende akuttmottak. Foto: Mohammad Abou-Arab.
var igjen, var utslitte etter flere måneder i konstant krigsberedskap. Det ble derfor satt stor pris på teamet fra Norge. Operasjoner som ellers ville vært vanskelig, om ikke umulig å gjennomføre, ble nå realisert.
Improvisasjon var en del av hverdagen. Med lang anestesierfaring hadde det norske teamet mange tips og triks som var til stor hjelp. For eksempel ble pressorbehov, som noradrenalininfusjon uten sprøytepumper, løst med 10 mg noradrenalin i 500 ml NaCl og forsiktig titrering av dråpetakten. Ketamin ble brukt grunnet mangelen på fentanyl.
De fleste operasjonene var gjentatte revisjoner etter amputasjoner, brannskader og eksterne fiksasjoner. Utfordringer var likevel mange, fra barn med alvorlige brannskader, pleuraempyem hos en septisk pasient, ansiktsskader med alvorlig mandibel- og bløtdelsdefekt til utblødde laparotomier.
Utstyret var mangelfullt, anestesiapparat fra generasjoner tilbake, og alle éngangsremedier var i gjenbruk. Av anestesimedikamenter var propofol og ketamin med relaksasjon standard-
innledning, Isofluran, evt. sevofluran til vedlikehold. Spinalbedøvelse ble brukt i alle situasjoner hvor dette var egnet, spesielt ved amputasjoner, eksterne fiksasjoner og revisjoner. Operasjonsteknisk manglet kompresser, steril oppdekning, autoklaver og sterilisering. Laparoskopiske teknikker var fraværende pga manglende utstyr. Lys og strøm fra dieselaggregater var ustabile og avhengig av dieselforsyninger til Gaza. En Petzl pannelykt fra Norge ble flere ganger redningen under inngrep som ellers ville foregått i stummende mørke.
Postoperativ smertelindring var ikke mulig å følge opp, fordi pasientene forsvant inne i det overfylte sykehuset, eller fordi de ble sendt ut av sykehuset. I Gaza går det tusener av pasienter med invalidiserende postoperative smerter etter laparotomier, amputasjoner og eksterne fiksasjoner.
Våre ortopeder ble fordelt mellom de to sykehusene. Et team av ortoped, operasjonssykepleier og anestesilege hadde daglig en poliklinikk hvor de tok hånd om glemte ortopediske pasienter, med problemstillinger som bl.a.
infiserte eksterne fiksasjoner, noen helt fra krigens begynnelse i oktober. Mange hadde store kontrakturer i ledd på grunn av manglende oppfølging og fysioterapi. Sår og mindre revisjoner ble behandlet lokalt, større revisjoner ble satt opp til operasjon samme ettermiddag eller neste dag. Dette var svært vellykket og effektiv bistand og ble priset av sykehusledelsen, pasienter og lokale kolleger, og har i ettertid blitt spesielt fremhevet av WHO.
Evakuering
Syvende mai satte IDF inn en ny offensiv mot Nord-Gaza på samme tid som de gikk inn i Rafah i sør.
To dager senere startet kampene i Jabalia leir i Nord-Gaza, tett på begge sykehusene der teamene var etablert. Granatnedslag hørte vi fra vi ankom, men nå kom de med stadig større intensitet og nærmere, av og til bare et kvartal unna. Teamet opplevde at lufttrykket fikk dynene til å lette fra senga på natta. En kollega ble blåst tre meter inn i lokalet under en telefonsamtale hjem; en annen falt ut av senga.
11. mai drysset løpesedler fra himmelen med beskjed om å evakuere området. Så kom melding fra WHO om at de ønsket alle team ut av Nord-Gaza grunnet sikkerhetshensyn. Alle i teamet flyttet ned fra fjerde etasje til operasjonsstuen som ligger sentralt uten vinduer i første etasje. I to netter sov vi på operasjonsstua før OCHA fikk organisert en FN-ledet transport ut av Nord-Gaza. Selv på operasjonsstua hørtes drønnene og vibrasjoner i bakken.
Det var med tungt hjerte NORWAC forlot Al Awda. Få dager etterpå var begge sykehusene ute av drift, de fleste kolleger og venner sendt hjem til ruinene av sine tidligere hjem, og pasientene havnet i en uviss situasjon. Alt dette skjedde mens kampene ble intensivert, og dødstallene steg.
Til Nussairat
Veien ut av Nord-Gaza gikk langs kysten, gjennom nok en israelsk kontrollpost. Her ble vi møtt med
stridsvogner på 5–10 m avstand, som svingte tårnet mot bilene gjentatte ganger og soldater med maskingevær siktet på oss. Teamet ble kommandert ut, stående langs siden av bilen rett overfor israelske spesialsoldater. I tillegg var det en oppvisning i militær styrke med stridsvogner, mobil rakettoppskyter, humvees, et 45-talls soldater og en drone som summet foran oss. Etter det som føltes som en evighet, kanskje 20–30 min, ble vi kommandert inn i bussen igjen. Episoden, som ble oppfattet som en maktdemonstrasjon, men også en advarsel til hjelpepersonell, ble diskutert i etterkant langt opp i organisasjonen av FN og WHO. Vi ble ikke de siste som møtte denne type reaksjon fra IDF.
Teamet ble møtt med velkomstkomite på Al Awda i Nuseirat (søstersykehuset til Al Awda sykehuset i Nord-Gaza). Teamet fikk sengeplasser på et sengelager i nest øverste etasje på sykehuset sammen med annet personell. Nok en gang var vi en beskyttelse mot israelsk aggresjon mot sykehuset. Al-Awda sykehuset var i et område med relativt bevart bebyggelse, men med utallige internt fordrevne flyktninger. Sykehuset var primært et fødselssenter med over 50 fødsler og minst 15 keisersnitt i døgnet. Ca 30 % endte i keisersnitt da fristen for å føde vaginalt var 6 timer. Nå måtte to anestesileger og en operasjonssykepleier omstille seg til nyfødte og keisersnitt. For nyfødtlegen var dette hjemmebane og for alle var dette en ettertraktet avkobling fra all elendigheten lenger nord.
Her var det også uventede utfordringer. Krig og manglende infrastruktur ga nye utfordringer. Ledninger og usikret elektrisitet fra generatorer i ruinene drepte overlevende fra bombeangrepene. Uten god resuscitering før ankomst til sykehuset var sjansene for overlevelse små når de kom inn.
Også manglende rettsvesen ga sine utfordringer, fengsler eksisterte ikke lenger og kriminelle var på frifot. Ute
var det gatens justis i et desperat forsøk på å overleve. Det fantes heller ikke noe psykiatriske tilbud. Vi havnet midt i en familiefeide hvor 6 personer var brakt inn med skuddskader etter noe som senere viste seg å være oppgjør etter et drap.
Flere ganger på turen ble det observert skuddår i beina eller knuste leggbein som var straff for tyveri eller plyndring, mange forseelser gjort i ren desperasjon og nød. Før krigen var det relativt lav kriminalitet pga. Hamas sin strenge justis.
– Granatnedslag hørte vi fra vi ankom, men nå kom de med stadig større intensitet og nærmere, av og til bare et kvartal unna.
Teamet opplevde at lufttrykket fikk dynene til å lette fra senga på natta. En kollega ble blåst tre meter inn i lokalet under en telefonsamtale hjem; en annen falt ut av senga.
Kampene rykket nærmere sykehuset da Nusseirat camp ble angrepet, kun et par km fra sykehuset. Mot nord så vi røyk og drønn fra rakett- og bombenedslag. Det var strengt advart mot å se igjennom vinduer mot nord grunnet faren for snikskyttere.
En natt kom oppunder 70 skadde til sykehuset for stabilisering i det provisoriske teltet som fungerte som akuttmottak på Al Awda. Al Aqsa hospital, akuttsykehuset i området, lå omtrent 5 km lenger syd. Oppgaven
var å stabilisere skadekommende så godt man kunne med de svært begrensete ressursene som var tilgjengelige om natten.
Det kan ikke beskrives som annet enn kaos, når bølge etter bølge av sårede, i alle aldre fra spedbarn til gamle, ankommer et mottak som er bemannet med mindre enn én helsearbeider per tre pasienter som trenger hjelp.
Desperasjonen over egen utilstrekkelighet holdes i sjakk ved å fokusere på ABCDE, og behandle en pasient av gangen. Det gjør vondt når barn dør mellom hendene på en.
Tilbake til EGH
På Al Awda fulgte noen rolige dager med elektiv kirurgi, bl.a. ØNH kirurgi til barn, keisersnitt og en provisorisk 17 mai markering. WHO ønsket teamet til European Gaza hospital (EGH) i Khan Younis grunnet mangel på anestesileger etter at et stort amerikansk team forlot sykehuset.
Starten på vei hjem
Teamene dro i to omganger. Siste uken var preget av intern fordriving av flyktninger fra Rafah opp til Khan Younis. Bombene og rakettene fulgte flyktningestrømmen. Nå kom drønnene nærmere European Gaza Hospital og ristingen kunne igjen kjennes i veggene. Masseskadene fulgte bombene, 4–5 hardt skadde møtte samme morgenen etter de første var reist, mange lå døde igjen i ruinene. Antall skuddskader, spesielt lavenergiskader forårsaket av quadcopter, økte også siste uken. Det spesielle ved disse skuddskadene er antall skuddsår, og at pasientene ofte var truffet i buken med omfattende skader av tarm og indre organer. Skuddskadene er ofte ikke direkte dødelige, bortsett fra hos barn hvor de lettere treffer vitale organer. Skadene er likevel omfattende, og uten operasjon gir de en langsom død. Disse dronene/quadcoptere kan slippe både mindre granater og skyte små missiler, presise og dødelige. Teknologien er mye brukt over hele Gaza.
Massakre i Rafah
Mens to av kollegene fortsatt var i Gaza, utspant noen av krigens verste scener seg da teltene i såkalt «safe zone» i Rafah ble bombet natt til 27. mai. Skrekkelige scener fulgte i et inferno av flammer. Døde, forbrente kropper og avrevne legemsdeler. Minst 45 barn og voksne, inkludert hele familier, ble utslettet denne natten. Denne gangen var det mange brannskader, men de nådde ikke EGH fordi avstanden var for lang og risikoen for stor for ambulansene.
Heltene
Ambulansearbeiderne er de desidert største heltene i Gaza. De rykker ut i ruinene av bombede hus, under beskytning og med fare for sitt eget liv. Fem hundre ambulansearbeidere og helsepersonell er drept, og mer enn 130 ambulanser (per juni 2024) er totalt eller delvis ødelagt. Genèvekonvensjonene
blir ikke overholdt. Ambulansetjenesten er blitt et primært mål som ledd i den terroren som har vært ført fra første dag. Man kan ikke annet enn å beundre det motet de viser.
Etter 96 dager kjørte NORWACteamet for siste gang gjennom et fullstendig ødelagt Gaza. Dette vil gå inn i historien som «et av de verste overgrep på en sivilbefolkning noensinne» sa George. I samme bil satt også FNs koordinator for Human Rights som hadde tilsvarende erfaring fra mange krigsområder. Han var av samme mening. Foran satt de begge anspent med hjelm og skuddsikre vester i den 5 tonn tunge Toyota Landrover. To andre NORWACarbeidere satt bak uten PPE (personal protection equipment), like ubeskyttet som de hadde vært gjennom hele oppholdet i grønt operasjonstøy og hette.
– Ambulansearbeiderne er de desidert største heltene i Gaza. De rykker ut i ruinene av bombede hus, under beskytning og med fare for sitt eget liv.
NORWAC
NORWAC har siden oktober 2023 sendt sendt 7 team og totalt 21 helsepersonell.
Mer info på: norwac.no
Foto: WAFA (Palestinian news agency).
IPR-flasker for mobil akuttberedskap
Fire gode grunner til å velge IPR flasker fra Nippon Gases
- Integrert trykk- og flow-reguleringsventil (IPR) gir presis kontroll over oksygenet
- Flaskene finnes i 2, 3 og 5 liter og holder trykket stabilt
- Strømningshastigheten kan justeres med et enkelt håndgrep
- Flaskene er laget av kompositt materiale og er derfor lette å frakte med seg
Nippon Gases har over 30 års erfaring som leverandør av gasser til sykehus og laboratorier. Vi har egen produksjon av medisinske gasser og blandinger på Rjukan.
Skann QR koden for mer informasjon og kontaktskjema
Urban Search and Rescue (USAR) – på tide å satse på redningskapabilitet og kompetanse?
Av Erik Westnes, Paramedic med master i Prehospital Critical Care (PHCC) (foredrag fra fagkveld 29. august 2024)
Dugnad
I Norge er redning dugnad. Med det menes at når redningsinnsats i store hendelser må utføres, så vil alltid mange aktører tilby sin kompetanse, sitt utstyr og sine mannskaper. Det er en slags nasjonal hobby å være aktiv i frivillig arbeid, det være seg Norske Alpine Redningsgrupper, Norske Redningshunder, Røde Kors Hjelpekorps, Norsk Folkehjelp Førstehjelp og Redningstjeneste, Norsk Radio Relæ Liga Sambandstjenesten, Redningsselskapets Sjøredningskorps, og så videre. Flere ikke nevnt, ingen glemt.
Imidlertid, i den tidligste fasen av redningsinnsats vil oftest de tre nødetatene være først på plass. Forskning viser at i mange store ulykker er det den første innsatsen som redder de liv som kan reddes. Da er det helt nødvendig at nødetatene har den treningen, det utstyret og den kompetansen de trenger.
Under og inni
Urban søk og redning (USAR) dreier seg om å sikre, skaffe tilgang, avsøke, starte behandling av og evakuere pasienter i sammenraste konstruk-
sjoner. I Norge har vi inkludert arbeid i ras, høyde og kompliserte ulykkessteder i USAR-faget, fordi mye av utstyret og personellet vil være de samme som i tradisjonell USAR. Fra et helseperspektiv kan det sies enkelt: USAR dreier seg om å vurdere, prioritere og behandle pasienter der direkte evakuering til et luftambulansehelikopter eller en ambulanse ikke er mulig. USAR-innsats krever spesiell kompetanse, utstyr og samtrening med de vi samhandler med, altså brann/redning- og politimannskaper. Ingen redningsmiljøer i Norge bedriver
USAR er felles innsats. Fargen på klærne og logoen på patchen betyr lite. Her fra fullskalaøvelse i Oslo. Foto: Erik Westnes.
slikt arbeid på heltid. Dette betyr at den første USAR-innsatsen må utføres av de som er raskest på plass, altså nødetatene.
Historien
INSARAG er en sammenslutning av land under OCHA som har etablert USAR-kapasitet. Denne sier en USAR-kapasitet må bestå av sensorer og hunder for å finne hvor man skal grave, redningsarbeidere som er spesialister på inntrengning og sikring av tilkomstveier, og spesialtrent helsepersonell, som sk al kunne delta i humanitær innsats organisert av FN. Norge har ingen INSARAG-sertifiserte USAR-ressurser. Det har heller aldri eksistert noen. I 2015 startet Redningsavdelingen i Oslo Brann- og Redningsetat (OBRE) et samarbeid med Hundetjenesten i Oslo Politidistrikt (Victor), og to år etter ble Beredskapsenheten (BE) i Ambulansetjenesten i Oslo & Akershus anmodet om å bistå med helsepersonell. I 2018 anså disse tre seg klare for skarpe oppdrag etter seleksjon, kursing og samtrening. Alle tre etater finansierte denne utviklingen fra sine interne driftsbudsjetter, ingen ytterligere midler ble bevilget.
Hva skal til?
Når store ulykker skjer er det et prinsipp at de som håndterer hendelser i det daglige også skal håndtere de ekstraordinære (Redningshåndboka: Ansvarsprinsippet). For ekstra komplekse eller sjeldne hendelser som likevel kan planlegges for og kan forventes, eller som utgjør en ekstra stor trussel, er det viktig at aktørene får anledning og mandat til å utdanne og trene mannskaper. Pågående Livstruende Vold (PLIVO) og RedningsInnsats Til Sjøs (RITS) er slike sjeldne men potensielt omfattende hendelser som myndighetene har pålagt redningsaktørene å trene og ha kapasitet til å håndtere.
Vi valgte å se nærmere på erfaringene brann/redning- og politimannskaper fra USAR Oslo har fått gjennom samarbeidet med BE (publisert i Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine).1
Deres erfaringer ledet til tre interessante funn:
1. De føler seg tryggere på farlige skadesteder.
Dette fordi brann- og politimannskaper vet at om de skader seg er det spesialtrent ambulansepersonell tilgjengelig også i farlig område som kan hjelpe dem før evakuering kan skje. De synes også det er viktig at de slipper å ta ansvar for skadde pasienter. De kan konsentrere seg om sin primæroppgave, så tar helsepersonell seg av pasientene. Dette skaper trygghet i innsatsarbeidet. Normalt er jo oppgavefordelingen i alle andre samhandlingsoppdrag at helsepersonell tar seg av pasientene, så det er litt rart om det samme ikke skal gjelde alvorlig skadde pasienter i farlige og vanskelig tilgjengelige skadesteder.
2. Hvordan kan USAR-kapabilitet bygges?
USAR Oslo virker. De har bevist sin kapasitet, særlig vist på Gjerdrum. Der varte innsatsen både i akuttfasen og redningsfasen i fem døgn. Ingen planlagte aktiviteter ble utsatt eller ikke gjennomført pga. manglende kapasitet, mannskaper, kunnskap, utstyr, vilje eller annet. Høyspesialiserte tjenester koster normalt mye å etablere, men USAR trenger ikke ytterligere mennesker – bare en kompetanseøkning hos en mindre og selektert gruppe ansatte, noe ekstra utstyr, og tid til å samtrene.
3. Gjensidig tverretatlig tillit. Samtrening på USAR-oppdrag med selekterte mannskaper skaper trygghet. Gjenkjennelse av ansikter man har sett før både på trening, skarpe oppdrag, men også «i det daglige» på ordinære samhandlingsoppdrag som ikke er USAR, gir økt tillit til hverandres kompetanse og kapasitet. Denne gjenkjennelsen av ansikter man har sett før fremheves som særlig viktig for tilliten mellom spesialister fra forskjellige etater.
Tverrfaglig redning fra stillas krever kunnskap og utstyr ambulansetjenesten normalt ikke besitter. Foto: OUS.
FORKORTELSER
BE: Beredskapsenheten i Ambulanseavdelingen, Oslo Universitetssykehus
FN: De Forente Nasjoner
INSARAG: International Search and Rescue Advisory Group
NRBR: Nedre Romerike
Brann- og Redning
OBRE: Oslo Brann- og Redningsetat
OCHA: Office for the Coordination of Humanitarian Affairs
OPD: Oslo Politidistrikt
OUS: Oslo Universitetssykehus
USAR: Urban Search And Rescue
REFERANSER
1. Westnes, E., Hjortdahl, M. Firefighters and police search dog handlers’ experiences working closely with paramedics in urban search and rescue incidents: a qualitative focus group study from Oslo. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 32, 22 (2024). https://doi.org/10.1186/s13049024-01194-1
Bidrar video i nødsamtaler til bedre førstehjelp fra publikum?
Av Siri Idland, på vegne av alle medforfattere (Først publisert hos NKT-Traume 10. juni 2024)
Video i 113-samtaler
Video som et ekstra kommunikasjonsverktøy mellom AMK operatør og innringer er blitt innført gradvis i landet siden 2020. I begynnelsen visste man lite om bruken av video på denne måten, og om eventuelle effekter. I senere tid har det kommet mer forskning, blant annet fra Danmark. Forskningen viser at video kan gi bedre hjerte-lungeredning gjort av publikum – f.eks bedre kompresjonsrate, dybde og lignende.
En pilotrapport utarbeidet etter de første månedene med video i AMK sentralene i Norge viste at pasienter med skader var en pasientgruppe AMK
operatør ofte valgte å bruke video på. Dette ønsket vi å utforske videre med studien vår.
Kan førstehjelpen fra publikum bli bedre ved at AMK-operatører bruker video i 113-samtalene?
Vi ønsket å utforske om muligheten video gir AMK-operatør til å kunne instruere publikum i førstehjelp basert på visuelle inntrykk i tillegg til verbal informasjon kunne øke kvaliteten på førstehjelpen som ble gitt. I tillegg ønsket vi å undersøke om AMK operatørene oftere forsto at den skadde pasienten faktisk hadde et behov for førstehjelp når video ble brukt i samtalen.
Forskningsmetode
Prosjektet er et samarbeid mellom forskjellige helseforetak på tvers av landet: Vestre Viken, Stavanger Universitetssykehus, Østfold sykehus, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Oslo Universitetssykehus. Høsten 2021 startet vi datainnsamling fra første ambulanseområde som deltok i studien. Vi hadde utarbeidet et verktøy som ambulansepersonell kunne bruke for å evaluere publikums førstehjelpsinnsats, med fokus på fire livreddende førstehjelpstiltak: Fri luftvei, stans av ekstern blødning, sideleie og hypotermiforebygging.
Foto: Vestre Viken HF/Incendium AS.
– Studien vår viste at oddsen for at AMKoperatør forstår at den skadde pasienten har et behov for førstehjelp er fem ganger høyere når video blir brukt i samtalen.
Når ambulansepersonell ankom et oppdrag der en pasient var skadet, vurderte ambulansepersonellet om publikum hadde utført eller burde utført førstehjelpstiltak, og eventuelt hvilke tiltak de hadde gjort og kvaliteten på tiltakene. Deretter samlet vi inn informasjon fra lydlogger og AMIS (AMK sitt journalsystem), hvor det blant annet forelå informasjon om video, om AMK operatør gjenkjente at pasienten hadde et behov for førstehjelp, og hvilke førstehjelpstiltak som ble omtalt i samtalen. På denne måten fikk vi informasjon om hendelsesforløpet fra 113 samtalen frem til publikums førstehjelpsinnsats.
Resultater
Studien vår viste at oddsen for at AMK-operatør forstår at den skadde pasienten har et behov for førstehjelp er fem ganger høyere når video blir brukt i samtalen. Vi fikk ingen signifikante resultater på om hvorvidt video i 113 samtalen kan bidra til høyere kvalitet på førstehjelpen som publikum gir. Dessverre endte studien opp med en mindre studiepopulasjon enn estimert, kanskje ville vi oppnådd andre resultater dersom vi hadde en adekvat studiepopulasjon? Likevel har studien vår viktige funn, som peker i retning av at video i 113-samtaler kan være et viktig hjelpemiddel for
AMK-operatører i situasjoner hvor førstehjelp fra publikum er aktuelt.
Video i 113 samtaler er kommet for å bli, og det er nå behov for ytterligere forskning på video og mulige effekter på andre viktige områder i prehospital medisin for å kunne utnytte denne ressursen på best mulig måte.
Foto: Ole Kristian Andreassen/Siri Idland.
KOM PÅ DIGITALT INFORMASJONSMØTE MED LEGER UTEN GRENSER
Vi trenger deg som er lege eller sykepleier med spesialisering innenfor akuttog katastrofemedisin. Vi behandler pasienter både i Gaza, Sudan, Haiti, Afghanistan og i mange andre land og områder som er rammet av krig, konflikt og naturkatastrofer.
Lurer du på hva som kreves for å jobbe for Leger Uten Grenser? Les mer på legerutengrenser.no/jobb-for-oss og bli med på neste digitale informasjonsmøte om feltarbeid onsdag 13. november kl. 18:00.
Foto: Johnson Sabin
Scan QR-koden og meld deg på
Gjennomføre nødvendige behandlingstiltak ut i fra skade og situasjonsvurdering.
Triage og prioritering av behandling og evakuering.
Forflytning av pasient. Alle foto: Politiet.
Rapportering og overlevering av pasient til neste ledd.
Medic i politiet
Av Kesia Marie Husøy Klausen, Politioverbetjent
Operativ polititjeneste kan innebære svært krevende oppdrag. Oppdragene spenner fra velferdsjekker og ordensoppdrag til planlagte skarpe oppdrag og PLIVO-hendelser. Det er derfor viktig at operativt personell har kompetansen som skal til for å ivareta sikkerheten til publikum, gjerningspersoner og egne mannskaper. En sentral del av operativ kompetanse er kunnskaper og ferdigheter innenfor sanitet. For å bidra til at politiet kan være i stand til å løse sitt samfunnsoppdrag, som innebærer å redde liv, er det nødvendig med personell som har særskilt kompetanse innenfor det sanitetsfaglige.
Politi-medic er politiutdannet personell som har gjennomført sanitetsutdanning ved Politihøgskolen eller Forsvaret.
Forskjellen på politi-medic og øvrig politipersonell er primært mengde trening og kapasitet til beslutningstaking i tidskritiske situasjoner, der det kan få store konsekvenser for mulig overlevelse. Vi har hatt flere oppdrag i politidistriktet hvor kompetansen til politi-medic har bidratt til å avdekke og behandle alvorlige skader.
Politi-medic har særskilt kompetanse på behandling av penetrerende traume, luftveishåndtering og hypotermi. Videre har politi-medic nødvendig sanitetsmateriell knyttet opp til deres kompetanse. I sanitetssekk medbringes blant annet tourniquet, stappemateriell, trykkbandasjer, chestseal, dekompnål, svelgtube, nesekantarell, hjertestarter og hypotermisats.
I Troms politidistrikt er politi-medic tilknyttet utrykningsenheten (UEH). Hver politi-medic er en del av et team som består av politipersonell med ulike spesialfunksjoner. Personell med funksjon som politi-medic er en ressurs stedsplassert på de ulike geografiske driftsenhetene i politidistriktet.
Årlig gjennomfører politi-medic trening og øvelse sammen med Forsvaret, ambulanse og akuttmottak ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Fokuset er å oppnå så realistisk trening som mulig. Å trene på pasientbehandling i stressede og kaotiske situasjoner er med på å forberede politi-medic på oppdrag som kan komme. Ønsket sluttilstand er riktige behandlingstiltak til riktig tid og effektivisering av kjeden som redder liv.
Intramuskulær traneksamsyre
– et nyttig verktøy i traumeverktøykassa?
Av Håkon Kvåle Bakke, Overlege anestesi, PhD
Trine Lynghaug, Ambulansefagarbeider og Medisinstudent/Forskerlinjestudent
Pasienten ble såret kl 11:32 lokal tid etter multiple høyenergi (7.62 mmm) skuddskader. Han ble slått i bakken av et skudd mot brystplaten, etterfulgt av skuddskader proksimalt på begge lår, tre skudd i abdomen, ett skuddsår i overarm og ett i venstre side av brystet (...) Ved første vurdering hadde pasienten redusert bevissthet, palpabel karotispuls, men agonal respirasjon. Det ble lagt på effektive turnikéer bilateralt på underekstremitetene og på venstre arm. Deretter ble det anlagt et nasofaryngeal luftvei (...) Behandlingsteamet var under pågående ild som krevde at en flyttet pasienten 3–4 ganger på 8–10 minutter. Vedvarende ild og hyppig forflytning ga ikke tilstrekkelig tid til å anlegge i.v. eller i.o.tilgang. Tidligere opptrekte 1 gram TXA (1000 mg/ml) ble administrert intramuskulært i venstre deltoid i en bevisst beslutning om at det sannsynligvis var bedre enn ingen intervensjon.
Utdrag fra Steele et al, Intramuscular Tranexamic Acid Administration on the Battlefield.1
Vi vet at intravenøs traneksamsyre (Cyclokapron/Pilexam) etter skade fører til bedre overlevelse, men til nå har det kun vært administrert intravenøst hos traumepasienter. En har erkjent at intramuskulær administrering ville kunne være nyttig i en del situasjoner, men har vært redd for at kroppens prioritering av blodstrøm til vitale organer ville hindre tilstrekkelig godt opptak fra muskel hos blødende traumepasienter. Nå ser det ut som intramuskulær injeksjon likevel kan fungere godt nok til at en kan ta det i bruk.
Hvor i kroppen virker traneksamsyre?
Når en skade oppstår aktiveres kroppens koagulasjonssystem. Bak det skadete
Foto: Solveig Wiesener.
endotelet i karveggen avdekkes proteiner som aktiverer kroppens koagulasjonsfaktorer i en kaskadereaksjon – plater binder seg sammen til såret og det danner seg en blodpropp med mål om å stanse blødningen. For å stabilisere blodplatene aktiveres fibrin av koagulasjonskaskaden og lager et forsterkende belegg over klotten.
I den store sammenheng er kroppen like avhengig av sitt antikoagulasjonssystem som sitt koagulasjonssystem. Hvis vi ikke var i stand til å løse opp blodpropper ville blodet stivnet i årene. Fibrinet brytes derfor ned igjen. Med pågående blødning forsøker kroppen å holde balansen i dette systemet på den koagulerende siden, og kan da ende opp i en situasjon der de prokoagulerende elementene blir brukt opp (forbrukskoagulopati). Traneksamsyre er en analog og dermed erstatter for én av stoffens prokogaulerende stoffer, lysin. Det virker gjennom å hindre nedbryting av fibrin og dermed stabilisere blodpropper kroppen har dannet som respons på blødning.
Traneksamsyre hos traumepasienter er vist å bedre overlevelse
Effekten av traneksamsyre ble først entydig vist i den store randomisertkontrollerte CRASH-2 studien2. Den viste at mortaliteten hos traumepasienter gikk ned 1,5 % hvis de fikk traneksamsyre. Det høres kanskje ikke all verdens ut at en må gi en medisin til 66 pasienter for at det skal ha effekt. Men når man tenker på at effekten det er snakk om er forskjellen mellom liv og død er det en ganske mye bedre effekt enn mye annet vi gjør i helsevesenet. CRASH2-studien var svært godt gjennomført. Når den har møtt endel kritikk har dette først og fremst vært at pasientene i stor grad kom fra lav- og mellominntektsland og en var en redd for overførbarheten til mer avanserte traumesystemer. Hva var egentlig poenget med å gi traneksamsyre når en likevel fikk stoppet blødningen 30 minutter etter på et stort og effektivt traumesenter? Denne litt navlebeskuende kritikken ble imidler-
Figur 1. Gruppe 1 fikk 30 mg/kg intramuskulært, gruppe 2 fikk 15 mg/kg intramuskulært, mens gruppe 3 fikk 15 mg/kg intravenøst gitt som bolus over sekunder. Fra Lynghaug et al. , gjengitt med tillatelse.12
tid tilbakevist i PATCH studien, en annen stor randomisert-kontrollert studie, denne gangen fra de avanserte traumesystemene i New Zealand, Australia og Tyskland. PATCH-studien påviste samme overlevelsesgevinst som CRASH-23
Et tilbakevennende spørsmål har vært om bruk av traneksamsyre kan gi økt risiko for blodpropp. Etter som det er kommet flere og flere studier om bruk av traneksamsyre i ulike settinger har en kunne gjort større metaanalyser og det er ikke funnet noen større blodpropptendens hos de som får traneksamsyre4,5. Det gir imidlertid en økt risiko for kramper ved større doser, og for å unngå høye topper i serumkonsentrasjonen som kan være krampeutløsende skal i.v. boluser administreres sakte6,7. Videre forskning forsøker å etablere om det er undergrupper av pasienter som har mer eller mindre nytte av traneksamsyre enn andre, og eventuelt da hvordan en kan identifisere disse. Det er også mulig at
traneksamsyre virker gunstig på andre måter enn å bedre koagulasjonen, en lurer på om det også kanskje kan ha gunstige effekter på immunforsvaret, og dempe traumeutløste SIRSreaksjoner8
Hvorfor intramuskulært?
I nåværende standardbruk gis traneksamsyre intravenøst som en bolus over 10 minutter, etterfulgt av 1 g gitt som i.v. infusjon over 8 timer slik som i CRASH-2 studien, eventuelt som 1 g x 3–42,9. Fordelen med å kunne gi medikamentet intramuskulært er åpenbar innen stridsmedisin, i situasjoner som beskrevet i innledningen. Men en kan også se for seg mer hjemlige situasjoner, en kald januarnatt fastklemt i en grøftekant, der denne administrasjonsformen kunne kommet til nytte. Særlig med tanke på at effekten taper seg bare med et kvarters forsinkelse2. Ressursfattige områder er et annet sted intramuskulær bolus, da det krever mindre opplæring og mindre utstyr.
Men er det godt nok opptak?
Spørsmålet med intramuskulær bruk har vært om det vil gi godt nok opptak til de pasientene som trenger det mest. Ved blødningssjokk omdistribueres blodstrømmen til vitale organer, bort fra blant annet muskel. En britisk studie gav traneksamsyre intramuskulært til 30 traumepasienter10 Disse hadde fått en iv. bolus på forhånd for å være sikker på at de faktisk fikk i seg medikamentet, men forskerne kunne likevel si noe om opptaket. På disse pasientene var opptaket fra muskel godt, men selv om de var blødende var det få av dem som var i alvorlig sjokk. I dyrestudier har vi vist at alvorlig sjokk påvirker opptaket av intramuskulær traneksamsyre, men at det gir godt nok opptak11. I hvert fall hvis en gir en større dose intramuskulært enn hva en gir intravenøst, i figur 1 ses serumkonsentrasjonen av traneksamsyre etter at det er gitt som i.v. bolus, intramuskulær bolus, og dobbel dose intramuskulær bolus12. Disse forsøkene tyder også på at en dobbel dose
REFERANSER
intramuskulært kanskje kan vare såpass lenge at det kan erstatte både iv. bolus og infusjon gjennom ett stikk12 Dette vil i så fall være særlig nyttig i ressursfattige områder med mangel på sprøytepumper og personell.
Er en der at det kan benytte traneksamsyre intramuskulært?
Ut fra det vi vet til nå er det rimelig å ta i bruk intramuskulær traneksamsyre. Blant annet har ambulansetjenester i England implementert det som en alternativ administrasjonsmåte13 Administrasjonsmåten har imidlertid visse ulemper. Traneksamsyre kommer kun med en styrke på 100 mg/mL og de færreste våkne pasienter vil sette pris på å få 10 til 20 mL satt i låret, selv om en kan fordele det på flere stikk. Men med økende bruk vil kanskje produsentene komme med traneksamsyre i sterkere konsentrasjoner, inntil da kan en administrere dosen på flere stikk. Det er også viktig å ha i mente at det meste av det vi vet om intramuskulær traneksamsyre til nå er fra dyrestudier så selv om en kan ta
1. Steele D, Ballard PK, Burke R, Ferguson B. Intramuscular Tranexamic Acid Administration on the Battlefield. Case Rep Emerg Med. 2022 Oct 13;2022:9689923. doi: 10.1155/2022/9689923. PMID: 36277170; PMCID: PMC9584727.
2. CRASH-2 trial collaborators; Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/ S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20554319
3. PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group; Gruen RL, Mitra B, Bernard SA, McArthur CJ, Burns B, Gantner DC, Maegele M, Cameron PA, Dicker B, Forbes AB, Hurford S, Martin CA, Mazur SM, Medcalf RL, Murray LJ, Myles PS, Ng SJ, Pitt V, Rashford S, Reade MC, Swain AH, Trapani T, Young PJ. Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med. 2023 Jul 13;389(2):127-136. doi: 10.1056/NEJMoa2215457. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37314244.
4. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur H, Ageron FX, Roberts I, et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a metaanalysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. Lancet. 2018;391(10116):125-32
5. Taeuber I, Weibel S, Herrmann E, Neef V, Schlesinger T, Kranke P, et al. Association of Intravenous Tranexamic Acid With Thromboembolic Events and Mortality: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. JAMA Surg. 2021;156(6):e210884.
spranget over i klinisk bruk må en likevel gjøre videre forskning for å se om funnene også stemmer i bruk på mennesker. Det er også mange detaljer som er verd å undersøkes nærmere. Likevel er intramuskulær traneksamsyre nå et alternativ, ikke som førstevalg, men som et verktøy for situasjoner der en ikke får rask veneeller intraossøs tilgang.
– Men når man tenker på at effekten det er snakk om er forskjellen mellom liv og død er det en ganske mye bedre effekt enn mye annet vi gjør i helsevesenet.
6. Lecker I, Wang DS, Whissell PD, Avramescu S, Mazer CD, Orser BA. Tranexamic acid-associated seizures: Causes and treatment. Ann Neurol. 2016;79(1):18-26.
7. Murao S, Nakata H, Roberts I, Yamakawa K. Effect of tranexamic acid on thrombotic events and seizures in bleeding patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):380.
8. Lam, T., Medcalf, R.L., Cloud, G.C. et al. Tranexamic acid for haemostasis and beyond: does dose matter?. Thrombosis J 21, 94 (2023). https://doi.org/10.1186/s12959-023-00540-0
10. Grassin-Delyle S, Shakur-Still H, Picetti R, Frimley L, Jarman H, Davenport R, et al. Pharmacokinetics of intramuscular tranexamic acid in bleeding trauma patients: a clinical trial. Br J Anaesth. 2021;126(1): 201-9.
11. Bakke HK, Fuskevag OM, Nielsen EW, Dietrichs ES. Intramuscular uptake of tranexamic acid during haemorrhagic shock in a swine model. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;29(1):171.
12. Lynghaug T, Bakke HK, Fuskevag OM, Nielsen EW, Dietrichs ES. How Should Tranexamic Acid Be Administered in Hemorrhagic Shock? Continuous Serum Concentration Measurements in a Swine Model. Shock. 2023;60(5):707-12.
13. Omori K, Roberts I. Prehospital tranexamic acid for trauma victims. J Intensive Care. 2023;11(1):12.
Det britiske Ministry of Defence sin valgte hemostatiske bandasje. CE-merket, NSN-nummer, vitenskapelig forankret og god dokumentert virkning. Virker på hypotermt blod og blod som inneholder blodfortynnende legemidler.
Det britiske Ministry of Defence sin valgte hemostatiske bandasje. CE-merket, NSN-nummer, vitenskapelig forankret og god dokumentert virkning. Virker på hypotermt blod og blod som inneholder blodfortynnende legemidler.
Emergency & Military Tourniquet fra Delfi Medical
Emergency & Military Tourniquet fra Delfi Medical Innovations Inc. er en pneumatisk tourniquet som kombinerer den in-hospitale kvaliteten og effekten av en pneumatisk tourniquet med de pre-hospitale behovene for brukervennlighet og kvalitet.
Innovations Inc. er en pneumatisk tourniquet som kombinerer den in-hospitale kvaliteten og effekten av en pneumatisk tourniquet med de pre-hospitale behovene for brukervennlighet og kvalitet.
Combat Application Tourniquet® fra North American Rescue CE-merket. Oransje farge for økt synlighet etter montering. CoTCCC recommended.
Combat Application Tourniquet® fra North American Rescue CE-merket. Oransje farge for økt synlighet etter montering. CoTCCC recommended.
Foxseal Vented Chest Seal fra Medtrade Products
Ltd. med sin unike 3600 Hyper-Vent system som består av 512 små ventiler som slipper ut overtrykk og forhindrer utviklingen av overtrykkspneumothoraks. CE-merket.
Foxseal Vented Chest Seal fra Medtrade Products Ltd. med sin unike 3600 Hyper-Vent system som består av 512 små ventiler som slipper ut overtrykk og forhindrer utviklingen av overtrykkspneumothoraks. CE-merket.
EZ Gauze fra TyTek Medical er et komprimert "Kerlix" gasbind egnet for sårpakking eller som et ordinært gasbind. Dobbeltemballert, innerpakning med "Red Tip Opening", slik at man enkelt får tilgang til enden av gasbindet. CE-merket.
EZ Gauze fra TyTek Medical er et komprimert "Kerlix" gasbind egnet for sårpakking eller som et ordinært gasbind. Dobbeltemballert, innerpakning med "Red Tip Opening", slik at man enkelt får tilgang til enden av gasbindet. CE-merket.
LESS Triagemappe og merkebånd i bruk under tverretatlig masseskadeøvelse på Andøya flystasjon
Det handler om tid. I en masseskade betyr dette å fjerne flaskehalser for å få til en effektiv pasientlogistikk.
Det handler om tid. I en masseskade betyr dette å fjerne flaskehalser for å
få til en effektiv pasientlogistikk.
LESS Triagemappe med refleksbånd for hurtig merking av pasienter ved triagering under en masseskade. I regn, i snøfokk, i mørke: dette funker og det går fort.
LESS Triagemappe med refleksbånd for hurtig merking av pasienter ved triagering under en masseskade. I regn, i snøfokk, i mørke: dette funker og det går fort.
Rask sortering redder liv: I en masseskadesituasjon teller hvert sekund. LESS Triagemappe gjør det mulig å merke og prioritere pasienter umiddelbart, slik at medisinsk hjelp kan fordeles der det trengs mest, uten unødvendig forsinkelser.
Rask sortering redder liv: I en masseskadesituasjon teller hvert sekund. LESS Triagemappe gjør det mulig å merke og prioritere pasienter umiddelbart, slik at medisinsk hjelp kan fordeles der det trengs mest, uten unødvendig forsinkelser.
Fjern flaskehalsene: Effektiv triagering sikrer at de som tregner hjelp mest får hjelp først. LESS Triagemappe sikrer at pasientlogistikken flyter jevnt og raskt. Tydelig merking reduserer sjansen for at kritiske pasienter må vente.
Fjern flaskehalsene: Effektiv triagering sikrer at de som tregner hjelp mest får hjelp først. LESS Triagemappe sikrer at pasientlogistikken flyter jevnt og raskt. Tydelig merking reduserer sjansen for at kritiske pasienter må vente.
Synlig under alle forhold: Enten det er mørkt, regner, blåser eller snør, sørger refleksbåndene for at pasientene er tydelig merket og synlige, uansett værforhold. Dette reduserer risikoen for feil og gjør det enklere å jobbe effektivt på skadestedet.
Synlig under alle forhold: Enten det er mørkt, regner, blåser eller snør, sørger refleksbåndene for at pasientene er tydelig merket og synlige, uansett værforhold. Dette reduserer risikoen for feil og gjør det enklere å jobbe effektivt på skadestedet.
Intuitivt og brukervennlig: LESS Triagemappe er enkel å bruke, også under stress og krevende forhold. Fargekoding som følger ”Nasjonal veileder for masseskadetriage” gjør det lettere for alt personell, fra erfarne til nyutdannede, å utføre triage raskt og effektivt.
Intuitivt og brukervennlig: LESS Triagemappe er enkel å bruke, også under stress og krevende forhold. Fargekoding som følger ”Nasjonal veileder for masseskadetriage” gjør det lettere for alt personell, fra erfarne til nyutdannede, å utføre triage raskt og effektivt.
Robust for ekstreme forhold: Designet for å fungere i krevende omgivelser – gjørme, regn, mørke eller skitne forhold. LESS Triagemappe sikrer at triagemerkingen ikke stopper opp på grunn av utfordringer med vær og føreforhold.
Robust for ekstreme forhold: Designet for å fungere i krevende omgivelser – gjørme, regn, mørke eller skitne forhold. LESS Triagemappe sikrer at triagemerkingen ikke stopper opp på grunn av utfordringer med vær og føreforhold.
System i kaoset: I en kaotisk masseskade hjelper LESS Triagemappe til å strukturere pasientflyten, reduserer stressnivået for innsatspersonellet og sikrer at de viktigste pasientene får rask hjelp.
System i kaoset: I en kaotisk masseskade hjelper LESS Triagemappe til å strukturere pasientflyten, reduserer stressnivået for innsatspersonellet og sikrer at de viktigste pasientene får rask hjelp.
Økt kontroll gir bedre beslutninger: Når triageringen går raskt og presist, kan helsepersonell fokusere på å ta bedre medisinske beslutninger, i stedet for å håndtere logistikkproblemer eller forsøke å finne ut av hvem det nå var som trengte hjelpen først.
Merkebånd leveres tilpasset ønsket standard.
Økt kontroll gir bedre beslutninger: Når triageringen går raskt og presist, kan helsepersonell fokusere på å ta bedre medisinske beslutninger, i stedet for å håndtere logistikkproblemer eller forsøke å finne ut av hvem det nå var som trengte hjelpen først. Merkebånd leveres tilpasset ønsket standard.
Foto: Forsvaret / Ronja Natalie Røe Nilsen
LESS Triagemappe, her med NHS MITT merkebånd
NOTISER
Nytt om navn
Jannicke Mellin-Olsen er kanskje mest kjent som medisinsk fagsjef i NLA AS eller leder av tidligere Global Medical Support, president i WFSA (World Federation of Societies for Anaesthesiologists), sekretær i styret til ESAIC (European Society of Anaesthesia and Intensive Care), eller leder for Norsk Anestesiologisk Forening. Jannicke har alltid jobbet for anestesifaget, men aldri glemt pasientene. Hun var i styret i Patient Safety Movement Foundation, og en av pådriverne for å opprette Statens Undersøkelseskommisjon for Helse- og Omsorgstjenesten. Jannicke var den første norske kvinnelige legen som fullførte førstegangstjenesten og avtjente store deler av førstegangstjenesten som lege i FNs fredsbevarende styrker i Libanon. I 2021 ble Jannicke Mellin-Olsen utnevnt til ridder av 1. klasse av Den kongelige norske St. Olavs Orden.
Allikevel har Jannicke begge føttene godt plantet på jorden, faktisk nok til å gjennomføre 45 maraton. Hun har blitt kalt en medisinsk globetrotter, og kanskje det er disse erfaringene fra FN-arbeid, rødekors utsendinger sammen med et genuint ønske om pasientens beste som gjør henne til den anestesilegen hun er.
NAMS – Norsk akuttmedisinsk studentforum
Av Áigin Magnus Fjellheim Sarre, Leder
Fra 7. til 10. Mars 2024 arrangerte TAMS, Tromsø akuttmedisinske studentforening, den årlige samlingen med Norsk akuttmedisinsk studentforum (NAMS).
Arrangementet rullerer mellom studentbyene Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø. Årets tema, «Vi vet kor vi bor», satte fokus på lokale utfordringer i Nord-Norge. Målet med NAMS er å heve den akuttmedisinske kompetansen blant medisinstudenter. Helgen var preget av tverrfaglig samarbeid, med inspirerende foredrag og realistiske simuleringer.
Helgens program omfattet erfaringsutveksling mellom de akuttmedisinske studentforeningene i Norge, der deltakerne delte innsikter fra sine prosjekter. Det ble holdt foredrag av Håvard Larsen, fagutvikler i Stiftelsen Norsk Luftambulanse og paramedic ved Vestre Viken HF. Han representerte TAS – Tverretatlig akuttmedisinsk samarbeid, og foredraget ble holdt i samarbeid med lokalt politi i Tromsø. Foredraget hadde fokus på tverretatlig samarbeid, med hovedfokus på arbeid i en traumesituasjon. Inger Marie Nilsbakken, lege og stipendiat i Stiftelsen Norsk Luftambulanse, holdt et engasjerende foredrag om sitt forskningsprosjekt «Behandling av alvorlig skadde pasienter utenfor sykehus».
Et gjennomgående fokus i NAMS er praktisk trening. Deltakerne fikk arbeidet med ferdigheter som bruddbehandling, triagering og traumeundersøkelse gjennom stasjonsarbeid. På Lørdag ble det gjennomført en omfattende øvelse i Tromsdalen, med over 40 dyktige frivillige som stilte som markører, fasilitatorer og praktisk hjelp. Øvelsen ga deltakerne mulighet til å håndtere scenarioer som massetilstrømning av pasienter til lokalsykehus, søk og redning i snøskred, transport av syke i naturen og prehospital casetrening. Arrangementet fikk faglig støtte fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
Den praktiske delen av NAMS består av øvelser og medisinske simuleringer. De mindre øvelsene gir deltakerne mulighet til å perfeksjonere prosedyrer og teknikker, mens de større simuleringene er mer omfattende og virkelighetsnære. Under disse simuleringene utfordres deltakerne på kommunikasjon, pasientbehandling, medisinske prosedyrer og tverrfaglig samarbeid, ofte i stressende situasjoner. Samtidig gir det også muligheter til å skape gode relasjoner på tvers av studentbyene.
NAMS sin samling i Tromsø sist vinter. Foto: NAMS.
Foto: ESAIC.
Lik pasientundersøkelse for alle
Når en pasient blir akutt syk eller skadet er det mye ambulansepersonellet må undersøke for å finne ut hva som feiler pasienten, hva som er riktig behandling på skadestedet, og hvilket sykehus pasienten skal fraktes til. Hvilke symptomer ska l de se etter? Når inntraff de første symptomene? Hva slags sykdomshistorie har pasienten
fra før, går hun på noen medisiner? Hvilke smerter har pasienten, og er smertene langvarige?
Jo mer nøye ambulansearbeiderne får undersøkt pasienten ute på skadestedet, jo bedre utgangspunkt har de også for å starte avansert behandling utenfor sykehuset.
Bli medlem av NOTAK og få Triage gratis i posten!
NOTAK er en forening som er organisert under Den Norske Legeforening, men foreningen er åpen for alle som har interesse for traumatologi, akuttmedisin og katastrofemedisin samt organiseringen rundt og arbeidet på skadested.
Et års medlemskap koster bare 150 kr for studenter og 250 kr for ordinære medlemmer.
Triage skal:
Holde leseren oppdatert om relevante fagmøter og arrangementer
Bidra til bedret samhandling mellom utrykningsetatene (Helse, Brann, Politi)
Bidra til økt kunnskap om tverrfaglig samhandling på skadested
• Bidra til økt kunnskap om organisering av beredskap
• Holde leseren orientert om små og store beredskapshendelser i inn- og utland med tanke på læring.
Derfor er dette noe ambulansepersonell fra mange ulike etater får trene på på opplæringen som kalles AMLS (advanced medical life support) og PHTLS (prehospital trauma life support). Dette er opplæring som Stiftelsen Norsk Luftambulanse eier rettighetene til, og som i dag brukes i 60 land verden over. Her i Norge gjennomfører stiftelsen opplæringen i samarbeid med fagmiljøer i helseforetakene og Forsvaret. Personell i akuttmottakene, redningsmenn i 330 skvadron og NLA Helikopter, Forsvarets sanitet, offshoresykepleiere, ambulansearbeidere og paramedisinstudenter er blant de som har deltatt.
Siden oppstarten i 2000 har over 12.000 personell vært med på kompetanseløftet. Dermed får helsepersonell i ulike etater og i ulike deler av landet trent sammen og på det samme – så pasientene skal få mest mulig lik oppfølging hvis de trenger hjelp, uansett hvor i landet de bor.
– Opplæringen gir en enhetlig undersøkelse av den akutte syke og skadde, og bidrar til et felles språk i kjeden som redder liv. Slik skapes en nasjonal standard for hvordan pasienter skal undersøkes, sier Kjell Otto Fremstad, seksjonssjef for utvikling i Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
på Facebook!
Scann QR-kode for å melde deg inn og følge oss
Bli medlem
Følg oss på FB
PHTLS-opplæring for paramedisinstudenter ved NTNU Gjøvik. Foto: Thomas T. Kleiven.
Av Vibeke Buan, Stiftelsen Norsk Luftambulanse
Ditt naturlige førstevalg for kurs og førstehjelpsutstyr!
Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) har siden 1995 utviklet og tilrettelagt kurs for behandling av barn og voksne med hjertestans, både i og utenfor sykehus.
NSG er etablert for å impl ementere kurskonseptene til et bredt spekter av samfunnet og er den eneste kursleverandøren hvor overskuddet går tilbake til NRR for utvikling av nye kurs!
✓ DHLR HLR med bruk av hjertestarter (AED). Kurset passer for politi, brannvesen, akutt-hjelpere og firmaer med selvpålagt beredskap (hjertestarter)
✓ HHLR HLR for helsepersonell med bruk av AED, svelgtube, sug og O2
✓ AHLR Avansert HLR med AED. Fokus på teamarbeid, hjerterytmer og medikamenter
✓ AHLR barn Avansert HLR for barn
✓ Nyfødt Håndtering av livløse nyfødte, med øving på premature og nyfødt -dukker.
NSG selger lisenskoder til teoridelen av kursene, for enkeltpersoner eller firmaavtaler. Vi har et godt utvalg av øvingsutstyr i vår nett butikk på gjenoppliving.no
Ved å bestille kurs og utstyr gjennom oss, støtte r du det viktige arbeidet til NRR. NR R forvalter de norske retningslinjene fra Europeisk Resuscitation Council
Meklenborgåsen 114, Oslo - Mobil: 461 71 614 - post@gjenoppliving.no
i-gel® has evolved
i-gel® has evolved
i-gel® har utviklet seg
i-gel® has evolved
For further information please scan the QR code or visit www.intersurgical.com/info/igel-plus
For further information please scan the QR code or visit www.intersurgical.com/info/igel-plus
For further information please scan the QR code or visit www.intersurgical.com/info/igel-plus
For mer informasjon vennligst skann QR-koden eller besøk www.intersurgical.com/info/igel-plu s
lnteract with us
lnteract with us
lnteract with us
www.intersurgical.com
www.intersurgical.com
www.intersurgical.com
Quality, innovation and choice
Quality, innovation and choice
Universal stylet og bougie i samme produkt
www.intersurgical.com Quality, innovation and choice A hybrid bougie & stylet in one simple to use device
www.intersurgical.com/info/USB
www.intersurgical.com/info/USB
Kontakt oss for mer informasjon og vareprøver
lnteract with us
Cyanokit
Antidot.
V03A B33 (Hydroksokobalamin, Vitamin B12)
PULVER TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 5 g: Hvert hetteglass inneh.: Hydroksokobalamin 5 g, saltsyre.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Dyrestudier har vist teratogene effekter etter daglig eksponering gjennom hele organogenesen. Det foreligger ikke tilstrekkelig data på bruk under graviditet og human risiko er ukjent. Ved potensielt livstruende tilstand og mangel på passende alternativ behandling, kan hydroksokobalamin likevel gis under graviditet, dersom det tas hensyn til at det maks. må gis 2 injeksjoner. Dersom gravide eksponeres for hydroksokobalamin, må helsepersonell straks informere innehaver av markedsføringstillatelsen og følge opp graviditeten og resultatet nøye. Amming: Kan utskilles i morsmelk. Siden hydroksokobalamin brukes i potensielt livstruende situasjoner er amming ingen kontraindikasjon. Vis informasjon om graviditet fra Norsk legemiddelhåndbok.
Indikasjoner: Behandling av kjent eller mistenkt cyanidforgiftning. Skal administreres samtidig med adekvat dekontaminering og støttebehandling.
Dosering: Startdose: Skal gis som i.v. infusjon i løpet av 15 minutter. Voksne: 5 g. Barn: Fra spedbarn til ungdom er startdosen 70 mg/kg kroppsvekt, maks. 5 g.
Kroppsvekt (kg) 5 10 20 30 40 50 60
Videre dosering: Avhengig av forgiftningens alvorlighetsgrad og klinisk respons kan det gis en 2. dose som i.v. infusjon. Basert på pasientens tilstand kan infusjonsraten for 2. dose variere fra 15 minutter (for svært ustabile pasienter) til 2 timer. Voksne: 5 g. Barn: Fra spedbarn til ungdom er 2. dose 70 mg/kg kroppsvekt, maks. 5 g. Maks. dose: Voksne: 10 g. Barn: Fra spedbarn til ungdom er høyest anbefalt dose 140 mg/kg, maks. 10 g. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Administreres kun som akuttbehandling i en livstruende situasjon, dosejustering er derfor ikke nødvendig, selv om sikkerhet og effekt ikke er undersøkt hos disse pasientene. Tilberedning/Håndtering: Hvert hetteglass skal rekonstitueres med 200 ml væske (natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) oppløsning er anbefalt), og medfølgende steril overføringskanyle skal brukes. Bare hvis natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) oppløsning ikke er tilgjengelig kan Ringerlaktatoppløsning eller 5% glukosebrukes. Vend og snu hetteglasset i minst 60 sekunder for å blande oppløsningen. Må ikke ristes, da risting av glasset kan føre til skumdannelse som gjør det vanskeligere å kontrollere oppløsningen. Fordi den rekonstituerte oppløsningen er mørkerød, kan det hende at partikler ikke sees. Det medfølgende intravenøse infusjonssettet må derfor brukes, ettersom det inneholder et spesialfilter. Infusjonssettet må primes med den rekonstituerte oppløsningen. Gjenta prosedyren om nødvendig med det andre hetteglasset. Administrering: Til i.v. infusjon.
Forsiktighetsregler: Ved behandling av cyanidforgiftning må det øyeblikkelig sørges for frie luftveier, adekvat oksygenering og hydrering, kardiovaskulær støtte og behandling av kramper. Dekontaminering må vurderes ut fra eksponeringsmekanismen. Cyanokit erstatter ikke oksygenbehandling, og må ikke forsinke oppstarten for tiltakene ovenfor. Tilstedeværelse og grad av cyanidforgiftning er ofte ukjent i utgangspunktet. Det finnes ingen lett tilgjengelig og rask blodprøve som kan bekrefte cyanidforgiftning. Behandlingsbeslutningene må tas på grunnlag av anamnese og/eller tegn og symptomer på cyanidforgiftning (se SPC). Kilder til cyanidforgiftning inkl. hydrogencyanid (blåsyre) og dets salter, cyanogener, inkl. cyanogene planter, alifatiske nitriler eller forlenget eksponering for natriumnitroprussid. Brannskader, traume eller eksponering for andre giftige substanser kan forverre det kliniske bildet. Før Cyanokit gis anbefales å sjekke aktuelle pasienter for tilstedeværelse av følgende faktorer: Eksponering for røyk i et lukket område, sot rundt munn, nese og/eller orofarynks, endret mental status. I en slik situasjon er hypotensjon og/eller plasmalaktatkonsentrasjon ≥10 mmol/liter viktige indikasjoner på cyanidforgiftning. Behandling med Cyanokit skal ikke forsinkes ved først å måle laktatkonsentrasjonen i plasma. En nytte-risikovurdering, mht. overfølsomhet for hydroksokobalamin eller vitamin B12må gjøres før Cyanokit gis, da hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Akutt nyresvikt med akutt tubulær nekrose, nedsatt nyrefunksjon og kalsiumoksalatkrystaller i urin kan forekomme. Dette kan kreve hemodialyse. Derfor skal regelmessig overvåkning av nyrefunksjonen (inkl. blodureanitrogen og serumkreatinin) utføres til 7 dager etter behandlingsstart. Forbigående, vanligvis asymptomatisk blodtrykksøkning kan forekomme. Størst økning i blodtrykk er observert mot slutten av en infusjon. Hydroksokobalamin vil senke cyanidkonsentrasjonen i blodet. Å dokumentere cyanidforgiftning kan være nyttig, men å bestemme cyanidkonsentrasjonen i blodet er ikke nødvendig og må aldri forsinke behandlingen med hydroksokobalamin. Ved planlagt måling av cyanidnivået i blodet anbefales blodprøvetaking før man starter behandlingen med Cyanokit. Hydroksokobalamin kan gi rød hudfarge, og kan derfor påvirke vurderingen av brannskader. Hudlesjoner, ødem og smerter er tydelige tegn på brannskader. Hydroksokobalamin kan påvirke bestemmelsen av laboratorieparametre (klinisk kjemi, hematologi, koagulasjon og urinparametre). Grad og varighet av denne påvirkningen kan variere med alvorlighetsgraden av forgiftningen. Forsiktighet er påkrevd ved rapportering og tolkning av laboratorieresultater siden resultatene kan variere betydelig mellom måleapparatene. Hydroksokobalamin kan påvirke alle kolorimetriske urinparametre. Effekten på disse testene varer vanligvis 48 timer etter en dose på 5 g. Forsiktighet er nødvendig ved tolkning av svar på kolorimetriske urinprøver så lenge kromaturi foreligger. Sikkerheten ved å gi andre cyanidantidoter sammen med Cyanokit er ikke undersøkt. Ved beslutning om å gi en annen cyanidantidot sammen med Cyanokit må disse legemidlene ikke gis samtidig i samme intravenøse inngang.
Bivirkninger: Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Redusert lymfocyttall. Gastrointestinale: Magesmerter, dyspepsi, diaré, oppkast, kvalme, svelgebesvær. Hjerte/kar: Ventrikulære ekstrasystoler, økt hjertefrekvens, forbigående økt blodtrykk som vanligvis går over etter noen timer, hetetokter, redusert blodtrykk. Hud: Reversibel rødfarging av hud og slimhinner som kan vare ≤15 dager, pustulære utslett med varighet i flere uker, først og fremst på hode og hals. Luftveier: Pleuraeffusjon, dyspné, klem i halsen, tørr hals, ubehag brystet. Nevrologiske: Hukommelsessvikt, svimmelhet. Nyre/urinveier: Akutt nyresvikt med akutt tubulær nekrose, nedsatt nyrefunksjon, kalsiumoksalatkrystaller i urin. Kromaturi: Alle vil få rødfarging av urinen som er nokså markert i 3 dager etter administrering. Fargen i urinen kan vedvare ≤35 dager. Psykiske: Rastløshet. Øye: Hevelse, irritasjon, rødhet. Øvrige: Hodepine, reaksjoner på injeksjonsstedet, perifere ødemer, allergiske reaksjoner inkl. angionevrotisk ødem, hudutslett, urticaria og kløe.
Overdosering/Forgiftning: Doser opptil 15 g er gitt uten spesifikke doserelaterte bivirkninger. Ved overdose rettes behandlingen mot behandling av symptomene. Hemodialysekan være effektivt i slike situasjoner, men er bare indisert ved betydelig hydroksokobalaminrelatert toksisitet.
Egenskaper: Virkningsmekanisme: Basert på hydroksokobalamins evne til tett binding av cyanidioner. For å forme cyanokobalamin binder hvert hydroksokobalaminmolekyl ett cyanidion ved å erstatte hydroksyliganden. Proteinbinding: Signifikant binding til plasmaproteiner og fysiologiske forbindelser med lav molekylvekt. Kobalamin (III)-kompleksene som dannes har lav molekylvekt, og inkl. hydroksokobalamin. Halveringstid: Ca. 26 og 31 timer for hhv. 5 og 10 g. Utskillelse: Gjennomsnittlig total mengde av kobalaminer (III) utskilt i urinen i en samleperiode på 72 timer er ca. 60% av en dose på 5 g dose, og ca. 50% av en dose på 10 g. Mesteparten av urinutskillelsen skjer i de første 24 timene. Hos cyanidforgiftede er det forventet at hydroksokobalamin binder seg til cyanid og danner cyanokobalamin som skilles ut i urinen. Farmakokinetikken kan påvirkes av kroppens cyanidbelastning, ettersom cyanokobalamin er rapportert å ha en halveringstid 2-3 ganger lavere enn totale kobalaminer (III) hos friske frivillige.
Oppbevaring og holdbarhet: For ambulant bruk, kan Cyanokit i korte perioder utsettes for temperaturvariasjoner som forekommer ved vanlig transport (15 dager utsatt for temperatur fra 5-40°C), transport i ørkenen (4 dager utsatt for temperaturer fra 5-60°C) og frysing/opptining (15 dager eksponert for temperaturer fra -20°C til 40°C). Oppbevaringsbetingelser for rekonstituert legemiddel: Ved 2-40°C er kjemisk og fysisk bruksstabilitet av ferdigblandet oppløsning 6 timer. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør legemidlet brukes umiddelbart. Dersom det ikke brukes umiddelbart, er brukeren selv ansvarlig for oppbevaringstiden og oppbevaringsforholdene. Den bør normalt ikke være lengre enn 6 timer ved 2-8°C.
Andre opplysninger: Fysisk inkompatibilitet (partikkeldannelse) er observert når oppløst hydroksokobalamin blandes med diazepam, dobutamid, dopamin, fentanyl, nitroglyserin, pentobarbital, natriumfenytoin, propofol og tiopental. Kjemisk inkompatibilitet er observert med natriumtiosulfat, natriumnitritt og askorbinsyre. Disse legemidlene må derfor ikke gis samtidig gjennom samme intravenøse inngang som hydroksokobalamin. Dersom blodprodukter (helblod, røde blodlegemer, blodplatekonsentrat eller fersk frosset plasma) og hydroksokobalamin administreres samtidig, anbefales bruk av separate, intravenøse tilganger (fortrinnsvis på kontralateral ekstremitet).
Sist endret: 18.11.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)
Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.11.2018
Cyanokit, PULVER TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:
Styrke Pakning Varenr.
Refusjon1 Byttegruppe Pris (kr)2 R.gr.3
5 g 1 stk. (hettegl.) 1120738 846,30 C
1 Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.
2 Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.
