Guia de manejo sedacion inhalada con oxido nitroso

SEDACION INHALADA CON OXIDO NITROSO

1. RESPONSABLE

Odontólogo general, especialista en Odontología Pediátrica y/o estudiante que realiza la atención.

2. OBJETIVO El principal objetivo de la sedación inhalada con óxido nitroso es disminuir la ansiedad, alterando positivamente el comportamiento del paciente, lo cual se traduce en un tratamiento odontológico de mejor calidad sin que haya de por medio una respuesta psicológica negativa. (1) *****POBLACIÓN OBJETO: La población objeto son los niños, adolescentes y adultos que experimentan un alto grado de ansiedad frente al tratamiento odontológico.

3. ALCANCE SEDACIÓN INHALADA CON OXIDO NITROSO: Desde su descubrimiento hace 450 años, el óxido nitroso se ha usado para aliviar el dolor y la ansiedad en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Además de su uso como coadyuvante en la anestesia general, hay una gran cantidad de disciplinas de la salud que usan la sedación con óxido nitroso y oxígeno como medio eficiente de control del dolor durante procedimientos ambulatorios cortos. Para el paciente el óxido nitroso/oxígeno alivia la ansiedad sin efectos secundarios indeseados. (2,3) La técnica de sedación inhalada con óxido nitroso lo que pretende es cambiar la percepción del dolor sin perder la consciencia, en donde el paciente es capaz de responder racionalmente a una orden, tener sus reflejos protectores intactos, incluyendo la capacidad de mantener un conducto aéreo patente en todo momento. (1) La sedación inhalada es un procedimiento seguro, fácil de usar y efectivo en muchas situaciones clínicas.

(2)

FINALIDAD: Lograr realizar diferentes procedimientos de odontología con rapidez, agilidad y excelentes resultados en pacientes niños, adolescentes y adultos que experimentan ansiedad y/o fobias al tratamiento odontológico.

4. ASPECTOS IMPORTANTES El óxido nitroso es un gas inodoro, incoloro e inerte; no es explosivo e inflamable pero favorece la combustión de oxígeno. La solubilidad del gas en la sangre es bastante baja, lo que favorece una rápida recuperación al igual que un efecto rápido del gas. (1) Es un buen ejemplo de una droga relativamente insoluble. Permanece sin cambio en la sangre y no se combina con ninguno de los elementos de la misma; el componente O2 no está disponible para el uso por el organismo ya que el N2O no se

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descompone. Por lo tanto los efectos clínicos se pueden observar 3 – 5 minutos de iniciar la sedación. (4) El óxido nitroso se puede graduar hasta el nivel sugerido para el procedimiento al mismo tiempo que se acomoda a las necesidades fisiológicas y psicológicas del paciente. Este gas es de acción rápida, es fácil de controlar, y se elimina rápidamente del organismo una vez que se termina su inhalación. El hecho de que el efecto del óxido nitroso desaparezca rápidamente tiene gran significado dado que los pacientes se recuperan en corto tiempo. (2) El óxido nitroso no se metaboliza en el hígado. El 90% es eliminado por los pulmones sin una biotransformación significativa. Un 0.004% del gas es metabolizado en el tracto gastrointestinal pero este proceso no es una amenaza significativa para el resto de los sistemas del organismo. (4) SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS FASES DE LA SEDACIÓN INHALADA CON OXIDO NITROSO: FASE

Próxima a una sedación ideal*

-

SINTOMAS Mareo Temblor de manos y pies Sensación de vibración por todo el cuerpo Adormecimiento en manos y pies (hormigueo) Adormecimiento de los tejidos blandos de la cavidad bucal Sensación de calor, flotación o pesadez Sensación de euforia Analgesia

Sedación más intensa/ligera sobre sedación

-

La audición se hace más aguda Las imágenes visuales comienzan e ser confusas (movimiento de objetos inanimados) Somnolencia Aumento de la sudoración Risas Llantos Náuseas

Sobresedación

-

Náuseas

-

-

-

SIGNOS Tensión arterial y frecuencia cardiaca ligeramente elevados al comienzo del procedimiento después recobran los valores básales Respiraciones normales superficiales Rubefacción en extremidades y cara Disminución del tono muscular a medida que cede la ansiedad (relajación de brazos y piernas)

-

Aumento de la movilidad Elevación de la frecuencia cardiaca y tensión arterial Elevación de la frecuencia respiratoria Aumento de la sudoración Posible lacrimación

-

Vomito Perdida de la conciencia

xxx: Signos tempranos no óptimos en sedación xxx: Ya se están alcanzando los niveles ideales de sedación

*Nivel de sedación ideal: Se describe como un estado en el que el paciente esta relajado y cómodo y en el que el profesional también se encuentra relajado y puede tratar al paciente sin comprometer la calidad del tratamiento MONITOREO: Se recomienda el siguiente monitoreo durante un procedimiento de sedación inhalada con óxido nitroso: - Constantes vitales preoperatorios (Frecuencia respiratoria, frecuencia y ritmo cardiaco, presión

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-

arterial) Comunicación verbal con el paciente Registro de constantes vitales durante la intervención.

Constantes vitales post-operatorias.

Oximetría de pulso

Oxímetro de pulso: La oximetría de pulso es un método electrónico famoso y es recomendado par a monitorear a los niños que son sedados durante el tratamiento odontológico. Fue introducida en 1981 pero su teoría se ha conocido por casi 50 años. En principio la oximetría de pulso funciona al detectar una diferencia relativa en la absorción de la luz (espectro rojo y ultrarojo) de la hemoglobina saturada y desaturada durante las pulsaciones arteriales. (5,6) El oxímetro de pulso usualmente se coloca en un dedo de la mano o del pie, es un instrumento completamente no invasivo y se ha demostrado una excelente correlación entre el oxímetro de pulso y las medidas de gases arteriales tanto en adultos como en niños.

(7) Hay evidencia que la oximetría de pulso es un método confiable para detectar cambios en la oxigenación de infantes y niños, por lo tanto se sugiere que es un excelente método para monitorear la respiración de los niños que son sedados para realizarles tratamientos odontológicos. (8) Indicaciones para el uso del óxido nitroso: Paciente ansioso y temeroso.

Ansiedades específicas: fobia a la aguja, a la pieza de mano, etc.

Cuando la anestesia general está contraindicada o no se justifica por duración y simpleza del procedimiento.

4. Para aumentar el umbral del dolor.

5. En pacientes cuya salud general está deteriorada, la tensión y la ansiedad pueden generar mayores problemas, por ejemplo, un paciente hipertenso o ansioso posiblemente tendrá una presión arterial más elevada de lo normal; en éstos casos está indicado el uso del óxido nitroso como medio de sedar al paciente y relajarlo.

6. Pacientes con efecto nauseoso aumentado. (1,4) 1.

2.

3.

Contraindicaciones para el uso del óxido nitroso: No existe ninguna contraindicación absoluta para la sedación inhalada con óxido nitroso. Sin embargo, sí existen varias contraindicaciones relativas importantes, las cuales son citadas a continuación: Enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística, enfisema, distrofia pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

2. Pacientes bajo tratamiento psiquiátrico: esto es debido al hecho de que un cambio del estado emocional del paciente cuando está tomando drogas que alteran su psiquis puede resultar en un sinergismo indeseado, por lo tanto es prudente la interconsulta con el médico tratante.

3. Embarazo: interconsulta con el médico tratante al menos en el primer trimestre.

4. Infecciones del tracto respiratorio superior u otros trastornos respiratorios agudos: estos pacientes no se benefician del óxido nitroso puesto que la obstrucción nasal evita el intercambio de gases hacia los pulmones. (1,4,9) 1.

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5.

6.

7.

Pacientes con personalidad compulsiva.

Pacientes claustrofóbicos.

Niños con problemas conductuales graves.

Areas de aplicación: • • • • • •

Rehabilitación oral Periodoncia Cirugía oral Odontopediatría Endodoncia Odontología general

5. INSUMOS UTILIZADOS Máquina dosificadora de óxido nitroso Cilindro de óxido nitroso (tanque azul) Cilindro de oxigeno (tanque Blanco) Máscaras en tamaño pequeño, mediano y grande.

Oxímetro de pulso 6. PROCEDIMIENTO Para realizar una sedación inhalada con óxido nitroso se llevan a cabo los siguientes pasos:

    

• a. b. c. d.

e. f.

Monitorización durante la sedación por inhalación: Se recomienda la siguiente monitorización: Constantes vitales preoperatorios (Frecuencia respiratoria, frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial) Comunicación verbal con el paciente Registro de constantes vitales durante la intervención.

Constantes vitales post-operatorias.

Oximetría de pulso

Colocar al paciente en posición cómoda (Decúbito supino) Colocar la unidad de N2O-O2 detrás del paciente y fuera de su ángulo de visión.

Determinar el tamaño de la mascarilla nasal del paciente (S-M-L) Prenda la maquina y verifique la presión de los gases en los manómetros. o Oxigeno (2000 libras – con el cilindro nuevo)* o N2O (600 – 700 libras – con el cilindro nuevo)* • La presión en los manómetros disminuirá a medida que se consuma el gas.

Comenzar con un flujo de O2 de 6 l/min (adultos), 3-4 l/min (pacientes pediátricos) y colocar la mascarilla nasal sobre la nariz del paciente, recordar al paciente que respire únicamente por la nariz.

Observar la bolsa de reserva (la cual permanecerá parcialmente desinflada) - Totalmente desinflada: volumen del gas inadecuado y/o la mascarilla nasal tiene fugas.

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Totalmente inflada: El volumen minuto es excesivo para el paciente y/o se presenta obstrucción en las mangueras. g. Inicio del ajuste escalonado de N2O-O2: Si se considera que el flujo de 6 l/min de O 2 es adecuado para el paciente se ajustará el control de N2O al 20%: -

Flujo 6 l/min O2 l/min

N2O l/min 0 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Flujo total:

6 ltos → 100% 2 tos ← X

% N2 O 6 5 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.5 2.5

0 16 25 33 41 50 58 61 64

X= 33,33% N2O

h.

Permitir respirar al paciente durante 60 seg la concentración ajustada, observar al paciente buscando signos y síntomas de sedación al finalizar los 60 seg preguntar al paciente que siente, si el paciente no siente ningún signo o síntoma de sedación se deberá continuar el ajuste escalonado de N2O . * Recomendaciones: - Durante el ajuste escalonado del N 2O el profesional deberá permanecer todo el tiempo en contacto con el paciente ya sea contacto físico, visual o verbal.

- El paciente no deberá cruzar las piernas durante la sedación: La importancia de esto radica en que el paciente una vez sedado rara vez mueve las piernas, si las piernas permanecen cruzadas durante mucho tiempo se puede comprometer la circulación periférica de la sangre y pueden aparecer parestesias, cuando se recupera el flujo sanguíneo la sensación de hiperestesia puede ser bastante desagradable.

i.

Continuar el ajuste escalonado: Si la concentración inicial de N2O resulta ineficiente, se procede a aumentar dicha concentración, todos los incrementos posteriores serán del 10%. Observar al paciente a los 60 seg para determinar signos y síntomas.

j.

Una vez el paciente se sienta cómodo se podrá iniciar el tratamiento odontológico.

k.

Ud. Durante el procedimiento deberá estar pendiente de la condición del paciente, realizando preguntas sobre la misma.

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l.

Se pueden realizar incrementos en la concentración de N2O en 5% durante procedimientos que le generen gran ansiedad al paciente (Ej.: anestesia, uso de pieza de alta, exodoncia etc.)

m. También la persona encargada de administrar el N2O, deberá, estar pendiente de la presión de los

gases, si observa una presión en el O2 de 500 libras o menos y en el N2O de 200 libras o menos, comuníquelo a Marina para alistar nuevos cilindros. n.

Al finalizar el procedimiento se deberán bajar gradualmente las concentraciones de N 2O y aumentar las concentraciones de O2: hasta lograr un 100% de flujo de O2: el cual deberá se mantenido durante 3-5 min.

o.

Los parámetros que se deben emplear para determinar el grado de recuperación después de la sedación son: - Tensión arterial: ±20 mm Hg/10 mmHg sobre la basal.

- Frecuencia y ritmos cardiacos: ±15 latidos min. sobre la basal, ritmo igual que la basal.

- Respiraciones: ±3 respiraciones por minuto sobre las básales.

p.

Registro de los datos relativos al procedimiento de sedación: El paciente recibió N2O al ____% y O2: al ____% con un flujo total de _____ l/min. El procedimiento duro aproximadamente ____ minutos. Al finalizar se administro al paciente O 2: al 100% con un flujo de ____ l/min. El paciente toleró bien el procedimiento y abandonó la consulta en buenas condiciones.

q.

El paciente puede abandonar la consulta.

r.

Cierre el flujo de gases.

s.

Entregue la maquina completa a Marina y/o Liliana.

t.

Llene el anexo de evolución del procedimiento.

u.

Anexe toda la papelería en la Historia clínica del paciente.

7. RIESGOS • • • • •

Transpiración excesiva.

Expectoración Temblores Problemas de comportamiento Náuseas y vómito.

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► BIBLIOGRAFÍA: 1. Cárdenas J, Darío. Fundamentos de Odontología: Odontología Pediátrica. Capítulo 3, página 35.

Corporación para Investigaciones Biológicas. Tercera Edición , 2003.

Cárdenas J, Darío. Sedación inhalada con óxido nitroso: Fundamentos para su uso clínico.

Revista CES Odontología Vol. 13 No. 2, 2000.

3. Leelataweewud, P. Vann, William F. Dilley, Diane C. The physiological effects of supplemental oxygen versus nitrous oxide/oxygen during conscious sedation of pediatric dental patients.

Pediatric Dentistry, 22:2, 2000.

4. Clark, Morris. Brunick, A. Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation. Second Edition.

Chapter 3. Mosby, 2003.

5 .Wilson, Stephen. Concious sedation and pulse oximetry: false alarms?. Pediatric Dentistry: July/August, 1990, Vol. 12, Número 4.

2.

6.

Anderson,Jay A., Lambert, David M.,Kafer, Enid R., Dolan, Patrick. Pulse Oximetry: Evaluation of Accuracy during outpatient general anesthesia for oral surgery. A comparison of four monitors. Anesth Prog 35. 53-60. 1988.

7.

Mueller, William A. Drummond, Jhon N. Pribisco, Thomas A. Kaplan, Richard F. Pulse oximetry monitoring of sedated pediatric dental patients. Anestesia Progress, November-December 1985.

8.

Iwasaki, John. Vann, William F., Dialley, Diane C.H.,Anderson, Jay A. An investigation of capnography and pulse oximetry as monitors of pediatric patients sedated for dental treatments. Pediatric Dentisty, June, 1989. Volume 11, Number 2.

9.

Malamed, S. Sedation, a guide to patient management. Third Edition, St. Louis, C.V Mosby, 1995.