Protocolo de sedación para médicos no anestesiologos

Protocolo de sedación en niños para odontólogos y médicos No Anestesiólogos por fuera del área hospitalaria

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Autores:

Piedad Cecilia Echeverry Marín: Anestesiología Pediátrica, Coordinadora del Comité Nacional de Anestesia Pediátrica

Pedro Ibarra: Anestesiólogo, Coordinador del Comité de Seguridad en Anestesia, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

Grupo de Anestesia pediátrica Fundación Hospital de La Misericordia: Álvaro Amézquita, Felipe Carmona, Mario Marroquín, Julián Navarro, Raúl Escobar, Darío Reyes, Guillermo Zuluaga.

Colaboradores: Pamela Andrea Rodríguez Riveros (Residente de pediatría III año, Bogotá), Lina Vásquez (Odontóloga, Medellín), Adriana Rubiano (Anestesióloga, Bogotá), Marisol Zuluaga (Anestesióloga, Medellín), Luz María Gómez (Anestesióloga, Manizales), Daniel Rivera (Anestesiólogo, Neiva), Vilma Angulo (Anestesióloga, Neiva), María Piedad Sarmiento (Pediatra, Bogotá), Rosalba Pardo (Pediatra, Bogotá), Andrés López (Radiólogo, Bogotá), Natalia Jiménez (Anestesióloga, Seattle Children´s Hospital).

Bogotá, Mayo de 2011

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación - SCARE

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Contenido

1. Definición e importancia de la sedación y la analgesia en niños

2. Indicaciones: Tipo de procedimientos Tipo de pacientes

3. Contraindicaciones

4. Requisitos mínimos de seguridad: Personal médico y de enfermería Insumos y equipos Red de apoyo

5. Valoración previa del paciente: Historia clínica Examen clínico Clasificación del estado clínico

6. Consentimiento informado

7. Medicamentos

8. Recuperación y alta del paciente

9. Oxido Nitroso

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10. Bibliografía

11. Anexo: Resumen de la guía

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Definición de la sedación en pediatría La sedación en niños puede considerarse un proceso que incluye un conjunto de acciones dirigidas a lograr que el paciente pediátrico se encuentre tranquilo, cómodo, libre de dolor y de malos recuerdos mientras se realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Esta intervención puede realizarse mediante diferentes maniobras físicas y psicológicas, y mediante el uso de uno o varios medicamentos. 1 El principal objetivo de la sedación es lograr que el paciente este apacible y sosegado, con el máximo de seguridad y con el mínimo de efectos secundarios, mientras se lleva a cabo con éxito cualquier procedimiento.

Objetivos de la sedación a. Ansiolisis b. Analgesia c. Inmovilidad d. Estabilidad hemodinámica e. Permeabilidad de la vía aérea f.

Recuperación rápida con mínimos efectos adversos

Los estudios de eventos adversos reportados en el mundo han concluido que el principal factor de riesgo relacionado con las complicaciones en niños, tienen que ver con la persona que administra la sedación, pues si es una persona No entrenada en el reconocimiento de los eventos adversos y no tiene competencias para iniciar una reanimación adecuada y oportuna, se producirá un riegos mayor de muerte o de secuelas neurológicas permanentes en el paciente. 2,3 Otros factores de riesgos relacionados con complicaciones son: escenario extra hospitalario, No valoración previa de los pacientes, monitoria inadecuada e insuficiente del paciente, sobredosis y la combinación de dos o más medicamentos. No existe un medicamento específico implicado en el aumento de los efectos adversos. 3, 48 Clasificación de la sedación La sedación puede pasar por varios planos, desde una ansiolisis leve, hasta una anestesia general, es por eso recomendable, que quien administre la sedación tenga muy claro las indicaciones, el conocimiento y los recursos indispensables para manejar una situación de emergencia, en la cual puede ocurrir un cambio súbito en el plano de profundidad del paciente lo que obliga al personal encargado a asistir la ventilación del paciente e incluso, en casos más graves, iniciar maniobras de reanimación.

El personal que administra sedación fuera del área hospitalaria SÓLO debe administrar ansiolisis o sedación leve en los pacientes pediátricos (menores de 12 años), que cumplan las indicaciones para dicho procedimiento, y que son programados para procedimientos diagnósticos o terapéuticos electivos, y que sean No dolorosos o mínimamente dolorosos. Sin embargo, a pesar de estas consideraciones, es muy importante resaltar que la sedación en los niños es un procedimiento variable y de comportamiento errático, pues siempre existe una susceptibilidad individual en la cual con la misma dosis, varios pacientes pueden tener

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diferentes comportamientos que van desde una sedación mínima adecuada, una agitación o excitación sicomotora o una sedación mayor con compromiso de la respiración.

Clasificación de las etapas de la sedación. 4 Creado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), Octubre 13 de 1999.

Indicaciones para Anestesiólogos

administrar

Procedimientos No dolorosos

sedación

por

odontólogos

Mínimamente dolorosos

Imágenes Diagnósticas: Procedimientos Radiografías simples, tórax, mínimos abdomen y huesos largos Venopunción o Ecografías arterial

punción

Resonancias magnéticas Retiro de puntos simples, No cardiovascular ni Curaciones simples de de grandes vasos. heridas quirúrgicas y cambios Electroencefalograma de vendajes Enemas Baritados Paso de sondas: vesical o Estudio de vías digestivas altas Cistouretrografía retrógrada

médicos

no

Muy dolorosos o Muy molestos

dentales Sutura de heridas complejas en áreas especiales

Ecocardiografía transtoracica Punción Lumbar y electrocardiograma Extracción de cuerpo extraño Tomografía axial en nariz u oído computarizada Irrigación ocular

Gamagrafías

y

Reducciones fracturas

cerrada

de

Nasofibrolaringoscopias Procedimientos endoscópicos Artrocentesis Toracocentésis Paracentesis Colocación de venosos centrales

o catéteres

Curaciones complejas de heridas abiertas o nasogástrica debridamiento de Suturas de heridas en piel, quemaduras lineales, menores de 2 cm de Biopsia y Aspirado de medula longitud, sin pérdida de ósea tejido ni localizadas en áreas

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especiales (párpados, áreas Cardioversión genitales o mucosas).

Reducción de hernias o parafimosis (no quirúrgicas) Los procedimientos dolorosos o muy molestos, requieren un nivel de sedación y analgesia más profunda; e incluso en los niños, es necesaria la administración de anestesia general con el manejo adecuado de la vía aérea, para asegurar la realización completa del procedimiento y disminuir las complicaciones derivadas de la agitación o de la No colaboración del paciente.

Indicaciones según el tipo de paciente: Los odontólogos y médicos no anestesiólogos pueden administrar sedación a los siguientes pacientes: a. Pacientes Menores de 12 años y mayores de 1 año de edad. b. Paciente sano, sin antecedentes de enfermedades sistémicas (clasificación ASA 1) c. Paciente con enfermedad sistémica controlada y que se encuentre asintomático, en el momento de administrarle la sedación (clasificación ASA 2) d. Pacientes que cumplan protocolo de ayuno (ver más adelante) e. Paciente sin infección respiratoria alta activa en la última semana. (cuando es muy baja la probabilidad de tener que manipular la vía aérea con algún tipo de dispositivo) f.

Pacientes cuyos padres acepten por medio de un consentimiento firmado los riesgos de la sedación.

g. Paciente con valoración previa, por el mismo profesional que va a administrar la sedación.

Contraindicaciones para administrar sedación en áreas extra hospitalarias a. Pacientes menores de 1 año b. Pacientes con anormalidades, malformaciones, antecedentes o sospecha de dificultad en el manejo de la vía aérea. c. Pacientes con enfermedad cardiaca congénita, enfermedad pulmonar crónica o compromiso neurológico secundario. d. Paciente diabético en tratamiento con insulina. e. Pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño y/o obesidad infantil. f.

Pacientes con cualquier alteración del grado de conciencia.

g. Pacientes con infección respiratoria alta activa, o que apareció en la última semana. h. Pacientes con estómago lleno. i.

No disponibilidad del personal médico y paramédico entrenado, o ausencia de los insumos y equipos básicos para administrar la sedación.

j.

Pacientes con antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u oxido nitroso)

k. Pacientes que consuman alucinógenos, antidepresivos o cualquier medicamento con efecto sedante (antihistamínicos de efecto central: hidroxicina)

Requisitos mínimos de seguridad

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Esta guía está diseñada para administrar sedación por vía oral o vía inhalatoria en niños entre 1 año a 12 años de edad en los siguientes escenarios: 1. Consultorios de odontología avalados y capacitados para la administración de Óxido Nitroso 2. Centros de radiología donde se realizan exámenes de tipo diagnóstico, No intervencionista 3. Centros de estudios diagnósticos en Neurología, Neumología , dermatología y cardiología, No intervencionista 4. Servicios de urgencias pediátricas 5. Salas de procedimientos menores como venopunción, toma de gases arteriales, suturas, extracción de cuerpos extraños No incluidos, curación de heridas simples y retiro de puntos.

Se excluyen de esta guía los centros de gastroenterología y neumología invasiva donde se realizan procedimientos endoscópicos, unidades de cuidados intensivos y salas de procedimientos mayores, clasificados como doloroso o muy molestos para el paciente pediátrico, debido a que requieren un nivel de sedación mayor (moderada o profunda) y cambian los requisitos para administrar sedación en este tipo de escenarios.

La siguiente es una lista de insumos, equipos y material básico necesario que debe tener disponible el médico, el odontólogo y el personal de enfermería que realiza una sedación en niños: Requisito

Características Áreas amplias con suficiente espacio para el tránsito de camillas, mesas auxiliares y monitores de signos vitales Adecuada iluminación en el área.

Elementos de radioprotección para el personal que acompaña el paciente

Locativos

Suficientes tomas de energía y extensiones necesarias para el funcionamiento de los equipos Fuentes de oxígeno cercanas al paciente y funcionando perfectamente Equipos de succión con extensiones hasta el paciente Tanque de oxígeno lleno de reserva para situaciones de emergencia

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La persona que administra la sedación a un niño, NO puede ser la misma que realiza el procedimiento.

En niños se debe exigir que la persona (profesional en salud: medico, odontólogo o enfermera) que administra sedación en niños debe tener las siguientes competencias: 1.Conocimiento de farmacología y reversión de medicamentos que usa en el escenario de la sedación

los

2. Conocimiento de la fisiología de los niños 3. Debe tener certificado de soporte básico avanzado cada 2 años, avalado por una institución competente en la certificación de estos cursos.

Personal

4. Entrenamiento en manejo básico de la vía aérea de los niños (mascara laríngea, ventilación con mascara facial – bolsa y cánulas orofaringeas) 5. Entrenamiento y capacidad para realizar el monitoreo de los niños: permeabilidad de la vía aérea, frecuencia respiratoria y patrón ventilatorio, pulsos periféricos, identificar palidez o cianosis y profundidad de la sedación.

6. Debe tener habilidad para canalizar venas periféricas en niños.

7. Debe demostrar con estadísticas y registro de ellas, la experiencia que tiene en el tema de sedación en niños. ( al menos 50 procedimientos por año) 8. Debe haber aprobado un curso de sedación en pediatría. 5 Profesional de salud (medico, odontólogo o enfermera) extra, circulante y disponible en situaciones de emergencia.

Auxiliar de enfermería o enfermera profesional permanente en el área de recuperación (con competencias en preparación de medicamentos de sedación y reanimación cardiopulmonar)

Equipos

Vigilancia básica

Pulsoxímetro (con onda pletismográfica), y presión arterial no invasiva.

Todos los equipos deben tener una calibración semestral y una revisión completa con mantenimiento anual.

Seguimiento clínico estricto del paciente durante el procedimiento.

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Lista de chequeo SCARE para confirmar identificación del paciente, diagnóstico, médico o profesional de la salud y procedimientos que se le van a realizar (incluyendo la sedación) Elaboración de un registro de los signos vitales: presión arterial, pulso, saturación Registro en la de oxigeno, frecuencia respiratoria y Historia clínica profundidad de la sedación.

Debe consignarlos antes del procedimiento, durante el procedimiento y al final del procedimiento, así mismo el medicamento empleado para la sedación con su respectiva dosis, las condiciones de sedación y las complicaciones relacionadas.

Vía aérea Básica

Cánulas de Guedel (orales) en diferentes tamaños pediátricos – 50 mm a 90 mm Máscaras faciales en todos los tamaños pediátricos – tamaño 1 hasta 5 Laringoscopio y valvas para intubación curvas (Macintosh número 1 - 2 – 3) y rectas (Miller número 0 – 1 - 2) Tubos traqueales en todos los tamaños (tamaño desde 4 hasta 7 con y sin balón) Guía o estilete para intubación traqueal Máscaras laríngeas clásica en todos los tamaños (1,5 hasta 4)

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Ambú o Ayre Rees con oxígeno Yelcos para canalización de vena periférica (24, 22 y 20) Torniquete y cinta adhesiva para fijar Reanimación cardiopulmonar

Equipos de venoclisis macrogoteros)

(microgoteros

y

Soluciones endovenosas: SSN, Lactato de Ringer y DAD 5% Medicamentos de emergencia: adrenalina, atropina, amiodarona, flumazenil, salbutamol inhalador, metilprednisolona o hidrocortisona para inyección intravenosa o muscular.

Consentimiento informado firmado por el paciente o su tutor responsable Historia clínica del paciente antes de administrar cualquier sedación y clasificación del ASA Preparación del paciente Ayuno completo de acuerdo con la edad del paciente Evaluación del estado de ansiedad previo Oxígeno suplementario por cánula nasal o ventury siempre disponible.

Zona de recuperación para valoración después del procedimiento

Cuidado postanestésico y recuperación

Fuentes de oxígeno y succión disponibles paciente

cercanos a cada

Equipos de monitoreo básico para cada paciente: PANI y Pulsoximetro Evaluación del nivel de sedación residual y efectos adversos de la sedación Inicio de la vía oral y observar tolerancia a la misma.

Convenio con clínicas y hospitales para remisión de los pacientes

Red de apoyo

Disponibilidad de ambulancia medicalizada para el traslado urgente del paciente Comunicación rápida y directa con un especialista en pediatría o anestesiología en caso de alguna complicación

Valoración previa del paciente

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Se debe consignar en la historia clínica una evaluación completa de la edad, el peso, el diagnóstico y el procedimiento al cual ha sido programado, antes de administrar cualquier tipo de sedación. Las guías de reanimación avanzada en niños (PALS) recomiendan el siguiente acrónimo: S.A.M.P.L.E. S: Síntomas relacionadas con la enfermedad actual, o con enfermedades asociadas.

A: Alergias conocidas a medicamentos, alimentos o sustancias.

M: Medicamentos que actualmente consume el paciente, con dosis e intervalos.

P: Previa historia clínica: incluye todos los antecedentes medico-quirúrgicos y toxicológicos del paciente.

L: Last Food. Última ingesta de alimentos: consignar la hora y el tipo de alimento.

E: Examen físico del paciente en el momento de administrarle la sedación. Éste último punto incluye un examen físico completo, dirigido a buscar anormalidades en la vía aérea, patrón respiratorio (oral o nasal), presencia de secreciones nasales, estado cardiopulmonar, signos de descompensación de enfermedades sistémicas, color, irritabilidad, examen abdominal para descartar distensión o masas que aumenten el riesgo de estómago lleno, estado de perfusión distal y facilidad para obtener un acceso vascular periférico.

Los procedimientos de sedación pueden resultar de manera impredecible en vómito y bronco aspiración, asimismo los procedimientos que empiezan como sedación mínima o ansiolisis, pueden terminar en sedación moderada o profunda; y es importante resaltar que uno de los principales efectos adversos relacionados con la sedación vía oral e inhalatoria en los niños son las náuseas y el vómito. Estos eventos pueden disminuirse si el paciente tiene el tiempo de ayuno adecuado, lo cual baja la incidencia de vómito asociado a la sedación. 47 Las guías de ayuno aprobadas por la ASA (American Society of Anesthesia) para niños son: Edad Menores de 6 meses 6 meses a 36 meses Mayores 36 meses

Líquidos claros

Leche materna

2 horas

4 horas

Leche de formula y alimentos sólidos 4 horas

2 horas

4 horas

6 horas

2 horas

NA

6 - 8 horas

Se define como líquidos claros: aquellos líquidos a base de agua, con pH neutro No ácido, traslucidos a la luz y que no contienen material particulado ni grasas en su composición; ejemplos de estos líquidos son: Agua, agua de panela, jugos No ácidos, cernidos y sin pulpa de fruta en su interior, refrescos que No contengan gas, agua aromática, tinto y agua azucarada. (referencias de ayuno 30 - 34)

Clasificación de estado clínico Se debe consignar en la historia clínica el estado clínico del paciente según las guías del ASA (American Society of Anesthesia) según la historia clínica y el examen físico.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO – ASA ASA 1

Paciente sano, sin antecedentes patológicos de importancia

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ASA 2

Paciente con enfermedad sistémica crónica controlada y asintomático

ASA 3

Paciente con enfermedad sistémica descontrolada, con síntomas activos de la enfermedad y limitación funcional

ASA 4

Paciente con enfermedad sistémica severa que amenaza la vida, que requiere o va a requerir soporte inotrópico o ventilatorio

ASA 5

Paciente moribundo, en falla orgánica multisistémica.

ASA 6

Donante de órganos, con muerte cerebral confirmada.

Adicional al estado clínico del paciente, hay que consignar si el procedimiento es ambulatorio u hospitalario, y si es un procedimiento electivo o de urgencia. Los procedimientos en niños que requieran sedación por fuera del área hospitalaria, deben ser AMBULATORIOS y ELECTIVOS, con el fin de garantizar la suficiente preparación y las condiciones de seguridad para los pacientes pediátricos.

Consentimiento Informado Es el documento en el cual queda constancia de que se ha explicado claramente a los padres o tutores legales del niño, los beneficios de la sedación, los riesgos y las posibles complicaciones que pueden derivarse de ella. Debe resaltar que se han resuelto todas las inquietudes de los padres, de una manera clara y sencilla, y que ellos firman el consentimiento de forma libre y voluntaria.

Dentro de los riesgos relacionados con la sedación en niños se encuentran: náuseas y vómito posteriores, con intolerancia a la vía oral; reacciones de agitación sicomotora, sobresedación o somnolencia por varias horas, apnea u obstrucción de la vía aérea, reacciones medicamentosas, broncoaspiración, broncoespasmo o laringoespasmo, arritmias cardiacas, daño neurológico permanente y la muerte.

Medidas No farmacológicas La ansiedad de los niños depende de varios factores: la edad, la capacidad de cooperación y entendimiento del procedimiento, la ansiedad transmitida por los padres y las experiencias previas del niño. La cooperación generalmente es nula en los pacientes menores de 3 años, variable entre los 3 – 5 años y frecuente en los mayores de 6 años. Pero a pesar de su poca colaboración, los niños se pueden distraer fácilmente con cuentos, imágenes y situaciones que les generen confianza.

Algunas de las medidas No farmacológicas que se pueden aplicar a la sedación de los niños son: 1. Explicarle al menor cada paso del procedimiento en forma clara y sencilla, resolver sus dudas y suministrar toda la información que el requiera, con el fin de lograr su máxima colaboración durante el procedimiento.

2. Deprivación del sueño: consiste en no dejarlos dormir la noche anterior.

3. Chupo de entretenimiento: en pacientes que lo usen habitualmente, es recomendable decirle a la madre que lo traiga para el día del procedimiento.

4. Acompañamiento por los padres 5. Medidas lúdicas como cuentos, televisión, videos, música a través de audífonos, juegos, etc.

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6. Inmovilización suave de las extremidades, para evitar movimientos bruscos durante el procedimiento, pero está contraindicada en pacientes combativos, agresivos o excitados.

Medicamentos Para los odontólogos y médicos No anestesiólogos que deben administrar sedación a los niños, se recomienda el uso de medicamentos por vía oral o por vía inhalatoria, se utiliza UNO sólo, NUNCA repetir las dosis vía oral, utilizar la dosis exacta para cada paciente, de acuerdo con su peso corporal, no pasar de la dosis máxima recomendada y NUNCA administrar el medicamento en la casa o en los medios de transporte. La siguiente es una lista de las alternativas que existen en nuestro medio, son varias opciones de las cuales SÓLO se debe escoger UNA. Medicamentos que se pueden administrar por VÍA ORAL: 1. Hidrato de Cloral: Sedante de corta acción e hipnótico, indicado para la sedación de pacientes programados para procedimientos No dolorosos. Tiene efectos depresores del SNC por el tricloroetanol, pero se desconoce hasta ahora su mecanismo de acción.

Presenta una baja toxicidad siempre que se use la dosis recomendada y por un periodo corto de tiempo.

Vía de administración: oral.

Dosis: 50 – 100 mg / kg de peso (Dosis máxima 1 gr por dosis) Propiedades farmacológicas: metabolismo en hígado, eritrocitos y riñón, con un metabolizo activo: el tricloroetanol, de excreción renal. Unión a proteínas 70 -80%, vida media de 4 – 12 horas. Tiempo de inicio de acción varía entre 30 a 60 minutos.

No se recomienda repetir la dosis debido al riesgo de acumulación de metabolitos activos y aumento de los efectos adversos del medicamento.

Contraindicaciones: pacientes con falla hepática o renal, gastritis severa, ulcera péptica, estados depresivos y enfermedad cardiaca severa. Pacientes que hayan tenido reacciones adversas previamente (agitación o depresión), con este mismo medicamento.

Reacciones adversas: Nauseas, vómito, dolor epigástrico, agitación, desorientación, fiebre, dolor de cabeza, ataxia, depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria, obstrucción de la vía aérea superior, rash, urticaria, leucopenia, eosinofilia y mareos.

2. Midazolam Vía Oral Benzodiazepina de acción muy corta. Se utiliza como sedante y ansiolítico, produce amnesia, y es ideal para administrar sedación en niños y adultos. Actúa sobre el sistema límbico, tálamo e hipotálamo produciendo sedación, ansiolisis y actividad anticonvulsivante, estimula el receptor GABA, lo cual abre los canales de cloro con hiperpolarización de la membrana celular, e impide su excitación. Aumenta la inhibición presináptica de las neuronas lo cual limita la dispersión de la actividad eléctrica y reduce la actividad convulsiva.

Vía de administración: oral. En los niños es más fácil administrar la misma ampolla de uso parenteral pero por vía oral.

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Presentación: Ampolla 15 mg /3 ml o Ampolla de 5mg/5 ml Aunque existe la presentación en tabletas, la dosis es diferente, al igual que su biodisponibilidad y farmacocinética. Los trabajos con Midazolam oral utilizan la misma presentación de la ampolla vía parenteral, lo que facilita su aceptación pues las tabletas No son de fácil administración en la población pediátrica.

Dosis: 0,5 mg/kg de peso. Dosis máxima en niños 15 mg Vía oral. Se recomienda combinarla con acetaminofen en jarabe (10 mg/kg), pues mejora su sabor lo cual facilita la aceptación del niño.

Propiedades Farmacológicas: Después de la administración oral, experimenta un metabolismo de primer paso, lo que disminuye su biodisponibilidad al 36%. Sus efectos sedantes aparecen entre 10 – 30 minutos y su duración varía entre 2 – 6 horas.

Tiene una absorción rápida en las mucosas, con una unión a proteínas de 94 – 97%.

Metabolismo hepático con un metabolito activo: alfa hidroximidazolam (equipotenete a la molécula original), y se excreta vía renal como glucorónido.

Contraindicaciones: Reacciones adversas: Hipersensibilidad al midazolam, dolor incontrolable, depresión del SNC, enfermedad pulmonar descompensada, choque, glaucoma de ángulo estrecho y enfermedades neuromusculares como distrofia muscular, miotonía o miastenia gravis.

Reacciones Adversas: Amnesia, depresión respiratoria y apnea (8%), laringoespasmo, obstrucción de la vía aérea superior, hipotensión, taquicardia y arritmias (2%), hipo, reacciones paradójicas como agitación y delirio (2%) y dependencia física.

3. Ketamina oral La ketamina es un medicamento No barbitúrico de acción rápida y corta duración, que produce un estado de catalepsia, analgesia, amnesia y sedación, lo cual se ha denominado anestesia disociativa, debido a que produce una disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas límbico y tálamo-neocortical. El paciente permanece con los ojos abiertos y conserva el reflejo de la tos, el reflejo corneal y la deglución. Tiene además propiedades analgésicas debido a su interacción con los receptores N metil D aspartato y con los receptores opiáceos mu y sigma, lo cual la convierte en una excelente opción para sedación en procedimientos mínimamente dolorosos. No se recomienda su uso habitual en procedimientos que NO son dolorosos.

Vía de administración: oral.

Presentación: Ampolla de 10 mL con 500 mg de ketamina. (50 mg /ml) Dosis: 5 mg/ kg de peso, se recomienda administrar la dosis tomada de la misma ampolla de uso parenteral, mezclada con acetaminofen en jarabe (10mg/kg) o soluciones con dextrosa, debido a su sabor amargo y desagradable.

Propiedades Farmacológicas: Por vía oral tiene un inicio de acción en 20 – 30 minutos, El aclaramiento plasmático está estrechamente relacionado con el flujo sanguíneo hepático y el metabolismo se dá por el sistema citocromo P 450 vía N- dealquilación, hidroxilación, conjugación con glucorónido y dehidratación. La vida media terminal 2 – 3 horas. Es altamente liposoluble y sus metabolitos finales son de excreción renal. Uno

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de los metabólitos: la norketamina conserva una parte del efecto anestésico de la ketamina (20 – 30%), y su acumulación produce irritabilidad del SNC y convulsiones.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la ketamina, aumento de la presión intracraneana, hipertensión arterial, aneurismas, tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva, desordenes sicóticos.

Reacciones Adversas: La sobredosis de ketamina produce depresión respiratoria.

También puede ocasionar hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, movimientos tónico clónicos, alucinaciones y delirio (12%), aumento de la presión intracraneana, eritema transitorio, aumento del tono muscular, fasciculaciones, sialorrea, vomito, diplopía, nistagmus, aumento de la presión intraocular, laringoespasmo, aumento de las secreciones bronquiales, reacciones anafilácticas, dependencia sicológica y reacciones de emergencia.

4. Anestesia Local Para proveer analgesia es importante enfatizar que en los casos en los que se realizan procedimientos dolorosos como punciones, extracciones dentales o suturas, debe infiltrarse el campo con lidocaína al 1 % (10 mg por ml). Se deben emplear técnicas como bloqueos o infiltración local con anestesia local o emplear anestésicos tópicos como el EMLA o el Anestesín aplicados mínimo 30 minutos antes en el sitio donde se va a realizar la punción o sobre la mucosa oral (en el caso de odontología). Las dosis máximas recomendadas para la infiltración con lidocaína son: Lidocaína con epinefrina 7 mg/kg Lidocaína Sin epinefrina 5 mg /kg Siempre tener la precaución de aspirar antes de inyectar para evitar la administración intravascular, la cual se manifiesta por: tinitus, sensación de sabor metálico en la boca, mareo y en casos más severos: convulsiones. Si tiene epinefrina, la inyección vascular o la absorción de la epinefrina a través de mucosas produce taquicardia, ansiedad, agitación y en casos severos puede desencadenar arritmias, e incluso paro cardiaco.

Los anestésicos locales con epinefrina están contraindicados en los sitios con circulación terminal como: la oreja, los dedos, la punta de la nariz y el pene. En estos sitios puede producir isquemia severa con posterior pérdida del tejido infiltrado.

Medicamento Hidrato Cloral Midazolam

Ketamina

de

Ruta

Dosis

Tiempo de

Tiempo de

Oral

(mg/kg) 50 - 100

Inicio 10 – 20

duración 4–8

0,5

minutos 20 – 30

horas 1–2

minutos

horas

12 – 30

2-3

minutos

horas

Oral

Oral

5

Comentario Dosis máxima 1 gr Dosis máxima mg Dosis máxima mg/kg

15

8

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Oxido Nitroso

inhalado

50 % mezcla con oxigeno

5 - 10 minutos

Al descontinuarlo

Respuesta Individual

Recuperación y alta del paciente Una vez finalizado el procedimiento el paciente debe ser llevado a una sala de recuperación bajo monitorización continua hasta que recupere el estado de alerta o se encuentre en las mismas condiciones que se encontraba antes de la sedación. La monitoria mínima que debe tener el paciente es un pulso-oxímetro permanente y debe saturar >90%, en caso de No lograr esta cifra, se debe colocar oxígeno suplementario por cánula nasal, ventury o cámara de Hood.

Los criterios recomendados de egreso son: 1. Función cardiovascular y respiratoria conservada (adecuada tensión arterial y saturación de oxígeno mayor de 90% sin requerir oxigeno suplementario) 2. El paciente despierta fácil y tiene los reflejos protectores de la vía aérea intactos 3. Puede hablar o comunicarse con sus padres (según la edad) 4. Puede sentarse o moverse sin ayuda 5. Recuperación del nivel de conciencia previo a la sedación 6. Paciente que tolera bien la vía oral, sin náuseas ni vómito 7. Paciente con adecuada analgesia y libre de dolor.

8. Ausencia de efectos adversos de los medicamentos administrados Alternativas de sedación mínima por vía inhalatoria Óxido Nitroso Es un gas incoloro, con un olor adulzado y agradable, con propiedades ansiolíticas y sedantes que se acompaña de efectos analgésicos y en menor grado, de relajación muscular.

La Federación Odontológica Colombiana, El Colegio Colombiano de Odontólogos y las Sociedades Científicas Odontológicas reconocen que la sedación con Óxido Nitroso cuando se utiliza como único agente, es una técnica segura y efectiva para el manejo de la ansiedad y el miedo al tratamiento odontológico. La analgesia relativa con óxido nitroso, ha sido ampliamente estudiada y ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura que permite ofrecer un tratamiento de calidad que es aceptado por profesionales, padres y pacientes.

Propiedades del óxido nitroso 1. Analgésico 2. Ansiolítico 3. Amnésico 4. Rápida acción 5. Fácilmente titulable

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6. Rápida recuperación 7. Fácil eliminación por su baja solubilidad en tejidos 8. Amplia aceptación Los objetivos de la técnica de analgesia relativa con óxido nitroso/oxígeno incluyen: -

Reducir, prevenir o eliminar la ansiedad y el miedo dental.

-

Controlar los movimientos corporales involuntarios

-

Disminuir la incomodidad y el dolor

-

Producir amnesia

-

Mejorar el comportamiento del paciente durante la cita

-

Mejorar la comunicación y aumentar la cooperación del paciente

-

Incrementar el umbral del dolor y por tanto la tolerancia al tratamiento

-

Aprovechar mejor el tiempo de tratamiento en cada cita

-

Disminuir el reflejo de náusea en pacientes susceptibles

-

Hacer más cómodo, relajado y seguro el tratamiento odontológico tanto para el paciente como para el profesional.

Selección de los pacientes: Al igual que para la sedación vía oral, debe realizarse una valoración previa del paciente, sus antecedentes médicos, historia clínica detallada (indagar por antecedentes de obstrucción intestinal, neumotórax o bulas pulmonares) y resolver las dudas del paciente y de su familia.

Los criterios de selección del paciente incluyen: -

Paciente con ansiedad o miedo al procedimiento odontológico

-

Pacientes que entiendan la técnica y colaboren con la colocación de la máscara nasal

-

Pacientes que requieren procedimientos dolorosos o de mediana duración

-

Pacientes sanos sin contraindicación médica clasificados como ASA I o ASA II de acuerdo con la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología y que se encuentren asintomáticos en el momento de administrar la sedación

-

Pacientes que cumplan con los criterios de ayuno

Las contraindicaciones para el uso del Oxido Nitroso son: -

Pacientes con cualquier enfermedad sistémica, clasificación ASA III o más

-

Pacientes menores de 3 años

-

Pacientes que No colaboren con el procedimiento o se nieguen a hacerlo.

-

Obstrucción de tracto respiratorio superior por infecciones agudas

-

Obstrucción mecánica de tracto respiratorio superior (hipertrofia de adenoides, amígdalas o síndrome de apnea obstructiva del sueño)

-

Trastornos emocionales o psiquiátricos

-

Pacientes tomando cualquier tipo de antidepresivo o tranquilizante

-

Pacientes en tratamiento con sulfato de bleomicina

-

Pacientes con predictores o sospecha de vía aérea difícil

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-

Pacientes con estómago lleno o que No cumplen protocolo de ayuno

-

Pacientes con cirugía reciente de oído (menos de 4 semanas)

-

Enfermedades crónicas: enfermedad pulmonar, antecedentes de neumotórax espontáneo, obstrucción intestinal o discracias sanguíneas.

enfisema,

Técnica de administración del Oxido Nitroso en consultorios de Odontología: Selección y adaptación de máscara nasal adecuada al tamaño y anatomía del paciente.

Apertura de equipo con oxígeno al 100% con el fin de determinar la mezcla total a administrar en litros/minuto y observar que la bolsa reservorio se mueva de acuerdo con los movimientos inspiratorios y espiratorios del paciente – entre 5 y 7 litros/minuto Administrar oxígeno al 100% durante 5 minutos aproximadamente.

Titular gradualmente el óxido nitroso: empezar al 10% y aumentar cada 60 segundos hasta determinar el nivel óptimo de relajación del paciente hasta que se encuentre tranquilo, y mantener un rango entre un 35% hasta un máximo de 50% de óxido nitroso.

En caso de que el paciente presente síntomas de rubor, sudoración o euforia, titular hacia abajo la concentración hasta que desaparezcan estos síntomas.

Mantener el mismo porcentaje de Oxido Nitroso durante todo el procedimiento, y sólo incrementar el porcentaje cuando se vayan a realizar estímulos dolorosos adicionales, sin sobrepasar del 50% y disminuir nuevamente la concentración, cuando se termine dicho estímulo.

Al finalizar el procedimiento, se cierra gradualmente el flujo de óxido nitroso hasta llegar al 100% de oxígeno y se mantiene por 5 minutos con el objetivo de evitar síntomas asociados a la difusión hipóxica como cefalea, mareo, náuseas o vómito.

Mantener siempre seguimiento clínico y monitoreo con oximetría de pulso durante todo el procedimiento y la recuperación del paciente.

Terapias coadyudantes para mejorar la efectividad de la sedación con oxido nitroso: La técnica de sedación mínima con óxido nitroso y oxígeno disminuye la ansiedad del paciente, pero debido a que este agente tiene baja potencia, pues no tiene la capacidad de producir un efecto analgésico profundo es necesaria la utilización de otras terapias simultáneas como la anestesia local y las técnicas No farmacológicas de ansiolisis (ver medidas No farmacológicas).

La anestesia local se administra una vez haya hecho efecto la sedación con óxido nitroso/oxígeno para disminuir la respuesta a la inyección.

Monitoreo la sedación mínima con oxido nitroso Se requiere monitorear la respuesta del paciente durante la analgesia relativa con óxido nitroso con el fin de determinar su nivel de conciencia. De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología –SCARE- los procedimientos de monitoreo deben ser los siguientes: Observación Clínica Continua: Se debe hacer un seguimiento continuo de la respuesta cognitiva a órdenes verbales simples, color de los dedos y de la mucosa alrededor de la boca del niño, respuesta a estímulos dolorosos, permeabilidad de la vía aérea del paciente, sonidos de la respiración y movimientos respiratorios.

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Oximetría de Pulso: Realizar un monitoreo constante de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca mediante la utilización de un oxímetro de Pulso.

El personal que administra el Oxido Nitroso debe ser: Un odontólogo acompañado de la auxiliar de enfermería u odontología, la cual debe encargarse únicamente de la administración, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedación. Las competencias que debe tener este personal son: 1. Conocimiento de farmacología y manejo de las complicaciones relacionadas con el Oxido nitroso 2. Conocimiento de la fisiología de los niños 3. Debe tener certificado de soporte básico en niños cada 2 años, avalado por una institución competente en la certificación de estos cursos (AHA, SCARE).

4. Entrenamiento en manejo básico de la vía aérea de los niños (ventilación con mascara facial – bolsa y asistencia en la ventilación) 5. Entrenamiento y capacidad para realizar el monitoreo de los niños: permeabilidad de la vía aérea, frecuencia respiratoria y patrón ventilatorio, pulsos periféricos, identificar palidez o cianosis y profundidad de la sedación.

6. Debe demostrar con estadísticas y registro de ellas, la experiencia que tiene en el tema de sedación en niños. (al menos 50 procedimientos por año) 7. Debe haber aprobado un curso de sedación en pediatría. 5 Debe disponerse de un profesional de salud (medico, odontólogo o enfermera) extra, circulante y disponible en situaciones de emergencia.

Todos los miembros del equipo deben haber recibido un curso teórico apropiado así como entrenamiento clínico y práctico supervisado del manejo del oxido nitroso, antes de actuar en la práctica clínica independiente. Además, deben haber recibido entrenamiento en el manejo de las complicaciones relacionadas con la sedación, las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y el manejo de emergencias médicas relacionadas con el Oxido nitroso.

Precauciones: Con el fin de minimizar la contaminación ambiental producida por los gases exhalados se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Utilizar siempre el tapa-bocas 2. Disponer de sistemas de succión recomendados, según especificación del fabricante (chequeo diario y registrado de fugas del sistema) con sistemas de evacuación y barrido (Scavenging) conectados al eyector quirúrgico de alta velocidad 2. Asegurar que haya una adecuada circulación de aire en el sitio operatorio (tasa de recambio del aire de 10/hora) 3. Ventilación hacia afuera de las instalaciones (sistema de extracción del aire) 4. Asegurar el flujo de gas adecuado y el tamaño de la máscara apropiado para cada paciente.

5. Minimizar la conversación con el paciente y pedirle que cierre la boca mientras no se le esté trabajando 6. En casos donde sea posible utilizar el dique de goma 7. Cerciorarse de mantener el equipo apagado y los cilindros cerrados mientras el equipo no esté en uso 8. Hacer un mantenimiento periódico preventivo de los equipos con una empresa certificada

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9. Prohibido utilizar cualquier maquina diferente a las del oxido nitroso para administrar este tipo de gas.

Aunque el Oxido Nitroso No daña la capa de ozono, si es responsable de parte de la acumulación de gases en la atmosfera que contribuyen al calentamiento global. Sin embargo, la mayor producción de Oxido nitroso sale de la industria química y de los automotores; y no de la utilización con fines medicinales.

La utilización del oxido Nitroso siempre se ha comprobado a la altura del nivel del mar, algunos estudios han propuesto que cuando se utiliza a alturas mayores de 1.500 o 3.000 metros sobre el nivel del mar, la efectividad de este agente disminuye notablemente, pero No aumenta la incidencia de efectos adversos. (49 – 50) Equipos El equipo debe contar con los siguientes elementos -

Mezclador de 2 perillas con flujómetros que miden en litros/minutos la cantidad de oxígeno y óxido nitroso suministrados al paciente

-

Cilindros de 1 litro de oxígeno y 1 litro de óxido nitroso

-

Sistemas de mangueras y cánulas nasales desechables vs esterilizables para administrar el gas a cada paciente

-

Sistema de seguridad que permite una administración máxima de 70% de óxido nitroso y un mínimo de 30% de oxígeno

-

Sistema de seguridad que corta inmediatamente el suministro de óxido nitroso en caso de acabarse el cilindro de oxígeno

-

Mangueras de diferentes colores y calibre que transportan los gases de los cilindros al equipo mezclador (oxígeno-verde/ óxido nitroso-azul)

-

Acoples de seguridad entre mangueras y mezclador y entre mangueras y cilindros de diferentes calibres que impiden un error en la conexión de mangueras para el suministro de los gases

-

Estante portátil de ruedas para desplazamiento del equipo

Almacenamiento de gases Los cilindros de óxido nitroso y oxígeno son suministrados por las empresas con certificación ISO con amplia experiencia en el manejo de gas medicinal, autorizado por el Ministerio de Protección social para el suministro de gases a hospitales y entidades de salud a nivel nacional.

Dichas empresas brindan capacitaciones periódicas a todo el personal de salud involucrado en el manejo de los gases sobre la manipulación y el almacenamiento apropiado de los gases.

Debe existir un registro con fecha de cada capacitación, revisión y mantenimiento de todo el sistema de funcionamiento y almacenamiento de los cilindros.

Capacitación del personal La técnica de analgesia relativa debe ser administrada únicamente por odontólogos que hayan recibido un entrenamiento específico en el manejo de la técnica con curso de mínimo de 14

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horas de duración ofrecido por una Institución acreditada por el CNA y por docentes con amplia experiencia y manejo de la técnica.

Adicionalmente como ya se indico, debe tener certificación y/o re-certificación actualizada en Resucitación cardio-pulmonar básica por una entidad avalada Reacciones adversas: La sedación con Oxido Nitroso es una técnica muy segura con una baja incidencia de complicaciones y eventos adversos, los más comunes son: diaforesis, nauseas y vómito (4%), hipoxemia (0,5%), agitación (0,5%), sobresedación, apnea y bradicardia (0,3%) Complicaciones que afectan la seguridad del paciente: Independiente de la sedación, el tratamiento odontológico implica riesgos para la seguridad del paciente tales como la posibilidad de lastimarse físicamente, bronco-aspirarse con objetos extraños o presentar una reacción alérgica medicamentosa a la anestesia local. Por esta razón es muy importante disponer del personal adecuado, el equipo de reanimación, sistemas de asesoría y apoyo de emergencias; y contar con una red de transporte y remisión rápida del paciente.

Complicaciones asociadas a la difusión hipóxica La difusión hipóxica es una condición que ocurre cuando se corta drásticamente el suministro de óxido nitroso y a nivel pulmonar no alcanza a ser reemplazado por oxígeno lo que produce una hipoxia transitoria leve que desencadena algunos síntomas molestos para el paciente, pero que en ningún momento comprometen su seguridad física y que son completamente reversibles. La condición además es totalmente prevenible con la administración de oxígeno al 100% durante 3-5 minutos al final del procedimiento con el fin de que pueda darse el recambio necesario de oxígeno. En caso de presentarse los síntomas, debe administrarse oxígeno al 100% durante 5 minutos o hasta que pasen los síntomas. En caso de que el paciente ya haya sido de alta se recomienda un manejo paliativo con analgésicos tipo antinflamatorios No esteroideos, líquidos abundantes y reposo. (referencias 35 – 45 Oxido Nitroso)

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ANEXO 1: RESUMEN DE LA GUIA DE SEDACIÓN Resumen de la guía de Sedación pediátrica para No anestesiólogos 1. Valoración previa del paciente

9. Selección del medicamento:

Historia Clínica - Antecedentes

Hidrato de cloral

Examen físico

Midazolam

Clasificación del ASA

Ketamina Oxido Nitroso

2. Consentimiento informado de los padres

3. Ayuno previo

4. Monitoreo Clínica: respuesta verbal, patrón ventilatorio condición del paciente: tranquilo - ansioso

Medidas No farmacologicas 10. Cálculo de la dosis de acuerdo con el peso del paciente No se repite la dosis de los medicamentos vía oral.

11. Evaluación del efecto farmacológico y respuesta del paciente.

12. Agentes o medicamentos de reversión del efecto farmacológico. En caso de ser necesario

Pulso - Saturación Presión arterial No invasiva 5. Persona que administra sedación: cargo 6. Entrenamiento

la

Monitoreo e interpretación

13. Recuperación después procedimiento 14. Criterios para dar el alta

del

Farmacología de los sedantes

Recuperación del nivel de conciencia

Antagonistas

Autonomía para moverse

Soporte vital básico

Tolerancia a la vía oral Ausencia de efectos adversos

Curso de sedación en niños 7. Equipo de Emergencia Succión Manejo de ventilación dispositivos de vía aérea

y

Equipos para acceso venoso Líquidos venosos Medicamentos de Reanimación 8. Fuentes de Oxigeno Oxígeno en red (manómetros) Cilindros de oxigeno llenos (más de 1000 psi)

15. Situaciones especiales: depresión cardiorespiratoria, sobre sedación, sedación prolongada, agitación, intolerancia a la vía oral, agitación o efectos adversos de los medicamentos 16. Remisión, referencia y manejo por especialista (pediatra o anestesiólogo)

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