Sedación inhalada con óxido nitroso by 카르멘 퀸타나

Revisión de Literatura

Sedación inhalada con óxido nitroso: una alternativa real en el manejo del paciente ancioso Ochoa MJ.* Púlido AM.** González MC.***

Introducción

esde su descubrimiento hace 450 años, el óxido nitroso se ha utilizado para aliviar el dolor y la ansiedad en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.Además de su uso como coadyuvante en anestesia general, diferentes disciplinas de la salud (dermatología, cirugía plástica, ginecología, urgencias pediátricas) usan la sedación con óxido nitroso y oxígeno como medio eficiente de control del dolor durante procedimientos ambulatorios cortos. El óxido nitroso/oxígeno alivia la ansiedad sin efectos secundarios indeseados1,2,3. La técnica de sedación inhalada con óxido nitroso cambia en el paciente la percepción del dolor sin perder la consciencia, la persona es capaz de responder racionalmente a una orden, tener sus reflejos protectores intactos, incluyendo la capacidad de mantener el conducto aéreo permeable en todo momento1.

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Odontóloga Pediatra, Universidad El Bosque. Docente Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque. Coordinadora Postrado Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque. Docente Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque. Directora de la Especialización en Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque.

La sedación inhalada es un procedimiento seguro, fácil de usar y efectivo en muchas situaciones clínicas, siempre y cuando se realice por profesionales entrenados y de acuerdo a las guías de manejo preestablecidas por la Academia Americana de Odontología Pediátrica2,4,5. El conflicto Colombiano, patrones socioculturales y económicos han caracterizado al país como una sociedad donde históricamente se desconocen y violan derechos humanos fundamentales. Desde que el individuo es engendrado puede ser alcanzado por la violencia. Violencia que se genera desde o hacia sus padres, provocando cambios en su personalidad. La hostilidad, de-

Revisión de literatura presión, agresividad, crueldad y posterior trauma psicológico, son algunas de las características que pueden desarrollarse como secuela desde la infancia. Si no se corrigen a tiempo, lo llevan a una descompensación a través de toda su vida repitiendo los mismos actos de violencia con sus hijos, formando así una cadena de resentimiento y rencor por generaciones, que se verá reflejada en toda la sociedad provocando e induciendo a la violación de derechos en forma permanente6. La odontología en muchos aspectos ha sido vista por la sociedad con miedo, y ese miedo a los procedimientos o al dolor produce una barrera de acceso a la consulta que en muchos casos hace que la población asista cuando la enfermedad está más avanzada. Según un estudio realizado por Cardoso y col en el 20047 los niños que presentaban altos niveles de ansiedad durante el tratamiento odontológico y que necesitaron de restricción física para poderlos atender, tenían madres con altos niveles de estrés y miedo al odontólogo, lo cual lleva a que el niño tenga una percepción negativa con respecto a la odontología. En otro estudio realizado por Bankole8 y col se observa cómo los niños que llegaban a la consulta con cierto grado de ansiedad eran menos cooperadores al compararlos con aquellos niños cuyas madres tenían bajos niveles de ansiedad, concluyendo que el nivel de ansiedad al odontólogo en los niños y sus madres parece ser predictivo de su comportamiento durante el tratamiento7,8. Lo anterior justifica que como personas y especialistas de la salud busquemos en el día a día lograr un cambio en la atención que contribuya al

cambio cultural. El programa de sedación inhalada con óxido nitroso es una respuesta a la necesidad de ofrecer nuevas alternativas en el control de la ansiedad.Tuvo su inicio en el 2004, luego de formar a un grupo de docentes en el área a través de la rotación de algunos por el exterior (Ohio State University) y con la realización del Diplomado de Sedación Interactuada para el Paciente Pediátrico. El programa tiene como objetivo principal facilitar a los odontólogos generales y especialistas de las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque, la atención de pacientes ansiosos y/o con fobias al tratamiento odontológico, permitiendo de ésta forma mejorar la atención de dichos pacientes, y por ende, mejorar la calidad de los mismos. Cómo objetivos específicos se tienen: • Ofrecer a la comunidad un servicio de sedación inhalada con óxido nitroso de alta calidad científica y tecnológica. • Socializar con las diferentes especialidades los beneficios que brinda la sedación inhalada con óxido nitroso como elemento coadyuvante para la consecución de tratamientos exitosos en pacientes con altos niveles de ansiedad. • Abrir una línea de investigación sobre sedación inhalada en Colombia. • Establecer procesos dinámicos de evaluación y también de retroalimentación para lograr niveles óptimos de calidad. • Capacitar a los docentes y residentes de los postgrados en la técnica. • Fomentar el uso adecuado de la técnica teniendo en cuenta los beneficios y el bajo riesgo que

tiene la sedación inhalada con óxido nitroso para los procedimientos odontológicos, y las ventajas para el manejo del comportamiento y ansiedad del paciente pediátrico y adulto. El propósito de este artículo es revisar la fundamentación científica avalada internacionalmente para el uso de la técnica y describir la experiencia clínica sobre el uso de la sedación inhalada con óxido nitroso en las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque.

I. Fundamentación de la técnica El manejo del dolor y la ansiedad en un paciente antes de realizar un procedimiento médico u odontológico brinda un ambiente de trabajo óptimo que beneficia tanto al paciente como al clínico. Obviamente, si el médico u odontólogo sabe que el paciente está relajado y cómodo, va a brindar un mejor servicio con menos estrés. Actualmente existen varias opciones para el manejo del dolor y la ansiedad. Algunas opciones son mejores que otras dependiendo de la situación en la que se empleen. En aquellos casos en la cual se necesita analgesia y ansiolisis, la sedación inhalada con óxido nitroso debe ser considerada como una primera opción5,9. El miedo y el dolor están tan interrelacionados que casi siempre son difíciles de separar. Ambos tienen componentes sicológicos y emocionales. A medida que el dolor aumenta, la ansiedad incrementa; y al haber un aumento de la ansiedad, el dolor se vuelve menos tolerable9.

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Revisión de literatura Varias opciones están disponibles para manejar el dolor y la ansiedad en un paciente. El rango empieza con ninguna intervención y termina en anestesia general. Hay métodos que utilizan agentes farmacológicos y otros que no. Algunos de los métodos utilizados son: 1.

Acercamiento no farmacológico y no invasivo a la sedación: • Iatrosedación: son las palabras y acciones utilizadas por el clínico para facilitar una relación confiable y positiva con el paciente. Actitudes positivas, sonrisas de bienvenida y mucha amabilidad le brindan confianza al paciente alejando así el miedo y la ansiedad. • Hipnosis: otro método no farmacológico de aliviar el dolor y la ansiedad. • Acupuntura. Acercamiento farmacológico e invasivo a la sedación: • Pacientes conscientes: a. Anestesia local: es descrita como una pérdida de sensibilidad en un área localizada causado por un agente anestésico que bloquea la neurotransmisión de impulsos al cerebro. b. Administración de fármacos por vía oral. c. Administración de fármacos por vía intramuscular. d. La Administración de fármacos por vía inhalada ofrece muchas ventajas y pocas desventajas. El efecto clínico es rápido al igual que la eliminación de la droga10. e. Administración de fármacos por vía intravenosa.

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El óxido nitroso es un gas inodoro, incoloro e inerte; no es explosivo e inflamable pero favorece la combustión de oxígeno. La solubilidad del gas en la sangre es bastante baja, lo que favorece una rápida recuperación al igual que un efecto rápido del gas1,11. Es un buen ejemplo de una droga relativamente insoluble. Permanece sin cambio en la sangre y no se combina con ninguno de los elementos de la misma; el componente O2 no está disponible para el uso por el organismo ya que el N2O no se descompone. Por lo tanto los efectos clínicos se pueden observar 3 – 5 minutos de iniciar la sedación12. El gas es efectivo principalmente por el reemplazo de nitrógeno en la sangre circulante. Su acción es puramente física pues no hay combinación química con ningún tejido. Cuando se usa en combinación con oxígeno sus efectos son suaves. Su principal sitio de acción es el sistema nervioso central, en donde en parte su acción se debe a la liberación de neurotransmisores endógenos, endorfinas y serotoninas1. El óxido nitroso se puede graduar hasta el nivel sugerido para el procedimiento al mismo tiempo que se acomoda a las necesidades fisiológicas y psicológicas del paciente. Este gas es de acción rápida, es fácil de controlar, y se elimina rápidamente del organismo una vez que se termina su inhalación. El hecho de que el efecto del óxido nitroso desaparezca rápidamente tiene gran significado dado que los pacientes se recuperan en corto tiempo2,3. El óxido nitroso no se metaboliza en el hígado. El 90% es eliminado por los pulmones sin una biotransfor-

mación significativa. Un 0.004% del gas es metabolizado en el tracto gastrointestinal pero este proceso no es una amenaza significativa para el resto de los sistemas del organismo12.

II. Objetivos de la sedación inhalada 1.

Alterar el estado de ánimo del paciente: es el principal objetivo de la sedación inhalada. Al modificar el estado de ánimo se obtienen dos beneficios: • Modificar la reacción al dolor al eliminar el miedo y la ansiedad: si el paciente está calmado, su reacción al dolor es completamente diferente. • Después de alterar el estado de ánimo, el paciente estará más dispuesto a aceptar el tratamiento odontológico12,13. El paciente permanece consciente: el paciente debe responder racionalmente a cualquier orden que se le dé. Probablemente su respuesta será más lenta que lo normal, pero debe ser racional y apropiada5,912. El paciente debe estar en capacidad de cooperar: uno de los principales objetivos de la sedación inhalada es ganar la cooperación del paciente que previamente ha sido miedoso y poco cooperador, esto por ejemplo, facilitará la aplicación de la anestesia local5,9,12. Todos los reflejos protectores deben estar intactos y activos: la capacidad de toser y mantener limpio el tracto aéreo debe permanecer activo para evitar la obstrucción del tracto respiratorio. Además los reflejos respira-

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torios deben estar intactos, disminuyendo así la posibilidad de hipoxia e hipercapnia5,9,12. Los signos vitales deben permanecer estables y dentro de los límites normales: un paciente ansioso y temeroso puede llegar a tener el pulso y la presión arterial ligeramente elevada,pero una vez se elimine la ansiedad, éstos llegarán a sus límites normales5,9,12. El umbral del dolor se debe elevar: esto es especialmente importante en pacientes que son muy temerosos a la aplicación de la anestesia local ya que al relajar al paciente y elevar el dolor se facilitará la inyección del anestésico local5,9,12.

Se debe siempre recordar que el principal objetivo de la sedación inhalada con óxido nitroso es disminuir la ansiedad, alterando positivamente el comportamiento del paciente, lo cual se traduce en un tratamiento odontológico de mejor calidad sin que haya de por medio una respuesta psicológica negativa1,5,9,12.

III.Ventajas de la sedación por inhalación de óxido nitroso 5. 1.

El efecto de la sedación por inhalación aparece más rápidamente que el de la sedación oral, rectal e intramuscular. Tarda 20 segundos para pasar de la circulación pulmonar al cerebro, y de 2-3 minutos para que aparezcan los signos clínicos5. El efecto clínico máximo requiere tiempo para que aparezca en la mayoría de las técnicas, ya sea que su administración sea oral, rectal o intramuscular. Sólo la administración por inhalación o

intravenosa de un fármaco provoca la aparición del efecto máximo en un período de tiempo que permite realizar un ajuste escalonado. Con el óxido nitroso el efecto máximo se alcanza a los 3 – 5 minutos5. La profundidad de la sedación alcanzada con la sedación por inhalación se puede alterar en pocos segundos, permitiendo de ésta forma a la persona que administra el fármaco aumentar o disminuir la profundidad de la sedación. Ninguna otra técnica de sedación permite al profesional encargado de la administración de la sedación lograr un control tan preciso de los efectos clínicos de los fármacos. Este grado de control es una característica de la seguridad de la sedación por inhalación de óxido nitroso5. La duración del efecto es un factor importante a considerar a la hora de seleccionar la técnica de sedación en un paciente ambulatorio. Con la sedación inhalada la duración del efecto es variable, se puede adaptar al tiempo de cualquier procedimiento odontológico5. El tiempo de recuperación de la sedación por inhalación es breve y es el más completo de las diferentes técnicas de farmacosedación. Dado que el óxido nitroso no es metabolizado en el organismo, el gas se elimina rápida y completamente en 3-5 minutos de inhalar el oxígeno al 100%5. Para los procedimientos ambulatorios es una ventaja para el paciente el hecho de que se le pueda dar de alta sin restringir ninguna actividad. El paciente puede abandonar la consulta sin com-

8. 9.

pañía, con mínimas recomendaciones sobre su actividad5. La sedación por inhalación no requiere la administración de ninguna inyección5. La sedación por inhalación de óxido nitroso es segura5. Los fármacos empleados en ésta técnica no tienen efectos colaterales sobre el hígado, riñones, cerebro, sistema cardiovascular y aparato respiratorio5,12.

IV. Indicaciones para el uso del óxido nitroso La sedación inhalada no reemplaza en ningún caso la indicación de tratamiento bajo anestesia general, ni la anestesia local, es una técnica diferente para el manejo de la ansiedad y con indicaciones especificas: 1. 2.

4. 5.

Paciente ansioso y temeroso4,5,12,14,15,16. Ansiedades específicas: fobia a la aguja, a la pieza de mano, etc.(4,5,12,17). Cuando la anestesia general está contraindicada o no se justifica por duración y simpleza del procedimiento1,4,5,12,18,19,20,21. Para aumentar el umbral del dolor1,4,5,12,22. En pacientes cuya salud general está deteriorada, la tensión y la ansiedad pueden generar mayores problemas, por ejemplo, un paciente hipertenso o ansioso posiblemente tendrá una presión arterial más elevada de lo normal; en éstos casos está indicado el uso del óxido nitroso como medio de sedar al paciente y relajarlo1,4,5,12. Pacientes con efecto nauseoso aumentado1,4,5,6,12.

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V. Contraindicaciones para el uso del óxido nitroso No existe ninguna contraindicación absoluta para la sedación inhalada con óxido nitroso. Sin embargo, sí existen varias contraindicaciones relativas importantes, las cuales son citadas a continuación:

•

El profesional que va a utilizar la técnica de sedación inhalada con óxido nitroso en procedimientos odontológicos debe cumplir una serie de requisitos para poderla llevar a cabo. Estos requisitos son los siguientes: •

5. 6. 7.

Enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística, enfisema, distrofia pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica4,5,12. Pacientes bajo tratamiento psiquiátrico:esto es debido al hecho de que un cambio del estado emocional del paciente cuando está tomando drogas que alteran su psiquis puede resultar en un sinergismo indeseado, por lo tanto es prudente la interconsulta con el médico tratante5,12. Embarazo: interconsulta con el médico tratante al menos en el primer trimestre4.5.12,11.17,23. Infecciones del tracto respiratorio superior u otros trastornos respiratorios agudos:estos pacientes no se benefician del óxido nitroso puesto que la obstrucción nasal evita el intercambio de gases hacia los pulmones1,4,5,24. Pacientes con personalidad compulsiva4,5,12,24. Pacientes claustrofóbicos5,25. Niños con problemas conductuales graves5,12.

VI. Complicaciones • • • •

Transpiración excesiva5,11,12. Expectoración5,11,12. Temblores5,11,12. Problemas de comportamiento4,511,12.

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Náuseas y vómito4,5,11,12.

•

Conocimiento teórico de la técnica5,12. Entrenamiento avalado por una universidad con experiencia, en la técnica y en el manejo de complicaciones5,12. Curso básico de resucitación cardiopulmonar, el cual se debe renovar cada 2 años5,12. Conocimiento y manejo de la máquina (conocer cada una de sus partes y para qué sirven, mantenimiento del equipo, sistema de evacuación de gases, concentración de los gases)5,12.

VII. Descripción de la Técnica Antes de realizar cualquier procedimiento odontológico bajo sedación inhalada con óxido nitroso, se debe diligenciar una historia clínica completa en la cual se deben incluir los siguientes aspectos4,5,24,26,27. 1.

Historia de la salud • Alergias o reacciones adversas a drogas26. • Medicamentos que está tomando actualmente, dosis, horario, vía de administración, y sitio de administración26. • Enfermedades o alteraciones sistémicas26. • Hospitalizaciones previas26. • Historia de anestesia general o sedación y evolución del procedimiento26.

• Antecedentes familiares26. • Edad en años y meses, peso en kg.26. 2.

Valoración física: • Signos vitales, frecuencia respiratoria y cardíaca, presión arterial26. • Evaluación de la vía aérea26. • Clasificación del riesgo, como es la clasificación de ASA26.

Consentimiento informado: este debe ir firmado por los padres o acudientes del paciente previa explicación de la técnica y las ventajas y riesgos de la misma4,5,24.

Indicaciones preoperatorias y posoperatorias: ayuno del paciente, limitación física después de la sedación4,5,24.

Formato de evolución: este debe ir diligenciado por el especialista que realizó la sedación, y se debe anotar el % de N2O y O2 utilizado durante todo el procedimiento, si el tratamiento fue exitoso, y la duración del mismo.

La máquina utilizada para la sedación inhalada con óxido nitroso debe tener la capacidad de administrar O2 al 100%, y nunca menos del 30%. La concentración de O2 debe poder ser graduada de acuerdo al flujo pulmonar del paciente, y debe tener un sistema apropiado para la evacuación de gases. También el flujo de gases debe ser continuo así mismo como es imperativo un sistema de seguridad que cierra la administración de N2O cuando hay una disminución de la presión de O228. Los componentes de la máquina de óxido nitroso son:

Revisión de literatura a. Manómetro para óxido nitroso5,12. b. Manómetro para oxígeno5,12. c. Cilindro de óxido nitroso (Azul eléctrico)5,12. d. Cilindro de oxígeno (Verde)5,12. e. Botón de encendido de la máquina5,12. f. Válvula automática de entrada de aire5,12. g. Controles para flujo volumétrico de gases5,12. h. Reguladores de la presión de gases5,12. i. Máscara5,12. j. Drenaje de gases5,12. La técnica utilizada para la administración de óxido nitroso es la siguiente: 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Instaurar flujo de 6l/min de O2 al 100%4,12. Comenzar ajuste escalonado de N2O desde 20%4,12. Incremento del porcentaje de N2O al 10% cada 60 segundos según lo que requiera el paciente4,12. Procedimiento odontológico4,12. Interrumpir flujo de N2O una vez se haya terminado el procedimiento4,12. Administrar O2 al 100% durante 3 – 5 minutos4,12. Paciente abandona el consultorio completamente recuperado4,12. Por sugerencia de la Sociedad Colombiana de Anestesiología se sugiere el uso del oxímetro de pulso, además del tensiómetro y fonendoscopio para el monitoreo permanente de los signos vitales.

La duración de los procedimientos es variable, y depende del tipo de procedimiento y del paciente que se esté atendiendo. En pacientes adultos se pueden realizar procedimien-

tos de hasta 2 horas de duración sin ninguna contraindicación, mientras en los pacientes pediátricos el tiempo debe ser menor, máximo una hora de duración.

VIII. Áreas de aplicación • • • • • •

Rehabilitación oral5,6,12. Periodoncia5,6. Cirugía oral5,12,29,30. Odontopediatría5,12. Endodoncia5,12. Odontología general5,12.

IX. Experiencia preliminar en las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque Se han realizado 30 procedimientos bajo sedación inhalada con óxido nitroso. De éstos 30 casos, 24 han sido exitosos y 6 han fracasado debido a una mala selección del paciente. Se han realizado procedimientos en pacientes entre los 2 y los 60 con

un promedio de edad 14.6 años. El mayor porcentaje de los pacientes se encontraron entre los 3 y 4 años (Grafica 1). Los procedimientos que se han llevado a cabo bajo sedación inhalada con óxido nitroso han sido cirugías periodontales, frenillectomías, endodoncia, exodoncias tanto de temporales como de permanentes, procedimientos de rehabilitación, y operatoria. En la gráfica 2 se ilustra el número de casos por tipo de procedimiento y si éstos se consideraron o no exitosos. Se puede observar que el procedimiento que se realizó con un mayor porcentaje de éxito fue la exodoncia de dientes temporales seguido por los procedimientos de operatoria; y el que mas fracaso tuvo fue la frenillectomía. El éxito o fracaso de la técnica de sedación inhalada con óxido nitroso se midió con base a la terminación o no del procedimiento iniciado, por ejemplo, si el tratamiento se pudo llevar a cabo completamente y el paciente se sintió satisfecho con el

Gráfica 1.

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Revisión de literatura mismo, entonces la sedación era clasificada como exitosa. Por el contrario, si el procedimiento tuvo que ser interrumpido debido al comportamiento negativo del paciente (según la escala de Frankl), entonces la sedación era clasificada como no exitosa.

En 11 de los procedimientos que se realizaron con éxito, se llevaron a cabo con porcentajes entre 35% - 45% de N2O. En los procedimientos que más se utilizó N2O fueron las exodoncias tanto de temporales como de permanentes, y los procedimientos de operatoria se realizaron con un menor porcentaje (30%) (Gráfica 3).

Gráfica 2.

Gráfica 3.

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Discusión Los resultados parciales que se han podido observar durante la ejecución del programa de sedación inhalada con óxido nitroso en la Universidad El Bosque muestran que ésta técnica es una excelente ayuda para la atención odontológica de pacientes, que por diversas razones, no era posible tratarlos de manera convencional. Sin el uso de la sedación, la mayoría de estos pacientes, sobretodo los niños, habrían tenido que ser atendidos bajo anestesia general, o haberles realizado el tratamiento odontológico bajo un alto nivel de estrés e incomodidad4,16,20,21,35. La teoría que existe sobre la técnica de sedación inhalada con óxido nitroso dice que a mayor altura sobre el nivel del mar va a ser mayor el porcentaje de óxido nitroso que se debe utilizar para alcanzar el efecto deseado. Incluso James y col en 1982 realizaron un estudio sobre el efecto del N2O a tres diferentes alturas sobre el nivel del mar y concluyeron que a menor altura el efecto del óxido nitroso es mayor, llegando incluso a compararse con el efecto alcanzado por la morfina, se aumentaba el umbral del dolor en un 71.5%. A medida que se incrementaba la altura se disminuía el aumento del umbral del dolor, a 1460m se aumenta en un 40%, y a 3300m un 19%, viéndose la necesidad de utilizar concentraciones más altas de N2O a mayor altura. Pero lo que se ha observar con lo que se lleva de experiencia en la Universidad El Bosque es que a pesar de que Bogotá se encuentra a 2600m sobre el nivel del mar, no se ha visto la necesidad de utilizar concentraciones de N2O mayores de 55%, por el contrario, la mayoría de

Revisión de literatura los procedimientos se pudieron realizar con concentraciones entre 3545%3.

una intervención bajo anestesia general10,16,20,21,34.

La técnica de sedación inhalada con óxido nitroso goza de una amplia aceptación a nivel mundial,no solo por parte de los odontólogos que la practican, sino también por los pacientes y los padres de los mismos10,14,15,16,2*,30,31,32. Esto se debe principalmente a la simplicidad de la técnica y a la seguridad de la misma siempre y cuando sea realizada por personal calificado. Es una técnica altamente efectiva con un costo mucho menor si se compara con

Conclusiones La técnica de sedación inhalada con oxido nitroso en Bogotá, ubicada 2.600 metros sobre el nivel del mar, parece ser una alternativa efectiva y segura en el control de la ansiedad del paciente odontológico. Se requiere una correcta selección del caso, del apoyo de los equipos adecuados y sobre todo de una adecuada formación del profesional en la técnica

que garanticen como lo estipulan las guías de la Academia Americana de Odontología Pediátrica el éxito en la implementación de la misma. La técnica de sedación inhalada con óxido nitroso es una alternativa real para el manejo de la ansiedad. Se requiere de mayor investigación en nuestro medio para poder responder otros interrogantes como costo-efectividad, y para establecer el manejo a diferentes alturas como la de Bogotá donde no es un impedimento el poder realizar la sedación con un bajo porcentaje de óxido nitroso.

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