Semptomlar ve Bulguların Akış Şemalı Tanısı: Bedel Etkin Bir Yaklaşım
ÜÇÜNCÜ BASKI R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P. Former Associate Professor or Medicine Medical University of South Carolina Former Associate Clinical Professor of Medicine University of Florida School of Medicine Chatsworth, CA
Çeviri Editörü Doç. Dr. Salim Satar
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Adana Çukurova Nobel Tıp Kitabevi
ÜÇÜNCÜ BASKININ ÖNSÖZÜ Bu metnin 3. baskısını yazmam istendiği için memnunum. 3. baskı öğrencilere, ilk bakı sağlayıcılara ve hekimlere pratikte nasıl daha yararlı olabilir? Çünkü daha yararlı birkaç laboratuvar testinin akış şemalı tanısını ilave ettim. Ayrıca klinik pratikte akış şemalarının nasıl kullanılacağını göstermek için okuyuculara güncel olgu öyküleri hazırladım. Son olarak en yaygın semptomlarla karşılaşıldığında istenecek tanısal testlerin geniş listeli bir ekini ekledim. Eşim Norie Collins'e sıkıcı bir iş olan bu baskının metninin yazımını gerçekleştirdiği için teşekkür etmek istiyorum. Umut ediyorum ki bu baskı tıp pratiğinin ön saflarında yer alan hekimler için hizmet vermeye devam edecektir. R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P.
v
İLK BASKIYA ÖNSÖZ Ortalama tıp ders kitapları yoğun çalışan hekimlere çok faydalı değildir, çünkü bu metinlerdeki tüm bilgiler özgün hastalıklara göre kategorize edilmiştir. Hekim tanı konuncaya kadar hastanın problemini gösterecek tanısal testlere veya tedaviye bakamaz. Bu kitapta semptom ve bulguların klinik tanılarına akış şemaları uygulanmaktadır. Semptomların klinik tanısına yaklaşımın organize edilmesi ve tanısal işlemler için maliyetin azaltılması amaçlanmıştır. Bu prosedürü kolaylaştırmak için semptom ve bulgular alfabetik olarak düzenlenmiştir. Bir kere hekim belirli semptom ve bulgulara bakarsa sadece hastalıkların listesini bulmayacaktır, ancak hastalıklar bir algoritmada düzenlenmiştir. Bir bakışta tanı koymak için ihtiyaç duyduğu tarihi ve klinik verileri bulması mümkün olacaktır. Ardından eşlik eden metinde tanısal çalışma için düzenlenmiş testler bulacaktır. Bu kitapta uygun bir uzmana ne zaman başvurulacağı ele alınmaktadır. Özgün bir tanı konulduktan sonra hekim tedaviye geçebilir. Pratisyen hekimler ve uzmanların ofislerinde, acil serviste veya hastane servislerinde kullanabileceği, semptom ve bulguların hızlı tanısında yararlı bir araç sağlamak için bu kitabı yazdım. R. Douglas, M.D., F.A.C.P.
vii
GİRİŞ BU AKIŞ ŞEMALARI NASIL KULLANILIR?
Bu sayfalarda sunulan algoritmalarda en azından verilen semptom veya bulgulara neden olabilecek, en sık görülen hastalıkların bir listesi vardır. Ancak, hepsi dahil değildir. Nadir veya olağandışı koşullar hariç tutulmuştur. Okuyucu tanısal olasılıkları daha kapsamlı bir liste için, tanı olanakları daha kapsamlı olan I.A.D. Bouchier, H. Ellis ve P.R. Fleming tarafından düzenlenen Fransız Ayırıcı Tanı İndeksi ve A.A. Louis tarafından düzenlenen Zor Tanılar El kitabı gibi kaynaklara yönlendirilmiştir. Tanısal olasılıklar listesi ek belirti ve bulguların varlığı veya yokluğunda bozulabilir. Okuyucu herhangi özgün hastanın bu analiz için gerekli ek semptomlarla karşısına çıkmayabileceğinin farkında olmalı ve bu nedenle olasılıkların tüm listesini göz önüne almalıdır. Alternatif olarak hasta ek semptomla karşımıza çıkabilir ama hala tanısal olarak diğer bozukluklardan birine sahip olabilir, bu nedenle her zaman klinisyen hastanın indeks sayfasında belirtilen bozukluklardan birine sahip olabileceğine dair şüphesini sürdürmeli ve pozitif laboratuvar, grafi veya doku tanısı hazır olana kadar herhangi bir olasılığı tamamen dışlamamalıdır. Örneğin: 47 yaşındaki beyaz kadında ilerleyici uyuşma ve karıncalanma ve alt ekstremitelerde zayıflık bildirilmiştir. Bakıda alt ekstremitelerde titreşim ve pozisyon duyusunda kayıp ve pozitif Babinski bulgusu saptandı. Pernisiyöz anemi ön tanısı konuldu. Ancak serum B12 ve folik asit testleri normaldi. Torakal vertebranın Manyetik rezonans görüntüleme‘si (MRG) T6-7 seviyesinde bir nörofibroma gösterdi. Bu örnekte, hekimin tanısal olasılıkların tümünü aklına getirmediği, torakal vertebra MRG istemeseydi tanıyı atlayabileceği görülebilir. Son olarak, her algoritmaya eşlik eden metin her bir semptom ve bulgunun varlığında hastaya yaklaşım konusunda ve tanısal yöntemlerle nasıl devam edileceği hakkında değerli bilgiler içerir. Örneğin: 35 yaşındaki beyaz kadın acil servise akut karın ağrısı ve yaygın hassasiyet ve rebound ile geliyor. Akut karın ağrısı ile ilgili metinde rutin tanı testleri, düz ve ayakta karın grafisi, tam kan sayımı, idrar tahlili, amilaz ve biyokimyasal paneli gösterir. Çoğu hekim bu el kitabına bakmadan bu testleri istemeyi hatırlayacaktır. Ancak, bazı klinisyenler bir göğüs grafisi veya elektrokardiyogram ve gebelik testi istemeyi unutabilir. Ayrıca rutin testler sonuç vermediği durumda istenebilecek ek testler vardır. Hekime radyokontrast çalışmalar ve safra kesesi ve pelvik ultrasonografi istemesi hatılatılır ve rüptüre ektopik gebelik tanısı için parasentez yapması hatırlatılır. Çoğu zaman, bu küçük el kitabı deneyimli teşhisciye yeni bir şey sunmaz. Ancak, burada sunulan malzemeler hafızayı canlandıracak ve tanı koyanın eksiksiz tetkikle devam etmesine yardım edecektir.
ix
ÇEVİRENLER Dr. Erdem AKSAY Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Ayşe Sadıka AKYOL Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Nuri ASLANOĞLU Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Akkan AVCİ Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Mehmet Oğuzhan AY Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Duygu Selen CENGİZ Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Erkan DOĞAN Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Müge GÜLEN Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Mürsel KOÇER Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Salim SATAR Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Mustafa Sencer SEĞMEN Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. İbrahim Özgür ŞAHİN Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana Dr. Metin TOPAL Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana
xi
İÇİNDEKİLER Giriş
ix
Abdominal Ağrı, Akut Abdominal Ağrı, Kronik Rekürren Abdominal Sertlik Abdominal Şişlik, Fokal Abdominal Şişlik, Yaygın Afazi, Apraksi ve Agnozi Ağız Kokusu Ağız Pigmentasyonu Aksiller Kitle Alın Genişlemesi Alkalen Fosfataz Yüksekliği Alkaloz (Artmış pH) Alopesi Alt Ekstremitelerin Parestezisi Amenore Amnezi Anemi Anksiyete Anoreksi Anosmi ya da Olağan Dışı Kokular Anüri veya Oligüri Artmış Serum Bilirubini Asid Fosfataz Yüksekliği Asidoz (Azalmış pH) Asit Aspartat Aminotransferaz Yüksekliği Ataksi Ateş, Akut Ateş, Kronik Atetoz Ayak Bileği Klonusu Ayak Deformiteleri Ayak Ülserasyonu Ayak ve Ayak Başparmağı Ağrısı Azalmış Nabız ya da Nabzın Olmaması Babinski İşareti Bacak Ülserasyonu Baş Ağrısı Boğaz Ağrısı Boyun Ağrısı Boyun Sertliği Boyunda Şişlik
1 5 7 9 12 14 16 18 19 21 22 24 25 26 29 31 33 35 37 39 41 44 45 46 47 49 51 53 56 58 59 61 62 64 65 67 70 71 74 76 78 80
Böğür Ağrısı Böğürde Kitle Bradikardi Bulanık Görme Bulantı ve Kusma Cücelik Çalkantı Sesi Çarpıntı Çene Ağrısı Çene Şişliği Çomak Parmak Deliryum Demans Depresyon Deri Kalınlaşması Diaforez Dil Ağrısı Dil Ülserleri Dilde Kitle veya Şişlik Diplopi Disfaji Dismenore Disparoni Dispne Diş ve Dişeti Anormallikleri Dişeti Kanamaları Diz Ağrısı Diz Şişliği Dizartri Dizüri Döküntü-Dağılım Döküntü-Morfoloji Dudak Ağrısı Dudak Şişliği Duyu Kaybı Düşme Atakları Düzensiz Nabız Eklem Ağrısı Eklem Şişliği Ekstremite Ağrısı, Alt Ekstremite Ekstremite Ağrısı, Üst Ekstremite Ekzoftalmi Enoftalmi Enürezis Epistaksis Fasiyal Paralizi Feçes İnkontinansı
82 83 85 87 89 91 93 94 96 97 98 100 102 104 106 107 109 110 111 112 114 116 117 118 120 121 122 124 126 128 130 132 134 135 136 140 141 143 145 147 149 151 152 153 155 156 158
xiii
Femoral Kitle veya Şişlik Fotofobi Frijidite Gangren Gece Kabusları Gecikmiş Puberte Gelişme Geriliği Gerilme İşaretleri (Strialar) Gigantizm Glukozüri Göğüs Ağrısı Göğüs Deformitesi Göğüs Hassasiyeti Göz Ağrısı Göz Yaşarması Gurultu Hafıza Kaybı Halusinasyonlar Hapşırma Hazımsızlık Hematemez Hematüri Hemianopsi Hemiparezi/Hemipleji Hemoptizi Hemoroid Hepatomegali Hıçkırık Hiperaktif Refleksler Hiperglisemi Hiperkalemi Hiperkalsemi Hiperkinezi Hiperkolesterolemi Hipernatremi Hiperpigmentasyon Hipersomni Hipertansiyon Hipertrigliseridemi Hipoaktif Refleksler Hipoalbuminemi Hipoglisemi Hipokalemi Hipokalsemi Hipokondriyazis Hipoksemi Hiponatremi Hipotansiyon, Kronik Hipotermi Hirsutizm
xiv
160 161 162 163 165 166 168 170 171 172 173 176 177 179 181 182 183 185 187 188 190 192 194 196 198 200 201 203 205 207 208 209 210 211 212 213 214 215 217 220 222 223 225 226 227 228 230 231 233 235
Horlama 236 Horner Sendromu 237 Huzursuz Bacak Sendromu 238 İdrar İnkontinansı 239 İdrar Rengi Değişiklikleri 241 İdrar Yapmada Zorluk 242 İdrarda Yanma 244 İmpotans (Erektil Disfonksiyon) 246 İnfertilite, Erkek 248 İnfertilite, Kadın 249 İnguinal Şişlik 251 İnsomnia 252 İntrakraniyal veya Servikal Üfürüm 254 İshal, Akut 255 İshal, Kronik 257 İşitme Kaybı 260 Jeneralize Prüritis 262 Jinekomasti 264 Kafada Kitle ya da Şişlik 266 Kalça Ağrısı 267 Kardiyak Aritmi 269 Kardiyak Üfürümler 271 Kardiyomegali 273 Karında Şişkinlik 275 Kas İskelet Ağrısı, Jeneralize 277 Kemikte Kitle veya Şişlik 279 Kifoz 281 Kilo Kaybı 282 Koku 285 Koma 286 Konstipasyon 288 Konuşma Anormallikleri 290 Konvülziyonlar 291 Koreiform Hareketler 293 Körlük 294 Kramplar, Menstrüel 296 Kramplar, Müsküler 297 Krepitasyon 299 Kulak Ağrısı 300 Kulak Akıntısı 302 Kuşak Ağrısı 303 Laktik Dehidrogenaz Yükselmesi 304 Lenfadenopati 305 Lordoz 307 Lökopeni 308 Lökositoz 309 Melena 310 Meme Akıntısı 312 Memede Ağrı 313 Memede Kitle 314
Menoraji Mental Retardasyon Meteorizm Metroraji Mide Yanması Monopleji Müsküler Atrofi Nazal Akıntı Nazal Obstrüksiyon Nistagmus Noktüri Obezite, Patolojik Omuz Ağrısı Opistotonus Ortopne Ödem, Jeneralize Ödem, Lokalize Öfori Öksürük Papil Ödem Patolojik Refleksler Pelvik Ağrı Pelvik Kitle Penil Yaralar Peniste Ağrı Perine Ağrısı Periorbital Ödem Peristaltizm, Görülebilen Pitozis Pityalizm Piyüri Plazma Kortizol Pnömotüri Polidipsi Polifaji Polisitemi Poliüri Popliteal Şişlik Prekordiyal Üfürüm Premensrtürel Gerginlik Priapizm Proteinüri Prüritis Ani Puberte Prekoks Pulsatil Şişlik Pupil Anormalikleri Purpura ve Anormal Kanama Ral Raynaud Fenomeni Regürgitasyon, Özefageal
315 317 319 320 322 324 326 328 330 332 334 335 337 340 341 342 344 346 348 350 352 354 356 357 358 360 361 363 364 366 368 369 370 371 373 374 376 378 380 381 382 384 386 387 389 390 392 394 396 398
Rektal Ağrı Rektal Akıntı Rektal Kanama Rektal Kitle Risus Sardonikus Sanrılar Sarılık Senkop Serbest Tiroksin (T4) Sersemlik Hissi Serum Demir Değişikleri Serum Ürik Asid Değişiklikleri Ses Kısıklığı Sırt Ağrısı Siyanoz Skalp Hassasiyeti Skolyoz Skotom Skrotal Şişlik Solunum Anormallikleri Spastisite Splenomegali, Akut veya Subakut Splenomegali, Kronik Steatore Stres İnkontinans Stridor Stupor Susama Şaşılık Taşikardi Tat Anormallikleri Testiküler Atrofi Testis Ağrısı Testiste Şişlik Tırnak Anormallikleri Tinnitus Tiroid Büyümesi Titreme Topuk Ağrısı Tremor Trismus Trombositopeni Uyku Apnesi Uyurgezerlik Uzamış Protrombin Zamanı Üremi Üretral Akıntı Ürinasyon Sıklığı Üst Ekstremitelerin Parestezisi Vajinal Akıntı
399 401 402 404 406 407 408 411 414 415 419 420 421 423 426 428 429 431 433 435 436 437 439 441 443 444 446 448 450 451 453 455 457 458 460 462 464 466 468 470 472 473 474 475 476 477 478 479 481 483
xv
Varikose Venler Vizing Vulvada Kaşıntı Vulval veya Vajinal Kitle Vulval veya Vajinal Ülserler Yiyeceklerin Burundan Regürgitasyonu Yorgunluk Yürüme Bozuklukları Yüz Ağrısı Yüz Kızarıklığı Yüzde Kitle Yüzde Şişlik Yüzler, Anormal Zayıf Nabız
xvi
485 486 487 488 489 490 492 495 497 499 500 501 503 504
Ek A
Sık görülen semptomlar için önerilen tanısal çalışmalar
507
Ek B
Hastalığın Tanısal Laboratuvar Çalışmaları
521
İndex
532