Revista Economía Colombiana Ed 358 by DAMG22

+ COOPERACIÓN + INVESTIGACIÓN + RECURSOS + GESTIÓN + SANIDAD

ECONOMÍA COLOMBIANA

SALUD POSPANDEMIA › REPENSAR

EL SISTEMA SANITARIO

› GESTIONAR Número 358

RECURSOS

› COMBATIR

LA CORRUPCIÓN

Los recientes avances científicos están permitiendo que el mundo avance a una velocidad increíble en el desarrollo de esas herramientas. Pero el verdadero indicador del éxito no será lo rápido que podamos desarrollar herramientas seguras y eficaces, sino lo equitativamente que podamos distribuirlas. Ninguno de nosotros puede aceptar un mundo en el que algunas personas estén protegidas mientras otras no lo están. Todo el mundo debe estar protegido. Nadie estará seguro hasta que no estemos todos seguros.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. Frase pronunciada en su discurso sobre el COVID-19, 4 de mayo de 2020

EDITORIAL

❯ DESAFÍOS EN 4 LA POSPANDEMIA

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

IN HABER SUPERADO TOTALMENTE LA EMERGENCIA CREADA POR LA PANDEMIA DEL CORONAVIRUS, se puede afirmar que después de la guerra invisible desatada en el

campo sanitario, la Contraloría General de la República, como máxima entidad de control fiscal del país, tiene enfrente ahora, como nunca antes, el desafío planteado por la guerra visible de la corrupción, cuyas manos sucias no descansaron ni siquiera en medio de la tragedia social que sufren millones de compatriotas. Es increíble que una parte de las ayudas decretadas por el gobierno para aliviar el drama de quienes han tenido que confinarse en sus casas, sin empleo y sin dinero para auxiliar a sus familias, fueran objeto del asalto de intermediarios canallas que, aprovechando la urgencia de la asistencia social, no dudaron en realizar sus tramposos negocios con la comida y los subsidios de los más necesitados. Por fortuna, fueron puestos al descubierto muy temprano y recibirán rápidamente enérgicas sanciones por parte de la Fiscalía General, la Procuraduría General de la Nación y la Contraloría General de la República. Es una triste situación que el país rechaza indignado y que nos sacude y estimula para no descansar en el objetivo de llevarlos a la cárcel y recuperar los dineros robados a los débiles presupuestos sociales del país. Mediante la decisión de actuar juntos, la Fiscalía, la Procuraduría y la Contraloría nos hemos impuesto la meta de proteger el recurso público en su propia fuente y no tener que esperar, como ocurría antes, cuatro o cinco años para recuperar apenas el 0,4 por ciento de lo que se perdía. En nuestro caso, nos correspondió prácticamente estrenar el nuevo modelo de control fiscal al calor de la crisis desatada por la pandemia que nos afecta, lo que nos permitirá actuar con mayor sentido de oportunidad y con criterio de prevención. Para cumplir este propósito contamos con equipos de alta tecnología que ya adelantan su riguroso trabajo, en desarrollo de un sistema de control fiscal preventivo y concomitante, que no dará tregua a los corruptos y que está comprometido en acabar la telaraña vergonzosa que existe en la contratación pública. Si, como se espera, que después de la pandemia el país enfrente sustanciales e impactantes cambios en su derrotero social y económico, tenemos que confiar en que uno de ellos, y más que ineludible, será el de la reestructuración del sector salud, no solo para aumentar sus presupuestos, sino para agilizar la distribución de esos recursos y garantizar que se orienten hacia la modernización tecnológica de la política sanitaria y el apoyo suficiente a la investigación científica y la ciencia médica. Está comprobado que por lo menos el 60 por ciento de los hospitales públicos de nuestro país tienen graves problemas financieros, a pesar de que anualmente se incorporan inmensos recursos por parte de la Nación y los territorios para atender al sector. Los dineros destinados no fluyen con la diligencia requerida por ineficiencias en la contratación, por el exceso de trámites burocráticos, enredados procedimientos administrativos y, lo que es peor, por la corrupción en algunos eslabones de la cadena.

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Ahí tenemos un desafío enorme: trabajar por una nueva política de salud, por nuevos diseños presupuestales, por una acción más contundente de los organismos de control, por una protección integral para quienes trabajan en clínicas, hospitales y entidades sanitarias, no solo en la parte laboral sino también en la operativa. Construir un sistema humanamente más cercano a la gente, como nos enseñaron el coronavirus y la cuarentena que vivimos con ejemplos dolorosos y dramáticos. Precisamente, en estos días de pandemia, el prestigioso líder de las nuevas tecnologías, visionario y filántropo, Bill Gates, escribía para una publicación internacional que “de ahora en adelante tenemos que distribuir los recursos en función de la salud pública y las necesidades médicas”. Señalaba que “las pandemias nos recuerdan que ayudar a los demás no solo es correcto, sino que es inteligente. Al fin y al cabo, a los seres humanos no nos unen solo unos valores y unos lazos sociales comunes. También estamos conectados biológicamente por una red de gérmenes microscópicos que vinculan la salud de una persona a la de todas las demás”. Tenemos una voz autorizada que nos convoca a conectarnos con los temas claves del inmediato futuro: la salud y el medioambiente. Se trata de cultivar el arte de vivir en este mundo tan difícil. Y de recordar que en medio de las pandemias, “a pesar de vivir tan cerca de la muerte, siempre queda la posibilidad de una profunda solidaridad”, y que “ser solidario es un compromiso incondicional con uno mismo y con los demás”, como se desprende de las reflexiones hechas por el nobel de Literatura Albert Camus, en su recordada y elogiada novela La Peste. EC

POR CARLOS FELIPE CÓRDOBA LARRARTE CONTRALOR GENERAL DE LA REPÚBLICA

SUMARIO EDICIÓN 358

ECONOMÍA DIRECTOR Carlos Felipe Córdoba Larrarte Contralor General de la República SUBDIRECTOR Julián Ruiz Vicecontralor (e) CONSEJO EDITORIAL Margarita Henao Cabrera Beethoven Herrera Valencia Juan Camilo Cárdenas Julián Arévalo Bencardino Jorge Armando Rodríguez Javier Díaz Molina EDITORES Óscar Alarcón Núñez Javier Ayala Álvarez OFICINA DE COMUNICACIONES Y PUBLICACIONES DIRECTORA DE OFICINA Rossana Payares Altamiranda ENLACE DESPACHO VICECONTRALOR Diana Carolina Córdoba Álvarez

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SALUD POSPANDEMIA

SUSCRIPCIONES Y DISTRIBUCIÓN Cra. 69 No. 44-35 PBX: 5187000 e-mail: revista_economia@contraloría.gov.co PRODUCTORA EDITORIAL Adriana Prieto Herrera adriana@disenoeditorial.com DISEÑO EDITORIAL Enrique Franco Mendoza GANCHOS EDITORIALES Jaime Viana Saldarriaga DIAGRAMACIÓN Y PREPRENSA Diseño Editorial Comunicaciones Ltda. contacto@disenoeditorial.com CORRECCIÓN Diseño Editorial Comunicaciones Ltda. Jesús Delgado

COLOMBIANA REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA AÑO 35 / MAYO - AGOSTO DE 2020

DESAFÍOS EN LA POSPANDEMIA Felipe Córdoba Larrarte Contralor General de la República

CONTROL CONCURRENTE A RECURSOS DE LA SALUD Lina María Aldana Contralora Delegada del Sector Salud, CGR LIMITACIONES DEL ASEGURAMIENTO SOCIAL BASADO EN EL LUCRO Óscar Rodríguez Salazar Profesor, Universidad Nacional EL SECTOR SALUD FRENTE A LA PANDEMIA Carlos Gómez Restrepo Decano de Medicina, Universidad Javeriana AMENAZAS, RETOS Y AVANCES DE LA SALUD EN COLOMBIA Mauricio Santa María Presidente de Anif RETOS EN EL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD Luis Fernando Mejía Presidente de Fedesarrollo

FOTOGRAFÍAS E ILUSTRACIONES Bancos de fotos: Diseño Editorial Comunicaciones Ltda.: 28, 31, Ilustraciones by Gabriela Franco en páginas: 8, 12, 17, 24, 32, 36, 44, 56, 68, 76. www.disenoeditorial.com / Shutterstock páginas: 1, 9, 12, 16, 18, 19, 21, 24, 26, 37, 43. 45, 47, 48, 49, 57, 59, 61, 69, 72, 75, 77, 79 / VizzorImage: 51, 53, 73, 71. Fotógrafo Guillermo Angulo: 82. Agradecimiento por cortesías: Oficinas de prensa y comunicaciones y archivo personal invitados. CGR/Comunicaciones pág.: 5, Presidencia de la República pág.: 67 -foto de Efraín Herrera-.

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EL SECTOR SALUD Y LAS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR Adriana Guillén Presidenta de Asocajas CORRUPCIÓN EN SALUD EN TIEMPOS DE PANDEMIA POR COVID-19 Manuel Vega Vargas Universidad Externado de Colombia RESPONSABILIDAD FISCAL Y PROTECCIÓN DE LOS RECURSOS DE LA SALUD Claudia Serrano Evers Jefe Unidad de investigaciones especiales contra la carrupción, CGR ESTADO ACTUAL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Documento del Ministerio de Salud y Protección Social TORMENTA PERFECTA: COVID-19, PETRÓLEO Y ECONOMÍA Juan Carlos Echeverry Exministro de Hacienda EL PERIODISMO EN MEDIO DEL COVID-19 Fernanda Hernández Médica, editora y presentadora de salud en Caracol Televisión. EL CÓLERA Y EL CORONAVIRUS

En la medida en la que se activen mecanismos de transparencia, gobernanza y participación social para vigilar los recursos destinados a esta crisis es posible ganar valiosos aprendizajes para luchar contra la corrupción en el futuro. (Manuel Vega Vargas, pág.: 44)

CONTROL CONCURRENTE A

RECURSO$$

DE LA SALUD

Actuaremos –articulados con las contralorías territoriales– para que los recursos de la salud pública colectiva se ejecuten oportunamente, con suficiencia y, claro está, la auditoría de una contratación con entidades expertas en el servicio.

En la Contraloría General de la República hicimos seguimiento al proceso desde la naciente Contraloría Delegada del Sector Salud y encontramos que la prestación del servicio debe causar mayor UPC en el caso de Bogotá, pero que en Ipiales, Pasto y Leticia, por la triple frontera, será deficitario.3

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

SI NUESTRO SISTEMA DE SEGUROS SOCIALES DE SALUD hubiera iniciado en abril

del presente año, tendríamos un ejercicio proyectado a junio rentable en no menos de la mitad de los ingresos por primas o unidades de capitación (UPC), explicado por la baja siniestralidad, por la reducción en la prestación efectiva de servicios, causada, a su vez, por el temor de contagio en las clínicas y hospitales por parte de la población, en cuarentena que cubrirá más de dos meses. Desde el lado de la oferta, ello se explicaría por la necesidad de restringir razonablemente todos los servicios que no sean urgentes o críticos. LINA MARÍA ALDANA Esto no ha ocurrido solo en Colombia, ACEVEDO* pues se trata de un fenómeno mundial y las CONTRALORA DELEGADA proyecciones advierten que tales tendencias DEL SECTOR SALUD, CONTRALORÍA GENERAL se mantendrán:2 “De hecho, los modelos de DE LA REPÚBLICA. McKinsey proyectan una disminución del 60-80 % en los procedimientos electivos en el segundo trimestre de 2020 para Europa y Estados Unidos, con una disminución adicional del 40-50 % en el tercer trimestre. Otra preocupación: cuando comience la recuperación, podría ir acompañada de un resurgimiento de la demanda de procedimientos esenciales electivos y retrasados, tensando los modelos de negocios y la capacidad de recuperación financiera”.

CONTROL PREVENTIVO Y CONCURRENTE Si abordamos el escenario financiero desde dos tipos de recursos: los asegurados y los posibles o anunciados, el foco del nuevo control preventivo y concurrente se concentra en los primeros. Recursos asegurados para la prestación de servicios de salud:4 cerca de 54 billones de pesos para la vigencia 2020, de los cuales las UPC de ambos regímenes,5 con 48 billones, pesan el 89 %, destinados a la prestación del Plan de Beneficios en Salud (PBS), conocido antes como el POS. La labor de la Contraloría se centra en verificar el flujo de los 4 billones de pesos que las EPS reciben cada mes, pero con especial énfasis en el comportamiento del giro directo desde la Adres a los hospitales y clínicas, que es el 68 % de la UPC en el régimen subsidiado, cerca de 5,4 billones de pesos en el primer cuatrimestre.

* Abogada. Especializada en Derecho Administrativo y Derecho Comercial.

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En el caso del régimen contributivo, el CADA MES EL giro directo desde la Adres no supera el 25 %, SISTEMA DE SALUD dado que el 70 % de los afiliados a dicho réGESTIONA gimen están en EPS, que, por el hecho de no tener sanción de la Supersalud, no les obliga el giro directo. Por ello, para poder controlar el giro oportuno y total de las EPS a los BILLONES prestadores de servicios estamos requiriendo DE PESOS, QUE NO a las EPS no obligadas al giro directo desde la Adres, la información mensual del giro del PUEDEN QUEDAR EN 90 % de su UPC, y a las del subsidiado por el CUENTAS BANCARIAS monto restante de UPC que no se gira desde ANTE TANTAS la Adres, y que pagan desde sus tesorerías. NECESIDADES DEL Lo anterior le permitirá a la Contraloría SERVICIO DE SALUD. General de la República (CGR) tener un detalle casi total del flujo de recursos, de manera que, con el control preventivo, se pueda alertar a entidades competentes en el caso de retención de dichos dineros en las EPS, con mayor razón en una época en la que el gasto efectivo no supera la mitad en el conjunto de las EPS, que permite avanzar en el pago de deudas morosas, de acuerdo con el gremio de prestadores,6 cercanas a los 7 billones de pesos a diciembre 31 del año pasado. Si entre abril y junio no se causa la mitad de las UPC, el remanente sería de 6 billones, que ayudarían en la supervivencia de los prestadores.

4,5

La CGR también alerta cuando observa un trato inequitativo en los pagos con preferencia a la red integrada verticalmente a la EPS respectiva. Lo anterior podría ser diferente si el gobierno decide establecer reservas de una porción no causada de la UPC, y en dicho caso, también se vigilará su cumplimiento. En segundo lugar, existen los presupuestos máximos o techos para garantizar los servicios y medicamentos no contemplados en el PBS, denominados Gasto NO PBS (o NO POS), creados a partir de marzo del corriente año, pero que en un escenario anual consumen cerca de 4 billones de pesos, con un 7,5 % del total de los recursos asegurados. La Adres gira a las EPS cada mes la doceava del presupuesto anual calculado para la misma, en una estrategia interesante que sustituye los complejos y criticados recobros por servicios NO POS, que crecieron exponencialmente en los últimos 18 años. La labor de monitoreo de la CGR en lo que corresponde al flujo de los techos desde la Adres a las EPS

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SALUD POSPANDEMIA

será idéntica a la que se cumple respecto de las UPC, porque al final es necesario que operen con el principio de unidad de caja para que sean percibidos ágilmente por la red prestadora, y garantizar así la prestación del servicio, que es la razón de ser de cualquier sistema de salud. Lo anterior, sin perjuicio de la separación contable y de frecuencia de uso de cada componente, que se iniciará en el segundo semestre, dado que las EPS deben entregar el informe respectivo en julio. El último de estos recursos asegurados es gestionado por las entidades territoriales para la salud pública colectiva, que alcanzan por lo menos los 1,7 billones de pesos, aportando el 3,6 % restante. Las fuentes más representativas son el SGP Salud Pública con un poco más del billón de pesos,7 y las regalías y juegos de suerte y azar que tienen entre 0,7 y el billón de pesos restante, según la voluntad territorial de invertir en dicha prioridad. Sobre estos recursos tenemos resultados preliminares del estudio que realiza la Dirección de Estudios Sectoriales de la Contraloría Delegada de Salud, sobre los dos últimos cuatrienios de gobierno,8 que debemos calificar como graves: la oportunidad en la ejecución de los recursos es incompleta en la mayoría de las entidades territoriales departamentales, los procesos precontractuales de cada vigencia inician –en general– después de mayo, con excepción de algunas capitales. Se trata de servicios esenciales que requieren permanencia y continuidad, y las entidades territoriales aprueban los presupuestos con cifras muy confiables, que permiten contratar a más tardar en febrero de cada año. El análisis inicial realizado por la Contraloría Delegada en Salud encontró que en el periodo 2012-2015, de 3,7 billones de pesos disponibles solo se ejecutó el 59 %, pero lo más preocupante es que en 2012 –primer año de gobierno– se ejecutó solo la tercera parte de los 0,72 billones disponibles. Todo indica que la consolidación de los planes de desarrollo limita la inversión oportuna de recursos tan vitales para la salud de la población. Tratándose de los planes de intervenciones colectivas territoriales, por mandato de la Ley 715 de 2001 deben contratarse preferencialmente con los hospitales públicos, y ello les permite adquirir los elementos de

HAY REGIONES DEL PAÍS Y ENTIDADES TERRITORIALES DÉBILES, COMO LAS DE FRONTERA, Y POR ELLO DEBEN APLICARSE CRITERIOS DE EQUIDAD REGIONAL, PERO ADEMÁS DE ESTÍMULO A LA INVERSIÓN TERRITORIAL COMO ESFUERZO PROPIO, DONDE ELLO SEA POSIBLE. Y POR ESTO, LA LABOR DE LA CONTRALORÍA DEPENDERÁ DE LAS DECISIONES DE INVERSIÓN QUE SE REALICEN.

protección –tapabocas y similares– en su condición de empleadores para su personal de salud, que los protege a ellos y a los pacientes que atienden, y como obligación contractual para la población en riesgo. Los resultados de las encuestas realizadas por la Federación Médica Colombiana y el Colegio Médico, en las cuales no más del 25 % tienen acceso a dichos elementos, evidencian un actuar poco diligente para una inversión tan prioritaria y urgente. El Ministerio de Salud ha establecido que dichos recursos y planes deben concentrarse en enfrentar la epidemia como principal prioridad; precisamente por ello y por los resultados preliminares del estudio, la Contraloría expidió en marzo 19 la circular 006, denominada Plan de Contingencia COVID-19, la cual requiere a todas las entidades territoriales informes sobre la contratación de los recursos comprometidos para dicho fin, con el detalle respectivo. Recursos anunciados y su factibilidad Existen recursos para dos propósitos: los frescos para la pandemia y los que harán realidad el Acuerdo de Punto Final. El gobierno ha anunciado, con cargo al Fondo de Mitigación de Emergencias (FOME), 6,8 billones de pesos de recursos frescos para financiar la atención en salud de la pandemia; distribuye los recursos a los que hace referencia el Decreto Legislativo 444 de 2020, en 4 grupos: (i) medidas relacionadas con el aseguramiento en salud, (ii) ampliación de la oferta de servicios, (iii) fortalecimiento de salud pública, y (iv) fortalecimiento institucional del Ministerio de Salud y Protección Social. La inversión hasta el momento no es muy significativa y ello resulta razonable porque depende de las posibilidades que la cuarentena y las prácticas de aislamiento social generen, para no hacer inversiones innecesarias y, lo más importante, acorde con el desplazamiento de la curva del COVID-19, las nuevas terapias, los logros territoriales en su control y la necesidad de fortalecer la red de alta o mediana complejidad o especialidad. La inversión debe definirse teniendo en cuenta en qué, cuándo y dónde. Hay regiones del país y entidades territoriales débiles, como las de frontera, y por ello deben aplicarse criterios de equidad regional,

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pero además de estímulo a la inversión territorial como esfuerzo propio, donde ello sea posible. Y por esto, la labor de la Contraloría dependerá de las decisiones de inversión que se realicen. La CGR comparte la preocupación expresada por los prestadores de salud sobre los elementos de protección sanitaria para el personal de salud, que han incrementado sus precios significativamente entre febrero y abril, y aunque es una inversión de alto costo-efectividad, tiene múltiples y diversos compradores que no enfrentan con fortaleza la posición dominante de proveedores que aprovechan la escasez. En relación con el Acuerdo de Punto Final, la reglamentación avanza en los criterios y reglas de juego para concretar la deuda real, que además requiere una nueva auditoría de cerca de 20 millones de recobros, anteriores al 25 de mayo, cuando se inicia la vigencia del actual Plan Nacional de Desarrollo, y el posterior a dicha fecha, hasta diciembre de 2019 o, incluso, hasta febrero de 2020, cuando desaparecen para dar paso a los presupuestos máximos o techos. Dicho proceso no tendrá resultados antes de septiembre del presente año, y a partir de dicho mes podrán iniciar la ejecución de los 7 billones de pesos estimados como deuda neta posauditoría, de los cuales 1,5 billones serán deuda de los departamentos y distritos en los cuales la Nación aportará parte. Cabe advertir que el APF no contempla recursos estatales para pagar deudas entre EPS y prestadores por servicios incluidos en el POS (o PBS), porque entraría a pagarla dos

veces, dado que las UPC se han pagado con la oportunidad debida. Dicha deuda no sería menor de 9 billones de pesos, asumiendo que los prestadores9 declaran en promedio 12 billones y que luego de las claridades del caso quede en alrededor del 70 %. A manera de conclusión, tenemos un año paradójico: con un crecimiento de las necesidades de atención en salud, el gasto efectivo bajará definitivamente en el segundo trimestre y, según los comportamientos sociales y LA CONTRALORÍA EXPIDIÓ EN MARZO nuevas terapias, medianamente en el tercer trimestre. Ello genera una rentabilidad muy 19 LA CIRCULAR 006, significativa que debería mejorar la precaria DENOMINADA PLAN situación de los prestadores de servicios, que DE CONTINGENCIA además de carteras morosas billonarias tieCOVID-19, LA CUAL nen la angustia de una producción de serviREQUIERE A TODAS cios menor de la mitad. La Contraloría Delegada para el Sector SaLAS ENTIDADES lud estará vigilante para advertir y actuar de TERRITORIALES manera que dicho remanente no se traduzca INFORMES SOBRE en excedente de liquidez o en capitalización LA CONTRATACIÓN de las EPS, sino que fluya a los prestadores. Y, DE LOS RECURSOS por otro lado, actuaremos –articulados con COMPROMETIDOS las contralorías territoriales– para que los recursos de la salud pública colectiva se ejePARA DICHO FIN, cuten oportunamente, con suficiencia y, claCON EL DETALLE ro está, con la auditoría de una contratación RESPECTIVO. con entidades expertas en el servicio, que en el 90 % de los municipios son los hospitales públicos. Cada mes el sistema de salud gestiona 4,5 billones de pesos, que no pueden quedar en cuentas bancarias ante tantas necesidades del servicio de salud. EC Artículo realizado con la asesoría de Carlos M. Ramírez R., asesor externo en salud para la Vicecontraloría General de la República.

✱ REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La mayor parte de datos aquí presentados tienen como fuente la Adres, en su página web, y en respuesta a requerimientos de la Contraloría General de la República, y en anuncios realizados por los ministerios de Salud y Hacienda. https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/reimagining-medtech-for-a-covid-19-world En 12 días, un paciente en Unidad de Cuidados Intensivos puede causar un gasto de 48 millones de pesos en promedio, en el segundo trimestre del presente año. Estimados con base en información de la Adres en respuesta a la CGR, con corte a abril de 2020. Sin incluir las prestaciones económicas estimadas en 1,8 billones de pesos, e incluido el esfuerzo fiscal territorial para régimen subsidiado que giran las entidades territoriales y que no superan los 1,5 billones de pesos. Presentación Asociación Colombiana de Hospitales, debate Comisión VII del Senado de la República, 28 de abril de 2020. DNP, Documento SGP 45, de 5 de marzo de 2020. Distribución del Sistema General de Participaciones 11 doceavas. Fuente: Dirección de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud, cuatrienios 2012-2015 y 2016-2019 Las fuentes son gremios de prestadores como la ACHC y Acesi, los reportes al Ministerio de Salud y la Supersalud; la dispersión de cifras es muy alta, lo que dificulta su concreción.

LIMITACIONES DEL ASEGURAMIENTO SOCIAL

BASADO EN EL LUCRO Con una cobertura de afiliación cercana al 95 %, era de esperarse que el sistema de salud colombiano garantizase el acceso oportuno y de calidad a la prestación del servicio; sin embargo, muestra toda su fragilidad para hacer frente a la actual pandemia.

sistema está asociada a las propuestas teóricas que guiaron tanto su diseño como sus posteriores reformas, y al sistema de creencias que justificó y validó una política social erigida sobre la privatización, la identificación de beneficiarios, los subsidios a la demanda y la descentralización. El resultado fue el de generar una administración basada en el lucro, abandonar la perspectiva de universalidad y convertir el derecho a la salud en un favor.

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SALUD POSPANDEMIA

LA RECIENTE PRESIÓN HA PUESTO DE PRESENTE LAS GRAVES FALLAS DE UN SISTEMA

basado en la intermediación, guiado por la reducción de costos para hacer atractiva la inversión e inserto en un régimen político de carácter clientelista con procesos de corrupción que no logran ser desactivados por los órganos de control. Hoy, la crisis del aseguramiento social se manifiesta en sus tres componentes: pensiones, riesgos laborales y salud. El gobierno toma recursos del Fonpet y traslada a Colpensiones afiliados y ahorros, ya sea para dar liquidez al presupuesto y garantizar la acción de la protección basada en la asistencia social o para proteger a las aseguradoras del descenso en la tasa de ganancia, derivado del reclamo sobre el amparo de renta vitalicia en el sistema de retiro programado en pensiones. En riesgos laborales, con la intervención estatal, se busca que las administradoras de riesgos cumplan su función de dar protección a los trabajadores del sector salud. Un análisis de la fragilidad del sistema de salud pasa por una reflexión del tipo de protección social construido en el país a partir de las reformas promercado del último decenio del siglo XX. Se podría decir que la crisis del

ÓSCAR RODRÍGUEZ Algunas consideraciones sobre los SALAZAR* sistemas de protección social (SPS) PROFESOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, GRUPO DE PROTECCIÓN SOCIAL

De acuerdo con Robert Castel (2010), el SPS se puede definir como una respuesta social a una amenaza contra la reproducción de los individuos que habitan un espacio nacional; está compuesto por el conjunto de instituciones a través de las cuales la sociedad se protege contra los elementos que amenazan su cohesión y ampara a los individuos que la componen frente a los riesgos derivados de su existencia. En este sentido, el SPS tendría la responsabilidad de brindarles a los individuos unos derechos: ser atendidos cuando estén enfermos (derecho a la salud), ocupar un espacio propio

* Economista de la Universidad de los Andes. Investigador emérito con vigencia vitalicia. Doctor en Ciencias Económicas, Universidad Paris XIII. (Paris-Nord). Doctor en Movimientos Sociales con maestría en Sociología, Universidad Paris VI (Pierre Et Marie Curie).

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(derecho a la vivienda), contar con prestaciones decentes cuando dejen de trabajar (derecho a la pensión de vejez o de incapacidad o de desempleo) y una formación para enfrentar cambios tecnológicos (acceso al sistema educativo). Con las reformas promercado algunas de estas funciones se le delegaron al aseguramiento privado, cuya operación está basada en la capacidad económica de los afiliados. Por el contrario, un seguro de salud público se hace cargo del riesgo social porque los cotizantes pagan no solo por su propia salud, sino también por el reforzamiento de la del conjunto de miembros de la comunidad, con el objetivo de reducir indirectamente sus propios riesgos de muerte o de enfermedad ocasionados por las epidemias, las endemias y por la eventual mala calidad de los cuidados provistos por sistemas privados de salud. El SPS es un sistema creador de solidaridad y de interdependencias; se puede entender como un mecanismo esencial para mantener unidas las sociedades, que de no tenerlo, estarían sometidas al orden de cada uno por su cuenta. Es un sistema masivo y crucial, financieramente más grande que el Estado mismo, lo que demuestra que los principios de integración y reciprocidad, analizados por Karl Polanyi (1997), o el principio de donar/recibir/ devolver estudiado por Marcel Mauss (2009), aún puede ocupar un lugar central en las sociedades capitalistas modernas. La privatización del sistema de seguridad, así como los sucesivos ajustes en los 25 años de aplicación de la Ley 100 de 1993, han sido avalados por un sistema de creencias que, en el caso de salud,1 fundamenta tanto la teoría de la agencia como la economía de la salud basada en la economía neoclásica en su versión neoinstitucional (Rodríguez, Óscar, 2019). Con la teoría de la agencia se afirma que en un mercado en el que se presentan enfermedades de alto costo, movilización de ingentes recursos financieros y asimetría de información, las EPS cumplen el papel de agencia, al representar al afiliado (principal) ante las entidades prestadoras de servicios de salud. Esta teoría supone que la institución estatal debe regular el mercado de la salud, pero en el caso colombiano dicha tarea es un “saludo a la bandera”, como lo demuestra el traumático funcionamiento de la superintendencia de la salud.

“LA CRISIS DEL SISTEMA ESTÁ ASOCIADA A LAS PROPUESTAS TEÓRICAS QUE GUIARON TANTO SU DISEÑO COMO SUS POSTERIORES REFORMAS Y AL SISTEMA DE CREENCIAS QUE JUSTIFICÓ Y VALIDÓ UNA POLÍTICA SOCIAL ERIGIDA SOBRE LA PRIVATIZACIÓN, LA IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS, LOS SUBSIDIOS A LA DEMANDA Y LA DESCENTRALIZACIÓN”.

Por su parte, los defensores de la economía de la salud se concentran en el estudio de la eficiencia económica en la asignación de recursos y en los incentivos; cuando se aproximan a la eficacia lo hacen solo en términos de la cobertura de afiliación. Un ejercicio clásico de este tipo se encuentra en Juan Luis Londoño y Julio Frenk (1997) al definir el sistema en salud instaurado en la ley como de “pluralismo estructurado”. Este enfoque no considera al sistema como vínculo entre economía y sociedad, por lo tanto, no se preocupa de elucidar la forma como se generan los conflictos redistributivos por la apropiación del gran negocio en el que se ha convertido el suministro de los servicios de salud. Omiten el hecho de que, para instaurar este modelo, así como las diversas reformas tramitadas en el Congreso –con la iniciativa de la tecnocracia que hacía hincapié en las bondades de un modelo de intermediación–, fue necesario contar con un campo de poder que permitiera la actuación de la bancada parlamentaria de las EPS (revista Semana 2013-10-08). Las debilidades del modelo son develadas por la actual pandemia Características de orden estructural hacen presencia en la gestión de la crisis: régimen de acumulación financiarizado y creador de una economía especulativa, informalidad laboral (cercana al 49 %), inequidad (coeficiente Gini 0.508), diferencias en el estado de salud originadas por diferencias sociales, desigualdad en la prestación de servicios para los pobres (régimen subsidiado sin prestaciones económicas con una UPC del 93 % de la del régimen contributivo). Gracias a las disposiciones de la Corte Constitucional, la inequidad del sistema ha sido aminorada. Ejemplo de ello son sentencias como la 760 de 2008 que igualó los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y del subsidiado y que abrió el camino para que se expidiera la Ley 1781 de 2015, más conocida como Ley Estatutaria en Salud, que elevó a norma el derecho fundamental a la salud.2

MALOS MANEJOS DE RECURSOS CONTROLES EXCEPCIONALES A 13 HOSPITALES DEPARTAMENTALES EN 2019 POR UN TOTAL DE 89.899 MILLONES DE PESOS. 267 FALLOS POR CUANTÍA DE 2,1 BILLONES DE PESOS DESDE 2012 POR

DETECCIÓN DE CARTELES

DETECCIÓN DE LOS CARTELES DE HEMOFILIA

Y DE ENFERMOS MENTALES

MALOS MANEJOS DE RECURSOS DEL SISTEMA

PAGO A PAGOS PERSONAS FALLECIDAS

USO INADECUADO DE RECURSOS JUICIO DE RESPONSABILIDAD FISCAL POR 152.638 MILLONES DE PESOS A

SALUDCOOP POR USO INADECUADO DE LOS RECURSOS DE LA SALUD

DE SALUD

33 HALLAZGOS EN MEDIMÁS, QUE SUMAN 635.500 MILLONES DE PESOS POR “PAGO POR

SERVICIOS MÉDICOS A PERSONAS FALLECIDAS, A NO AFILIADOS Y ENTREGA DE ANTICIPOS INJUSTIFICADOS A CONTRATISTAS”

EPS Y HOSPITALES INTERVENIDOS LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD REVOCÓ, EN 2019, LA AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO A TRES EPS, ORDENÓ MEDIDAS DE VIGILANCIA ESPECIAL A 19 E INTERVINO A 10 HOSPITALES; EN MEDIO DE LA PANDEMIA DECRETÓ MEDIDAS CAUTELARES DE CESACIÓN PROVISIONAL EN CONTRA DE SEIS EPS.

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

BOTONES QUE SEÑALAN LA CRISIS EN EL SISTEMA Al expedir la Ley Estatutaria se consideró que existía una “situación de crisis sistémica donde los diferentes intentos de resolución han encontrado que la capacidad de agenciamiento de intereses de los agentes se ha sobrepuesto a la capacidad regulatoria del Ministerio de Salud y Protección Social”. Esa misma debilidad forma parte de los hallazgos de la Contraloría General de la República (CXGR). En su intervención ante la Corte Constitucional, el contralor delegado José Antonio Soto Murgas expresó que, según la auditoría realizada a la Superintendencia de Salud para 2017, “la administración de recursos públicos no resulta conforme en todos los aspectos significativos frente a los criterios aplicados. Por lo anterior, se emitió

“LOS PROBLEMAS FINANCIEROS, JUNTO A LA BÚSQUEDA DE RENTAS POR PARTE DE LOS AGENTES, CARACTERIZAN EL SISTEMA DE SALUD”.

concepto adverso de incumplimiento material” (Boletín de prensa de la CGR 209 del 6 de diciembre de 2018). Los hallazgos fiscales de la CGR son reiterados en el sector salud: controles excepcionales realizados a 13 hospitales departamentales en 2019 por un total de 89.899 millones de pesos (Boletín de prensa 2019 del 26 de diciembre de 2019); 267 fallos por cuantía de 2,1 billones de pesos desde 2012 por malos manejos de recursos del sistema de salud; detección de los carteles de Hemofilia y de Enfermos mentales; juicio de responsabilidad fiscal por 152.638 millones de pesos a Saludcoop por uso inadecuado de los recursos de la salud (Boletín de prensa 209 del 6 de diciembre de 2018), y 33 hallazgos en Me-

1. El libro Poder político y mercado en las reformas a la seguridad social (Decsi Arévalo, ed.), publicado por la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional en enero de 2019, contiene el artículo “Las reformas a la seguridad social: transformaciones en el sistema de creencias, el régimen de acumulación y el campo del poder”, donde se analiza el sistema de creencias en el sistema pensional. 2. Por su parte, la tutela se ha vuelto un instrumento significativo para acceder al sistema de salud; en 2019 el número de tutelas relacionadas con este ramo llegó a un monto de 198.087: 26.000 correspondían a la solicitud de una cita médica y 47.841 a la entrega de medicamentos. 3. Las protestas de las organizaciones médicas evidencian las dificultades derivadas de la falta de equipamiento y de las formas de contratación laboral. En el comunicado de prensa del pasado 22 de abril se expresa: “Las prioridades de la comunidad médico-científica van más allá de la controversia generada por la obligatoriedad de la atención (decreto 538 art. 9). Nuestra preocupación corresponde a la protección del talento humano encargado de la atención, protección que tiene dos frentes: componente físico de bioprotección y componente financiero asociado a la condición laboral … uno de los compromisos adquiridos en la alocución presidencial en el momento de la declaratoria de la emergencia sanitaria, fue el de cancelar las deudas que se tenían con el talento humano en salud, en razón de su trabajo, realidad que no se ha materializado y que continúa siendo una preocupación que se tiene, puesto que el mínimo vital de mucho de este personal de salud se está viendo seriamente comprometido; de igual manera, no se ha podido materializar la contratación laboral del talento humano en salud que está y estará atendiendo la pandemia, lo que sin lugar a dudas agrava más la situación”.

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dimás, que suman 635.500 millones de pesos por “pago por servicios médicos a personas fallecidas, a no afiliados y entrega de anticipos injustificados a contratistas” (revista Dinero 30/08/2020). Por su parte, la Superintendencia de Salud revocó, en 2019, la autorización de funcionamiento a tres EPS, ordenó medidas de vigilancia especial a 19 e intervino a 10 hospitales; en medio de la pandemia (22/04/2020) decretó medidas cautelares de cesación provisional en contra de seis EPS. Los problemas financieros, junto a la búsqueda de rentas por parte de los agentes, caracterizan el sistema de salud. Puesto que el mandato expedido con la Ley 1955 de 2019, conocida como de punto final (conciliación y saneamiento de cartera entre agentes del sistema) no se ha realizado en su totalidad, el monto de la deuda entre los agentes induce el riesgo de que los giros del gobierno para atender la pandemia se dediquen a cancelar las acreencias tanto de las EPS como de las IPS, afectando los recursos para pagar los salarios atrasados, la prima prometida al personal médico y la adquisición de elementos de protección para quienes están en la vanguardia de la lucha contra la epidemia.3 Como lo señala Fedesalud: “Si no protegemos rápida y eficazmente a nuestros profesionales de la salud… ¿quién nos cuidará a nosotros?” (03/17/ 2020). Otro rasgo del sistema es su inequidad. Una muestra son las resoluciones 205 y 206 de 2020 mediante las cuales el Ministerio de

Salud estableció los presupuestos máximos para que las EPS se encarguen de gestionar y administrar los recursos para servicios y medicamentos no financiados con cargo a la UPC. En la resolución 206, la suma que se entrega al RS solo equivale al 17 % de lo girado a las EPS y a las entidades obligadas a compensar; es importante indicar que ambos regímenes tienen pools poblacionales, pero “LA PRIVATIZACIÓN el RS es salud para los pobres. ¿Por qué no DEL SISTEMA se estableció que el recobro se realizará ante DE SEGURIDAD, Adres? Dadas las previsiones en torno a la maASÍ COMO LOS SUCESIVOS AJUSTES nera como los efectos de la crisis agravarán EN LOS 25 AÑOS DE los problemas estructurales del sistema de salud, se comienzan a escuchar voces que APLICACIÓN DE LA claman por un “acuerdo nacional por el secLEY 100 HAN SIDO tor salud” y el partido Cambio Radical –que AVALADOS POR participó activamente en los ajustes de la Ley UN SISTEMA DE 100– propone reformar el sistema, mejorar la CREENCIAS QUE, EN situación del personal de la salud y saldar la EL CASO DE SALUD, deuda pendiente con los hospitales (El TiemFUNDAMENTA TANTO po, 23 de abril de 2020). Algunos partidos de oposición y la acadeLA TEORÍA DE LA mia han señalado las debilidades del modelo AGENCIA COMO LA y un buen número de publicaciones se ocupó ECONOMÍA DE LA de analizar las barreras de acceso y calidad SALUD BASADA del servicio. Con las actuales condiciones de profundización de la pobreza, pérdida de EN LA ECONOMÍA afiliación en el RC e incremento del déficit NEOCLÁSICA fiscal, entre otros problemas, creemos que el EN SU VERSIÓN debate debe ser bienvenido, con miras a loNEOINSTITUCIONAL”. grar una reforma que garantice la prevención y el acceso en condiciones de equidad. EC

✱ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS •

Arévalo, Decsi. 2019. Poder político y mercado en las reformas a la seguridad social. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia.

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EL SECTOR SALUD

FRENTE A LA PANDEMIA

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En Colombia, el primer caso se describe

El impacto del COVID-19 hacia el 6 de marzo,2 y el 11 de marzo, el director General de la Organización deja en evidencia las Mundial de la Salud (OMS), Tedros tres crisis mundiales a Adhanom Ghebreyesus, hace públilas cuales Colombia no ca la declaración de pandemia con 118.000 casos en 114 países, 90 % es ajena: gobernanza, concentrados en cuatro países, y en economía y migración, dos de ellos, China y Corea, la epideque ha dejado expuestos mia se encontraba en declive, con un reporte en ese momento de 4.291 pera muchos gobiernos en sonas fallecidas.3 todas las latitudes y ha La llegada del COVID-19 al país coincide demostrado que no estábamos con la llegada al cargo de ministro de Salud y CARLOS Protección Social (MSPS), de Fernando Ruiz preparados. GÓMEZ-RESTREPO Gómez, médico egresado de la Universidad Ja-

EN NOVIEMBRE DE 2019 INICIA UNA PANDEMIA EN LA CIUDAD DE WUHAN (CHINA), que a pesar de ser

DECANO FACULTAD DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

una nueva y grave enfermedad respiratoria, solo se alertó tardíamente de su rápida difusión producida por el coronavirus 2 (SARSCoV-2) causante de la enfermedad COVID-19, que hoy tiene más de 3,7 millones de personas contagiadas y 260.371 fallecidas, las cuales aumentan en alrededor de 500.000 casos nuevos y de 40.000 muertes semanales.1 Esta enfermedad, a pesar de una rápida propagación en Oriente Medio, solo fue reconocida como de alguna gravedad hacia el mes de marzo, lo cual llevó a muchos países europeos a descuidar la preparación para su llegada y, con ello, a una gran cantidad de personas fallecidas.

veriana y doctor en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud Pública de México, quien en medio de la pandemia y a solo tres días de su posesión informa este primer caso y notifica que termina la fase de preparación que había iniciado el ministro (e) Iván Darío González, y se activa la fase de contención en el territorio

nacional. Tempranamente, el sector salud del país asume un rol importante en el análisis de la información y la aproximación a la comprensión de este nuevo fenómeno, y en un trabajo intersectorial, el Gobierno Nacional empieza a implementar medidas basadas en el distanciamiento físico y en la recomendación de no salir de casa, inicialmente de manera voluntaria; luego se suspenden actividades académicas en colegios y universidades, hasta

EL ACUERDO DE PUNTO FINAL, VISTO CON OPTIMISMO Y CONSIDERADO POR ALGUNOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN COMO LA “LUZ AL FINAL DEL TÚNEL”, SE VE SACUDIDO ANTE LAS AMENAZAS DE LA PANDEMIA Y LAS NUEVAS DEMANDAS A UN SECTOR VULNERABLE Y YA DEBILITADO.

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llegar a la decisión de declarar la cuarentena obligatoria en todo el territorio nacional a partir del 24 de marzo, precedida de un simulacro en Bogotá, el cierre de fronteras y movilización únicamente para el acceso a servicios indispensables (bancos, farmacias, mercados). Parecerían medidas impopulares pero eran necesarias y han permitido ganar tiempo para preparar los servicios de salud y proteger la vida; una decisión dura que le ha sido reconocida al país cuando se le compara con experiencias de naciones desarrolladas como Estados Unidos, Reino Unido, Italia o España, que tardaron en tomar medidas urgentes y agresivas. Sin embargo, ya en ese momento, la adquisición de elementos de protección personal y otros insumos para el equipamiento de unidades de cuidados intensivos y laboratorios se convertiría en una carrera para llegar primero, y muchas puertas estaban cerradas. Este punto es de especial interés por cuanto que, no obstante las previsiones que se habían tenido, nunca se contempló la magnitud de la pandemia y a pesar de tener algunos modelos del Imperial College de Londres con el Instituto Nacional de Salud (INAS) y otro de la Universidad de Berna con la Pontificia Universidad Javeriana, Antioquia y la FUCS, estos eran algo dispares, siendo el primero tan abultado que despertaba dudas. Teniendo en cuenta esta información suministrada por ambos grupos y las necesidades de preparación del sector salud, se tomó la decisión de la cuarentena, que dio tiempo y respiro para disponer todo lo necesario en cuanto al incremento que se predecía de casos, como

mejorar las pruebas de laboratorio, descentralizar los laboratorios del INAS, alistar los protocolos de atención, buscar la ampliación del número de camas, pensar en el suministro de respiradores y de insumos para la seguridad, preparar a los médicos con diversos cursos y estrategias para rotarse en los servicios, entre otras actividades, en las que se observó gran colaboración de las universidades y sociedades científicas. Situación económica del sector El presidente de la República señaló los desafíos para la cartera de salud, entre ellos, “acelerar al máximo el Acuerdo de Punto Final para saldar deudas históricas acumuladas con la red hospitalaria a través de la Adres y hacer efectivo el principio de no repetición bajo la premisa de los techos de recobro”, dos decisiones administrativas para resolver la grave situación del sector salud. La reglamentación de la ley de punto final busca, así, garantizar el financiamiento del sistema de salud y dar mayor liquidez; a su vez, pretende terminar con argumentos de prestadores y aseguradores, que aducen deudas para limitar la prestación de servicios(4). A la llegada del COVID-19 existía en Colombia alguna polarización entre los representantes de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y el gobierno central, en cabeza de los ministerios de Salud y Protección Social y de Hacienda, sobre el monto de la deuda que se tenía en ese momento. Mientras que la cifra para el gobierno rondaría los 5,9 billones, las EPS e IPS hablaban de un monto mínimo de 6,7 billones de pesos. Asimismo, se discutía acerca de las deudas de las EPS con las IPS y de la iliquidez de estas últimas, de sus dificultades relacionadas con caja insuficiente para crecer y disponer de fondos que sufragaran inversiones como la mejora de condiciones laborales para el personal de salud. Este Acuerdo de Punto Final, visto con optimismo y considerado por algunos medios de comunicación como la “luz al final del túnel”,5 se ve sacudido ante las

❯ El desabastecimiento es la respuesta más común de los proveedores y la disponibilidad de camas en unidades de cuidado intensivo (UCI) sigue siendo insuficiente para las proyecciones previstas, a pesar de la expansión de camas que se ha logrado.

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amenazas de la pandemia y las nuevas demandas a un sector vulnerable y ya debilitado; sin duda, el COVID-19 ha castigado aun a los sistemas de salud de los países más desarrollados. El enorme esfuerzo fiscal del gobierno para cubrir estas deudas no podía anticiparse al déficit adicional que generaría el COVID-19. Por ahora es prematuro estimar cuánto pierden las IPS al dejar de prestar algunos servicios ambulatorios, cancelar cirugías programadas, tener una parte del talento humano en aislamiento preventivo y admitir pacientes con patologías agudas tardíamente a servicios de urgencias, que por temor al contagio han preferido esperar antes que consultar y, por lo tanto, podrían ingresar en estados más avanzados de enfermedad. No sabemos qué está pasando con la cobertura para pacientes con enfermedades crónicas, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar y afectados con cáncer, para citar solo algunas poblaciones que no han podido acceder al sistema por una oferta reducida de servicios, por barreras en la implementación de telemedicina, dificultades en la dispensación de medicamentos y también por los temores que se evidencian cuando evitan acercarse a los servicios de salud. Si al inicio del mes de marzo existía incertidumbre sobre la suficiencia de los recursos que el gobierno giraría a las IPS y EPS, hoy sabemos que no alcanzan las cuentas y que el respiro esperado por ahora no llegará. El impacto de la pandemia deja en evidencia las tres crisis mundiales a las cuales Colombia no es ajena: gobernanza, economía y migración, que han dejado expuestos a muchos gobiernos en todas las latitudes y han demostrado que no estábamos preparados.6

❯ La etiqueta de “héroes” para los trabajadores del sector salud no es lo que se necesita hoy, sino dar pasos para dignificar los contratos y proveer garantías que brinden estabilidad y el acceso a beneficios laborales y prestaciones sociales tan básicas como las vacaciones remuneradas.

Los países se han enfrentado a limitaciones para producir y proteger bienes públicos, como Italia, que a finales de enero solicitó apoyo de personal de salud, equipos de protección personal y ventiladores y solo a mediados de marzo empezó a recibir apoyo de la Unión Europea.7 Colombia ha tenido que sortear dificultades para comprar insumos y las IPS se han visto avocadas a pagar sobrecostos al adquirir elementos de protección personal, además de tener que aceptar los tiempos de entrega derivados de trámites de importación, cuando en el mejor escenario, están disponibles. El desabastecimiento es la respuesta más común de los proveedores y la disponibilidad de camas en unidades de cuidado intensivo (UCI) sigue siendo insuficiente para las proyecciones previstas, a pesar de la expansión de camas que se ha logrado. La crisis económica del sector salud antes de la pandemia y problemas estructurales como la contratación del talento humano en salud no pueden desconocerse; se requieren esfuerzos para lograr el proceso de normalización laboral de los profesionales de la salud. La etiqueta de “héroes” no es lo que se necesita

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hoy, sino dar pasos para dignificar los contratos y proveer con equipos, personas, reactivos y bioseguridad. Asimisgarantías que brinden estabilidad y el acceso a beneficios mo, con la reciente disponibilidad de pruebas serológicas laborales y prestaciones sociales tan básicas como las va- (rápidas) se espera ver reflejado en las próximas semanas caciones remuneradas. el incremento en la sospecha y seguimiento de casos por La encuesta reciente de la Federación Médica Colom- esta vía. biana reportó que el 38 % del personal de salud trabaja Dentro de los múltiples retos que ha enfrentado el por órdenes de prestación de servicios, sin acceso a es- sector salud debe mencionarse el escenario del cierre tos beneficios. En la misma línea, el daño a la economía de instituciones de educación superior (IES), mientras ocasionado por el COVID-19 ya ha dejado desempleo que las facultades de Ciencias de la Salud han tenido con afectación grave en todos los sectores productivos que hacer una transición abrupta para cambiar la prey, en particular, en la economía informal. Este es otro de- sencialidad en las aulas por el uso de diversas solucioterminante de salud de la población con efectos sociales nes digitales, como ha ocurrido alrededor del mundo.8 incalculables, que engrosan las cifras de indicadores de Esta situación genera mayor compromiso, tanto para los pobreza y aumentan el tamaño de la población profesores como para los estudiantes. Por vulnerable que no podrá cumplir el aislamiento una parte, los profesionales de salud vincuen casa por tener que salir a buscar el sustento lados a la academia han necesitado invertir A RAÍZ DE diario. un número importante de horas de trabajo LA ACTUAL adicional para llevar las clases a la “virtuaPANDEMIA, Crisis migratoria lización”, muchos han pasado por aprenDEBEMOS La crisis migratoria que afecta a la Unión Eudizajes rápidos para familiarizarse con la ropea es también una realidad en nuestro contecnología, han enfrentado barreras de disORIENTAR EL texto y sigue siendo un gran desafío para el goponibilidad de computadores personales y RUMBO HACIA bierno. El manejo de las fronteras con Ecuador, LA PREVENCIÓN. de conectividad, sin contar las exigencias Brasil y Venezuela requiere atención especial diarias para innovar y reinventar las didácFORTALECER y disposición de recurso humano, económico ticas y las maneras de evaluar. EL MODELO y tecnológico para mitigar la expansión de la Sin embargo, muchas facultades hemos PREVENTIVO enfermedad. Estamos en medio de cinco vecidecidido continuar la formación de nuesES, QUIZÁS, nos, en los cuales la pandemia ha sido mucho tros estudiantes de pre y posgrado, por mayor que la nuestra. Venezuela, con un gran cuanto consideramos que a pesar de no LA MEJOR subregistro e incapacidad para atender a sus DECISIÓN PARA disponer de todos los utensilios necesarios ciudadanos, Ecuador, Brasil y Perú con las cifras PREPARARNOS de seguridad, tenemos el deber de ensey continuar aprendiendo de esta panmás altas de COVID-19 en Latinoamérica y con ANTE FUTUROS ñar demia, puesto que podemos predecir que una migración importante hacia Colombia, que EVENTOS conviviremos con personas que sufrirán de puede dificultar la situación por lo menos en los EN SALUD COVID-19 durante un largo tiempo (por lo departamentos limítrofes. POR AGENTES menos 12 meses) y, además de ello, porque Si bien la invitación de la OMS se centró en pensamos que son personas fundamentacuatro puntos: primero, prepararse; segundo, EMERGENTES Y detectar, proteger y tratar; tercero, reducir la REEMERGENTES les para apoyar la atención de pacientes, transmisión, y cuarto, innovar y aprender, pareQUE AMENAZAN realizar voluntariado, colaborar en diversas labores y aportar para mantener un sistema cería que estas etapas se han vivido casi de maLA SALUD de salud acorde con los requerimientos que nera simultánea en los diferentes países, con un HUMANA. tendremos de servicios y personal con forretraso muy claro en nuestro medio en la posibimación en salud. lidad de hacer detección por el limitado acceso a pruebas diagnósticas y la baja disponibilidad Nuevas tecnologías desde las primeras semanas. Se reconoce el subregistro de casos por baja aplicación Por otra parte, el uso de las nuevas tecnologías en la presde pruebas, situación que se ha superado lentamente con tación de servicios de salud tiene complejidades, y aunestrategias como la descentralización del procesamiento que la telemedicina existe desde hace varias décadas, la y análisis en el Instituto Nacional de Salud, además de la penetración en el mercado no ha sido tan amplia como se entrada en operación de laboratorios de la red pública, hubiera querido para afrontar los nuevos retos.8 La Resolución 536 de 2020 y el Decreto Legislativo 358 laboratorios privados y universidades públicas y privadas después de un proceso de validación para garantizar ca- de 2020 adoptan planes de acción y medidas en el secpacidades y el cumplimiento de condiciones específicas tor salud, durante las etapas de contención y mitigación

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de la pandemia de COVID-19 para garantizar la prestación de los servicios de salud en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica, entre ellos, facilitar la implementación de modelos de atención que incluyan la telesalud y la asistencia de estos servicios en la modalidad de telemedicina. Aunque es justo destacar los avances logrados en esta área, con tiempos que la pandemia ha acortado para poner en marcha tales modalidades, hay que reconocer que la brecha es amplia para la implementación de telemedicina y teleorientación y que aún otros servicios que pudieran ofrecerse con nuevas tecnologías se prestan aún de manera presencial. El futuro nos encontrará fortalecidos en esta área y ya familiarizados con la era digital al servicio de los usuarios del sistema de salud; se optimizarán procesos, se desarrollarán productos y servicios disponibles para todos y nos acercaremos más a la democratización de la tecnología. Esta área, que el COVID-19 nos obligó a implementar, será uno de los aspectos que recibirá más impulso hacia el futuro. Ahora, los profesionales de la salud han tenido que adaptarse a múltiples exigencias, desde las horas de dedicación para el estudio de la abrumadora cantidad de información, el seguimiento y análisis de cifras de la pandemia, la apreciación crítica de la literatura, los espacios de formación en temas prioritarios como cursos de ventilación mecánica, la participación en eventos científicos, hasta la elaboración de protocolos de manejo, entre otros, que los ubican en una posición de responsabilidad social para entregar información válida y confiable a la comunidad y participar de procesos para

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Aunque el COVID-19 nos obligó a implementarla con urgencia, el futuro nos encontrará fortalecidos y ya familiarizados con la era digital al servicio de los usuarios del sistema de salud; se optimizarán procesos, se desarrollarán productos y servicios disponibles para todos y nos acercaremos más a la democratización de la tecnología.

fortalecer la apropiación social del conocimiento, orientados a educar, compartir experiencias y hacer transferencia de conocimiento. Retos profesionales Por otra parte, el sector salud ha movilizado acciones para promover la comunicación sin daño en un tiempo donde la ansiedad, el estrés, la depresión, las dudas y la incertidumbre, entre otras dificultades, favorecen tensiones, laborales o en el hogar. La pandemia ha acentuado el agotamiento profesional que ya estaba a la orden del día en todos los simposios y noticias. Es tiempo de repensar y reorientar la manera como cuidamos a los cuidadores. El agotamiento profesional o Síndrome de Burnout, afecta la relación médico-paciente e incrementa los errores médicos;9, 10 las crisis son buenas oportunidades para innovar, cambiar de perspectiva y arriesgarse a renovar lo que no funciona. Si la pandemia encontró a los profesionales de salud

agotados, aún estamos a tiempo de mitigar este factor; la evidencia sugiere que el restablecimiento de la autonomía es una intervención que reduce el Burnout. Los médicos necesitan flexibilidad que les permita estilos individuales de interacción con los pacientes,11 y en nuestro contexto debemos evaluar si los minutos que el sistema concede son los que pacientes y médicos requieren para una atención de calidad. Además, establecer si los tiempos de lo virtual equivalen o no a lo presencial y cómo podemos optimizar este recurso. Otro de los retos que ha tenido que asumir el sector salud es el de enseñar a los ciudadanos y a los medios de comunicación lo que es una pandemia, un virus, lo que debemos esperar, lo que requerimos en materia de seguridad, el buen uso del idioma cuando se trate de hablar de confinamiento en lugar de aislamiento, o el error de decir aislamiento social y no físico, y cómo evitar más daño con comunicaciones inadecuadas. Alrededor de ello se adelantó, en conjunto con la vicepresidenta de la República, una campaña y posteriormente un curso liderado desde la Universidad Javeriana titulado “Comunicarnos sin daño”, mediante el cual se daban normas para comunicarnos sin daño durante la pandemia. Desde otro lugar, todos los efectos de la pandemia en materia del aislamiento físico, ansiedades, depresiones,

inquietudes, efectos sobre la estabilidad laboral, angustias económicas y otros que repercuten en la salud mental, han requerido ser abordados por el sector salud y hemos tenido que prepararnos para ello desarrollando, desde algunas universidades, sistemas de escucha activa, acompañamiento psicosocial, cursos de diversas actividades e intervenciones psicosociales para contrarrestar el efecto directo de la pandemia y de la cuarentena. En esta materia hemos estado prestos a acompañar a los gobiernos locales en el seguimiento de la epidemia y a sugerir estrategias para contenerla y mitigarla. Asimismo, a sugerir estrategias derivadas de la revisión constante de la literatura biomédica, que ha permitido rápidamente proveer nuevas intervenciones al sistema y a las personas afectadas, al igual que diseñar modelos que permitan seguir de cerca los diferentes momentos de la pandemia y proponer intervenciones acordes con cada momento. La Ley Estatutaria de la Salud favorece el desarrollo de un nuevo modelo de salud y, a raíz de la actual pandemia, debemos orientar el rumbo para cambiar decididamente hacia la prevención. El fortalecimiento del modelo preventivo es, quizás, la mejor decisión para prepararnos ante futuros eventos en salud por agentes emergentes y reemergentes que amenazan la salud humana. EC

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ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

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Ministerio de Salud y Protección Social. Proyecto Decreto por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo. Marzo 2020 en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/paginas/freesearchresults.aspx?k=%20 punto%20final&scope=Todos

Ley de Punto Final: se desenreda el pago de las deudas de la salud. (2020). Revista Semana, [consultado mayo 5 2020 en: https:// www.semana.com/economia/articulo/ley-de-punto-final-la-solucion-para-pagar-deudas-del-sistema-de-salud/654077].

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EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS), que se creó por la Ley 100

de 1993, ha sido uno de los logros más importantes en materia de política social en Colombia. Este modelo se diseñó bajo los principios de solidaridad y competencia. Se basó en los siguientes pilares: (i) aseguramiento como mecanismo para extender la cobertura a grado de universalidad, mediante la afiliación al Régimen Contributivo (RC) para la población con capacidad de pago, o al Régimen Subsidiado (RS) para la población de menores ingresos; (ii) transferencia de recursos (o subsidios cruzados) entre segmentos de la población con distintos niveles de ingreso y, o, de riesgos en salud; (iii) competencia en el esquema de aseguramiento y atención oportuna, con el fin de promover la calidad en la prestación del servicio, y (iv) separación entre las funciones de financiamiento y provisión de los servicios.

Tras 27 años de funcionamiento los balances son bastante positivos. Además de la cobertura, que hoy es cerca del 97 %, el país ha tenido logros notables, por ejemplo: (i) alta esperanza de vida; (ii) bajos niveles de mortalidad materna; (iii) alto nivel de satisfacción en la calidad del servicio, y (iv) quizás la más importante, reducción de la desigualdad en el acceso y calidad de los servicios. Sin embargo, esos logros han tenido un esfuerzo financiero muy importante, con un incremento significativo en el gasto en salud, que en 2019 llegó a 5 % del PIB y que probablemente aumentará a MAURICIO 10 % en los próximos 15 años debido a que las presiones de gasto aumentarán por vaSANTA MARÍA* PRESIDENTE DE ANIF rias razones. En este documento se analizan varios aspectos que describen los principales avances del sistema y los mayores retos que aún prevalecen, tanto coyunturales como estructurales. Sobre estos últimos se mues-

* Economista de la Universidad de los Andes. PHD en Economía de la Universidad de Georgetown. Exministro de Salud.

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AMENAZAS, RETOS Y AVANCES DE LA SALUD EN COLOMBIA El sistema de salud de Colombia tiene avances notorios y representa un verdadero esquema de aseguramiento para toda la población, pero su sostenibilidad financiera está amenazada por el inadecuado uso de los recursos y la corrupción.

tra cómo, a pesar de grandes esfuerzos financieros, la corrupción impacta los indicadores de salud en los departamentos.

Gráfico 1. EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA EN EL SGSSS: TOTAL, REGÍMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO

(promedio décadas)

PRINCIPALES LOGROS DEL SISTEMA DE SALUD ● COBERTURA Este es uno de los logros más relevantes y significativos. En el gráfico 1 se muestra la evolución de esta variable para el promedio de las décadas de 1990, 2000 y 2010. El cambio es sustancial. Mientras en los noventa la población cubierta fue 62,2 % (incluidos los regímenes especiales), los afiliados al régimen subsidiado fueron 19,5 % y al contributivo 37,7 %; para la década de 2010 la cobertura total fue de 97,2 %, los afiliados al régimen subsidiado representaron el 46,8 % y los del régimen contributivo 45,4 %; el resto (5 %) a regímenes especiales. Esto muestra que el SGSSS tuvo un proceso exitoso de universalización de la cobertura, como pocos sistemas de salud en el mundo, y que tuvo un componente de solidaridad muy importante. Todo, producto del esfuerzo del sector público y de las contribuciones de los trabajadores formales y sus empleadores.

Régimen subsidiado Régimen contributivo Total

120 97,2

100 78,8

80 62,2

60 37,7

40 20 0

33,4

40,3

46,8 45,4

19,5

1990s

2000s

Fuente: Dane. Encuesta de Calidad de Vida.

2010s

● CALIDAD DE LA ATENCIÓN Los avances en cobertura han estado acompañados por notables logros en los indicadores de calidad, tales como: (i) mayor expectativa de vida (77 años en 2018, 8 más que hace 30 años); (ii) menores niveles de mortalidad materna (83 por cada 100.000 nacimientos en 2018, 17 menos que hace 20 años), y (iii) menores reportes de fallas en distintas dimensiones del servicio de salud por parte de los usuarios. Para el año 2018, únicamente el 7 % de los usuarios que recibieron atención en el sistema reportaron fallas de atención médica, del sistema o falta de recursos (véase gráfico 2).

Gráfico 2. REPORTES POR FALLAS DE ATENCIÓN MÉDICA,

6,5

6,7

9,5

12,3

13,2

13,5

16,5

25,9

42,3

FALLAS EN EL SISTEMA Y FALTA DE RECURSOS

2002 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida-ECV, Dane.

● ACCESO EQUITATIVO A LOS SERVICIOS El acceso a consultas para cuidado prenatal (uno de los indicadores en salud más relevantes) es bastante mejor que el registro de hace más de 20 años. El gráfico 3 muestra, por quintil de ingreso, cómo en 1995 las madres gestantes del quintil más bajo tenían un menor acceso a los servicios que aquellas del quintil más alto. Esta situación es sustancialmente diferente para los registros más recientes (2015), debido a que casi no hay diferencia en el acceso para ningún quintil de acceso. Un logro importante porque demuestra la equidad en el acceso a los servicios.

Gráfico 3. ATENCIÓN MÉDICA DURANTE EL EMBARAZO, POR QUINTIL DE INGRESO [1995 (barras con trama) - 2015 (barras sólidas)] / Q1 (más pobre) - Q5 (más rico) 120

120 Cuidado prenatal, al menos una cita (en los 5 años antes de la encuesta %)

100

Cuidado prenatal, al menos cuatro citas (en los 5 años antes de la encuesta %)

80 60 40 20

100 80 60 40 20 0

0 Q1

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS).

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

● CALIDAD EN EL SERVICIO Una vez superados los problemas de cobertura, el siguiente reto que tuvo el sistema fue la calidad en la atención. Teniendo en cuenta que aún hay un espacio importante por mejorar, es importante destacar que también hay avances en esta materia. De acuerdo con la encuesta de calidad de EPS, llevada a cabo por el Ministerio de Salud, los usuarios, tanto del RS como del RC se muestran satisfechos con respecto a los servicios recibidos. En efecto, el 65,8 % calificó como buena y el 7,5 % como muy buena la experiencia global respecto a los servicios de salud que recibió a través de la EPS. Un hecho importante es que no se observan mayores diferencias entre la percepción de los usuarios del RC y el RS. De hecho, los afiliados al RS se encuentran más satisfechos que los del RC. En otra pregunta sobre la calificación del servicio de consulta de medicina general, el 73,1 % la calificó como buena y el 8,9 % como muy buena. Nuevamente, los afiliados del RS estuvieron más satisfechos con el servicio que los del RC (véase gráfico 5). Esos resultados son muy importantes porque, contrario a lo que muchas personas piensan, el sistema de salud no discrimina en atención a ningún afiliado y no importa si contribuye o recibe el subsidio. Todos reciben, más o menos, la misma calidad en la atención.

Gráfico 5. CALIFICACIÓN DE LOS USUARIOS SOBRE EL SERVICIO DE SALUD EN COLOMBIA ¿Cómo calificaría su experiencia global respecto a los servicios de salud que ha recibido a través de su EPS? (%)

¿Cómo califica el servicio de consulta de medicina general recibido en los últimos seis meses? (%)

Total Nacional

27,1

64,8

8,1

Subsidiado

Contributivo

31,2

59,8

Contributivo

Subsidiado

26,7

65,8

7,5

20%

40%

60%

80%

Total

100%

Mala o regular

6,8

78,2

11,7

66,8

11,7

8,9

73,1

8,9

20%

Buena

40%

6,8

60%

80%

100%

Muy buena

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Encuesta de Calidad de EPS.

● GASTO DE BOLSILLO Otro de los avances importantes del SGSSS, que impactan las finanzas de los hogares, es que el gasto privado (comúnmente denominado gasto de bolsillo) que tiene que hacer la población, en especial la más pobre, es mínimo (casi nulo). Esto significa que existe un verdadero aseguramiento, porque ante cualquier evento en salud, los hogares colombianos no se tienen que descapitalizar o vender sus activos para poder pagar la atención. Cabe resaltar que este gasto de bolsillo contrasta con lo que se observa en otros países, en los que enfermarse es una verdadera calamidad económica (véase gráfico 4). Por ejemplo, la OMS y la OCDE reportaron que en Estados Unidos, Suiza y Australia, el porcentaje de la población que gastó más de 1.000 dólares fue 35 %, 25 % y 21 %; en el caso de Colombia fue 0 %. Esto es muestra de que el SGSSS cumple su labor de aseguramiento tal y como fue establecido desde su creación.

Gráfico 4. GASTO DE BOLSILLO EN CONTINGENCIAS DE SALUD (comparativa países) Tuvo un gasto de bolsillo de US$1.000 o más en el último año (% de la población)

35 25 21 16

COL UK SWE FR NZ GER NETH CAN NOR AUS SWIZ US Fuente: Cálculos ANIF con base en OMS y OCDE.

Gráfico 6. FUENTES Y USOS DEL SISTEMA DE SALUD (% PIB) Fuentes

Usos

4,9 4,8

4,8

4,7 4,6

4,6 4,4

4,7

4,8 4,8 4,7

4,6

5,1

4,7 4,7 4,6

4,5 4,4 4,3

4,2

4,1

4 2010

2011

2012

2013

2014

Fuentes

2015

2016

2017

2018

Usos

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

PRINCIPALES RETOS DEL SISTEMA Los avances en términos de cobertura y calidad han sido costosos para los colombianos y en la última década generaron significativos incrementos en el gasto público en salud, que en 2019 llegó a 5 % del PIB, pero que, de acuerdo con las estimaciones más conservadoras, en los próximos 15 años podría llegar a 10 % del PIB. Por eso, este tema será primordial para la agenda pública y la manera como se resuelva será algo fundamental para toda la sociedad colombiana. Las principales presiones para el incremento de este gasto han sido: (i) Crecimiento exponencial de los recobros (servicios no cubiertos en los planes de beneficios), que ha tenido un impacto adicional por los fallos de tutela. En efecto, las tutelas que invocan el derecho a la salud crecieron, en promedio, 10 % anual durante 2010-2018 y, para 2018 representaron el 34 % del total (alrededor de 207.000 tutelas), según datos de la Defensoría del Pueblo. (ii) Con objeto de la unificación de los planes de beneficios (servicios cubiertos por el sistema) para los dos regímenes (RC y RS) y con la implementación de la Ley 1438 de 2011, el país hace una inversión importante para que no existan diferencias entre los afiliados que reciben el subsidio o los que cotizan. (iii) Debido a que la informalidad se mantiene en niveles elevados y que existen incentivos para no cotizar en el sistema de salud, el Estado asume una mayor carga de la financiación del sistema y no, como inicialmente fue pensado, la contribución de los trabajadores formales y sus empleadores. Los últimos registros muestran que hay una mayor

porción de afiliados al RS (52 %) que al RC (48 %). En efecto, entre el año 2000 y el 2018 el gasto en salud del Presupuesto General de la Nación pasó de 9 billones a 29 billones (todo en pesos de 2018). Esto condujo al sistema a un frágil equilibrio financiero que se refleja en el gráfico 6. Como se puede ver, en algunos años, a pesar de los grandes esfuerzos fiscales, los ingresos han estado por debajo de los gastos.

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

❯❯ Debido a que la informalidad se mantiene en niveles elevados y que existen incentivos para no cotizar en el sistema de salud, el Estado asume una mayor carga de la financiación del sistema

Gráfico 7. RECOBROS AL SGSSS: 2006-2018, BILLONES Diferencia Acumulada

Girado

0,75

Recobrado

10,0 8,0 6,0 4,0 2,0%

0,75

0,38 2006

1,68 1,08 2007

2,53 2,04 2008

3,52 2,70 2008

4,62

3,92

3,31

2,93

2010

2011

3,33 2,67 2012

4,60

3,50

3,71

4,02

4,16

3,33

2,88

2,87

3,05

3,13

3,14

2013

2014

2015

2016

2017

2018

4,01

Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Cálculos propios.

Esta diferencia se provocó, mayoritariamente, por el crecimiento de los recobros. El tema es muy importante porque es la fuente de la cartera en el sistema de salud y constituye uno de los principales riesgos para la sostenibilidad financiera del mismo. El gráfico 7 muestra la diferencia acumulada entre los valores recobrados por las EPS y girados por el Estado. La diferencia entre los recobros presentados y aprobados es evidencia de la brecha que hay entre el servicio de salud que se quiere prestar y el que el sistema, con la Nación como agente que lo cierra financieramente, puede costear. Además de los aspectos financieros hay otros factores relacionados con la demanda de servicios que, en el largo plazo, presionarán aún más el gasto público en salud: (i) Envejecimiento poblacional. La transición demográfica de los últimos años, con mayor longevidad y menor tasa de natalidad de la población, encarecerá el costo de sostenimiento del sistema, dado el envejecimiento relativo de sus afiliados (con una relación mayores de 65 años/menores de 15 años que pasó del 20 % al 38 % durante el periodo 2005-2018). En efecto, el cubrimiento del intervalo poblacional superior a los 65 años de la pirámide demográfica se traduce en un costo de alrededor de 7,7 billones de pesos anuales. (ii) Absorción de nuevas tecnologías. La innovación tecnológica del sector ha sido rápida, con notorios avances, por ejemplo, en el campo de la biomédica. La adopción de las nuevas tecnologías tiene inversiones importantes que se trasladarán al sistema haciendo más costosos los tratamientos o los servicios. (iii) Aumento en la demanda de servicios. Con la unificación de los planes de beneficios para am-

EN LOS PRÓXIMOS 15 AÑOS EL GASTO PÚBLICO EN SALUD PODRÍA LLEGAR A

10 % DEL PIB.

POR ESO, ESTE TEMA SERÁ PRIMORDIAL PARA LA AGENDA PÚBLICA Y LA MANERA COMO SE RESUELVA SERÁ ALGO FUNDAMENTAL PARA TODA LA SOCIEDAD COLOMBIANA.

bos regímenes, además de la presión sobre el gasto, también se aumentó la participación del uso de los servicios por parte de los afiliados al RS. Así, el aspecto que más contribuye a la variación de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al SGSSS y que se ha incrementado en 195 % desde 2011 hasta hoy, ha sido el incremento en la demanda de servicios de salud. Todos estos factores convergen en proyecciones del gasto en salud para los próximos años que, aún con distintos escenarios, representan un reto financiero para el Estado hacia futuro que, como se dijo antes, podría llegar al 10 % del PIB.

Gráfico 8. PRESUPUESTO DE SALUD (% del PIB) VS. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (por Depto., a diciembre de 2018) 30

Tasa de mortalidad por cada 1.000 nacimientos

5 0 0%

Transferencia del SGP para Salud (% del PIB departamental) Fuente: Cálculos ANIF con base en Dane y DNP.

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

● ESTRATEGIAS PARA RESOLVER EL PROBLEMA DE LA CARTERA

El Gobierno Nacional tiene tres estrategias para resolver el problema de cartera y de los recobros: (i) El Acuerdo de Punto Final (denominado así en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022), que consiste en una estrategia de conciliación de cuentas históricas por pagar del Estado a las EPS por servicios-tecnologías por fuera del Plan de Beneficios, para que a su vez las EPS paguen a los prestadores las deudas acumuladas, lo que permitirá eliminar el problema de cartera que por años se acumuló en el sistema de salud. (ii) El mecanismo de “techos”, que consiste en establecer valores máximos a los servicios y tecnologías no cubiertos por el PB a partir de una metodología definida por el Ministerio de Salud. El objetivo principal es evitar que se generen nuevos recobros y, por lo tanto, que se genere nueva cartera. (iii) En el mediano plazo, construir una nueva UPC que incluya análisis de riesgo en salud con elementos adicionales y más detallados, para que prospectivamente los recursos girados sean suficientes y no se generen cobros adicionales al Estado por la prestación de servicios de salud.

CORRUPCIÓN TERRITORIAL EN EL SISTEMA Teniendo en cuenta los avances del SGSSS en el cumplimiento de los propósitos de cobertura y atención oportuna en salud, así como los grandes desafíos que se presentan, es fundamental analizar también el factor de corrupción en el uso de los recursos públicos en salud. En ese sentido, se debe aclarar que el problema del gasto en salud no obedece únicamente a presiones socioeconómicas que se han creado en distintas coyunturas, sino también al destino que han tomado, en muchas ocasiones, los recursos disponibles. Esto es de especial importancia debido a que en los últimos años fueron de público conocimiento hechos como la creación de estrategias y estructuras corruptas para desviar recursos de la salud, tanto nacionales como territoriales, a funcionarios públicos o contratistas privados. Fueron muchos los “carteles” que las autoridades descubrieron y en los que se perdieron considerables recursos. Para mostrar las diferencias territoriales entre la inversión de salud y los resultados, el gráfico 8 refleja la relación entre el gasto en salud departamental (en el eje horizontal, la proporción de transferencias en salud del Sistema General de Participaciones/PIB departamental) y un indicador de salud, igualmente medido para cada departamento (en el eje vertical, tasa de mortalidad infantil por cada mil nacimientos), para el año 2018.

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En el mismo gráfico se observa una notoria disparidad regional. La situación ideal sería que todos los departamentos tuvieran la menor cantidad de muertes dado su nivel de gasto en salud. Es decir, la tasa de mortalidad por cada 1.000 nacimientos debería ser lo más baja posible y consistente con el nivel de gasto de cada departamento. Este es el caso de Bogotá, Antioquia, Tolima y Risaralda, entre otros. Departamentos como La Guajira, Chocó, Amazonas y Córdoba muestran que a pesar de las transferencias tienen pobres resultados en salud y coinciden con mayores problemas de pobreza y corrupción con los recursos de la salud. En efecto, hace unos años, en esos departamentos se destaparon escándalos de corrupción como el Cartel de la Hemofilia y el Cartel de Salud Mental, entre otros. Todo indica que los problemas de sostenibilidad financiera y de presiones de demanda no son los únicos que aquejan al SGSSS, sino que, de hecho, la corrupción se ha enquistado en las fisuras estructurales que no se han podido corregir. Así, el fenómeno de la corrupción representa un reto sustancial, sobre todo, en el frente territorial. En efecto, para 2018, la Fiscalía General de la Nación detectó delitos asociados a la salud por casi 0,5 billones de pesos, que equivale a 0,1 % del PIB y a 0,4 % del presupuesto para la salud en los departamentos de ese año.

❯ Departamentos como La Guajira, Chocó, Amazonas y Córdoba muestran que, a pesar de las transferencias, tienen pobres resultados en salud y coinciden con mayores problemas de pobreza y corrupción con los recursos de la salud.

PARA 2018, LA FISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN DETECTÓ DELITOS ASOCIADOS A LA SALUD POR CASI

0,5

BILLONES DE PESOS, QUE EQUIVALE A

0,1 DEL PIB Y A 0,4 %

DEL PRESUPUESTO PARA LA SALUD EN LOS DEPARTAMENTOS.

Conclusión El sistema de salud de Colombia tiene avances notorios y representa un verdadero esquema de aseguramiento para toda la población. De hecho, es un referente mundial de cobertura en salud. Los logros adicionales en la calidad y equidad de los servicios han sido igualmente valiosos. Sin embargo, la sostenibilidad financiera y el adecuado uso de los recursos son retos que existen para su correcto funcionamiento. Para seguir contando con un sistema bueno y que mejore en calidad es clave reducir la corrupción en todos los eslabones de la cadena de prestación del servicio, sobre todo a escala territorial. Por eso, es necesario profundizar en la vigilancia de los recursos, para que estos cumplan su propósito social y lleguen a los territorios más asediados por la pobreza, la desigualdad y con mayores necesidades en atención de su población. Es clave erradicar la corrupción y evitar que el gasto en salud que hacemos todos los colombianos termine en desviaciones ilegales de recursos hacia funcionarios públicos o contratistas privados. Esta tarea requiere el trabajo conjunto, coordinado y controlado de todo el aparato institucional que respalda al sistema. Solo de esta manera el sistema de salud podrá mantener los estándares que se ha planteado y continuar con los avances ejemplares en materia de política pública social. EC

RETOS

FINANCIAMIENTO DEL

SISTEMA DE SALUD

El país debería pensar en hacer una transición hacia mecanismos de financiación a través de impuestos generales, lo que permitiría tener un flujo estable de recursos que irriguen al sistema al mismo tiempo que se reducen los costos laborales.

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

LA COBERTURA EN SALUD DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PAÍS ha pasado del 29,2 % en 1995

al 94,6 % en enero de 2020, con un plan de beneficios prácticamente unificado, tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado. Además, el gasto directo de los hogares en bienes y servicios del sector salud (gastos de bolsillo) en Colombia es bajo comparado con el promedio de América Latina (20,6 % vs. 42,7 % en 2016, respectivamente), siendo el segundo país con el indicador más bajo (Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network, 2019). Los retos del sistema en materia de financiamiento ocurren en dos dimensiones. Primero, unos ingresos que crecen de forma anémica, asociados especialmente al empleo formal. Estos ingresos no serán sustanciales hasta tanto no se resuelva el enorme problema de informalidad laboral que enfrenta el país. Segundo, un gasto que ha crecido de forma importante por la unificación de beneficios, así como por el aumento de los recobros. Como es apenas natural, la sostenibilidad del sistema pasará por fortalecer los ingresos, así como por limitar el crecimiento desbordado de los gastos. Veamos a continuación cada uno de estos temas. En primer lugar, el gasto que ha financiado el aumento de la cobertura y la unificación de beneficios no ha venido acompañado de

LUIS FERNANDO MEJÍA* DIRECTOR EJECUTIVO DE FEDESARROLLO

un crecimiento proporcional en los ingresos que recibe el sistema de salud. Entre las fuentes de financiación del aseguramiento, las que más destacan son las cotizaciones de los empleadores y empleados en el mercado laboral formal recogidas por la Adres (Administradora de los Recursos del SGSS), que financia la mayor proporción de los gastos en salud en el país. Esto es un problema, porque la literatura económica ha identificado que los costos no salariales (contribuciones obligatorias, bonos, vacaciones pagas, indemnizaciones por despido y avisos por despido) son una importante barrera a la formalidad laboral. En efecto, aunque la informalidad laboral ha tenido una tendencia decreciente después de la reforma tributaria de 2012, que redujo los costos no salariales en 13,5 puntos porcentuales, aún se mantiene en niveles elevados en las áreas urbanas y rurales del país. La informalidad, medida como personal ocupado en empresas o establecimientos comerciales con cinco trabajadores o menos de acuerdo con el Dane, alcanzó el 47,4 % de los ocupados en las 23 ciudades principales en 2019. Este problema también se presenta en las áreas rurales, donde la mano de obra se encuentra empleada en actividades laborales inestables como las actividades agrícolas, que en su mayoría pertenecen a la posición ocupacional cuenta propia (Otero-Cortés, 2019).

* Economista de la Universidad de los Andes. Máster en Economía de la Universidad de Chicago. Exdirector de Planeación Nacional.

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GRÁFICO 1. COMPORTAMIENTO DE LA UPC

400 300

787 847

720 804

667 746

531 594

548

509 569

434

506

500

302

600

485

700

282

Miles de pesos

800

564 630

Unificación del plan de beneficios en salud

900

617 690

1000

830 893

A. Valor de UPC corriente por afiliado

200 100 0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

B. Crecimiento UPC real por afiliado* 210

Índice (Base 2010=100)

Informalidad laboral Si no ocurren reformas adicionales, la informalidad laboral difícilmente continuará reduciéndose puesto que los costos no salariales siguen elevados. Además, el salario mínimo representó aproximadamente el 89 % del salario mediano en 2018 y en 2020 tuvo un crecimiento de 5,7 %, mientras que la productividad laboral creció 0,2 % y la inflación cerró en 3,8 %. Estos incrementos del salario mínimo por encima de la suma de la inflación y la productividad laboral seguirán presionando los costos de las empresas en materia de contratación, que incentivan la informalidad laboral. El diseño mismo del sistema favorece que la informalidad se mantenga en niveles elevados, pues la unificación de los planes de beneficios entre el régimen contributivo y el subsidiado en 2008 eliminó un incentivo importante para realizar las contribuciones a la salud, que desestimula así la formalización (Comisión del Gasto y la Inversión Pública, 2017). Además, existe evidencia de que los subsidios estatales podrían estar incidiendo en la decisión de ser informal (Consejo Privado de Competitividad, 2019). Por tanto, la financiación del SGSS presentaría un dinamismo lento en el corto plazo en ausencia de medidas que permitan aumentar el número de afiliados en el régimen contributivo. Paralelamente, medidas como la reducción progresiva en los aportes en salud para los pensionados, de 12 % a 4 % (10 % para los que reciban entre uno y dos salarios mínimos) en 2020-2021, incluidas en la reciente Ley de Crecimiento Económico, van en contra de la sostenibilidad financiera del sistema, pues recargan aún más el gasto en salud en el trabajo formal e incentivan a la fuerza laboral a mantenerse en la informalidad. En segundo lugar, el problema de la financiación se encuentra ligado directamente con las crecientes necesidades de gasto que tiene el sistema de salud, las cuales han afectado de manera significativa la sostenibilidad del sistema. Las principales dificultades se encuentran en el aumento del valor de los recobros por tutelas y los fallos de los Comités Técnico Científicos (CTC), que fueron eliminados en la Ley 1751 de 2015, junto con el creciente aumento en la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

206

Unificación del plan de beneficios en salud

190 170 150

145

130 110 90

129 103 101

106

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 UPC Subsidiado

UPC Contributivo

Fuente: Así vamos en salud. *Deflactado con el Índice de Precios al Consumidor (IPC) del mes de diciembre de cada año.

Por un lado, la UPC en el régimen subsidiado tuvo un crecimiento real de 40,2 % y 15,1 % en 2012 y 2013, respectivamente (mientras que en el régimen contributivo fue de 5,7 % y 1,9 %, en 2012 y 2013), después de la unificación de los planes de beneficios. Luego de este periodo, el crecimiento de las UPC de ambos regímenes se ha estabilizado en ritmos similares (con excepción del año 2019) (gráfico 1A y gráfico 1B). Estos resultados muestran las presiones constantes que experimenta el gasto per cápita para los afiliados al sistema, que continuarán profundizándose por las tendencias de envejecimiento y de aumento en el costo de los medicamentos.

Valor total recobrado

605 430

505

504

503

502

501

489

387

720 620

476

470

437 467

334 461

450

320

312 446

433

424

280

285 416

409

407

218

392

394

188

187

381

202

157

209 377

364

135

360

127

352

106

348

336

323

200

104

300

247

400

305

424

500

100

820

519

600

329

Miles de millones de pesos

700

2013

2014

2015

520 420

II II II IV II II II IV II II II IV II II II IV II II II IV II II II IV II II II IV 2012

920

663

713

800

Número de items

Número de principios activos

735

900

781

Gráfico 3. PRINCIPIOS ACTIVOS Y VALOR TOTAL RECOBRADO TRIMESTRAL

2016

2017

320

2018

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

Fuente: Adres.

Por el lado de los recobros a la Adres de servicios y tecnologías no financiadas en el periodo entre 2012 y 2018, el número de ítems y el valor recobrados tuvieron un crecimiento trimestral promedio de 1,7 % y de 9,5 %, respectivamente (gráfico 3). Uno de los factores que influye en este comportamiento son los altos precios que se están pagando por los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios. La Adres (2019) realizó un estudio donde se muestra la alta dispersión que existe en precios, debido a que cada entidad puede decidir el proveedor y las condiciones de contratación en el suministro de medicamentos. La dispersión es más alta en las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) que en las no IPS y es mayor en las entidades territoriales con más población y en el grupo de medicamentos sin control de precios, en relación con los que sí disponen del control. Así, este fenómeno seguirá presionando la financiación hacia adelante. Otra razón que explica que la tendencia creciente del gasto no se haya moderado es que, aunque el Gobierno Nacional ha intentado desestimular el fenómeno del recobro al eliminar los Comités Técnico Científicos (CTC) y establecer el aplicativo en línea Mi Prescripción (Mipres), siguen existiendo incentivos para que las EPS (Entidades Promotoras de Salud) recobren a la Adres. Un tipo

LA CRISIS OCASIONADA POR LA PANDEMIA DEL COVID-19 PONE DE PRESENTE, AHORA MÁS QUE NUNCA, LA IMPORTANCIA DE CONTAR CON UN SISTEMA DE SALUD SÓLIDO, CON INGRESOS CRECIENTES EN EL TIEMPO Y CON MECANISMOS DE CONTROL AL GASTO QUE PERMITAN CONSOLIDAR UN SISTEMA CADA VEZ MÁS EQUITATIVO, PROGRESIVO Y EFICIENTE.

de recobro importante es el vinculado a los fallos de tutela. La Defensoría del Pueblo (2019) reportó que en 2018 se interpusieron 207.734 tutelas, con una participación de 34,2 % en el total de tutelas, siendo el segundo derecho más invocado, y registró un crecimiento con respecto al año anterior de 5,1 %. Sin embargo, este número puede ser mayor debido a que estos servicios también se solicitan por medio de derechos de petición. Los más solicitados son tratamientos (24,9 %) y medicamentos (16,3 %). Para solucionar esta problemática, el Ministerio de Salud y Protección Social implementó Valores Máximos de Recobro y fijó unos presupuestos máximos que serán transferidos mensualmente a las EPS, junto con la UPC para gestionar y administrar los recursos para servicios y medicamentos no financiados por la UPC. Para 2020 se estableció que el presupuesto máximo para el régimen contributivo sería de 3,3 billones de pesos y de 0,6 billones de pesos para el régimen subsidiado, puesto que solo en 2019 el sistema de salud pagó 4,5 billones de pesos por concepto de recobros (gráfico 5). Estas políticas en cierta medida deberían ayudar a incentivar el ahorro con los recursos de la salud por parte de las EPS y a evitar el endeudamiento que han generado los recobros en el sector.

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

Gráfico 5. VALOR RECOBRADO, APROBADO Y GIRADO 2012-2019 4,6

4,8 4,3

2,3

3,3

3,2 2,9 2,6 2,1

2,7

2,4

2,8 2,5

3,1

3,0

3,1

3,0

2,7

2,4

2,1

1,8 1,3

4,1

4,0

3,3 2,8

4,5

3,7

3,8

Billones de pesos

De acuerdo con la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, la deuda que tienen las EPS, las entidades territoriales y la Adres a corte diciembre de 2018 con 207 instituciones que reportaron información, asciende a 10,1 billones de pesos, lo que corresponde aproximadamente a 1 % del PIB, en el que la mayor participación la tienen las EPS del régimen contributivo (39,9 %), seguidas por las EPS del régimen subsidiado (29,2 %) y luego el Estado1 (11 %). Sin embargo, el Acuerdo de Punto Final incluido en el Plan Nacional de Desarrollo busca el saneamiento de las deudas del sector por medio de la aclaración de las cuentas acumuladas por concepto de servicios y tecnologías no financiadas con la UPC. Este acuerdo permitirá identificar y valorar las posibles deudas del Gobierno Nacional y los departamentos con las EPS y las IPS, además de promover el pago de deudas acumuladas entre estos actores con proveedores y demás involucrados en la prestación de servicios. De acuerdo con el gobierno, en el régimen contributivo la Adres adelantará un proceso de auditoría y pago de una posible deuda de 5,2 billones de pesos asociada a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC del régimen contributivo. En el régimen subsidiado, el saneamiento implicará pagos por aproximadamente 1,5 billones de pesos, donde la Nación cofinanciará a las entidades territoriales para así lograr el saneamiento definitivo asociado a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC del régimen subsidiado. El panorama del financiamiento y la sostenibilidad del sistema de salud colombiano estará determinado, entonces, por la rapidez con que se reduzca la informalidad laboral, lo que incrementará paulatinamente los ingresos del sector. En particular, se debería estudiar si la

1,7 2012

2013

2014

Valor recobrado

2015

2016

Valor aprobado

2017

2018

2019

Valor girado

Fuente: Adres.

EL PANORAMA DEL FINANCIAMIENTO Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ESTARÁ DETERMINADO, ENTONCES, POR LA RAPIDEZ CON QUE SE REDUZCA LA INFORMALIDAD LABORAL, LO QUE INCREMENTARÁ PAULATINAMENTE LOS INGRESOS DEL SECTOR.

mejor forma de financiación del sistema es por medio de impuestos a la nómina, lo que no parece ser el caso por sus efectos negativos en términos de la informalidad laboral. El país debería pensar en hacer una transición hacia mecanismos de financiación a través de impuestos generales, lo que permitiría tener un flujo estable de recursos que irriguen al sistema al tiempo que se reducen los costos laborales. Asimismo, la sostenibilidad del sistema dependerá del éxito que tengan las políticas consignadas en el Acuerdo de Punto Final, en materia de saneamiento y transformación de los mecanismos de gestión y fi¬nanciación. La crisis ocasionada por la pandemia del COVID-19 pone de presente, ahora más que nunca, la importancia de contar con un sistema de salud sólido, con ingresos crecientes en el tiempo y con mecanismos de control al gasto que permitan consolidar un sistema cada vez más equitativo, progresivo y eficiente. EC

✱ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS •

Adres. (2019). Divergencia en los valores unitarios facturados de los medicamentos recobrados durante el año 2017. Bogotá D. C.

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BID. (2018). El futuro del trabajo en América Latina y el Caribe: ¿Una gran oportunidad para la región? Washington D.C.

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Comisión del Gasto y la Inversión Pública. (2017). El gasto público en salud. En R. Bernal, J. I. González, J. C. Henao, R. Junguito, M. Meléndez, A. Montenegro, . . . L. Villar, Comisión del gasto y la inversión pública (págs. 175-205). Bogotá D. C.: Fedesarrollo.

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Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network. (2019). Past, pre-sent, and future of global health financing: a review of development assistance, government, out-of-pocket, and other private spending on health for 195 coun-tries, 1995-2050. The Lancet, 393, 2233-2260. doi:http://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)30841-4

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Otero-Cortés, A. (2019). El mercado laboral rural en Colombia, 2010-2019. Documentos de trabajo sobre economía regional y urbana.

1 Son las entidades territoriales de salud, el Adres y la deuda del extinto Operador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

EL SECTOR SALUD

Y LAS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR Las cajas han puesto al servicio del sistema de salud su experiencia y el conocimiento acumulado por más de sesenta años en el desarrollo de programas de promoción y prevención, lo cual ha permitido consolidar modelos de atención centrados en la gestión de los riesgos.

ESPECIAL

❯

SALUD POSPANDEMIA

MUCHOS SON LOS DESAFÍOS QUE ENFRENTA EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, del

cual forma parte el Sistema de Compensación Familiar, no solo por su participación como asegurador y prestador, sino fundamentalmente por su aporte al bienestar integral de más de 22 millones de personas en el país. El Sistema de Compensación Familiar forma parte del Sistema de Protección Social, y se enmarca en sus principios de solidaridad, eficiencia e integralidad, contribuyendo así a reducir riesgos sociales derivados de contingencias como la enfermedad o necesidades médicas, los accidentes laborales, el desempleo y la falta de ingresos en diferentes circunstancias y etapas de la vida. Las empresas financian el sistema con un aporte parafiscal correspondiente al 4 % de su nómina, de tal forma que dichos recursos no ingresan al Presupuesto General de la Nación y deben ser invertidos en el mismo sector que realiza la contribución, en este caso, en los trabajadores de las empresas afiliadas.

ADRIANA GUILLÉN* PRESIDENTA EJECUTIVA DE ASOCAJAS, ASOCIACIÓN DE CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR

El Estado colombiano definió que las entidades encargadas de operar este sistema son las cajas de compensación familiar, con una circunscripción departamental, con lo cual actualmente operan 43 de ellas en el país con una cobertura, en 2019, de 9,7 millones de trabajadores afiliados y 686 mil empresas aportantes. Las cajas de compensación familiar, a lo largo de su historia, han puesto al servicio del sistema de salud su experiencia y el conocimiento acumulado por más de sesenta años en el desarrollo de programas de promoción y prevención en salud, lo cual ha permitido consolidar modelos de atención centrados en la gestión de los riesgos en salud de las personas, eje central de la política de atención integral en salud que desde 2016 viene implementando Colombia. Los aportes del subsidio familiar definidos por la Ley 100/1993 son parte importante de la fuente de financiación del aseguramiento en el régimen subsidiado y desde sus inicios, en 1995, las cajas han girado al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), hoy Adres, cerca

* Abogada de la Universidad de los Andes. Exmagistrada auxiliar de la Corte Constitucional.

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

❯❯ El año 2019 cerró con 9,7 millones de trabajadores que en Colombia están afiliados a las 43 cajas de compensación que existen.

de 10 billones de pesos, de manera que se financia el aseguramiento en salud de aproximadamente 600 mil personas al año.1 Hoy, en el ámbito del aseguramiento, las EPS propias de las cajas o de las cuales forman parte, afilian a más de 15 millones de personas, esto es, cerca de la tercera parte de la población asegurada del país. La participación ha sido diferencial entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado: en el contributivo el crecimiento muestra una tendencia creciente muy importante, por el hecho de pasar del 14 % de los afiliados en 2001 al 42 % en 2019, con un crecimiento anual promedio del 2 %. Con la participación de las cajas en la Nueva EPS, a partir de 2007, el crecimiento en afiliados ha sido particularmente importante. A diciembre de 2019, la población en el régimen 1. Cálculos Asocajas 2020.

LAS CAJAS DE COMPENSACIÓN HAN PERMITIDO CONSOLIDAR MODELOS DE ATENCIÓN CENTRADOS EN LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS EN SALUD DE LAS PERSONAS, EJE CENTRAL DE LA POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD QUE DESDE 2016 VIENE IMPLEMENTANDO COLOMBIA.

contributivo de las EPS de las cajas era de 9.438.652 afiliados. En el régimen subsidiado se observa un crecimiento discreto en razón al retiro de la operación por parte de varias cajas. En 2001 contaban con una participación del 17 % de los afiliados (mayor que en el contributivo para ese año); a partir de 2015 se tiene mayor crecimiento como resultado de traslados de EPS liquidadas y la habilitación de la Nueva EPS para operar el régimen subsidiado, con lo cual se alcanza para 2019 una participación del 28 % de los afiliados a este régimen, con un crecimiento anual promedio del 1 %. A diciembre de 2019 la población del subsidiado de las EPS de las cajas era de 6.523.438 afiliados.

GRÁFICO 1. EVOLUCIÓN DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL 2001-2019

7000000

22.520.951

22.214.348

21.453.376

20.760.123

19.691.963

19.817.997

19.957.739

18.750.024

17.797.642

17.234.265

17.006.391

16.029.505

90 80 70 60 50

41,9 31,9

11000000 9000000

100

30,9

30,6

31,7

33,1

33,6

35,4

36,6

36,9

40 30 20

14,1

13,5

14,4

15,3

16,1

17,2

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% de afiliados a Cajas

13000000

13.165.463

15000000

13.335.932

Afiliados

17000000

14.857.250

19000000

15.570.827

21000000

13.805.201

23000000

19.756.282

25000000

22.199.204

Afiliación Régimen contributivo

10 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Año Afiliados al contributivo

Afiliados a Cajas de Compensación

ESPECIAL

❯

18.581.410

17000000

23.380.540

22.800.495

22.434.577

22.171.463

23.179.801

22.882.669

22.669.543

22.596.052

22.605.295

22.295.165

21.665.210

23.882.314

21.606.812

70 60 50 40

11.867.947

11.444.003

15000000 13000000

11000000 20,9

9000000 7000000

17,3

2001

90 80

15.553.474

19000000

100

15,4

16,3

2002

2003

2004

2005

2006

18,3

2007

2008

2009

2010

19,5

19,9

20,6

23,8

24,4

25,8

27,9

19,9

10 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Año Afiliados al contributivo

25,1

Afiliados a Cajas de Compensación

Fuente: Bodega de Datos de Sispro (SGD) – RUAF Afiliados a Salud, corte diciembre de 2019

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

2018

2019

% de afiliados a Cajas

21000000

Afiliados

SALUD POSPANDEMIA

23000000

20.107.223

25000000

23.601.000

Afiliación Régimen subsidiado

❯❯ En 2018, la red propia y contratada por las EPS de las cajas atendió cerca de 8 millones de personas y prestó 110 millones de atenciones, lo cual representa un 24 % del total de atenciones realizadas en el país.

De esta población afiliada, en 2018, la red propia y contratada por las EPS de las cajas atendió cerca de 8 millones de personas y prestó 110 millones de atenciones, lo cual representa un 24 % del total de atenciones realizadas en el país.2 En la prestación de servicios de salud, 22 cajas de compensación familiar tienen 283 sedes habilitadas en 23 departamentos.3 Esta infraestructura corresponde en un 78 % a servicios de baja complejidad, un 12 % a consultorios empresariales orientados a atender los riesgos laborales, un 4 % de las sedes corresponden a ópticas y laboratorio clínico, y en un 5 % las instituciones son de mediana y alta complejidad. La capacidad instalada de las IPS de las cajas está disponible para la atención de más de 2. Cifras Sispro, consulta 12/03/2020. 3. Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

LAS EPS DE LAS CAJAS SE HAN CONSOLIDADO EN EL MERCADO GRACIAS A SU OFERTA DE VALOR, LO CUAL SIGNIFICA QUE CERCA DEL

60 %

DE LOS 594.752 AFILIADOS A JUNIO DE 2019 SE ENCUENTRAN EN EPS DE LAS CAJAS

8 millones de afiliados al SGSSS, al ser parte de la red de prestadores de servicios de salud de las EPS de Compensar, Famisanar, SOS, Nueva EPS y otras EPS del sistema de salud. Dentro de los planes voluntarios de salud definidos como el conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria, se encuentran los planes complementarios de salud que ofrecen las entidades promotoras de salud. En esta modalidad, las EPS de las cajas se han consolidado en el mercado gracias a su oferta de valor, lo cual significa que cerca del 60 % de los 594.752 afiliados a junio de 2019 se encuentran en EPS de las cajas, concentrados principalmente en Bogotá y los departamentos de Atlántico, Antioquia y Valle del Cauca.

GRÁFICO 2. AFILIADOS A PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD DEL PAÍS

SALUD TOTAL

0,5

NUEVA EPS

0,7

S.O.S.

9,7

FAMISANAR

9,8

SANITAS

13,2 26,8

SURA COMPENSAR

39,4 0

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

Fuente: Supersalud, corte junio 2019. Compensar, corte febrero 2019.

A pesar de las fortalezas del sistema de salud colombiano y los avances que ha tenido, principalmente en coberturas de aseguramiento (95 %).4 los cambios estructurales introducidos en los últimos años en términos de reducir inequidades en el acceso a los servicios de salud, de mejorar la calidad de la atención, enfocar los esfuerzos de los agentes en optimizar la gestión de los riesgos en salud de la población, y los esfuerzos por generar condiciones de sostenibilidad financiera, no han logrado los impactos esperados, en detrimento de la confianza y legitimidad en los ciudadanos y en los mismos actores del sistema. Tanto para el contributivo como para el subsidiado, varios aspectos estructurales condicionan la sostenibilidad financiera de las cajas en los temas de salud, sin que las medidas tomadas por el gobierno hasta el momento contribuyan de manera eficaz a la solución financiera ante el riesgo en que se encuentran los patrimonios de las cajas. Algunos son coincidentes para ambos regímenes, como en el caso de las deudas por los servicios no cubiertos con la UPC, tanto de Adres como de las entidades territoriales, y lo referente a restituciones de valores de UPC resultantes de validaciones de información con regímenes especiales, entre otras causales, que hace el Ministerio de Salud de forma extemporánea y que afectan los presupues-

EL PAÍS TENDRÁ QUE PROMOVER, NECESARIAMENTE, UN ACUERDO SOCIAL EN EL QUE SE DEFINAN LOS BENEFICIOS FINANCIADOS CON LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD Y SE CONVOQUEN OTROS SECTORES QUE CONTRIBUYAN PARA DAR RESPUESTA A LAS NECESIDADES DE LA POBLACIÓN DE UNA MANERA INTERSECTORIAL.

tos de las EPS. Para el caso del régimen subsidiado de las cajas, al corte diciembre de 2019 se aproximaba a la suma de 300 mil millones de pesos, que probablemente tendrán que devolver sin que sea posible recuperar los costos en los que se incurrió por la garantía del acceso a los servicios de salud para estos afiliados. Otros problemas estructurales que han afectado patrimonialmente los programas de las cajas en el régimen subsidiado, llevando a 18 cajas de compensación familiar a retirarse de la operación en diferentes momentos del tiempo, y que hoy tienen a ocho programas de régimen subsidiado de cajas con medidas de vigilancia especial o programas de recuperación por parte de la Supersalud, son: ✱ La brecha entre las primas del contributivo y el subsidiado, sobre las cuales el gobierno ha trabajado, pero persisten y provocan una insuficiencia sistemática de recursos. ✱ La poca gobernabilidad sobre la gestión de las IPS públicas con las que obligatoriamente debe contratarse el 60 % del valor de UPC, sin que ello se vea reflejado en mejores resultados en la salud de las personas. Esta situación es de conocimiento del gobierno, y frente a las mismas se ejercen acciones correctivas.

4. Cifras de cobertura corte 29 de febrero de 2020, Sispro.

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

En la prestación de servicios de salud, 22 cajas de compensación familiar tienen 283 sedes habilitadas en 23 departamentos.3

❯❯ En la prestación de servicios de salud, 22 cajas de compensación familiar tienen 283 sedes habilitadas en 23 departamentos. De estas instituciones, 5 % son de mediana y alta complejidad.

El Plan Nacional de Desarrollo, “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” (L1955/2019), plantea diferentes estrategias conducentes a mejorar la calidad en la gestión de todos los actores y a continuar la senda de la sostenibilidad financiera. Entre otras, se destacan las siguientes: definición de incentivos a la calidad y los resultados en salud; implementación de subsidios parciales en salud como mecanismo para depurar la base de atención en el régimen subsidiado; centralización de auditoría y pago de los servicios No PBS para el régimen subsidiado; implementación del mecanismo de techo o presupuesto máximo como una medida de eficiencia del gasto en la prestación de servicios y tecnologías no financiados por la UPC, y un “acuerdo de punto final” para el saneamiento de las deudas contraídas por el sistema antes de 2018, para las tecnologías y servicios médicos no contemplados en el Plan Básico de Salud (No PBS).

LAS EMPRESAS FINANCIAN EL SISTEMA CON UN APORTE PARAFISCAL CORRESPONDIENTE AL 4 % DE SU NÓMINA, DE TAL FORMA QUE DICHOS RECURSOS NO INGRESAN AL PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACIÓN Y DEBEN SER INVERTIDOS EN EL MISMO SECTOR QUE REALIZA LA CONTRIBUCIÓN.

Las medidas, si bien buscan atender el creciente déficit financiero que perjudica a EPS, IPS y Gestores Farmacéuticos por igual, dependen para su eficiente implementación del flujo efectivo de recursos al sistema proveniente de recursos fiscales, además de medidas atinentes a la gestión de riesgo como responsabilidad de todos. Para las EPS de las cajas, los presupuestos máximos son un factor de riesgo adicional ante la posible insuficiencia de los recursos asignados a partir del 1 de marzo para atender estas prestaciones, dado que para el contributivo se asignaron 3,3 billones de pesos y para el subsidiado alrededor de medio billón de pesos, para una población proporcionalmente similar. Si bien el

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

Ministerio de Salud en su metodología deja la posibilidad de ajustar la liquidación de acuerdo con las desviaciones que se presenten en su ejecución, la historia presupuestal y de disponibilidad de recursos para el pago de lo conocido como “No POS” o “No PBS”, genera incertidumbre en el comportamiento financiero de este mecanismo cuya responsabilidad, de cara al usuario y a los proveedores, es exclusiva de la EPS. La medida de presupuestos máximos es la transición hacia un plan de beneficios implícito que se ciñe a exclusiones explícitas como lo propone la Ley Estatutaria de Salud, y para ello el país tendrá que promover, necesariamente, un acuerdo social en el que se definan los beneficios financiados con los recursos del sistema de salud, y se convoquen otros sectores que contribuyan de igual forma con recursos de todo tipo para dar respuesta a las necesidades en salud de la población de una manera intersectorial. Otro aspecto financiero, de no menos monta que el anterior, es el avance en el pago de las deudas asociadas a las prestaciones de estos servicios, con anterioridad a la entrada de los presupuestos máximos, que tienen dos hitos

❯❯ De la infraestructura para servicios de salud de las cajas de compensación corresponde un 78 % a servicios de baja complejidad, un 12 % a consultorios empresariales orientados a atender los riesgos laborales, un 4 % de las sedes corresponden a ópticas y laboratorio clínico.

EL RETO DEL SISTEMA DE SALUD ES GENERAR UN MAYOR COMPROMISO DE LOS AGENTES EN EL DESARROLLO DE UN MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN EL USUARIO Y EL FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA CIUDADANA QUE FOMENTE EL AUTOCUIDADO Y LA PROTECCIÓN DE LOS RECURSOS.

en el tiempo: el pasivo de las EPS, registrado antes de abril de 2018, que será reconocido como parte del Acuerdo de Punto Final, y lo posterior a esa fecha, que forma parte de los procesos pendientes de auditoría por parte de Adres. En este caso, la deuda total para las EPS de las cajas, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, se mantiene en 2 billones de pesos, de los cuales el 84 % corresponde al régimen contributivo.5 El pago de dicha deuda por parte de Adres, nuevamente está sujeto a procedimientos que se encuentran en proceso de construcción (auditorías) y al flujo de caja de dicha entidad, lo cual, de nuevo acarrea riesgos financieros no solo a la EPS, sino más preocupante aún, en razón a que los pasivos de largo y corto plazo afectan el patrimonio de las cajas de compensación familiar. Debemos mencionar, además, otros aspectos que ameritan especial interés para las finanzas del sistema de salud: LA SUFICIENCIA DE RECURSOS PARA GARANTIZAR EL PLAN DE BENEFICIOS. Pasados siete años de

finalizada la igualación, persiste una brecha del 5 % (2020) entre las primas destinadas a la prestación del plan de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. A esto se suma que las EPS del subsidiado no disponen de recursos adicionales a la UPC para el desarrollo de las actividades de promoción y prevención, como sí lo tiene el contributivo, que para este año es de 24.152,40 pesos, persona-año. Sumando estas dos condiciones se estima que el subsidiado cuenta con 1,5 billones de pesos menos para atender el plan de beneficios y las nuevas exigencias consignadas en las rutas de promoción y mantenimiento de la salud, la ruta materno-perinatal y los retos del nuevo enfoque Maite. Políticas en salud que están en implementación. DEBILIDADES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN. Se reconocen los avances en la calidad de la información del sistema de salud; sin embargo, se requiere mayor compromiso de los agentes del sistema para mejorar la calidad y cobertura de los registros de las prestaciones. De no mejorar esta condición, el cálculo de UPC para el régimen subsidiado en 2021 será con el IPC como lo ha advertido en el Minsalud, manteniéndose así la inequidad en la distribución de recursos del sistema.

5. Fuente, EPS Cajas de Compensación Familiar.

ECONOMÍA COLOMBIANA ☛ REVISTA DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

❯❯ El Sistema de Compensación Familiar forma parte del Sistema de Protección Social, contribuye a reducir riesgos sociales derivados de contingencias como la enfermedad o necesidades médicas, los accidentes laborales, el desempleo y la falta de ingresos en diferentes circunstancias y etapas de la vida.

Otros desafíos estructurales, esenciales para la confianza de la ciudadanía en el sistema y para avanzar en la sostenibilidad financiera son los siguientes: FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD. Hay claridad conceptual entre los

actores del sistema sobre la importancia de conocer y gestionar eficientemente los riesgos en salud de los afiliados; sin embargo, materializar este concepto en modelos de gestión que logren mejores resultados en salud con los recursos disponibles, desde el ámbito clínico y desde la expectativa de los usuarios, resulta uno de los mayores retos del sistema. En esta dirección, las cajas avanzan de manera decidida en la articulación de su rol asegurador y prestador. EL INCENTIVO A UNA CULTURA DE LA SALUD. Aquí el reto del sistema de salud es el de generar un mayor compromiso de los agentes en el desarrollo de un modelo de atención centrado en el usuario y el fortalecimiento de la cul-

SE REQUIERE MAYOR COMPROMISO DE LOS AGENTES DEL SISTEMA PARA MEJORAR LA CALIDAD Y COBERTURA DE LOS REGISTROS DE LAS PRESTACIONES. DE NO SER ASÍ, SE MANTENDRÁ LA INEQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA.

tura ciudadana que fomente el autocuidado y la protección de los recursos de la salud, lo cual sin duda contribuye al bienestar general de la población, tarea cotidiana de las cajas de compensación familiar. De no atender efectivamente la carga financiera, las cajas continuarán soportando y respondiendo ante proveedores y prestadores como lo han hecho hasta el momento, aun con liquidación de programas, que afectan su sostenibilidad financiera y ponen en riesgo el patrimonio de los trabajadores. Siendo la salud uno de los elementos esenciales de la protección social, las cajas continúan su apuesta por un sistema que dé respuesta a las necesidades de la población, en condiciones de calidad y con los recursos suficientes para desarrollar a cabalidad el mandato legal del derecho fundamental a la salud. EC

CORRUPCIÓN EN SALUD EN TIEMPOS DE PANDEMIA POR COVID-19 Esta coyuntura hace evidente la necesidad de poner en juego una estrategia anticorrupción sectorial, que permita captar la especificidad y complejidad del fenómeno de la corrupción en el campo de la salud y que responda de manera rápida y eficaz para vigilar sus recursos.

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

LO QUE INICIÓ EN DICIEMBRE DE 2019 COMO EL BROTE INESPECÍFICO DE UNA ENFERMEDAD respiratoria viral en la ciudad chi-

na de Wuhan, provincia de Hubei, se ha convertido en cuestión de meses en una pandemia mundial inédita, no solo por la singularidad del agente etiológico que la causó, el coronavirus SARS-CoV-2, o por las medidas de cuarentena y asilamiento obligatorio adoptadas en casi todos los países, sino por los impactos económicos, políticos y sociales que este fenómeno está produciendo en el mundo.2 Además, esta crisis ha puesto a prueba, de manera específica, los sistemas sanitarios y de salud pública en cada país. Italia, Francia, Inglaterra o España, que suelen ocupar uno de los veinte primeros puestos en los escalafones de desempeño de los sistemas de salud (ACHC, 2017:28), hoy tienen los peores lugares en datos de contagios y mortalidad por el SARS-CoV-2 y solo son superados por Estados Unidos, aunque esta última nación suele aparecer por debajo del puesto 20 en las mismas clasificaciones (ACHC, 2017:28) debido a su ineficiente gasto y a sus pobres resultados en salud (Schneider et al., 2017: 5). En el caso de los países de ingresos medios y bajos, no tan bien clasificados en las comparaciones, el número de contagios y la mor-

MANUEL VEGA VARGAS1 PROFESOR TITULAR UNIVERSIDAD EXTERNADO DE COLOMBIA

talidad por el coronavirus COVID-19 aún se mantienen en niveles discretos, pero sin duda esta situación cambiará con el paso de los días. Lo cierto es que pese al evidente progreso en el campo de la salud respecto a los siglos anteriores, los desarrollos técnico-científicos, las políticas públicas y la organización de los servicios en el campo de la salud no parecen ser suficientes para enfrentar esta pandemia en pleno siglo XXI. Tampoco las instituciones supranacionales han logrado diseñar la estrategia adecuada para un fenómeno que trasciende el campo propiamente médico o local y amenaza desestabilizar la economía, la democracia y el bienestar global. La incertidumbre parece generalizada y se explica, entre otras cosas, porque toda la estructura sanitaria global ha dejado expuesta su fragilidad; una fragilidad que descansa en inequidades en salud persistentes y de escala global, en la falta de cobertura universal en salud, en el alto costo de la atención médica en algunos países, en las transformaciones epidemiológicas y demográficas recientes, en la imperfección de los mercados del aseguramiento, en la creciente complejidad de los sistemas de salud y en un aspecto que se ha tornado crítico en los últimos años: la corrupción.

1. Médico cirujano, magíster en Historia y candidato a doctor en Historia de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro de Health System Global, director de la maestría en Dinámicas Rurales y Globalización y profesor titular de la Universidad Externado de Colombia. 2. En días pasados el Banco Mundial expresó que América Latina vivirá una fuerte recesión en 2020, con una reducción del PIB del 4,6 %.

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Este fenómeno, incrustado hoy en el corazón de los sistemas de salud (García, 2019), ha sido el foco de interés de diversos organismos internacionales y gobiernos en las dos últimas décadas pues, en sus diversas modalidades, ha horadado los sistemas de salud y despojado a los estados de valiosos recursos que podrían dirigirse a la asistencia de la población en coyunturas como la actual. Este artículo propone examinar aspectos de la relación entre pandemia de COVID-19 y la corrupción en salud en el mundo y en Colombia. Primero, los efectos que produce la corrupción acumulada en la capacidad de gestión de la pandemia por el coronavirus COVID-19 dentro de los países. No pocos analistas han usado recientemente la metáfora de la corrupción en salud como una enfermedad (Mackey et al., 2016) o una “pandemia ignorada” (Transparencia Internacional, 2019). Hoy sabemos que las enfermedades de base o la comorbilidad son factores de ries-

LA INCERTIDUMBRE PARECE GENERALIZADA Y SE EXPLICA, ENTRE OTRAS COSAS, PORQUE TODA LA ESTRUCTURA SANITARIA GLOBAL HA DEJADO EXPUESTA SU FRAGILIDAD; UNA FRAGILIDAD QUE DESCANSA EN INEQUIDADES EN SALUD PERSISTENTES Y DE ESCALA GLOBAL.

go desfavorables para el curso de la infección por coronavirus. Esto mismo les sucede a los sistemas de salud, la corrupción se ha hecho una peligrosa enfermedad crónica de base, que debilita la capacidad de respuesta al COVID-19. Como sugiere Tim Mackey, del Global Health Policy Institute, “los sistemas de salud debilitados por la corrupción pueden ser susceptibles a brotes de enfermedades, los medicamentos de baja calidad pueden provocar resistencia antimicrobiana y la corrupción puede tener un impacto económico significativo en las comunidades” (Mackey, 2016: 5). En segundo lugar, se pretende describir los riesgos que la pandemia puede generar para el desarrollo de nuevos fenómenos de corrupción en salud, tanto a escala global como

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nacional. En este caso, la pandemia puede ser vista como una oportunidad para profundizar las formas de corrupción, según sugiere la organización Transparencia Internacional: “… los brotes extraordinarios como este también tienden a exponer grietas en nuestros sistemas de salud, destacando los riesgos potenciales y las oportunidades de corrupción, corrupción que puede socavar la respuesta a la pandemia y privar a las personas de la atención médica” (Transparencia Internacional, 2020). Corrupción en salud como enfermedad de base Según el informe de 2018 de la Organización Mundial de la Salud, OMS, en las últimas décadas se han gastado en el mundo cerca de 7,5 billones de dólares en salud cada año, lo que equivale a 1.000 por persona en promedio, y el sector ha llegado a representar cerca del 10 % del PIB mundial. Ese gasto total en salud está creciendo más rápido que el producto interno bruto, especialmente en países de ingresos bajos y medios, y una parte cada vez mayor de esta financiación proviene de fuentes públicas (OMS 2018). Tal cantidad de recursos y la mayor complejidad de los sistemas de salud han creado un terreno fértil para el avance de la ilegalidad. De este modo, a escala mundial, más del 7 % de ese gasto sanitario anual se pierde por corrupción, es decir, más de 500 mil millones de dólares (Transparency International, 2019), una cifra que impacta de manera negativa la posibilidad de satisfacer las grandes necesidades en salud a escala global. Como sugiere la OMS, la realización del Objetivo de Desarrollo Sostenible número 3, en lo relativo a la cobertura universal de salud, evitaría 41 millones de muertes infantiles y aumentaría la esperanza de vida promedio en cinco años en todo el mundo (Mackey et al., 2018). Para lograrlo se requieren inversiones adicionales en atención médica de hasta 370 mil millones de dólares al año hasta 2030, teniendo en cuenta las diferencias nacionales en la inversión en salud (Transparency International, 2019). En efecto, en los países de ingresos altos el gasto medio per cápita en atención médica supera los 2.000 dólares por año, mientras en los países de ingresos medios y bajos la cifra es apenas de 100 dólares por año. Si solo

LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EVITARÍA

MILLONES DE MUERTES INFANTILES Y AUMENTARÍA LA ESPERANZA DE VIDA PROMEDIO EN

AÑOS EN TODO EL MUNDO

se tienen en cuenta los países de bajos ingresos, el gasto público en salud por persona es todavía menor, con un promedio de 9 dólares (OMS 2018). Es decir, que si se lograra poner un freno a la corrupción y recuperar los recursos que ella le resta a la salud a escala mundial sería posible garantizar una de las metas prioritarias de la OMS: la cobertura universal. De hecho, buena parte de los países de ingresos bajos y medianos podrían proporcionar la mayoría de esos fondos si controlaran la corrupción, reduciendo así el aporte de donantes internacionales a 17-35 mil millones de dólares al año, destinados a cubrir la brecha financiera restante (OMS 2017). La magnitud de estas cifras ha llamado la atención de organismos como Transparencia Internacional (2019), el Banco Mundial (2009) y la misma OMS (OMS, UKaid, 2018) sobre un fenómeno que hasta hace unos años había sido poco estudiado y del que “no se hablaba mucho” (García, 2019), aunque estuviera presente en la mayoría de los países. El reciente interés por la corrupción en salud ha dado lugar a estudios que describen cómo los altos niveles de este fenómeno se relacionan con resultados de salud débiles. También insisten en que la corrupción reduce de manera significativa el grado en el que la financiación adicional para el sector se traduce en mejores resultados (Makuta et al., 2015, Muldoon et al., 2011, Olafsdottir et al., 2011). El estudio de Hanf et al. (2011) elaborado con datos de 178 países, estima que la muerte de 140.000 niños anualmente es atribuible a la corrupción. Por su parte, el estudio de Qiang et al. (2017), que busca medir el efecto de la corrupción sobre los resultados de salud en 150 países para el periodo de 1995 a 2012, revela que la corrupción aumenta significativamente las tasas de mortalidad, reduce la esperanza de vida y disminuye las tasas de inmunización. Los resultados son consistentes en diferentes regiones y sugieren que reducir la corrupción puede ser un método efectivo para mejorar los resultados en salud. Pero además del sufrimiento y la muerte de miles de personas, la corrupción genera otros impactos negativos en las poblaciones que las debilita para enfrentar la pandemia. Por ejemplo, el ausentismo del personal de atención médica les impide a los niños acceder a

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En los países de ingresos altos el gasto medio per cápita en atención médica supera los 2.000 dólares por año, mientras en los países de ingresos medios y bajos la cifra es apenas de 100 dólares por año. Si solo se tienen en cuenta los países de bajos ingresos, el gasto público en salud por persona es todavía menor, con un promedio de 9 dólares (OMS 2018). Es decir, que si se lograra poner un freno a la corrupción y recuperar los recursos que ella le resta a la salud a escala mundial sería posible garantizar una de las metas prioritarias de la OMS: la cobertura universal.

vacunas y tratamientos, lo que a su vez genera deserción escolar y analfabetismo debido a la incidencia de enfermedades prevenibles (Transparency International, 2019). Goldstein et al. (2013) han calculado que una tasa de absentismo hipotético del personal de salud del 35 % en países como Kenia puede generar 1,65 nuevas infecciones de VIH por año por enfermera ausente (Goldstein et al., 2013). A escala mundial, se ha informado que alrededor del 7 % de los trabajadores de la salud experimentan al menos un periodo de ausencia cada semana (Kisakye et al., 2016), aunque naturalmente algunas de esas ausencias pueden estar justificadas, las que no lo son producen un impacto muy fuerte en la salud de la población general. El pago de sobornos en la atención de salud afirma una cultura de la retribución por servicios que no deberían ser pagados y, en el contexto de una pandemia, puede generar privilegios para la atención de pacientes con capacidad de pago, deteriorando sus ingresos,

UNA ENCUESTA MUNDIAL QUE ABARCA

107

PAÍSES, REALIZADA POR TRANSPARENCIA INTERNACIONAL, ENCONTRÓ QUE

17 % DE TODOS LOS USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD HABÍAN “PAGADO UN SOBORNO“

al tiempo que produce la exclusión de aquellos que no tienen recursos económicos suficientes. Una encuesta mundial que abarca 107 países, realizada por Transparencia Internacional durante 2012-2013 mediante un instrumento estandarizado encontró que el 17 % de todos los usuarios de servicios de salud habían “pagado un soborno en cualquier forma” durante el año anterior (Transparency International, 2013). Como producto de esta práctica corrupta la pobreza se perpetúa, pues las familias se ven obligadas a vender activos o a endeudarse para pagar sobornos por servicios que deberían ser gratuitos. El robo y la malversación de dinero, medicamentos, suministros y otros equipos por parte del personal de atención médica de primera línea –práctica

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muy extendida en algunos países– produce un efecto obvio en la capacidad de respuesta de los servicios asistenciales para atender la masa de pacientes originada por un brote epidémico o pandémico. Esta práctica no solo debilita la respuesta asistencial al provocar la negación de servicios, medicamentos y procedimientos, sino que puede incrementar la resistencia de las cepas virales o bacterianas a fármacos específicos. En efecto, esta resistencia aumenta cuando se produce la interrupción de los tratamientos debido al robo de medicamentos (Transparency International, 2019). Adicionalmente, la estabilidad política y los esfuerzos para contener las epidemias se ven debilitados, pues los ciudadanos que son testigos de la corrupción en su centro asistencial local pierden la fe en la disposición y la capacidad del Estado para proporcionar servicios básicos (Transparency International, 2019). La gobernanza se debilita, el Estado pierde legitimidad y se afectan profundamente el sentido de ciudadanía y la cohesión social. A ello se suman los efectos de la corrupción en la provisión de servicios con prácticas como referencias derivadas, procedimientos innecesarios, sobrecostos, provisión de servicios inferiores y reclamos de reembolso por tratamientos falsos. En casos extremos, los médicos pueden cobrar a los pacientes por cirugías innecesarias o falsas, placebos vendidos como medicamentos y pruebas de diagnóstico no realizadas

EL PAGO DE SOBORNOS EN LA ATENCIÓN DE SALUD AFIRMA UNA CULTURA DE LA RETRIBUCIÓN POR SERVICIOS QUE NO DEBERÍAN SER PAGADOS Y, EN EL CONTEXTO DE UNA PANDEMIA, PUEDE GENERAR PRIVILEGIOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO…

(Transparency International, 2019). Cuando ello ocurre, los recursos de la salud disminuyen y se pone en riesgo la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud. Como consecuencia, se amenaza la función de los prestadores, se produce una demora o ausencia de los pagos al personal de salud y aumenta el riesgo de negación de servicios para los pacientes. Por último, la manipulación de datos, que incluye facturación fraudulenta de bienes o servicios no proporcionados y creación de pacientes “fantasmas” para reclamar pagos adicionales, es común en sistemas en los que los proveedores de atención médica individuales o las instalaciones reciben compensación por el número de personas tratadas (Transparency International, 2019). Los actores suelen buscar reembolsos por tratamientos más caros que los que realmente se administran (Jones et al., 2011, Savedoff, 2007). Esta manipulación de datos, muy extendida en sistemas que han decidido separar el financiamiento y la provisión, es común en los países de altos ingresos, en los de ingresos medios de América Latina y Asia (Savedoff et al., 2006) y en la última década en algunos de bajos ingresos. Se ha documentado este fenómeno particularmente en Estados Unidos, Colombia, Canadá (Savedoff, 2007), Reino Unido (Heaton, 2019) y Sudáfrica (Jones et al., 2011). Como sugiere Transparencia Internacional (2019), en esta forma de corrupción la víctima, por lo general, no es el paciente individual sino el contribuyente, ya que el seguro público de salud paga la factura. Así, el daño agregado a los presupuestos de salud puede ser muy serio y comprometer la sostenibilidad general del sistema, al demandar esfuerzos financieros del Estado. Esto es más crítico en tiempos de una pandemia, cuando la economía entra en recesión, los sistemas tributarios no logran recaudar recursos suficientes y se requiere aumentar el gasto para proveer alivios y transferencias a la población más vulnerable, así como al sector productivo. Se estima que todas las formas de fraude, en conjunto, le cuestan al sistema de salud pública del Reino Unido 1,7 mil millones de dólares por año (Heaton, 2019) y en Sudáfrica la cifra alcanza los mil millones de dólares anuales (Jones et al., 2011). En el caso de Estados Unidos, de acuerdo con el informe anual

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del Programa de Control de Fraude y Abuso de la Salud, del Departamento de Justicia, para el año fiscal de 2017 se abrieron 967 nuevas investigaciones de fraude en salud y se registraron 1.000 asuntos civiles pendientes desde septiembre hasta el final del año fiscal. En junio de 2018 se presentaron casos de fraude al sistema de salud por cerca de 2 billones, con 601 casos de responsabilidad individual. Se trataba de esquemas para presentar reclamos al Medicare y el Tricare y a compañías aseguradoras privadas para tratamientos que eran médicamente innecesarios o, incluso, que nunca fueron provistos a los pacientes (Ruffing R., Brooks R., 2019: 12.) De este modo, el mundo enfrenta esta pandemia con sistemas de salud que no logran cubrir la mayor cantidad de la población mundial, pues al menos la mitad de ella, 400 millones del personas, están privadas del acceso a estos servicios (OMS, Banco Mundial, 2017). Además, estos sistemas cuentan con serios problemas de base como la corrup-

❯❯ El mundo enfrenta esta pandemia con sistemas de salud que no logran cubrir la mayor cantidad de la población mundial, pues al menos la mitad de ella, 400 millones del personas, están privadas del acceso a estos servicios.

ción, un fenómeno que no solo pone en riesgo la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios, sino que socava la sostenibilidad financiera y vulnera el derecho a la salud de millones de personas, sobre todo de aquellos con menores recursos. La posibilidad de combatir esa corrupción plantea grandes retos pues como sugiere Tilman Hoppe, el sector de la salud “…contiene muchas partes interesadas: hospitales, proveedores de atención ambulatoria, farmacias, laboratorios, productores de medicamentos, investigadores, escuelas de medicina, instituciones de licencias y supervisión, etc. También consta de una miríada de procesos, desde tratamientos hospitalarios hasta ensayos clínicos, hasta la aprobación de drogas, a trasplantes de órganos. Al mismo tiempo, existe

un desequilibrio significativo de información: la mayoría de las personas no entienden las complejidades biomédicas ni son capaces de juzgar qué es una decisión ‘correcta’ médicamente o qué riesgos puede acarrear un medicamento” (Hoppe, 2018: 5).

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La “pandemia” de corrupción en la base de la otra pandemia En Colombia, los recursos que se pierden anualmente por la corrupción en general alcanzan entre 4 y 5 puntos porcentuales del PIB, es decir, entre 36 y 40 billones de pesos anuales. En el caso de la salud, la Procuraduría estimó un desangre superior a los 2,1 billones de pesos en los últimos seis años (2012-2018) por actos de corrupción, y solo para 2018 se registró la pérdida de 1 billón de pesos. Como sucede en el mundo, la corrupción está vinculada al aumento que han tenido los recursos del sector en el marco del desarrollo y consolidación del Sistema General de Seguridad Social en Salud que inició su vida con la Ley 100 de 1993. Una investigación adelantada en 2012 por la Procuraduría General de la Nación sobre finanzas en salud da cuenta de las dimensiones de los recursos en juego. Se trataba, en su momento, de cerca de 40 billones de pesos anuales. Un solo caso que aún no culmina, como el de Saludcoop, ha implicado la pérdida de 1,4 billones de pesos (Vega, Ávila, 2017:242). Entre 2008-2016, el monto de los fallos por responsabilidad fiscal en el sector salud sumó 1,4 billones de pesos, de los 2 billones del nivel nacional, lo que significa que la participación del sector en la cuantía de fallo total equivale a más del 70 % para el mismo periodo (2008-2015) (Vega, Ávila, 2017:209). En los últimos años las cosas no han mejorado. Recientemente, la Contraloría ha confirmado un posible desfalco nacional de los recursos del sector provenientes del Sistema General de Participaciones, a través de recobros relacionados con la Hemofilia por más de 85.445 millones de pesos, de los cuales este organismo ya ha imputado la suma de 76.486 millones (Contraloría General de la República, 2018: 43). Estos casos, descubiertos por la Contraloría inicialmente en el departamento de Córdoba y conocidos como el “Cartel de

LOS COLOMBIANOS PERCIBEN LA CORRUPCIÓN EN SALUD, ESPECÍFICAMENTE, COMO

ELEVADA,

SEGÚN EL ESTUDIO DEL GRUPO DE ECONOMÍA DE LA SALUD, GES, DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA.

la hemofilia” se han multiplicado en otros departamentos como Sucre, Bolívar y Caquetá, para configurar verdaderos macroprocesos de corrupción. Los entramados de poder político y económico en estos casos dibujan una compleja relación entre la política regional, el Congreso, el funcionamiento de la justicia (Cartel de la toga) y la corrupción en salud que no solo afecta a este sector, despojándolo de recursos valiosos para responder a las necesidades en regiones abatidas por la pobreza, sino que ponen en tela de juicio a la democracia misma. Como se ha documentado a escala internacional, estas formas de corrupción impactan negativamente el bienestar de las personas haciéndolas más vulnerables a grandes eventos de salud pública, como el que el país enfrenta hoy. Dentro de los estudios dedicados a cuantificar los efectos que la corrupción tiene sobre la calidad de la salud y la educación en Colombia se encuentra el trabajo de Edinson Ortiz (2012), quien utilizó información disponible para 333 municipios en el periodo 20042008. Su estudio demostró que el incremento de una desviación estándar de corrupción en el país, medida por el índice de transparencia municipal, incrementa en 0,8 desviaciones estándar la tasa de mortalidad infantil y reduce en 0,18 desviaciones estándar la cobertura general en vacunación para niños menores de un año (Ortiz, 2012: 32-33). Estos hallazgos, además, sugieren que el 5 % de municipios más corruptos en el país tienen una tasa de mortalidad infantil dos veces mayor que el 5 % de municipios menos corruptos y una cobertura en vacunación 1,1 veces menor, lo cual afecta de manera sensible a ese grupo etario (Ortiz, 2012: 33). A estos datos se suma el Índice de Percepción de Corrupción de Transparencia Internacional para 2019, en el que Colombia ocupa el lugar 96 entre 180 países, con 37 puntos.3 Los colombianos perciben la corrupción en salud, específicamente, como elevada, según el estudio del Grupo de Economía de la Salud, GES, de la Universidad de Antioquia. En efecto, la Encuesta sobre Integridad y Transparencia, del GES, identificó como actores más corruptos a las Direcciones Territo-

3. En una escala en donde 0 es alta corrupción y 100 nula, Colombia ha mantenido un puntaje de 37 en 2015, 2016 y 2017 y solo en 2018 obtuvo 36 puntos.

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riales de Salud, DTS, seguidas de las Empresas Sociales de Salud, ESE, y luego a las EPS. Los siguientes actores con peor valoración fueron la industria farmacéutica, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, las IPS, los profesionales de salud y, por último, los usuarios (Restrepo et al., 2018: 2). La insostenibilidad financiera, los impactos en la salud y el bienestar de la población, y la desconfianza frente a las instituciones y actores del sistema ocasionados por la corrupción, configuran un escenario de fragilidad evidente en materia sanitaria, que compromete seriamente las capacidades sectoriales para asumir un reto de las dimensiones de la pandemia del coronavirus COVID-19. Esta fragilidad se expresa en la falta de condiciones e insumos para la adecuada atención en salud, en el déficit financiero de instituciones asistenciales, en el atraso en el pago de sueldos

❯❯ La insostenibilidad financiera, los impactos en la salud y el bienestar de la población, y la desconfianza frente a las instituciones y actores del sistema ocasionados por la corrupción, configuran un escenario de fragilidad evidente en materia sanitaria.

al personal sanitario y en las limitaciones de la infraestructura. Como sugiere Mackey “…la corrupción en la salud no solo conduce al desperdicio financiero de recursos escasos, sino que también tiene un impacto adverso en el acceso a la atención médica, las infraestructuras, el financiamiento y los determinantes sociales de la salud” (2012:1). Estos elementos ya se han ido expresando en el país con ocasión de la pandemia. Dentro de las acciones del gobierno de Iván Duque para responder a los problemas de base del sistema en el contexto de la pandemia, está la entrega de 2,7 billones de pesos con destino a la atención médica de los colombianos, los cuales se

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destinarán el funcionamiento de hospitales, aseguradores y demás proveedores del sector salud. Este gran volumen de recursos da continuidad al Acuerdo de Punto Final de febrero de 2020, con el cual se determinaron varias medidas para hacer más eficiente el gasto en salud y sanear diferencias y deudas históricas entre los agentes del sector, garantizando el financiamiento del sistema de salud y generando mayor liquidez, sin afectar derecho a la salud de los colombianos. No obstante, como ha planteado Transparencia Internacional: “As more money is devoted to health, the question becomes one of better health for the money…”.4 (Transparencia Internacional, 2019: 15). En otras palabras, más recursos para cubrir el déficit del sector en tiempos en los que la pandemia crea una situación de excepcionalidad y genera laxitud en los controles, concentración del poder y un funcionamiento anómalo de la institucionalidad, puede ser la oportunidad perfecta para que se produzcan nuevos casos de corrupción, adelantados por actores que harán caso omiso de la urgencia social y aprovecharán el momento para su lucro individual. Lamentablemente, ya se registran varios casos de corrupción en el sector y en las administraciones de carácter nacional, departamental y municipal en torno a la asignación de subsidios, sobrecostos en la contratación de alimentos, equipos e insumos vitales para enfrentar la pandemia, entre otros. Riesgos de corrupción que trae la pandemia de coronavirus Como sugiere Natalie Rhodes, la corrupción, que regularmente debilita el funcionamiento diario de los sistemas de salud, empeora durante un brote epidémico o pandémico, cuando se produce un aumento en la oferta y la demanda en los sistemas de salud (Rhodes, 2020). Un ejemplo claro de esta situación sucedió en la propagación y la lenta contención del ébola durante 2014-2016. Organizaciones internacionales como la Cruz Roja han informado que en esa coyuntura se perdieron más de 6 millones de dólares por corrupción y fraude (IFRC, 2017). Tomando en cuenta esas lecciones, los principales riesgos a escala global y nacional en la coyuntura actual tienen que ver con la ausencia de transparencia y

LA FISCALÍA, LA CONTRALORÍA Y LA PROCURADURÍA HAN ACORDADO LÍNEAS DE TRABAJO CONJUNTAS, ASÍ COMO LA CREACIÓN DE UNA MESA TÉCNICA DE CARÁCTER PERMANENTE, QUE CADA SEMANA REVELARÁ AL PAÍS LOS CASOS DE IMPACTO NACIONAL Y REGIONAL QUE PRESENTARÍAN INDICIOS DE CORRUPCIÓN.

colaboración en el desarrollo de vacunas por parte de laboratorios públicos y privados, y la competencia secreta y desleal. La información sobre medicamentos y vacunas, no abierta y pública, privilegia los intereses corporativos a la salud de las poblaciones. La mayor demanda de equipos médicos y medicamentos requiere una especial vigilancia, pues se calcula que entre el 10 y el 25 % del dinero gastado en la adquisición de estos insumos vitales para la pandemia se pierde en corrupción (UNODC, 2013: 1). Solo en la Unión Europea, el 28 % de los casos de corrupción en salud se relacionan con la adquisición de equipos médicos (Rhodes, 2020). The New York Times ha registrado la voraz e injusta competencia entre los países desarrollados por apropiarse de respiradores y mascarillas, que deja a los países pobres en el último lugar de la lista para acceder a estos valiosos insumos y equipos. Estas prácticas han revelado menos cooperación y solidaridad entre países y más nacionalismo y egoísmo (“El nuevo frente del nacionalismo, 2020”). Cuando crece la demanda de medicamentos y equipos, aumenta el riesgo potencial de colusión y hace que los proveedores puedan exigir precios más altos puesto que los gobiernos no tienen otra opción que pagar. Para enfrentar este problema se requieren regulaciones, contratos abiertos y transparentes y principios de solidaridad, no solo entre personas sino entre países, apelando a una mayor conciencia sobre la interdependencia en las sociedades humanas. También es preciso enfrentar el acaparamiento, garantizar la libre expresión del personal de salud sobre sus necesidades y poner la lupa en los sobornos que se pueden generar como producto de la escasez de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI), recursos vitales para enfrentar las formas más graves de neumonía que ocasiona el virus (Rhodes, 2020). Algunas medidas para enfrentar estos riesgos ya se están haciendo realidad. Transparencia Internacional anunció la publicación, en trece capítulos nacionales de su organización en América Latina, de una guía para ayudar a los gobiernos de la región a detener la pérdida de fondos críticos de emergencia por la corrupción (Transparencia Internacional 2020a).

4. “A medida que se destina más dinero a la salud, la cuestión se convierte en mejor salud para el dinero”. Traducción propia.

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También la oficina de esta organización en Estados Unidos solicitó al Congreso que incluyera salvaguardas anticorrupción en su paquete de estímulos para enfrentar el coronavirus. Las reformas propuestas garantizarían, entre otras cosas, que los contratos gubernamentales se destinen a combatir el virus y no sean malversados por actores corruptos en el país o en el extranjero (Transparency Internationale, 2017:1). En Colombia, la vigilancia de la ciudadanía, de los gobiernos locales y de los organismos de control se ha desplegado para tratar de detectar anomalías. La Fiscalía, la Contraloría y la Procuraduría han acordado líneas de trabajo conjuntas, así como la creación de una mesa técnica de carácter permanente que semanalmente revelará al país los casos de impacto nacional y regional que presentarían indicios de corrupción. Además, los equipos de las tres entidades actuarán integrados en los territorios.

❯❯ Más recursos para cubrir el déficit del sector en tiempos en los que la pandemia crea una situación de excepcionalidad y genera laxitud en los controles, concentración del poder y un funcionamiento anómalo de la institucionalidad, puede ser la oportunidad perfecta para que se produzcan nuevos casos de corrupción, adelantados por actores que harán caso omiso de la urgencia social y aprovecharán el momento para su lucro individual.

Esta coyuntura hace evidente la necesidad de poner en juego una estrategia anticorrupción específicamente sectorial, como se ha implementado en Marruecos (Fink, Haussmann, 2014), que permita captar la especificidad y complejidad del fenómeno de la corrupción en el campo de la salud y que responda rápida y eficazmente al desarrollo de la pandemia. En la medida en la que se activen mecanismos de transparencia, gobernanza y participación social para vigilar los recursos destinados a esta crisis es posible ganar valiosos aprendizajes para luchar contra la corrupción en el futuro. En otras palabras, tenemos la oportunidad de hacer de esta pandemia de COVID-19 un laboratorio para probar las vacunas institucionales y sociales destinadas a enfrentar nuestra crónica pandemia de corrupción en salud, que persiste en tiempos de “normalidad”. EC

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SALUD POSPANDEMIA

volumen 89, Number 12, december 2011, 853-928. •

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RESPONSABILIDAD FISCAL 56

Y PROTECCIÓN DE LOS RECURSOS DE LA SALUD

Urge un compromiso de los sectores público y privado, autoridades y agentes económicos del sector y, por supuesto, de los usuarios, para asegurar que la escasez y liquidez de los recursos parafiscales sean objeto de una administración transparente y ajena a todas las modalidades y estrategias de sustracción y menoscabo.

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LAS ACTUACIONES Y DETERMINACIONES QUE EN LOS ÚLTIMOS SIETE AÑOS ha adoptado

la Contraloría General de la República (CGR), a través de la Unidad de Investigaciones Especiales contra la Corrupción, en el ejercicio de su potestad constitucional y legal de resarcir el patrimonio público mediante fallos con responsabilidad fiscal, en el sector salud, han permitido desvelar modalidades de sustracción y apropiación indebida de los recursos que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); obligar a los responsables fiscales a reparar el daño al patrimonio público; desplegar acciones de cobro coactivo para su recuperación efectiva, y al mismo tiempo, inspirar reformas legislativas e institucionales que buscan proteger el sistema con la liquidez de sus recursos y con su destinación exclusiva a la prevención, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud de todos los colombianos.1

CLAUDIA SERRANO EVERS JEFE UNIDAD DE INVESTIGACIONES ESPECIALES CONTRA LA CORRUPCIÓN, CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA.

Premisa de necesaria invocación en esta materia atiende a que los ingresos provenientes de la UPC, copagos, cuotas moderadoras, sanciones por inasistencia, recobros NO POS y recobros ARP-ARL, así como sus rendimientos financieros, constituyen recursos públicos de naturaleza parafiscal, los cuales, conforme al ordenamiento jurídico vigente, son administrados por organizaciones2 como las EPS y las ARL en una típica modalidad de ejercicio gestión fiscal, inequívocamente sometida a las competencias de los órganos de control para ejercer vigilancia sobre su trazabilidad y para llevar a cabo los procesos de responsabilidad, con el fin de imponer el resarcimiento de los daños que se causen al SGSSS, cuando sus recursos sean objeto de sustracción o aprovechamiento indebidos, detrimento o menoscabo, por parte de quienes están obligados a su percepción, administración y destinación específica.

1. Ley 1438 de 2011. 2. Ver, entre otros, artículo 182 Ley 100 de 1993.

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De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 48 de la Constitución y en el régimen legal de desarrollo de la prestación de los servicios de salud, con “sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”, los recursos que recaudan las EPS para financiar la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el POS no les pertenecen ni pueden confundirse con el patrimonio de estos entes económicos. Es decir, son recursos que por su naturaleza y destino no son de libre disposición, ni son apropiables, ni mucho menos, so pretexto de financiar el acto médico, pueden ser destinados al crecimiento, aprovechamiento o explotación económica de la entidad adminis-

LOS RECURSOS QUE RECAUDAN LAS EPS PARA GARANTÍZAR LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS INCLUIDOS EN EL POS NO LES PERTENECEN NI PUEDEN CONFUNDIRSE CON EL PATRIMONIO DE ESTOS ENTES ECONÓMICOS.

tradora, sin perjuicio de una legítima y razonable utilidad al final del ciclo. Así lo enfatiza la propia Constitución (48 inc. 5º) cuando señala que “No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella”. La jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en recalcar esta naturaleza especial de los recursos del SGSSS como límite infranqueable a su debida administración, tal y como puede consultarse, entre otras, en

las sentencias SU- 480 de 1998, C-655 de 20033 o en la C-824 de 2004.4 Jurisprudencia que enfatiza al afirmar que “...todos los recursos que integran la UPC, tanto los administrativos como los destinados a la prestación del servicio de salud forman parte del Sistema General y, por consiguiente, han sido separados constitucionalmente para el cumplimiento de los fines propios de su destinación específica”. Congruente con ese contexto constitucional y legal, la línea doctrinal de la CGR, contenida en sus fallos de responsabilidad fiscal, elaborada con base en la realidad probatoria de cada expediente, ha permitido fijar precedentes o tipologías de diversas modalidades de menoscabo de los recursos parafiscales de la salud, de los cuales se pueden destacar las siguientes: ✱ La sustracción y aprovechamiento de los recursos, con su desvío al acrecimiento del patrimonio particular. ✱ La indebida formulación y pago de recobros al SGSSS. ✱ La intermediación de funciones y recursos a cargo exclusivo de las EPS.

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✱ Los sobrecostos en el suministro de medicamentos. Sobre el primer tipo de precedente debemos recordar que la condición de gastos estrictamente conexos con el acto médico, prevención o recuperación de la salud, al que están destinados los recursos del SGSSS, es tema también suficientemente decantado tanto por la jurisprudencia constitucional como por nuevas disposiciones legales.

LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS ESENCIALES PARA LA CUAL ESTÁN CONCEBIDOS LOS RECURSOS DE LA PARAFISCALIDAD SE JUSTIFICAN EN CUANTO RESULTEN ESTRICTAMENTE NECESARIOS, SINE QUA NON, PARA LA PRESTACIÓN DE TALES SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

La jurisprudencia ha reconocido la necesidad de estos gastos administrativos, así como el derecho a la utilidad legítimamente obtenida de las EPS, pero siempre de acuerdo con los criterios de necesidad, organización debida y costeo razonable, a saber: Criterio de necesidad, conforme al cual “no puede entenderse únicamente la realización del acto médico sino también la ejecución de todos otros aquellos aspectos de prevención, administración de recursos, divulgación y promoción, entre otros, que hacen posible y eficiente la acción directa de los profesionales de la salud”.5 El criterio de la organización imprescindible del servicio, conforme al cual la administración de los servicios esenciales para la cual están concebidos los recursos de la parafiscalidad se justifican en cuanto resulten estrictamente necesarios, sine qua non, para la prestación de tales servicios de seguridad social en salud. “En ese orden de ideas, si es necesario que una parte de los recursos del SGSSS sean dedicados a gastos administrativos, precisamente para que el sistema pueda operar y puedan ser realizados los actos médicos… la prestación de los servicios de salud requiere soportes administrativos, que implican costos, que tienen que ser financiados”.6 (C-840-04). El criterio del costeo razonable de la prestación, conforme al cual, “para el logro de esos objetivos es preciso costear, además de los gastos de los servicios médicos, los costos operativos del sistema y la utilidad razonable de los particulares que participan, toda vez que no hacerlo implicaría someterlos a una carga desproporcionada y anular sus libertades económicas”.7

3. Según criterio establecido en la sentencia C-655 de 2003: dada la naturaleza pública y parafiscal de los recursos destinados a financiar el SGSSS, ellos no pueden destinarse para otro fin diferente al aseguramiento obligatorio en salud de los afiliados mediante la organización y garantía de las prestaciones incluidas en el POS, de manera que ni siquiera el mismo Estado puede imponer tributos fiscales sobre dichos recursos para extraerlos del Sistema mediante gravámenes con el propósito de incorporarlos o confundirlos con el presupuesto nacional o el presupuesto de las entidades territoriales. En consecuencia, tampoco resulta admisible que un ente económico particular, como son las EPS de naturaleza privada, los incorporen a su patrimonio o los confundan con sus bienes o rentas propias con el propósito de desviarlos o usarlos para fines diferentes. 4. Según sentencia C-824/04: “... Las cotizaciones que hacen los usuarios del sistema de salud, al igual que las tarifas, copagos y bonificaciones, sean dineros que las EPS administran, sin que se confundan con su patrimonio, porque tal y como lo ordena el artículo 182 de la ley 100 de 1993, las entidades promotoras de salud deben manejar los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados en cuentas independientes del resto de bienes y rentas de la entidad. En este sentido, las UPC no son recursos que puedan catalogarse como rentas de las EPS, porque las cotizaciones que hacen los afiliados y demás ingresos del POS, no le pertenecen a quien las cancela ni se manejan en cuentas individuales, sino que forman parte del sistema en general y, por consiguiente, le pertenecen a él”. 5. Corte Constitucional, sentencia C-1489 de 2000. 6 Id. C-840 de 2004. 7 Id. C-262 de 2013.

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❯❯ La ley 1438 de 2011 dispuso en su artículo 23, como eco a lo señalado en las decisiones de vigilancia y control fiscal de la CGR que, entre otros, los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud.

Por su parte, la ley 1438 de 2011 dispuso en su artículo 23, como eco a lo señalado en las decisiones de vigilancia y control fiscal de la CGR, que “El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de administración de las Entidades Promotoras de Salud, con base en criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos. Las entidades promotoras de salud que no cumplan con ese porcentaje entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá superar el 10 % de la Unidad de Pago por Capitación. Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer el Régimen Subsidiado…” Como corolario de lo expuesto en estas fuentes, el gasto administrativo de las EPS que no guarde relación con el acto médico no puede imputarse a los recursos del sistema sino a sus fuentes de recursos propias, originadas en actividades de operación, financiación e inversión. En consecuencia, los gastos administrativos causados por la operación de cada una de las instituciones prestadoras de salud de propiedad de la EPS, deben imputarse a los ingresos propios de cada una de las prestadoras y registrarse de manera fidedigna en cuentas

EL GASTO ADMINISTRATIVO DE LAS EPS QUE NO GUARDE RELACIÓN CON EL ACTO MÉDICO NO PUEDE IMPUTARSE A LOS RECURSOS DEL SISTEMA SINO A SUS FUENTES DE RECURSOS PROPIAS, ORIGINADAS EN ACTIVIDADES DE OPERACIÓN, FINANCIACIÓN E INVERSIÓN.

separadas respecto de los recursos del SGSSS, obedeciendo a la autonomía financiera, administrativa y técnica que les exige la ley. En relación con el tipo de gastos que pueden afectar los recursos parafiscales de la salud, la CGR ha emitido fallos con responsabilidad fiscal, en los que se impone a las EPS resarcir el patrimonio público al considerar que los recursos del SGSSS que recaudan y administran forman un ciclo indisoluble, que deben ser aplicados exclusivamente a la financiación de los servicios de salud incluidos en el POS y a los gastos administrativos que guardan una relación de estricta causalidad con dichos servicios. En casos como estos, se probó que los recursos públicos se transferían indebidamente al patrimonio privado, cuando se destinaron a financiar gastos e inversiones que no guardaban una estricta y rigurosa relación de causalidad con el acto médico o con las medidas de prevención, tratamiento y rehabilitación a los que específicamente estaban destinados. Gastos o inversiones que solo podían financiar las EPS, con recursos propios.

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Ha de precisarse que no solo se probó el desvío del recurso como uso indebido, sino que, esencialmente, se demostró que los pagos, transferencias, inversiones y gastos se hicieron en beneficio particular tangible, en deterioro y perjuicio del patrimonio público, en este caso, configurado por los recursos parafiscales con destinación específica a la salud. Como caso emblemático de esta modalidad puede citarse el fallo que impone la obligación de resarcir al SGSSS a una EPS en un monto aproximado de 1,4 billones de pesos,8 como fruto de haber incurrido en modalidades y prácticas de desvío de recursos públicos para apropiación y beneficio propio, con afectación directa de la liquidez del sistema y del capital de trabajo de las IPS externas que atendían a sus afiliados. Decisión en la que se acreditó la financiación de actividades de operación de la EPS, como remodelaciones de su infraestructura, mejoras en propiedad ajena, proyectos en infraestructura privada, dotación de clínicas propias, eventos y patrocinios deportivos, bonificaciones a directivos, honorarios de abogados, arrendamientos, gastos de viaje y donaciones, entre otros. De igual manera, se presentaron como gastos conexos aquellos gastos de financiación que debieron cancelarse con recursos propios, pero que lo hicieron con recursos del SGSSS, tales como amortización de leasing, pago de intereses por obligaciones financieras, intereses de mora y sobregiros, pago de préstamos destinados a financiar infraestructura privada, y devolución de aportes sociales. Del mismo modo, se encontró que se utilizaron recursos públicos en actividades de inversión para la adquisición o construcción de inmuebles de propiedad privada, compra de equipos médicos, de planta y otros equipos para explotación económica privada; crédito mercantil para adquisición de entidades subordinadas; inversiones permanentes en títulos valores; aportes a corporaciones, y efectivo usado en promesas de compraventa de clínicas. Es necesario destacar que, en pronuncia-

LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA ENCONTRÓ EN ALGUNAS MODALIDADES DE RECOBRO DE LAS EPS, AL ENTONCES FOSYGA, LA GENERACIÓN DE DAÑO FISCAL EN PERJUICIO DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

mientos de esta naturaleza, se ha logrado establecer que el daño fiscal causado con estas prácticas ha sido de naturaleza continua, al comprobarse que la organización y entramado de la EPS incurrió en tales prácticas de manera permanente e ininterrumpida y bajo un mismo designio, como puede observarse en las decisiones correspondientes, que fueron avaladas por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca al conocer de las demandas que se formularon con posterioridad.9 Con esta misma teoría de caso, la CGR ha expedido fallos con responsabilidad fiscal a EPS y apoderados en intervención de EPS, ante eventos similares en los cuales se han considerado como daños fiscales por desvío de recursos del sistema, para aprovechamiento de privado, ajeno y distinto al previsto para la destinación específica de los mismos, situaciones como las siguientes: ✱ Las transferencias de los recursos de destinación exclusiva a la salud a cuentas de terceros, para cubrir pagos por contrataciones dirigidas a publicitar la entidad y a la financiación de un equipo de baloncesto,10 según el criterio de que los gastos en publicidad no resultan conexos con la provisión o prestación de servicios de salud. ✱ La destinación de recursos del SGSSS para sufragar gastos administrativos en las unidades de atención propias de la EPS, tales como honorarios, impuestos, arrendamientos, contribuciones y afiliaciones, seguros, servicios, gastos legales, mantenimiento y reparaciones, adecuaciones e instalaciones, gastos de viaje, libros, suscripciones y periódicos, música ambiental, elementos de aseo y cafetería, útiles, papelería y fotocopias, impresiones, combustibles y lubricantes, taxis y buses, casino y restaurante, parqueadero y otros.11 Bajo el criterio, según el cual no se trata de gastos que cumplan la condición de ser necesarios o imprescindibles para la prestación de los servicios de salud al nivel básico o nivel I de atención en salud.12

8. Contraloría General, fallos emitidos dentro del proceso PRF n.º 010 de 2011. 9. Ver p. ej., sentencia en el expediente n.º 25000-23-41-000-2014-01455-00: “El daño fiscal causado no puede escindirse respecto de cada una de las anualidades, periodos contables en los que se generó la afectación al patrimonio público, por cuanto la administración y el manejo indebido de los recursos públicos en una anualidad, tenía implicaciones en la anualidad siguiente, acentuando entre otros, el problema de la liquidez de la EPS”. 10. Contraloría General de la República, fallos emitidos dentro del proceso PRF 2014-01649-UCC-095-2013. 11. Contraloría General, fallos dentro del proceso PRF 2014-04690-UCC-PRF-036-2012. 12. Contraloría General, fallos dentro del proceso PRF 2014-01664-UCC-PRF-094-2013.

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✱ El pago de obras de adecuación a favor de terceros con recursos parafiscales, actividades ajenas a la prestación de los servicios de salud. Ahora bien, en relación con el segundo tipo de precedente, la CGR encontró en algunas modalidades de recobro de las EPS, al entonces Fosyga, la generación de daño fiscal en perjuicio de los recursos del SGSSS. Debe tenerse en cuenta que todas las prestaciones, insumos, medicamentos y procedimientos del POS se encuentran cubiertas con la Unidad de Pago por Capitación, cuyos montos reciben mensualmente las EPS por sus afiliados. Que, adicionalmente, por la vía de protección de la Salud como derecho fundamental, la Corte Constitucional13 ha emitido órdenes a las EPS y conminado a las autoridades regulatorias en salud, para que habiliten y, o, amplíen la prestación de los servicios médicos a los afiliados y beneficiarios del sistema, no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, con la posibilidad posterior de efectuar los recobros correspon-

❯❯ Remodelaciones, mejoras en propiedad ajena, proyectos en infraestructura privada, dotación de clínicas propias, eventos y patrocinios deportivos, bonificaciones a directivos, honorarios de abogados, arrendamientos, gastos de viaje y donaciones, entre otros, son gastos o inversiones que solo pueden financiar las EPS, con recursos propios.

dientes a estas excepciones no financiadas por la UPC.14 Téngase en cuenta que solo hay lugar al recobro por conceptos que están por fuera del POS (NO POS) y que son autorizados por el CTC o por una decisión judicial de acción de tutela. Por lo tanto, no son legítimos los recobros cuando se trata de aspectos ya incluidos en el POS o no autorizados, pues estos, por regla general, no pueden ser objeto de recobro en atención a que los mismos ya fueron cancelados al pagar la unidad de pago por capitación (UPC), valor anual que se reconoce para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado. A partir de esa premisa, la CGR ha emitido fallos con responsabilidad fiscal en los que se reprochan recobros formulados por EPS y pagados por el entonces Fosyga, por concepto:15 ✱ De prestaciones, insumos o medicamentos que figuran en el POS, que son financiados por la UPC y, sin embargo, se presentaron como si fueran NO POS.

13 Ver sentencia T-760 de 2008. 14 Sentencia SU-480 de 1998. “Previo consentimiento informado, si en enfermedades catastróficas como el sida, o en otras, siempre y cuando esté de por medio la vida, se recetan medicamentos esenciales, genéricos a menos que solo existan de marca registrada, el enfermo es autónomo para aceptarlos o no, y si los acepta, tiene derecho a la entrega de la droga por la EPS, con la condición de que sea recetada por el médico tratante”. 15 Ver, por ejemplo, fallo dentro del proceso PRF CD 288.

✱ De medicamentos NO POS, con sobreprecio en relación con los precios regulados.

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A partir de esta teoría de caso, ha sido posible imponer el resarcimiento de los recursos parafiscales.17 por el daño irrogado por los gastos de intermediación girados en desmedro de la UPC derivados de la:

✱ De prestaciones, insumos o medicamentos que no fueron autorizados por el Comité Técnico Científico, en casos de enfermedades graves o no amparados por decisión judicial de una acción de tutela.

✱ Contratación de las EPS con IPS no habilitadas para prestar servicios de salud.

✱ De omitir el pago de intereses moratorios en la devolución de recursos girados sin causa o por error.16

✱ Contratación de las EPS con uniones temporales para la prestación de los servicios de salud.

Reproches que encuentran su causa en la afectación antijurídica de los recursos parafiscales, que se configura cuando el administrador de los mismos hace giros sin fundamento, con su consecuente menoscabo y con la pérdida de los rendimientos financieros asociados. No se debe olvidar que los recursos de los que se nutre el SGSSS están regidos por la liquidez e inminente disponibilidad para el pago de los servicios que beneficien directamente a la población beneficiaria, y que cualquier afectación o minusvalía atenta en contra de esa finalidad.

✱ Subcontratación de las IPS contratadas por las EPS para prestar directamente servicios de salud, con afectación de porcentaje de la UPC, que indebidamente se convierte en pago de intermediación.

LA CGR HA DETECTADO, COMO OTRA MODALIDAD DE MENOSCABO DE LOS RECURSOS PARAFISCALES, LA INTERMEDIACIÓN INDEBIDA DE LOS RECURSOS DE LA UPC, CON EL

Por otra parte, la CGR ha detectado, como TRASLADO DE otra modalidad de menoscabo de los recurFUNCIONES sos parafiscales, la intermediación indebida DIRECTA Y de los recursos de la UPC, con el traslado de EXCLUSIVAMENTE A funciones directa y exclusivamente a cargo de las EPS, a terceros que no están habili- CARGO DE LAS EPS, tados por la ley. Esta modalidad de daño se A TERCEROS QUE NO genera cuando los recursos de la UPC, que ESTÁN HABILITADOS solo pueden ser administrados por una EPS, POR LA LEY. se transfieren al patrimonio de un tercero no habilitado para prestar servicios de salud, como intermediario en la subcontratación de los servicios de salud con otras IPS, en contravía de lo que señala el literal d) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993 y del régimen de los recursos que exigen ser invertidos ciento por ciento en la prestación de los servicios de salud. Es decir, transferencia de funciones indelegables y pago de intermediación a un tercero que no está en condiciones de prestar los servicios.

Ahora, en relación con los precedentes de sobreprecios en el suministro de medicamentos, se destaca el pronunciamiento de la CGR que sirviera de inspiración a lo que, a la postre, fue la decisión del Ministerio de Salud frente a la regulación de precios. Se trató de una actuación en la que se estudió la existencia de presuntos sobrecostos en los medicamentos más recobrados por las EPS, a partir de la comparación de los precios unitarios reportados por estas al Sistema Integral de Información de Medicamentos y Tutelas, con los precios de venta del canal institucional reportados al Sismed por los laboratorios importadores de los principios activos, adicionado con el establecido por el Ministerio de Protección como límite máximo para los costos asociados a la adecuación, dispensación, distribución y administración de los mismos. En este caso, si bien no fue posible fallar con responsabilidad fiscal, sí se logró demostrar que aún reconociendo el valor más alto cobrado por los laboratorios, así como los mayores costos originados en las cadenas de intermediación, administración y dispensación, los valores recobrados por las EPS al Fosyga por estos medicamentos fueron significativamente elevados,18 lo que dio lugar a exhortar a las autoridades competentes para

16 Véase artículo 3º del Decreto 1281 de 2002. 17 Contraloría General, fallos emitidos dentro del proceso PRF 016. 18 Contraloría General, fallo en proceso PRF CD 309.

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regular este fenómeno que, sin duda, afecta los recursos públicos de la salud. La jurisdicción contencioso-administrativa, al pronunciarse sobre algunas de las anteriores decisiones, ha avalado la posición fijada por la CGR al denegar demandas que a través de la nulidad y restablecimiento del derecho han interpuesto los sujetos activos de la responsabilidad fiscal. Precisamente, sobre la decisión que obliga a la reparación por el desvío y aprovechamiento privado de los recursos de la salud, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca en las sentencias19 (susceptibles de control en segunda instancia por el Consejo de Estado) que ha proferido sobre el particular, al consultar profusamente el régimen jurídico y la jurisprudencia, ha sido claro en comprender que so pretexto de gastos administrativos, no es posible destinar los recursos parafiscales a actividades que solo se pueden financiar con los recursos propios de la EPS y concluir que lo que el órgano de control fiscal halló como fuente de responsabilidad fiscal estaba conforme al ordenamiento jurídico. Del mismo modo, al tener oportunidad de desatar demanda sobre la intermediación de los recursos de la UPC y la indebida transferencia de funciones de las EPS a terceros, el mismo Tribunal Administrativo (en sentencia susceptible de segunda instancia ante el Consejo de Estado),20 ha considerado que, en efecto, los pagos a IPS no habilitada para la prestación de los servicios constituía daño al patrimonio público. Para finalizar, se precisa que la CGR, en aplicación de los anteriores precedentes y de la creación de nuevas líneas de tratamiento a la tipología del daño fiscal en el sector salud, se ocupa en la actualidad de adelantar las correspondientes investigaciones a efectos de esclarecer si se ha producido o no, daño fiscal, hipótesis en las que, presuntamente, la UPC se utiliza para financiar la intermediación en la prestación de servicios de salud y de proveedores de medicamentos, con empresas de reciente creación y exiguo capital, a las que se les giran anticipos de gran magnitud de recursos, con el agravante de su posterior liquidación y,

por lo tanto, con la presunta pérdida de estos mismos recursos. En el mismo sentido, hipótesis en las que, al parecer, se han sufragado procedimientos, insumos y medicamentos con precios superiores a los establecidos en las tarifas y los anexos técnicos que a instancias del ministerio, constituyen referente. De igual modo, se adelantan actuaciones para verificar si, a pesar de los pronunciamientos referidos sobre la indebida destinación y aprovechamiento de los recursos, algunas EPS en la actualidad han incurrido presuntamente en:

EN RELACIÓN CON LOS PRECEDENTES DE

SOBREPRECIOS EN EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, SE DESTACA EL PRONUNCIAMIENTO DE LA CGR QUE SIRVIERA DE INSPIRACIÓN A LO QUE, A LA POSTRE, FUE LA DECISIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD FRENTE A LA REGULACIÓN DE PRECIOS.

19 Expedientes: 25000-23-41-000-2014-01442-00; 25000-23-41-000-2014-01455-00; 25000-23-41-000-2014-01428-00; 25000-23-41-000-2014-01512-00. 20 Expediente 25000-23-41-000-2015-01667-00.

✱ La erogación de gastos de administración dentro de la franja de la UPC, por productos o servicios que no se prestaron o no se utilizaron. ✱ Pagos de anticipos por servicios de salud que no se prestaron. ✱ Omisión de la gestión de cobro de cartera dentro de procesos liquidatorios en desmedro de los recursos parafiscales. ✱ Pago de créditos que no tienen relación de conexidad con la prestación de los servicios a los usuarios. ✱ Adquisición de equipos e inmobiliario no relacionados con dicha prestación. ✱ Pago de transporte de personal administrativo. La relación de todo lo anterior debe llevarnos a una reflexión sobre la necesidad de tomar conciencia y poner en práctica el compromiso de los sectores público y privado, autoridades y agentes económicos del sector y, por supuesto, de los usuarios, para asegurar que la escasez y liquidez de los recursos parafiscales sean objeto de una administración transparente y ajena a todas estas modalidades y estrategias de sustracción y menoscabo que se han referido. EC

DOCUMENTO DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

ESTADO ACTUAL

ESPECIAL

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SALUD POSPANDEMIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS), luego de 25 años de expedida la Ley 100 de 1993, se ha consolidado como el logro más importante que ha tenido el país en materia social. Lo anterior ha sido posible gracias a un proceso gradual de reformas al sistema implementadas durante los últimos años y al compromiso de la nación para la financiación de los gastos en salud de todos los colombianos. De hecho, al analizar los indicadores que miden los sistemas de salud de países de un nivel de desarrollo similar, Colombia se destaca en indicadores como protección financiera y cobertura, lo que se traduce en un mayor acceso a los servicios de salud y a una disminución de las desigualdades, cerrando las brechas entre habitantes de zonas rurales y urbanas. Uno de los objetivos principales del SGSSS es la cobertura universal, que se encuentra técnicamente cumplida, teniendo en cuenta que cerca del 96 % de la población, es decir, más de 48 millones de personas, se encuentran aseguradas en salud. De esta manera, la garantía del derecho fundamental a la salud a partir de la Ley Estatutaria se consolida a través de la prestación de servicios y tecnologías en salud, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y la rehabilitación de sus

COLOMBIA SE DESTACA EN INDICADORES COMO PROTECCIÓN FINANCIERA Y COBERTURA, LO QUE SE TRADUCE EN UN MAYOR ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y A UNA DISMINUCIÓN DE LAS DESIGUALDADES.

secuelas, así como el acceso a las prestaciones de salud por medio de, principalmente, tres mecanismos de protección: a) mecanismo de protección colectiva; b) mecanismo de protección individual, y c) mecanismo de exclusiones, los cuales se explican a continuación: a) El mecanismo de protección colectiva, que, mancomunando los riesgos derivados de las necesidades en salud de las personas, utiliza instrumentos para inferir una prima de manera ex ante; tal es el caso de la Unidad de Pago por Capitación –UPC–, los presupuestos máximos, la prima SOAT, etc. b) El mecanismo de protección individual a través del cual la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) financia el acceso a servicios y tecnologías que aún no forman parte de la protección colectiva. c) El mecanismo de exclusiones, a través del cual se establecen los servicios y tecnologías no susceptibles de financiarse con recursos públicos asignados a la salud, de conformidad con los criterios establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, es decir, que tengan finalidad cosmética o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital; no

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CERCA DEL

96 % DE LA POBLACIÓN, ES DECIR, MÁS DE

MILLONES DE PERSONAS, SE ENCUENTRAN ASEGURADAS A SALUD EN COLOMBIA A TRAVÉS DEL SGSSS.

❯❯ El acceso a las prestaciones de salud por medio de, principalmente, tres mecanismos de protección: a) mecanismo de protección colectiva; b) mecanismo de protección individual, y c) mecanismo de exclusiones.

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SALUD POSPANDEMIA

tengan evidencia de seguridad, eficacia o efectividad clínicas; su uso no esté autorizado por autoridad competente, se encuentren en fase de experimentación, o sea prestada en el exterior, y que sean resultado de la aplicación del procedimiento técnico participativo establecido en la Resolución 330 de 2017 y en la Resolución 244 de 2019, la cual contiene un listado de 57 servicios y tecnologías. Es importante mencionar, en relación con el mecanismo de protección individual, que la Ley 1955 de 2015 fijó los pilares para la realización de cambios estructurales que requiere el sector salud en pro de garantizar la sostenibilidad financiera del gasto asociado a estos servicios y tecnologías, así como las medidas estructurales que permitan una mejor gestión de estas, generen una mayor eficiencia y garanticen que no se vuelvan a acumular deudas por este concepto. En este sentido, se centraliza la competencia del reconocimiento de los servicios y tecnologías en salud del régimen subsidiado en la Nación, se establecen Valores Máximos de Recobro (VMR), que permiten alcanzar una senda de gasto sostenible en el tiempo y se definen los presupuestos máximos con el fin de generar una mayor gestión por parte de las entidades promotoras de salud, teniendo en cuenta la metodología establecida en la Resolución 205 de 2020 y los recursos distribuidos por cada EPS en la Resolución 206 de 2020, en donde para las EPS del régimen contributivo se asignan recursos por valor de 3,3 billones de pesos y para el régimen subsidiado 594 mil millones. En relación con la financiación de los servicios y tecnologías en salud, la Ley 1751 de 2015 establece como principio la sostenibilidad, es decir, la forma en que el Estado garantiza la disponibilidad de los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal; y la solidaridad, teniendo en cuenta que el sistema se basa en la solidaridad entendida como “el mutuo apoyo entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades”.

De acuerdo con lo anterior y con base en la unidad de caja establecida en el artículo 67 de la Ley 1753 de 2013, a continuación se relacionan las diversas fuentes de financiación que garantizan el acceso al derecho a la salud, teniendo en cuenta los mecanismos antes mencionados:

DE ACUERDO CON LAS PROYECCIONES PARA LA VIGENCIA 2020, EL COSTO POR CONCEPTO DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA ASCIENDE A CERCA DE

55,1 BILLONES DE PESOS.

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Sistema General de Participaciones (SGP). Recursos transferidos por la Nación a las entidades territoriales, destinados al financiamiento del régimen subsidiado, la salud pública y el subsidio de oferta. A partir de la vigencia del artículo 233 de la Ley 1955 de 2019, los recursos del SGP RS se destinarán y distribuirán de la siguiente forma: i) el 87 % para el componente de aseguramiento en salud de los afiliados al régimen subsidiado; ii) el 10 % para el componente de salud pública, y el 3 % para el subsidio a la oferta. Esfuerzo propio territorial. La financiación por este concepto computa los recaudos territoriales con destinación específica, así como los recursos propios de libre destinación que las entidades territoriales aportan al régimen subsidiado. Entre los primeros se cuentan los recursos provenientes de la explotación de juegos de suerte y azar y las rentas cedidas de los departamentos y el Distrito de Bogotá. Cajas de compensación familiar. De acuerdo con lo establecido por el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, se proyecta el 5 % o 10 % del recaudo del aporte del subsidio familiar con destinación al régimen subsidiado. Cotizaciones régimen contributivo. Cotizaciones que realizan los aportantes al SGSSS, establecidas como un monto equivalente del 12,5 % de Ingresos Base de Cotización y 12,0 % en el caso de los pensionados. No obstante, a partir de la vigencia 2020, en virtud del artículo 142 de la Ley 2010 de 2019, los pensionados cotizarán 8 % (hasta 1 SMLMV) y 10 % (entre 1 y 2 SMLMV).

❯ El 12 de marzo de 2020, mediante la resolución 385, el Ministerio de Salud y Protección Social declaró la emergencia sanitaria en Colombia por causa del coronavirus. Al frente de esta cartera está Fernando Ruiz Gómez, médico y máster en Economía de la Universidad Javeriana. Para superar la emergencia se ha actuado sobre tres fuentes primordiales: medidas sanitarias y de emergencia sanitaria, medidas de emergencia social, económica y ecológica y medidas de orden público y otras de carácter ordinario. Cotización de regímenes de excepción y especiales. Corresponde a los aportes efectuados por las personas afiliadas como cotizantes a un régimen de excepción, que tengan una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales están obligadas a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

EN CUANTO A LAS PERSPECTIVAS DE INVERSIÓN QUE PERMITAN GARANTIZAR Y MEJORAR EL SERVICIO ESENCIAL Rendimientos financieros y RELACIONADO rendimientos cuentas de recaudo CON EL SISTEMA EPS. Se proyecta el monto con base en la GENERAL DE disponibilidad de recursos existentes en las cuentas de recaudo de las EPS. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, CABE Recursos prima Fonsat y contribución RESALTAR QUE EL SOAT. Recursos correspondientes al 14,2 % de MINISTERIO DE la prima del Seguro Obligatorio de Accidentes SALUD REALIZA de Tránsito según el Decreto 967 de 2012 y a la contribución equivalente al 50 % del valor de la UN ESTUDIO DE prima anual establecida para el SOAT, que se SOSTENIBILIDAD cobra con adición a ella. PARA CADA VIGENCIA, QUE SE Recursos del Presupuesto General ESTRUCTURA PARA de la Nación. Son los recursos requeridos para la universalización de la cobertura y la DETERMINAR EL garantía del goce efectivo del derecho, una vez COMPORTAMIENTO aplicadas las demás fuentes. A MEDIANO En cuanto a las perspectivas de inversión PLAZO DE LAS que permitan garantizar y mejorar el PRINCIPALES servicio esencial relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cabe VARIABLES. resaltar que el Ministerio de Salud realiza

un estudio de sostenibilidad para cada vigencia, que se estructura para determinar el comportamiento a mediano plazo de las principales variables, como son: cobertura del aseguramiento, reconocimiento por Unidad de Pago por Capitación –UPC– de cada uno de los regímenes, comportamiento esperado de las fuentes y usos de recursos definidos en la normativa, y de los principales objetivos de política del sector, tales como: (i) garantizar la sostenibilidad de la cobertura universal; (ii) contar con un plan de beneficios en salud implícito; (iii) definir los presupuestos máximos; (iv) definir el subsidio parcial a la población no pobre y no vulnerable de acuerdo con su capacidad de pago conforme a la clasificación del Sisbén, entre otros. Según las proyecciones para la vigencia 2020, el costo por concepto de aseguramiento de la población colombiana asciende a cerca de 55,1 billones de pesos, que serán financiados con los recursos del PGN (19,35 billones), las cotizaciones del régimen contributivo y regímenes especiales y excepciones (22,5 billones), el SGP (8,9 billones para RS), el esfuerzo propio territorial (1,6 billones) y recursos de cajas de compensación familiar y otros (977 mil millones). EC

TORMENTA PERFECTA:

COVID-19, PETRÓLEO Y ECONOMÍA

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SALUD POSPANDEMIA

La incertidumbre no debe ser un obstáculo para actuar cuando de por medio hay vidas por salvar. Las empresas del Estado o las que tienen participación estatal están abocadas a formar parte activa de la solución. Debemos entender que, con el fin de salvar vidas y puestos de trabajo, tendrán que tomar decisiones difíciles.

LAS NACIONES FUERTES Y ORGANIZADAS SALDRÁN FORTALECIDAS, pero las débiles y caóticas saldrán aún más débiles, dicen algunos analistas. El coronavirus pone a prueba la organización y cohesión social, política y económica de todos los países del mundo. No hay una solución fácil. Las mismas recetas están siendo aplicadas en países avanzados y emergentes, con determinación, temporalidad, información y disponibilidad de recursos por entero disímiles. Ciudades tan avanzadas como Nueva York, y países como Italia y España han sufrido inmensos reveses, tienen colapsados sus sistemas de salud y enfrentan gran incertidumbre sobre cómo y cuándo saldrán de esta crisis. Cadenas mundiales de suministro e industrias enteras, como el turismo y la aviación, padecen una debacle de la cual no se podrán curar sin masivas ayudas estatales. Nuestra vida económica es el resultado de numerosas acciones pasadas que imponen compromisos, muchos de ellos sustentados en contratos jurídicamente exigibles. Con la actuación económica presente y futura, los líderes de los negocios y los padres de familia usan su organización humana y tecnológica,

JUAN CARLOS ECHEVERRY* EXMINISTRO DE HACIENDA

y el esfuerzo y talento a su disposición para “producir” y honrar los compromisos que vienen del pasado. En cada momento la economía tiene un número grande de empresas y un número grande de demandantes. De su actividad conjunta surgen los precios de transacción que les permiten a las empresas y demandantes hacer cálculos racionales sobre los costos y los precios que pueden obtener en el mercado, así como los canales para hacer llegar los productos a sus compradores potenciales, y la forma de recibir el pago. La competencia entre los productores es esencial para que los más exitosos en producir bienes al menor precio prevalezcan sobre los menos eficientes. Los consumidores premiarán a los eficientes. En la situación actual, para mitigar el contagio del virus, la mayoría de las familias se han recluido en sus casas y muchas empresas han bajado sustancialmente su producción y demanda de insumos. A causa de esto pueden fallar algunas de las condiciones para que el mercado razonablemente garantice que ofrecerá a todo el mundo lo que quiere demandar. La ausencia de clientes y la incertidumbre sobre cuándo regresarán al mercado dificul-

* Economista de la Universidad de los Andes. PHD de la Universidad de Nueva York. Expresidente de Ecopetrol.

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tará crecientemente mantener en pie los negocios. Al mismo tiempo, familias y empresas enfrentan el hecho de que sus deudas y compromisos no están afectados por la cuarentena. Cada mes enfrentan los pagos de nómina, los impuestos sobre el año pasado, el pago de licencias de informática y patentes, los arriendos de inmuebles o equipo, las inversiones comprometidas, etc. Si en un momento dado empiezan a fallar los procesos que sustentan el cálculo económico y la formación de decisiones económicas racionales, se fractura la relación entre los compromisos que vienen del pasado y las actividades conducentes a honrarlos. ¿Cuál es el significado de las obligaciones que vienen del pasado, si razonablemente el presente y el futuro no aportan las condiciones para honrarlas? Ojalá esta pregunta nunca se produjera en una organización económica o, de manera extendida, en una sociedad. Es-

LOS MERCADOS PUEDEN MANTENERSE IRRACIONALES [… EL CORONAVIRUS PUEDE CONTAGIARNOS] MÁS TIEMPO DEL QUE PODEMOS MANTENERNOS SOLVENTES: John Maynard Keynes

toy persuadido de que un cierre virtual de segmentos importantes de la economía, como el que estamos viviendo, puede llevar a que muchos empresarios y padres de familia se hagan esa pregunta fatídica. Estos hechos justifican una intervención de las autoridades económicas, que “llene” los vacíos que el mal funcionamiento o la ausencia temporal de los mercados produzca en las decisiones económicas. La idea es dar sustento a las decisiones de los empresarios y los padres de familia, permitiéndoles prever: 1) cómo cubrirán sus compromisos ante la caída de sus ingresos, 2) cuál puede ser, razonablemente, la duración de la situación anómala, hasta que sea posible volver a tran-

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sar, recrear mercados, formar precios y tener previsión de costos, y 3) en qué condiciones financieras podrán acceder a recursos para hacer un puente sobre el bache económico que afecta a la economía, entre otras. Si no se ayuda a los padres de familia y a los empresarios, las obligaciones del pasado y del presente pueden perder sustento económico y moral. En concreto, no habrá medios para cubrirlas ni moral de pago. Esto es lo más urgente que deben hacer las autoridades, además de cubrir los costos extraordinarios del sistema de salud, no solo para los pacientes presentes, sino para los que vendrán en los próximos 12 a 18 meses. ¿Cómo y cuánto intervenir? Afortunadamente, los centros internacionales de pensamiento y los de Colombia han aportado prontamente ideas sobre medidas para enfrentar los diversos frentes de la crisis. Las principales preocupaciones radican en el costo del gasto en salud, la eficacia para atender a los pacientes y la forma de preparar al sistema de salud para lo que viene en los próximos uno a dos años. La estimación más frecuente de los costos adicionales en salud es de alrededor de 5 billones de pesos (aproximadamente 0,5 % del PIB). El segundo aspecto preocupante es la caída de la actividad económica, en particular durante el segundo trimestre del año, donde se sentirá el mayor efecto de la cuarentena. Para ese trimestre se ha estimado una contracción en el rango de 10 % y 30 % de la actividad real (sin la inflación). Si fuera cierto el reinicio de la actividad económica desde junio de 2020, hay incertidumbre sobre la inclinación de su “rampa” de ascenso. Dependerá de la gradualidad que escojan las autoridades; la eficacia de los apoyos a familias y empresas; la disponibilidad de ahorros y la caja inicial de las empresas y familias al momento de la cuarentena, además de la velocidad para reactivar las cadenas de suministro, no solo nacionales sino internacionales. Sobre cada uno de estos aspectos hay una considerable incertidumbre. Un tercer aspecto está relacionado con la caída del precio del petróleo, a raíz de la guerra de precios entre Arabia Saudí y Rusia, y de la eficacia del acuerdo alcanzado en la segunda semana de abril para recortar la oferta

SI NO SE AYUDA A LOS PADRES DE FAMILIA Y A LOS EMPRESARIOS, LAS OBLIGACIONES DEL PASADO Y DEL PRESENTE PUEDEN PERDER SUSTENTO ECONÓMICO Y MORAL. EN CONCRETO, NO HABRÁ MEDIOS PARA CUBRIRLAS NI MORAL DE PAGO.

mundial y ponerle un piso al precio. Según los expertos, la caída en ingresos petroleros puede ser de 0,5 % a 1 % del PIB. La caída de la actividad económica y las menores ventas de petróleo tienen efectos fiscales, así como los mayores gastos asociados a la mitigación de la crisis. En particular, el gobierno ha calculado en 1,5 % del PIB los planes de gasto. Si a esto se suma la caída de ingresos provenientes del petróleo, y la derivada de la caída en el PIB y el recaudo tributario, es posible que el impacto inicial se sitúe entre 2,5 % y 3 % del PIB. De ese orden sería el efecto sobre las finanzas del Gobierno Nacional; es necesario hacer un ejercicio específico que incluya a los entes territoriales. Dada la incertidumbre debemos contentarnos con estimaciones gruesas. Un hecho reconfortante es que en marzo, en lugar de una caída del gasto de las familias, hubo un aumento real de 7,1 % (11,2 % sin descontar inflación). Estos son números sorprendentemente altos. Las familias compraron de manera precautelativa, en previsión de las restricciones o racionamientos que pudieran presentarse. También nos informa la firma Raddar de una recomposición de gastos, con aumento en salud (+23 % real, en números redondeados), alimentación (+18 % real) y gastos varios (+20 %), mientras que redujeron entretenimiento (–60 % real), vestuario y calzado (–39 %) y transporte (–10 %). Para 2020, Raddar estima que el consumo crecerá en un rango de +5 % a –8,6 %, lo cual refleja el alto nivel de incertidumbre que aqueja a las familias. El coronavirus es un evento históricamente único, en el que los modelos de predicción resultan débiles. En el caso de Colombia, no solo inciden los fenómenos de salud y aislamiento, sino también los menores ingresos petroleros y la subida súbita del tipo de cambio a niveles alrededor de 4.000 pesos por dólar. El gobierno deberá proveer aportes a millones de familias vulnerables y a muchos sectores críticos, aparte, por supuesto, de la salud. Es el caso de los servicios públicos domiciliarios. Asimismo, necesitará diseñar apoyos oportunos para el turismo, los restaurantes y los servicios aéreos, y para muchas empresas de distinto tamaño que han dejado de percibir ingresos, pero cuyas obligaciones de nómina, deudas, arriendos, etc., siguen vigentes y aumentando.

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¿Cuál puede ser el impacto total sobre el PIB? Es difícil saberlo, porque no hay señales definitivas sobre: 1) cuánto durará la cuarentena; 2) si habrá cuarentenas sucesivas; 3) cuándo estará disponible una vacuna; 4) cómo será la rampa de recuperación; 5) cuál será el grado de disciplina social alcanzado y si permitirá el funcionamiento económico sin reactivar gravemente las infecciones; 6) cuánto “tejido empresarial” y empleos se perderán de manera permanente, etcétera. Por ende, fácilmente el costo final puede situarse en múltiplos de los números planteados por el gobierno y los analistas. No es descabellado contemplar que el costo final puede ser entre 3 % y 5 % del PIB. De hecho, distintos países han diseñado paquetes fiscales en rangos entre 5 % y 20 % del PIB, que hacen palidecer el paquete de Colombia de 1,5 % del PIB.

❯❯ El gobierno deberá proveer aportes a millones de familias vulnerables y a muchos sectores críticos, aparte, por supuesto, de la salud.

Un punto crucial es que, con el fin de lograr estos objetivos, el Estado debe contar con recursos suficientes. La línea del “Flexible Credit Line” (FCL) que tiene el Banco de la República con el Fondo Monetario Internacional hasta 2021, representa una fuente sustancial (cerca de 4 puntos del PIB), y oportuna para una crisis como la actual. Esta puede no ser la única fuente adicional, aparte de las ya agenciadas por el Ministerio de Hacienda. Las autoridades nos deben tranquilizar sobre cómo se podrán pagar esos compromisos nuevos a través de los años, de tal manera que pueda ser desembolsada muy pronto y haya previsibilidad fiscal para los contribuyentes y los tenedores y compradores de deuda. Analistas serios de la economía han planteado qué hacer con la Regla Fiscal y los efectos sobre la confianza internacional y local. En particular, las agencias calificadoras re-

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dujeron la calificación (Fitch) y la perspectiva (Standard&Poors). La tasa de cambio saltó en un momento dado hasta 4.200 pesos por dólar, e indicadores como el EMBI+ y los CDS reflejaron un deterioro de la confianza en el crédito soberano. Estos hechos, si bien lamentables, son inevitables. Si a un país y a un Estado se le reducen los ingresos y simultáneamente le aumentan los gastos, se reduce su capacidad de servir sus obligaciones internas e internacionales. Esto es cierto inclusive para Colombia, con un récord impecable de casi 90 años en el cubrimiento pleno y cumplido de sus obligaciones. ¿Qué hacer con la Regla Fiscal? En las últimas semanas se ha hecho popular la expresión “aplanar la curva”. La misma hace referencia a esparcir en el tiempo las infecciones de la población, de tal manera que el pico no sobrepase la capacidad hospitalaria. El periodo de aplanamiento de la curva es altamente incierto e impone los costos sobre la economía que hemos comentado. Por otro lado, el precio del petróleo cayó a 20 dólares por barril, y no hay garantía de que no regrese a ese nivel o menos, o se mantenga bajo por espacio de meses, mermando los ingresos fiscales; asimismo, hay necesidades esenciales de familias y empresas que deben ser cubiertas por el gasto público. El Comité de la Regla Fiscal analizará estos elementos y producirá una senda razonable para el ajuste fiscal poscoronavirus. Un último aspecto es la eficacia estatal y la probidad del Estado. Debemos cuidar que terceros no se lucren de la crisis. Ahora bien, debemos ser conscientes de que las decisiones para resolver esta crisis serán arriesgadas y tendrán márgenes de error que hay que saber entender. La incertidumbre no debe ser un obstáculo para actuar cuando de por medio hay vidas por salvar. Las empresas del Estado o las que tienen participación estatal están abocadas a formar parte activa de la solución. Debemos entender que, con el fin de salvar vidas y puestos de trabajo, tendrán que tomar decisiones difíciles. Cuando las entidades de control las evalúen necesitarán tomar en consideración el nivel de incertidumbre, urgencia y celeridad requerido al tomar esas decisiones. Es posible

que se cometan errores, como es humano en una situación de tal complejidad.

❯❯ Las principales preocupaciones radican en el costo del gasto en salud, la eficacia para atender a los pacientes y la forma de preparar al sistema de salud para lo que viene en los próximos uno a dos años.

¿Cuánto debe durar la cuarentena? Hay un debate interesante a escala internacional sobre quién debe definir la fecha o fechas de reinicio de las actividades económicas suspendidas: ¿los especialistas en epidemias, los políticos o los economistas? Pareciera haber un consenso de que los responsables deben ser los epidemiólogos, clínicos, infectólogos y psiquiatras (llamémoslos ECIS). Estos expertos son pragmáticos, en general, y señalan que una solución definitiva llevará entre 12 y 18 meses, de los cuales llevamos cuatro. Adicionalmente, los ECIS, así como los economistas, indican que no nos debemos encerrar en el falso dilema de salvar vidas o salvar los empleos y la supervivencia de las familias. Son conscientes de que durante los 8 a 14 meses que faltan no es posible mantener parada la actividad económica. Una consecuencia indeseable de una parada demasiado larga es el riesgo de llevar a la insolvencia al propio sistema de salud. El sistema de salud es complejo y abarca el tratamiento de muchas más dolencias. La salud de los colombianos depende de que el sistema funcione de manera apropiada. De la continuidad en la prestación de los servicios de salud depende la solvencia del sistema. La mayoría de las personas con padecimientos distintos al coronavirus, pero igual-

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La incertidumbre no debe ser un obstáculo para actuar cuando de por medio hay vidas por salvar.

mente urgentes, no puede o no quiere ir en estas semanas al hospital. Tales personas deben volver a tratar sus dolencias y a curarse. Esto permitiría que el sistema de salud vuelva a funcionar integralmente y a generar ingresos críticos para su mantenimiento. De esto depende la salud de muchos colombianos. No se debe salir de la pandemia con un sistema de salud debilitado, sino fortalecido. A través del tiempo estaremos abocados a lograr varios objetivos simultáneos: salvar vidas, salvar el sistema de salud y salvar de la inanición y la pobreza a millones de familias. Se ha planteado, equivocadamente, que la urgencia de reiniciar la actividad económica esconde favorecer a los empresarios, en particular a los más grandes. Tal vez los que más urgencia tienen de volver a producir y a circular por las ciudades, carreteras y aeropuertos sean los trabajadores informales, los independientes y los cuenta-propia.

DEBEMOS CUIDAR QUE TERCEROS NO SE LUCREN DE LA CRISIS. AHORA BIEN, DEBEMOS SER CONSCIENTES DE QUE LAS DECISIONES PARA RESOLVER ESTA CRISIS SERÁN ARRIESGADAS Y TENDRÁN MÁRGENES DE ERROR QUE HAY QUE SABER ENTENDER.

Los expertos ECIS nos dirán cuándo terminar la cuarentena. El éxito de volver a trabajar y circular en sociedad dependerá de la disciplina personal, física y social. Así lo muestran países asiáticos, que con distanciamiento y disciplina en el cuidado personal ha logrado mantener a las personas saludables, trabajando y obteniendo ingresos. Indican que debemos darle unas semanas adicionales al “confinamiento horizontal” (que afecta a toda la población), y movernos a un “confinamiento vertical” (que afecta a los más vulnerables, a los infectados y a los que se sospecha que tengan el virus), al tiempo que se les permite a los adultos volver al trabajo y a los niños al colegio.

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Es importante recalcar que, lo más probable, como indican las simulaciones de los epidemiólogos, es que haya cuarentenas sucesivas de dos o tres semanas, espaciadas a través del tiempo, hasta que exista la vacuna. La tecnología tendrá un papel esencial al momento de volver a trabajar. Debe estar disponible para identificar con rapidez a las personas que tengan síntomas. Durante estas semanas, las empresas se deben preparar tecnológicamente para hacer a sus empleados pruebas de temperatura e, incluso, de infección al entrar y salir de sus instalaciones, edificios, oficinas. Es la mínima garantía que deben ofrecer para poder convocarlos de nuevo. Aquellas empresas de servicios que atienden al público necesitan contar con medios para saber si quien entra en sus instalaciones tiene síntomas. Las autoridades deben definir los protocolos para ayudar a esas personas a aislarse de inmediato. El problema petrolero La demanda mundial de petróleo ha caído entre 25 y 30 millones de barriles por día (mbd). Muchas empresas productoras han seguido bombeando a plena capacidad, pero al no poder vender la totalidad de su oferta, han optado por almacenar en tanques y barcos, donde ya se está agotando la capacidad. Por eso, inclusive si Rusia y Arabia Saudí no quisieran parar su producción, se dieron las condiciones para terminar su insensata guerra de precios y logar un acuerdo OPEP+Rusia. Los grandes productores privados de Estados Unidos, como Exxon y Chevron, no quieren que los políticos se inmiscuyan en cuánto producen. Han hecho inmensas inversiones y son conscientes, como el resto de la industria, de que apagar pozos tiene consecuencias de largo plazo. En efecto, en los campos productores, la energía y las presiones en el subsuelo pueden cambiar de manera irreversible en algunos casos, de tal forma que sea costoso o imposible en algunos casos, retornar al nivel de producción precrisis. Por otro lado, los precios del transporte han subido y los descuentos frente a las referencias WTI y Brent se han ampliado, haciendo el negocio menos rentable, o aumentando las pérdidas de los productores. La situación actual es lo que se puede calificar como “una tormenta perfecta”, en la que todo lo que podía salir mal, salió mal.

LO MÁS IMPORTANTE PARA ECOPETROL SERÁ “NO DESAPROVECHAR ESTA CRISIS”, MANTENER SUS COSTOS BAJO CONTROL, RENEGOCIAR CON SUS PROVEEDORES, MANTENER LA CAJA Y UNA ESTRICTA “DISCIPLINA DE CAPITAL”, SABIENDO EN QUÉ GASTAR, EN QUÉ INVERTIR, Y SEGUIR CREYENDO EN LAS APUESTAS ESTRATÉGICAS QUE HA HECHO PARA GARANTIZAR SU CRECIMIENTO DE LARGO PLAZO.

¿Cuánto se debe recortar la producción mundial? En el acuerdo alcanzado el 10 de abril, la OPEP+ (23 países compuestos básicamente por los grandes productores de Oriente Medio y Rusia) pactó reducir la oferta mundial en 9,8 millones de barriles día. Es decir, Arabia Saudí, Emiratos Árabes Unidos y Kuwait reducirán 2 millones de barriles adicionales a la cuota de recorte que habían acordado antes de la aparición del coronavirus. Estados Unidos, Brasil, México y Canadá se comprometieron a cortar 3,7 millones de barriles. Estados Unidos no ha hecho un compromiso formal, pero ha manifestado que a los precios actuales su producción caerá de manera sustancial (producía más de 12 millones bd antes de la pandemia). Un indicador de la menor actividad de Estados Unidos es que de casi 900 taladros en labores de perforación a principios de 2019, había 680 a principios de 2020 y 550 al día de hoy. La producción de fracking debe caer a causa de los bajos precios; finalmente, el presidente Trump ha sugerido que es posible que cierren las plataformas del golfo de México norteamericano, dado que el coronavirus ha hecho presencia en ellas. Esto pararía 2 mbd. Si a los compromisos mencionados se suman las sanciones a Irán, Venezuela y las reducciones de producción de Libia, la disminución de producción puede acercarse a los 20 millones bd. Una característica interesante es que los recortes acordados tendrán “escalones” de ascenso, en la medida en que la economía mundial recupere gradualmente la demanda. De esta manera, el acuerdo contempla entre junio y diciembre de 2020 un menor recorte de OPEP+, de 7,6 millones de barriles, y entre enero de 2021 y abril de 2022, de 5,6 millones. Esta temporalidad es un buen indicador (de seguro equivocado, como todas las proyecciones actuales), de lo que puede ser la temporalidad de la crisis del COVID-19. Es decir, de acuerdo con la visión de estos participantes, el mundo tendrá una recuperación, desde el fondo a donde lleguemos, de un 25 % de la caída en el segundo semestre de 2020, seguida por otro 25 % a lo largo de 2021. Si la OPEP+ y sus aliados tuvieran razón, en 2021 la economía mundial estará “a media máquina”, y solo podrá recuperar su nivel precrisis en el segundo trimestre de 2022.

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Corea, enero de 2020. Personal examina a visitantes de un edificio con cámara térmica.

¿El recorte acordado será suficiente para subir los precios del petróleo? Aparentemente no, dado que el precio cayó 9 % frente a un anuncio que los mercados consideraron tímido. Además, se quejaron de que hay vacíos, el más protuberante de los cuales es la imposibilidad de saber si los países cumplirán efectivamente lo pactado. La OPEP y Rusia tienen reputación de no adherirse con vehemencia a sus promesas. Desde el inicio de la guerra de precios entre Arabia Saudí y Rusia, el precio ha caído 53 %. Los menores ingresos esperados de las compañías petroleras se han manifestado en una caída del precio de las acciones. Ecopetrol, para citar el ejemplo más cercano, pasó de 20,1 dólares por ADR (que representa del valor de la acción) el 20 de febrero, antes de la pandemia, a 6,8 dólares por acción el 18 de marzo, y a 12 dólares el 8 de abril. Esto se ha traducido en una disminución de su valor de mercado (Market cap en el argot financiero) de 37,5 a 22,5 miles de millones de dólares. No

❯❯ Durante estas semanas, las empresas se deben preparar tecnológicamente para hacer a sus empleados pruebas de temperatura e, incluso, de infección al entrar y salir de sus instalaciones, edificios, oficinas.

ha sido la empresa más castigada pero, por supuesto, no ha escapado a la corrida de la bolsa en contra de la industria petrolera. Algunas analistas pronostican que a esta fase de precios bajos le seguirá una de precios altos, en razón de las pérdidas permanentes que sufrirá la oferta, a causa del cierre de pozos. Por lo tanto, se deben tomar con cautela estos números de la bolsa, pues reflejan una situación transitoria y anómala. Lo más importante para Ecopetrol será “no desaprovechar esta crisis”, mantener sus costos bajo control, renegociar con sus proveedores, mantener la caja y una estricta “disciplina de capital”, sabiendo en qué gastar, en qué invertir, y seguir creyendo en las apuestas estratégicas que ha hecho para garantizar su crecimiento de largo plazo. EC

ELENPERIODISMO MEDIO DEL COVID-19 Los periodistas pueden salvar vidas con pedagogía, sin dejar a un lado las denuncias. Que brillen el rigor, el buen criterio y que, por encima de los intereses particulares, se imponga el interés fundamental, que es la protección de la vida y el bienestar de la población.

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PRECISAMENTE, SOBRE ESA NATURALEZA DE SERES HUMANOS debo admitir, desde

mi rol de médica y periodista, que he visto, desde un podio único, cómo han saltado al escenario varios protagonistas. El principal de ellos es el miedo, que cada uno gestiona como puede. Este, a su vez, desnudó lo mejor y lo peor de los seres humanos: el egoísmo, la resiliencia, la agresividad, la creatividad, la mezquindad, la solidaridad, el oportunismo, la empatía, la desconfianza… En fin, la lista es infinita. Pero el miedo no sale ni se alimenta de la nada, sino de la más intolerable de las sensaciones: la incertidumbre. La pandemia de COVID-19 ha traído consigo más preguntas que respuestas y los seres humanos queremos certezas, buscamos “verdades”. Así que ante la falta de explicaciones rápidas y sencillas de la ciencia, muchas personas, que no entienden dichas dinámicas, están dispuestas a aferrarse a cualquier teoría vestida de verdad, a la pseudociencia. Todo esto complica, aún más, la tarea de comunicar, porque no es fácil entender que el conocimiento apenas se está generando, que por tratarse de un virus nuevo, todos estamos aprendiendo en el camino y que a diario se ajustan las recomendaciones, las señales de alarma, los tratamientos y todo lo relacionado con este nuevo coronavirus (SARS-CoV-2).

FERNANDA L. HERNÁNDEZ* MÉDICA, ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA

Ahora sí que se hace evidente aquella frase que me repitieron tanto en la Facultad de Medicina: “Las verdades de hoy son las mentiras del mañana”. Y mientras la ciencia, con su rigor y protocolos, trata de revelar los enigmas de esta enfermedad, los días avanzan y dejan un vacío que, inevitablemente, se llena con toda clase de opiniones, experiencias personales que se vuelven prueba científica, con remedios y fórmulas “milagrosas”, también con evidencia insuficiente y poco significativa y una infinidad de teorías conspirativas que hacen mucho ruido. No culpo a nadie, el momento tecnológico que vivimos contribuye, de manera única, a que alimentemos y propaguemos toda esa información. ¡Vaya paradoja! Probablemente nunca se había publicado tanto sobre un tema y nunca habíamos estado tan confundidos. La veracidad y el rigor de los periodistas se ven amenazados ante semejante tsunami. En estos momentos difíciles hay que recordar que no se trata de un problema menor, sino de una pandemia, una amenaza global. Por eso, quienes ejercemos el periodismo debemos tener mayor agudeza identificando a los que buscan su minuto de fama, a las opiniones que destruyen y confunden, a los estudios sin suficiente peso científico, a las recomendaciones sin sustento y a los multiex-

*Magíster en Administración en Salud. Editora y presentadora de Salud en noticias Caracol.

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pertos, aquellos que generalizan y aseguran EN LA HISTORIA verdades sin pudor, pensando en ellos y no en RECIENTE NO el impacto y utilidad de la información para la HABÍAMOS gente o a los que juzgan sin reparo y desde la TENIDO UN RETO comodidad de las palabras y no de la acción. DE SEMEJANTE Ahora que la literatura científica y especializada ya no es privilegio de pocos, sino de acMAGNITUD. Y NO ceso general gracias a la tecnología, estamos SOLO HABLAMOS DE llamados a comunicar también la incertidum- SALUD... TAMBIÉN bre. Aprender a decir con honestidad cosas AFRONTAMOS UN como: “No está claro si este virus genera inmuRETO A NUESTRA nidad a largo plazo”, “hasta hoy la investigaHUMANIDAD ción sobre los antivirales no es concluyente”. Como si fuera poco, esto nos traerá de regreso el reclamo de los televidentes, oyentes, lectores o seguidores.

Medidas de protección El mejor ejemplo es lo que pasó con el uso del tapabocas, que no está aconsejado para toda la población en fases de preparación o contención, pero sí cuando se pasa a la mitigación. Por ello, al comienzo de la pandemia en Colombia se pidió a la gente no utilizarlo; pero una vez el virus empezó la transmisión comunitaria y tras la hipótesis de que una persona infectada pero sin síntomas podía contagiar a otros, ponerse el tapabocas se hizo obligatorio.

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Así que es entendible la confusión de la población general, hay que echar mano de la empatía. No se aprende a manejar una situación de estas de la noche a la mañana, y cuando la vida está en juego queremos “protegernos” como sea, sin que estén cambiando las “reglas del juego”. En fin, tampoco se aprende a usarlo con la primera puesta. Confieso que sufro cuando veo a las personas con el tapabocas en el cuello, que lo tocan para acomodárselo o lo ponen encima de una mesa, porque eso aumenta la contaminación y el riesgo. Una cosa es sentirse protegido y otra muy diferente es estarlo en realidad. Confío en que poco a poco nos entrenaremos, porque con el paso de los días se hace imperativa la adherencia más rigurosa y a largo plazo de cada una de las medidas, en especial del lavado de manos, la distancia física (mejor que social), la higiene respiratoria y la de superficies compartidas. Responsabilidad de educar No cabe duda de que estamos frente a la oportunidad más grande de comunicación de los últimos tiempos. Traigo a la memoria una amigable discusión que he tenido siempre con los colegas periodistas. Estoy convencida de que, además de informar, los medios de comunicación, al menos en temas de salud, tenemos la enorme responsabilidad, en este caso histórica, de educar. Tristemente, nos hemos dado cuenta del analfabetismo de nuestra población en temas de salud y eso hace más retadora la situación. A muchos de nuestros televidentes, oyentes o lectores les puede resultar difícil creer que el lavado de manos salva vidas, y una vez lo entienden, cambiar su antiguo hábito hasta que lo hagan bien demanda dedicación. Esta es una de las tantas razones por las cuales se ha insistido en la necesidad de “ganarle tiempo” al virus. Tengo claro que el aprendizaje exige, entre otros, repetición. Crear una nueva rutina de frotar las manos con la técnica adecuada, durante veinte segundos y varias veces al día, no se consigue en un abrir y cerrar de ojos. Cuesta aún más empoderarse y confiar en las medidas cuando estamos frente a un enemigo que no podemos ver, que es difícil de entender, pero que crece con cifras exponenciales. Adicionalmente, está la desconfianza, por ejemplo, en las autoridades que imparten las

ES UN HECHO HISTÓRICO Y LAS CÁMARAS NOS ESTÁN VIENDO Y LO ESTÁN TRANSMITIENDO. SEGURAMENTE COMETEREMOS ERRORES, PERO COMO LOS DEMÁS, EN MEDIO DEL MIEDO Y DEL DOBLE ROL, DEBEMOS SER COMPASIVOS, EMPÁTICOS Y DAR EJEMPLO DE TRABAJO EN EQUIPO.

estrategias y recomendaciones, lo cual es un factor en contra de la aceptación de estas. En algunos casos, debido a antecedentes históricos, pero también por razones dolorosas e inevitables, como el evidente incremento de otro tipo de riesgos sociales y económicos, por las acciones que se han debido tomar. Otro fenómeno que ha impactado de manera negativa la adopción de las recomendaciones es la cultura del “vivo” o del “avispado”, tan aceptada por nuestra sociedad, pero que termina por convertirse en un arma letal. Aquí no sobrevive ni le va mejor al que se salta las reglas, ese pensamiento tiene que desaparecer. Escucho con frecuencia a quienes comparan lo que pasa en nuestro país con casos como el de Alemania, desconociendo que tenemos enormes diferencias, empezando por lo cultural. A ellos lamento decirles que no somos Alemania y muchos menos alemanes, ahí debería estar la principal razón para que se abstengan de emitir opiniones que nada aportan. Este es el país que tenemos, la cultura, la gente, el gobierno, el sistema de salud que nos tocaron y, por ahora, tenemos que protegerlos, por el bien común, hasta que pase la crisis. Actuar unidos Ya vendrán los días para evaluar, criticar y aprender de lo que se hizo. Es el momento de actuar unidos. Si al otro le va mal, a mí también me va mal. Valga la ocasión para referirme al caso de los migrantes. Me cuesta ver y creer que existan quienes crean que simplemente ellos no cuentan, parece que no hemos logrado comprender que esto no es una guerra absurda entre humanos, sino que todos enfrentamos un virus que no distingue nacionalidad, credo o condición social. Dependemos los unos de los otros y entre más nos demoremos en entender esto, más durarán las medidas y peores pueden ser los resultados. Confiemos en que no sea así, como dice la frase: prepararse para lo peor, esperando lo mejor. Así que al sentarnos frente al computador o al asistir a un consejo de redacción donde definiremos los temas y enfoques para salir al aire debemos hacerlo pensando, hoy más que nunca, en la comprensión, utilidad, aporte e impacto positivo para la población. Yo les confieso que pienso en mis padres y los imagino frente al televisor. No quiero que se conviertan en epidemiólogos, salubristas o médicos

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intensivistas. Solo que entiendan y acepten con claridad la magnitud de lo que pasa, la necesidad sin precedentes de trabajar unidos, coordinados, ordenados, solidarios, con confianza hacia un fin común: salvar vidas al evitar el colapso del sistema de salud. Es más, espero que entiendan que también cumplen con la misión de salvar vidas al apropiarse de estrategias de protección como la distancia física, sin tener un “policía” al lado que les diga que eso es lo correcto, que ese es el deber ser. Es un esfuerzo conjunto y de largo aliento, porque lo más probable es que el SARS-CoV-2 haya llegado para permanecer mucho tiempo entre nosotros, y seremos vulnerables hasta no tener desarrollada y al alcance de la mayoría de la población una va- ACTUALIZACIÓN AL MINUTO cuna o tratamientos seguros que funcionen. Precisamente, en esta tarea colectiva se confirma algo en lo que siempre he creído y es que los periodistas pueden salvar muchas vidas; quizás por esta razón me vinculé a los medios de comunicación, porque encontré otra forma de hacer medicina de manera masiva. Llegó la hora de corroborarlo, somos intérpretes entre la ciencia y la gente. Hoy no se trata de cumplir con una nota periodística, como algunos tristemente creen. Se trata de cambiar un hábito, de enseñar las ventajas de una medida de prevención, de contar una noticia que llene de esperanza, de ayudar a entender mejor la situación, también de denunciar la injusticia, la corrupción y llamar a la reflexión y a la solidaridad con los afectados, como el caso de los desempleados. Es un hecho histórico y las cámaras nos están viendo y lo están transmitiendo. Segura- ❯❯ Hoy se trata de mente cometeremos errores, pero como los de- cambiar un hábito, de más, en medio del miedo y del doble rol, debe- enseñar las ventajas mos ser compasivos, empáticos y dar ejemplo de una medida de de trabajo en equipo. ¡Sí! Científicos, autorida- prevención, de contar una noticia que llene des, ciudadanos y medios, todos cooperando. de esperanza, de Basta ya de culpar solo a los medios sobre ayudar a entender la desinformación, basados en prejuicios y ge- mejor la situación, de neralizaciones. Informar y educar al gran pú- denunciar la injusticia, blico es responsabilidad de todos, también de la corrupción y llamar las autoridades y de los académicos. Cada uno a la reflexión y a la hace lo mejor que puede y si estamos articula- solidaridad. dos podríamos lograr una comunicación más efectiva, fundamental durante una crisis. No hay fórmulas mágicas para ejercer este oficio, ¡menos mal! Debemos conectar la cabeza con el corazón y dar un respiro en medio

de la presión, el frenesí, la carrera contra el reloj para poder tener el discernimiento y la determinación de escoger bien el mensaje. Que brillen el rigor, el buen criterio y que, por encima de los intereses particulares, se imponga el interés fundamental, que es la protección de la vida y el bienestar de la población. Mientras tanto, que el tiempo, la ciencia, las decisiones basadas en datos de calidad, el liderazgo positivo de las autoridades locales y globales y nuestro comportamiento, nos vayan dando esas respuestas y verdades que tanto anhelamos. EC

EL CÓLERA Y

EL CORONAVIRUS

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En su novela El amor en los tiempos del cólera, publicada en 1985, Gabriel García Márquez relata los amores tardíos de Fermina Daza y Florentino Ariza después de la tragedia del cólera. En el relato, Marco Aurelio Urbino, padre de Juvenal Urbino, primer esposo de Florentina Ariza, fue héroe civil y víctima de las jornadas para contrarrestar al cólera cuando su hijo, aún soltero, se especializaba en medicina en París. Esta es la hermosa página de la novela, premonitoria del coronavirus, que reproduce Economía Colombiana en homenaje a nuestro afamado escritor.

“LA EPIDEMIA DE CÓLERA MORBO, cuyas primeras víctimas cayeron fulminadas en los charcos del mercado, había causado en once semanas la más grande mortalidad de nuestra historia. Hasta entonces, algunos muertos insignes eran sepultados bajo las losas de las iglesias, en las vecindades esquivas de los arzobispos y los capitulares, y los otros menos ricos eran enterrados en los patios de los conventos. Los pobres iban al cementerio colonial, en una colina de vientos separada de la ciudad por un canal de aguas áridas, cuyo puente de argamasa tenía una marquesina con un letrero esculpido por orden de algún alcalde clarividente: Lasciate ogni speranza voi ch´entrate. En las dos primeras semanas del cólera el cementerio fue desbordado, y no quedó un sitio disponible en las iglesias, a pesar de que habían pasado al osario común los restos carcomidos de numerosos próceres sin nombre. El aire de la catedral se enrareció con los vapores de las criptas mal selladas, y sus puertas no volvieron a abrirse hasta tres años después, por la época en que Fermina Daza vio de cerca por primera vez a Florentino Ariza en la misa de gallo. El claustro del convento de Santa Clara quedó colmado hasta sus alamedas en la tercera semana, y fue necesario habilitar como cementerio el

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huerto de la comunidad, que era dos veces más grande. Allí excavaron sepulturas profundas para enterrar a tres niveles, de prisa y sin ataúdes, pero hubo que desistir de ellas porque el suelo rebosado se volvió como una esponja que rezumaba bajo las pisadas una sanguaza nauseabunda. Entonces se dispuso continuar los enterramientos en La Mano de Dios, una hacienda de ganado de engorde a menos de una legua de la ciudad, que más tarde fue consagrada como Cementerio Universal. Desde que se proclamó el bando del cólera, en el alcázar de la guarnición local se disparó un cañonazo cada cuarto de hora, de día y de noche, de acuerdo con la superstición cívica de que la pólvora purificaba el ambiente. El cólera fue mucho más encarnizado con la población negra, por ser la más numerosa y pobre, pero en realidad no tuvo miramientos de colores ni linajes. Cesó de pronto como había empezado, nunca se conoció el número de sus estragos, no porque fuera imposible establecerlo, sino porque una de nuestras virtudes más usuales era el pudor de las desgracias propias. El doctor Marco Aurelio Urbino, padre de Juvenal, fue un héroe civil de aquellas jornadas infaustas, y también su víctima más notable. Por determinación oficial concibió y dirigió en persona la estrategia sanitaria, pero su propia iniciativa acabó por intervenir en todos los asuntos del orden social, hasta el punto de que en los instantes más críticos de la peste no parecía existir ninguna autoridad por encima de la suya. Años después, revisando la crónica de aquellos días, el doctor Juvenal Urbino comprobó que el método de su padre había sido más caritativo que científico, y que de muchos modos era contrario a la razón, así que había favorecido en gran medida la voracidad de la peste. Lo comprobó con la compasión de los hijos a quienes la vida ha ido convirtiendo poco a poco en padres de sus padres, y por primera vez se dolió de no haber

estado con el suyo en la soledad de sus errores. Pero no le regateó sus méritos: la diligencia y la abnegación, y sobre todo su valentía personal, le merecieron los muchos honores que le fueron rendidos cuando la ciudad se restableció del desastre, y su nombre quedó con justicia entre los de otros tantos próceres de otras guerras menos honorables.

GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ

No vivió su gloria. Cuando reconoció en sí mismo los trastornos irreparables que había visto y compadecido en los otros, no intentó siquiera una batalla inútil, sino que se apartó del mundo para no contaminar a nadie. Encerrado solo en su cuarto de servicio del Hospital de la Misericordia, sordo al llamado de sus colegas y a la súplica de los suyos, ajeno al horror de los pestíferos que agonizaban por los suelos de los corredores desbordados, escribió para la esposa y los hijos una carta de amor febril, de gratitud por haber existido, en la cual se revelaba cuánto y con cuánta avidez había amado la vida. Fue un adiós de veinte pliegos desgarrados en los que se notaban los progresos del mal por el deterioro de la escritura, y no era necesario haber conocido a quien los había escrito para saber que la firma fue puesta con el último aliento. De acuerdo con sus disposiciones, el cuerpo ceniciento se confundió en el cementerio común, y no fue visto por nadie que lo amara. El doctor Juvenal Urbino recibió el telegrama tres días después en París, durante una cena de amigos, e hizo un brindis con champaña por la memoria de su padre. Dijo: “Era un hombre bueno”. Más tarde había de reprocharse a si mismo su falta de madurez: eludía la realidad para no llorar. Pero tres semanas después recibió una copia de la carta póstuma, y entonces se rindió a la verdad”. EC

“

La aparición de las epidemias coincidió con la formación de las primeras aglomeraciones urbanas, pudiendo, pues, afirmarse que son un producto de la civilización. A lo largo de la historia, innumerables enfermedades epidémicas han afectado a los seres humanos con mayor o menor gravedad. La peste, el cólera, el tifus, la fiebre amarilla, la viruela o la gripe, por citar solo algunas, han causado centenares de millones de víctimas e, incluso, en algunos casos, llegaron a cambiar el devenir de las poblaciones del planeta.1

82 ❯❯ Pintura de la Peste de Atenas (año 430 a. C.) realizada por el artista Michael Sweerts.

”

❯❯ Pintura de la Peste de Marsella

EVOLUCIÓN DEL CORONAVIRUS COVID-19 A ESCALA GLOBAL A través de la historia se han documentado 43 epidemias que han afectado a los seres humanos, incluido el COVID-19. Según datos de la Universidad Johns Hopkins, a mayo 19 de 2020 en el mundo se registran 4.624.817 casos de personas infectadas y 297.380 muertes.2

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Muertes 2 Enero

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SALUD POSPANDEMIA

(año 1720) realizada por el artista Michel Apriete.

5 febrero

10 Marzo

13 Abril

17 Mayo

Fuente: Universidad Johns Hopkins a mayo 17 de 2020

1 Rodríguez Maffiotte, Conrado; Martín Oval, Mercedes (2014). Plague. The fourth horseman Historic epidemics and their impact in Tenerif. Disponible en: https://www.museosdetenerife.org/assets/downloads/publication-f11acf7d04.pdf 2 https://coronavirus.jhu.edu/map.html (Mayo 19 de 2020)

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