Gerd eq español final

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Guía de Referencia Rápida

Anatomía del Esófago Reflujo Gastroesofágico Epidemiología Manifestaciones Clínicas

Reflujo Ácido Diagnóstico Diferencial Endoscopia Clasificación Savary-Miller Manejo de ERGE

Definición(1-3) Las directrices emitidas por el Colegio Americano de Gastroenterología definen la ERGE como los síntomas o daño mucoso producido por el reflujo anormal de los contenidos gástricos al esófago.

Anatomía del Esófago(4-7)

Garganta (Faringe)

Diafragma

Esfínter Esofágico Superior (EES)

Esfínter Esofágico Inferior (EEI)

Tráquea

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Esófago

Estómago

Anatomía del Reflujo Gastroesofágico(1,4,5,8) EEI abierto permitiendo el reflujo Esófago Esfínter esofágico inferior cerrado

Diafragma

Estómago

Líquido

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Píloro

Reflujo Gastroesofágico(1,5,8) La comida en el estómago se digiere parcialmente por el ácido estomacal y las enzimas. Normalmente, el contenido ácido parcialmente digerido en el estómago es enviado por el músculo estomacal hacia el intestino delgado para una digestión adicional. Con el reflujo esofágico, el contenido ácido estomacal fluye de regreso al esófago, ocasionalmente alcanza los pasajes respiratorios, causando inflamación y daño al esófago, así como también al pulmón y la laringe.

Epidemiología(9-12) La prevalecencia de la ERGE (definida por una acidez /regurgitación ácida al menos semanal) es del 10 al 20 % en el mundo occidental y aproximadamente del 5% en Asia.

Variación Global de la Prevalecencia de la ERGE (4,9-12) NORTE AMÉRICA

EUROPA ASIA

2.5-6.7%

10.1-15.0%

10-20%

15.1-20.0%

Definida por una acidez /regurgitación ácida al menos semanal

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LATINO AMÉRICA

Manifestaciones Clínicas(2,5,7,8) Los síntomas más comunes de la ERGE son las agruras (pirosis), regurgitación y disfagia. Además, una variedad de manifestaciones extraesofágicas se han descrito, incluyendo broncoespasmo, laringitis y tos crónica.

Reflujo Ácido(1,4,5,13) Músculo del esfínter fuerte

Músculo del esfínter débil

Estómago

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Esófago

Signos y síntomas de ERGE y las posibles complicaciones (1,2,8,11,12,14-17) Acidez o agruras Síntomas comunes

Regurgitación Disfagia (dicultad para tragar) Hipersalivación (sialorrea)

Síntomas poco comunes

Naúsea Odinofagia (dolor al tragar) Asma Dolor en el pecho, no cardíaco Tos crónica

Manifestaciones extraesofágicas

Enfermedad dental Sensación de llenura Ronquera Laringitis Síntomas respiratorios Disfagia Odinofagia Pérdidad de peso

Síntomas de alarma (sugieren cáncer)

Hematemesis Heces obscuras o con sangre Dolor del pecho Ahogamiento

Factores que pueden exacerbar o contribuir los síntomas(1,8,9,15) Distensión gástrica (e.j., comidas voluminosas) Posición supina, particularmente la posición decúbito lateral derecha Agacharse Ciertos alimentos o bebidas (e.j., alcohol, bebidas cafeinadas, bebidas carbonatadas, menta/hierba buena, chocolate, cítricos, alimentos ricos en grasa, leche, cebollas, ajo, comidas picantes, jugos de tomate) Excesiva actividad física (e.j., correr)

Factores que contribuyen a la propensión a la Enfermedad de Reflujo (1,4,8,9,13,15) Los factores que pueden contribuir a la propensión a la enfermedad de reflujo y que teóricamente incrementan la susceptibilidad al Esófago de Barret y al Adenocarcinoma se muestran a continuación.

Estos factores son obesidad, erradicación o ausencia de infección por Helicobacter pylori y el metabolismo de nitratos. Los nitratos se ingieren a través de vegetales verdes, que se convierten en nitritos en la saliva, y se transforman en radicales libres de óxido nítrico en segundos al entrar en contacto con el ácido ascórbico del jugo gástrico.

Enzimas salivales nitrato en la boca  nitrito

Nitrato  Sin ácido ascórbico en jugo gástrico

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Nitratos en: vegetales de hojas verdes

H. pylori

Factores de riesgo asociados con ERGE (1,8,9,15) Estrés psicológico Enfermedad psiquiátrica Alcohol Tabaquismo Obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2) Antecedentes de la familia inmediata de acidez o enfermedad gastroesofágica Uso de fármacos anti-inflamantorios no esteroides Se debe obtener un historial farmacológico para identificar los agentes que puedan contribuir a los síntomas de la ERGE

Medicamentos que contribuyen a los síntomas de ERGE(1,8,9,15) Mecanismo

Medicamento

Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior

α antagonistas adrenérgicos, agentes anticolinérgicos (o medicamentos con efectos anti-colinérgicos signicativos)

β2 agonistas adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, diazepam, dopamina, estrógenos

Misoprostol Nitratos Progesterona Teofilina

Lesión directa de la mucosa esofágica

Alendronato Aspirina Hidrato de cloral Hierro

Agentes antiQuinidina inflamatorios Tetraciclinas no esteroides, suplementos de potasio (liberación lenta)

Definición global de ERGE y sus síndromes constitutivos(1-3,8,10,15) La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones.

Síndromes Esofágicos Síndromes sintomáticos

Síndromes con lesión esofágica

1. Síndrome típico de reflujo 2. Síndrome de dolor de pecho por refllujo 1. Esofagitis por reflujo 2. Estenosis por reflujo

Síndromes Extraesofágicos Asociaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1. Síndrome de tos por reflujo 2. Síndrome de laringitis por reflujo 3. Síndrome de asma por reflujo 4. Síndrome de erosión dental por reflujo

3. Esófago de Barrett 4. Adenocarcinoma de esófago

1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idiopática 4. Otitis media recurrente

Diagnóstico diferencial(1-3,8,15-18) Enfermedad

Características

Esofagitis por medicamentos Esofagitis infecciosa Trastornos motores esofágicos: acalasia, espasmo esofágico difuso, desórdenes de motilidad pásticos o hipertensivos (e.j., esófago en cascanueces)

Se presenta con disfagia u odinofagia.

Se presenta con disfagia u odinofagia.

Dispepsia no ulcerosa Esofagitis eosinofílica Cáncer esofágico Enfermedad arterial coronaria

Disfagia para líquidos y sólidos; también puede estar asociado con el dolor torácico.

Desorden funcional, molestias en la línea media del abdomen superior como: llenura, distensión abdominal o náusea.

Esofagitis alérgica; vómitos y dolor abdominal que mejora con el retiro de los alimentos desencadenantes.

Se presenta con disfagia y pérdida de peso, a menudo en pacientes con ERGE de muchos años.

Dolor torácico que puede ser clínicamente indistinguible del dolor torácico asociado con la ERGE.

Endoscopia(3,10,11,15,19) La esofagoscopia (con biopsia cuando sea necesario) debería ser la evaluación inicial si se sospecha de ERGE porque provee un mecanismo para la detección, estadificación y manejo de las manifestaciones esofágicas de la ERGE. Más de la mitad de los pacientes en la comunidad o en la práctica general que experimentan acidez estomacal frecuentemente, no tienen ninguna evidencia endoscópica de rupturas de la mucosa (erosión o ulceración). Por lo tanto, una endoscopia negativa no excluye el diagnóstico de la ERGE.

Indicaciones para endoscopia (ASGE*)(10,11,15) Síntomas persistentes o progresivos en pacientes bajo terapia.

Síntomas de disfagia u odinofagia.

Evidencias de sangrado gastrointestinal o anemia por deficiencia de hierro Presencia de una masa, estenosis o úlcera en un paciente con un esofagograma previo.

Síntomas extraesofágicos de la ERGE. Síntomas esofágicos en un paciente inmunodeprimido. *Siglas en inglés de American Society for Gastrointestinal Endoscopy

Sistema de clasificación Savary-Miller de las lesiones esofágicas(15,20,21) Grado Descripción I

Lesiones con eritema, exudado o erosiones superficiales; no confluentes.

II

Lesiones con erosiones o exudado; confluentes que no cubren la totalidad de la circunferencia esofágica.

III

Lesiones erosivas o exudativas que cubren toda la circunferencia.

IV

Lesiones que envuelven la circunferencia del esófago; ulceración profunda, estenosis o desarrollo de epitelio columnar.

V

Epitelio de Barret aislado o relacionado con lesiones grado I a III

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Clasificación Savary-Miller I(4,15,20,21)

La endoscopia muestra 4 áreas eritematosas separadas en un esófago distal (flechas).

Grado I muestra una o más manchas rojizas supravestibulares no confluentes, con o sin exudado.

Clasificación Savary-Miller II(4,15,20,21)

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A

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B

Imágenes A) y B): La endoscopia muestra una erosión exudativa grande que ocupa aproximadamente el 30% de la circunferencia del esófago distal con eritema circundante. Grado II muestras lesiones erosivas y exudativas en el esófago distal, que pueden ser confluentes , pero no circunferenciales.

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Clasificación Savary-Miller III(4,15,20,21)

La endoscopia muestra erosiones confluentes exudativas con exudados hemorrágicos que ocupan casi toda la circunferencia del esófago distal. Grado III se caracteriza por erosiones circunferenciales en el esófago distal, cubierto por exudado hemorrágico y pseudomembranoso.

Clasificación Savary-Miller IV(4,15,20,21)

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A

Clasificación Savary-Miller IV (Cont.)(4,15,20,21) B

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Barrett

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C

Imagen A) la endoscopia revela una estrecha estenosis en el esófago distal rodeado por un eritema grave y exudados hemorrágicos. Imagen B) la endoscopia muestra lenguas de Barrett extendiéndose por encima del epitelio escamoso rodeado por un eritema lineal y ulceraciones (flechas) . Imagen C) muestra erosiones en el esófago distal.

Tasa de complicaciones de la ERGE(1,2,11,12,15) Complicaciones

Tasa de ocurrencia

Esófago de Barrett

de 10 a 15%

Estenosis Esofágica

de 4 a 20%

Ulceración del Esófago

de 2 a 7%

Hemorragia Esofágica

<2%

Perforación Esofágica

<0.2%

Adenocarcinoma Esofágico con Esófago de Barrett

0.5 a 0.07% /año

Prueba de los IBP(1,3,8,14,15) La “Prueba de los IBP”, que consiste en una dosificación limitada de 1 a 2 semanas de omeprazol (40 a 80 mg por día en una o dos dosis divididas) o 5 días de prueba de lansoprazol (60 mg una vez al día) o 2 semanas de prueba de pantoprazol (40 mg 2 veces al día), puede ser una ayuda útil para descartar un diagnóstico de la ERGE, ya sea antes de una endoscopia o después de una endoscopia negativa.

Monitoreo ambulatorio del pH esofágico(8,11,16,22) El monitoreo ambulatorio de pH es útil para confirmar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas persistentes (si es típico o atípico), que no tienen evidencia de daño de la mucosa en la endoscopia, en particular, si una prueba de supresión ácida ha fallado. También se puede utilizar para controlar la idoneidad del tratamiento en los pacientes con síntomas continuos.

El monitoreo ambulatorio de pH se puede hacer ya sea con un catéter transnasal o colocando un dispositivo inalámbrico, con forma de cápsula que se fija a la mucosa del esófago distal. En cada caso, el sensor de pH está acoplado con registradores de datos portátiles compactos, y el análisis de datos computarizado.

Indicaciones para el registro del pH esofágico(15-18,22) Anormalidad esofágica El registro del pH esofágico se indica para documentar la exposición anormal al ácido esofágico en un paciente con endoscopia negativa, considerado para la preparación quirúrgica antirreflujo (estudio de pH realizado después de un régimen de retención del medicamento antisecretor por ≥ una semana).

Cirugía antirreflujo El registro del pH esofágico se indica para evaluar a los pacientes después de la cirugía antirreflujo cuando se sospecha que tienen reflujo anormal continuo (estudio de pH realizado después de un régimen de retención del medicamento antisecretor por ≥ una semana).

Endoscopia normal o equívoca El registro del pH esofágico está indicado para evaluar pacientes con resultados endoscópicos normales o equívocos y con síntomas de reflujo que son refractarios a la terapia con inhibidores de la bomba de protones (el estudio de pH se realiza después de retener el régimen de medicamento antisecretor por ≥ una semana si el estudio se realizó para confirmar la exposición excesiva al ácido o mientras está tomando el régimen de medicamento antisecretor, si el síntoma de reflujo se correlaciona, debe medirse y registrarse) Detección del reflujo refractario El registro de pH esofágico posiblemente esté indicado para detectar el reflujo refractario en pacientes con dolor torácico, después de una evaluación cardíaca usando un esquema de asociación de los síntomas de reflujo, preferible con el cálculo de la probabilidad de asociación de síntomas (el estudio de pH se realiza después de una prueba con inhibidor de la bomba de protones de al menos 4 semanas) Manifestaciones Otorrinolaringológicas El registro del pH esofágico posiblemente esté indicado para evaluar a un paciente con sospecha de manifestaciones otorrinolaringológicas (laringitis, faringitis, tos crónica) de la ERGE después que los síntomas no han respondido a por lo menos cuatro semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (el estudio del pH se realiza mientras el paciente continúa tomando el régimen de medicamento antisecretor para documentar la adecuación del tratamiento).

Reflujo Gastroesofágico Concomitante El registro del pH esofágico posiblemente esté indicado para documentar la ERGE concomitante cuando aparece en el adulto asmático no alérgico que se sospecha de tener asma inducida por el reflujo (estudio de pH realizado despúes de la retención del medicamento antisecretor durante ≥ una semana).

Nota: Un resultado positivo no prueba causalidad!

Detección o verificación de la esofagitis por reflujo El registro de pH esofágico no está indicado para detectar o verificar la esofagitis por reflujo (éste es un diagnóstico endoscópico).

EL registro del pH esofágico no está indicado para evaluar el “reflujo alcalino.”

Manejo de ERGE(1,3,8,14-16) Modificaciones en la alimentación y el estilo de vida se deben considerar como una medida coadyuvante y no como una etapa independiente en el tratamiento de la ERGE. Los médicos deben considerar la posibilidad de consecuencias positivas y negativas en la calidad de vida del paciente con las modificaciones de estilo de vida, y la posibilidad de que los efectos beneficiosos puedan ser pequeños en comparación con los efectos supresores de ácido de los IBP y los ARH2.

Medidas no farmacológicas para reducir los síntomas de ERGE(14-16) Modificación

Recomendable

Alimentación Evitar bebidas carbonatadas y comidas voluminosas.

No Recomendable en general* Evitar comidas grasosas, dulces (incluyendo el chocolate), comida picante y cebollas crudas, bebidas cafeinadas productos cítricos y jugos.

Evitar las bebidas alcohólicas.

Dormir con la cabeza elevada.

No Evaluado Evitar la menta/ hierba buena, leche, ajo, y jugos de tomate.

Estilo de vida Perder peso** Evitar la Dejar de fumar** posición Evitar la excesiva decúbito actividad física durante 3 (correr)*** horas después Dormir sobre el lado de una izquierdo del cuerpo. comida. * Los cambios en la alimentación y el estilo de vida pueden no ser recomendables para todos en general, pero pueden ser útiles para pacientes individuales. ** Recomendable porque la obesidad y el tabaquismo pueden ser factores de de riesgo para el cáncer de esófago distal. ***El evitar la excesiva actividad física, particularmente el correr, es recomendable para las personas afectadas.

Jerarquía de la eficacia de los tratamientos farmacológicos (1-3,15,18 ) Doble-dosis IBP* Dosis-estándar IBP Media-dosis IBP*

Dosis estándar ARH2 Antiácidos ARH 2 = Antagonista del Receptor H 2 Histamina IBP =Inhibidor de la Bomba de Protones *El doble o la mitad de las terapias de IBP NO SE RECOMIENDAN para casos de ERGE no investigados. La mitad de la dosis sólo es posible con lansoprazol en suspensión, omeprazol en suspensión y grageas de pantoprazol.

Respuesta al Tratamiento Antisecretor(14,22,23) Una respuesta sintomática al tratamiento antisecretor con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 es frecuentemente considerado para apoyar el diagnóstico presuntivo de la ERGE. Los diferentes resultados pueden deberse a varios factores tales como el tipo y dosis del tratamiento antisecretor utilizado, las características específicas de la población, los puntos específicos, y las medidas estándar de referencia utilizadas para denir la ERGE.

Manejo médico de la ERGE(1,3,8,12,15,16) Historial del paciente Sin diagnóstico claro o síntomas de alarma

ERGE leve

ERGE severo Considerar otros diagnósticos

EGD Terapia aguda

No

Si

Tratamiento menos potente

¿Esofagitis?

Tratamiento más potente

Buena respuesta Tratamiento de prueba

Recurrencia en > 3 meses

Buena respuesta Recurrencia en < 3 meses EGD (si no se ha hecho aún) para detectar Barrett y detectar/ erradicar H. pylori.

Terapia de mantenimineto

Respuesta insatisfactoria

Respuesta insatisfactoria Repita el curso del tratamiento agudo, previo y efectivo

EGD (si ya no se ha realizado), manometría, estudio ambulatorio de pH hecho durante el tratamiento

Considerar la cirugía antirreflujo

Respuesta insatisfactoria o preferencia del paciente Reanudar indefinidamente el tratamiento previo efectivo

Sin ERGE

Tratamiento más potente

Respuesta insatisfactoria

(3,11,14,19)

Medicamentos usados para tratar el reflujo ácido Tipo de Medicina

Nombre Genérico

Antiácidos

Carbonato de calcio Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, dimeticona y magaldrato.

Bloqueadores de los receptores de Histamina

Ranitidina

Inhibidores de Bomba de Protones

Omeprazol

Famotidina Cimetidina Esomeprazol Pantoprazol (Zurcal®, Tecta® ) Lansoprazol (11,14,15,23)

Regímenes de dosificación de inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de ERGE Fármaco Esomeprazol

Lansoprazol

Omeprazol

Recomendación vía oral Tratamiento Inicial 40 mg q.d. durante 4 semanas; tratamiento adicional de 4 semanas en pacientes cuya esofagitis no se haya curado o presenten síntomas persistentes.

30 mg q.d. por un periodo de 4 a 8 semanas.

Ajuste de la dosis en casos con insuficiencia renal/hepática No exceda 20 mg/d en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child Pugh Clase C).

No es necesario ajustar la dosis en casos de insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh Clases A y B).

El ajuste de la dosis se debe considerar en pacientes con enfermedad hepática grave.

20 - 40 mg q.d. durante 4 No requiere ajuste. a 8 semanas.

40 mg q.d. durante 4 a 8 Pantoprazol (Zurcal®, Tecta®) semanas de tratamiento.

La mayoría de los pacientes cicatrizan en ese lapso de tiempo.

Rabeprazol 20 mg q.d. durante 4 a 8 semanas.

En pacientes con daño hepático severo la dosis debe ser reducida a 20 mg al día ó 40 mg cada tercer día.

Use con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Remisión completa, curación confirmada endoscópicamente y tasas de alivio de los síntomas (%) después de 8 y 12 semanas (28) Duración del tratamiento 8 semanas ITT

12 semanas PP

ITT

PP

Remisión completa Pantoprazol

69

86

76†

93†

Esomeprazol

70

84

76†

90†

IC

[−8.0, +∞] [−4.6, +∞] [−7.0, +∞] [−2.9, +∞]

Curación endoscópica confirmada Pantoprazol

86

94

91

98*

Esomeprazol

83

90

98

94*

IC

[−3.01, 8.68] [−0.80, 9.59] [−1.75, 9.59] [0.02, 7.27]

Alivio de síntomas Pantoprazol

77

90

79

95

Esomeprazol

75

89

77

92

IC

[−5.3, 8.6] [−4.9, 6.8] [−4.7, 8.8] [−1.8, 7.9]

Abreviaturas: ITT, intención de tratar, PP, por protocolo, IC, intervalo de confianza de la diferencia. * superioridad de pantoprazol (IC por encima de 0); † criterio de resultado primario. Reproducido con permiso de Bardhan KD, Achim A, Riddermann T et al 2007. Un ensayo clínico comparando pantoprazol y esomeprazol para explorar el concepto de lograr “remisión completa” en la enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Aliment Pharmacol Ther, 25:1461-69.

Intervenciones Quirúrgicas(11,14,15,29-32) La terapia médica es el manejo de primera línea de la ERGE. En parte se debe a las preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo y los costos de la terapia con IBP, la cirugía realizada por un cirujano experto continúa siendo una alternativa válida frente a una terapia de mantenimiento a largo plazo con IBP bien documentado de la ERGE. La intervención quirúrgica, como la funduplicatura de Nissen abierta o laparoscópica (LNF o ONF, respectivamente), puede ser necesaria en determinados pacientes. Un especialista debe ser consultado para ayudar a determinar la conveniencia de la cirugía antirreflujo versus el tratamiento farmacológico.

©2012 BBD, Ltd.

©2012 BBD, Ltd.

Funduplicatura de Nissen(4,11,14,15)

(11,14,15)

Interacción de los fármacos con los antiácidos Fármaco Interactuante*

Componente Antiácido Magnesio Aluminio Calcio Magnesio Bicarbonato / de sodio aluminio

Alopurinol



Aspirina Atenolol

 



 



Atevirdine Cefpodoxima proxetil

 



Flecainida 

Isoniacida







Ketoconazol  

Quinolonas



Sulfonato de sodio de poliestireno



Sulfonilureas







 



 

 

Aminas simpaticomiméticas

Tocainida





Quinidina

Tetraciclinas





Hierro

Penicilamina



 



 





 



(11,14,15)

Interacción de los fármacos con los antiácidos (Cont.)

Fármaco Interactuante* Recomendaciones para el manejo de minimizar el riesgo

Alopurinol

Administrar el alopurinol al menos 3 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Aspirina

Ajustes en la dosis de salicilato pueden ser necesarios

Atenolol

Administrar atenolol al menos 2 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Atevirdine

Dosis separadas por 2 o 3 horas

Cefpodoxima proxetil

No administrar antiácidos por al menos 2 horas antes o después del antibiótico

Flecainida

Monitorear las concentraciones de flecainida

Hierro

Administración separada tanto como sea posible

Isoniacida

Administrar la isoniacida 2 horas, o 6 horas después del antiácido

Ketoconazol

Evitar los antiácidos 2 horas antes, o tomarlos después del ketoconazol

Penicilamina

Administrar la penicilamina 2 horas antes, o 6 horas después de los antiácidos

Quinidina

Monitorear por efectos alterados de la quinidina

Quinolonas

Administrar el antibiótico al menos 2 horas antes, o 6 horas después del antiácido

Sulfonato de sodio de poliestireno

Considerar alternativas a los antiácidos, o espaciar los fármacos lo más alejados posible

Sulfonilureas

Administrar la sulfonilurea 2 horas antes, o despúes del antiácido

Aminas simpaticomiméticas

Considerar un antiácido alternativa; monitorear para efectos mejorados del fármaco interactuante

Tetraciclinas

Administrar las tetraciclinas 2 horas antes, o 6 horas después de los antiácidos

Tocainida

Monitorear el estado clínico y electrocardiogramas

El efecto farmacológico es  (disminuido) o  (incrementado) por los antiácidos. *El uso concomitante puede causar alcalosis metabólica.

Interacciones de determinados fármacos con los antagonistas de los receptores de histamina H2 (11,14,15) ARH2 Cimetidina

Agente interactuante Alfentanil Amiodarona Benzodiazepinas (diazepam, clordiazepóxido, alprazolam y triazolam) β-bloqueantes (propranolol, metoprolol, labetalol y pindolol)

Lidocaína Meperidina Metformina

Antidepresivos tricíclicos (desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina) Bloqueadores de los canales Sulfonilureas de calcio (verapamil, diltiazem, (glibenclamida, glipizida, nifedipina, nimodipina, tolbutamida) nisoldipina y nitrendipina) Carbamazepina Paroxetina Carmustina Fenitoína Cisaprida Praziquantel Clozapina Procainamida Flecainida Propafenona Quinidina Tacrina Teolina Nicotina Warfarina Fluconazol Ketoconazol Itraconazol Ranitidina (y Salicilatos Se puede incrementar probablemente la concentración de otros ARH 2 ) salicilatos en pacientes que toman dosis altas de aspirina (>3.9g/d) Nizatidina Salicilatos Ranitidina Procainamida Sulfonilureas Cimetidina Antiácidos Anticolinérgicos Famotidina Metoclopramida Nizatidina Ranitidina

Interacciones de determinados fármacos con los antagonistas de los receptores de histamina H2(Cont.)(11,14,15) ARH2 Cimetidina

Agente interactuante  concentraciones séricas de los fármacos interactuantes: causan la potenciación de los efectos terapéuticos y, en algunos casos, los síntomas de toxicidad. Supervisar la terapia concurrente con ARH2; si es que procede, extraiga las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes; considere alternativas a la cimetidina, si es que conviene. Debe evitarse el uso concomitante de warfarina y cimetidina.  concentraciones séricas de los fármacos interactuantes

Ranitidina (y  Absorción debida al pH intragástrico probablemente otros ARH 2)

Nizatidina

Puede incrementar la concentración de salicilato en pacientes que toman dosis altas de aspirina (3.9 g/d)

Ranitidina

Puede  las concentraciones séricas o el efecto de los fármacos interactuantes

Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina

Los fármacos interactuantes pueden disminuir la absorción de cimetidina y ranitidina; sin embargo hay conflicto de datos. Evitar la administración simultánea.

La biodisponibilidad de famotidina y nizatidina puede disminuir, pero ninguna precaución especial es necesaria.

Interacciones de determinados fármacos con los Inhibidores de la Bomba de Protones (11,14,15,29-32) Inhibidor de la bomba de protones

Fármaco (s) interactuante

Efecto

Lansoprazol

Cafeína, Teofilina

Las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes pueden disminuir debido al incremento de la expulsión.

Esomeprazol Omeprazol

Benzodiazepinas (Diazepam, Flurazepam, Triazolam)

El omeprazol inhibe el metabolismo y puede causar  de las concentraciones séricas de las drogas interactuantes. Puede potenciar los efectos terapéuticos y, en algunos casos, síntomas de toxicidad.

Omeprazol

Carbamazepina, Ciclosporina, Fenitoína, Warfarina

El omeprazol inhibe el metabolismo y puede causar  de las concentraciones séricas de las drogas interactuantes. Puede potenciar los efectos terapéuticos y, en algunos casos, síntomas de toxicidad. Monitorear los exámenes de laboratorio o las concentraciones séricas de los fármacos interactuantes si procede; cambie el fármaco interactuante si es necesario.

Interacciones de determinados fármacos con los Inhibidores de la Bomba de Protones (Cont.) (11,14,15,27-29) Inhibidor de la bomba de protones

Fármaco (s) interactuante

Efecto

El Pantoprazol se metaboliza principalmente por CYP3A4 y 2C19, pero presenta una menor afinidad por éstas enzimas en la fase I del citocromo P450 que omeprazol.

En contraste con esté último, pantoprazol se conjuga adicionalmente con sulfato por el metabolismo hepático de la fase II.

Pantoprazol (Zurcal®, Tecta®)

Estas dos diferencias pueden explicar por qué pantoprazol no interfiere con el metabolismo de cualquier otra droga hasta ahora probada en seres humanos.

Todos los agentes

Delavirdina, Indinavir, Itraconazol, Ketoconazol

Absorción;  concentración sérica de los fármacos interactuantes debido al incremento del pH gástrico.

Lansoprazol Omeprazol

Sucralfato

 y la absorción retrasada de IBP;  Biodisponibilidad de cerca del 17%. Tome IBPs ≥30 min antes del sucralfato

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Autor: Tetyana Bareziak, MD; Correcciones: Beatriz Braga y Margarida Matias; Edición: Maryna Apalayka; Consultor: Énio Pestana, MD; Revisión nal y bibliografía: Siddhant Kapoor, MD; Artes y Diseño: Vanessa Augusto and João Freitas; Ilustración: Pedro Cravinho and Gonçalo Alho

ISBN: 978-989-8568-07-6 © 2013 © 2013

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