Monitor Médico Edición 72 by Daniel Ch

Ecuador - No. 72 - Noviembre 2014 www.medicamentosplm.com.ec

Gastroprotecciรณn en el uso de AINES. Recomendaciones para su prescripciรณn

MATERIAL INFORMATIVO EXCLUSIVO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina, Edificio Cosmopolitan piso 7 Teléfono (593-2) 397 5307 Quito, Ecuador

CONTENIDO Notifarma Noticias de Actualidad Invitado Especial Dr. Enrique Domínguez Muñoz Gastroenterólogo

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pág. 4

No. 71 NOVIEMBRE 2013 pág. 9

Dr. Aurelio López Colombo Médico Especialista en Gastroenterología, Endoscopía y Motilidad Gastrointestinal pág. 11 Dr. Robinson Guerrero Médico Dermatólogo pág. 13 Dr. Eduardo Cuncha de Souza Oftalmólogo pág. 15

Efectividad de la asociación bromuro de pinaverio y dimeticona en el manejo del síndrome de intestino irritable. Evaluación a través de vectores polares pág. 19 Artritis reumatoida en Latino América

pág. 24

Gastroprotección en el uso de AINES. Recomendaciones para su prescripción pág. 26 Sindrome de Intestino Irritable (sii). Prevalencia en Latinoamérica y Ecuador

pág. 30

Enuresis nocturna primaria pág. 35

Monitor Médico es una publicación de Ediciones PLM del Ecuador, S.A. Copyright ©, 2010 Publishing, Inc. Montvale, NJ 07654-1742, USA. © Ediciones PLM del Ecuador, S.A. Todos los derechos reservados. Traducida de las publicaciones originales Contemporary OB/GYN®, Contemporary Pediatrics®, Contemporary Urology®, Patiente Care®, e Internal Medicine® publicadas en los EUA. Se prohibe la reproducción parcial o total por cualquier medio conocido o por conocerse. Toda correspondencia deberá dirigirse a: Ediciones PLM del Ecuador S.A. Gonzalo Noriega No. 39-18 y Portete. Tels.: (5932) 2271 403 - 2271 418 Fax: (5932) 2271 373. Todos los derechos reservados para sus contenidos, diagramas, ilustraciones, fotos y sumarios, incluyendo la traducción, para todos los paises signatarios de la Covención Panamericana y de la Convención Internacional de Derechos de Autor. Publicación periódica. Los conceptos expresados en los artículos son reponsabilidad de los autores y pueden no representar la opinión de la editorial o de las compañías patrocinadoras, a excepción de las publicadas en el segmento Monitor Abierto.

Ediciones PLM S.A. de C. V. Director General Antonio Carrasco Ediciones PLM del Ecuador S.A. Gerente General Andrés Villota P.

Tabla de dosis para Ibuprofeno (para la fiebre y el dolor) pág. 41

andres.villota@plmlatina.com

Coordinadora de producción Ana María Berrú Resumen: Comparación entre enjuagues bucales a base de aceites esenciales y Cloruro de Cetilpiridino: un estudio de seis meses - revisión y comentario

La terapia combinada de linagliptina con metformina mejora el control glucemico en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

pág. 44

Coordinación Administrativa María Belén Alban maria.alban@plmlatina.com

pág. 48

pág. 54

Luis Fernando Palacio

fernando.palacio@plmlatina.com

Asesor Médico Adriana Chacón pág. 59

La N-Acetilcisteina (NAC) inhibe la síntesis de la mucina y los mediadores pro-inflamatorios en celulas epiteliales alveolares tipo II infectadas por el virus de la influenza A y B y el virus sincicial respiratorio (VSR) pág. 63

¿El embarazo se inicia con la fecundación o con la anidación? pág. 69

Publireportaje Unipharm

Comercialización Amira Ayubi

maria.ayubi@plmlatina.com

Comparación de dispositivos de punción para el autocontrol de la glucosa sanguínea con relación al dolor de la punción

Micosis superficiales y profundas

Diseño y Formación Ingrid Núñez

pág. 73

Ediciones PLM del Ecuador S.A. Gonzalo Noriega No. 39 - 18 y Portete Quito, Ecuador Tels.: (593-2) 227 1403 / 227 1418 Fax: (593-2) 227 1373 contactoec@plmlatina.com www.medicamentosplm.com.ec

Actualidad Nacional e Internacional del Sector Médico Contactenos: maria.alban@plmlatina.com contactoec@plmlatina.com

CHARLA MÉDICA CIERRA CON CENA El 19 de febrero se llevó a cabo en la ciudad de Guayaquil, en el Hotel Wyndham la conferencia médica titulada: “Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial orientado a médicos generales”.

• Mecanismo de acción dual o complementario que minimiza las reacciones adversas garantizando mayor seguridad • Reducción del costo de la terapia antihipertensiva

El laboratorio PharmaBrand, continuamente dicta conferencias y charlas científicas a médicos para informar, capacitar y alentar a los especialistas acerca de las nuevas alternativas farmacológicas para el control de la hipertensión. Con la asistencia de 50 médicos de la ciudad de Guayaquil, el Dr. Jean Carlos Duarte, (Especialista Cardiólogo) dictó la charla acerca de la Hipertensión Arterial, sus tratamientos, e innovaciones farmacológicas con el soporte de Laboratorios PharmaBrand S.A., Finalizada la reunión, se realizó la cena y el show para los doctores, cerrando de esta forma la jornada.

Dueto está respaldado por Laboratorios PharmaBrand S.A., una farmacéutica nacional de calidad y prestigio, que avala cada uno de sus medicamentos a través de Normas GMP O BPM (BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURA), y de Gestión de Calidad ISO 9001, de su planta farmacéutica Farmacid S.A.

NUEVA COMBINACIÓN TERAPEUTICA El nuevo tratamiento que presenta Laboratorios PharmaBrand, a la comunidad médica se denomina DUETO es una combinación efectiva de Losartan y Amlodipina en una sola tableta. El mecanismo de acción es complementario por lo que reduce los efectos adversos de la Amlodipina en las personas hipertensas. Este medicamento es sugerido para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con inadecuado control con las drogas administradas en forma individual, y en el tratamiento inicial de la hipertensión arterial en pacientes que requieren terapia combinada para alcanzar las metas de presión arterial. BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO • Poderosa combinación farmacológica para el control de la hipertensión. • El Duo ideal de moléculas de vanguardia en una sola tableta para alcanzar rápidamente la meta de presión arterial

EN LA FOTOGRAFÍA DE IZQUIERDA A DERECHA: Enrique Arias Gerente de Producto PharmaBrand, Dra. Betty Vera, Dr. Jean Carlos Duarte Conferencista

XII JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGIA La Línea Oftalmológica de Laboratorios SAVAL, participó apoyando a las XII Jornadas Nacionales de Oftalmología realizadas en Cuenca. En la misma presentaron a los asistentes sus productos de reciente lanzamiento como: • OFTAFILM (Hialuronato de Sodio 0,4%) «Lubricante ocular biológicamente activo» por sus propiedades viscoelásticas y actividad reparadora del epitelio corneal. • OFTOL FORTE (Loteprednol 0,5%) «El corticoide confiable» por su potencia antiinflamatoria, con escaso efecto sobre la presión intraocular En la foto de izquierda a Derecha: Gary Loayza (Gerente Línea Oftalmológica), Duván Henao (Gerente de Marketing Saval Ecuador), Verónica Solano (Representante Médico), Fabián Sánchez (Representante Médico), Marcelo Bravo (Supervisor), Boris Álvarez (Representante Médico).

<< NOTIFARMA CONFERENCIAS REALIZADAS POR ABBOTT ECUADOR Entre el 18 y 19 de Febrero, Abbott Ecuador recibió la visita del Dr. Alfredo Lozada experto Lipidologo argentino quien dictó una serie de charlas en Quito y Guayaquil acerca del manejo integral de los lípidos. El título de las conferencias fue "Una mirada profunda al Riesgo Residual Cardiovascular y el apropiado manejo con Fenofibratos" cuentan en los eventos de Quito y Guayaquil con asistencia de importantes médicos y KOL.

En la foto están de izquierda a derecha: Dr. Alfredo Lozada (speaker), Nubia Andrade (representante de ventas), Fredy Zambrano (Country Manager Abbott EPD), Ana Raquel Casares (Gerente Médica y Entrenamiento) y Juan Andrés Guerra (Gerente Franquicia Cardiometabólica).

CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN INFANTIL “La parasitosis infantil es más común de lo que nos podemos imaginar y afecta a los niños de edad escolar y preescolar. Los pequeños tienen el hábito de llevar las manos sucias a la boca, facilitando la introducción de los huevos y las larvas de los parásitos causando malestar“ El Laboratorio PharmaBrand comprometido con la Responsabilidad Social Empresarial de su comunidad realizó el lanzamiento de su Segunda Campaña de Desparasitación denominada “Por una Barriguita libre de amebas”, bajo el lema: “Unidos y saludables vencemos a las enfermedades”, es el segundo año consecutivo que se realiza la campaña con un alcance de 1200 niños en edad escolar y preescolar. La parasitosis infantil es la causa de cuadros de anemia, bajo peso en lactantes, malnutrición y retardo de crecimiento, por ello es importante desparasitar a los niños por lo menos 2 veces al año e involucrar a la familia como medida de prevención. Es importante tomar en cuenta que los huevos de los parásitos se diseminan en los diferentes ambientes del hogar, la escuela, los dormitorios y los baños, contaminando los objetos, juguetes, alimentos, y agua. Nadie está exento de padecer este tipo de parasitosis más allá de la higiene y cuidado personal, por eso la Campaña “Por una barriguita libre de amebas”, tiene como objetivo

De izquierda a derecha: Carmita Noriega, Voluntaria; Gisela Coronado, Relacionadora Pública REMAR; Janeth Vera, Relacionadora Pública REMAR; Naty Calahorra, Directora de la Fundación Remar Ecuador; María José Medina, Coordinadora de Relaciones Públicas Corporativa PharmaBrand

fomentar la salud de los niños con responsabilidad, seleccionando cada año entidades con gran número de alumnado o internado para que accedan a los desparasitantes. La entrega de las medicinas se realizó el 27 y 28 de febrero del año en curso a través de la firma de un acta entrega - recepción de los productos. La Escuela fiscal Rosario del Alcázar #1 de Conocoto recibió 450 desparasitantes, y la Fundación Remar Ecuador 730, además a esta institución se le entregó antibióticos para enfermedades respiratorias e infecciones gastrointestinales para adultos y niños. La desparasitación estará a cargo del personal médico de las dos entidades y está programada para la primera semana de marzo en las instalaciones de la escuela y la fundación. De esta manera el Laboratorio PharmaBrand busca involucrar a los niños para que protejan su salud y los impulsa a gozar de una vida sana que les permita estudiar, correr, jugar, bailar pero con bienestar.

Eugenia Hermida, Coordinadora Administrativa, Escuela Fiscal Rosario del Alcázar # 1 y María José Medina, Coordinadora de Relaciones Públicas Corporativa PharmaBrand

NOTIFARMA >> DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA A LA FARMACOECONOMÍA: LA EVOLUCIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES Takeda Ecuador Cía. Ltda. llevó a cabo durante los días 14, 15 y 16 de enero en Guayaquil, Cuenca y Quito, respectivamente, tres talleres de farmacoeconomía con el aval académico de la Sociedad Ecuatoriana de Farmacología, que contaron con la asistencia de más de 200 personas. Participaron reconocidos médicos líderes de opinión, funcionarios y autoridades regulatorias, delegados de varias cadenas de farmacias y tomadores de decisión de instituciones de salud públicas y privadas. El Dr. Diego Rosselli, reconocido experto en temas de economía de la salud fue el expositor a cargo de estos importantes talleres. El Dr. Rosselli es médico de la Universidad del Rosario y QUITO neurólogo del Hospital Militar, tiene un postgrado en neurología experimental en el Instituto de Psiquiatría de Londres, además cuenta con una maestría en educación de la Universidad de Harvard, también una maestría en políticas de salud de la Escuela de Economía de Londres, y actualmente es profesor de epidemiología clínica de la Universidad Javeriana de Bogotá.

LABORATORIOS INDUSTRIALES FARMACÉUTICOS ECUATORIANOS LIFE ESTABLECE UNA ALIANZA ESTRATÉGICA CON LABORATORIOS FERRER Incorporan al mercado ecuatoriano una nueva molécula para el tratamiento de la Hipertrigliceridemia y la Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio Laboratorios Industriales Farmacéuticos Ecuatorianos LIFE en la constante innovación de su portafolio de productos y con el fin de ofrecer al mercado Ecuatoriano fármacos de última generación en el tratamiento de las más importantes patologías en el área cardiovascular, ha establecido un convenio de comercialización con Laboratorios Ferrer de España para el lanzamiento de una nueva molécula para el tratamiento de la Hipertrigliceridemia y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio. Esta nueva molécula cuenta con el respaldo y aprobación de FDA, EMEA y ha sido incorporada en los protocolos de tratamiento de las principales sociedades científicas norteamericanas y europeas.

De izquierda a derecha: Fréderic Beauthier, Director Regional Ferrer; Héctor Enríquez, Gerente General LIFE.

La presencia de este producto será de enorme valor en el tratamiento y prevención de las Dislipidemias Mixtas y el infarto agudo del miocardio, patologías de amplia prevalencia en la población ecuatoriana y que son causa importante de morbi mortalidad. LIFE consolida su filosofía de innovación permanente para el bienestar de la población, aportando productos farmacéuticos de primera línea que mejoren la calidad de vida del paciente y cubran los requerimientos científicos y terapéuticos del médico ecuatoriano.

AGASAJOS UNIPHARM Unipharm del Ecuador S.A. realizó el festejo de fin de año con todos los colaboradores del país. Estos eventos se llevaron a cabo en las ciudades de Quito, Guayaquil y Cuenca. En las fotos constan todos los miembros de los equipos Administrativos y Comerciales con sus principales Ejecutivos.

QUITO

<< NOTIFARMA DONACIÓN DE CANASTAS NAVIDEÑAS “Compartir 2013”, es el nombre de la campaña que surgió desde el área de Relaciones Públicas de la Corporación PharmaBrand con el objetivo de rescatar el verdadero sentido de Navidad y fomentar la solidaridad hacia los más necesitados. La campaña buscó acercar a nuestro personal a sectores vulnerables de nuestro país, a través de un esfuerzo compartido que pretendió brindar gratos momentos a familias desposeídas que tienen a su cargo de uno a tres familiares con discapacidad; demostrando de esta forma la generosidad y el altruismo de nuestro personal con los más desprotegidos.

La organización beneficiada por la entrega de las canastas fue la Fundación para las discapacidades del sector de Chilibulo, al sur de Quito. La Casa Hogar Enríquez Gallo, es una institución del Estado que promueve redes de apoyo y solidaridad con participación de la empresa privada, está ubicada en Chilibulo y fueron los encargados de reunir a las familias con niños, jóvenes y ancianos con discapacidad en sus instalaciones, donde se realizó con personal de la farmacéutica una dramatización con el tema. “El Nacimiento de Jesús en la época moderna”. Todos disfrutamos de momentos de esparcimiento y de enriquecimiento personal concluyendo con la entrega de canastas a cada familia.

Entrega de Canastas por parte de colaboradores de la Empresa.

Personal de la Corporación.

DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA A Laboratorios Industriales Farmacéuticos Ecuatorianos LIFE en la constante innovación de su portafolio de productos y con el fin de ofrecer al mercado Ecuatoriano fármacos de última generación en el tratamiento de las más importantes patologías en el área cardiovascular, ha establecido un convenio de comercialización con Laboratorios Ferrer de España para el lanzamiento de una nueva molécula para el tratamiento de la Hipertrigliceridemia y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio. Esta nueva molécula cuenta con el respaldo y aprobación de FDA, EMEA y ha sido incorporada en los protocolos de tratamiento de las principales sociedades científicas norteamericanas y europeas.

sam ium ex et ut labor as apero omnihicabo. Hillendio officabor res molorum et volesto et velestios ma erum reseditas vel moloriasit exernatus undusae. Harchit hariosti doluptiist, siti quas eturibus.

31 5p ala bra s

Sed quam, voluptur, cuptatus maio temperr oreped mo odit hit estis sim eum, sita quatemquidis et perum re pro modis event quatusam, sum enditatio blab is ea voloratur acepel ip-

Invendentis consequi blandentiae cuptatur? Ut maionet laut id mos doluptatur molor aut ute earchillo temquatiore exceaquatur? Tent dicatia volorrorro essincidebis quid mi, conserum voluptae quisqui te accaborat quid quis volupta nonsenis etur, cus dolo officti que comnihi taspici dempore nos sit quam aut que aces sint estiae eos ut as quo distrum, sequi suscien distruntur? Os et ex exerum et voloreperis simagnis dolenistis aborem quundam dolupta pero blabore nonsenet hiti tet eossi tet harionsequas imusapel moluptatiis etur aligenimus maiorisciat.

Invitado Especial ENTREVISTA

ABBOTT Doctor Alfredo Lozada Farmacología Clínica y Lípidos Universidad Austral

Nombre y su trayectoria profesional

¿En qué grupo tiene más incidencia este riesgo?

Durante diez años me dediqué a Medicina Interna, posteriormente me especialicé en Estados Unidos en Farmacología Clínica y Lípidos, los trastornos del colesterol. Trabajo en la Universidad Austral y en Fleming en la ciudad de Buenos Aires. Me especializo en tratamiento con problemas de lípidos.

De acuerdo a estadísticas los hombres son el grupo afectados más precozmente. Por su parte el grupo de las mujeres presentan enfermedades cardiovasculares en el periodo de la menopausia, ante la pérdida de los estrógenos.

¿Cómo podemos definir el Riesgo Residual Cardiovascular? Es el riesgo que permanece en los pacientes cuando se utiliza con periodicidad medicamentos más comunes como son las estatinas. Debido a estudios realizados a lo largo de los años, se ha evidenciado que al medicar estatinas al paciente se disminuye el riesgo más o menos entre un 25 a 30%. Sin embargo fumar, índices elevados de diabetes, colesterol bajo y la presión y triglicéridos altos son responsables de la acumulación de colesterol en las arterias, desencadenando en infartos y accidentes cerebrovasculareciones por agredir a la arteria y envejecerla.

¿Existen guías para tratar el riesgo cardiovascular? Sí. Actualmente contamos con guías de la Sociedad Europea de Cardiología, la más reciente en el año 2013 por parte de la Sociedad de Diabetes de Canadá, de la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis. ¿Cómo afecta la calidad de vida del paciente con su tratamiento? Las estatinas y fibratos tienen efectos adversos tolerables, puesto que son medicamentos para tratamientos crónicos. A partir de estudios durante años en miles de pacientes, se registró satisfactorias seguridades de estos medicamentos.

¿Cuál es la estadística de la enfermedad a nivel mundial?

¿Qué resultado obtiene el paciente en el tratamiento con la combinación de Fenofibratos y Estatinas?

La enfermedad Cardiovascular es la causa más común de muerte en el mundo. Es más frecuente que el cáncer. Se clasifica en dos tipos de enfermedades: las cardiovasculares y las cerebrovasculares.

Fenofibratos se utilizan en pacientes que a pesar de estar con una estatina mantienen cuadros de triglicéridos muy altos, HDL muy bajos u otros marcadores de riesgo. Se debe tener precauciones en el uso de estas drogas.

¿Alguna recomendación con respecto al tratamiento y/o al estilo de vida?

pia combinada, qué tipo de terapia combinada, etc.?

Es importante mantener el peso adecuado, tener el hábito del ejercicio y dejar de fumar.

Sí, lo tratamientos que enmarcan las guías europeas, canadienses, de la Sociedad de Aterosclerosis, sugieren usar la combinación y no usar fibratos antiguos que desencadenaban en problemas. En base a estas guías se recomienda el uso de fibratos como el Fenobifrato don precaución .

Dentrov del tratamiento del riesgo residual, usted mencionaba que habían varias guías. ¿Se definen lineamientos acerca de los tratamientos recomendados por ejemplo tera-

Invitado Especial ENTREVISTA

takeda Doctor Diego Rosselli Cock Neurólogo Profesor de Epidemiología Clínica de la Universidad Javeriana de Bogotá.

“De la medicina basada en evidencia a la farmacoeconomía: La evolución de la toma de decisiones” Médico colombiano de la Universidad del Rosario y neurólogo del Hospital Militar, Postgrado en neurología experimental en el Instituto de Psiquiatría de Londres, Maestría en educación de la Universidad de Harvard, Maestría en políticas de salud de la Escuela de Economía de Londres, profesor de epidemiología clínica de la Universidad Javeriana de Bogotá. ¿Cuál es la utilidad de la medicina basada en evidencia en la práctica diaria? La medicina basada en evidencia (MBE) es una herramienta para tomar decisiones, basándose en la experiencia documentada en investigación médica. Ningún campo del saber tiene tanta “evidencia”, tanta investigación científica, como la salud humana, y buena parte de ella está disponible para el cuerpo médico. La MBE enseña estrategias para darle a esta información disponible un uso en la escogencia del medicamento más apropiado, o de los programas de prevención que han demostrado utilidad, por citar un par de ejemplos.

¿Cuál es la aplicabilidad de la farmacoeconomía en la toma de decisiones para intervenciones en salud? La farmacoeconomía le introduce a la toma de decisiones el elemento costos. Mientras la MBE enfatiza efectividad y seguridad de una intervención, aquí se empieza a considerar un tercer elemento: el costo de la intervención. Ahora, la farmacoeconomía enseña que el costo no es necesariamente el precio del medicamento, sino el cálculo de las consecuencias de su empleo. En hipertensión, o en diabetes el costo más importante es el de las complicaciones de la enfermedad, y tomar decisiones a partir del costo de las tabletas, por ejemplo, es no considerar el costo global de la enfermedad. Un medicamento que sea más costoso pero que reduzca hospitalizaciones puede terminar siendo un buen “negocio”. ¿Cuál es la experiencia e impacto de la farmacoeconomía en Colombia y otros países de Latinoamérica? Cuando una intervención nueva es más efectiva, pero también es más costosa, la farmacoeconomía ayuda a decidir si ese costo adicional se justifica dada esa mayor efectividad. En Colombia, los nuevos medicamentos deben presentar estudios farmacoeconómicos locales, y hay un par de ejemplos en los que se ha llegado a acordar cuál es el precio justo a pagar por un nuevo medicamento.

Desde hace algo más de un año está en funcionamiento una entidad dedicada a presentarle al gobierno esto análisis económicos: se trata del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). ¿En Ecuador cómo podría ayudar la farmacoeconomía para la toma de decisiones? Los estudios clínicos, es decir los que estudian la efectividad y la seguridad de los medicamentos, son en general extrapolables de un país a

otros. Los costos, de otro lado, sí son propios de cada lugar. Es por eso que un medicamento costo-efectivo en Inglaterra, por ejemplo, puede no serlo en Ecuador. La primera tarea que tiene que hacer Ecuador es desarrollar estrategias para conocer sus propios costos: costos de medicamentos, costos de atención de enfermedades, costos de complicaciones, costos, costos, costos… Con análisis económicos, luego se puede establecer prioridades, y se pueden analizar una por una las intervenciones que se deben escoger en cada contexto.

ENTREVISTA

Bayer Doctor Marco Antonio Lavagnino Dermatólogo Miembro de la Academia Americana y Europea de Dermatología

Jefe de Asuntos Médicos de Primary Care y Rivaroxabán para Bayer en Latinoamérica desde 2011. Cuenta con amplia experiencia en áreas de Medical Marketing, Administración y Asuntos Médicos con enfoque en áreas cardiovasculares relacionadas con antitrombosis y en el desarrollo de estudios clínicos a nivel latinoamericano. Fibrilación Auricular: Arritmia cardíaca sostenida más frecuente ¿Cuáles son las causas que producen Fibrilación Auricular? La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardíaca muy común y con consecuencias graves. Es una enfermedad que se presenta sobre todo de los 60 a los 65 años en adelante, con mayor frecuencia, y puede tener distintas causas. Dentro de los motivos principales está la Hipertensión Arterial que genera remodelamiento de las cámaras cardíacas y alteración de la estructura retromecánica del corazón. La Fibrilación Auricular es predominante en adultos mayores, quienes, en su mayoría, no presentan síntomas, pero en algunas ocasiones pueden sentir cansancio, palpitaciones, mareos, entre otros síntomas. Su detección se da a través de un examen de rutina en consulta al médico. ¿Cómo se podría diagnosticar? Inicialmente es importante realizar la toma del pulso, si no tiene un ritmo normal, se debe practicar un electrocardiograma.

¿Qué tratamientos efectivos existen para prevenir las consecuencias de la FA? La Fibrilación Auricular tiene consecuencias graves. Cuando se presenta esta enfermedad, la aurícula se contrae de forma irregular, lo que hace que la sangre se someta a turbulencia dentro de dicha aurícula y se activa la coagulación y facilita la formación de coágulos. Estos coágulos están fijos en la aurícula, sin embargo en algún momento se desprende un fragmento de un coágulo que puede trasladarse hacia las arterias sobre todo del cerebro, ocasionando lo que se conoce como accidente cerebro-vascular. Con los nuevos anticoagulantes se busca prevenir esta consecuencia fatal de la fibrilación auricular, apoyándose siempre en un diagnóstico y tratamiento oportunos de la FA. Para la prevención del accidente cerebro vascular generado por la FA, se recomienda el uso de un anticoagulante oral. En la actualidad contamos con medicamentos nuevos, como Rivaroxabán, con un perfil de eficacia y seguridad avalado por estudios clínicos internacionales. ¿Cómo actúa este nuevo medicamento? Un poco de historia. Hasta hace pocos años se disponía solamente de un solo medicamento que actuaba a través de un antagonismo de la vitamina K, inhibiendo la acción de varios factores de coagulación. El efecto de este tratamiento no era predecible, es decir, había la posibilidad de que su eficacia se vea alterada por la

dieta que modificaba sus niveles plasmáticos, y era indispensable realizar controles constantes del nivel de coagulación. Adicionalmente, el uso de este medicamento ineludiblemente causaba cambios en los hábitos de vida de los pacientes, pues se requerían controles frecuentes con el médico. En contraste, el nuevo medicamento Rivaroxabán actúa más específicamente sobre un solo factor de la cascada de coagulación, en este caso el factor Xa, lo que ofrece una mayor predictibilidad de sus efectos. Al mismo tiempo que el efecto anticoagulante se vuelve más predecible, se consigue una ventana terapéutica más amplia, es decir, mejora también el perfil de seguridad de la anticoagulación. Esto quiere decir que el rango entre la dosis con que se logra el efecto terapéutico y aquella con la que se observan efectos adversos, se ha hecho más grande, con lo que se consigue mayor eficacia y seguridad para los pacientes. El Rivaroxabán actúa sobre el factor Xa, responsable de la generación de trombina que lleva a la activación final de la fibrina. Al inhibir el factor Xa, en otras palabras, se inhibe la coagulación y se previenen los accidentes cerebro-vasculares en pacientes con fibrilación auricular. Esto hace que el uso de Rivaroxabán sea más seguro y más simple para los pacientes. ¿Qué otros consejos o sugerencias se les podrían dar a los pacientes? Lo principal es seguir disciplinadamente las indicaciones del médico y cumplir con el tratamiento prescrito. Rivaroxabán, dado su perfil de eficacia y seguridad, permite que el paciente ahorre tiempo por no requerir controles continuos, por lo que es importante un cumplimiento adecuado del tratamiento. Tampoco hay riesgo de alteraciones del tratamiento por causa de la dieta, pues ésta no afecta la eficacia ni la seguridad del medicamento. Con este medicamento solo es necesario tomar una tableta diaria, lo que permite continuar con la vida normal de los pacientes.

¿Este medicamento se podría considerar como uno de los últimos avances en anticoagulación oral? Sí. La verdad es que su mecanismo de acción es el más avanzado en anticoagulación y Rivaroxabán está aprobado en más de 100 países a nivel mundial. Estados Unidos y Europa lo tienen en sus mercados y en Latinoamérica está aprobado por las autoridades en todos los países. ¿Le gustaría comentar algo adicional de lo que ya se ha tratado? Algún otro tipo de estudios que usted esté realizando, por ejemplo. En el área de la prevención de accidentes cerebro-vasculares causados por la FA, Rivaroxabán ha tenido una aceptación muy alta, por su dosificación simple y la predictibilidad de su efecto. Esto ha brindado mayor libertad a los pacientes, pues éstos ya no deben estar preocupados por los controles de laboratorio. Ahora es totalmente distintito, los pacientes pueden tener más tiempo para ellos, siempre con la eficacia y seguridad de un tratamiento probado a nivel mundial. Rivaroxabán es el medicamento más estudiado en el área de anticoagulación. Dispone de varias indicaciones aprobadas, prevención de tromboembolismo venoso en pacientes que han sido sometidos a cirugías para reemplazo de cadera o rodilla, prevención de accidente cerebro-vascular en pacientes con fibrilación auricular, tratamiento de tromboembolismo venoso, prevención de tromboembolismo venoso recurrente. Y está en proceso de obtención el registro para su uso en pacientes con síndrome coronario agudo. Ya obtuvo el registro de esta indicación en Europa y está en proceso de obtención en Latinoamérica. También debo anotar que actualmente se están realizando varios estudios de Rivaroxabán, lo que -estoy seguromarca una nueva era en el campo de la anticoagulación y -por supuesto- en la prevención de accidente cerebro-vascular en pacientes con fibrilación auricular.

ENTREVISTA

Novartis Doctor Oswaldo Montaño Egred Neumólogo Miembro de las sociedades de Neumología

Graduado en la Universidad Central y como especialista en la Universidad de Buenos Aires. Ex jefe del Servicio de Neumología del Hospital Quito de la Policía Nacional. Miembro de las sociedades de Neumología. ¿Cómo podemos definir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC? La EPOC es una patología que se puede prevenir, pero que cuando se da, también es una enfermedad que se puede tratar. Es una interacción básicamente de origen obstructivo que se da a nivel de los bronquios y que lleva a la larga a diferentes alteraciones fisiopatológicas y anatómicas también. Las fisiopatológicas, como ya mencioné, es principalmente una obstrucción a flujo aéreo. ¿Existen varios tipos de EPOC? En realidad el enfoque es una sola, lo que se ha tratado más bien es clasificarla de acuerdo a algunos parámetros. Entonces los parámetros que se han tomado en cuenta para su clasificación o para tipificarle un poco a la EPOC, es de acuerdo a la intensidad de los síntomas, a la secuencia de estos, a la secuencia de las exacerbaciones, a la alteración fisiopatológica que puede tener la EPOC en medidas principalmente por medio de la prueba de función pulmonar de espirometría y también inclusive las respuestas a los diferentes tratamientos

¿Es lo mismo EPOC que bronquitis crónica? La bronquitis crónica forma parte de la EPOC, la bronquitis crónica es EPOC. Pero para ser más precisos yo diría que la bronquitis crónica tiene en el sistema justamente lo que se le denomina EPOC. ¿Cuáles son sus síntomas? Básicamente los síntomas son todo lo que puede dar la obstrucción de flujo aéreo a nivel bronquial, entonces este principalmente es una arritmia la cual, hace que dificulte respirar, la misma que generalmente es una progresiva. Una tos que es crónica, pero en pocos casos o en sus etapas iniciales puede ser seca, pero posteriormente un signo importante es la expectoración que finalmente se transforma en una expectoración abundante. Y aparte de eso, las reagudizaciones, la sintomatología de reagudización que puede usar generalmente con sobreinfecciones. ¿Cuál es su tratamiento? Afortunadamente el tratamiento a estas alturas sí ha ido cambiando, se ha podido ir encontrando numerosos medicamentos que nos ayudan principalmente a controlar. Si bien es una patología, la EPOC va en progreso, pero definitivamente ahora contamos con medicamentos que son de mucha ayuda para poder disminuir en un porcentaje importante la intensidad de los síntomas, la frecuencia de estos, la incapacidad que

hasta entonces ha podido llevar e inclusive darle confort al paciente. Entonces tenemos una gran gama de medicamentos para tratarla, principalmente están basados en la broncodilatadores, broncodilatadores de acción corta, también broncodilatadores de acción larga.

Y también tener en cuenta que hay otros factores dentro del tratamiento que son importantísimos como por ejemplo inducirle al paciente a que se aleje del factor predisponente como es evitar el tabaquismo, evitar estar en lugares contaminados.

También tenemos antiinflamatorios pueden ser de vía oral y de vía inhaladora también. Entre los broncodilatadores de acción corta tenemos los β2 adrenérgicos por la situación de los receptores adrenérgicos, β2, dan una broncodilatación. Entonces principalmente estos son salbutamol, tenemos la terbutalina acá en nuestro medio, como broncodilatadores de acción corta. Tenemos broncodilatadores de acción larga que son los medicamentos que últimamente han salido al mercado aquí en nuestro país y que sus características ayudan mucho para tratar la EPOC que necesitan un tratamiento permanente que son generalmente estas de EPOC de tipo moderada, grave y muy grave.

Estos lugares contaminados se encuentran inclusive en el hogar, en ambientes laborales, evitar todos los mohos que se producen en diferentes combustibles, el humo de leña también como predisponente, de carbón, todos los polvos a nivel del ambiente laboral, ciertos gases, es importante. Es por eso que es de suma importancia el tratar de que los pacientes se alejen de todos los factores que a la larga llevan a ocasionar la EPOC.

Entonces tenemos estos broncodilatadores también tenemos de los adrenérgicos, tenemos salmeterol, indacaterol y formoterol. Tenemos los dos principales que son bromuro de ipratropio y también tenemos bromuro tiotropio, son los dos que tenemos ya en el mercado ecuatoriano e inclusive se los determina como claves para el tratamiento de esta patología, en vista de que son medicamentos que no solamente son broncodilatadores sino que también disminuyen la producción y la alteración excesiva de moco, aparte de que sus efectos colaterales también cardiovasculares son menores lo que nos dan los β2 adrenérgicos. Tenemos aparte otros medicamentos dentro de los derivados antropinicos de acción corta. Tenemos la combinación de β2 adrenérgicos de acción prolongada con un antagonista anticolinérgicos que es lo último que está por salir en el mercado. Y bueno también otros medicamentos que ya se combinan lo que son los corticoides inhalados también con broncodilatadores que los había mencionado. Entonces hay una gama de fármacos que se pueden utilizar por separado, se los puede utilizar en conjunto, combinando 1 o 2 y hasta 3 de estos de acuerdo al estadío que uno le pueda clasificar a la EPOC., de acuerdo al estadío de gravedad que se le puede clasificar. Es importante tener en cuenta todo este arsenal de medicamentos que nos va a servir mucho para su tratamiento.

¿Cómo es la calidad de vida de un paciente? La calidad de vida está directamente relacionada con la intensidad con la que fue afectado por el factor teológico. En todo caso, encontramos cuadros de EPOC con pacientes que tienen una EPOC, diría yo, leve, cuya funcionalidad pulmonar es bastante aceptable, aproximadamente sobre el 80% del flujo respiratorio forzado en el primer segundo, donde solamente hay episodios en los que sus vidas de reubicación y que son controlados básicamente con broncodilatadores de acción corta pero hay otra población de pacientes que tienen cuadros más graves, todas esas EPOC son ya moderadas, graves y muy graves entonces la calidad de vida se ve directamente influenciada por el numero de las exacerbaciones, la intensidad de los síntomas. La calidad de vida se ve afectada por los diferentes estadíos de la EPOC. Una EPOC muy grave, lógicamente el paciente tiene una calidad de vida mala, porque generalmente está recibiendo oxígeno inclusive domiciliario, casi permanente por lo menos con 15 horas como mínimas diario y de por vida. Otros casos que no llegarán a estos extremos pero necesitan una combinación de todos los fármacos que hemos hablado hasta ahora para poder mantenerse con el menor número posible de exacerbaciones, con la menor intensidad. Entonces yo diría que hay una gran gama de la calidad de vida de estos pacientes de acuerdo al momento de diagnóstico, al momento de inicio del tratamiento y de acuerdo a si es un fumador que persiste en el tabaquismo o es un ex

fumador que dejo el mismo. Y hablo del tabaquismo en vista de que es un factor que más incide en esta patología. Recomendaciones Bueno, yo creo que recomendaciones dirigiéndome a los colegas médicos y principalmente a los colegas que hacen medicina familiar, medicina general. Creo que es una patología que hay que tener muy en cuenta aquí en nuestro medio por lo frecuente que es e igualmente el tratar de como habíamos hablado en el punto de la definición de la patología, tratar de diagnosticarla bien porque todavía en nuestro medio se sigue confundiendo mucho la EPOC como un tipo de patologías que dan síntomas similares pero que no es una EPOC. Entonces la reco-

mendación sería que el tratar de orientar lo mejor posible el diagnóstico para poder diagnosticar lo más pronto posible los casos que verdaderamente constituyen una EPOC y poder hacer su diagnóstico diferencial con los otros cuadros, a veces de sintomatologías diferentes, pero que con ciertos exámenes un poco más especializados puede hacer el diagnóstico diferencial. Lógicamente el médico es un agente de prevención, tratando de inducirle no solamente a la persona que ya es el paciente que ya padece de la EPOC, a aquellas personas que todavía no la presentan pero que están ya predispuestos a desarrollar una EPOC, por el factor predisponente que puedan tener, y como decía el factor principal es el tabaquismo, tratando de ser agentes para aconsejar y convencer e inclusive a las personas que dejen de fumar.

FARMACOECONOMÍA Una herramienta útil para la toma de decisiones Aumentar la eficiencia con que se emplean los recursos en el sector sanitario e incrementar la equidad en los servicios de salud, son objetivos que todos los países tratan de alcanzar, con más razón, aquellos que manejan presupuestos siempre limitados. La participación de la economía de la salud es importante porque provee de técnicas que ayudan a la toma de decisiones. Uno de los aportes de mayor crecimiento en los últimos años dentro de esta área ha sido la farmacoeconomía, la cual se encarga de aplicar las técnicas de evaluación económica a los medicamentos. Los estudios farmacoeconómicos son claves en el proceso de toma de decisiones, ya que

Los principales estudios que permiten conocer que opciones, de todas las existentes, van se llevan a cabo son: a ser las más eficientes (defini• Coste-beneficio das como aquellas que consigan • Coste-efectividad, mejores resultados clínicos con los menores costes asociados • Coste-utilidad derivados de su consecución), • Minimización de costes. lo que se traducirá en un mayor La farmacoeconomía está beneficio terapéutico con un llamada a convertirse en parte menor coste asociado. integrante del desarrollo y coEn el momento de evaluar la mercialización de los medicaeficiencia de un medicamento, mentos en nuestro país y, por no se debe considerar única- lo tanto a mediano plazo, demente el coste de su adquisi- berán ser más numerosos los ción, sino que será imprescin- protocolos de ensayos clínicos dible tener en cuenta también donde se incluya la recolección otros costes potencialmente de datos esenciales para el evitados por su administración análisis farmacoeconómico de (días de hospitalización, me- sus componentes. Un primer dicación concomitante, trata- paso, en este proceso, será el mientos de efectos adversos, incrementar las actividades lopruebas o exámenes comple- cales de difusión y formación mentarios realizados, días de sobre el área de economía de baja laboral evitados, etc. la salud.

Referencia: 1. Soto Álvarez, J. Estudios de farmacoeconomía:¿por qué, cómo, cuándo y para qué? Medifam 2001; 11: 147-155 2. César Valdés JC. La farmacoeconomía en la toma de decisiones. Una perspectiva de superación profesional en Santiago de Cuba. Acceso en línea: MEDISAN 2008;12(3). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_3_08/san10308. htm> [consulta: 14 de julio de 2010]. 3. Mendivil, Joan et al. Introducción a la investigación de resultados en gastroenterología. Rev Colomb Gastroenterol 2003; 18: 244-246LEV no debe utilizarse en personas que puedan ser hipersensibles (alérgicas) al levetiracetam o a otros derivados (medicamentos con una estructura similar) de la pirrolidona o a cualquiera de sus componentes. 4. Dr. Edwin Bucheli Solís. MD, M.Sc. Miembro activo de ISPOR (Internacional Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research)

FARMACOECONOMIA La Economia, como disciplina cientifica, estudia el fenomeno de la asignacion de recursos. El fin ultimo es buscar la asignacion optima de los recursos limitados, para satisfacer el maximo de necesidades, que se asumen como ilimitadas. Una de las definiciones mas extendidas de Farmacoeconomia es: ≪la descripcion y analisis de los costes del tratamiento con fármacos a los sistemas de salud y a la sociedad≫. En realidad, el término engloba todas las areas que consideran aspectos economicos referidos a medicamentos y en todos los momentos de su ciclo vital. Desde el primer momento de diseño de la molecula, hasta los estudios de mercado post comercializacion, todos los estadios del medicamento tienen un marcado componente economico.1 Farmacoeconomía se utiliza con frecuencia como sinóni-

mo de evaluación económica de medicamentos y se extiende a las actividades relacionadas con la atención farmacéutica o servicios farmacéuticos. La evaluación económica de medicamentos se engloba dentro de una disciplina más amplia: la evaluación económica de las tecnologías sanitarias. Cuyo fin es la selección de aquellas opciones que tengan un impacto sanitario más positivo.1,2. La parte de la Farmacoeconomia que engloba los aspectos relacionados con la elección de una terapia, entre un grupo de otras tambien validas, es la llamada Evaluacion Economica de Medicamentos que se define a continuacion.1,5 En los países desarrollados se esta gastando entre el 8-20% del gasto sanitario en medicamentos, (menos del 15% en la mayoría de los países de renta alta) frente a más de un 30% (25%70%) en los países en desarrollo.

El promedio de gasto per cápita en productos farmacéuticos en países de alta renta es 100 veces mayor que en países de ingresos bajos —por encima de US$ 400 comparado con US$ 4. La OMS estima que el 15% de la población del mundo consume sobre el 90% de la producción del mundo en productos farmacéuticos (en valor). Los precios inabordables de ciertos medicamentos —los nuevos antiretrovirales y antimaláricos como artemisina— limitan el acceso a medicamentos en países pobres. La preocupación política acerca de la tasa de incremento en los costes ha llevado a un interés creciente en evaluar los costes de tratamientos, con el fin de reducirlos. Sin embargo los intentos para cortar los costes sin considerar los efectos y la calidad, puedan sacrificar significativamente la calidad de la atención.3

TIPOS DE EVALUACIONES ECONOMICAS Tabla 1. Evaluaciones parciales y completas.

¿Se examinan costes y resultados? No ¿Se comparan dos o más alternativas?

No SI

Sólo resultados

Sólo costes

Descripción de resultados

Descripción de costes

Evaluación de eficacia o efectividad Análisis de costes

Para que exista una evaluación económica completa tienen que cumplirse dos condiciones: que se comparen dos o más alternativas y que se comparen tanto los

efectos sobre los recursos (costes) como los efectos sobre la salud (llamados en ocasiones beneficios o resultados). Se realiza una evaluación parcial cuando se ana-

Descripción coste-resultado Evaluación económica completa

liza solo una alternativa o cuando analizando varias alternativas se valoran solo los efectos sobre los recursos o los efectos sobre la salud.2

Tabla 2. Tipos de evaluaciones económicas completas.

Tipos de evaluación económica completa

Valoración de los efectos sobre la salud

Valoración de los efectos sobre los recursos

Minimización de costes

Alternativas con igual efecto sobre la salud Unidades monetarias

Coste-efectividad

Unidades de efectividad

Unidades monetarias

Coste-utilidad

Unidades de efectividad ajustadas por calidad de vida (ej. AVAC)

Unidades monetarias

Coste-beneficio

Unidades monetarias

Los Estudios de Farmacoeconomía (EF) van a ser una pieza clave en el proceso de toma de decisiones en todo lo concerniente a la política de medica-

mentos, ya que nos van a permitir poder conocer qué opciones, de todas las existentes, van a ser las más eficientes (aquéllas que consigan mejores resultados

clínicos con los menores costes asociados derivados de su consecución), lo que se traducirá en un mayor beneficio terapéutico con un menor coste asociado.4

Tabla 3. Principales diferencias entre los cuatro tipos de evaluaciones económicas completas.

Tipo de evaluación económica completa

Efectos sobre la salud

Efectos sobre los recursos

Iguales en las alternativas Unidades

Unidades

Minimización de costes

sí

-----------

Coste-efectividad

de efectividad

monetarias

Coste-utilidad

de efectividad corregida por calidad de vida

monetarias

Coste-beneficio

RELACION ENTRE ESTUDIOS sanos, y nos va a permitir coCLINICOS Y ESTUDIOS DE nocer los datos farmacocinéticos del nuevo medicamento, FARMACOECONOMÍA su dosis eficaz, así como una El programa de investiga- primera evaluación de su perfil ción clínica de un nuevo me- de tolerabilidad y seguridad. En dicamento en el ser humano esta fase, se empezará a discutir conlleva distintas fases (I, II, y elaborar de forma preliminar III y IV) y en todas ellas los la estrategia farmacoeconómica estudios de farmacoeconomía a seguir con el producto (que van a tener una función y una tipo de estudio fármaco econórazón de ser claras. mico debería realizarse), se evaFase I.- Esta fase se realiza, luará quién/quiénes serán los habitualmente, con voluntarios agentes decisores claves para

el producto, y se empezará a diseñar y preparar los mensajes farmacoeconómicos más apropiados para cada uno de ellos (paciente, médico, farmacéutico, gestor, autoridades sanitarias, etc.). Fase II.- Se realiza con un grupo pequeño de pacientes, y nos va a permitir conocer, de forma provisional, la eficacia del nuevo medicamento para tratar la patología a la que va a ir dirigi-

do y a disponer de los primeros datos de tolerabilidad y seguridad en pacientes. Como grupo comparador se suele emplear el placebo, y a veces un fármaco activo ya existente en el mercado y que se toma de referencia. Durante esta fase, se evaluarán los instrumentos disponibles para medir la calidad de vida de los pacientes (y se validarán y adaptarán al idioma del país, si no lo estuvieran ya).

a realizar estudios con subgrupos de pacientes no incluidos en fases anteriores, o se van a buscar nuevas indicaciones para el producto, no estudiadas en etapas anteriores. A lo largo de esta fase, o periodo post-comercialización, se van a realizar estudios fármaco económicos empleando diseños pragmáticos y naturalísticos con criterios muy laxos de inclusión (bien ensayos clínicos o estudios observacionales), intentando Fase IV.- Esta fase se inicia reflejar las condiciones de uso Fase III.- En esta fase se va a evaluar la eficacia, seguridad y tras la comercialización del habitual de los medicamentos tolerabilidad del nuevo fárma- medicamento, y en ella se van en el mundo real.4 co en un grupo muy numeroso de pacientes (habitualmente miles), intentando que estén representados los diferentes grupos de pacientes, aunque normalmente no se incluyen niños, embarazadas, ancianos, polimedicados y pacientes con múltiples patologías asociadas. Durante esta etapa, se van a realizar los ensayos clínicos que servirán para el registro y la aprobación del nuevo producto.

CONCLUSIONES Los medicamentos con una mejor relación coste efectividad van a ayudar a controlar, e incluso a disminuir el gasto sanitario global, constituyendo una inversión rentable para el sistema nacional de salud. En muchas ocasiones, nos van a permitir poder reducir el gasto sanitario de diferentes capítulos, como el destinado a la asistencia especializada (al acortar el número de días de estancia hospitalaria y al disminuir el número de pruebas y exámenes complementarios, etc.), a la Atención Primaria (al reducir el número de consultas y las peticiones de analítica y otras pruebas complementarias), e incluso en asistencia socio-sanitaria (al reducir la necesidad de institucionalizar a pacientes o al disminuir la necesidad de cuidados informales de los pacientes en su domicilio). Por todas estas razones, los medicamentos eficientes son alternativas económicamente rentables para el sistema nacional de salud.4 El desarrollo cuantitativo reciente de la fármaco economía se acompañará muy probablemente en un futuro próximo de una creciente precisión de los métodos aplicados. No obstante hay que tener en cuenta que la evaluación económica está en principio sujeta a sesgos, tanto o más que las evaluaciones clínicas, porque si las primeras implican muchos costes intangibles y no cuantificables con las mismas unidades, las segundas tienen en muchas ocasiones poco interés por los valores que interesan al paciente, que no siempre coinciden con los medidos por un protocolo de investigación. 5

Referencia: 1. Academia de farmacia Reino de Aragón. Introducción a la farmacoeconomia y evaluación de medicamentos por el académico correspondiente electo ilustre Sr. Dr. D. Manuel Gómez Barrera. Discurso leído en el acto de su recepción académica Mayo de 2012. 2. Ortega A. Farmacoeconomía. Revista de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 2001.pp.599-623. 3. Iñesta García A. Sobre medicamentos y Farmacoeconomía. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos III, Octubre 2011. 4. Soto, J. Estudios de fármaco economía: ¿por qué, cómo, cuándo y para qué? Rev. MEDIFAM Vol. 11/N.3/pp147-155. Marzo 2001. 5. Laporte Joan-Ramon. VII Nociones de Farmacoeconomia. Descargado de: https://www.icf.uab.es/llibre/pdf/cap-8.pdf. Ingreso el 11 marzo 2014.

Estudio Comparativo de Hierro Aminoquelado Vs Sulfato Ferroso más Ácido Fólico en el Tratamiento de Anemia Ferropénica en el Embarazo.

En todo el mundo la deficiencia de hierro es la causa más común de anemia durante el embarazo; estimándose en algunos países industrializados y en vías de desarrollo altas tasas con valores que oscilan entre 39% y 65% (1, 4) (5, 6), en USA se presenta en 8% en el I trimestre del embarazo, 12% en el II y 29% en el III.(7, 8, 9). Se estima

que un tercio de los partos pre términos ocurren en madres con anemia, y alrededor de un tercio de los casos con eclampsia, bajo peso al nacer, sepsis y hemorragia(2, 7, 8, 9, 10), además se asocia a riesgo de neonato con baja reserva de hierro(4-7, 10-11). La anemia es la complicación hematológica más frecuente en el embarazo y en casos se-

veros se asocia con un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal(1, 2); según la Organización Mundial de la Salud la anemia en el embarazo se define como la concentración de hemoglobina menor de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y menor de 10,5 g/dl en el segundo trimestre (2-3).

El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y el laboratorio como hemoglobina, el hematocrito, los índices VCM, CHCM, HCM, el recuento de reticulocitos y el frotis de sangre periférica(12). Se debe investigar perdidas de sangre, sangrado espontaneo o ante mínimos traumatismos, drogas o productos tóxicos, antecedentes de mala absorción, tuberculosis, enfermedades autoinmunes, neoplasias, etc. El American College OF obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda administración preventiva de 30 mg de Fe elemental/día desde el II trimestre y continuar inclusive hasta la lactancia, a dosis de 100-200 mg/día, la hemoglobina, los reticulocitos aumentaran a las tres semanas de tratamiento (1, 4, 13), debe repetirse la determinación de Hb y reticulocitos a las 2 a 4 semanas. Son factores de fracaso mal cumplimiento, enfermedades crónicas y otras causas de anemia microcítica (12); la falta de cumplimiento es la más importante y se asocia con efectos adversos como nau-

seas, constipación, dolor en epigastrio, oscurecimiento de las heces y diarrea; que son dosis dependiente (1, 4, 12). El hierro aminoquelado (hierro quelado bisglicinado) estructuralmente es una forma de hierro no ionizable, no reducible con buena estabilidad química que no cambia las propiedades organolépticas de los alimentos con que se mezcla, reportando Christensen et al en 1984 biodisponibilidad 4-7 veces mayor que el sulfato ferroso, y absorción regulada por el contenido de las reservas de hierro del cuerpo, lo que ha sido confirmado por Cornbluth & cols(2001), donde compara el desempeño del sulfato ferroso y el de hierro aminoquelado, reportando 54.5% de fracasos terapéuticos con sulfato ferroso y 30.8% con hierro aminoquelado, sugiriéndose que la diferencia en eficacia es efecto de menos efectos adversos además de que solo se administra una vez al día lo que aumenta en 50% el cumplimiento(12). En el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) solo se utiliza sulfato ferroso para tratar anemia en el embarazo, desconociéndose

además la proporción de fracasos, abandonos y repetición de tratamientos, así como se desconoce el nivel de asociación de la anemia con el resultado perinatal, el propósito de los autores es generar un estudio de validez interna para suministrar esta información comparando la eficacia y seguridad del Hierro Aminoquelado con Sulfato ferroso en pacientes embarazadas con anemia atendidas en la consulta externa del IHSS. El objetivo del estudio consistió en comparar la eficacia y seguridad del Hierro Aminoquelado con Sulfato ferroso en pacientes embarazadas con anemia, para lo cual se escogieron mujeres embarazadas con diagnóstico de anemia del embarazo atendidas en la consulta externa del Hospital de Especialidades del IHSS atendidas en el periodo de Junio 2005 a Junio 2007. Se administró Hierro aminoquelado a 21 embarazadas y Sulfato Ferroso a 26 valorándose a lo largo de dos meses, comparándose valores iniciales y finales por grupo y entre grupos.

Valores iniciales y finales de hemoglobina Edad gestacional

Hb inicial

Hb final

Sulfato ferroso

Edad Hb gestacional inicial

Hb final

2 3 4 5 6 7

26 22 27 29 31 28 26

9.7 10 9 11 10.8 10 10.2

11 11.1 11.5 12 12 11.5 10.2

1 2 3 4 5 6 7

29.1 15.0 31.0 24.0 19.0 30.0 9.4

10.2 10.1 9.4 8 9 9.5 10.3

11.2 10.5 10.7 8.5 9.5 11.5 10.4

8 9 10 11

21 20 29 27

9 9 10.4 9.9

11.6 10.8 11 11

8 9 10 11

23.0 17.0 24.0 30.0

9.8 9.1 10 10.3

9.8 9.8 11.4 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

28 24 27 22 21 20 22 24.1 24.5 26.6

10 10.2 10 9.4 7.9 9.1 9.8 9.2 9.2 9.1

11.5 11.2 10.7 11 9.5 10.5 11 10.6 11 11.3

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

30.0 23.0 28.0 15.4 18.2 26.0 18.0 15.0 30.0 19.0 31.1 8.3 24.0 26.0 24.0

9.6 9.5 10 10 9.7 9.2 10.4 10.1 9.8 9.9 9.5 9.3 9 9 8.9

11.4 12 11.2 10.2 10.7 11.5 10 10 11.6 11 12 11 10 11.4 11.3

Hierro Aminoquelado

Resultados: No se encontró diferencias entre grupos respecto a socio demografía, historia reproductiva, edad gestacional, diagnostico de severidad de anemia. Se excluyó casos con indicación de ingreso hospitalario, neoplasia, patología hematológica agregada o condiciones asociadas a hemolisis.

No se encontró diferencia respecto a frecuencia de efectos adversos (p=0.6), se asoció efecto adverso con decisión de no seguir el tratamiento en el grupo de FeSO4 (p=0.017; OR: 1.63<29.25<1571.65;IC95%).

final (FeSO4=0.000 y Hierro aminoquelado= 0.000), no se encontró diferencia entre grupos respecto a eficacia final (p=0.71), así como respecto a peso al nacer (p=0.6) o riesAmbos fármacos mostraron go de diagnóstico de pequeño efecto terapéutico sobre el ni- para edad gestacional (PEG) vel de hemoglobina inicial y (p=0.44).

intrafer

Hierro Aminoquelado + Acido Fólico

La terapia corta y efectiva contra la anemia ferropriva lets !

n pel nico e

INTRAFER tiene una biodisponibilidad 4 a 5 veces mayor que otras sales de hierro. ®

INTRAFER cura la anemia ferropriva en 6 a 8 semanas ®

INTRAFER no produce efectos gastrointestinales ®

INTRAFER tiene una cómoda posología de una toma al día

Conclusión Ambos fármacos tienen un perfil de eficacia similar, con menor tasa de abandono con Hierro Aminoquelado; ambos fármacos tienen efecto terapéutico útil, en donde el hierro aminoquelado es la opción recomendada, dado su mejor pronóstico de compliance y resultado terapéutico a los dos meses de tratamiento asociado directamente con la baja tasa de efectos adversos y administración diaria única

Referencia: 1. Breymann C, Visca E, Huch R, Huch A. Efficacy and safety of intravenously administered iron sucrose with and without adjuvant recombinant human erythropoietin for the treatment of resistant iron-deficiency anemia during pregnnacy. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):662-667. 2. Kadyrov M, Kingdom J, Huppertz B. Divergent trophoblast invasion and apoptosis in placental bed spiral arteries from pregnancies complicated by maternal anemia and early-onset preeclampsia/intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2006;194:557-563. 3. Carles G, Tobal N, Raynal P, Herault S, Beucher G, Marret H, Arbeille P. Doppler assessment of the fetal cerebral hemodynamic response to moderate or severe maternal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):794-799. 4. Al R, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, Haberal A. Intravenous versus oral iron for treatment of anemia in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 2005;106(6):1335-1340. 5. Huang A, Zhang R, Yang Z. Quantitative (stereological) study of placental structures in women with pregnancy iron-deficiency anemia. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001;97:59-64. 6. Casanova B, Sammel M, Macones G. Development of a clinical prediction rule for iron deficiency anemia in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005;193:460-6. 7. Bergman R, Gravens L, Hertwig K, Hinkel J, Andres B, Bergman K, et al. Iron deficiency is prevalent in a sample of pregnant women at delivery in Germany. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;102:155-60. 8. Kumar A, Jain S, Singh N, Singh T. Oral versus high dose parenteral iron supplementation in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;89:7-13. 9. Scholl T. High Third-trimester ferritin concentration: Associations with very preterm delivery, infection , and maternal nutritional status. 10. Scanlon K YR, Schieve L, Cogswell M. High and low hemoglobin levels duringpregnancy: Differential risks for preterm birth and small for gestational age. American College of Obstetrician and Gynecologists 2000;86:741-8. 11. Madhavan K, Bhaskaram P, BalakrishnaN, Ravinder P, Sesikeran B. Response of hemoglobin, serum ferritin and serum transferrin receptor during iron supplementation in pregnancy: A prospective study. Nutrition 2004;20(10):896-9. 12. Oyarzun E. Anemia. In: Oyarzun E, editor. Manual de alto riesgo obstetrico. Santiago de Chile, Chile: Pontificia Universidad Catolica de Chile; 2000. p. 445-50. 13. Siega A, Hartzema A, Turnbull C, Thorp J, McDonald T, Cogswell M. The effects of prophylactic iron given in prenatal supplements on iron status and birth outcomes: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:512-519.

Papel del alprostadil en el manejo del pie diabético

INTRODUCCIÓN El pie diabético es una de las complicaciones más importantes y devastadoras de la diabetes y se define como un pie afectado por ulceración que se asocia con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores en un paciente con diabetes. Su prevalencia en la población diabética es de 4-10% y es más frecuente en pacientes mayores, siendo el riesgo durante la vida de un diabético de desarrollar esta complicación de un 15%. La mayoría (60-80%) de las úlceras curan, mientras 10-15% permanecen activas y 5-25% requieren de una amputación del miembro dentro de un periodo de 6-18 meses después de la primera evaluación. Las heridas neuropáticas tienen más probabilidad de curar en un periodo de 20 semanas, mientras las úlceras neuroisquémicas toman más tiempo y con mayor frecuencia conducen a amputación.

El riesgo de ulceraciones en los pies y amputaciones del miembro aumenta con la edad y la duración de la diabetes. El pie diabético es un problema de salud importante cuyo manejo debe ser multidisciplinario. PATOGÉNESIS Los factores de riesgo más importantes para el pie diabético son la neuropatía diabética, la enfermedad arterial periférica y los traumas consecuentes del pie. La neuropatía diabética es el factor común en casi el 90% de las úlceras de pie diabético. El daño en los nervios afecta las fibras motoras, sensitivas y autonómicas. La neuropatía motora causa debilidad muscular, atrofia y paresias. La neuropatía sensitiva conduce a pérdida de las sensaciones protectoras de dolor, presión y calor. La disfunción autonómica causa vasodilatación y disminución de la sudoración, dando como resultado una pérdida de la integridad de la piel, proveyendo un sitio vulnerable para la infección microbiana.

La enfermedad arterial periférica es de 2 a 8 veces más común en pacientes con diabetes, comenzando a una edad más temprana, progresando con mayor rapidez y usualmente siendo más severa que en la población general. Comúnmente afecta el segmento entre la rodilla y el tobillo. Ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, así como un predictor del resultado de la ulceración. Incluso heridas menores, especialmente cuando están complicadas con una infección, aumen tan la demanda de sangre en el pie y un suministro sanguíneo inadecuado puede conducir a ulceración y, potencialmente, a una amputación del miembro. La mayoría de las úlceras son de etiología mixta (neuroisquémica), particularmente, en pacientes mayores. EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN El examen físico del pie diabético se basa en la valoración de la piel y de los sistemas vascular, neurológico y músculo-esquelético.

Las úlceras del pie diabético se clasifican en: neuropáticas en presencia de neuropatía periférica y ausencia de isquemia; isquémicas si el paciente presenta enfermedad arterial periférica pero no neuropatía; y, neuroisquémicas si la neuropatía y la isquemia coexisten. TRATAMIENTO El gold standard del tratamiento de las úlceras del pie diabético incluye el debridamiento de la herida, el manejo de las infecciones, los procedimientos de revascularización cuando están indicados y la descarga de la úlcera.

En pacientes con pie diabético e isquemia crítica de la extremidad que no son elegibles para revascularización deben considerarse otras alternativas terapéuticas para evitar la amputación. Estos métodos, cuyo objetivo es mejorar la perfusión de la extremidad, incluyen el tratamiento con prostaglandinas, la terapia a dosis bajas de uroquinasa y el trasplante autólogo de médula ósea. Prostaglandina E1 (alprostadil) Las prostaglandinas son drogas vasodilatadoras que han probado eficacia en pacientes con isquemia crítica de la extremidad. La mayoría de las guías actuales recomiendan su uso.

Son administradas intraarterial o intravenosamente por 3-4 o 7-28 días. La prostaglandina E1 (PGE-1), el alprostadil, es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria que es comúnmente aplicado en dosis de 40 µg dos veces al día en un período de 2 a 4 horas. Su utilización en enfermedad arterial periférica mejora la claudicación y la calidad de vida de los pacientes, y en úlceras de pie diabético acelera la curación de las heridas, disminuye el dolor y reduce el número de amputaciones en aproximadamente un 50%.

Referencia: 1. Alexiadou K., Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther 2012; 3(1): 4. 2. Weck M. et al. Noninvasive management of the diabetic foot with critical limb ischemia: current options and future perspectives. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(6): 247-255. 3. Diehm N. et al. Chapter III: Management of Cardiovascular Risk Factors and Medical Therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42 (S2): S33-S42. 4. Miyata T. et al. Efficacy by ulcer type and safety of lipo-PGE1 for Japanese patients with diabetic foot ulcers. J Atheroscler Thromb 2010; 17 (8): 805-816. 5. Ruffolo AJ. et al. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD006544. 6. Gutiérrez J. et al. La PGE-1 intravenosa en la enfermedad vascular periférica obstructiva: experiencia de uso en un periodo de 6 meses. Farm Hosp 2004; 28 (3): 188-191. 7. Reiter M. et al. Prostanoids for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000986.

Prevención y tratamiento de la influenza en atención primaria

Introducción La influenza, una infección respiratoria común, es causa de altos índices de enfermedad, muerte y pérdida de productividad. La vacunación anual es segura y efectiva para prevenirla y reducir su severidad. Aun así muchos adultos elegibles no se vacunan anualmente, al menos en parte debido a desinformación acerca de las reacciones adversas y la efectividad clínica. Muchos estudios han demostrado que la vacunación reduce la necesidad de atención ambulatoria y hospitalizaciones y disminuye la incidencia de muertes por infarto de miocardio agudo, la tasa de muertes por todas las causas e incluso la incidencia de uso de desfibriladores implantables.

En EEUU en la temporada de influenza del 2012-2013, la vacunación previno un estimado de 3.2 millones de enfermedades de atención primaria y casi 80.000 hospitalizaciones, el 70% de las cuales, correspondieron a niños de 6 meses a 4 años y adultos por encima de los 65 años. Después de la pandemia de H1N1 del 2009, que mató desproporcionadamente a adultos previamente sanos, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los EEUU, extendió sus recomendaciones de vacunación a cualquier persona mayor a 6 meses de edad, con pocas contraindicaciones. Adicionalmente, en años recientes han surgido nuevas opciones en vacunas, cambios en

las poblaciones en riesgo y una diseminación de resistencia a ciertos agentes antivirales, con implicaciones para la práctica de atención primaria. Indicaciones y contraindicaciones de la vacunación La vacunación contra la influenza se recomienda para todas las personas a partir de los 6 meses de edad, una ampliación de las guías previas al 2009 que no incluían a los adultos de 19 a 49 años que no estuvieran en contacto con personas de alto riesgo de complicaciones relacionadas. Muchas nuevas formulaciones de vacunas se han desarrollado en años recientes, cada una con sus propios beneficios, riesgos y poblaciones específicas.

Contraindicaciones para las vacunas inactivadas La única contraindicación formal de este tipo de vacunas es una reacción alérgica severa previa a la vacuna o a uno de sus componentes. A aquellos con enfermedades agudas moderadas o severas se les recomienda esperar hasta que su condición mejore antes de ser vacunados. No existe riesgo de infección a partir de la vacuna inactiva. Contraindicación para las vacunas vivas atenuadas En este caso existe el potencial teórico para la transmisión del virus desde el receptor de la vacuna a otras personas, así como el potencial para desarrollar la enfermedad en los receptores. El riesgo de transmisión se estima en 10 a 20 casos por 1 millón de vacunaciones, aunque nunca se ha probado que la causa fuera la vacuna y no una transmisión coincidente de cepas virales circulantes.

A pesar de este extremadamente bajo riesgo de transmisión viral, esta vacuna tiene múltiples contraindicaciones, incluyendo edad menor de 2 y mayor de 49 años, estado de inmunidad comprometida relacionado a enfermedades o drogas, embarazo, alergia al huevo e historia de reacción alérgica a la formulación. Esto limita su uso y es importante tenerlo en cuenta antes de prescribir. Efectividad de la vacunación La efectividad de la vacunación depende de la edad y del estado de salud de la persona que va a ser vacunada, así como de la coincidencia entre la vacuna y las cepas de virus circulantes. Varios estudios bien diseñados han demostrado que la vacunación contra la influenza previene la severidad de la enfermedad. Un estudio halló una efectividad de 89% en la reducción de las hospitalizaciones asociadas a la estación de gripe del 2010-2011.

Es importante mencionar la importancia del reconocimiento temprano y el tratamiento de pacientes de alto riesgo. Quimioprofilaxis con inhibidores de la neuraminidasa La piedra angular de la prevención de la influenza es la vacunación estacional y las prácticas de prevención de infecciones. Adicionalmente, en pacientes con alto riesgo de complicaciones, la quimioprofilaxis postexposición con inhibidores de la neuraminidasa, tales como, el oseltamivir o el zanamivir, es una estrategia preventiva efectiva, especialmente en los años en los que la concordancia entre la vacuna y las cepas de virus circulantes son subóptimas. Sin embargo, la quimioprofilaxis con cualquier agente puede promover la emergencia de cepas resistentes, causar reacciones adversas y nunca debería ser considerada un sustituto de la vacunación.

Referencia: 1. Golovyan DM., Mossad SB. Prevention and treatment of influenza in the primary care office. Cleve Clin J Med. 2014; 81(3):189-199.

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