Revista a.i.o.i 24 by David Piedra

Créditos Consejo Editorial

Contenido Editorial

Dra. Márquez, Giuliana Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

Dr. Ruales, Ismael Oclusión de Angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

Dr. Padullés Roig.E Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

Dr. Fabián Jaramillo Ocampo Estudio clínico comparativo entre el n-butilcianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres

Prof. Dra. Mónica Mancheno Directora de Revista Prof. Dr. Jack Vizcaíno Director ejecutivo AIOI Prof. Dr. Byron Benalcázar Presidente mundial AIOI Prof. Dr. César Carrera Past president AIOI Ecuador Dr. Guillermo Galárraga Director asuntos internacionales AIOI Ecuador Dra. Jeanette Véjar Directora financiera AIOI Ecuador Dra. María Vázconez Secretaria AIOI Prof. Emilio Kegler - Paraguay Esteban Padullés - España José María Arano - España Consejo Editorial Internacional Dra. Rocio Bracho Representante filial Imbabura Comité Editorial E xterno Prof. Dr. Roberto Campuzano Prof. Dr. Diego Carrillo Prof. Dra. Verónica Cepeda Prof. Dr. Edison López Prof. Dr. Marco Medina Prof. Dr. Carlos Meneses Prof. Dr. Mario Muñoz Prof. Dra. Martha Pérez Prof. Dr. Pablo Proaño Prof. Dra. Cristina Rockenbach Prof. Dra. Cecilia Salvador Prof. Dr. Fernando Sandoval Prof. Dr. Mauricio Tinajero Prof. Dr. Carlos Zambrano Ediciones de Educación Continua No. de Registro SP-1651 ISSN 1390-6410 Alpallana E6-164(477) y Wimper Telfs.: 593-2 255-2786 593-2 222-7013 Email: monicamp87@gmail.com Quito - Ecuador / 2013 Impresión y diseño: Empresdane Gráficas Cía Ltda. info@empresdane.com

EL ARBITRAJE Y LA SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS SE REALIZA PREVIA REUNIÓN DE CONSEJO EDITORIAL, EN DONDE SE DISCUTE LA FACTIBILIDAD DE LA PUBLICACIÓN O NO DEL ARTÍCULO PRESENTADO. LA RESPONSABILIDAD DE LOS ARTÍCULOS Y SU CONTENIDO ES ÚNICA Y EXCLUSIVA DE SU AUTOR. agosto

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Revista A.I.O.I.

Editorial

REVISTA CIENTÍFICA ODONTÓLOGICA

Estimados lectores: La Revista de la Academia Internacional de Odontología Integral ha cumplido diez años de circulación, no es fácil mantener una revista impresa gratuita durante tanto tiempo y menos hacerlo con el nivel de calidad que tiene. Este éxito se debe básicamente a cuatro factores, a quienes agradecemos profundamente. 1. Ustedes, colegas y amigos de la revista quienes a través de estos años nos han motivado a seguir con este proyecto. 2. A la confianza depositada en la revista por parte de nuestro principal auspiciante: LAMOSAN (Laboratorio Farmacéutico). 3. Al extraordinario grupo de articulistas que en esta década nos han permitido publicar sus investigaciones, en un principio para la lectura de los colegas ecuatorianos y en los últimos años para ser leídos por un significativo número de odontólogos de varios países latinoamericanos. 4. Al trabajo tesonero, responsable, eficiente y eficaz de nuestros Directores de Revista: Dr. Jack Vizcaíno Carrión (2003 – 2008) y Dra. Mónica Mancheno Ponce (2008 – 2013) lo que ha permitido su continuo crecimiento. Ahora que ya la Revista se encuentra en el catálogo LATINDEX, nos hemos fijado un nuevo reto: tener la revista virtual para lograr un alcance muchísimo más amplio que el actual. Es muy grato poner a su consideración el volumen 24 de la Revista a.i.o.i., estamos orgullosos de contar en ella con artículos escritos en su mayoría por miembros de la Academia. Aprovecho la oportunidad para reiterar a Ustedes la invitación para que participen en los próximos eventos de la A.I.O.I. √ 19, 20 y 21 de septiembre 2013, en Tucumán, Argentina se realizará la Reunión Intermedia de la A.I.O.I. √ 5 de octubre de 2013, inicia el “Segundo Curso de Actualización para el examen de habilitación profesional y de fin de carrera”, (con el Aval de la A.I.O.I.), en la ciudad de Quito. √ 13, 14 y 15 de noviembre de 2014, se realizará el V CONGRESO MUNDIAL DE LA A.I.O.I. en la ciudad de RiobambaEcuador (Alianza estratégica con la Federación Odontológica Ecuatoriana y el Colegio Odontológico de Chimborazo, organizadores del XLIII Congreso de la F.O.E.)

Dr. Byron Benalcázar Larrea Presidente Mundial de la Academia Internacional de Odontología Integral Presidente (E) A.I.O.I. Capítulo Ecuador

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL EN PARTO PREMATURO Y BAJO PESO/TALLA DEL RECIÉN NACIDO Junio 2013

Dra. Márquez, Giuliana *autor*, Graduado de la USFQ Prof. Dra. Mancheno, Mónica *director*, Especialista en Periodoncia

ABSTRACT The influence of periodontal disease on preterm delivery and low birth weight of the newborn has been widely reported and studied since 1996. The aim of this study was to see de incidence of periodontal disease in postpartum patients of the Gineco-Obstetric Hospital Isidro Ayora in Quito and to determine the influence of the different periodontal diagnoses on the weight and size of newborns. Thus, after the signing of an informed consent, we examined the periodontal status of 304 mothers. They were classified in groups according to the Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) and the Korman-Newman periodontal disease classification. Besides, we

took the data for weight, height and gestational age of their children. After performing all the statistical analyzes, the data showed that mild periodontitis was the disease that most affected postpartum patients (46.1%). Also, mothers between the ages 18-23 years were most affected for this pathology, and even was the group that had the most PLBW rate. In conclusion, the objectives were met by demonstrating that a mild periodontitis may induce premature labor with children of low weight and height. Key Words: periodontitis, preterm delivery, low birth weight (LBW)

INTRODUCCIÓN El peso y la talla del recién nacido es el factor más importante a tomar en cuenta en el momento del nacimiento. Dichos parámetros nos dictan el desarrollo físico y orgánico del bebé, su capacidad de supervivencia y su nivel de crecimiento, lo cual se relaciona íntimamente con la salud del niño. La Organización Mundial de la Salud considera un mínimo de 2500gr como peso normal al nacer y una talla de 48-52cm. Asimismo, un embarazo a término se da a partir de las 37 semanas de gestación. Generalmente, los neonatos con bajo peso y talla son el resultado de un parto pre-término, situación que es considerada como uno de los grandes problemas médicos por ser causa de morbilidad y mortalidad de los recién nacidos. (Bosnjak, 2006) (Martins, 2005) A pesar de los avances obstétricos, el número de partos pre-término no ha disminuido y los especialistas en esta área han reconocido que las infecciones intrauterinas son un factor de riesgo para el parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido. Además de las infecciones se pueden citar

ciertos factores demográficos, como la etnia de la paciente, edad extrema (menores de 17 años y mayores a 36 años), status socio-económico bajo y anemia o desnutrición de la madre. Éstas pueden ser las razones por las cuales, a pesar de la prevención tomada por los médicos especialistas, el número de partos prematuros no disminuye. (Baskaradoss, 2012) (Martins, 2005) (Wimmer, 2008) La razón sistémica por la cual ocurren los partos prematuros con niños de bajo peso/talla al nacer son las infecciones que puede contraer la madre. Éstas están relacionadas con el tracto genito-urinario y con áreas distantes del cuerpo, como la cavidad bucal. Dichas infecciones pueden provocar una labor pre-término por la ruptura anticipada de las membranas de líquido amniótico. En este caso, los lipopolisacáridos bacterianos y los mediadores de la inflamación, tales como prostaglandinas (PGE2), el Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α) y la Interleucina 1β (IL-1β), pueden acelerar la labor de parto. (Martins, 2005) (Wimmer, 2008)

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Márquez, Giuliana

El desbalance de las hormonas también tiene un papel fundamental en este problema. Armitage (1999) menciona que la enfermedad periodontal gestacional es una patología inducida por placa, pero modificada por factores sistémicos. Dichos factores son las hormonas, que tienen la capacidad de producir cambios vasculares y estructurales de la encía y, de esta manera, hacerla más susceptible a la acción de la placa bacteriana. Estudios han demostrado que las condiciones periodontales están asociadas con la variación de las hormonas sexuales esteroideas. Es por ello que dentro de las clasificaciones de enfermedad periodontal, como la de Armitage o la de Korman y Newman, están contempladas las patologías periodontales inducidas por placa y por factores sistémicos. (Armitage, 1999) (Mascarenhas, 2003) Es así que, la bacteremia causada por la enfermedad periodontal se compone de un sinnúmero de microorganismos, incluyendo bacterias Gram-negativas que liberan lipopolisacáridos. Estas y sus productos inician la síntesis y secreción de mediadores de la inflamación, los cuales estimulan la producción de prostaglandinas en el corion: envoltura externa que recubre el embrión de un mamífero, ave o reptil, y que colabora en la formación de la placenta. La función de las PGs es tomar parte en la maduración del cuello del útero y en las contracciones uterinas; en consecuencia, si es que la reacción inflamatoria induce a la síntesis de prostaglandinas, la presencia de éstas puede provocar una labor pre-término. (Skuldbol, 2006) Los niños prematuros son más propensos a contraer diversas enfermedades infecciosas; así como también padecer desórdenes crónicos que puedan afectar su salud de manera definitiva. (Bosnjak, 2006) Es así que un niño pre-término con bajo peso y talla se puede enfrentar a lo siguiente: •

• • • •

Distrés respiratorio neonatal: o también conocido como membrana hialina. Es una patología respiratoria que afecta a recién nacidos con una edad gestacional de 35 semanas o menos. Se caracteriza por déficit de surfactante1. (Márquez, 2011) Infecciones frecuentes, por tener un sistema inmunológico inmaduro. (Márquez, 2011) Hemorragia intracerebral (Márquez, 2011) Alteraciones como hipotermia e hipoglucemia (Márquez, 2011) Secuelas neurológicas como parálisis cerebral

1. Surfactante: Sustancia tensoactiva que se produce en los neumocitos tipo II que recubren los alveolos y que reducen significativamente la tensión en estos órganos. (Márquez, 2011)

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• •

o déficit neurológicos psicomotrices. (Márquez, 2011) Difícil alimentación ya que el niño no tiene fuerza para succionar el pezón de la madre. (Márquez, 2011) Muerte del bebé por inmadurez de órganos y sistemas. (Márquez, 2011)

Así lo corrobora Brian Michalowicz (2006) en su artículo: “niños prematuros y con bajo peso al nacer tienen un alto riesgo de muerte, discapacidades neurocerebrales, cognitivas y de desarrollo; además de desordenes de comportamiento.” (Michalowicz, 2006) Como se mencionó anteriormente, la infecciones de la cavidad bucal de la madre durante la gestación pueden afectar al recién nacido. Así lo menciona Hugh Silk (2008) en su artículo “estudios sugieren que las condiciones orales prenatales pueden tener consecuencias adversas para el niño. La periodontitis está asociada con partos prematuros y bajo peso al nacer, así como altos niveles de bacterias cariogénicas en la madre pueden llevar a la existencia de caries en el niño”. (Silk, 2008) También Michalowicz (2006) menciona el problema al decir lo siguiente: “Se realizó inoculaciones subcutáneas de patógenos periodontales en roedores, lo cual causó un bajo peso y la síntesis de citocinas y prostaglandinas que pueden llevar a una labor pretérmino si se las encuentra en el líquido amniótico.” (Michalowicz, 2006) Desde que Offenbacher, en el año de 1996, publicó que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para parto prematuro y bajo peso al nacer (Agueda, 2008), se ha creado un extenso debate sobre el tema y hay autores que respaldan la hipótesis y otros que la niegan. Se han realizado un sinnúmero de estudios y no se ha llegado a un acuerdo. A pesar de todo esto la problemática continua, y es indispensable tomar las medidas necesarias para evitar la enfermedad y muerte de muchos niños. Por otro lado, la enfermedad periodontal puede producir la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes; es decir, encías, ligamento periodontal y hueso alveolar; con lo cual es muy común que durante el embarazo las pacientes pierdan sus piezas dentales. El tratamiento de la enfermedad periodontal y una buena higiene oral puede evitar este problema. De esta manera, es importante tomar en cuenta que la conservación de los dientes y la salud bucal conllevan a un bienestar general de todo el cuerpo.

Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

El objetivo principal de esta investigación fue determinar la influencia de la enfermedad periodontal para inducir a un parto prematuro en mujeres embarazadas que acuden al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito. Así como también, determinar la influencia que la enfermedad periodontal tiene sobre el peso y talla de los neonatos de dicho hospital. Con el fin de comprobar los objetivos se planteó la siguiente hipótesis “La enfermedad periodontal presente en la madre durante el embarazo tiene incidencia en la talla y el peso del niño al nacer, así como también puede inducir un parto prematuro”. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio epidemiológico se realizó en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en los meses de junio y julio. En dicha institución nacen en promedio 30 niños por día; esto nos arroja un resultado de 900 niños por mes. Es por ello que para efectos de la investigación se seleccionarán 300 pacientes en estado de puerperio mediato, en edades comprendidas entre los 18 y 36 años de edad. La muestra será dividida en tres grupos de estudio: pacientes con gingivitis, pacientes con periodontitis y pacientes con encías sanas (grupo de control). Dichos apartados se guiarán según los parámetros de enfermedad periodontal de Korman y Newman y por el Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN). Se revisará la historia clínica de la paciente para determinar si es que ha tenido un embarazo normal y sin complicaciones; así como también descartar la toma de cierta medicación que afecta al periodonto, enfermedades sistémicas que la paciente padezca y pueda influir en un parto pre-término con bajo talla y peso del niño. Una vez que se han verificado estos datos se procederá a informar a la paciente sobre el estudio y a entregarle el consentimiento informado. Si es que la paciente acepta ser parte de la investigación, se recolectará sus datos generales en la siguiente tabla: Edad

Peso niño

Talla niño

Edad Gestacional

Tabla No. 1 (Diseño de tabla para recolección de datos)

La edad se le preguntará verbalmente a la paciente, mientras que el peso y la talla del niño se obtendrán de la historia clínica del área de neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Por

otro lado, la edad gestacional será aquella calculada según la fecha de la última menstruación (FUM), según la ecografía realizada a la paciente antes del parto o según el test de Capurro, utilizado para estimar la edad gestacional de un recién nacido. Una vez obtenidos los datos, se le pedirá a la paciente que se siente en su camilla y abra la boca. Se revisará su estado de salud bucal para poder ubicarla en alguno de los tres grupos en los que consistirá el estudio. A las pacientes que presenten enfermedad periodontal se les tomará la muestra de acuerdo al Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN); en el cual se mide la profundidad de sondaje de únicamente 10 dientes de la boca (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47). Los datos serán almacenados de acuerdo al código CPITN: Código CPITN

Condición

Salud, ausencia de bolsas o de sangrado gingival durante el sondaje

Sangrado al sondaje

Cálculos supra y subgingivales o restauraciones desbordantes que puedan ser percibidas por la sonda

Bolsa de 4-5mm

Bolsa mayor a 6mm

Tabla No. 2 (Código del Índice Comunitario de Necesidades de Tratamiento, extraído de (Eley, 2010))

Para la profundidad de bolsa se almacenará los datos en un periodontograma. Esto se lo realizará con sondas calibradas de metal marca American Eagle, Miltex y Hu-Friedy. Para finalizar, a todas las pacientes se les educará sobre la forma de cepillado y el tipo de cepillo dental que deben usar para mejorar o mantener su salud bucal. Aparte de ello, se les va a dar instrucciones sobre el cuidado bucal de sus niños. RESULTADOS Los resultados de esta investigación arrojan un 11.6% de bajo peso en hijos de madres con periodontitis leve, patología más común en las pacientes examinadas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.. 1. Estudio periodontal de la madre El estudio periodontal de la paciente se va a basar en el Índice Periodontal Comunitario de Necesidad de Tratamiento (CPITN) y en la clasificación de enfermedad periodontal según Korman y Newman. agosto

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Márquez, Giuliana Prevalencia de enfermedad periodontal Número de pacientes

Porcentaje

Salud

6.90%

Enfermedad

283

93.10%

Total

304

100%

Tabla No. 3 (Prevalencia de enfermedad periodontal

La tabla 3 muestra que el 93.1% de las pacientes de la Maternidad Isidro Ayora de la ciudad de Quito presentan algún tipo de enfermedad periodontal, lo cual corresponde a 283 madres. Código CPITN

Condición

Número de casos

% en relación al total

Salud, ausencia de bolsas o de sangrado gingival durante el sondaje

6.9%

Sangrado al sondaje

21.7%

Cálculos supra y subgingivales o restauraciones desbordantes que puedan ser percibidas por la sonda

3.6%

Bolsa de 4-5mm

140

46.1%

Bolsa mayor a 6mm

21.7%

304

100%

Total

Tabla No. 4 (Cantidad y porcentaje de pacientes según CPITN)

La tabla 4 muestra los porcentajes de pacientes según el Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN). Se puede observar que tanto el código 1 como el código 4 presentan un mismo porcentaje 21.7%. Sin embargo, hubo mayor cantidad de pacientes en el código 3, con 46.1%. Los códigos 0 y 2 presentaron el menor porcentaje, lo cual corresponde a 6.9% y 3.6% respectivamente. Cabe recalcar que las pacientes dentro de los códigos 3 y 4 también presentaron cálculos supra/subgingivales y restauraciones desbordantes, características que corresponden al código 2. Condición

Número de casos

% en relación al total

Salud

6.9%

Gingivitis

25.3%

Periodontitis leve

140

46.1%

Periodontitis moderada

18.4%

Periodontitis grave

3.3%

Total general

304

100%

Tabla No. 5 (Porcentaje de pacientes según sudiagnóstico periodontal)

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Asimismo, los porcentajes basados en el diagnóstico periodontal de la tabla 5 son similares a aquellos del CPITN. Se puede observar claramente que la periodontitis leve es la enfermedad que más aqueja a las embarazadas con 140 de pacientes, lo cual corresponde a 46.1%. La segunda condición más frecuente es la gingivitis con 25.3%. Le sigue la periodontitis moderada con 18.4%, pacientes saludables que representan 6.9% y por último, un 3.3% de madres con periodontitis grave. 2. Estudio de peso, talla y edad gestacional Dentro de este estudio se va a obtener cantidades y porcentajes de peso, talla y edad gestacional de los neonatos.

Cantidad de neonatos según su condición de peso 300 200 100 0

Peso bajo Peso bajo

Peso normal

Gráfico 1

Porcentaje de pacientes según su condición de talla 34% 66%

Talla baja Talla normal Gráfico 2

Porcentaje de neonatos prematuros 19% 81%

Prematuro Edad gestacional normal Gráfico 3

Como se puede observar en el gráfico 1, existe un 17.4% de neonatos con bajo peso con relación al total. En cuanto a la talla, existe un 34.5% de neonatos con talla bajo 48cm, límite considerado como normal. De acuerdo a los datos obtenidos, el número de partos prematuros se sitúa en 57 con relación al total; lo cual corresponde a un 18.8%. Cabe recalcar, que este porcentaje es parecido al obtenido en la condición de peso de los neonatos, donde se encontró un 17.4% de niños bajos en peso.

Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

3. Estudio de peso, talla y edad gestacional del niño con relación a la enfermedad periodontal de la madre

integran muchas más pacientes y que los porcentajes tienden a disminuir por este total. Sin embargo, en la tabla 6 se puede constatar que hay más niños prematuros con bajo peso y talla de madres que presentaron gingivitis. La problemática periodontal que presentan las madres embarazadas en el Ecuador es extrema, puesto que de 304 muestras, 206 pacientes presentaron diversos tipos de enfermedad periodontal; es decir un 67.7%. De este total, 140 madres tuvieron una profundidad de bolsa de 4-5mm, lo cual evidencia una enfermedad periodontal leve. 56 tuvieron periodontitis moderada y 10 grave. Una cantidad significativa de 27 niños con bajo peso nacieron de madres con enfermedad periodontal leve; así como también 8 y 1 neonatos nacieron de madres con periodontitis moderada y grave respectivamente. Esto da un total de 36 niños con bajo peso. Del total de 72 bebés con baja talla, 52 fueron de madres con enfermedad periodontal leve, 16 con periodontitis moderada y 4 con enfermedad periodontal grave. De las 206 pacientes con periodontitis leve, moderada y grave, 40 dieron a luz a niños prematuros. Las madres con periodontitis leve presentaron la mayor cantidad de bebés pre-término, con un total de 31. Las pacientes con enfermedad periodontal moderada tuvieron 8 niños prematuros. Es interesante mencionar que hubo la misma cantidad de bebés con bajo peso dentro del grupo de madres con periodontitis moderada, lo cual evidencia que el 100% de prematuros nació con bajo peso en esta patología.

En este apartado se va a mostrar cantidades y porcentajes de niños prematuros con bajo peso y talla, relacionando con la condición periodontal que presente la madre. Cabe recalcar que los porcentajes fueron calculados de acuerdo al total de madres dentro de cada variable. 21 pacientes presentaron un diagnóstico periodontal favorable, pues al sondaje no sobrepasaron los 2mm de bolsa. De acuerdo a los datos, el 28.6% de los niños que nacieron de madres saludables presentaron bajo peso al nacer. Los porcentajes de talla normal y talla baja son más equilibrados, siendo que 47.6% de los neonatos de madres saludables presentaron una talla menor a la establecida como normal. Del total de 21 madres con salud bucal, 7 bebés nacieron prematuros, lo cual corresponde a un 33.3%. 77 pacientes en total presentaron gingivitis, lo cual significa que mantuvieron una profundidad de bolsa de 3mm en una o varias caras de los diferentes dientes sondeados. De este total general de madres, 14.3% tuvieron niños con bajo peso al nacer, 29.9% nacieron con talla baja y 13% de las pacientes con gingivitis dieron a luz prematuramente. Si se comparan las cifras de “salud” con las cifras de “gingivitis” parecería ser que existe una mayor incidencia de prematuridad con bajo beso y talla de los niños con madres saludables; sin embargo, hay que tomar en cuenta que el grupo de gingivitis lo Peso Normal No Salud

Talla normal

Edad gestacional

Gingivitis

Periodontitis leve

113

109

Periodontitis moderada

Periodontitis grave

Tabla No. 6 (Resumen de peso, talla y edad gestacional del niño)

DISCUSIÓN

un 46.1%, seguida de la gingivitis con 25.3%.

Mediante esta investigación se demostró la amplia prevalencia de la enfermedad periodontal en las pacientes embarazadas, sobretodo del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito. Se obtuvo un 93.1% de madres con diversos tipos de patología entre gingivitis y periodontitis severa. Asimismo, como es de suponer, presentaron varios signos de enfermedad, como: sangrado al sondaje, cálculos supra y subgingivales, restauraciones desbordantes y bolsas periodontales de 3mm a 8mm. La patología más frecuente fue la periodontitis leve con

Diversos estudios realizados alrededor del mundo revelan la incidencia de enfermedad periodontal entre la población de mujeres embarazadas. Radnai et.al (2006) realizó una investigación con 161 mujeres en periodo de gestación, de las cuales 57 padecían periodontitis: 39 en el grupo de estudio y 18 en el de control. (Radnai, 2006). A diferencia del estudio de Radnai et.al (2006), en el presente estudio no se dividió a las pacientes en grupos de estudio y control; sin embargo, hubo una alta incidencia de enfermedad periodontal (283 pacientes) agosto

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al igual que en la investigación citada. Otro estudio de la misma autora con 85 madres constató que tanto en el grupo de estudio como en el grupo de control se mantenía un índice de placa y cálculos parecido, con 17.4% y 14.2% respectivamente. Además, la mitad de las madres en el grupo de estudio presentaron periodontitis localizada. En las pacientes de la Maternidad Isidro Ayora de Quito, objeto del presente estudio, también se encontró un alto porcentaje de placa y cálculos supra/sub gingivales, pero el código CPITN no evidencia este nivel en el código 2, correspondiente a esta condición, pues las pacientes únicamente podían ser ubicadas en un número. (Radnai, A possible association between preterm birth and early periodontitis: Pilot study, 2004) Otra investigación realizada por Michalowicz et.al (2009) reportó que de 115 mujeres, el 15.9% tenían periodontitis progresiva2; es decir, 46 pacientes perdieron no menos de 3mm de inserción gingival. (Michalowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009) Moss et.al (2005) realizó un estudio parecido al de Michalowicz, en donde examinó 143.643 caras de dientes previo al parto y en el postparto. De éstas, 2391 caras mantuvieron una progresión de la bolsa periodontal conforme avanzaba el embarazo; es decir, 68.1% de las bolsas de 2mm fueron más profundas en etapas avanzadas de la gestación, al igual que el 19.5% de las bolsas de 3mm. (Moss, 2005) El mismo resultado obtuvo Moreu et.al (2005) al examinar una vez en cada trimestre del embarazo a un grupo de mujeres grávidas, pues constató que las bolsas periodontales aumentaban conforme avanzaba la gestación. Además, mencionó que en la segunda visita la probabilidad de bajo peso de acuerdo al incremento de la bolsa periodontal se incremento en un 33% por milímetro de aumento al sondaje periodontal. En la tercera visita la probabilidad se acrecentó al doble. (Moreu, 2005) Santos-Pereira et.al (2007) demuestra en su estudio que la proporción de profundidad de sondaje, pérdida de inserción clínica, placa dental, sangrado al sondaje y cambio de color gingival es mucho mayor en las pacientes con labor de parto pre-término. Similar a la investigación citada anteriormente, el presente análisis dio a conocer un alto índice de sangrado al sondaje en las pacientes en estado de puerperio del Hospital Isidro Ayora 2 Periodontitis progresiva: pérdida de inserción clínica ≥3mm. (Michalowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009)

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de Quito; pues mediante el código CPITN se determinó un 21.7% de dicha condición (código 1). A más de ello, las madres que fueron clasificadas en los códigos 2, 3 y 4 también presentaron sangrado al sondaje. Asimismo, Santos-Pereira et.al (2007) consideró que la incidencia de enfermedad periodontal crónica fue significativa. 32 de las 42 madres (76.2%) con parto prematuro presentaron periodontitis crónica leve, 19% enfermedad periodontal moderada y 4.8% periodontitis severa. (Santos-Pereira, 2007) Moreno et.al (2008) comparte el resultado de esta investigación y la de Santos-Pereira, pues el 86.2% de pacientes del estudio de este autor fueron diagnosticadas con enfermedad periodontal, de las cuales 72.4% padecían periodontitis leve. También cita un estudio realizado en la ciudad de Netzahualcóyotl, México, donde el 81% de las embarazadas presentaron algún tipo de enfermedad periodontal. (Moreno, 2008) Icaza (2008) realiza una investigación en la Maternidad Mariana de Jesús, localizada en la ciudad de Guayaquil, Ecuador. En dicho estudio se demuestra la prevalencia de enfermedad periodontal en las mujeres embarazadas; sin embargo, este autor encontró una mayor cantidad de pacientes que padecían de gingivitis. Esto se diferencia del presente estudio pues las pacientes con gingivitis ocuparon un segundo lugar de prevalencia, después de las madres con periodontitis leve. (Icaza, 2008) El mismo resultado de Icaza (2008) se obtuvo en el estudio de Lárez et.al (2005) realizado en Caracas, Venezuela. (Lárez, 2005) Otra investigación realizada en Ecuador, en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito con 100 pacientes en estado de puerperio, encontró como patología más frecuente la periodontitis severa con un 46.2%. A diferencia de la investigación realizada actualmente, la incidencia de periodontitis leve dentro de dicho estudio fue de tan solo 8.7%. (Medina, 2003) Gürsoy et.al (2008) menciona que durante el embarazo el índice de placa aumenta, sobretodo en el primer trimestre de gestación; lo cual puede deberse a los malestares propios de esta época, como el vómito. De igual manera, corrobora que existe un incremento del sangrado gingival por la placa bacteriana existente. (Gürsoy, 2008). Este autor cita los estudios de Lang et.al (1986, 1990) y de Joss et.al (1994) en los que se demuestra que las pacientes con sangrado al sondaje ≤ 20% tienen una incidencia de progreso menor de la enfermedad periodontal. Por otro lado, un mayor sangra-

Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

do gingival al sondaje está relacionado con mayor pérdida de inserción clínica y bolsas periodontales más profundas. (Gürsoy, 2008) Nunes et.al (2005) encontró una prevalencia de sangrado al sondaje de 95.8%, bolsas periodontales superficiales en alrededor de 56.3% de las pacientes y bolsas profundas en 5.1%. (Nunes, 2005) Adicionalmente, Tilakaratne et.al (2000) menciona que el Índice Gingival va aumentando con el paso de cada trimestre del embarazo, pero que la pérdida de inserción no es significativa con relación a mujeres no grávidas. (Tilakaratne, 2000) Radnai et.al (2004), Radnai et.al (2006) y Michalowicz et.al (2009) concuerdan en que las pacientes embarazadas que presentan una bolsa periodontal ≥ 4mm y sangrando al sondaje mínimo del 50% tienen una fuerte incidencia de parto pre-término. (Michalowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009) (Radnai, A possible association between preterm birth and early periodontitis: Pilot study, 2004) (Radnai, Possible association between mothers periodontal status and preterm delivery, 2006) A más de la problemática en el ámbito de salud bucal de la paciente embarazada, la enfermedad periodontal es una infección que puede causar un parto prematuro con bajo peso/talla y con consecuencias graves en el niño. Dicho parto prematuro puede estar dado por la presencia de patógenos periodontales en el ambiente uterino, por la existencia de lipopolisacáridos bacterianos en el corioamnion o por la acción de productos de la inflamación, como PGs, MMPs, ILs y TNF-a. (Buduneli, 2005) (Michalowicz, Maternal periodontal disease and spontaneous preterm birth, 2007) (Xiong, 2006) Dentro de esta investigación se realizó un análisis minucioso de las variables bucales de la paciente en puerperio con las variables que afectaron a su hijo. Para poder comparar todos los datos obtenidos, tanto de la madre como del niño, y sacar una relación relevante se utilizó el análisis de Fisher y las significancias (Anexo 4). Con este método se determinó que sí existe una relación entre la enfermedad periodontal de la madre y el peso (0.506) o edad gestacional (0.171) a la que nació el bebé (Anexo 7). Esta asociación fue mucho más notoria con la variable peso. Sin embargo, el vínculo fue reducido debido a la cantidad de pacientes dentro de la muestra; a pesar de ello, estudios realizados con mayor número de embarazadas han podido demostrar que la enfermedad periodontal tiene la capacidad de inducir a un parto prematuro.

Por ejemplo, el primero en sugerir una asociación entre enfermedad periodontal y parto pre-término con bajo peso fue Offenbacher et.al (1996) en un estudio donde se examinó madres que tuvieran riesgo de parto prematuro y bajo peso del recién nacido por su salud periodontal y madres que dieron a luz a término a bebés con peso normal. Al analizar los datos periodontales y del niño, estadísticamente se determinó un riesgo 7.5 veces mayor de parto prematuro y bajo peso en madres que presentaban enfermedad periodontal. (Offenbacher, 1996) El estudio tipo cohorte realizado por Bosnjak et.al (2006) en dos tipos de pacientes (1) con parto prematuro y (2) con parto a término, demostró una fuerte asociación entre la enfermedad periodontal de la madre y la labor pre-término. La probabilidad de parto prematuro dentro del grupo de pacientes con enfermedad periodontal fue de 8.13 y agrega que si este valor se suma con otros factores de riesgo obstétricos se puede alcanzar un 18.9% de partos pre-término con las respectivas consecuencias en el niño. (Bosnjak, 2006) Otro estudio realizado por Offenbacher et.al (1998) analiza muestras del líquido crevicular de pacientes embarazadas para determinar las concentraciones de PGE2 e IL-1β, así como también la cantidad de microorganismos causantes de la enfermedad periodontal. Dicha patología fue mucho más severa en los casos que en el grupo de control; de igual manera se encontró niveles mayores de mediadores de la inflamación en el mismo grupo. Con esto se determinó que la severidad de la enfermedad periodontal implicaría un riesgo 4 a 7 veces mayor de parto pre-término y bajo peso. (Wilson, 2005) En el presente estudio se determinó un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en madres con periodontitis leve, mas no en aquellas que presentaban enfermedad periodontal moderada o severa. Este resultado se puede deber al hecho de que se encontró mayor cantidad de mujeres con enfermedad periodontal leve, tal como se demostró anteriormente en los resultados. Michalowicz et.al (2007) cita un estudio realizado por Boggess et.al que sustenta los resultados de Offenbacher et.al (1998). En dicha investigación se menciona que hay una probabilidad alta de parto pre-término cuando el feto está expuesto a los patógenos periodontales y genera una reacción inflamatoria ante estos. El autor midió los niveles de proteína C-reactiva, 8-isoprostano, PGE2 e IgM específicas para Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Prevotella nigrescens, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum en muestras de sangre de partos prematuros y a téragosto

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mino. El riesgo de parto pre-término fue más alto cuando se detectó valores altos de IgM por la presencia de algún patógeno y niveles elevados de mediadores de la inflamación. 48 mujeres de esta investigación dieron a luz a menos de 35 semanas de gestación y fueron IgM positivas. (Michalowicz, Maternal periodontal disease and spontaneous preterm birth, 2007) Adicionalmente, Dasanayake et.al (2001) también consideró un riesgo 4.1 veces mayor de parto prematuro en pacientes que presentaron niveles altos de IgG específica para Porfiromona gingivalis en muestras de sangre recolectadas en el segundo trimestre del embarazo. Al igual que en el presente estudio, utilizó el Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN) para evaluar los diferentes parámetros de enfermedad periodontal materna. (Dasanayake, 2001) En el presente estudio se determinó una cantidad de 57 niños prematuros, lo cual representa el 18.8% de la muestra. De este porcentaje se desglosó la cantidad de neonatos prematuros dentro de las diferentes condiciones bucales de sus madres; de ahí que, 7 (33.3%) bebés prematuros nacieron de madres con salud periodontal, 10 (13.0%) de mujeres con gingivitis, 31 de pacientes con periodontitis leve, 8 de madres con periodontitis moderada y 1 de una paciente con enfermedad periodontal severa. Como se puede observar claramente el mayor número de neonatos prematuros son hijos de madres con periodontitis leve. Asimismo se realizó el análisis de bajo peso y se obtuvo una cantidad de 53 bebés con dicho estado, lo cual es el 17.4%. Se realizó el mismo procedimiento que en la edad gestacional; de tal manera que, 6 neonatos (28.6%) nacieron bajos de peso con madres con salud bucal, 11 (14.3%) de pacientes con gingivitis, 27 de mujeres con periodontitis leve, 8 de madres con periodontitis moderada y 1 de una paciente con periodontitis severa. Una vez más se cumple la relación entre periodontitis leve y bajo peso al nacer dentro de esta investigación. La talla del niño al nacer no solamente depende de las infecciones o enfermedades que pueda contraer la madre durante el periodo de gestación, sino que está ligada también a un factor genético. Dentro de este estudio se obtuvo valores altos de niños con baja talla, lo cual se puede explicar por la constitución y altura de los padres, además de la enfermedad periodontal que afectó a la madre durante el embarazo. Es así que, el 34.5% de los bebés nacieron con talla baja; de los cuales, 10 (47.6%) fueron de pacientes con salud bucal, 23 niños (29.9%) de madres con gingivitis, 52 bebés 10

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de mujeres con periodontitis leve, 16 de madres con periodontitis moderada y 4 de pacientes con periodontitis severa. En el estudio de Medina (2003) se determino que el 66.7% de los niños de madres con periodontitis leve nacieron a pre-término y el 52.1% de los bebés de pacientes con enfermedad periodontal moderada. De igual manera, el mismo autor obtuvo un total de 74 neonatos con bajo peso y con nacimiento prematuro, lo cual representa un 48.1% de la muestra. Por otro lado, a diferencia del presente estudio, Medina (2003) consideró una mayor incidencia de bajo peso del niño en madres con periodontitis moderada, ya que en su muestra el 83.3% de los bebés pre-término nacieron con bajo peso y de madres con la patología antes mencionada. Únicamente el 66.7% de los neonatos con bajo peso nacieron de madres con enfermedad periodontal leve. (Medina, 2003) En el estudio de Nunes et.al (2005) se consideró un 7.1% de los neonatos de la muestra como prematuros y 5.8% con bajo peso; de este último porcentaje, el 61.5% fueron pre-término. Del análisis de regresión logística múltiple realizado en esta investigación, Nunes et.al (2005) no encontró relación entre bajo peso del niño y la enfermedad periodontal de la madre, lo cual difiere con el presente estudio como vimos anteriormente. Sin embargo, sí asocia la enfermedad periodontal con la prematuridad del recién nacido, pues obtiene una probabilidad de 2.6 inclusive en madres que presenten únicamente una bolsa periodontal. (Nunes, 2005) Michalowicz et.al (2009) obtuvo la misma conclusión que Nunes et.al (2005), pues dentro de su estudio el 10.6% de mujeres con periodontitis estable dieron a luz a menos de 37 semanas, al igual que el 9.6% de madres con periodontitis progresiva. Sin embargo, al analizar las variables peso del niño con el cambio en la enfermedad periodontal de la madre no encuentra significancia ya que el promedio de peso de los neonatos en los diversos grupos de estudio fue >3000gr. (Michalowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009) Según la presente investigación realizada en la Maternidad Isidro Ayora de Quito, el 11.6% de madres que dieron a luz prematuramente tuvieron hijos con bajo peso y a diferencia de Michalowicz et.al (2009) el 17.4% de los neonatos presentaron menos de 2500gr. Por otro lado, en la investigación realizada por Santos-Pereira et.al (2007) en Brasil, 2379.53gr ± 566.83gr fue el peso promedio de los neonatos que nacieron de una labor de parto pre-término. Este

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valor es mucho menor si se compara con el promedio de peso de los niños a término, lo cual fue 3203.21gr ± 418.26gr. El autor manifestó esta diferencia pues considera que las mujeres con menos cuidados prenatales, tanto médicos como dentales, tienen 4.7 veces más riesgo de un parto prematuro con bajo beso del niño. (Santos-Pereira, 2007) Moreu et.al (2005) menciona no haber encontrado asociación entre el índice de placa y una labor de parto pre-término al examinar a las pacientes tres veces durante la gestación. Sin embargo al tomar en cuenta el Índice Gingival con la variable peso, la relación se incrementa. Estadísticamente, encontró una asociación de 5.57% entre el peso del niño y la enfermedad periodontal de la madre, lo cual era más significativo conforme avanzaba el embarazo. Con esto pudo concluir que el Índice Gingival puede actuar como un posible factor de riesgo para provocar un bajo peso al nacer del neonato. (Moreu, 2005) Tomando en cuenta la presente investigación en que se encontró una relación estadística de 5.06% entre las mismas variables del estudio de Moreu et.al (2005), se puede deducir que la enfermedad periodontal de la madre examinada de acuerdo al Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN) es un factor de riesgo para bajo peso del neonato. (Anexo 7) Adicional a esto, en el presente estudio se determinó una mayor incidencia de enfermedad periodontal leve en las madres comprendidas entre los 18 y 23 años de edad; de la misma manera, el peso del niño fue mucho más bajo dentro de este mismo grupo, con un (21.6%) y un 25.7% de las madres dio a luz a niños prematuros. Piscoya et.al (2012) concuerda con este estudio pues considera que las madres menores de 20 años tienen más propensión a una labor de parto pre-termino. De igual manera, consideró que la incidencia de periodontitis fue mucho más frecuente en mujeres con niños prematuros. Dentro del estudio 4 mujeres presentaron periodontitis severa y las 4 dieron a luz prematuramente. (Piscoya, 2012) Dortbudak et.al (2005) realizó un estudio con muestras de líquido amniótico, extraídas a las 1520 semanas de gestación. Adicional a esto, realizó un examen periodontal completo a las mismas pacientes y obtuvo muestras del líquido crevicular. Clasificó como pacientes con periodontitis a aquellas que presentaban bolsas periodontales ≥ 5mm y patógenos en sus muestras de líquido sulcular. Con todos estos parámetros determinó que el 83% de las mujeres que tuvieron una labor de parto pretérmino posterior fueron diagnosticadas con periodontitis crónica en el examen periodontal. A más de ello, las madres con parto prematuro presen-

taron bolsas periodontales mucho más profundas que aquellas con parto a término. El análisis de líquido amniótico dio a conocer que las mujeres que tuvieron una labor de parto prematura presentaban 1.8 veces más de PGE2 y 1.5 veces más de IL-6, lo cual es directamente proporcional con los valores de estos mediadores de la inflamación en las pacientes diagnosticadas con periodontitis crónica. (Dortbudak, 2005) Un estudio realizado en Nueva Zelanda por Shub et.al (2009) relaciona la muerte perinatal con la enfermedad periodontal en el embarazo. Del total de mujeres que aceptaron participar en la investigación, 53 experimentaron una muerte fetal o neonatal. De éstas 50 presentaban cierto grado de enfermedad periodontal. Como es de suponerse, los infantes muertos fueron prematuros y nacieron con un peso extremadamente bajo. La relación de las dos variables antes mencionadas estaba presente en 2.34 de probabilidad cuando se tomó en cuenta la paridad, el país de nacimiento, la edad avanzada de la madre y la obesidad de la misma. La asociación aumentó a 2.64 cuando se tomó en cuenta en el análisis estadístico la cantidad de pacientes con sangrado al sondaje, bolsas periodontales ≥ 4mm y pérdida de inserción gingival ≥ 3mm. (Shub, 2009) CONCLUSIONES •

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La enfermedad periodontal tiene una alta incidencia en las madres en estado de puerperio del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito, siendo la más común la periodontitis leve. Las pacientes más afectadas por patología periodontal leve fueron aquellas comprendidas entre los 18-23 años de edad. Hubo una gran incidencia de placa dental, sangrado al sondaje, cálculos supra y subgingivales, restauraciones desbordantes; pero sobretodo sondajes ≥ 4mm. La relación entre enfermedad periodontal, prematuridad y bajo peso/talla del neonato se pudo comprobar estadísticamente, pero en nivel reducido por la cantidad de pacientes en la muestra. La enfermedad periodontal tuvo mayor incidencia sobre la variable peso del niño, seguida por la variable edad gestacional. La incidencia más alta de prematuros con bajo peso y talla nacieron de madres con periodontitis leve; y de éstas, el grupo más afectado fue el de 18-23 años. Los objetivos planteados se cumplieron al demostrar estadísticamente que las pacientes con enfermedad periodontal leve tuvieron un parto prematuro con niños de bajo peso/talla al nacer. agosto

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OCLUSIÓN DE ANGLE Y SU CORRELACIÓN CON EL TIPO DE APOYO PLANTAR, DESEQUILIBRIO POSTURAL DESCENDENTE. Ruales, Ismael *autor* Gradado en la Facultad de Odontología de la UCE Saavedra, Nataly *autora* Graduada en la Facultad de Odontología de la UCE Aldas, Jhonny *autor* Estudiante de la Universidad Internacional del Ecuador Armas, Ana Msc, Phd *tutor*

Julio 2013

ABSTRACT In order to maintain the bipedal posture in human beings the sense of balance is essential. The sense of balance consists of a set of structures and functions of interactions (afferent and efferent) that are determined by various postural receptors. These receptors are: the inner ear, the eyes, the plantar surface, and the stomatognathic system, which are interconnected by the secondary receivers. Therefore, any alteration to the receptive entries as well as to the regulatory bodies could be a cause of postural change. With this background, this study was aimed to evaluate the relationship between two captors of the Tonic

Postural System. The stomatognathic system and the Foot captor were the ones taken into consideration. 145 individuals were examined using the foot classification methodology of Machado et al., (2009) and the Angle classification for dental occlusion.We compared the occlusion in each half dental arch with the plantar support, right or left, accordingly. The results showed a statistically significant trend, which relates class I with normal foot support, class II with cavus foot support, and class III with flatfoot support.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Para mantener la postura bípeda en los seres humanos actúa el sentido del equilibrio el cual está formado por un conjunto de estructuras y funciones de interacción entre aferencias y eferencias, determinadas por varios receptores posturales: el oído interno, ojos, superficie plantar, y aparato estomatognático, los cuales se encuentran interconectados a través de los receptores secundarios. Por tanto, cualquier alteración de las entradas exterorecepceptivas así como de los órganos reguladores, podría ser causa de una modificación postural. Con estos antecedentes, este estudio pretendió evaluar la relación entre dos captores del Sistema Tónico Postural, por un lado el sistema estomatognático y por otro el captor podal. Para lo cual se examinaron 145 individuos, empleando la metodología de clasificación podal de Machado et al., (2009) y la clásica clasificación de Angle. Así se comparó la oclusión en cada hemiarcada con el tipo de apoyo plantar derecho o izquierdo según corresponda. Los resultados mostraron una tendencia estadísticamente significativa, que relaciona la clase I con el apoyo normal, la clase II con apoyo cavo y la clase III con el apoyo plano. Palabras Claves: oclusión, bípeda, aferencias, eferencias, exteroceptivas, propioceptivas, captores, estomatognático.

El equilibrio postural que permite mantener el cuerpo en posición de bipedestación depende de diferentes mecanismos, unos activos como el sistema tónico postural, y otros pasivos principalmente las líneas de gravedad (1).

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El sistema tónico postural es un conjunto muy complejo de estructuras y funciones de interacción entre aferencias y eferencias (vías de entrada y de salida), determinadas por varios receptores posturales, los que a su vez están modulados directa e indirectamente por el Sistema Nervioso Central. Existen varios receptores posturales primarios (vía de entrada primaria) con funciones exteroceptivas que nos sitúan con relación al entorno (tacto, visión, audición) y propioceptivas que orientan las partes de nuestro cuerpo con relación al todo, en una postura determinada, Tomando un papel muy importante en la bipedestación los pies, los ojos, el aparato vestibular y el aparato masticador (2) (3). Los receptores secundarios o las vías de entrada secundaria del sistema tónico postural, tienen la función de vincular las diferentes entradas primarias entre ellas. Así podemos encontrar habitualmente pequeños músculos espinales del raquis, los mús-

Oclusión de angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

culos oculares extrínsecos y una vía propioceptiva podálica (2) (4). Cualquier alteración de las entradas exterorecepceptivas o captores primarios (pies, sistema estomatognatico, músculos oculomotores y aparato vestibular), podría ser causa de una alteración postural (1) (2) (5) (6) (7) (8) (9). En este sentido, un trastorno a nivel de los elementos superiores integrantes del Sistema tónico postural ocasionará cambios posturales a los elementos inferiores, de esta forma, problemas en el órgano del equilibrio del oído interno, en la convergencia ocular, o en el sistema estomatognático, acarrearán desequilibrios en las estructuras inferiores del STP. De esta manera se entiende que, en función de cómo se sitúe el polo cefálico o complejo craneofacial, así se equilibrará el resto del cuerpo y el polo podálico en el extremo contrario, esto es lo que se conoce como síndrome postural descendente (2). En cambio, en los desequilibrios posturales ascendentes sucede lo contrario, se extiende hacia arriba, es decir, el origen del trastorno se sitúa en cualquier segmento inferior en el sistema tónico postural y puede influenciar sobre el equilibrio normal de los componentes superiores (6) (7) (10) (11). Entre los desequilibrios ascendentes, nos encontramos con los relativos al apoyo plantar. En un apoyo plantar normal el astrágalo (Hueso corto del pie, situado en del tarso, y que se articula con la tibia y el peroné) distribuye las fuerzas que inciden sobre él de forma equilibrada hacia el escafoides, cuneiforme, calcáneo y demás huesos del pie, de forma equilibrada. Al aumentar las fuerzas gravitacionales, más se aumenta el arco plantar de forma fisiológica, para una mejor distribución de las fuerzas de la carga (2)(12). En este sentido, para mantener un equilibrio en la postura corporal, se producen una serie de contracciones musculares a nivel del Sistema Tónico Postural que pueden cambiar la posición del maxilar inferior. De este modo se explica el que exista modificaciones en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y de los arcos dentarios (1). Es así que, en el pie cavo, la plomada (línea de gravedad) que parte desde el vértex cae más adelante en el pie, los cambios se manifiestan más en las curvas cervical y lumbar, el maxilar inferior en posición postural tiende a tomar una posición inclinada abajo y atrás y la relación de maxilares, durante las etapas del crecimiento tiende, a que el maxilar inferior encuentre menos posibilidades para crecer, y el maxilar superior sigue su crecimiento sagitalmente. Aunque ambos maxilares van a tener restringida la posibilidad de crecer transversalmente la relación de maxilares será de Clase II (1). En cambio, en el apoyo plantar plano, la vertical del cuerpo cae más hacia el talón, lo que provoca un en-

derezamiento de las curvas lordóticas, por lo que la posición postural tiende a ser más erecta. Entonces, el maxilar inferior tiende a una posición más adelantada y la relación de maxilares puede ser de Clase III, ya que el maxilar inferior tiene estímulos de crecimiento aumentados en sentido antera-posterior (1). Mezeires menciona que la estructura del arco plantar se parece a un arco gótico. Donde el centro del arco es sostenido por la presión asecendente que recibe de sus pilares. Cuanta más carga reciben los pilares, más sube el arco. Asi, la gravedad no aplasta el arco plantar, sino que lo eleva. Cuando el arco del pie se aplana en el suelo, es porque los pilares, sin un centro sólido, ceden. Es la rotación interna del fémur la que hace bascular al pie y aplana el calacáreo (12). Por otro lado, en los trastornos posturales desendentes, el caso de los individuos con clase II de Angle, perfil convexo, se hiperextiende la cabeza, el plano de Frankfurt ya no es horizontal. Aumenta la tensión en las cadenas musculares dorsales y se hiperextienden las ventrales, por lo que se contraen los músculos supra e infrahioideos (2). Como consecuencia de ello, se aumenta la lordosis cervical y la mandíbula tiende a rotar hacia atrás. Para equilibrar su centro de gravedad el individuo tiene que adelantar su cabeza, con lo que aumenta la tensión de la musculatura dorsal, y la mandíbula sigue rotando hacia atrás (2) (9). A nivel corporal, el sujeto debe cambiar su postura para mantener el equilibrio, por lo que aumentan las lordosis y cifosis y el apoyo plantar tiende al pié cavo(2). Casi siempre estos casos presentan problemas respiratorios de las vías altas (rinitis, cornetes hipertróficos, adenoides, amígdalas, etc), que, por obligar al paciente a respirar por la boca, empeora aún más el cuadro de clase II (10). En los individuos clase III, se aumenta la actividad de la musculatura prevertebral y se verticaliza la columna cervical desapareciendo su normal lordosis, esto ocasiona un aumento en la tensión de los músculos infra y suprahioideos, provocando generalmente que el sujeto tienda a mirar hacia abajo y el apoyo plantar es plano y el retropié valgo (1) (2). Según Espósito (1990), la oclusión dental condiciona la relación mandíbulo - craneal aproximadamente 1500 veces al día en el momento de la deglución, por lo tanto la posición de la cabeza está directamente influenciada por la oclusión y es condicionadora del equilibrio estático, pudiéndose deducir que toda alteración oclusal determinará una alteración recíproca del equilibrio postural (5). METODOLOGÍA La muestra estuvo conformada por 145 individuos, agosto

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Revista A.I.O.I.

Ruales Ismael, Saavedra Nataly, Aldas Jhonny

de ambos sexos, quienes libre y voluntariamente desearon participar en el estudio y firmaron carta de consentimiento informado, cuyas edades oscilaban entre 15 a 25 años, al control oclusal debían presentar apoyo bilateral molar. Fueron excluidos del estudio aquellos que presenten dificultad al abrir o cerrar la boca, individuos con algún tipo de deficiencia locomotora que dificulte el registro de huella plantar, portadores de prótesis y quienes al momento se encontraban bajo tratamiento ortodóntico o quinesiológico. Cada participante fue examinado clínicamente con las arcadas en oclusión para evaluar la relación molar según Angle, en hemiarcada derecha e izquierda, guardando este registro fotográficamente.

Para la toma de huella plantar se requirió la realización de una estructura la cual consta de placas rígidas de acrílico transparente y una cámara situada por debajo de estas placas, la cual estará conectada a un computador, la cámara además de permitirnos la observación con mayor comodidad nos permitirá la toma fotográfica con el fin de archivar las imágenes obtenidas para su posterior análisis. Siguiendo la metodología empleada por Machado, Quirós, Maza et al. (2009) Se clasificaron los registros en pie derecho e izquierdo en: normal cuando existe un apoyo de todos los dedos, con mayor tamaño del pulgar, se presenta un arco interno que lo eleva en su parte media (puente o empeine), y una mayor carga en la zona del antepié y en la zona del retropié o talón (13).

Fotografía 1: Apoyo plantar normal, cavo y plano (Fuente: investigación)

En el pie plano se observara una pérdida o hundimiento del arco medio del pie (puente o empeine) y la planta se apoya completamente sobre el suelo. Finalmente en el pie cavo presentara un aumento del arco del pie, el apoyo se realiza en menos zonas de los habituales y con frecuencia se acompaña de una alteración del talón que se desplaza hacia adentro (13).

Las imágenes obtenidas, de cada participante, tanto de la toma de huellas como del examen intraoral fueron comparadas y los datos obtenidos, se ordenaron en valores numéricos, porcentuales, promediales y fueron sometidos a pruebas estadísticas adecuadas.

Se realizó una segunda toma de registro plantar para lo cual se solicitó a cada participante a mantener en su boca tiras separadoras (tipo hilos de Roca) dichas tiras serán confeccionadas con acetato trasparente y fueron colocadas entre los dientes anteriores hasta verificar ausencia de contactos a nivel oclusal posterior. En este momento se solicitó al paciente a colocarse nuevamente sobre la plataforma de registro plantar y realizando el registro fotográfico según se mencionó en la toma de huella plantar inicial, esto con el objeto de verificar si la oclusión era la responsable del desequilibrio postural.

Para hacer más específica la correlación oclusiónhuella plantar se creyó conveniente que debían examinarse y registrarse cada hemiarcada por separado, independientemente una de otra. Obteniendo así una frecuencia del 48,28% de maloclusión de clase I en hemiarcada derecha, un 26,21% de clase II y un 25,52% de clase III. Mientras que en la hemiarcada izquierda se obtuvo una prevalencia del 43,54% de clase I de Angle, la clase II se presentó en el 21,28% de casos, finalmente el 35,17% presentaron clase III, como se representa en el Gráfico 1..

RESULTADOS

CLASE DE ANGLE HEMIARCADA DERECHA

CLASE DE ANGLE HEMIARCADA IZQUIERDA

80 70 60 50 40 30 20 10 0

CANTIDAD

PORCENTAJE

70 38 37

48.28% 26.21% 25.52%

CLASE I CLASE II CLASE III

CANTIDAD

PORCENTAJE

65 31 51

43,45% 21.38% 35.17%

Gráfico 1: Oclusión de Angle en hemiarcada derecha e izquierda (Fuente: investigación)

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agosto

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Oclusión de angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

De igual manera se analizaron aisladamente los registros de pie derecho e izquierdo, encontrando que el tipo de apoyo plantar normal se encontró con más frecuencia en un porcentaje del 46,90% y 42,76%, en pie derecho e izquierdo respectivamente. El apo-

yo cavo se hizo presente en el 26,21% y del 28,97% de casos. Finalmente el pie plano se encontró en el 26,90% en pie derecho y 28,28% en pie izquierdo. Como se muestra en el Gráfico 2.

APOYO PLANTAR PIE DERECHO 80 70 60 50 40 30 20 10 0

APOYO PLANTAR PIE IZQUIERDO 70 60 50 40 30 20 10

NORMAL CAVO PLANO

Cantidad 68

Porcentaje 46.90%

38 39

26.21% 26.90%

0 NORMAL

Cantidad 62

Porcentaje 42.76%

42 41

28.97% 28.28%

CAVO PLANO

Gráfico 2: Tipo de apoyo plantar derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

Relacionando los valores de clase de Angle en hemiarcada derecha y tipo de apoyo plantar en pie derecho, se observa una importante correlación lineal estadísticamente significativa, en este sentido se puede apreciar una relación de clase I y apoyo normal de 1.02/1, una relación de 1/1 entre pie cavo y clase II, finalmente una relación de 0.94/1 entre pie plano y clase III de Angle, como se muestra en el gráfico 3.

De igual manera se han relacionado los valores de oclusión de Angle en hemiarcada izquierda y tipo de apoyo plantar en pie izquierdo, se observa una importante correlación lineal estadísticamente significativa de clase I y apoyo normal en una relación de 1.02/1, la clase III y el pie plano presentaron una relación de 1.24/1, como se muestra en el Gráfico 5. PLANO

41 51

CLASE III

PLANO

CLASE III

CAVO

CLASE I

CLASEII

CAVO CLASEII

CLASE III

NORMAL

CLASE I

62 63

CLASE I

PLANO

Gráfico 5: Correlación oclusión de Angle hemiarcada izquierda y apoyo plantar pie izquierdo (Fuente: investigación)

70 20

CAVO

NORMAL

CLASE II

Gráfico 3: Correlación oclusión de Angle hemiarcada derecha y tipo de apoyo plantar pie derecho (Fuente: investigación)

Para corroborar estos resultados fue ejecutada la prueba chi-cuadrado donde se obtuvo un valor de 3,85 que resulta menor que el valor critico de 9,488 por lo que estadísticamente se acepta la hipótesis nula y se concluye que existe relación de oclusión de Angle en hemiarcada derecha con apoyo plantar en pie derecho, como se muestra en el Gráfico 4.

En la prueba chi-cuadrado se obtuvo un valor de 7,68 que es menor al valor critico de 9,48 por lo que se acepta la hipótesis nula y se concluye estadísticamente que existe relación de oclusión de Angle en hemiarcada izquierda con apoyo plantar en pie izquierdo, como se muestra en el Gráfico 6. OCLUSIÓN DE ANGLE Y APOYO PLANTAR región de aceptación

Distribución Chi cuadrada

OCLUSIÓN DE ANGLE Y APOYO PLANTAR

0,05 del área

reglón de aceptación

Distribución Chi cuadrada

0,05 del área 2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 x 3,85 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,88 10 10,5 Gráfico 4: Prueba de Chi-Cuadrado para verificar relación entre las variable tipo de apoyo plantar en pie derecho relacionado y oclusión de Angle en hemiarcada derecha. (Fuente: investigación)

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

5,5

6,5

7,68 8

8,5

9 9,88

10 10,5

Gráfico 6: Prueba de Chi-Cuadrado para verificar relación entre las variable tipo de apoyo plantar en pie izquierdo relacionado y oclusión de Angle en hemiarcada izquierda. (Fuente: investigación)

Del total de individuos registrados con clase I de Angle en hemiarcada derecha, el 48,57% presentaron pie derecho con apoyo plantar normal, el pie cavo y plano se presentaron en una frecuencia de 25,71% agosto

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Ruales Ismael, Saavedra Nataly, Aldas Jhonny

cada uno. En cambio en los individuos con clase I de Angle en hemiarcada izquierda, el 43,48% presentaron relación con apoyo plantar normal, en pie iz-

quierdo. El 26,09% presentaron apoyo plantar cavo, y el apoyo plano se presentó en un 21,74%. Como se muestra en el Gráfico 7.

PIE DERECHO

26%

PIE IZQUIERDO

48%

24% NORMAL

48%

CAVO

26%

28%

PLANO

Gráfico 7: Clase I de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

En los casos con clase II en hemiarcada derecha, se observó un mayor porcentaje de pie con apoyo cavo correspondiente al 31,58%, en comparación con el 18,42% de apoyo plantar plano, sin dejar de lado que el 50% presento apoyo plantar normal en el pie de-

recho. En la hemiarcada izquierda, los individuos con clase II de Angle presentaron, como afirma Rivero (2006), una tendencia a pie cavo en un 32,26% de casos, el 16,13% presento pie plano, y un 51,61% de pie normal, Gráfico 8.

PIE DERECHO

PIE IZQUIERDO

18%

16% 50%

NORMAL CAVO

32%

52% 32%

PLANO

Gráfico 8: Clase II de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

Finalmente, en los individuos con clase III se observó una frecuencia del 37,84% de apoyo plano significativamente mayor al 21,62% de pie cavo, aunque al igual que en la clase II existió un predominio de pie normal con un 40,54%. En los pacientes clase III en

hemiarcada izquierda se observó una importante frecuencia del 41,18% de pie plano izquierdo aun mayor que el apoyo normal que presento una frecuencia del 31,37%, el apoyo cavo se presentó en un 27,18%, Gráfico 9.

PIE DERECHO

38%

40%

PIE IZQUIERDO

NORMAL

41%

31%

CAVO

22%

PLANO

28%

Gráfico 9: Clase III de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo. (Fuente: investigación)

Del total de individuos evaluados 19 presentaron un cambio en su apoyo plantar después de la despro-

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2013

gramación oclusal que representa el 13,10%, como se muestra en el Gráfico 10.

Oclusión de angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

13% CAMBIO

87%

NO CAMBIO

sos en los que la línea de gravedad cae más adelante en el pie (pie cavo), existe una relación de maxilar de clase II. Por otro lado, cuando la vertical del cuerpo cae más hacia el talón (pie plano), el maxilar inferior tiende a una posición postural más hacia adelante y la relación de maxilares puede ser de Clase III. CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidos se puede concluir que:

Gráfico 10: Individuos que presentaron cambio en tipo de apoyo plantar después de la desprogramación oclusal. (Fuente: investigación)

DISCUSIÓN Al hablar de postura corporal el sistema estomatognático constituye un importante exocaptor que sitúa al sujeto en relación a su entorno (Rivero, 2006; Bustamante. 2008; Loroño, 2011; Nahum, 2009). Bricot (2008), afirma que, la Clase I es una normooclusión dentaria sin alteraciones de la postura; y que en las Clases II y III puede observarse alteraciones o modificaciones posturales. Teóricamente se menciona que los sujetos con clase II de Angle, a nivel corporal presentan un aumento en las lordosis y cifosis del raquis, y el apoyo plantar tiende al pie cavo (Rivero, 2006). Cierta similitud se observó con los datos obtenidos de la presente investigación, encontrando en los casos con clase II en hemiarcada derecha, un mayor porcentaje de pie con apoyo cavo correspondiente al 31,58%, en la hemiarcada izquierda, se presentó una tendencia a pie cavo en un 32,26% de casos. En los individuos con clase III, se sugiere la existencia de un aumento en la actividad muscular prevertebral, se verticaliza la columna cervical, y el apoyo plantar se presenta plano (Rivero, 2006). En nuestros resultados, tomando en cuenta la hemiarcada derecha, en los individuos con clase III se observó una frecuencia del 37,84% de apoyo plano, en los individuos con clase III izquierda se observó una importante frecuencia del 41,18% de pie plano aun mayor que el apoyo normal. Con respecto a la relación oclusión-huella plantar, Machado et al., en el 2009, estudiaron un grupo de niños de 5 a 10 años con maloclusiones clase II, observando en ellos un mayor apoyo en la parte media de la bóveda plantar aparte de la zonas normales del antepié y retropié, en cambio en las maloclusiones clase I y clase III no fue visible ninguna correlación aparente. Si bien los hallazgos de la presente investigación concuerda con lo expuesto en el caso de pacientes clase II, difiere con los resultados de Machado et al., (2009) al respecto de los casos de clase I y III en los cuales si se observó una posible relación. Teóricamente, Ohanian (2001), expresa que en los ca-

• • • •

Los individuos con clase I de Angle presentaron una importante relación con el apoyo plantar normal. Si bien no todos los individuos con clase II de Angle presentaron pie cavo, si existió una tendencia significativamente importante. En los individuos con clase III de Angle se observó una correlación importante con el tipo de apoyo plantar plano. Del total de individuos evaluados el 13,10% presentaron un cambio en su apoyo plantar después de la desprogramación oclusal. Indicativo de síndrome postural descendente.

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PERIIMPLANTITIS, PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CLÍNICO. UTILIZACIÓN DE HIDRÓXIDO DE CALCIO Padullés - Roig.E* Arano Sesma JM* Padullés-Gaspar. C*

Mayo 2013

* Institut Odontología Integral Barcelona. Practica Privada Barcelona

ABSTRACT Mucositis and peri-implantitis are pathologies that can be found in implants on account of different etiological factors. Their prevention and treatment are the working horse of current Implantology. A treatment protocol is presented in this article for the retrieval and/or maintenance of implants

affected by peri-implantitis; it also introduces the use of calcium hydroxide as a detoxifying agent that favors regeneration. KEY WORDS: Dental implants, implant failure, periimplantitis, tetracycline HCL, calcium hydroxide

RESUMEN: La mucositis y la periimplantitis, son patologías que pueden presentar los implantes debido a diferentes factores etiológicos. Su prevención y tratamiento son caballo de batalla de la Implantología actual. En este artículo se presenta un protocolo de tratamiento para la recuperación y/o mantenimiento de los implantes con periimplantitis que introduce la utilización de Hidróxido de calcio como elemento detoxificador y favorecedor de la regeneración. PALABRAS CLAVE: Implantes, fracaso de implantes, periimplantitis, tetraciclina, hidróxido de calcio. INTRODUCCION El diagnóstico de periimplantitis se define1, como la presencia de una serie de signos clínicos irrefutables: 1) Debe existir evidencia radiológica de destrucción vertical de la cresta ósea. Esta pérdida ósea comienza produciéndose en la parte coronal del implante, mientras que la parte más apical del implante sigue estando rodeada de hueso, siendo suficiente para mantener la inmovilidad 22

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del mismo. Esta destrucción puede progresar sin signos de movilidad hasta que la destrucción ósea consigue destruir por completo la osteointegración conllevando a la explantación del implante. 2) Esta destrucción ósea vertical se asocia con la formación de bolsas periimplantarias. 3) Hay sangrado después del sondaje suave, pudiendo existir supuración de la bolsa. La incidencia de la periimplantitis es imprecisa pues depende de múltiples factores: tipo de implante, sujetos seleccionados, periodo de observación, parámetros a valorar. Oscila entre el 5% y el 10%. La periimplantitis tiene una prevalencia muy variable según los estudios consultados porque el proceso se define con poca precisión y oscila desde un 0,8% a 10%. Un estudio de Ferreira y cols del 2006 en brasileños, encontraron una prevalencia de mucositis y periimplantitis del 64.6% y 8.9% respectivamente.2 La prevención y tratamiento de ambas patologías son caballo de batalla de la Implantología actual. El principal objetivo del tratamiento de la periimplantitis es detener la progresión de la pérdida de hueso, controlando la infección bacteriana. Recientemente se han publicado diferentes estudios en animales en los que se

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

obtiene una re-osteointegración en implantes con superficies rugosas y utilizando técnicas de Regeneración Tisular Guiada (RTG) con y sin membranas. Sin embargo, es difícil hacer comparaciones y llegar a conclusiones o protocolos pues los estudios se efectúan sobre animales, sobre diferentes tipos de implantes, y con diversos métodos de descontaminación. Ante una periimplantitis es fundamental realizar una buena exploración para poder evaluar en primer lugar la viabilidad del implante y decidir entre un tratamiento conservador, eliminando la infección y regenerando tejidos, o la extracción del implante. Una u otra actitud terapéutica, dependerá de la extensión de la infección, de la estabilidad del implante3, de su valor estratégico, y de la posibilidad de realizar un buen curetaje y descontaminación de la lesión y del implante. La finalidad del tratamiento quirúrgico es modificar la morfología de los tejidos blandos y del defecto óseo provocado por la enfermedad periimplantaria, además de conseguir un área de fácil mantenimiento para el paciente. La terapia resectiva estará indicada para reducir bolsas, corregir la arquitectura ósea negativa y modificar la rugosidad de la superficie de los implantes afectados, así como para conseguir un incremento del área de encía insertada queratinizada, si fuera necesario. La cirugía regenerativa también estará indicada para reducir el tamaño de las bolsas y defectos óseos, pero no con el sentido de eliminar tejido sino con el objetivo de regenerar el hueso perdido4. El objetivo de este trabajo fue: i) controlar y monitorizar implantes dentales diagnosticados de periimplantitis, utilizando en el tratamiento hidróxido de calcio, ii) constatar mediante la evaluación de parámetros clinicos la estabilización de los tejidos y la ausencia de recidivas.

Pacientes e implantes incluidos en el estudio: • Paciente 1. Hombre de 61 años con un implante de 3,3mm de diámetro y 14mm de longitud en sector anterior superior correspondiente a incisivo lateral derecho (12). (Foto 1,2 y 3)

Fig 1: Radiografía de la pérdida ósea

Fig 2. Pérdida ósea y espiras del implante después de la eliminación del tejido de granulación

MATERIAL Y METODOS Un total de 20 implantes con diagnóstico de periimplantitis en 12 pacientes fueron observados en este estudio. Todos los implantes tenían tratamiento de superficie con Shoot-blasting y pasivado acido. Siete pacientes con un total de 10 implantes fueron excluidos del estudio por presentar uno o mas criterios de exclusión, por lo que en el estudio se evaluaron cinco casos con diez implantes tratados. Los criterios de exclusión incluyeron: implantes con movilidad, defectos horizontales (Clase 2 de Schwarz)5 , ausencia de mucosa queratinizada, pacientes fumadores, control de higiene deficiente y enfermedad periodontal activa.

Fig 3. Radiografia comparativa del día de la cirugía y a los 24 meses.

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Padullés - Roig.E, Arano Sesma JM, Padullés-Gaspar. C

•

Paciente 2. Mujer de 48 años con dos implantes de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud correspondientes a las piezas segundo premolar y primer molar superiores derechos (15 y 16) y un implante de 4,2mm de diámetro y 12 mm de longitud que corresponde al segundo molar superior derecho (17). (Fotos 4, 5 y 6)

•

Paciente 3. Mujer de 51 años con dos implantes de 3,3mm de diámetro y 14mm de longitud que corresponden a las piezas primer premolar inferior izquierdo y primer molar inferior izquierdo (34 y 36), y un implante de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud en el segundo premolar inferior izquierdo (35). (Fotos 7 y 8)

Fig 4. Radiografía después de la cirugía donde se observa la imagen del biomaterial cubriendo el defecto.

Fig 7. Radiografía donde se observa la gran pérdida ósea que afecta a los implantes. Ninguno de los implantes presentaba movilidad

Fig 5. Radiografía de control a los seis meses. Parte del biomaterial se ha reabsorbido. Las espiras de los implantes permanecen cubiertas.

Fig 8. Control radiográfico a los dos años. El nuevo tejido se ha estabilizado y mantiene la prótesis en función

•

Fig 6. Radiografía de control a los 30 meses.

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Paciente 4. Hombre de 58 años con un implante de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud, y otro de 4,2mm de diámetro y 10mm de longitud que soportan un segundo molar inferior derecho (47). (Fotos 9,10,11,12,13)

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

Fig 12. Radiografía 4 semanas post operatoria

Fig 9. Recesión que afecta la estética en el implante que corresponde a la posición del segundo premolar inferior izquierdo

Fig 13. Control radiográfico a los 24 meses.

• Fig 10. Radiografía previa a la cirugía. Prótesis y pilares desmontados.

Fig 11. Radiografía inmediata después de la cirugía

Paciente 5. Mujer de 55 años, un implante de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud, que corresponde a un segundo premolar superior derecho (15). (Fotos 14,15,16,17)

Fig 14. Evidencia radiográfica de pérdida ósea. En la imagen se pone de manifiesto la pérdida por mesial y distal.

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Padullés - Roig.E, Arano Sesma JM, Padullés-Gaspar. C

En todos los casos incluidos en el estudio se efectuó el tratamiento según el siguiente protocolo: Fase prequirúrgica

Fig 15. Una vez comprobada la pérdida ósea, se procede a realizar el sondaje para determinar la morfología real del defecto.

En primer lugar se comprobaba la inmovilidad del implante, se realizaba un control con radiografía periapical seguida de un sondaje periimplantario para delimitar la extensión y forma de la lesión pues en ocasiones la sola imagen radiográfica es incapaz de mostrar toda la magnitud de la pérdida ósea. (Fig. 14, 15 y 16) Según la extensión y morfología de la lesión se decide el tratamiento a seguir. Se desmontaron las prótesis siempre que fue posible. En cuanto a higiene oral se instauró un tratamiento con antibiótico vía oral (amoxicilina+ácido clavulánico)30,6,7,8 500/125 mg cada ocho horas durante diez días, empezando tres días antes de la cirugía, y enjuagues con gluconato clorhexidina 0,2% una vez al día durante un minuto. Fase quirúrgica Se levantó un colgajo de espesor total, para dejar expuesta la zona a regenerar. Posteriormente se limpió y eliminó el tejido de granulación, y se comprobó el sangrado del tejido óseo remanente. Se refrescó el hueso con una fresa en caso necesario. Fase de detoxificación

Fig 16. Aspecto clínico una vez levantado un colgajo. Existe una pérdida ósea vestibular, no visible en la radiografía, y que se detectó en el sondaje que permitió tener una perspectiva de toda la pérdida ósea real y poder planificar el tratamiento con antelación.

Se irrigó con clorhexidina gluconato 0,2% durante un minuto, seguido de limpieza con suero fisiológico salino 0,9 %, estéril, apirogénico, para irrigación del campo quirúrgico (Suero Nacl 0,9% BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Barcelona, España) Seguidamente se colocó en la cavidad una gasa impregnada con tetraciclina durante dos minutos, tras los cuales se irrigó profusamente con suero salino 0,9% (Suero Nacl 0,9% BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Barcelona, España). La superficie del implante se descontaminó con ácido cítrico al 40%, y se limpió profusamente con suero fisológico salino 0,9% (Suero Nacl 0,9% BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Barcelona, España). Fase de regeneración

Fig 17. Control radiográfico a los 24 meses.

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Se comprobó el sangrado del hueso, y con la cavidad y la superficie del implante descontaminados, se introducía hidróxido de calcio CalcicurR

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

(VOCO GMBH, CUXHAVEN) que contiene un 45% de hidróxido de Calcio y un pH 12 en base acuosa. La forma de presentación es con jeringa que permite un fácil acceso y aplicación impregnando preferentemente la superficie del implante. Como biomaterial osteoconductor se emplearon gránulos de hidroxiapatita mineral radiopaca de origen porcino con una granulometría de 600-1000 μm (ApatosR) Tecnoss® s.r.l. (Giaveno, Torino, Italia) y/o pasta de hueso de origen porcino (osteo biol puttyR) Tecnoss® s.r.l. (Giaveno, Torino, Italia) no colocando ningún tipo de membrana. La magnitud del defecto se utilizó como criterio para la utilización de los biomateriales en defectos con componente intraóseo (Clase,1b, 1c, 1e de la clasificación de Schwarz) (Clase Ia, Ib, Ic de la clasificación de Padullés): en estos defectos con cavidades grandes utilizamos gránulos de hidroxiapatita recubiertos por pasta de hueso. En los casos de defectos de tres paredes, dehiscencias vestibulares (Clas 1a de Schwarz) (Clase IIIa,IIIb, IIIc de Padullés) utilizamos exclusivamente pasta de hueso (Fig. 16, 17 y 18). Seguimiento El seguimiento de los casos se realizó con controles radiográficos y sondaje. El sondaje lo utilizamos para medir la profundidad del saco periimplantario, localizar el margen gingival para evaluar el nivel de recesión (desde la unión implante – pilar al borde de mucosa libre), para evaluar el nivel de inserción clínico, determinar profundidad y forma de los defectos óseos, evaluar el sangrado gingival al sondaje según el índice gingival (IG) 9,10 ha sido modificado y adaptado por Mombelli et al.11 . Esto nos permitía valorar la estabilidad de los tejidos y el cierre biológico. Utilizamos para ello la sonda peridontal Florida, (Florida Probe Corporation Gainesville, FL 32606 USA) para estandarizar los parámetros que pueden variar durante el sondaje y evitar que los resultados no dependan del operador La ausencia de sangrado al sondaje es un buen indicador de estabilidad periodontal. Aunque no existen aún datos similares para los implantes, parece lógico aplicar también este concepto para el sellado de los tejidos blandos alrededor de los implantes. Así pues, desde un punto de vista clínico, la ausencia de sangrado al sondaje alrededor de los implantes indicaría salud de los mismos

En estudios en animales Ericsson y Lindhe (1993)12, y Lang y cols (1994)13 encontraron que con un sondaje de 0,2Nw de presión la profundidad media de sondaje en sitios sanos era de 1,75 mm.. La profundidad de sondaje alrededor del implante se ha propuesto que debe ser específico para cada sistema de implantes y dependiente del acceso de la sonda a la región sulcular periimplantar. Así, diferentes profundidades de sondaje deben considerarse “normales” en diferentes sistemas de implantes. Por ejemplo, para el sistema ITI, la salud de los tejidos periimplantarios se considera con un sondaje de 3-3.5mm14. Debido a estas discrepancias, y a las características de los tejidos de sellado periimplantarios, la profundidad de sondaje no ha sido un parámetro que se haya tenido en cuenta en la valoración de la salud de los tejidos de inserción., si no mas bien la presencia o no de sangrado La asociación de la medición de la profundidad de sondaje y el nivel de recesión nos permite evaluar el nivel de inserción clínico, este método de evaluación terapéutico ha sido ampliamente aceptado y su especificidad en el análisis de la periodontitis ha determinado que sea el método clínico más utilizado para evaluar las terapias regenerativas y la RTG alrededor del diente natural15, y es por ello que lo hemos adoptado también en los implantes. La pérdida significativa de los niveles de inserción clínicos refleja la pérdida histológica del aparato de inserción del diente. Sin embargo, los niveles de inserción clínicos no miden exactamente el nivel de la inserción tisular conectiva a la superficie del implante; la ganancia en los niveles de inserción clínicos después de una terapia de RTG no refleja necesariamente regeneración del aparato de inserción, ésta puede representar regeneración, así como también resolución de la inflamación tisular, nueva inserción fibrilar colágena, relleno óseo, o nueva inserción a la superficie del implante. Para evaluar mejor el relleno óseo hemos utilizado en este estudio la valoración radiográfica, a los seis meses, 18 meses y 24 meses para controlar el nivel óseo, observando los cambios que se producen en el tiempo de reabsorción de los biomateriales. aunque el mejor método sería la reentrada quirúrgica16,17,18,. y la evaluación histológica que es el gold Standard en la determinación de seguridad y eficacia cuando nuevas terapias regenerativas, nuevas drogas o dispositivos coadyuvantes de la regeneración están siendo evaluados10.

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RESULTADOS

TABLE 1

Tras un periodo de seguimiento medio de 27,1 meses (rango 36 – 24), en relación a la estabilización

de la regeneración ósea se produjo una ganancia de 4,5mm como máximo, con una media de 3,87 mm en los 10 implantes estudiados (rango 4,5 mm3,5 mm) (Tabla 1).

Diametro. Implants

Longitud Implants

Localización

Loss, mm

retrieval

Patient 1 (36 mths)

3,3

Frente anterior (12)

57,14%

3,8

3,5

58,3%

3,8

7,5

3,5

46,6%

4,2

3,5

100 %

9,5

4,5

47,36%

44,44%

50%

Cuarto cuadrante (47)

80%

3,7

61,6%

Primer cuadrante(15)

6,5

61,5%

Patient 2 (30 mths)

Patient 3 (26 mths) Patient 4 (24 mths) Patient 5 (22 mths)

3,3

3,8

3,3

3,8

4,2

3,8

Primer cuadrante (15-16-17)

Tercer cuadrante (34-35-36)

Tabla 1.- Valoración radiográfica de la ganancia ósea en cada uno de los implantes tratados.

TABLE 2

La mucosa periimplantaria presentó buena adherencia a la superficie de los implantes, con profun-

Florida probing

Diametro. Implants

Patient 1 Patient 2

Patient 3

Patient 4 Patient 5

didades de sondaje inferiores o igual a 3mm, a los 24 meses (Tabla 2).

Longitud Implants

Localización

3,3

Frente anterior (12)

3,8

Primer cuadrante (15-16-17)

4,2

3,3

3 Bleed. +

3,8

3 Bleed. +

3,3

3,8

4,2

3 Bleed. +

3,8

Tercer cuadrante (34-35-36)

Cuarto cuadrante (47) Primer cuadrante (15)

6 mths.

18 mths.

24 mths.

Tabla 2.- Profundidad de sondaje a los 6 – 18 y 24 meses. Medido con sonda Florida (0,2 Nw)

En dos implantes el sondaje a los seis meses presentó ligero sangrado (grado 2 del indice de loey silness), y en uno de ellos (paciente 3 en el implante 3,8-12mm). sangrado grado 3 del indice loey silness’ y cierto acumulo de placa. En estos casos, se reforzaron las medidas de higiene y los controles clinicos al paciente, instaurando tratamiento local con gel de clorhexidina (Digluconato de Clohexidina 0,2 g%), aplicándolo después del 28

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cepillado directamente sobre la zona afectada dos veces al dia. Los valores de la recesión gingival medida desde la unión pilar – implante hasta el borde de la mucosa libre, se presentan en la Tabla 3 (hubo recesión visible y se comprometió la estética en un solo paciente (paciente tres).

TABLE 3

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio Florida probing

Diametro. Implants

Longitud Implants

Localización

6 mths.

24 mths.

Patient 1

3,3

Frente anterior (12)

Patient 2

3,8

-1,5

3,8

-1

4,2

Primer cuadrante (15-16-17)

Tercer cuadrante (34-35-36)

-3,5

-3

-3,5

-3

-2

Cuarto cuadrante (47)

-1

Primer cuadrante (15)

Patient 3

Patient 4

Patient 5

3,3

3,8

3,3

3,8

4,2

3,8

Tabla 3.- Recesion mucosa. Medida desde la unión pilar – implante hasta el borde de la mucosa libre

DISCUSION Ante una periimplantitis, son diversas las conductas a seguir, dependiendo de diferentes factores. La extracción del implante es una de las alternativas, y el único tratamiento en caso de movilidad del mismo. Los tratamientos resectivos con implantoplastia del implante19 y/o la detoxificación de las superficies del implante expuestas3 para evitar la recontaminación o la aparición de mucositis periimplantaria, son una alternativa de tratamiento, con el fin de conservar el implante en función. Algunos autores consideran positivo el hecho de modificar la topografía de la fijación implantosoportadas (implantoplastia) de tal forma que la cirugía resectiva más implantoplastia, parece influir de manera positiva en la supervivencia de los implantes afectados por periimplantitis y en parámetros clínicos como profundidad de sondaje, supuración y sangrado8. Será la forma y tamaño del defecto la que determine el tipo de cirugía a realizar, resectiva o regenerativa. En el caso de decidir conservar el implante mediante un tratamiento regenerativo, el tratamiento consiste, clásicamente, en la instauración previa de tratamiento con antibióticos sistémicos, elevación de un colgajo mucoperióstico para acceder a la lesión, curetaje y descontaminación de los tejidos, de la superficie del implante y aplicación de biomateriales, membranas dependiendo de los autores y cierre de la herida.3.20, ,21,22,23 , Para poder realizar un tratamiento regenerativo con garantías es imprescindible actuar en dos frentes. Sobre la lesión de los tejidos hay que efectuar un correcto curetaje con la eliminación de todo el tejido de granulación, para lo cual es fundamental un buen acceso a la totalidad de la

lesión. Para restablecer la biocompatibilidad de la superficie del implante es fundamental conseguir una total descontaminación de la misma. Para llevar a cabo la descontaminación, se han evaluado diferentes antimicrobianos tópicos9 como ácido cítrico, fluoruro de estaño, clorhexidina gluconato24, peróxido de hidrógeno, cloramina T, tetraciclina25,26,27, y la utilización de láser28,29,30,31,32 Para conseguir una nueva osteointegración se proponen diferentes técnicas: utilización de diferentes biomateriales, con membranas reabsorvibles o no reabsorvibles. En la actualidad la utilización de biomateriales con membrana no reabsorvibles son los que consiguen mayor cantidad de hueso nuevo formado alrededor de los implantes tratados.33,34 aunque otros estudios en animales no encuentran diferencias significativas entre la utilización de membranas o no.35 En nuestro protocolo para tratamiento regenerativo, además de la utilización de los antisépticos clásicos (Ac. Cítrico, tetraclclina y clorhexidina) introducimos el hidróxido de calcio. El hidróxido de calcio actúa por disociación iónica. A los productos de esta reacción química se les ha atribuido su efecto biológico, el cual difiere en tejidos vitales de tejidos necróticos. En tejidos vitales se ha postulado que induce la formación de tejidos duros, y en tejidos necróticos, que desinfecta por su gran capacidad antibacteriana. Sin embargo, existe controversia sobre como puede hacer selectivo estos dos efectos antagónicos36. En este aspecto, la utilización de hidróxido cálcico presenta ventajas para este tipo de tratamientos tanto por su acción antibacteriana, como por su efecto neoformador tisular. EL hidróxido de calcio agosto

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presenta una acción tóxica sobre las bacterias37,38 actuando en la membrana citoplasmática, puede desmineralizar proteínas y ejercer un daño sobre el DNA. Como agente neoformador de tejido39 los iones hidroxilo, provocan necrosis que desencadena una reacción inflamatoria en la zona. Esta reacción inflamatoria local favorece la angiogénesis y la proliferación celular40, fundamentales para lograr la reparación de la lesión. Otra de las propiedades que se le han atribuido al hidróxido de calcio es la habilidad para disolver tejidos orgánicos41, acción que puede favorecernos en el tratamiento de las periimplantitis para eliminar los eventuales restos de tejido granulomatoso. En este estudio utiulizamos CalcicurR (VOCO GMBH, CUXHAVEN) que contiene un 45% de hidróxido de Calcio y un pH 12 en base acuosa. Algunos de los vehículos viscosos, como la glicerina42 el propilenglicol y el polietilenglicol, también son solubles en agua, pero su alto peso molecular permite que luego de la disociación iónica, la inactivación de los iones Ca++ y OH- ocurra más lentamente, al reducirles su capacidad de difusión43,44,45,, siendo esta característica probablemente beneficiosa para este tratamiento, y puede ser objeto de un próximo estudio. La superficie del implante a tratar es una variable a tener en cuenta para obtener una re-osteointegración del mismo. En este aspecto, las superficies rugosas presentan mejores resultados.46 La secuela estética que el abordaje quirúrgico (regenerativo o resectivo) de la periimplantitis puede producir debido a la exposición de los implantes es un factor a tener en cuenta27. Hay estudios que proponen el colgajo de reposición apical como técnica de elección para el tratamiento de las periimplantitis8 pero no tienen en cuenta el efecto que este produce al ubicar el margen gingival a un nivel mas apical mostrando el color metálico del titanio. Estudios en animales propugnan diferentes protocolos: -

Colgajo + Clorhexidina (CHX)+ salino + hueso autógeno + membrana ePTFE 47

Antibiótico tres días antes de la cirugía a colgajo , y seguir 17 dias + Salino en superficie de implante + cierre de la herida con el implante sumergido.11

- Amoxicilina + metronidazol + detergente delmopinol en superficie del implante + cierre del 30

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colgajo.48 Actualmente no existen en la literatura estudios sobre el tratamiento de la periimplantitis en humanos, sino descripciones de casos clínicos resueltos de diferentes formas por los autores. Lehman y cols49 presentaron un caso clínico en el que el defecto óseo fue tratado mediante antibioterapia con amoxicilina 750 mgr/12 horas/10 días y ornidazol 500 mgr/12 horas/10 días y abordaje del defecto, instrumentación mecánica e irrigación con CHX, para cubrir finalmente el defecto con una membrana de polytetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Cinco meses después se retiró la membrana, momento en el cual se verificaba el relleno del defecto óseo, quedando un mm de plasma de titanio en la zona vestibular expuesto. Hubo una mejoría significativa de los parámetros clínicos. Hämmerle y cols50 presentaron dos casos tratados con éxito, en los que se combinaba terapia antiinfecciosa y terapia regenerativa. Melloning y cols15 realizaron mediante desbridamiento quirúrgico, detoxificación de superficie con tetraciclina y relleno con hueso liofilizado con tetraciclina cubriendo con una membrana PTFEe. Al cabo de un año la profundidad de sondaje se redujo en 7 mm y se observó relleno óseo radiográfico. Von Arx y cols51 en un estudio sobre 31 pacientes no fumadores, siguieron un protocolo de tratamiento que consistió en antibioterapia sistémica, desbridamiento a colgajo de los defectos y descontaminación con CHX 0,5%, relleno del defecto óseo mediante injerto óseo autógeno y empleo de membranas barrera reabsorbibles. Seis meses después del tratamiento se evidenció la estabilidad clínica de los implantes tratados y el relleno radiográfico de los defectos. Behneke y cols52 presentaron un estudio sobre 25 implantes en 17 pacientes en el que proponen un tratamiento regenerativo sin membranas barrera de lesiones periimplantarias con profundidad de sondaje mayor de 5 mm y defectos óseos circunferenciales.. El tratamiento de estas lesiones consistió en desbridamiento a colgajo del tejido de granulación, pulido de la superficie del implante mediante aire abrasivo, seguido de la colocación de injertos óseos cortico-esponjosos obtenidos de la zona retromolar mandibular o del mentón y fijados con tornillos, o particulados, que se estabilizaron con un gel de fibrina alrededor del defecto. En dos de los 25 casos se obtuvieron resultados insatisfactorios. En el resto de casos se realizó reentrada quirúrgica para evaluar el resultado, lo que permitió comprobar un 90% de relleno del defecto

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

(la profundidad media de los defectos se redujo de 6,9 mm a 0,7 mm). Un seguimiento posterior a tres años confirmó la estabilidad clínica de los implantes tratados. Haas y cols53 han presentado un estudio clínico en 17 pacientes con un total de 24 implantes de plasma de titanio (IMZ®) afectados. Tras el desbridamiento, se realiza la descontaminación de la superficie empleando para ello azul de toluidina durante un minuto, seguido de lavado con solución salina e irradación con láser de 906 nm de longitud de onda durante un minuto por la superficie vestibular y un minuto por la superficie lingual. Los defectos fueron rellenados con hueso autólogo y cubiertos con una membrana no reabsorbible de PTFEe, dejando sumergidos los implantes. En 21 de los 24 implantes se observó relleno limitado del defecto óseo; tres implantes aumentaron su pérdida ósea tras el tratamiento. En cuanto al nuevo tejido obtenido tras los tratamientos de regeneración el estudio de Persson y cols10 ofrece el máximo porcentaje de nueva osteointegración (NOI) obtenido en los estudios publicados. Por otro lado numerosos estudios en donde se siguen protocolos terapeúticos con tratamiento antiinfeccioso y regenerativo, no consiguen una nueva unión hueso implante o la obtienen en porcentajes muy bajos54,25,23 . No obstante, hoy en día la NOI no puede contemplarse como un requisito imprescindible para mantener viable un implante tratado por periimplantitis, pues el relleno óseo del defecto, con o sin NOI, junto con el enfoque antiinfeccioso permite crear un tejido perimplantario sano y estable en el tiempo. No se puede hablar de un protocolo establecido para el tratamiento de las periimplantitis, sin embargo, sÍ parece un hallazgo común la pobre eficacia de la terapia antiinfecciosa sin terapéutica regenerativa adicional55,56,27 Por el contrario, la combinación de un abordaje antiinfeccioso y regenerativo ha demostrado ser relativamente eficaz para obtener el relleno óseo de los defectos originados por la periimplantitis, si bien el relleno completo de los defectos es un hallazgo infrecuente57,58,59,60,61,28,31,32 Sea cual sea el tratamiento realizado, la descontaminación de la lesión y del implante son fundamentales para conseguir al éxito en estos tratamientos. CONCLUSIONES En los casos estudiados, donde se introduce en el protocolo el hidróxido de calcio no hemos obser-

vado recidiva y los tejidos se mantienen estables a los dos años del tratamiento. En el tratamiento de la periimplantitis, la extracción del implante puede ser una opción, aunque dependiendo de distintas circunstancias como el alcance de la lesión, la estabilidad del implante, o la posición estratégica del mismo, se puede optar por la conservación del mismo siempre y cuando se consiga un buena eliminación del tejido de granulación y la descontaminación mediante diferentes agentes antimicrobianos. Los tratamientos resectivos con implantoplastia del implante y/o la detoxificación de las superficies del implante expuestas para evitar la recontaminación o la aparición de mucositis periimplantaria, son una alternativa de tratamiento, con el fin de conservar el implante en función. Los casos tratados con clorhexidina, tetraciclina, acido cítrico e hidróxido de calcio, han conseguido la curación de los procesos, y una buena regeneración tisular de los tejidos involucrados con la utilización de biomateriales, consiguiendo tejidos periimplantarios sanos y estables en el tiempo. A pesar de las limitaciones del estudio clínico, consideramos que el protocolo expuesto presenta unos resultados esperanzadores, aunque precisa ser evaluada con estudios sobre un mayor número de casos.

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Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

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Curso de actualización para el examen de habilitación profesional y fin de carrera Con el aval de la Academia Internacional de Odontología Integral MÓDULOS: MÓDULO I , 05 de octubre del 2013 • 8:00 – 12:00 Fisiología • 12:00 – 16:00 Cirugía bucal

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ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO ENTRE EL N-BUTILCIANOACRILATO Y SUTURA VICRYL EN INJERTOS GINGIVALES LIBRES Dr. Fabián Jaramillo Ocampo Especialista en Periodoncia U.S.F.Q.

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ABSTRACT In this comparative clinical study, two different materials were used to join the gingival free graft to the receiver bed. One of the materials used was Periacryl ( N-butil-2-cianoacrylate ) and the other was Vicryl ( suture selfabsorbing 4-0 ). Both were evaluated to compare the patient´s comfort, swelling, joint of graft edges, and scar, with follow up of post-operatory pain during the 1st, 2nd, and 3th days.

Periacryl was used and they were named the study group. Observations of operatory areas and controls performed in 8 post-operatory days showed a lot of comfort to the patients that used N- butyl-2cyanoacrylate, when compared with the control group it showed a very important decrease of pain in the 1st, 2nd and 3th days after surgery intervention.

Mucogingival surgery was performed on 16 patients. In 4 of them a study of split mouth was done; in 10 cases Vicryl 4-0 was used and they were named the control group. And in 10 cases

Periacryl (N- butyl-2-cyanoacrylate ) can be used to join gingival free graft to the receiver bed, therefore becoming an effective alternative to this purpose.

RESUMEN En el presente estudio clínico comparativo, se utilizaron dos materiales diferentes para la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor; uno de los materiales usados fue el Periacryl ( N-butil-2-cianoacrilato ) y el otro material fue el Vicryl ( sutura reabsorbible 4-0 ), los mismos que fueron evaluados comparando la comodidad para el paciente, tumefacción, unión de bordes del injerto y cicatriz, con un seguimiento del dolor postoperatorio al primero, segundo y tercer día.

N-butil-2- cianoacrilato comparados con el grupo control, con una disminución muy importante del dolor al 1º, 2º, y 3º día después de la intervención.

La realización de la cirugía mucogingival se llevó a efecto en 16 pacientes, de los cuales 4 correspondieron a un estudio de boca dividido; 10 casos fueron realizados con Vicryl 4-0 y fueron el grupo control; y 10 casos con Periacryl que se constituyeron en el grupo de estudio.

Una característica del ser humano desde su aparecimiento, en su evolucionar, sobre la faz de la tierra, ha sido su espíritu de investigación y de descubrimiento en muchos casos, éstos han contribuido al mejoramiento de la calidad de vida de las personas. Una preocupación constante de estos investigadores fue contar con una alternativa para unir los bordes de las heridas, que no fueran las suturas a través de aguja e hilo.

Observaciones de los sitios operatorios y controles a los 8 días postoperatorios demostraron mucha comodidad para los pacientes con el uso de 34

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El Periacryl ( N-butil-2-cianoacrilato ) puede ser utilizado en la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor, por lo tanto se constituye en una alternativa eficaz para este propósito. INTRODUCCIÓN

Estudio clínico comparativo entre el n-butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres

Entonces disponer de un adhesivo biológico que reemplace a las suturas convencionales fue el reto, de esta manera, hace más de cuarenta años nace el cianoacrilato (C6-H7-NO2) para la medicina (http://en.wikipedia.org/wiki/Cyanoacrilate). Este es un adhesivo líquido que se aplica en forma tópica, polimeriza en aproximadamente diez segundos y se adhiere a la mayoría de los tejidos orgánicos. (Orozco-Razon 2002) Los cianoacrilatos han sido utilizados en medicina como agentes adhesivos de piel y mucosa para una variedad de procedimientos. En el 2000 Perron y cols utilizaron el cianoacrilato para el tratamiento de laceraciones durante actividades deportivas. Ludlow y cols en el mismo año probaron el uso de este material en úlceras aftosas recurrentes obteniendo óptimos resultados. Cuando es comparado con las suturas convencionales se observa que éste proporciona resultados estéticos superiores, por ser un material con gran potencial adhesivo, biodegradable, bacteriostático, además de poseer otras ventajas, como promoción de la hemostasia y mantenimiento de la posición de los tejidos lesionados.(Dourado 2005) Su aplicación en mucosa oral y músculos es bien tolerada porque carece de toxicidad para estos tejidos, ya que no se presenta infección. (de Blanco2002) Este material es un efectivo adhesivo tisular que tiene propiedades hemostáticas y acción bacteriostática. (Grisdale 1998) Su utilización en algunas áreas de la medicina es reconocida, siendo empleado por más de una década. (Serpa 1998) En el campo dermatológico, se están desarrollando investigaciones para su uso en cremas, como barrera de piel humana. En lo que se refiere a la aplicación cutánea, hay reportes de su uso desde 1988 en reparación de laceraciones dérmicas en niños y en laceraciones faciales. Hasta el momento se ha restringido el uso o aplicación de cianoacrilato en pacientes con patologías que puedan alterar el proceso normal de cicatrización, en mucosas con secreción constante o hipersecreción, heridas con hemostasia inadecuada; así como zonas expuestas a tensión o presión directa. (Orozco-Razon 2002) En odontología se utilizó en la protección de alveolos posextracción, en la adhesión de fracturas dentales, en la adhesión tisular de injertos libres de mucosa, en la protección pulpar directa, apósito protector en gingivectomías, biopsias y procedimientos quirúrgicos menores, úlceras, fijación de colgajos mucoperiósticos.(Villavicencio 2005)

En 2004, se efectuó un estudio comparativo entre el n-butil cianoacrilato con la sutura, en el cierre primario de incisiones relajantes en cirugía periodontal. Encontrándose que con el uso del cianoacrilato no se ocasionó efectos indeseables como toxicidad o infección, ni hubo reacción de rechazo local. (Herrera 2004) Estos adhesivos polimerizan en contacto con el agua y fluidos tisulares formando una unión fuerte. Curan por una reacción química llamada polimerización, la cual produce calor. Los productos actuales de uso médico contienen butil, u octiléster de cianoacrilato. (Villavicencio 2005) ESTUDIOS CLÍNICOS REALIZADOS EN PERIODONCIA Varias formas de cianoacrilato han sido estudiadas para posible uso en humanos. Particular interés se ha concentrado en el uso del n-butil cianoacrilato, el cual es bicompatible. Los cianoacrilatos son utilizados para facilitar el procedimiento quirúrgico de los injertos gingivales libres. Después de la preparación del sitio receptor, el cianoacrilato es aplicado como un apósito sobre el sitio donador. Después de la adecuada posición del tejido donador en el sitio receptor, se aplica presión digital por aproximadamente cuatro minutos, el cianoacrilato es aplicado en el borde coronal del sitio receptor/ interfase de tejido donador, para ayudar a la fijación. Una o dos capas de cianoacrilato podrían ser suficientes para crear adhesión entre los tejidos. (Grisdale 1988) Cirugía periodontal experimental fue desarrollada en monos Rhesus adultos, usando la técnica de Widman modificada. Los colgajos fueron inmovilizados después de la cirugía por sutura convencional o por la aplicación de cianoacrilato spray MBR 4197. Secciones histológicas fueron preparadas para todas las áreas operadas, y examinadas por los patrones de cicatrización. Una técnica especial fue usada para determinar la presencia de MBR 4197 dentro de los tejidos. (Lahiffe et als 1978) Una técnica diseñada para utilizar los injertos autógenos gingivales libres sin el uso de suturas fue demostrada por Hoexter en1979, utilizando cianoacrilato colocado entre el injerto y el sitio receptor, actuando sin embargo como un cuerpo extraño. (Hoexter,Dl 1979) Glick y Freeman en1980, utilizaron el cemento de cianoacrilato para reposicionar y asegurar los agosto

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colgajos mucoperiósticos en procedimientos experimentales para dar soporte al uso del aparato ultrasónico en el alisamiento radicular durante los procedimientos de cirugía periodontal. (Grisdale 1998) En orden para evaluar tanto la encía adherida como papilar como sitio donador para injertos gingivales libres, veintidós pacientes fueron operados y controlados a 1, 3, 6 y 24 meses posoperatorios. Un mejor color del trasplante, la ausencia de herida palatina, la fijación del injerto con cianoacrilato, la ausencia de suturas y apósitos periodontales no solamente redujeron el tiempo operatorio a más de la mitad sino también que contribuyeron a menor dolor y resultados posoperatorios más agradables.(Bachmann,A;Bermimoulin,JP 1980) Echeverría y Manzanares en 1995, trataron cuatro defectos óseos periodontales en dientes anteriores, en los cuales se realizó regeneración tisular guiada, usando una membrana de politetrafluoroetileno. La superficie radicular no fue específicamente condicionada y no se usaron injertos óseos. Como la membrana fue manipulada y el espacio inferior mantenido, se pintó la superficie de la membrana con butil-cianoacrilato que se tornaría rígido. Las membranas fueron removidas a las cuatro semanas y un tejido parecido a hueso fue encontrado en todos los casos. Los resultados clínicos sugieren que hubo una relación entre la cantidad y calidad del nuevo tejido y las características volumétricas del espacio disponible. (Echeverr ía,JJ;Manzanares,C1995) Gasa impregnada con alfa cianoacrilato fue usada como apósito en las heridas alveolopalatinas después de injertos óseos alveolares en 74 pacientes, para reducir las injurias mecánicas, tensión para la herida, y adhesión de restos alimenticios. La gasa fue colocada sobre el colgajo gíngivoperiostal y fue impregnada con cianoacrilato, el procedimiento no requirió preparación preoperatoria y su ejecución intraoperatoria tomó menos de cinco minutos. La gasa con cianoacrilato fue removida aproximadamente una semana después de la cirugía. No se observó infección en ninguno de los sitios operatorios, sin embargo finas fístulas se desarrollaron en cuatro de ellas. Complicaciones como injurias térmicas no resultaron del uso del cianoacrilato, resultando más bien en un conveniente apósito para las heridas alveolopalatales en los procedimientos de gíngivoplastia en los injertos óseoalveolares. (Kondoh,S et als 2003)

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EFECTO BACTERIOSTÁTICO Los cianoacrilatos son bacteriostáticos para muchos tipos de bacterias (Herod, E.L 1990) entre ellos los gérmenes Gram positivos (Herrera 2004) especialmente durante el proceso de polimerización; no tienen acción contra Gram negativos, probablemente porque presentan una cápsula lipopolisacárida externamente a la pared celular que los torna más resistentes. (Arch.Brasil de Oftalmología) Lioji y cols en 2004, realizaron un estudio para comprobar el efecto bacteriostático de los cianoacrilatos, demostrando inhibición del crecimiento bacteriano en las placas donde se aplicó el cianoacrilato, cuando éste fue removido se observó crecimiento de P. aeruginosa e inhibición de S. xylosis y S. aureus. Howell en1995 realizó un estudio acerca de los efectos de la sutura y el uso de cianoacrilato en incisiones de piel en cerdos, demostrando que en las incisiones realizadas, únicamente el grupo cianoacrilato exhibió un crecimiento bacteriano de S. aureus significativamente menor que en el grupo control en el cual se utilizó material de sutura. (Herrera 2004) TOXICIDAD DEL CIANOACRILATO Algunos autores demostraron que la toxicidad de los tejidos por los polímeros sintéticos in vitro e in vivo, se relaciona con sus productos de degradación y con la velocidad con la que los mecanismos de degradación ocurren. (Arch.Brasil de Oftalmología) Hay muchos adhesivos tisulares efectivos e investigaciones indican que su uso debería ser restringido a la aplicación superficial. (Herod,E.L 1990) DESCRIPCIÓN DEL PERIACRYL Químicamente hablando, la fórmula general de la molécula de cianoacrilato descubierta por Coover en 1959 es CH2=C(CN)-COOR. (Romanelli,H) El principal ingrediente del Periacryl es el n-butil éster de las series de cianoacrilatos (Dental Formulation 2005), los butil-cianoacrilatos de cadena larga son mejores como adhesivos tisulares. (Casella,RN 2004) Tiene la habilidad para adherirse a los tejidos húmedos. Esto demuestra una favorable respuesta tisular y revela no toxicidad o reacciones extrañas en el cuerpo de los humanos (Dental Formulation 2005). El n-butil 2-cianoacrilato tiene escasa toxicidad sanguínea, es un producto hemostático y

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presenta buena resistencia a las tensiones, la literatura refiere 11 Kgf/cm2. (Carral,J et als 2006) La mayor limitación del butil-cianoacrilato son sus propiedades físicas. A pesar de formar una unión fuerte, se torna quebradizo cuando se usa sobre zonas de la piel con pliegues o arrugas. (Casella,RN 2004) INJERTOS GINGIVALES LIBRES La primera descripción de un injerto libre de encía data de 1902, cuando Younger utilizó, con éxito, encía retromolar para cubrir una raíz expuesta. No obstante esta técnica no alcanzó una gran difusión hasta que Björn en1963, publicó las primeras imágenes de un tratamiento exitoso con un injerto gingival libre, su empleo se difundió de forma importante, y si bien tuvo detractores y sus indicaciones han cambiado con el tiempo, hoy puede decirse que es una técnica versátil, predecible, y posiblemente la más empleada en cirugía mucogingival. (Bascones,M,A 2001) Esta técnica tiene como objetivo la creación de una banda adecuada de encía adherida o aumentar sus dimensiones. Desde el punto de vista estético, lleva a la reproducción clínica del área donante. Está indicado donde una alteración de la morfología del complejo mucogingival pueda facilitar un control adecuado de placa bacteriana y mejorar el bienestar del paciente. En rehabilitaciones con prótesis parcial removible cuando el conector menor incide sobre la mucosa; cuando el movimiento dentario, tanto durante la erupción natural como durante la terapéutica ortodóntica, produce una dehiscencia ósea alveolar; para prevenir la progresión de la retracción del margen gingival (Duarte, C, A 2004), para eliminar el frenillo anormal y su inserción; para profundizar el vestíbulo oral; para cubrir las raíces expuestas; para las técnicas de aumento de reborde. (Sato,N 2002) Maynard y Ochsenbein en 1975, Hall 1984 y Foushee y cols 1985, se manifiestan a favor del tratamiento profiláctico por medio de un injerto libre de encía previo a la terapia ortodóntica. (Manschot,A 1994) En el año 1992 se describe el uso de un injerto gingival libre para tratar un liquen plano gingival. (Tamizi,M 1993) Finalmente el injerto gingival libre está contraindicado en condiciones estéticas y en mala higiene bucal y falta de colaboración del paciente. (DuarteC,A 2004)

CICATRIZACIÓN DE INJERTOS LIBRES Un fenómeno de cicatrización observado con frecuencia después de procedimientos de injertos libres es la “inserción reptante o deslizante”; es decir, una migración coronaria del margen del tejido blando meses después del procedimiento quirúrgico. (Echeverría,J;Blanco,J 2005) En el primer día el injerto es nutrido por difusión de fluidos, originarios de los vasos del lecho receptor, encía y mucosa alveolar adyacentes, que promueven la nutrición e hidratación esenciales al injerto recién trasplantado. En el segundo y tercer día ya ocurre el inicio de la revascularización. Capilares del lecho receptor proliferan en dirección al interior del injerto, formando una nueva red de capilares o en anastomosis con los ya existentes. Al cuarto día ocurre una degeneración gradual del epitelio con necrosis de algunas áreas. Una fina capa de nuevo epitelio, originado en los bordes del sitio receptor, sustituye el tejido necrótico. La reparación total de los injertos de espesor menor cicatriza completamente en 2 meses y medio, mientras que los de espesor mayor, en 4 meses o más.(Duarte,C,A 2004) En la fase de curación, el epitelio del injerto es rechazado casi por completo, mientras que el tejido conjuntivo situado debajo prende. La nueva epitelialización tiene lugar a partir de las células basales remanentes y de las mucosas circundantes . Incluso el epitelio que se desarrolla desde la mucosa no queratinizada más allá del injerto se diferencia en mucosa queratinizada sobre el tejido conjuntivo trasplantado. (Herbert,F,W 2005) ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico no fueron tomados en cuenta variables como género o edad, sin embargo cabe anotar que en el estudio participaron más mujeres que hombres en una relación aproximada de 5 a 1; y que el promedio de edad de los pacientes fue de 37 años. Para valorar la variable coloración del injerto se utilizó Chi cuadrado como prueba de homogeneidad con dos grados de libertad. Para el resto de variables se utilizó Chi cuadrado con corrección de Yates como test de independencia para observar discrepancia entre las mismas (un grado de libertad). Los datos obtenidos de la variable sangrado postoperatorio demuestran que no existe diferencia estadísticamente significativa en el sangrado postoperatorio con el uso de cianoacrilato o Vicryl. Chi cuadrado = 0.267 p = 0.6056. En ninagosto

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gún caso sea con el uso de Vicryl o cianoacrilato existió sangrado a los 8, 15 o 30 días de control posoperatorio. El uso de cianoacrilato no reduce el riesgo de tumefacción al 8º día, Chi cuadrado = 0.952 p = 0.3291. Luego de realizar una corrección de yates 0.3 p = 0.5839 no se demostró disminución del riesgo de tumefacción con el uso de cianoacrilato al 15º día. Además en ningún caso se observó tumefacción al día 30. El uso de Vicryl o cianoacrilato no tuvo influencia en la coloración del injerto, la prueba de homogeneidad entre niveles con Chi cuadrado = 2.17 p = 0.337 demuestra que no existe diferencia significativa en el cambio de coloración al 8º día. Al día 15 los casos mostraron una coloración rosada con cianoacrilato y solamente un caso con Vicryl presentó coloración blanca, no existieron casos de coloración rojiza. Al día 30 solamente se evidenció coloración rosada en ambos grupos. El uso de cianoacrilato resultó en extremo cómodo para los pacientes al 8º día, Chi cuadrado = 8.571 p = 0.034. Al cabo de 15 y 30 días ambas técnicas resultaron cómodas para los pacientes. En ninguno de los casos con ambos métodos se observó cicatriz al 8º día, Chi cuadrado = 1,053 p = 0.3049. No existió diferencia en la cicatrización a los 15 y 30 días con el uso de Vicryl o cianoacrilato. El uso de cianoacrilato redujo dramáticamente el dolor posoperatorio al siguiente día de la intervención Chi cuadrado = 7.500 p = 0.0062; resultado similar fue encontrado al 2ª día después de la intervención Chi cuadrado = 8.571 p = 0.0034. Confirmándose la disminución del dolor al tercer día después de la intervención con valores similares a los encontrados en el segundo día. DISCUSIONES En cuanto se refiere al grosor del injerto gingival libre existe alguna discrepancia entre los autores, así para Duarte (2004) el espesor ideal debe ser de 1.5 a 2 mm, manifestando que un injerto de poco espesor tiene más posibilidades de necrosis; mientras que para Herbert (2005) la formación de epitelio, queratinización y estratificación, viene determinada por el tejido conjuntivo subyacente y no por el epitelio. En consecuencia, un injerto debe tener tejido conjuntivo subepitelial, lo que siempre se consigue si se toma un grosor de 1 mm. En este trabajo cuando el injerto fue más grueso que un 38

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milímetro, el sangrado postoperatorio estuvo presente en el sitio donante por lo que se recomienda la toma de injertos con espesores no mayores al descrito para evitar este tipo de problemas. Aun siguiendo las recomendaciones de Herrera (2004), en cuanto a la utilización de una jeringa de insulina estéril de 1 cm, con fines de evitar la contaminación. En el trabajo realizado, la colocación del cianoacrilato utilizado directamente de la pipeta demandó mucho cuidado en cuanto a la cantidad requerida para el sitio operatorio, ya que no es fácil controlar la misma; así como la diseminación del cianoacrilato a otros sitios que no sean los operatorios; hay dificultad también cuando se trata de dispensar en la jeringa antes mencionada. Para Marcus Hürzeler (1999), la sutura reabsorbible incrementa la respuesta inflamatoria durante el proceso de cicatrización, lo que pudo evidenciarse en los resultados obtenidos en el presente trabajo en donde algunos sitios operatorios suturados con Vicryl presentaron tumefacción a los 8 días postoperatorios. Mientras que para Silvertein Lee (2003) las suturas reabsorbibles están recomendadas porque ellas resultan en menos inflamación postoperatoria y en un estado postoperatorio más confortable. Según Herod (1990) las investigaciones sobre el cianoacrilato indican que su uso debería ser restringido a la aplicación superficial. Mientras que para Dogon (1978) las observaciones clínicas e histológicas de la cicatrización de los alvéolos a intervalos seleccionados revelaron cicatrización, inclusive cuando el adhesivo fue colocado directamente en el hueso alveolar dentro del alvéolo. La cantidad, calidad, y tasa de reemplazo óseo no fue diferente entre los grupos control y experimental. Cuando el cianoacrilato polimerizó atrapado dentro del tejido conectivo éste fue efectivamente removido por fagocitos del tejido normal; resultados estos que coinciden con los del presente trabajo en donde la afrontación de los bordes del injerto no coincidían completamente con los bordes de la mucosa del sitio receptor y por lo tanto se deduce que alguna cantidad de cianoacrilato quedaría atrapado entre estos bordes, sin haber ocasionado ninguna alteración en los pacientes del grupo prueba. Según Dental Formulation (2005), empresa que fabrica y comercializa Periacryl en Canadá, el producto demuestra una favorable respuesta tisular y revela no toxicidad o reacciones extrañas en el cuerpo de los humanos; similar resultado se pudo

Estudio clínico comparativo entre el n-butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres

constatar en el presente trabajo, pues en los 10 casos donde se utilizó el adhesivo biológico Periacryl, ningún caso de toxicidad o reacción de rechazo se presentó. En cambio para Carral (2006), el n-butil 2-cianoacrilato tiene efecto tóxico en las paredes vasculares y toxicidad sanguínea aunque en mínima cantidad. Para Cassella (2004) la utilización del cianoacrilato deberá tener especial cuidado ya que los bordes de la herida deberán estar afrontados, de tal forma que no quede adhesivo entre los mismos. Si esto pasará no solo se impediría la epitelialización y el cierre de la herida, si no también habría una reacción de cuerpo extraño. Todo lo contrario nos manifiesta de Blanco (2001) en su estudio sutura del labio con isobutil cianoacrilato, en donde recomienda dos pasos para el uso de la sutura adhesiva: 1ª colocación del material en la parte profunda de la herida y 2ª cuando los bordes están bien aproximados se coloca la última gota de isobutil cianoacrilato en la parte superior de la herida. Grisdale (1998) sostiene que las formas alfa y etil de cianoacrilato eran incompatibles para uso en humanos. Sin embargo para Kondoh y cols (2003) la forma alfa de cianoacrilato fue usada como apósito en heridas alveolopalatinas después de injertos óseoalveolares, sin encontrarse ni infección ni injurias térmicas en ninguno de los sitios operatorios. Para mejores resultados en la parte estadística habrían sido necesarios muchos más casos que sólo 20 que son los que se incluyeron en el presente estudio, pero las dificultades para conseguir los mismos a pesar de haber estado involucrados todos los tutores del posgrado con sus pacientes privados es evidente, otra dificultad consistió en el seguimiento de los pacientes para los controles postoperatorios del 15º y 30º día, que a pesar de los contactos telefónicos no acudieron a las citas y tuvieron que ser retirados del estudio. Será importante tener precaución al momento de la aplicación del cianoacrilato sobre el sitio operatorio, ya que demasiada proximidad puede provocar contacto con sangre, lo que ocasiona polimerización inmediata del mismo hasta el inicio de la pipeta, con el inconveniente de tener que cortar el dispositivo plástico para ser reutilizado en el mismo paciente, esto ocasiona también contaminación del contenido y por lo tanto desperdicio del cianoacrilato sobrante. Se sugiere por tanto la planificación de ser posible de al menos dos procedimientos quirúrgicos en donde se vaya a utilizar

cianoacrilato, para que no haya sobrante de líquido con lo que se evitaría cualquier inconveniente en su almacenamiento. Antes de la utilización por vez primera de la pipeta con cianoacrilato es factible la familiaridad con el dispositivo para que no existan sorpresas durante su aplicación CONCLUSIONES 1.- La utilización del cianoacrilato como medio adhesivo alternativo para permitir la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor, comparado con la sutura Vicryl; es un método válido, seguro y relativamente de fácil manipulación. 2.- Se puede encontrar en el cianoacrilato una opción que reemplaza a las suturas convencionales (Vicryl 4-0), en la coaptación del injerto gingival libre, en cuanto a tumefacción, dolor, cicatriz, unión de bordes, comodidad para el paciente. 3.- En los casos de recesión que presentan ausencia de línea mucogingival, se pudo comprobar aumento de encía insertada con incremento del margen gingival (creeping attachment) tanto con Vicryl 4-0 como con cianoacrilato. 4.- El cianoacrilato debe ser considerado como un reemplazo efectivo a las suturas, libre de efectos tóxicos y reacciones térmicas perjudiciales para los pacientes, como efectivamente ha sido demostrado en estudios anteriores. 5.- Basado en las observaciones y el seguimiento realizado a los 8, 15 y 30 días, puedo concluir que la cantidad de encía insertada tanto en los pacientes del grupo estudio (cianoacrilato), como en los pacientes del grupo control (Vicryl), comparada antes y después de la intervención, se corresponde casi en su totalidad al tamaño del injerto colocado. 6.- Después de haber realizado el control visual entre los 8, 15 y finalmente a los 30 días posoperatorios se puede concluir que la cicatrización del injerto gingival libre en los casos en donde se usó cianoacrilato es buena y no demuestra vestigios de manipulación quirúrgica que se evidencien a través de marcas en el sitio operatorio. 7.- Sólo en un caso de boca dividido, en donde se agosto

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Fabián Jaramillo Ocampo, Dr.

utilizó Vicryl y cianoacrilato, hubo dolor, sangrado, y molestias postoperatorias, y fue en el sitio donde se utilizó Vycril; tomando en cuenta que a todos los pacientes se les prescribió un analgésico posquirúrgico. Se concluye por lo tanto que en todos los casos en donde se utilizó cianoacrilato el dolor postoperatorio disminuyó dramáticamente en un seguimiento durante el primero, segundo y tercer día luego de la intervención. 8.- La coloración en todos los casos del grupo control y prueba, y en un seguimiento a los 8, 15 y 30 días, varió desde un rojizo hasta un rosado que en todos los pacientes se correspondió con la coloración de la mucosa del sitio donador que fue el paladar. 9.- Después de haber realizado los 20 casos de injertos gingivales libres, se puede concluir que el grosor del injerto cuando es tomado de su sitio donador, en lo posible no debe exceder de 1 mm; primero porque hay menor riesgo de sangrado postoperatorio del sitio donante, y en segundo lugar porque la manipulación de dicho injerto es más fácil cuando se utiliza cianoacrilato y no sutura. 10.- A través de uso del cianoacrilato y por constituirse éste en un método adhesivo que no requiere agujas y sutura para la coaptación del injerto gingival libre, la posibilidad de crear un accidente punzante está descartada; así como también la mayor aceptabilidad por parte de pacientes demasiado aprensivos para someterse a la cirugía mucogingival que de por si ya es un factor de estrés para este tipo de pacientes.

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