Revista a.i.o.i 26 by David Piedra

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REVISTA CIENTÍFICA ODONTÓLOGICA

Consejo Editorial Prof. Dra. Mónica Mancheno Directora de Revista

Editorial

Pablo Echarri Actualización en el protocolo de cementado indirecto.

Cinthia Salazar Fernández Metahemoglobinemia: un problema odontopediátrico grave. Revisión de la literatura

Nieto, Cristina Competencias interpersonales en estudiantes de Odontología y su incidencia en la satisfacción del paciente.

Benalcázar Jalkh Ernesto Byron “Valoración electromiográfica de los músculos maseteros en pacientes bruxistas y comparación de la efectividad terapéutica de la placa de relajamiento kegler de canino a canino y de la placa NMR”

Santiago Moya Gordillo Complicaciones odontológicas medicados con bifosfonatos

Prof. Dr. Jack Vizcaíno Director ejecutivo AIOI Prof. Dr. Byron Benalcázar Presidente mundial AIOI Prof. Dr. César Carrera Past president AIOI Ecuador Dr. Guillermo Galárraga Director asuntos internacionales AIOI Ecuador Dra. Jeanette Véjar Directora financiera AIOI Ecuador Dra. María Vázconez Secretaria AIOI Prof. Emilio Kegler - Paraguay Esteban Padullés - España José María Arano - España Consejo Editorial Internacional Dra. Rocio Bracho Representante filial Imbabura Comité Editorial E xterno Prof. Dr. Roberto Campuzano Prof. Dr. Diego Carrillo Prof. Dra. Verónica Cepeda Prof. Dr. Edison López Prof. Dr. Marco Medina Prof. Dr. Carlos Meneses Prof. Dr. Mario Muñoz Prof. Dra. Martha Pérez Prof. Dr. Pablo Proaño Prof. Dra. Cristina Rockenbach Prof. Dra. Cecilia Salvador Prof. Dr. Fernando Sandoval Prof. Dr. Mauricio Tinajero Prof. Dr. Carlos Zambrano Ediciones de Educación Continua No. de Registro SP-1651 ISSN 1390-6410 Alpallana E6-164(477) y Wimper Telfs.: 593-2 255-2786 593-2 222-7013

pacientes

Programa de educación continua.

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EL ARBITRAJE Y LA SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS SE REALIZA PREVIA REUNIÓN DE CONSEJO EDITORIAL, EN DONDE SE DISCUTE LA FACTIBILIDAD DE LA PUBLICACIÓN O NO DEL ARTÍCULO PRESENTADO. LA RESPONSABILIDAD DE LOS ARTÍCULOS Y SU CONTENIDO ES ÚNICA Y EXCLUSIVA DE SU AUTOR. septiembre

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Revista A.I.O.I.

Editorial Estimados lectores: Tengo el agrado de poner a su consideración la vigésima sexta edición de la revista a.i.o.i., mantener una revista científica en el área odontológica por más de una década no es tarea fácil, por ello nuestro reconocimiento a los Directores de Revista: Dra. Mónica Mancheno y Dr. Jack Vizcaíno por su responsabilidad y esmero no solo por mantenerla vigente sino por su constante evolución que la convierte en un referente editorial de la odontología latinoamericana. La calidad de los artículos de la presente edición son una evidencia de ello, empezando por el muy interesante y práctico artículo sobre cementado indirecto de brackets; la importancia de conocer sobre la metahemoglobinemia; recordar las complicaciones que pueden tener los pacientes medicados con bifosfonatos. También podemos informarnos sobre un estudio realizado con electromiógrafo en pacientes bruxistas y los resultados obtenidos después del uso de la placa neuromiorelajante y de la placa de Kegler (de canino a canino). Complementan la revista el estudio sobre competencias personales de estudiantes de odontología y el grado de satisfacción en los pacientes a quienes atendieron; finalmente tenemos una didáctica revisión bibliográfica sobre las propiedades de los materiales de uso odontológico. Una gama de excelentes artículos de interés para todas las especialidades de la odontología, escritos por investigadores nacionales e internacionales a quienes agradecemos profundamente la confianza depositada en nuestra revista. Ecuador será sede del V CONGRESO MUNDIAL DE LA ACADEMIA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL, en la ciudad de RIOBAMBA, del 13 al 15 de noviembre de 2014, este evento se realizará en forma conjunta con el XLIII CONGRESO DE LA FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA ECUATORIANA, una alianza estratégica que demuestra que la unión de instituciones es factible y beneficiará al desarrollo de nuestra profesión al contar con 45 profesores internacionales y más de una decena de ecuatorianos; todos de gran prestigio mundial, brindándonos la oportunidad de trascender las fronteras del conocimiento en todas las especialidades odontológicas. Nuestro anfitrión, el Colegio Odontológico del Chimborazo, se ha esmerado en para que este encuentro de ciencia y amistad sea inolvidable. La invitación está realizada, contamos con su valiosa presencia. Muy atentamente. Dr. Byron Benalcázar Larrea Presidente Mundial de la Academia Odontología Integral Presidente (E) A.I.O.I. Filial Ecuador

Internacional

ACTUALIZACIÓN EN EL PROTOCOLO DE CEMENTADO INDIRECTO. Febrero 2014

Autores: Pablo Echarri Práctica exclusiva de ortodoncia en Clínica Echarri, Barcelona, España Miembro fundador de la World Society of Lingual Orthodontics (WSLO) Director de cursos y docente en Ctro. de ortodoncia y ATM Ladent, Badalona, España Martín Pedernera Práctica de ortodoncia en Clínica Moreno-Montalvo, Tarragona, España Docente permanente en Ctro. de ortodoncia y ATM Ladent, Badalona, España

ABSTRACT DR. Echarri’s CSW (Custom-made Straight Wire) technique is based on customized brackets prescription and individualization of arch wire sequence according to the case characteristics. Indirect bonding technique allows customizing the brackets prescription according to the needs of each case. The CLASS System (Custom-made Lingual/Labial Set-up Service) consists of the setup fabrication and correction according to the

treatment plan, positioning of the brackets ligated to an ideal arch wire. It is a very precise technique. The most important step in this technique is the set-up model correction, and the protocol presented in this article allows the standardization of the results of model correction, adjusting it to the treatment plan. Keywords: Indirect Bonding. Set-up Model Maker. Occlusal Plane Reference.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La técnica CSW (Custom-made Straight Wire) del Dr. Echarri se basa en la individualización de la prescripción de los brackets y la individualización de la secuencia de arcos de acuerdo a las características de caso.

Numerosos autores (1) han descrito la imposibilidad de obtener los mismos resultados en todos los casos utilizando la misma prescripción de brackets. Las principales causas para que la posición final de los dientes no sea la misma utilizando brackets con parámetros idénticos son:

La técnica de cementado indirecto permite la individualización de la prescripción de los brackets de acuerdo con las características de cada caso. La técnica CLASS (Custom-made Lingual/Labial Set-up Service) consiste en la realización de modelos set-up, la corrección de los mismos de acuerdo con el plan de tratamiento y la colocación de los brackets ligados a un arco ideal y resulta una técnica muy precisa. El paso más importante de esta técnica es la corrección del modelo set-up y el protocolo presentado en este artículo permite standarizar los resultados de la corrección del modelo ajustándolo al plan de tratamiento. Palabras Clave: Indirect Bonding. Set-up Model Maker. Occlusal Plane Reference.

1. La variación en la forma de los dientes que provocan variaciones en el posicionamiento de los brackets (2, 3). 2. Errores en el posicionamiento de brackets con la técnica de cementado directo (4). 3. Los diferentes tipos faciales requieren posicionar los incisivos con diferentes torques para que se consiga la guía anterior (5, 6, 7). 4. La elasticidad de los tejidos de soporte dental que presentan una tendencia a la recidiva. Zachrisson demostró que para conseguir un cien por ciento de corrección de las rotaciones se debe sobrecorregir entre un 10% y un 20% la prescripción de los brackets. Roth y Swain dicen que esta misma tendencia existe con la altura, inclinación y torque (1, 8).

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5. Los aparatos de arco recto tienen tres deficiencias significativas (1, 8, 9): a) La aplicación de la fuerza al diente a través del bracket, siempre se realiza fuera del centro de resistencia del diente provocando inclinaciones en vez de movimientos “en masa”. b) La libertad de movimiento del arco dentro del slot del bracket no permite que el arco consiga posicionar al diente en la prescripción del bracket. c) La disminución progresiva de la fuerza a medida que el arco recupera su forma inicial provoca que el arco no consiga la posición final del diente. Por otra parte también es necesario adaptar las llaves de la oclusión de Andrews (10) a las características del caso y a la mecánica utilizada en la corrección ortodóncica(11). La técnica CSW (Custommade Straight Wire) del Dr. Echarri se basa en la individualización de la prescripción de los brackets y en la individualización de la secuencia de arcos de acuerdo a las características de caso. Se han propuesto varias formas para realizar la individualización de la prescripción de los brackets ya sea combinando brackets con diferentes prescripciones o realizando técnicas de cementado indirecto. Uno de los sistemas mas utilizados para el posicionamiento de brackets individualizando la prescripción es el denominado Class System (Custom Labial/Lingual Appliances Set Up Service) (12) que consiste en la realización de modelos set up, realizando la corrección de los mismos, la realización de un arco ideal y el posicionamiento de los brackets en los modelos ligados al arco ideal.

Posicionamiento de brackets vestibulares con la técnica CLASS System utilizando el sistema Adenta LabTec El sistema Adenta LabTec (18) creado por el Dr. Pablo Echarri y el Ing. Clauss Schendell permite la realización de modelos de estudio, la realización de modelos Set up y su corrección, así como la realización de la cirugía de modelos para casos tratados en combinación con cirugía ortognática(19). El sistema Adenta LabTec incluye: 1. El Model Maker (MM), para la realización de modelos de estudio. 2. El Set Up Model Maker (SUM), para la realización de modelos set-ups. 3. El Occlusal Plane Reference (OPR), para la realización de la corrección de los modelos set-ups y el posicionamiento de brackets para la técnica de cementado indirecto de brackets vestibulares o linguales. 4. El Surgical Model Accuracy Device (SMAD), para la realización de la cirugía de modelos. El SUM (fig. 1) consta de una base común a todos los aparatos Adenta Lab Tec, un model holder y una parte superior que permite realizar el duplicado de modelos manteniendo las relaciones del montaje en articulador.

También se han realizado técnicas de posicionamiento de brackets sin realización de modelos set up, utilizando máquinas de precisión como la Slot Machine (14, 15, 16) o la Accuracy Bracket Positioner(17). Si bien el sistema CLASS permite la colocación exacta de los brackets individualizando la prescripción, el resultado final de la corrección de los modelos set-ups depende en gran medida de la experiencia del técnico que la realice. Por este motivo se desarrolló el Sistema Adenta Lab Tec que permite obtener resultados standarizados, simplicando el proceso.

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Fig. 1- SUM: Set-up Model Maker.

El modelo superior montado en articulador y con la platina se coloca en el model holder del SUM y se toma una impresión de la zona dento-alveolar con silicona pesada (fig. 2). Una vez realizada la impresión se recorta (fig. 3). Utilizando una sierra se realiza un corte horizontal en el modelo como se muestra en la figura 4.

Actualización en el protocolo de cementado indirecto

Fig. 2- Modelo colocado en el Model Holder del SUM con la platina del articulador para mantener las relaciones del articulador.

Fig. 5- Individualización de los dientes del modelo.

Fig. 6- Individualización de los dientes del modelo. Fig. 3- Impresión de silicona de la zona dento-alveolar del modelo utilizando la cubeta de la parte superior del SUM. La impresión ya se ha recortado utilizando un bisturí.

Fig. 4- Corte horizontal del modelo para separar la base de la zona dento-alveolar.

Fig. 7- Colocación de los dientes de yeso recortados en la impresión de silicona.

A continuación, se individualizan todos los dientes (fig. 05 y 06) y se recorta su parte radicular posicionándolos nuevamente en la impresión de silicona (fig. 07).

Se posicionan nuevamente la base del modelo y la impresión con los dientes en el SUM (fig. 08) y se coloca cera en la parte alveolar del modelo (fig. 09 y 010).

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Fig. 11- Modelo set-up terminado.

Fig. 8- Colocación de la parte superior del SUM en la base del mismo. La parte superior contiene la impresión de silicona y los dientes individualizados de yeso. En el Model Holder se coloca la base del modelo con la platina del articulador. El SUM permite mantener la relación inicial entre los dientes y la base del modelo.

Fig. 9- Se completa con cera de bajo punto de fusión la parte alveolar del modelo uniendo los dientes del modelo a la base.

Para la corrección del modelo set up se utiliza el OPR (fig. 012) que consta de la misma base y model holder y la parte superior se cambia por el Multidirectional Adaptation Appliance (MAA) y la platina oclusal transparente. Se coloca el modelo set up en el model holder y se adapta la platina oclusal al plano oclusal del modelo tomando nota de la posición del MAA (fig. 013).

Fig. 12- OPR: Occlusal Plane Reference. Se usa la misma base y model holder del SUM pero se cambia la parte superior por el Multidirectional Adaptation Appliance (MAA) y el platina oclusal transparente.

Fig. 10- Se completa con cera de bajo punto de fusión la parte alveolar del modelo uniendo los dientes del modelo a la base.

De esta forma se realiza fácilmente el modelo set up (fig. 011) listo para ser utilizado en el articulador de forma rápida y segura. Se procede de la misma forma en el maxilar antagonista. 6

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Fig. 13- Fijación del modelo set-up con la platina del articulador en el model holder y ajuste de la platina oclusal transparente utilizando los tornillos del MAA.

Actualización en el protocolo de cementado indirecto

La platina oclusal transparente permite superponer el oclusograma con el modelo set up (fig. 014) y también permite superponer el Visual Treatment Objective oclusal (VTO oclusal)(20) (fig. 015). De esta forma se puede realizar la corrección del modelo set up de acuerdo con el plan de tratamiento (fig. 016) y manteniendo el control de la dimensión vertical, la inclinación sagital y transversal del plano oclusal y la nivelación de las curvas de Spee y de Wilson (fig. 017).

Fig. 17- Para mantener la dimensión vertical, las inclinaciones sagital y transversal del plano oclusal y para nivelar las curvas de Spee y de Wilson, se usa la platina oclusal transparente y los valores del ajuste del MAA como referencia.

Después de la corrección del modelo set up superior (fig. 018) e inferior, se remontan en el articulador y se comprueba la oclusión funcional (fig. 019).

Fig. 14- Superposición del oclusograma al modelo fijando a la platina oclusal transparente.

Fig. 18- Modelo set-up corregido.

Fig. 15- Superposición del VTO oclusal (Objetivo Visual de Tratamiento Oclusal) al modelo fijando a la platina oclusal transparente.

Fig. 19- Modelos set-up corregidos y montados en el articulador para comprobación de la oclusión funcional.

Fig. 16- Corrección del modelo set-up utilizando el VTO oclusal como referencia.

Se realiza el arco vestibular ideal en alambre de acero plena talla (alambre de .018” x .025” para brackets con slot de .018” y alambre de .022” x .028” para brackets con slot de .022”). Se posiciona el modelo set up corregido en el model holder y septiembre

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se posiciona el arco vestibular ideal en el modelo utilizando el MAA y una llave de Block out resin (Scheu Dental) a nivel interincisivo (fig. 20).

Una vez retirado el arco se realizarán las cubetas individuales de transferencia para la realización de la técnica de cementado indirecto (21-22). RESUMEN El sistema Adenta Lab Tec permite el posicionamiento de brackets en el modelo para la técnica de cementado indirecto individualizando la prescripción de los brackets. El proceso realizado de esta forma se simplifica y estandariza permitiendo obtener resultados más fiables y ajustados al plan de tratamiento. Bibliografía

Fig. 20- Arco ideal vestibular fijado al modelo con la platina del OPR y con una referencia anterior de Block-out resin a nivel de los bordes incisales de los incisivos centrales.

A continuación se ligan todos los brackets al arco posicionándolos en el centro mesio-distal de cada diente (fig. 21 y 22). Se pincela el modelo con separador de yeso y se cementan los brackets al modelo utilizando la pasta de Light-Bond (Reliance). El Light-Bond debe adaptar la base del bracket a la superficie del diente, individualizando así la prescripción. Esta técnica permite utilizar brackets de autoligado y brackets convencionales tanto metálicos y estéticos.

Fig. 21- Brackets ligados al arco ideal vestibular.

Fig. 22- Brackets ligados al arco ideal vestibular.

Se deberá conservar el arco vestibular ideal y tomar nota de los valores del MAA con que se ha posicionado el arco, ya que de esta forma se podría repetir una cubeta en caso de ser necesario. 8

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1- Creekmore TD, Kunik RL. Straight wire the next generation. AmJ Ortod Dentofac Ortop 1989;96(2):120-37. 2- Taylor NG, Cook PA. The reliability of positioning pre-adjusted brackets: An in Vitro study. BJO 1992;19(1):25-34. 3- Taylor RMS. Variation in form of human teeth II an anthropologyc and forensic study of maxillary canine. JDentRes 1969;48(2):173-82. 4- Balut N, Klapper L, Sandrik J, Bowman D. Variation in bracket placement in the pre-adjusted orthodontic appliance. AmJ Ortod Dentofac Ortop 1992;102(1):62-7. 5- Vardimon AD, Lambertz W. Statistical evaluation of torque angles in reference to straight wire appliance (SWA) theories. AmJ Ortod 1986;89(1):56-66. 6- Ross VA, Isaacson RJ, Germane N, Rubenstein LK. Influence of vertical growth pattern on faciolingual inclinations and treatment mechanics. AmJ Ortod Dentofac Ortop 1990;98(5):422-9. 7- Germane N, Bentley BE, Isaacson RJ. Three biologic variables modifying faciolingual tooth angulation by straight wire appliance. AmJ Ortod Dentofac Ortop 1989;96(4):312-9. 8- Echarri P. Procedimiento para el posicionamiento de brackets en ortodoncia lingual II. Ortod Ling 1998;1(3):107-17. 9- Creekmore TD. Interview on torque. JCO 1979 13:305-10. 10- Andrews LF. Straight wire the concept and appliance. LA San diego, California, USA. Ed. Wells Co. 1989. 11- Echarri P. Revisitando las llaves de oclusión de Andrews. Ortod Clin 2006;9(1):8-16. 12- Scholz RP, Swartz ML. Lingual orthodontis: A status report. Part 3 indirect bonding. Laboratory and clinical procedure. JCO 1982;16(12):812-20. 13- Echarri P. Técnica de posicionamiento de brackets linguales Class System. Revista Iberoamericana de Ortodoncia 1997;16:1-17. 14- Creekmore T. Lingual orthodontics, Its renaisence. AmJ Ortod Dentofac Ortop 1989;96(2):120-37. 15- Echarri P. Lingual Orthodontics: An up-date of the bracket positioning and bonding procedures. J Orthod Society and Research of Thailand 2003;3:1-14. 16- Echarri P. Lingual Orthodontics. Bracket set-up using Model Checker, Slot Machine, and CRC Ready Made Core Trays. Korean J Lingual Orthod 2003; 2: 58-71. 17- Echarri P, Pedernera M. Ortodoncia lingual simplificada. Técnica CLO3. Tribuna Books Ripano Lingual Orthod J 2014;(1):17-21. 18- Echarri P, Schendell C. Kein Schleifen und Trimmen mehr. Kieferorthop Nachrichten 2013;5;13-5. 19- Echarri P, Schendel C. Einfach und präzise. Kieferorthop Nachrichten 2013;6;14-16. 20- Echarri P, Pedernera M. Oclusograma y objetivo visual oclusal de tratamiento (OVT Occlusal). Interrelación con el cefalograma lateral. Tribuna Books Ripano Lingual Orthod J 2013;(0):11-22. 21- Echarri P. Kim TW. Double transfer trays for indirect bonding. J Clin Orthod 2004;38:8-13. 22- Echarri P. Lingual Technique Indirect Bonding: Double Transfer Tray Technique. World J Orthod 2006; 7(2):154-8.

METAHEMOGLOBINEMIA: UN PROBLEMA ODONTOPEDIÁTRICO GRAVE. REVISIÓN DE LA LITERATURA Cinthia Salazar Fernández* Cirujano-dentista

Febrero 2014

Mario Elías Podestá** CD. Mg. PhD. Esp. Odontopediatría *Alumna del Diplomado de Odontopediatría de la Escuela Nacional de Perfeccionamiento Profesional del Colegio Odontológico del Perú (2014) **Profesor asesor

Methemoglobinemia: a serious problem in pediatric dentistry. A literature review.

ABSTRACT This article aims to inform pediatric dentists about the etiology, diagnosis and treatment of a serious condition called methemoglobinemia caused by topical benzocaine. Benzocaine is considered a local anesthetic, and is often used to prevent or reduce pain caused by various medical conditions such as eruption of the primary dentition, oral ulcers or sores, dental irritation or even in case of pharyngitis and otitis. The main symptoms of methemoglobinemia include pale or blue coloring of the skin, nails or lips, headache, shortness of breath, fatigue, dizziness and rapid heartbeat, among others.

Although topical benzocaine may cause methemoglobinemia, not many health professionals are aware of this potential adverse effect. Methemoglobinemia is rare in the adult population, reported mainly in children younger than 6 months, because they have a small amount of NADH-dependent methemoglobin reductase in the body. It is important that the dentist not only understand the risk factors that lead to methemoglobinemia but also be able to diagnose and treat this disease later.

RESUMEN El presente trabajo nace de la idea de comunicar a todo odontopediatra la etiología, diagnóstico y tratamiento de un problema muy grave llamado metahemoglobinemia producido por benzocaína tópica. La benzocaína es considerada un anestésico local, por este motivo es usado ampliamente en pediatría con la finalidad de evitar o disminuir el dolor causado por diversas condiciones médicas tales como erupción de la dentición primaria, úlceras orales o aftas, irritación dental o hasta en caso de faringitis y otitis.

Los principales síntomas de una metahemoglobinemia son la coloración azulada o pálida de la piel, uñas o labios, dolor de cabeza, dificultad para respirar, fatiga, mareos y ritmo cardíaco acelerado, entre otros. Aunque la benzocaína tópica puede causar metahemoglobinemia, no muchos profesionales de la salud son conscientes de este potencial efecto adverso. La metahemoglobinemia es poco frecuente en la población adulta, es por esto que se informa sobretodo en los niños, especialmente aquellos septiembre

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que son menores de 6 meses, debido a que tienen una pequeña cantidad de NADH-dependiente metahemoglobina reductasa en su cuerpo. Es importante para el cuidado del paciente que el dentista no sólo entienda los factores de riesgo que conducen a la metahemoglobinemia, sino también ser capaz de diagnosticar y posteriormente tratar esta enfermedad. Palabras claves: Metahemoglobinemia – Odontopediatría INTRODUCCIÓN Es durante la etapa de erupción de los dientes deciduos donde los bebés se muestran molestos, llorosos, irritables e incómodos, por lo cual los padres en algunos casos recurren más de una vez al uso de anestesia local el cual contiene benzocaína para aliviar el dolor e inflamación en las encías. La benzocaína es un anestésico de uso local que bloquea la conducción nerviosa y puede encontrarse en presentación de aerosol o gel precisamente para el alivio de molestias causadas por los primeros dientes. Sin embargo, su uso en niños menores de 2 años está siendo cuestionado, ya que al ser un producto aparentemente menos nocivo puede conducir, debido a una sobredosis por constantes aplicaciones, a una rara pero grave enfermedad llamada metahemoglobinemia, la cual en casos severos puede llevar a la muerte. (figura 1 y 2)

ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA DE LA METAHEMOGLOBINEMIA La metahemoglobinemia es una complicación poco frecuente pero grave producida por la administración de anestesia local en odontología. Un nivel elevado de metahemoglobina en la sangre reduce su capacidad para transportar oxígeno, dando lugar a cianosis. Anestésicos locales específicos utilizados rutinariamente en odontología, en particular, prilocaína y benzocaína, tienen una propensión a causar metahemoglobinemia.(1) El concepto de metahemoglobinemia se acuñó desde 1845, cuando se describió un paciente con cianosis y sin cardiopatía. La cianosis como signo clínico en pediatría se presenta con relativa frecuencia en los servicios de urgencias, y se manifiesta en gran variedad de enfermedades cardiopulmonares y sistémicas. Al descartar alteraciones cardiacas o pulmonares como motivo de la cianosis debe sospecharse otras causas sistémicas, entre ellas metahemoglobinemia.(2) La metahemoglobinemia (MHb) se produce cuando el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo supera los mecanismos compensadores de los hematíes, y pasa del estado ferroso al estado férrico volviéndose incapaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono.(3)

La oxidación del hierro de su estado ferroso (Fe2+) a su forma férrica (Fe3+) ocurre de manera constante en el organismo; sin embargo, esta reacción se puede revertir gracias a la acción de diversos mecanismos compensadores como el sistema enzimático directo de reducción compuesto por el citocromo b5 y la NADPH-MHb reductasa, y el sistema endógeno indirecto que también interviene en la reducción e incluye sistemas enzimáticos, ácido ascórbico y el ciclo del glutatión. Al oxidarse el hierro de la hemoglobina, ésta se convierte en metahemoglobina (MetHb). En condiciones normaFigura 1 Figura 2 les, representa menos del 1,3% de la hemoglobina total. Cuando Figura 1 y 2. Bebé de 3 meses con diente natal 81. En el momento del nacimientose (7) este valor supera el 2% es posiextrajo la 82, se utilizó benzocaína y presentó un cuadro de metahemoglobinemia ble establecer el diagnóstico de metahemoglobinemia.(4)

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Metahemoglobinemia: un problema odontopediátrico grave. Revisión de la literatura

Los hematíes, debido a su función en el organismo, están continuamente expuestos a sustancias oxidantes, por lo que presentan mecanismos compensadores enzimáticos antioxidantes, como son el citocromo B5 reductasa y la NADPH metahemoglobina reductasa, pero que se agotan con el paso del tiempo. (3) Los lactantes sanos menores de 4-6 meses tienen una mayor predisposición de padecer metahemoglobinemia, debido a varios factores como son la mayor inmadurez en el sistema metahemoglobina reductasa, la mayor susceptibilidad de la hemoglobina fetal a ser oxidada y un pH gástrico elevado que promueve el sobrecrecimiento bacteriano con mayor transformación intestinal de nitratos en nitritos, que son tóxicos. Esta susceptibilidad desaparece a partir de esta edad, momento en el que los niveles enzimáticos son similares a los del adulto y prácticamente ya no hay hemoglobina fetal.(3) Los factores predisponentes para la metahemoglobinemia incluyen la edad (niños menores de 6 meses), el estado de la zona que se rocía o se inyecta (zonas inflamadas y la piel dañada absorben más del fármaco), el uso concomitante de otros medicamentos que también han sido implicados en causar metahemoglobinemia y la composición genética del paciente (debido a la hemoglobina alterada, la deficiencia de G6PD o deficiencia de la enzima metahemoglobina reductasa).(5) TIPOS Y CLASIFICACIÓN La metahemoglobinemia es universalmente clasificada como congénita (entidad rara) y adquirida. La congénita se puede deber a déficit de NADH citocromo B5 reductasa y se hereda de forma autosómica recesiva, o por la presencia de hemoglobina M (hemoglobina anormal debida a la sustitución por un aminoácido anormal en la cadena de las globinas en presencia de un agente exógeno, y de herencia autosómica dominante).(3) La metahemoglobinemia adquirida es la producida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicos como tintes de anilina, nitrobenceno, fármacos o compuestos nitrogenados de diferente procedencia, como son las verduras con alto contenido en nitratos.(3) En 1845, Francois, un médico francés, diagnosticó a un paciente con cianosis congénita en la ausencia de cualquier disfunción cardíaca o pulmonar evidente. Aunque este es el primer caso documen-

tado de metahemoglobinemia congénita en la literatura profesional, no fue hasta 1932 que Hitzenberger reconoció la cianosis idiopática como una enfermedad familiar.(6) Guay J, en una revisión de literatura sobre el tema de metahemoglobinemia por uso de diferentes medicamentos encontró que 159 de 242 sujetos sufrieron metahemoglobinemia por benzocaína. De estos, 41 fueron niños.(7) En 1986, Jaffe propuso una clasificación clínicabioquímica basada en diferencias importantes en la fisiopatología de la enfermedad: Tipo 1: Es la más común y menos grave. Consiste en la deficiencia de citocromo b5 reductasa limitada a los eritrocitos. Tipo 2: La metahemoglobinemia es más grave y se debe a una acentuada deficiencia enzimática de cytb5r, tanto de sus isoformas solubles como las unidas a membrana, que afecta a una multitud de tejidos, especialmente el SNC. Tipo 3: Se ha demostrado que es igual al tipo 1. Tipo 4: En este no existe deficiencia de la citocromo b5 reductasa, sino deficiencia de citocromo b5; sólo hay un caso descrito.(8) DIAGNÓSTICO La prueba diagnóstica definitiva para la metahemoglobinemia es de múltiples longitudes de onda co-oximetría. Los co-oxímetros miden la absorción de la luz de la sangre en numerosas longitudes de onda ultravioleta. Como resultado, estas máquinas son capaces de determinar los porcentajes de la oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y la metahemoglobina. Una longitud de onda múltiple co-oxímetro es diferente de un oxímetro de pulso, que mide la absorción ultravioleta a sólo dos longitudes de onda (940 y 660 nm) para diferenciar la oxihemoglobina y desoxihemoglobina. Los oxímetros de pulso están diseñados para la monitorización continua y no invasiva, mientras que los co-oxímetros requieren una muestra de sangre y suelen estar disponibles sólo en centros de atención terciaria.(9) El diagnóstico se ha de basar en la sospecha clínica y en el diagnóstico diferencial con otras entidades que provocan cianosis como enfermedades respiratorias y cardiopatías congénitas cianóticas en el período neonatal, y en la determinación meseptiembre

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diante cooximetría (sin embargo la determinación analítica no está disponible en todos los laboratorios), donde se detectan las hemoglobinas anormales y la saturación es más fiable que la medida mediante pulsioximetría, donde cifras elevadas de MHb no se traducen en diferencias importantes de saturación, ya que al presentar la MHb un coeficiente de absorción de la luz similar a la oxihemoglobina y a la hemoglobina reducida (desoxigenada) a las longitudes de onda a las que trabaja el pulsioxímetro, sus valores son confundidos con ambas fracciones y obtendremos lecturas intermedias o incluso normales.(3) SIGNOS Y SINTOMAS La gravedad del cuadro clínico está relacionada con el nivel de MHb sanguíneo (normalmente es del 0,6%) y aparece la cianosis como primer signo con cifras superiores a 1,5 g/dl, lo que en una persona sana corresponde aproximadamente al 10-15% de la hemoglobina total.(3) En las formas graves los síntomas se relacionan con la hipoxia e incluyen cefalea, debilidad, taquicardia y dificultad respiratoria, presentándose estos síntomas de manera progresiva cuando las concentraciones de metahemoglobina exceden el 20 %. Concentraciones mayores al 50 % ocasionan hipoxemia grave y depresión del SNC. Una metahemoglobinemia mayor del 70 % es incompatible con la vida. (10) Tabla 1 Los signos y síntomas generalmente ocurren 20 a 60 minutos (hasta 2 horas) después de la administración de la benzocaína. Los pacientes con metahemoglobinemia generalmente presentan cianosis que es refractaria a la administración de suplementos de oxígeno. La cianosis se inicia en las en extremidades, como las uñas, sin embargo, cianosis central puede ocurrir cuando la concentración de metahemoglobina de un paciente llega a más de 15%. En los pacientes con anemia subyacente, sin embargo, la cianosis puede aparecer a un nivel de metahemoglobina tan bajo como 2,5%. También se puede presentar sangre arterial de color marrón chocolate, en comparación con la sangre de color rojo oscuro vista en pacientes con sangre desoxigenada.(11) La vida media de eliminación de la metahemoglobina es de 15 a 20 horas y los signos clínicos se normalizan en 24 a 72 horas.(2)

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Tabla 1. Manifestaciones clínicas de acuerdo con las concentraciones de metahemoglobina alcanzadas en sangre Total de metahemoglobina (%)

Síntomas

< 10

Sin síntomas clínicos

10-20

Cianosis

20-30

Ansiedad, mareo, cefaleas, taquicardia

30-50

Fatiga, vértigos, confusión, taquipnea, incremento de la taquicardia, síncope

50-70

Coma, convulsiones, arritmias, acidosis

> 70

Muerte

TRATAMIENTO Respecto al tratamiento en los pacientes con MHb secundaria aguda se ha de estabilizar al paciente, administrar oxígeno, realizar descontaminación gastrointestinal o cutánea en el caso de que sea preciso y, en raras ocasiones, terapia con oxígeno en cámara hiperbárica.(3) El tratamiento inicial debido a causa exógena comprende medidas de sostén: mantener la vía aérea permeable, oxígeno complementario y eliminación del agente causal. En ocasiones cuando la metahemoglobinemia no tiene consecuencias clínicas adversas, no necesita ser tratada. Ante exposición de grandes cantidades de oxidante o en niños pequeños, el tratamiento debe iniciarse de inmediato.(2) Se debe evitar el uso de medicamentos oxidantes: nitritos, nitrofurantoína, sulfas, rifampicina, anestésicos etc, así como también alimentos que contienen nitritos: zanahoria, espinacas, betabel etc. que pudieran agravar la metahemoglobinemia.(8) A los pacientes con exposición oral de oxidante y que cursan con metahemoglobina de 25 a 30 % o que presentan manifestaciones de hipoxia o acidosis, se debe realizar lavado gástrico, administración de carbón activado (0.25 a 0.5 g/kg/hora) y azul de metileno con dosis inicial de 1 a 2 mg/kg en solución intravenosa a 1 %, durante cinco minutos, con lo cual deberá mejorar la saturación por arriba de 85 %, y sus efectos deben observarse dentro de la primera hora de su administración. Si la metahemoglobinemia persiste, se recomienda repetir el medicamento en una hora con dosis de 3.5 mg/kg cada cuatro horas (dosis tope de 300 mg) (puede haber pobre respuesta al tratamiento en los pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa), además su administración no está indicada con cifras de MHb < 30%. (2).

Metahemoglobinemia: un problema odontopediátrico grave. Revisión de la literatura

DISCUSIÓN La metahemoglobinemia es una enfermedad no muy frecuente pero que afecta gravemente a lactantes e infantes. Existen dos clasificaciones reconocidas universalmente para detectar la etiología de esta enfermad, pudiendo ser congénita o adquirida. La metahemoglobinemia congénita es heredada de forma autosómica recesiva, y la adquirida es la más común, siendo producida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicos o compuestos nitrogenados de diferente procedencia. En odontología es muy frecuente el uso de anestésicos locales, entre ellos la benzocaína, muy usada en odontopediatría. En 2006 y 2011, la FDA lanzó una alerta a los profesionales de la salud sobre que el uso excesivo de aerosoles anestésicos de benzocaína (al 20%) podría causar metahemoglobinemia, aumentando el riesgo cuando es utilizada más veces.(7) La benzocaína dentro de sus reacciones adversas puede producir metahemobloginemia teniendo como signo principal una cianosis rápida y progresiva, además de hipoxia, cefalea, debilidad, taquicardia y dificultad respiratoria en los casos más graves. El azul de metileno es generalmente el tratamiento de elección sobretodo en casos graves de metahemoglobinemia y debe administrarse por via endovenosa a dosis de 1-2 mg/Kg de peso observando sus efectos una hora después de ser administrado. La FDA informa también que el tratamiento con suplemento de oxígeno por sí solo no es efectivo, siendo el único tratamiento conocido la administración intravenosa de azul de metileno; el uso de oximetría de pulso no es fiable. Los bebés menores de 4 meses de edad, pacientes con baja hemoglobina y algunas anomalías en las enzimas, tienen mayor riesgo de desarrollar niveles tóxicos de metahemoglobina. Los pacientes que tienen problemas respiratorios como asma, bronquitis o enfisema, los pacientes con enfermedades del corazón, y quienes fuman tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la metahemoglobinemia. La FDA ha concluido que el número de eventos adversos causados por estos aerosoles ha sido baja y, cuando se utilizan adecuadamente, pueden ayudar a que los procedimientos sean menos incómodos para los pacientes. Este aviso se aplica sólo a los aerosoles de benzocaína cuando son usados en la boca y la

garganta (mucosa), y no a los productos que contienen benzocaína aplicados a la piel.(7) CONCLUSION Siendo la metahemoglobinemia adquirida la más común, debemos ser conscientes de los agentes que puedan causarla, en este caso la benzocaína, además de las consecuencias sistémicas a las que conlleva. Administrar productos que contienen benzocaína a niños mayores de 2 años, excepto bajo el consejo y supervisión de un profesional de la salud. Informar a los padres y/o cuidadores de los niños acerca de otros métodos para evitar el dolor durante la erupción, ya que muchas veces para su comodidad solicitan una prescripción odontológica de benzocaína tópica, para evitar molestias en sus hijos. BIBLIOGRAFIA 1. Tentindo G, Rosenberg M. Methemoglobinemia and Local Anesthesia: What Every Dentist Should Know. Journal of the Massachusetts Dental Society. Vol. 59/No. 2. 2010. USA. 2. De Rubens J, Jiménez M, Francisco E. Cianosis como manifestación de metahemoglobinemia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc; 46 (4): 439-444. 2008. México. 3. Vega A y col. Metahemoglobinemia en una lactante por consumo de puré vegetal. Servicio de pediatría. Hospital de Laredo. 19:283-285. 2007. España. 4. Román L, Buño A, Alcaide M, Fernández P, Oliver P. Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica. Revista del Laboratorio Clinico. 4(1):45 – 49. 2010. España. 5. Sushama T , Nandini M, y Madhu G. La metahemoglobinemia: Lo que el anestesiólogo debe conocer. Indian J Anaesth; 57 (4) : 427-428. 2013, India. 6. Shonola S. Da-Silva y col. Congenital Methemoglobinemia: A Rare Cause of Cyanosis in the Newborn—A Case Report. American Academy of Pediatrics. Vol. 112 No. 2. 2003. USA. 7. Elías M, Arellano C. Tratamiento de úlcera de Riga-Fede en un bebé con antecedente de reacción adversa por uso de benzocaína. Dental Tribune; Vol.10, No.7. 2013. USA. 8. Zárate R y col. Metahemoglobinemia congénita. Informe de un caso. Acta Pediatr Mex;34(1):39-42. 2010. México. 9. Riyad B. y col. Severe methemoglobinemia from topical anesthetic spray: case report, discussion and qualitative systematic review. CJEM; 3 (1). 2001. Canadá. 10. Pérez C, Pérez A, Moreno L. Probable metahemoglobinemia tras administración de EMLA. An Pediatr; 63(2):175-84. 2005. España. 11. So T, Farrington E. Topical Benzocaine induced Methemoglobinemia in the Pediatric Population. J Pediatr Health Care. 22, 335-339. 2008. USA. 12. Ashurst J, Wasson M. Pathophysiologic Mechanisms, Diagnosis, and Management of Dapsone-Induced Methemoglobinemia. The Journal of the American Osteopathic Association. 110(1):16,19-20. 2010. USA.

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COMPETENCIAS INTERPERSONALES EN ESTUDIANTES DE ODONTOLOGÍA Y SU INCIDENCIA EN LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE. Nieto, Cristina * Flores, Alexandra **

Marzo 2014

*Odontóloga, Msc Docencia Universitaria **Psicóloga, Msc Docencia Universitaria

ABSTRACT The aim of this study was to analyze the possible relationship between student´s interpersonal skills and satisfaction of patients seen by them in a University clinic. We sought evidence that interpersonal skills are specific skills of this professional field, although they are not explicitly considered in the curriculum. We worked with a sample of 69 students in 6th, 8th and 10th level of International University of Ecuador and 207 patients seen by these students in their clinical practice.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

El objetivo de este estudio fue analizar la posible relación entre las competencias interpersonales de estudiantes de Odontología y la satisfacción de los pacientes atendidos por ellos en la Clínica Universitaria de la Universidad Internacional del Ecuador. Se buscó evidenciar que las competencias interpersonales son competencias laborales específicas de este campo profesional, a pesar de que no se consideran explícitamente en las mallas curriculares. Se trabajó con una muestra de 69 estudiantes de 6º, 8º y 10º semestre de la Universidad Internacional del Ecuador y 207 pacientes atendidos por estos estudiantes en su práctica clínica pre profesional. El nivel académico fue un factor que incidió en la importancia que los estudiantes le atribuyeron a las competencias interpersonales en el trato al paciente. Los pacientes puntuaron altos niveles de satisfacción, siendo los pacientes de nivel socioeconómico alto y medio los que mostraron mayor exigencia hacia los estudiantes. En términos generales, la correlación encontrada no fue significativa, pero la información obtenida constituye un aporte para la realización de futuras investigaciones en este campo.

La presente investigación tiene como finalidad demostrar la importancia de las competencias interpersonales (ética, comunicación, profesionalismo y empatía) en la formación de profesionales odontólogos de la Universidad Internacional del Ecuador. Así mismo, verificar si las mencionadas competencias inciden y trascienden en la satisfacción de los pacientes atendidos durante su práctica pre profesional.

PALABRAS CLAVE: Competencias interpersonales, satisfacción del paciente, relación odontólogopaciente, evaluación de competencias. 14

The academic level was a factor that influenced the importance students attributed to interpersonal skills in treating the patient. Patients rated high levels of satisfaction, with patients of high and middle socioeconomic status who showed greater demand towards students. Overall, the correlation found was not significant, but the information obtained is a contribution to the realization of future research in this field.

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Los centros de formación y acreditación de profesionales han vuelto su mirada hacia el estudio y desarrollo de las competencias interpersonales en los estudiantes de estas carreras. Como lo señalan (Sandoval, 2011); Las investigaciones sobre el tema indican que las organizaciones educativas y profesionales recomiendan que los atributos humanísticos, se establezcan y evalúen entre los residentes en adiestramiento clínico. Lo anterior no solamente para mejorar la relación médico-paciente sino también para aumentar la calidad de la atención a los pacientes. Es así que en las últimas décadas se han emprendido numerosas investigaciones sobre la presencia y desarrollo de las competencias interpersonales en los estudiantes de carreras de la salud.

Competencias interpersonales en estudiantes de odontología y su incidencia en la satisfacción del paciente

En esta misma línea, diversas asociaciones internacionales en Medicina y Odontología, en sus iniciativas de estandarización de competencias para la educación y práctica sanitaria, consideran el desarrollo de competencias interpersonales como un aspecto nuclear en la formación del futuro profesional. Teniendo en cuenta que de la visita inicial al odontólogo se desencadenan lazos de confianza con el paciente se cree que estas aptitudes pueden ser desarrolladas en los estudiantes de odontología a lo largo de sus estudios de pregrado. Es así que, en la evaluación de las competencias interpersonales del estudiante de odontología, la claridad con que transmite la información al paciente, es un elemento clave, que habla, no solo de sus habilidades verbales sino también de su actitud respecto al paciente y su padecimiento. En la mayoría de los currículos odontológicos el componente de la ética es enseñado en forma tradicional mediante una clase expositiva. Ozar notó que hace tiempo existía la inquietud por realizar innovación de la enseñanza de la ética en odontología y se estaba buscando la forma de hacerla más práctica y entretenida. (Ozar, 1994) Entonces, la incorporación de la ética en el currículum, debería estar orientada a desarrollar en los estudiantes habilidades que les permitan desempeñarse como profesionales moralmente responsables y minimizando debilidades y haciéndolos sensiblemente éticos y de una opinión moral bien argumentada. (Ozar, 1994) La empatía, la ética, la comunicación y el profesionalismo, así como la habilidad en el manejo del instrumental y el conocimiento de las patologías y métodos de intervención y diagnóstico, son competencias indispensables para que el odontólogo pueda ejercer su profesión. No se trata solamente de “ser amable” o ser un odontólogo “agradable con los pacientes”, sino que el desarrollo de estas competencias va más allá de las habilidades sociales, por así decirlo, estándar. Estas competencias son en sí herramientas para el ejercicio profesional. Un odontólogo que no haya desarrollado estos ámbitos, ciertamente tendrá serios vacíos al momento de relacionarse con el paciente, objeto principal de su trabajo. La importancia de integrar de manera explícita el desarrollo de esta competencia en el currículum de pregrado, ha sido considerada desde hace varios años por distintas asociaciones internacionales como la AAMC (2008) y WFME (2004) en medicina y la ADEA (2011) en odontología.

Se concluye que existen tres factores que podrían explicar la falta de atención que se presta a la formación de estas competencias durante el pregrado: •

• •

La creencia de que las competencias interpersonales son una característica personal que no puede ser influenciada significativamente por el aprendizaje. La creencia difundida de que las competencias interpersonales son un factor transversal e inherente de la práctica clínica. La sobreestimación de las competencias técnicas por sobre las competencias interpersonales por parte de docentes y estudiantes.

Con los antecedentes descritos, se puede concluir que las competencias interpersonales son competencias laborales específicas del odontólogo. En este sentido, no se puede dejar el desarrollo de estas competencias al azar o considerarlas rasgos de personalidad de cada estudiante que no pueden ser influenciadas significativamente por el aprendizaje. Al contrario, al igual que las competencias técnicas y científicas, las competencias interpersonales pueden y deben desarrollarse durante la formación de pregrado mediante programas microcurriculares específicos. Por otro lado, se evaluó la satisfacción del paciente en función de cuatro dimensiones: comunicación, competencia técnica, actitud profesional y clima de confianza. Esta investigación se realizó con los estudiantes de 6º, 8º y 10º semestre de Odontología de la Universidad Internacional del Ecuador matriculados para el segundo semestre del año lectivo 2012-2013. Los pacientes evaluados fueron los atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas de la UIDE en el segundo semestre del año lectivo 2012 -2013. Se realizaron 2 tipos de evaluaciones para poder medir las variables, una para estudiantes y otra para pacientes. Para realizar estas evaluaciones realizamos rúbricas de evaluación las cuales son matrices autoaplicadas que validadas estadísticamente y por expertos dieron resultados que sustentan el problema planteado y que generan un aporte significativo para la malla curricular de las Facultades de Odontología para nuestro país. El presente artículo describe brevemente el trabajo de investigación realizado durante 1 año en la Clínica de Especialidades de la Universidad Internacional del Ecuador, incluye la metodología empleada, los resultados obtenidos, así como las septiembre

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Nieto Cristina, Flores Alexandra

conclusiones y recomendaciones realizadas por las investigadoras.

dentro de la base de datos de pacientes atendidos por cada estudiante. (Gráfico 2)

METODOLOGÍA

Gráfico 2.- Muestra de Pacientes

Sexo

1. Participantes: La población para esta investigación correspondió a los estudiantes de 6º, 8º y 10º semestre de Odontología de la UIDE matriculados en el segundo semestre del año lectivo 2012 -2013 y a los pacientes atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas de la UIDE en el segundo semestre del año lectivo 2012 -2013. La muestra de estudiantes fue equivalente a la población y se compuso por 69 sujetos. (Gráfico 1)

Hombres, 90 Mujeres, 117

Fuente: Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

Gráfico 1.- Muestra de Estudiantes

Nivel Socioeconómico

Bajo, 40

Alto, 49

Medio, 118

Fuente: Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

Nivel de Instrucción

Universitario, 79

Básica, 46 Bachillerato, 72

Técnico, 10 Fuente: Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

Los criterios de inclusión para la muestra de estudiantes fueron: estudiantes de Odontología matriculados durante el segundo semestre del año lectivo 2012-2013, que tomen créditos de Prácticas Preprofesionales y que hayan atendido por lo menos tres pacientes durante el período académico señalado. La muestra de pacientes estuvo conformada por 207 pacientes seleccionados de manera aleatoria 16

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Fuente: Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

Instrumentos: 2.1 Rúbrica de Evaluación de Competencias Interpersonales del Estudiante de la carrera de Odontología Matriz autoaplicada compuesta por 33 ítems para la valoración cualitativa de las cuatro competencias interpersonales: Empatía, Comunicación, Ética y Profesionalismo. Las preguntas estuvieron referi-

Competencias interpersonales en estudiantes de odontología y su incidencia en la satisfacción del paciente

das a situaciones de la relación con el paciente y se evaluaron mediante una escala de Likert de 5 puntos, siendo 1 el límite inferior con la categoría “Nunca” y 5 el límite superior con la categoría “Siempre”. Para la validación se realizó una aplicación piloto de un borrador compuesto por 55 preguntas a una muestra de 47 estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Esta muestra fue seleccionada con los mismos criterios de inclusión, incluyendo el nivel académico, que la muestra del estudio. Las preguntas de esta rúbrica piloto estaban referidas a los factores evaluados así: respecto a Empatía los ítems 1 al 16, a Comunicación los ítems 17 al 31, a Ética los ítems 32 al 41 y a Profesionalismo los ítems 42 al 55. Posteriormente se realizó la validación mediante la aplicación de la Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas desiguales con un alfa de 0.05, para los cuartiles 1 y 4 de la muestra. Adicionalmente se realizó un análisis de correlación para cada uno de los 55 ítems con el índice total resultando 38 ítems. Los 38 ítems restantes fueron sometidos a la evaluación de dos expertas. Tras este proceso se eliminaron algunos ítems que no fueron considerarlos representativos para la medición de los factores. De este modo se obtuvieron los 33 ítems de la rúbrica aplicada. 2.2. Encuesta de Satisfacción del Paciente Cuestionario autoaplicado para la valoración cualitativa de la satisfacción percibida por el paciente respecto al trato recibido por el estudiante. El cuestionario consta de 14 preguntas relativas a los cuatro indicadores de satisfacción: Comunicación, Actitudes Profesionales, Competencia Técnica y Clima de Confianza.

Evaluación de resultados y discusión: Se realizó un análisis de los índices agrupados en las cuatro categorías de competencias interpersonales: Empatía, Comunicación, Ética y Profesionalismo, con el objetivo de describir cómo estos factores explican el índice global. Se observó que la mediana en cada uno de los factores es mayor a la media. Esto sugiere que la muestra presenta un alto desempeño en las competencias interpersonales evaluadas. Por otra parte, los factores analizados explican altamente el índice general, mostrando una correlación superior al 52%. (Tabla 1) Tabla 1. Resultados de Estudiantes agrupados por factor. Factor

Media

Mediana

Correlación con Índice global

Empatía

4,249

4,333

0,75791685

Comunicación

4,0869

4,125

0,788518645

Ética

4,0724

4,1666

0,52423614

Profesionalismo

3,9913

0,72845424

Fuente: Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

En cuanto a los pacientes se encontraron diferencias significativas (p<0,05) entre los pacientes de nivel socioeconómico Bajo en relación a los de nivel Medio y Alto. Este grupo también presenta la media más alta y de un valor superior a la media global, lo que nos indica que este grupo tiende a puntuar más alto su satisfacción con la atención recibida. Las diferencias entre los niveles Alto y Medio no son significativas. Se aplicó una regresión lineal a los índices de pacientes en relación al índice global de estudiantes y nivel socioeconómico de los pacientes. Esta última variable se escogió porque explica significativamente la variabilidad de resultados, de acuerdo con la Prueba t. (Tabla 2)

Las preguntas estuvieron referidas a situaciones específicas de la relación con el estudiante que el paciente debía evaluar mediante una escala de Likert de 5 puntos, siendo 1 el límite inferior Tabla 2. Regresión lineal 1. con la categoría “Nunca” y 5 el límite superior Coeficientes con la categoría “Siempre”. 3. Análisis y discusión de resultados Para el análisis de datos se consideró el promedio de los resultados totales obtenidos en la rúbrica. Se consideró el trabajo con índices para que las variables a trabajar se encuentren expresadas en la misma escala de 1-5 puntos. Toda la información fue procesada en el programa Excel 2007.

Constante Índice Estudiantes

Probabilidad

Inferior 95%

Superior 95%

5,15

0,00

4,49

5,81

-0,11

0,16

-0,27

0,05

Nivel Bajo

0,22

0,01

0,06

0,38

Nivel Medio

0,11

0,08

-0,01

0,24

Coeficiente de Determinación: 0,043

Fuente: Pacientes Clínica de Especialidades Odontológicas UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

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La constante es de 5.15, valor superior al rango máximo de los índices, situación que se explica porque la herramienta utilizada no ha sido diseñada para realizar una regresión sobre intervalos, además se considera que la alta existencia de datos con el rango máximo (5) influye en este resultado, el cual sin embargo, no afecta la comprobación de la hipótesis. La constante se refiere al grupo poblacional ubicado en el nivel socioeconómico Alto, por lo que los resultados nos señalan que este grupo es el que ha obtenido menores puntajes en relación a los otros niveles socioeconómicos, con una diferencia de 0.22 con el nivel Bajo y 0.11 con el nivel Medio, esta última no significativa al 95% de confianza. En una segunda regresión de resultados se encontró que los factores Comunicación y Ética del estudiante tienen una correlación significativa con la Satisfacción del paciente, a diferencia de Empatía

y Profesionalismo que no explican su variabilidad. Esto podría explicar la compensación, ya que hay dos factores no significativos y dos factores significativos pero que actúan en direcciones opuestas (Tabla 3). De este modo el factor Comunicación tiene una relación directamente proporcional con el Índice de satisfacción mientras que el factor Ética tiene una relación inversamente proporcional. Por otra parte un análisis de las magnitudes indicó que el incremento del Índice de satisfacción es mayor con el incremento del factor Comunicación (0.15 puntos) que con la disminución del factor Ética (0.13 puntos), es decir, que la variación en términos absolutos es mayor con la variación del factor Comunicación. Se considera que el factor Comunicación tiene una mayor incidencia por ser el factor más evidente para el paciente en su relación con el odontólogo y que puede incluir a los otros tres.

Tabla 3. Regresión lineal 2.

Coeficientes

Probabilidad

Inferior 95%

Superior 95%

Constante

5,42

0,00

4,75

6,09

Empatía

-0,04

0,51

-0,17

0,09

Comunicación

0,15

0,03

0,01

0,29

Ética

-0,13

0,03

-0,25

-0,02

Profesionalismo

-0,13

0,06

-0,26

0,00

Coeficiente de determinación 0.05 Fuente: Pacientes Clínica de Especialidades Odontológicas UIDE / Estudiantes Escuela de Odontología UIDE Diseño: Nieto C, Serrano A.

Trabajos relacionados En el ámbito global, las distintas asociaciones internacionales de Medicina y Odontología han visto la importancia de integrar de manera explícita el desarrollo de estas competencias en la formación de pregrado. Sin embargo, en el ámbito nacional, este aspecto ha quedado postergado frente al desarrollo de otras competencias laborales específicas del odontólogo como las habilidades para el diagnóstico y manejo de instrumental y materiales. En base a las observaciones realizadas se encontró que esto podría relacionarse con la creencia tanto de docentes como de estudiantes, de que las competencias interpersonales son una característica personal que no puede ser influenciada significativamente por el aprendizaje, y que por lo tanto son un factor transversal e inherente a la práctica clínica. Por la naturaleza de la investigación, estos resultados son válidos solamente para la muestra del estudio, pero pueden servir de referencia para otros estudios en muestras similares. 18

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El presente trabajo de investigación aporta información valiosa a tomar en cuenta para investigaciones similares en este campo. De manera especial se recomienda que en futuras investigaciones, se considere el uso de otras herramientas adicionales para medir la VI: Competencias interpersonales de los estudiantes, como por ejemplo listas de observación de tutores o tests estandarizados. Así mismo, se recomienda incluir en la muestra de pacientes a sujetos que abandonaron el tratamiento; se cree que esto aportaría mayor heterogeneidad a la muestra y mayor variabilidad a los resultados. Conclusiones y trabajo a futuro En base a la investigación documental realizada, se encuentra que la formación basada en competencias es un sistema pertinente en Educación Superior, pues facilita el nexo directo con el campo profesional para el cual se prepara a los estudiantes, busca no solo el desarrollo de la pericia técnica, sino también

Competencias interpersonales en estudiantes de odontología y su incidencia en la satisfacción del paciente

el desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas que les permitan enfrentar una amplia gama de potenciales problemáticas en su vida profesional. Se encuentra una coincidencia generalizada acerca de la importancia de la relación entre odontólogo y paciente para el éxito del tratamiento. La empatía, la ética, la comunicación y el profesionalismo son competencias indispensables para que el odontólogo pueda ejercer su profesión. No se trata solamente de “ser amable” o ser un odontólogo “agradable con los pacientes”, sino que el desarrollo de estas competencias va más allá de las habilidades sociales. Las competencias interpersonales son en sí herramientas para el ejercicio profesional, son competencias laborales específicas. Un odontólogo que no haya desarrollado estos ámbitos, ciertamente tendrá serios vacíos al momento de relacionarse con el paciente, objeto principal de su trabajo. Se localiza que en general los estudiantes han evaluado sus competencias interpersonales con altos puntajes. Aunque se trata de una evaluación de la percepción subjetiva, estos resultados reflejan que los estudiantes reconocen la importancia de mantener un trato cálido y empático con los pacientes. Sin embargo, se encontró que los estudiantes de 10º semestre obtuvieron los puntajes más bajos de todo el grupo. Esto lleva a pensar que la importancia atribuida a las competencias interpersonales tiene relación con las expectativas frente a la práctica clínica, que son mayores entre los estudiantes de 6º que se relacionan con pacientes por primera vez, y que, a medida que los estudiantes adquieren destreza técnica y confianza en el ejercicio profesional, el trato al paciente pasa a un segundo plano. Del análisis de la muestra de pacientes se observa que los pacientes se encuentran altamente satisfechos con la atención brindada por los estudiantes. En términos generales, no se encontraron diferencias significativas en los resultados obtenidos por los pacientes en función de sus características personales o de los estudiantes que los atendieron. Dada la poca variabilidad de los resultados, nos inclinamos a suponer que los pacientes no valoran de modo específico las competencias interpersonales, sino principalmente la efectividad en el alivio de la dolencia. Por otro lado, se encontraron diferencias significativas en los resultados obtenidos entre los pacientes de nivel socioeconómico Alto y Medio, en relación a los de nivel Bajo, siendo éstos últimos los que registraron los puntajes más altos. Esto conduce a concluir que los pacientes de nivel Alto y Medio son más exigentes respecto al trato recibido; esto se debe a que existe la percepción de que las diferencias sociales son me-

nores entre ellos y los estudiantes, lo que no sucede con los pacientes de nivel Bajo. Además se observa que esta variable explica significativamente la variabilidad de los resultados de satisfacción del paciente. Se observa que la satisfacción del paciente sí mantiene una relación significativa directamente proporcional con el factor Comunicación e inversamente proporcional con el factor Ética, siendo la variación en valor absoluto mayor para el factor Comunicación. Pensamos que esta relación se explica porque el factor Comunicación es más evidente en la relación del paciente con el odontólogo y su evaluación puede incluir a los otros factores, mientras que la Ética es un factor que aparece solamente en situaciones específicas. Se recomienda a los estudiantes que su actitud positiva frente a los pacientes debe ser permanente desde el inicio hasta el final de su práctica pre profesional y no ir disminuyendo conforme las destrezas clínicas se incrementan. Finalmente, se concluye que al igual que las otras competencias laborales, las competencias interpersonales deben desarrollarse durante la formación de pregrado mediante programas microcurriculares específicos. Por esta razón, se considera que las escuelas y facultades de Odontología deben incluir de forma explícita el desarrollo de estas competencias en su malla curricular.

Referencias Bibliográficas • • • • • •

•

• • •

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Tratamiento completo para la Gingivitis y la Enfermedad Periodontal

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“VALORACIÓN ELECTROMIOGRÁFICA DE LOS MÚSCULOS MASETEROS EN PACIENTES BRUXISTAS Y COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA DE LA PLACA DE RELAJAMIENTO KEGLER DE CANINO A CANINO Y DE LA PLACA NMR” Benalcázar Jalkh Ernesto Byron, Naveda Araque Rodrigo Andrés, Benalcázar Larrea Byron Roberto.

Junio 2014

“EMG VALUATION OF MASSETER MUSCLES IN BRUXIST PATIENTS, AND COMPARISSON OF THERAPEUTIC EFFECTIVENESS OF KEGLER’S CANINE-TO-CANINE RELAXATION PLATE AND THE NMR PLATE” ABSTRACT Muscle ailments caused by bruxism affect TMJ, which constitutes an essential axis of physiological processes of the stomatologic system; the purpose of this study was to investigate, by means of an electromyography of masseter muscles, the mean activity in healthy patients and in sleep bruxists, and to compare therapeutic efficiency of Kegler’s canine-to-canine relaxation plaque to the neuromyorelaxing plate (NMR). Sixty bruxists (experimental group) and twenty non-bruxists (control group) were studied. Each group was assessed in their masseter muscle activity by using a Neurotrak Simplex portable electromyography machine. Group E1, of thirty patients, received treatment with Kegler’s canine-to-canine relaxation plate, well as group E2, of thirty patients, received

RESUMEN: Las afecciones musculares derivadas del bruxismo afectan la ATM que se constituye en el eje fundamental de los procesos fisiológicos del sistema estomatológico, el propósito de este estudio fue investigar a través de la electromiografía de músculos maseteros la actividad media en pacientes sanos y bruxistas nocturnos y comparar la eficacia terapéutica de la placa de relajamiento Kegler de canino a canino y de la placa neuromiorelajante (NMR). Se investigaron a 60 pacientes bruxistas (grupo experimental) y 20 pacientes no bruxistas (grupo control). Cada grupo fue evaluado en su actividad muscular maseterina mediante un electromiógrafo portátil Neurotrak Simplex. El grupo E1 de 30 pacientes recibió el tratamiento con la placa de relajamiento Kegler de canino a canino, mientras el grupo E2 de 30 pacientes recibió el tratamiento con la placa NMR, ambos grupos 22

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treatment with an NMR plate; both groups were monitored on days seven and fifteen with a final electromyography. Results show that there is an overall mean activity of 1.75uV for the control group, and an initial overall EMG of 3.03uV for the experimental group, evidencing 73.14% masseter hyperactivity. After fifteen days of sleep therapy in group E1, we found an overall mean activity of 1.98uV, showing a 65% relaxation of muscular hyperactivity, well as group E2, in the same period of time, showed an overall mean hyperactivity of 2.52uV, which translates to 44% relaxation. Keywords: Bruxism, Kegler Plate, Neuromyorelaxing plate, electromyography, hyperactivity, masseters, TMJ.

con controles a los siete y quince días donde se realizó la lectura electromiográfica final. Los resultados muestran una actividad media global de 1.75uV para el grupo de control, mientras que el grupo experimental mostró una EMG inicial media global de 3.03uV, determinándose una hiperactividad muscular maseterina en el grupo experimental correspondiente al 73,14% de la EMG del grupo de control. Tras quince días de terapia nocturna en el grupo E1 encontramos una actividad media global de 1.98uV, lo que determina una relajación de la hiperactividad muscular en un 65% de su estado inicial, mientras que en igual periodo terapéutico el grupo E2 muestra una actividad media global de 2,52 uV correspondiente a una relajación muscular del 44%. Palabras Clave: Bruxismo, Placa Kegler, Placa Neuromiorelajante, electromiografía, hiperactividad, maseteros, ATM.

“Valoración electromiográfica de los músculos maseteros en pacientes bruxistas y comparación de la efectividad terapéutica de la placa de relajamiento kegler de canino a canino y de la placa nmr”

INTRODUCCIÓN: El ser humano en el día a día del siglo 21 enfrenta múltiples situaciones que comprometen su estabilidad emocional, lo que expone al organismo a presiones y tensiones que pueden ser somatizadas alterando el funcionamiento de varios sistemas (Kegler, 2011). Sin lugar a dudas el sistema estomatognático no está libre de riesgo, y la somatización del estrés a este nivel se traduce en parafunción, (Kegler, 2011), siendo su principal representante el bruxismo, que consiste en el apriete y/o rechinamiento dentario, con una etiología multifactorial asociada principalmente al estrés emocional, pudiendo producirse durante el día (bruxismo diurno) o durante la noche (bruxismo nocturno) (Frugone et al. 2003). Durante el día, la fuerza de apretamiento se encuentra limitada por los mecanismos de protección del sistema, de modo que, si estas fuerzas sobrepasan el límite funcional los receptores sensoriales del ligamento periodontal se encargarán de percibir la sensación dolorosa que obligará a terminar con el hábito parafuncional, y el tratamiento de esta alteración generalmente consiste en la corrección de hábitos. Sin embargo, en el bruxismo nocturno, todos estos mecanismos de protección del sistema se encuentran “apagados”, dejando al sistema vulnerable (Garcés, Godoy, Palacio y Naranjo, 1987) y por ello se constituye en el centro de la presente investigación. Kegler (2011) menciona que la presencia de una oclusión orgánica es la clave para proteger el sistema durante la parafunción, para ello es necesario conseguir una coincidencia entre relación céntrica y máxima intercuspidación, contactos oclusales ideales en céntrica y desoclusiones en las excursiones excéntricas mandibulares mediante los caninos durante las lateralidades y mediante los incisivos en la protrusiva, con lo que obtendremos una oclusión mutuamente protegida, en la cual los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores en movimientos excéntricos, mientras que en movimientos céntricos de apertura y cierre, los dientes posteriores protegen a los anteriores. Sin embargo, la escasa presencia de una oclusión orgánica con las características expuestas (Santiso, 1999) y la gran prevalencia de bruxismo, presente en aproximadamente el 40% de la población (Isberg, 2006), determina la presencia de hiperactividad y engramas musculares con signos y síntomas característicos de esta enfermedad.

Los episodios de bruxismo nocturno según Casassus et al. (2007), producen un aumento en la denominada “Actividad Muscular Masticatoria Rítmica”, que en el 60% de pacientes libres de parafunción, produce un contacto dental nocturno en aproximadamente 1,7 episodios por hora, mientras que, los pacientes diagnosticados como bruxistas aumentan dichos contactos hasta aproximadamente 5.4 episodios por hora con contracciones repetitivas o sostenidas, pudiendo incrementar de acuerdo a factores intrínsecos de cada paciente (factores periféricos), y que incluyen un aumento del 30 al 40% de la intensidad muscular. Si analizamos el aumento en la actividad muscular, tanto en frecuencia como en intensidad, y a ello le sumamos la presencia de interferencias oclusales que impidan la protección del sistema a través de una oclusión mutuamente protegida, podremos comprender el riesgo que corre la integridad del sistema estomatológico, produciendo consecuencias como facetas dentales, mayor hiperactividad muscular, cefaleas miotensivas y daños articulares de carácter reversible e irreversible (Alonso et al. 2000, Casassus et al. 2007). Kegler (2011) clasifica a los pacientes bruxistas en tres grupos de acuerdo al tipo de tratamiento a establecerse, es decir, con fines terapéuticos, de este modo el primer grupo corresponde a pacientes asintomáticos con facetas parafuncionales, el segundo grupo corresponde a pacientes con alteraciones musculares y/o cefaleas miotensivas y el tercero a pacientes con alteraciones articulares. En los dos primeros grupos que corresponden al mayor porcentaje de casos, Kegler (2011) propone el tratamiento con placas interoclusales de canino a canino para prevenir el daño a las estructuras y disminuir la hiperactividad y la contracción muscular de una forma rápida. Por otra parte, Okeson (2013) propone el uso de placas interoclusales clásicas mixtas con contactos posteriores, conocidas como placa neuromiorelajante (Placa NMR), con el fin de obtener una relajación muscular al tiempo que se mantiene el sistema lo más apegado posible al concepto de oclusión orgánica. El estudio electromiográfico permite el análisis profundo de la actividad muscular a través de la lectura eléctrica de sus potenciales de acción, este procedimiento en estomatología se realiza a través de electrodos de superficie que valoran de forma general la activación muscular (Estrella, 2006). Los músculos maseteros en pacientes sin alteraciones septiembre

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del sistema estomatológico en estado de reposo deberían presentar lecturas electromiográficas bajas, determinadas por el estado de tono de la musculatura masticatoria, considerando normales los valores alrededor de los 2 microvoltios en reposo (Ibaseta, Fernández, Espinoza, Álvarez A., Álvarez F., Gonzáles, 1998). La presente investigación tuvo como objetivo determinar la actividad electromiográfica en reposo fisiológico de los músculos maseteros de pacientes sanos y de pacientes bruxistas, así como comparar la efectividad terapéutica de la placa de relajamiento Kegler de canino a canino (Grupo E1) con la efectividad terapéutica de la placa NMR (Grupo E2). MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de tipo transversal, descriptivo, comparativo y experimental en el cual la muestra fue dividida en dos grupos, un grupo de control de 20 pacientes libres de hábitos parafuncionales y un grupo experimental formado por 60 pacientes entre los 20 y 45 años, diagnosticados con bruxismo nocturno y agrupados en el segundo grupo de Kegler, pacientes con alteraciones musculares y/o cefaleas miotensivas, libres de alteraciones intra articulares, que no se encontraban bajo tratamiento médico u odontológico para el bruxismo, libres de enfermedades sistémicas, y que no presentaron al examen clínico enfermedad periodontal activa, movilidad dentaria o arcadas edéntulas totales o parciales.

Se sometió a una encuesta y se realizó el examen clínico a cada paciente con el registro en la historia clínica del Ministerio de Salud Pública (MSP) y en la ficha clínica propia de esta investigación determinándose con exactitud la muestra del estudio, todos los pacientes del grupo de control fueron diagnosticados libres de actividades parafuncionales, mientras que los pacientes del grupo experimental fueron diagnosticados como bruxistas nocturnos, presentando alteraciones en la musculatura masticatoria y / o cefaleas miotensivas y tras el diagnóstico todos los pacientes firmaron el consentimiento informado tanto del MSP como de la investigación. Tras el examen clínico se realizó una lectura electromiográfica de los músculos maseteros derecho e izquierdo por separado en estado de reposo fisiológico mandibular, en un ambiente libre de interferencias de ondas electrónicas y magnéticas se colocó a cada paciente sentado en ángulo de 90 grados, mediante palpación se colocó dos electrodos de 30 mm en el área correspondiente al músculo masetero separados con un mínimo de 3 mm para evitar interferencias entre los electrodos, se colocó un electrodo de igual tamaño como referencia en una zona electromiográficamente neutra como el antebrazo en total reposo y se tomaron cinco lecturas cada cinco segundos una vez iniciado el registro, finalmente se obtuvo una media de las lecturas realizadas.

A su vez, el grupo experimental fue subdivido en dos grupos, el grupo E1 a quienes se aplicó terapéutica mediante la placa de relajamiento Kegler de canino a canino, y el grupo E2 a quienes se aplicó terapéutica mediante la placa NMR. Ilustración 2 Placa Kegler de canino a canino

Ilustración 1 Diagnóstico EMG

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Una vez establecido el diagnóstico clínico y electromiográfico el grupo E1 fue tratado mediante la placa de relajamiento Kegler de canino a canino, dispositivo interoclusal que se caracteriza por su corta extensión de distal de canino a distal del canino opuesto, lo que produce una desoclusión posterior de 2 a 3 mm para buscar una relajación inmediata de la musculatura afectada, además presenta tanto contactos simultáneos bilaterales de caninos y vertientes vestibulares de incisivos inferiores al cierre mandibular, como las guías incisiva y canina en movimientos mandibulares excursivos, finalmente se dieron las indicaciones terapéuticas al paciente para que la placa fuera

utilizada únicamente por la noche al momento de dormir y retirada por la mañana.

3.03uV hallada en los pacientes del grupo experimental, lo que representa una hiperactividad maseterina del 73.14%.

Ilustración 3 Placa NMR en confección

Por otro lado, tras el diagnóstico clínico y electromiográfico los integrantes del grupo E2 fueron tratados con la placa NMR con la ventaja de proporcionar una oclusión que se ajusta a los criterios de las relaciones oclusales óptimas con contactos posteriores en punto y desoclusiones durante los movimientos mandibulares excursivos, debido a esto se establece una armonía entre el contacto oclusal y la relación cóndilo-disco-fosa (Okeson, 2013). Se dieron las indicaciones terapéuticas al paciente para que la placa fuera utilizada únicamente por la noche al momento de dormir y retirada por la mañana. En ambos grupos experimentales se realizaron controles a los siete y quince días, durante el control a los siete días se verificó el confort del paciente respecto a la terapéutica instaurada y se constató su compromiso con el tratamiento, posteriormente en el control a los quince días de iniciado el tratamiento realizamos la lectura electromiográfica de los músculos maseteros de los pacientes, bajo los mismos parámetros que la lectura inicial para determinar el éxito alcanzado con cada terapéutica. En el grupo de control de 20 pacientes sin hábitos parafuncionales realizamos la misma encuesta, examen clínico y lectura electromiográfica en estado de reposo de los músculos maseteros que en los pacientes del grupo experimental, para comparar y respaldar los resultados obtenidos en el presente estudio.

Tabla 1 Comparación Grupo C y Grupo E

Tras quince días de terapia nocturna con la placa de relajamiento Kegler de canino a canino el grupo E1 presentó una actividad media global de 1.98 uV, lo que demuestra una relajación de la hiperactividad maseterina del 73.14% a tan solo un 8.14%.

Tabla 2 Comparación EMG inicial y final Grupo E1

RESULTADOS: A primera vista se observó una elevada actividad muscular en los pacientes bruxistas, comparada con los pacientes no bruxistas, la actividad global media obtenida en el grupo de control correspondiente a 1.75uV contrasta con una media global de

Tabla 3 Análisis de resultados Grupo E1

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Tras quince días de terapia nocturna con la placa NMR el grupo E2 presentó una actividad media global de 2.52 uV, lo que demuestra una relajación de la hiperactividad maseterina del 73.14% a un 29.14%.

Tabla 4 Comparación EMG inicial y final Grupo E2

DISCUSIÓN: Los valores hallados durante el presente estudio demuestran una hiperactividad del 73.14% en la musculatura maseterina de los pacientes bruxistas correspondiente a una actividad electromiográfica media global de 3.03uV respecto a la media global de 1.75uV del grupo de pacientes no bruxistas. La hiperactividad muscular maseterina en reposo del grupo experimental determinada por la presencia de bruxismo nocturno, produce un aumento en los potenciales de acción de las fibras musculares, Ibaseta et al. (1998) mencionan que la hiperactividad maseterina corresponde a un incremento de la actividad muscular no relacionada a una acción funcional, la misma que representa un aumento del micro voltaje con relación al estado de reposo normal, además al analizar la EMG inicial del grupo experimental podemos apreciar que la hiperactividad hallada no es exactamente la misma para los músculos maseteros derechos e izquierdos, de acuerdo a Alonso y cols. (2000) este fenómeno se debe a patrones de apretamiento y bruxismo determinados por el tipo y ubicación de las interferencias oclusales. Los grupos experimentales E1, tratado con la placa de relajamiento Kegler de canino a canino, y E2, tratado con la placa NMR, mostraron una disminución de su actividad EMG inicial, por lo tanto ambos dispositivos interoclusales mostraron ser eficaces para el tratamiento de la hiperactividad muscular producida por el bruxismo nocturno.

Tabla 5 Análisis de resultados grupo E2

Tabla 6 Resumen de resultados del estudio

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Sin embargo, durante la comparación de efectividad, encontramos en el grupo E1 una disminución casi total de la hiperactividad del 73,14% a un 8,14% equivalente a un relajamiento del 65% (actividad EMG media de 1.98uV) respecto al grupo E2 con una reducción al 29,14%, equivalente a una relajación del 44% (Actividad EMG media de 2,52uV). De acuerdo a Kegler (2011) la desoclusión posterior producida por la placa de su autoría, limita la activación de la cincha ptérigo-maseterina produciendo una relajación muscular mucho más rápida que los dispositivos interoclusales completos, ya que de acuerdo a los estudios de fisiología oral, la cincha ptérigo maseterina produce su contracción cuando las superficies oclusales posteriores se acercan a menos de 2 mm de distancia (Alonso et al. 2000), por ello, si buscamos la relajación de esta musculatura, de acuerdo al autor, lo ideal sería mantener las superficies oclusales a esta distancia, estabilizadas por contactos anteriores correspondientes a las vertientes vestibulares de

los órganos dentarios ántero inferiores contra un plano inclinado dado por la placa de relajamiento, plano que al mismo tiempo permitirá movimientos de protrusiva y lateralidades puras que actuarán bajo principios de fisioterapia muscular para los pteriogoideos externos en sus dos vientres. Pese a todas las ventajas que ofrece la placa de relajamiento anterior, Rubiano (2005) apunta dos posibles desventajas, primero la posibilidad de una sobrecarga funcional a la articulación en pacientes con afecciones articulares, y la posibilidad de una extrusión de los óganos dentarios posteriores en periodos terapéuticos prolongados, tomando en cuenta estas consideraciones será de crucial importancia el correcto diagnóstico clínico del paciente bruxista para instaurar el tratamiento con la placa de relajamiento Kegler de canino a canino únicamente en pacientes del primer y segundo grupo de la clasificación con fines terapéuticos, reservando los pacientes con alteraciones intra-articulares a tratamientos específicos para estas alteraciones. Respecto a la posibilidad de extrusión de molares, el autor de la placa de relajamiento anterior considera que al aplicar el tratamiento, la placa desocluye el sector posterior únicamente en las horas de sueño, y de acuerdo a Casassus et al. (2007), la actividad muscular masticatoria rítmica normal durante la noche provee al sistema de 1.7 contactos por hora, por ello el autor no considera riesgoso el uso nocturno de la placa durante periodos prolongados en pacientes sin afección articular, constituyéndose en un medio eficaz, rápido y seguro en el tratamiento de las alteraciones musculares producto del bruxismo nocturno. Por otro lado, la placa NMR muestra una efectividad moderada para el tratamiento de la hiperactividad maseterina, con la ventaja de mantener al sistema dentro de los parámetros de una oclusión orgánica, Okeson (2013) afirma que la placa NMR protege al sistema al proveerlo de contactos posteriores puntuales que lo liberan de interferencias oclusales, así como de guias desoclusivas en las excursiones mandibulares de acuerdo al concepto de oclusión mutuamente protegida. A ello Okeson (2013) suma la seguridad de la terapéutica con la placa NMR al tratar pacientes con afecciones intra-articulares, afirmando que al acercar el sistema al funcionamiento oclusal óptimo la placa NMR no representa un riesgo para los pacientes con dichas alteraciones.

que ambas representan opciones terapéuticas válidas para el control de la hiperactividad muscular, sin embargo, podemos recomendar el tratamiento con placas de relajamiento Kegler de canino a canino en pacientes bruxitas con sintomatología aguda por causas musculares dada la rápida relajación que se consigue con la desoclusión posterior, eliminando así los síntomas del paciente de forma eficaz y eficiente. Por otra parte, el tratamiento con la placa NMR ofrece excelente estabilidad y seguridad para el tratamiento de alteraciones musculares en pacientes con afecciones articulares, constituyéndose además en una alternativa para el tratamiento de pacientes bruxistas nocturnos a largo plazo, inclusive en aquellos pacientes agudos que han sido tratados previamente con placas de relajamiento Kegler de canino a canino. CONCLUSIONES: En base a las condiciones en que este estudio fue realizado podemos concluir que: ·

Los pacientes bruxistas presentaron una actividad EMG media global de 3.03uV correspondiente a una hiperactividad del 73.14% en relación a la actividad EMG media del grupo de pacientes no bruxistas de 1.75uV.

Tras el tratamiento con la placa de relajamiento Kegler de canino a canino el grupo E1 presentó una actividad EMG media global de 1.98uV lo que representa una reducción de la hiperactividad inicial del 73.14% a un 8.14% equivalente a una relajación del 65%.

Tras el tratamiento con la placa NMR el grupo E2 presentó una actividad EMG media global de 2.52uV lo que representa una reducción de la hiperactividad inicial del 73.14% a un 29.14% equivalente a una relajación del 44%.

El estudio electromiográfico es un examen cuantitativo que permite el diagnóstico adecuado de la hiperactividad muscular y de su valoración durante y después del tratamiento, por lo que su uso es altamente recomendado para ofrecer al paciente un diagnóstico y un plan de tratamiento integral.

Una vez analizados los resultados del presente estudio así como las ventajas y desventajas de ambos dispositivos interoclusales podemos concluir septiembre

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Benalcázar Jalkh Ernesto, Naveda Araque Rodrigo, Benalcázar Larrea Byron

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COMPLICACIONES ODONTOLÓGICAS DE PACIENTES MEDICADOS CON BIFOSFONATOS (REVISIÓN DE LA LITERATURA ) Mayo 2014

Santiago Moya Gordillo (Egresado de la Carrera de Odontología. Universidad Tecnológica Equinoccial). Dra. Helen Guerra De La Torre (Especialista en Periodoncia. Docente de la Carrera de Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad Tecnológica Equinoccial).

ABSTRACT Through this bibliographic review desired make a compilation of dates about a recent pathology this is the Osteonecrosis of the Jaw associated with Bisphosphonate consumption. For information search of articles, the PICOT strategy was used, which were analyzed select and those who met the parameters of critical reading, established from the norms of Evidenced Based of Medicine. The Bibliographic was used from this review was of clinical cases, monographs, studies, bibliographic review obtain of Scientifics databases such as: Pubmed-Medline, EBSCO, Scielo, Dynamed, Cochrane, BVS, Hinary, Galvirtual referent library, Galeengage learning, BiblioMedex that have been published since 2010 until 2014.

RESUMEN Mediante esta revisión bibliográfica se desea hacer una recopilación de datos acerca de una patología reciente que es la Osteonecrosis Mandibular, asociada al consumo de Bisfosfonatos. Para la búsqueda de información de artículos, se utilizó la estrategia PICOT, los cuales fueron analizados y se seleccionó aquellos que cumplían los parámetros de lectura crítica, establecidos por las normas de Medicina Basada en Evidencias. La Bibliografía utilizada para esta revisión fue de casos clínicos, monografías, estudios, revisiones bibliográficas obtenidas de bases de datos científicos como son : Pubmed-Medline, EBSCO, Scielo, Dynamed, Cochrane, BVS, Hinari, Galvirtual referencia library, Galeengage learning, Biblio

The conclusions obtain based of this review were that the Intravenous Bisphosphonate administration nitrogen have more relation with the development of the Osteonecrosis of the Jaw more that oral administration. There is not universally accepted protocol of care in these patients, the ideal is that every patient will star treatment with Bisphosphonate must be performed a dental sanitation before consumption of the medicine, as method of prevention of this illness. KEYWORDS: Mandibular Ostenecrosis, Bisphosphonates, osteogenesis, apoptosis, Osteclasto .

Medex, que han sido publicados desde el año 2010 hasta 2014. Las conclusiones obtenidas en base a esta revisión fueron que los bisfosfonatos de administración intravenosa y nitrogenados están más en relación con el desarrollo de Osteonecrosis Mandibular más que los de administración oral. No existe un protocolo universalmente aceptado de atención en estos pacientes, lo idóneo es que todo paciente que va a iniciar tratamiento con Bisfosfonatos debe realizarse un saneamiento dental previo al consumo de la medicación, como método de prevención de esta enfermedad. PALABRAS CLAVE: Ostenecrosis Mandibular, Bisfosfonatos, Osteogénesis, Apoptósis, Osteclasto.

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Santiago Moya Gordillo, Dra. Helen Guerra De La Torre

1) INTRODUCCIÓN La Osteonecrosis en odontología es una patología poco frecuente, debido a una alteración del aporte sanguíneo en el hueso alveolar, inhibición de la Osteogénesis o un incremento de la Apoptosis de los Osteocitos.1,32 Existen dos factores causales para su desarrollo, físico (radioterapia) y químico (bifosfonatos). Las sociedades científicas han concordado que se debe a) Establecer el riesgo-beneficio del consumo de Bisfosfonatos (BF), b) Generar una guía clínica para facilitar el diagnóstico diferencial y c) Establecer medidas preventivas y terapéuticas en paciente ya diagnosticados.19 A partir del 2003 y 2004 se publicaron casos de Osteonecrosis Maxilar asociada al consumo de Bisfosfonatos (OMB), encontrando que los Bisfosfonatos de administración Intravenosa (BFi), usados para el cáncer óseo, tienen mayor relación con esta patología, que los BF de administración Oral (BFo) utilizado para Osteoporosis, Enfermedad de Paget y Osteogénesis Imperfecta.11,14,18 Por el momento no existe un concepto claro y universalmente aceptado de que es la OMB. Para esto la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral y la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), han llegado concordado paramentos que faciliten el diagnóstico de la OMB que son:11,12,15 1.- El paciente se encuentra o ha estado bajo tratamiento con BF. 2.- Presenta exposición ósea que ha persistido por más de 8 semanas. 3.- El paciente no haya recibido radiación maxilofacial.15 La Etiopatogenia de la OMB es desconocida, los factores de riesgo relacionados son: alteración Inmunológica y de reparación Ósea, compromiso vascular, bajo recambio Ósea y toxicidad de los BF. 18,19 La OMB se ha encontrado con mayor frecuencia en la región posterior de la mandíbula, en la raza caucásica y en el género femenino.19 30

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Fig. 1 OMB en pilar de Prótesis fija Imagen obtenida de Rusti Jones43

2) ANTECEDENTES TEÓRICOS Los BF se componen de dos átomos de fósforo enlazados con uno de carbono3, esta estructura permite la quelación del Fosfato Cálcico en fase sólida, para su unión con la Hidroxiapatita.3,4,15,16 Estos fármacos farmacológica:

tienen

diferente

acción

1.- Los BF a-nitrogenados actúan como análogos no hidrosolubles sintéticos del pirofosfato, se incorporan en el ATP del osteoclasto e inducen su apoptosis. 1,4,16 2.- Los Aminosfosfoatos inhiben la Enzima Farnesil Pirofosfoato Sintasa (FPS) en los osteoclastos, dando como consecuencia la inhibición de los lípidos Isoprenoides, esenciales para la producción de proteínas GTPasa señalizadoras, al no existir estas proteínas se inhibe la reabsorción Osteclástica medida por los Osteoblastos.5,15,16 3..- Estos aminosfosfoatos detienen la Hematopoyesis de las Stem-Cells, durante la remodelación, se unen a la Matriz Ósea y es incluido en el citoplasma de los Osteoclastos, donde inhibe la función Osteclástica e induce su apoptosis.4,10,11,14,15 4.- Poseen una propiedad anti-angiogénicas, provocando que el hueso se torne frágil e incapaz de reparar micro-fracturas fisiología y la reparación después un proceso infeccioso o una extracción dental.4,5,10,11,14,16 De estos fármacos encontramos:5,16

Complicaciones odontológicas de pacientes medicados con bifosfonatos Nombre genérico

Vía de administración

Nitrógeno

Alendronato

Oral

Etidronato

Oral

Ibandronato

Oral

Risedronato

Oral

Tiludronato

Oral

Clodronato

Intravenosa

Pamidronato

Intravenosa

zoledronato

Intravenosa

La OMB resulta ser el conjunto de eventos como son: metabolismo óseo, trauma local, demanda aumentada de la reparación ósea, infección y la hipovascularidad.6,15 El Alendronato entra en contacto con la mucosa oral y produce necrosis, mientras que el Zoledronato entra en contacto con los Fibroblastos Gingivales y reduce la expresión de Matriz Extracelular, Proteínas, Colágeno I,II,III. 10 2.1) PREVENCION Antes de que un paciente inicie el tratamiento con BF se debe realizar un saneamiento dental (retirar focos infecciosos). 6,12

En pacientes ya medicados con BF conviene que mantengan una estricta higiene dental y revisión cada 3 meses.14 Los pacientes sin factores de riesgo se puede realizar tratamientos dentales hasta 3 años después de haber iniciado la administración del fármaco, pero en los paciente que presentan factores de riesgo y que requieren un tratamiento quirúrgico se debe consultar con el especialista para plantearse la suspensión del fármaco por 3 meses antes y esperar hasta la cicatrización del tejido.15,16 2.2) FACTORES DE RIESGO ·

Cantidad de las dosis

Vía de administración

Ell tiempo de uso.

Torus mandibulares o palatinos.

Tratamiento con quimiterapia o con corticoesteroides.

Pacientes con mieloma múltiple o cáncer de mama.

Pacientes con hábito de tabaquismo.15,16

Diabetes Mellitus.3,15

2.3) FISIOPATOLOGÍA Restrepo en 2013 menciona que “los BF pueden llevar a menor proliferación de las células epiteliales de la cavidad oral mediante el freno de la FPPsintasa, enzima necesaria dentro del metabolismo del colesterol, lo que lleva a una alteración en la biosíntesis de precursores del colesterol que impide el ensamblaje adecuado de la membrana celular.”20 Fig. 2 OMB. En el reborde mandibular Imagen obtenida de Daniel Pastor Zuaganga41

Cuando se planifica realizar Exodoncias se debe esperar de 15-20 días para la administración del fármaco, con la finalidad de que exista una correcta reepitelización del epitelio gingival. No es recomendado la colocación de implantes, en paciente portadores de prótesis completas o parciales y se debe asegurar que la prótesis no se encuentre desadaptada ya que irritaría la mucosa.3,8,13,15

Este autor también menciona que se desconoce si este medicamento causa necrosis, o facilita la colonización bacteriana (Actinomyces), ya que ingresa al Macrófagos y Monocitos, induciendo su apoptosis, lo que genera la formación de un Biofilm que induce al daño óseo.20 Se asume que este fármaco provoca una inhibición del factor de crecimiento del endotelio vascular y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas afectando la replicación de las células endoteliales.8, 25 septiembre

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2.4) DIAGNÓSTICO Para dar un correcto diagnóstico clínico se debe interpretar los signos y síntomas que refiere esta patología. Se le asocia a la presencia de una úlcera con exposición de hueso en un paciente que se ha realizado una extracción dental o una prótesis con mala adaptación.17

Estadio 1

Exposición ósea, asintomático y sin signos de infección.

Estadio 2

Exposición ósea, sintomática y con signos de infección

Estadio 3

Exposición de hueso necrótico hasta la base mandibular o seno maxilar, dolor, infección, fractura patológica, fístula oral, comunicación oro/nasoantral, 2,10,15,17

En pacientes con cáncer el tiempo medio de aparición de la OMB es de 25 meses. Las lesiones causadas por estos fármacos son más frecuentes en la región de la línea milohioidea y en la cresta alveolar mandibular. Las manifestaciones clínicas intraorales son: dolor sordo y constante, movilidad dentaria, tumefacción, supuración purulenta, parestesia en el nervio dentario inferior, mientras que las manifestaciones extraorales son: presencia de fístulas, aumento del volumen de tejidos blandos de la región cervicofacial.14,17 En la radiografía panorámica es inservible para diagnosticar la OMB en estadio precoz, para estos casos se debe solicitar Tomografía Computalizada.17

Fig. 4 OMB post-exodoncia Imagen obtenida de Jose V. Bagán42

2.5) TRATAMIENTO No existe un protocolo terapéutico establecido, por esta razón se recomienda que en los pacientes que están consumiendo la medicación pero no presentan la patología, lo más importante es la odontología preventiva y restaurativa.16,19

Fig. 3 TC donde se observa zona osteolítica Imagen obtenida de Jose V. Bagán42

Para el diagnóstico clínico de esta patología la AAOMS la ha clasificado por estadios.

En paciente que ya presentan la patología, pueden recibir tratamientos restaurativos con anestesia local y aislamiento absoluto, en caso de necesitar raspados y profilaxis, deben ser a-traumáticos, también se puede realizar tratamiento de conductos y rehabilitación protésica, con la finalidad de mejorar su calidad de vida.19 La guía terapéutica de la AAOMS otorga tratamiento según el estadio:19 ESTADIO

ESTADIO

DESCRIPCIÓN

Paciente de riesgo

Bajo tratamiento con BF

Estadio 0

Sin exposición ósea, refiere dolor sordo sin causa dental que lo explique, que se puede irradiar a la región temporomandibular. Rx: reabsorción ósea ensanchamiento del Ligamento Periodontal.

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TRATAMIENTO

Paciente de riesgo

Control y prevención odontológica

Estadio 0

Control, prevención y restauración odontológica.

Estadio 1

Enjuague de Clorehexidina al 0,12% c/12h vía oral, por 15 días más control y prevención.

Complicaciones odontológicas de pacientes medicados con bifosfonatos Estadio 2

AINES + Antibióticos: Amoxicilina+Ac. clavulámico c/12h. por 15 días , en caso de alergia a la penicilina, administrar Levofloxacino 500mg c/24h.por 15 días.

Estadio 3

Farmacología similar al estadio 2 más eliminación de secuestros óseos y si es necesario exodoncia del diente involucrado, la irrigación del lecho quirúrgico. Lavado profuso con Clorehexidina al 0,2% y el cierre del defecto con suturas reabsorbible.10

didato para implantes dentales, ya que estos van a ocasionar alteración a nivel de la cresta ósea.30

2.5.1 ALTENATIVAS DE TRATAMIENTO

3.- Vicente señala que no es indispensable suspender la administración de BF en pacientes que van a someterse a tratamientos dentales, ya que este fármaco permanece en el organismo durante años, el suspender la administración del mismo puede ser dañino para salud sistémica de los pacientes consumidores.23

a) TERAPIA CONSERVADORA: se basa en el uso de enjuague con Clorehexidina al 0,12% y antibióticos, esta terapéutica ha demostrado ser efectiva en un 53% de los casos.26,31

4.- Junquera promueve la suspensión del BF por 15 días en pacientes que van a someterse a un tratamiento dental invasivo, con la finalidad de minimizar el riesgo de desarrollo de OMB.25

b) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Consiste en la remoción de los márgenes de la mucosa ulcerada y del borde óseo hasta encontrar un hueso compacto cubierto por periostio, antibióticos y clorehexidina.18,26

5.- Fusco, Ristow, Barbara-Recreo, concuerdan en que los BFi-nitrogenados, tienen mayor relación con la OMB que los BFo-anitrogenados.33,34,35

c) LÁSER: Radica en la Bio-estimulación Ósea y a su efectividad con los láseres visible, HeNe (helio/ neón) y diodo infrarrojo en diversas longitudes de onda.20, 37,40 D) TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBÁRICO: Su uso está determinado por la apoptosis Osteoclástica promovida por el nitrógeno de los BF, lo cual puede suprimirse mediante citoquinas Osteoclastogénicas sensibles al oxígeno.38, 39 e) COLÁGENO POLIVINIL-PIRROLIDONA: Es un agente biológico derivado de la mezcla gamma irradiada de colágeno porcino tipo I Pepsinizado y Polivinilpirroli-dona. Se lo ha aplicado en regeneración ósea, tratamiento de cicatrices hipertróficas, lesiones de piel por esclerodermia, úlceras, inducción de tejido de granulación, ya que produce actividad Antifibrótica, Fibrolítica e induce la cicatrización y Hemostasia.23

4.- CONCLUSIONES: 1.- Se ha observado una serie de criterios en el manejo de los pacientes con medicación de bisfosfonatos,es asi que todos los profesionales odontológicos tienen la gran responsabilidad de tener una historia clínica detallada, conocimientos de estos fármacos, comunicación entre los profesionales Médicos- Odontólogos, para realizar planes de tratamiento conjuntos con el fin de evitar complicaciones como la OMB. 2.- Mantener una red de apoyo constante, paciente, médico tratante y odontólogo para determinar el nivel de lesión y acciones a tomar 3.- La OMB es una patología reciente por lo tanto se debe promover a realizar más investigación con el fin de otorgar un plan de tratamiento universal.

3) DISCUSIONES 1.- Dra. Marta Silva Takasita menciona que procedimientos de implantologia es una contraindicación absoluta en pacientes con BFi. Pero en pacientes con BFo esta contraindicación se vuelve relativa porque en su composición la mayoría no poseen nitrógeno que es quien afectaría al desarrollo de OMB.23 2.- Amanant N. comenta que ningún paciente que este bajo tratamiento con BF debe ser canseptiembre

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Santiago Moya Gordillo, Dra. Helen Guerra De La Torre BIBLIOGRAFÍA 1.- Aftimos V1, Z. T. ( 2014). Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: a study of 18 cases associated with fungal infection. nt J Dent. , 1-4. 2.- Amanat N, M. M. (2010). Bisphosphonates and implants. Acta Orthopaedica , 119-123. 3.- Barba-Recreo P1, D. C. (2013). Zoledronic acid - Related osteonecrosis of the jaws. Experimental model with dental extractions in rats. J Craniomaxillofac Surg. , 229-234. 4.- Bhatt G1, B. A. (2014). Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw mimicking bone metastasis. Case Rep Oncol Med. , 12-18. 5.- Bo Abrahamsen. (2010). efectos adversos de los bisfosfonatos. Revista del climaterio , 1-19. 6.- Bocanegra-Perez, L.-C. (2010). bisfofonatos en atención primaria. Estudio epidemiológico de la administración y repercución de bisfosfonatos en pacientes que acuden a consultas de odontología del servicio Cnario de salud. avances en odontoestomatologia , 26 (3), 143. 7.- boraks, s. (2011). medicina bucal. brasil: artes medicas. 8.- BrozoskiI, M. A., TrainaII, A. A., DeboniIII, M. C., MarquesIV, M. M., & Naclério-HomemIII, M. d. (Mar./Apr. 2012). Osteonecrose maxilar associada ao uso de bisfosfonatos. Rev. Bras. Reumatol. vol.52 no.2 São Paulo , 1-10. 9.- C.M., A. M. (2010). Treatment alternatives for bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. Av Odontoestomatol v.26 n.3 Madrid mayo-jun. , 213-225. 10.- Chacón., V. G. (2011). Bifosfonatos en Implantología. Consideraciones quirúrgicas y protocolos prácticos. gaceta dental , 4-9. 11.- Daniel Pastor Zuazaga, ,. J. (2010). Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates. Report of three cases. Medicina Oral S.L , 77-80. 12.- Dileep Sharma1, S. I. (2013). Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaw (BRONJ): diagnostic criteria and possible pathogenic mechanisms of an unexpected anti-angiogenic side effect. biomedcenter , 1-5. 13.- Dr.Junquera. (2012). DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR BISFOSFONATOS sociedad ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL , 1-5. 14.- Eugen B Petcu1, 2. S. (2012). Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaw. Petcu et al. Diagnostic Pathology , 7:78. 15.- F. Cardona1, J. B. (set.-dic. 2009). Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. An update. Anales Sis San Navarra v.32 n.3 Pamplona , 1-8. 16.- Fusco V1, B. A. ( 2014). Osteonecrosis of the jaw (ONJ) in renal cell cancer patients after treatment including zoledronic acid or denosumab. Support Care Cancer. , 112-118. 17.- Giacomo Oteri, 1. E. (2013). Decayed, Missing, and Filled Teeth Index and Periodontal Health in Osteoporotic Patients Affected by BRONJ: An Observational Study. Hindawi Publishing Corporation Journal of Osteoporosis , 7-13. 18.- Hinchy NV, J. V. (2013 Sep). Osteonecrosis of the jaw - prevention and treatment strategies for oral health professionals. Oral Oncology [Oral Oncol] ; Vol. 49 (9) , 878-86. . 19.- Ji X1, P. S. (2012 Jan). Antibiotic effects on bacterial profile in osteonecrosis of the jaw. Oral Dis. 18(1) , 85-95. 20.- José Bagán1, J. B. (Madrid ago. 2010). Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates. Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 , 50-62. 21.- Kaehling C1, S. P. (2014 Feb ). Lethal cervical abscess following bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. J Craniomaxillofac Surg., 1-6. 22.- M., K. (2014 Feb). Association of dental and periodontal status with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. A retrospective case controlled study. Arch Med Sci. , 24;10.

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Mundial 35 RevistaAIOI A.I.O.I.

Autor(es)

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SEGMENTO DE EDUCACIÓN CONTINUA BIOMATERIALES DENTALES

AUTOR, VIZCAINO CARRION JACK

Septiembre 2014

DSPF

INTRODUCCIÓN En el mundo de la Odontología contamos con innumerables biomateriales dentales, los mismos que han ido evolucionando con el pasar del tiempo hasta llegar a ser los biomateriales dentales de última generación gracias a la tecnología investigativa que ha permitido desarrollarlos con características extraordinarias, un ejemplo de esto es la apariencia similar de las resinas y los polialquenoatos de vidrio con la estructura dental tanto del esmalte como de la dentina respectivamente. Al hablar de BIOMATERIALES DENTALES nos referimos a materiales que deben tener características de biocompatibilidad esta es la primera propiedad que debe poseer dicho material, como todos sabemos la biocompatibilidad es la propiedad mediante la cual el material empleado debe ser inocuo, es decir no debe tener efectos tóxicos sobre las funciones biológicas del organismo y además deberá brindar armonía con la vida. Por muchos años los Odontólogos en las diferentes especialidades nos hemos visto en una disyuntiva al utilizar biomateriales dentales: si utilizar un biomaterial que restaure la función o utilizar un biomaterial que solucione la parte estética, es el caso de las amalgamas dentales por ejemplo, las mismas que han sido utilizadas por más de 1 siglo, han permitido rehabilitar la función masticatoria pero evidentemente no la estética. Es decir sacrificábamos la parte estética de nuestro paciente por la función. En la actualidad gracias al desarrollo de nuevos biomateriales dentales que cumplen tanto con la función como con la estética y que

además son biológicamente compatibles ya no tenemos que preocuparnos tanto, sin embargo debemos conocer sus características y propiedades, así como ventajas y desventajas, manipulación y almacenamiento, fechas de caducidad y registros sanitarios, etc. A lo largo de este segmento y en diferentes publicaciones haremos una recopilación bibliográfica de algunos autores sobre biomateriales dentales, así como preguntas y respuestas al final de cada artículo. Propiedades de los Materiales Dentales Los materiales tienen propiedades Intrínsecas, que son propias de estos, y propiedades Extrínsecas, que son las que se evidencian cuando una fuerza actúa sobre ellos. La Densidad es la cantidad de material, por unidad de volumen; es el peso de la estructura en función de su volumen, se expresa en g/cm³. El coeficiente de variación dimensional térmica o Expansión térmica, es la variación de longitud que experimenta la unidad respectiva de un material, por cada grado centígrado de variación de la temperatura. Esto también le ocurre a las piezas dentales. La conductividad térmica y eléctrica, es la capacidad del material de conducir la temperatura o la electricidad a través de su masa. Hay buenos conductores, como también hay materiales aislanseptiembre

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tes a la electricidad. Las restauraciones metálicas pueden generar diferencias de potenciales que son conducidas por la saliva y generando el galvanismo y pigmentaciones. Medición de Tensiones Para medir la resistencia de un material, se requiere saber cuánto es la fuerza necesaria para romper una Probeta al someterla a fuerzas en aumento progresivo, para que los valores puedan compararse con cualquier tamaño. Tensión: fuerza / superficie (newton/cm²) Tensión compresiva: son dos fuerzas de igual dirección y sentidos opuestos, que aplastan al cuerpo sobre el que actúan, disminuyendo su longitud. La fuerza del material que se opone a esta compresión, es la Resistencia Compresiva. Tensión Traccional: son dos fuerzas de igual dirección y sentidos contrarios, que tienden a aumentar el largo del cuerpo sobre el que actúan. La fuerza del material que se opone a la tracción, es la Resistencia Traccional.

Maleabilidad: es la capacidad del material de deformarse permanentemente bajo cargas compresivas (laminarse). Ductilidad: es la capacidad del material de deformarse permanentemente bajo cargas traccionales. Dureza superficial: es la resistencia que presenta un material a la indentación permanente. Se trata de rayar o perforar la superficie de una Probeta del material en estudio, por medio de un indentador definido y aplicando una carga definida. Relacionando la carga, y el tipo de indentación, se pueden definir 4 tipos de durezas: •

Dureza de Brimel (BHN): el indentador tiene una pequeña esfera de acero que se apoya en la superficie del material, aplicando fuerza. Se mide el diámetro de la impresión.

•

Dureza de Rockwell: es similar al anterior, con una esfera de acero, pero se mide la profundidad de la impresión.

Tensión Flexural: es cuando un cuerpo es sometido a una flexión, por la acción de cargas flexurales, que producen tensiones compresivas, traccionales y de corte. El estudio de la Resistencia Flexural o Módulo de Ruptura, comprende el análisis del complejo de tensiones o combinación de los tipos de tensiones fundamentales.

•

Dureza de Vickers (VHN) o Pirámide cuadrangular: deja una huella cuadrangular, donde se miden áreas muy pequeñas.

•

Dureza de Knoop (KHN): la huella tiene forma romboidal, y de mide el diámetro más largo entre las aristas del rombo.

Para medir los cambios de temperatura como el CaSO4, se pueden graficar las coordenadas XY.

Rayado: es un tipo de huella que deja una grieta, donde se mide el ancho de esta para determinar la resistencia superficial.

Tensión de corte o Tangencial o de Cizallamiento: son dos fuerzas paralelas y de sentidos contrarios, que tienden a desplazar un sector del cuerpo respecto de otro. La fuerza que se opone al corte, es la Resistencia de corte.

Para aleaciones de metales, se pueden hacer diagramas de fases midiendo el grado de combinación v/s la temperatura de cada elemento. En la deformación existe el Módulo elástico de Young, que es la relación numérica entre tensión y deformación, cuando se cumple la ley de Hooke, que dice que las deformaciones producidas, son proporcionales a la tensión ejercida, hasta una tensión máxima, que es el límite proporcional, y es el punto donde se pierde la proporción de la deformación. 38

Visco elasticidad (flujo o escurrimiento): se produce en materiales no cristalinos, o cristalinos imperfectos, que sufren deformaciones permanentes al ser sometidos a cargas inferiores al límite proporcional. Los fluidos viscosos se deforman permanentemente y progresivamente en función del tiempo o frecuencia.

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FUENTE: http://books.google.com.ar/books?id=4UnIFbmAUq

EC&pg=PR11&dq=propiedades+de+los+materiales+dentales& hl=es&sa=X&ei=WIQ5T9GkFsKz0QHZ163ZAg&ved=0CDEQ6A EwAA#v=onepage&q=propiedades%20de%20los%20materiales%20dentales&f=false

SEGMENTO DE EDUCACIÓN CONTINUA

PREGUNTAS: 1. En la masticación se producen tres tipos de fuerzas que son: a) b) c) d) e)

FUERZA DE CISALLAMIENTO, O TORSION , O TANGENCIAL FUERZA DE TENSIÓN O TRACCIÓN FUERZA COMPRESIVA TODO ES VERDADERO SOLO a ES VERDADERO

2. La capacidad de un cuerpo para deformarse bajo fuerzas compresivas y hacer láminas se llama: a) DUCTIBILIDAD b) MALEABILIDAD 3. EXPANSIÓN TÉRMICA: Es la variación de longitud que experimenta la unidad respectiva de un material por cada grado centígrado de variación de temperatura: a) VERDADERO ( b) FALSO ( )

)

4. La Biocompatibilidad: Se define como la capacidad de un material de provocar una respuesta biológica adecuada en una aplicación determinada en el cuerpo y NO se considera un requisito indispensable para cualquier material de restauración dental. a) VERDADERO ( b) FALSO ( )

)

Las respuestas las puede obtener on line www.aioiecuador.com En la siguiente publicación abordaremos los cementos dentales, sus propiedades, usos y aplicaciones. Hasta la próxima

Atentamente JACK VIZCAÍNO DIRECTOR ACADEMICO A.I.O.I.

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