Políticas públicas de salud odontológica en Chile: Logros y desafíos

El presente ensayo se desarrolla en torno al tema de la inclusión de las pautas de salud odontológica en las políticas públicas de salud en Chile, sus logros y especialmente sus desafíos, tomando como hipótesis de investigación el hecho de que si bien tanto el Estado como la profesión odontológica han conquistado diversos logros y metas en cuanto a la inclusión de las pautas de salud oral en las políticas públicas de salud, su modo de inclusión ha determinado la aparición de grandes desafíos cuya solución le compete a ambos actores. El estudio de este tema y especialmente de sus problemáticas encuentran su justificación en su condición de temas públicos que, de una u otra forma, nos atañen a todos y que imponen especial responsabilidad a quienes pretendemos formar parte del elenco que se desenvuelve en materia de salud en nuestro país, país que muestra índices de salud bucodental muy desmejorados. Para ello, el ensayo expone en primer lugar una visión general de la situación actual del estado de salud bucodental de la población chilena basado en datos estadísticos y que a partir de los cuales se analizan de u modo crítico el actuar del Estado y de la Odontología en tanto profesión sanitaria, centrando su desarrollo en los logros de la incursión de estos actores y poniendo especial énfasis en los desafíos que han surgido de dicha incursión, desafíos que atañen a cada uno de estos actores como a ambos en su conjunto y que se están profundizando de forma peligrosamente silenciosa. Todo esto en el marco de un discurso que no queda ajeno a las propuestas y persiguiendo como fin último la elaboración de un aporte bibliográfico valioso para la introducción del lector en torno al tema y problemáticas abordadas, e invitarlo así a profundizar, visibilizar y enriquecer la discusión en torno a los conflictos que enfrenta el país en materia de salud oral bajo un concepto moderno y totalizador de salud que va más allá de la mera ausencia de la patología.

No es desconocido que por lo menos desde hace veinte años que la población chilena ha sido testigo de un creciente énfasis por parte del gobierno en la elaboración y aplicación de políticas públicas que tienen como fin último, al menos teóricamente, mejorar la calidad de vida de la población. A modo de ejemplo podemos contar la primera reforma al sistema de salud pública duranto los gobiernos democráticos desde 1990, el desarrollo y evolución del plan AUGE desde el gobierno de Ricardo Lagos y durante el actual gobierno de Michelle Bachelet, además de múltiples medidas tendientes a construír un sistema estatal de protección social. De forma paralela y tal vez inadvertida hemos sido testigos también de profundos cambios culturales que han tenido como repercusión la construcción de una visión cada vez más compleja del individuo. A muestra de ello y acercándonos al tema a abordar, hemos sido testigos también de la construcción de un concepto de salud y bienestar cada vez más complejo, integrador y totalizador, lo que en Chile ha llevado a las autoridades, por ejemplo, desde asegurar medio litro de leche diario por niño en 1970 hasta garantizar la atención y tratamiento de la depresión en nuestros días.

En cuanto a la salud odontológica, si bien el Estado ha hecho un reconocimiento oficial de la íntima relación entre las patologías y afecciones odontológicas y el estado sistémico del individuo, y si bien también ha tomado medidas concretas para mejorar la salud oral de los chilenos, ha dejado grandes vacíos. Las medidas tomadas por el Estado en cuanto a mejorar la salud oodontológica de los chilenos han sido orientadas de forma clásica a la limitación del daño, en lugar de poner énfasis en formular, desarrollar e implementar de forma eficaz medidas focalizadas a la prevención de las patologías odontológicas. Comparativamente, las grandes campañas de salud focalizadas en la prevención impulsadas e implementadas por las autoridades se han centrado en la salud médica (campaña del SIDA, campañas de invierno, campaña del cólera, etc.). Esto no hace más que reflejar que la salud odontológica no se ha constituído como un tema trascendental en cuanto a su consideración en las políticas públicas de salud, problema que enfrentan otras aristas del sistema como la nutrición, por ejemplo. También se evidencia un claro tema pendiente por parte del Estado: aumentar y garantizar el acceso de la población de los niveles socioeconómicos más desprotejidos a la atención y procedimientos dentales, como se ha hecho en campos como el acceso a exámenes y tratamientos de alto costo (scanner,

radioterapia, cirujías oftalmológicas, etc.). De esta forma se constituyen en parte los Logros y Desafíos a los que alude el tema de este ensayo.

Analizando el hecho de que la salud odontológica como tal no se ha constituído como un tema país a ser integrado en la elaboración de políticas públicas permanentes podemos analizar ahora además de los desafíos del Estado en cuanto a la inclusión de la salud odontológica en las grandes políticas públicas, los desafíos de la profesión odontológica en esta materia. Si bien la Odontología ha hecho grandes avances científicos que han tenido como efecto una notoria mejora en los tratamientos ofrecidos, no ha experimentado un avance similar en cuanto al enriquecimiento del ejercicio profesional, enriquecimiento que debe ir desde el mejoramiento del currículum de egreso hasta avanzar en el posicionamiento de la profesión odontológica en el diseño e implementación de políticas públicas de salud que ataquen las bases del grave escenario de salud bucodental de la población chilena.

En esta primera sección se hace una revisión general de los datos estadísticos arrojados por estudios de instituciones gubernamentales y Universidades sobre los índices de prevalencia de las principales patologías y padecimientos bucodentales y su distribución de acuerdo al nivel socioeconómico y educacional de la población chilena.

La caries dental es la patología bucodental de mayor prevalencia Chile. En 2003 se registró que aproximadamente el 66% de la población presentaba a lo menos un diente lesionado por caries (cavitado), lo que pone a la caries dental como la segunda patología de mayor prevalencia en Chile, siendo superada sólo por el Sedentarismo (1), como lo muestra el gráfico 1: 10 Patologías de mayor prevalencia en Chile Sedentarismo

89,4%

Caries dental

66,2%

Riesgo cardiovascular

54,9%

Agudeza auditiva disminuída

48,5%

Tabaquismo

42,0%

Agudeza visual disminuída

41,4%

Visión cercana disminuída

38,1%

Sobrepeso

37,8%

Hipercolesterolemia

35,4%

Artritis/Artrosis

34,3%

Gráfico 1

Analizando la prevalencia de caries según nivel socioeconómico se observa una diferencia de casi un 27% entre el nivel más bajo (E) y el más alto (ABC1) y de 11,4% de diferencia entre aquellos individuos de niveles educacionales altos y bajos, como se muestra en los gráficos 2 y 3 (1).

Prevalencia de caries según NSE 71,3%

Prevalencia de caries según NED

70,4%

65,2%

59,8%

70,7% 53,8%

44,6%

E

D

C2C3

Gráfico 2

ABC1

Bajo

Medio

Gráfico 3

Alto

La Gingivitis es una patología bucodental que afecta a los tejidos blandos asociados a la protección de los dientes y corresponde a la inflamación de la encía producto de un proceso infeccioso asociado a la acumulación de placa bacteriana y detritos alimenticios entre los dientes y la encía. De esta forma la prevalencia de gingivitis se configura como un importante indicador de salud de los tejidos blandos de soporte e inserción. Sólo existen datos sobre la prevalencia de esta enfermedad en las evaluaciones hechas a los pacientes de 2, 4, 6 y 12 años. En infantes de 6 años la prevalencia de gingivitis es del 55,1% y en escolares de 12 años alcanza el 66,9%. (2) En cuanto a la prevalencia de Anomalías Dentomaxilares (ADM), las cuales son aquellos desórdenes de número, forma, posición o mal oclusión, también se registran datos correspondientes sólo al estudio a los 2, 4, 6 y 12 años. En cuanto a este último segmento etario se observa una prevalencia de ADM del 53%, dónde el 0,1% es asociada a malformaciones, el 15,9% se considera como leve y el 36,5% se considera como severa o moderada (2). En el gráfico 4 se muestran la prevalencia de la caries dental, gingivitis y Anomalías Dentomaxilares a los 2, 4, 6 y 12 años de edad.

Prevalencia de caries, gingivitis y ADM a los 2, 4, 6 y 12 años 70,4% 49,2% 48,0%

48,8%

55,1%

66,9% 62,5% 53,0%

38,3%

Gingivitis Caries

17,0%

ADM

6,2%

2,6% 2 años

4 años

6 años

12 años

Gráfico 4

Otro importante indicador del estado de salud bucodental de la población es la situación de su dentadura en cuanto a los dientes permanentes en boca, lo que corresponde a la prevalencia de dentadura completa, incompleta y desdentada. De esta forma, sólo un 5,5% de la población presenta una dentadura completa, un 27,8% presenta desdentamiento y el 66,7% presenta dentadura incompleta (1). Al analizar la prevalencia de dentadura completa, incompleta y desdentada según nivel socioeconómico y educacional se observa un claro comportamiento: la prevalencia de dentadura completa cae cerca de un 30% desde el nivel socioeconómico más alto al más bajo, caída que sobrepasa el 35% desde el nivel educacional más alto al bajo. Comportamiento similar presentan la prevalencia de dentadura incompleta y desdentamiento, las que presentan

un claro ascenso hacia niveles socioeconómicos y educacionales elevados, como se muestra en los gráficos 5 y 6: Prevalencia de dentadura completa y desdentamiento según NSE

71,3%

70,9%

59,5% 2,8%

10,2% 18,5%

6,1% 23,0%

37,7%

E

D

C2C3

Dentadura completa

Desdentamiento

Gráfico 5

Prevalencia de dentadura completa y desdentamiento según NED

49,5% 77,0%

65,5%

1,5% 49,0%

ABC1 Dentadura incompleta

55,4% 0,1%

2,8%

44,5%

15,4% 7,6%

31,7%

Bajo

Medio

Alto

Desdentamiento

Dentadura incompleta

Dentadura completa

Gráfico 6

En cuanto a los hábitos de salud bucodental se estudiaron los más comunes y representativos, como lo son el tiempo transcurrido entre la última visita al odontólogo, su motivación y la frecuencia diaria de cepillado. Así también se estudiaron la caracterización del riesgo cariogénico de la dieta y la prevalencia de tabaquismo como indicadores de conductas de salud bucodental.

Sobre el tiempo que hace desde la última visita al odontólogo, el 23,8% lo visitó hace menos de 6 meses, el 14,7% hace más de 6 meses y menos de un año, el 18,6% lo visitó hace más de un año y menos de dos años, el 15,8% hace más de dos y menos de cinco años, el 23,2% hace más de cinco años y el 3,9% nunca ha consultado al dentista. De esta forma, más del 57% de la población no consulta al odontólogo desde hace por lo menos un año. Continuando con nuestra línea de estudio, al hacer el análisis de este indicador de acuerdo al nivel socioeconómico y educacional de la población podemos apreciar que el tiempo desde la última consulta aumenta conforme se desciende de nivel socioeconómico y educacional (1). Así, por ejemplo, mientras la mayoría de los individuos del nivel socioeconómico más acomodado visitó al dentista hace por lo menos seis meses, la mayoría del nivel más bajo no lo ha visitado hace más de cinco años, patrón que se repite entre los niveles educacionales, como lo muestran los gráficos 7 y 8:

Última visita al dentista según NSE 4,4%

7,6%

26,4%

31,6%

1,6% 18,9%

16,3% 21,6%

17,9%

10,5% 9,4%

15,5%

19,2%

19,5%

E

D

Nunca lo ha visitado

18,3%

Hace más de 5 años

34,6% 16,2%

14,1% 16,5%

Entre 1 y 2 años

16,7%

Entre 6 meses y 1 año

38,3%

17,7%

18,3%

13,8%

14,7%

C2C3

Hace menos de 6 meses

ABC1

Medio

Gráfico 7

12,4%

Hace más de 5 años Entre 2 y 5 años Entre 1 y 2 años Entre 6 meses y 1 año

33,6%

24,5%

Bajo

Nunca lo ha visitado

19,0%

11,5% 14,5%

0,7% 11,4%

22,9%

Entre 2 y 5 años

17,3%

29,4%

3,2%

7,9%

22,1%

12,8%

16,0%

Última visita al dentista según NED

Hace menos de 6 meses

Alto

Gráfico 8

Al estudiar la motivación de la última visita al odontólogo se observa claramente que en todos los niveles socioeconómicos y educacionales el principal motivo de la visita fue dolor o sospecha de caries. Además se puede observar una clara relación entre la motivación estética y de revisión o control periódico y los niveles socioeconómicos y educacionales: El porcentaje de la población que acudió por última vez al odontólogo por revisión o control periódico aumenta conforme mejora el nivel socioeconómico y educacional, mientras que se observa una relación inversa en cuanto a la motivación estética de su última atención, como se ve en los gráficos 9 y 10. (1) Razón de la última visita al dentista según NED

Razón de la última visita al dentista según NSE 41,3%

39,2%

36,1%

34,6%

33,8%

32,3%

35,3%

24,7%

3,7%

0,5% D

Dolor o sospecha de caries Revisión o control Nunca lo ha visitado

Gráfico 9

35,7%

22,9% 11,5%

8,7% 6,9%

E

32,6%

28,8% 19,4% 16,2%

0,3%

39,6%

1,2% C2C3

1,5%

10,0% 1,9%

ABC1

Sangramiento de encías Estética

0,0%

12,6% 7,4% 0,8% Bajo

5,7%

1,7% Medio

Dolor o sospecha de caries Revisión o control Nunca lo ha visitado

6,8%

Alto Sangramiento de encías Estética

Gráfico 10

Así también, en cuanto a la frecuencia diaria de cepillado de dientes se observa que según nivel educacional y socioeconómico existe una clara tendencia: la población de niveles socioeconómico y educacionales más bajos presenta una menor frecuencia diaria de cepillado, tendencia que se hace más clara al analizar según nivel educacional, como lo muestran los gráficos 11 y 12. (1)

Frecuencia diaria de cepillado según NSE

56,2%

Frecuencia diaria de cepillado según NED

64,9% 80,1%

88,9%

78,3%

82,6%

2 o más

88,2%

1 vez Menos de 1 vez

28,3% 15,5% E

14,4%

1 vez

9,2% 1,9%

3,9%

D

C2C3

ABC1

Gráfico 11

Menos de 1 vez

22,5%

17,9%

5,5%

2 o más

12,6%

13,4% 4,1%

8,9% 2,9%

Bajo

Medio

Alto

Gráfico 12

Analizando ahora los índices de prevalencia de conductas relacionadas directamente con el deterioro de la salud bucodental como lo son la ingesta de alimentos cariogénicos y el tabaquismo se observa un 47% de prevalencia en el consumo de alimentos catalogados de medio y alto riesgo (2) y un 47% de consumo de tabaco al menos en los últimos 6 meses (1).

Tanto el actuar del Estado como el de la profesión odontológica, que especialmente en los últimos años han ido de la mano con la construcción de un sistema de protección social y con la recuperación del rol de garante y prestador del Estado en cuanto a salud, educación, participación y seguridad social, han permitido conquistar diversas metas en lo que a salud odontológica se refiere, especialmente en lo que respecta al acceso, la gratuidad, la cobertura y la inclusión en los programas nacionales de salud.

Con miras al cumplimiento del bicentenario de vida republicana de Chile es que, especialmente en los dos últimos gobiernos democráticos, el Estado se ha fijado metas y objetivos más o menos claros en lo que respecta al mejoramiento del estado de salud bucodental de la población. Es en este contexto y dentro de los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 que se enmarcan las políticas públicas de salud odontológica del último tiempo en Chile. Dichas políticas se han articulado e implementado con dos objetivos claros como norte: la disminución de los índices de prevalencia de la caries dental y el aumento de la cobertura de la atención odontológica. Para ello, y en el mismo contexto antes señalado, se han implementado medidas, a modo de objetivos de desarrollo, que comprenden el aumento de la cobertura de agua potable fluorada, la implementación de enjuagatorios semanales con flúor en las escuelas rurales y aumentar la can-

tidad de escolares de primero y séptimo básico con sus primeros y segundos molares definitivos sanos respectivamente. De esta forma identifican seis metas asociadas a estos objetivos: lograr un índice COPD1 de 1,9 a los 12 años, alcanzar el 50% de cobertura odontológica 2 en los menores de 20 años, contar con el 75% de la población con acceso a agua potable fluorada, contar con el 90% de los escolares rurales con enjuagatorios semanales fluorados, contar con el 80% de los escolares de primero básico de colegios municipales y particulares-subvencionados con sus primeros molares definitivos sanos y contar con el 80% de los escolares de séptimo básico de colegios municipales y particulares-subvencionados con sus primeros molares definitivos sanos. (3) En la evaluación de estas metas y objetivos a la mitad del período se observó que sólo se había cumplido la meta de lograr un índice COPD de 1,9 a los 12 años, con lo que se logró disminuir el índice COPD en menores de 12 años de 3,42 en 1999 a 1,9 en 2007. Tres metas presentaban un grado de logro parcial: se había logrado aumentar la cobertura de atención odontológica en menores de 20 años de un 22% en 1999 a un 28% en 2004, se logró aumentar la cobertura de agua potable fluorada de un 54% en 1999 a un 70,5% en 2004 y se logró un 85% de cobertura de escolares rurales con enjuagatorios semanales fluorados en 2004. Finalmente, dos metas tuvieron que ser redefinidas a causa de un error de diseño, ya que no se disponía de la información necesaria. Así, las metas de lograr 80% de los escolares de primero y séptimo básico de colegios municipales y particulares-subvencionados con sus primeros y segundos molares definitivos sanos respectivamente fueron modificadas y quedaron establecidas como el logro del 85% de los escolares de primero básico de colegios municipales y particulares-subvencionados con alta odontológica integral a los 6 años y que alcanza un cumplimiento parcial: 82% al 2004 y como el logro del 80% de los escolares de séptimo básico de colegios municipales y particularessubvencionados con alta odontológica, que en 2004 alcanzaba el 51%. (4) También se han logrado avances en cuanto a la inclusión de la salud odontológica en los planes de cobertura de las Instituciones Privadas de Salud Previsional (ISAPRE) como también del Fondo Nacional de Salud (FONASA) por medio de la implementación del plan de Atención Universal de Garantías Explícitas (AUGE), hoy Plan de Garantías Explícitas o GES. Este plan tiene por objeto garantizar la cobertura financiera de los procedimientos y enfermedades que

1 2

Índice COPD: Indicador que mide la cantidad de dientes definitivos Cariados, Obturados o Perdidos.

Medido en primeras consultas

contempla. En cuanto a salud oral, se incluyen en el plan GES la salud oral integral de los niños de 6 años, la urgencia odontológica ambulatoria y la salud oral integral del adulto de 60 años.

En cuanto a los logros y avances que han fortalecido la profesión odontológica se encuentra la creación del Registro Nacional de Profesionales de la Salud, cuyo poblamiento comenzó este año 2009 con la inclusión de cirujanos dentistas y médicos cirujanos y que culmina en Julio de 2011 con la incorporación de los demás profesionales de salud. Esto, considerando que la profesión odontológica presenta altísimos índices de intrusismo en comparación con otras profesiones de la salud, comprende un avance sustancial en cuanto a la protección y fortalecimiento del ejercicio profesional del odontólogo. Entre estos avances se puede contar también la iniciativa legal que tiene por objetivo el fortalecimiento de los colegios profesionales, sobre todo lo que a su función fiscalizadora y sancionadora se refiere.

En esta sección se exponen los principales desafíos y deudas que tanto el Estado como la profesión odontológica mantienen respecto a las políticas públicas de salud odontológica, sobre todo en lo que respecta a la inclusión de medidas bien focalizadas en los programas generales de salud, al ejercicio de la profesión odontológica, a la democratización del acceso a la atención oportuna y a la formación de los Odontólogos.

Si bien el Estado ha conquistado diversos logros en cuanto a la inclusión de pautas de salud bucodental en las políticas públicas de salud, ha dejado también grandes vacíos y problemas sin subsanar. Las medidas seleccionadas para formar parte de los programas de salud implementados por el Estado son aquellas catalogadas como eficientes o costo-efectivas, es decir, aquellas que pueden ser aplicadas a un gran número de personas a un bajo costo, como lo son la fluoración del agua potable o los programas de enjuagatorios bucales, todas medidas con una orientación preventiva de las patologías bucodentales. Sin embargo, no se han implementado iniciativas focalizadas a una prevención efectiva, orientada específicamente a la educación de la población sobre los cuidados y conductas para mejorar o mantener su estado de salud bucodental. Por ejemplo, mientras a los escolares de los establecimientos municipales y particularessubvencionados se les proporciona enjuagatorios semanales con flúor no se les educa de forma adecuada sobre el cuidado que requiere su boca y sobre las implicancias que tienen en su vida y

en su salud los padecimientos bucodentales como las caries, la gingivitis o la enfermedad periodontal. No existen planes contundentes destinados a fortalecer un nivel primario de salud basado en la educación y en la promoción de la salud como herramienta de prevención. Es por esta falta de educación sobre promoción de la salud bucodental que actualmente los chilenos asocian una baja valoración a la mantención de la salud de su boca versus el alto valor que dan a la estética dental, hecho que adquiere mayor relevancia en los sectores de nivel socioeconómico y educacional más bajo, como se muestra en los gráficos 9 y 10: a menor nivel socioeconómico y educacional disminuyen las consultas por motivos de control o revisión periódica y aumentan las consultas por motivos estéticos, relación que se invierte hacia los sectores socioeconómicos y educacionales más altos. De esta forma se configura un importante problema a subsanar, tal vez el más importante de todos: fomentar por medio de políticas públicas claras la promoción de la salud bucodental y general bajo un concepto totalizador e inclusivo de salud que considere las dimensiones biológicas, sociales y psicológicas de la población para generar desde los primeros ciclos educativos verdaderos agentes de salud que fomenten conductas y por sobre todo hábitos saludables para combatir la incidencia de patologías y padecimientos evitables, como lo son la caries, las enfermedades periodontales, el sedentarismo y el tabaquismo, por ejemplo. Pero este fomento de la promoción en salud no debe ser reducido a un enfoque sobre los comportamientos individuales, sino que deben ser ampliamente incluidos los factores y condicionantes sociales que determinan la aparición y prevalencia de las patologías bucodentales. Desde esta perspectiva se abre además una nueva trinchera para la Odontología en tanto disciplina científica y profesión: fomentar la investigación más allá del laboratorio para entender como los factores sociales influyen en las conductas, prácticas y por sobre todo en las actitudes que toma la población frente su estado de salud bucodental.

El Estado, de forma paralela a la implementación de políticas públicas destinadas a la promoción de la salud mediante la educación, debe ofrecer los tratamientos que se requieran y que el país pueda sustentar en el tiempo, pero asegurando siempre la calidad. El Banco Mundial en su informe World development report, investing in Health de 1993 recomendó a los países en vías de desarrollo centrar sus esfuerzos únicamente en actividades preventivas para enfrentar el SIDA, ya que lo consideraba más costo-efectivo, pero Brasil contraviniendo este lineamiento ofreció tratamiento universal y gratuito para enfrentar el síndrome junto con una política sólida de fomento de la prevención, lo que demostró en el tiempo ser más costo-efectivo para los sistemas públicos de salud. De esta forma, y basados en experiencias como la brasileña contra el

SIDA es que se puede afirmar que las políticas públicas destinadas a enfrentar los altos índices de prevalencia de patologías y malos hábitos bucodentales no deben centrarse únicamente en la educación para la promoción de la salud, sino que deben contemplar además el tratamiento oportuno, democrático y de calidad. (5) (6)

En el análisis hecho en la primera sección de este ensayo sobre el escenario actual de la salud odontológica en Chile, resulta evidente que existen graves falencias sobre la democratización del acceso a la atención odontológica oportuna y de calidad. Como ya se dijo, se han logrado grandes avances con la implementación de los planes AUGE y GES en cuanto a la garantía de atención, pero predomina aún una grave brecha entre el acceso a la atención entre sectores socioeconómicos y educacionales, como se muestra en los gráficos 7 y 8: la mayoría de las personas pertenecientes a los niveles socioeconómicos y educacionales altos no visitó al dentista hace 6 meses o menos, mientras que la mayoría de las personas de los niveles más bajos no lo visita hace 5 años o más.

Cabe especial responsabilidad al Estado en esta materia, ya que es éste quien debe asegurar el acceso a los sectores más desprotegidos. Para subsanar este problema el Estado debe implementar políticas destinadas al fortalecimiento de los sistemas públicos de previsión de salud como FONASA y ampliar el espectro de cobertura de atención y procedimientos odontológicos de los programas de salud como el plan GES en el cual se observa un grave vacío en cuanto a la inclusión de los procedimientos odontológicos de amplios sectores de la población. Si bien mediante la implementación de los planes AUGE y GES se garantiza la atención odontológica del niño de seis años, del adulto de 60 años y las urgencias odontológicas ambulatorias, quedan aún pendientes la garantía de atención para los adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo aquellos pertenecientes a los sectores más desprotegidos de la población, cuya salud bucodental depende en mayor medida de las políticas públicas, ya que no cuentan con seguros médicos privados o no se encuentran afiliados a una ISAPRE.

El fortalecimiento de un ejercicio responsable y adecuado de la profesión es tal vez uno de los más grandes desafíos que se le plantean a la Odontología, no necesariamente para combatir la mala práctica profesional en la consulta, sino que más bien para construir una unidad pro-

fesional influyente que participe activamente en el diseño e implementación de los grandes programas de salud del país, como así también una unidad capaz de resolver los problemas que enfrentan los profesionales odontólogos.

Es en esta materia que se requiere fortalecer instituciones como el Colegio de Cirujano Dentistas como institución defensora y enriquecedora del ejercicio profesional y como entidad fiscalizadora de la misma. En un principio se estableció como requisito para el ejercicio profesional la inscripción en el respectivo colegio profesional hasta la modificación de la normativa en 1981 mediante el Decreto Ley N° 3621 del Ministerio de Justicia en el cual los colegios profesionales fueron reducidos a asociaciones gremiales a cuya afiliación no es obligatoria para el ejercicio profesional y que se rigen de acuerdo a lo establecido en el Decreto Ley N° 2757 de 1979 (7). Según esta última normativa las asociaciones gremiales, dentro de las cuales se encuentra el Colegio de Cirujano Dentistas de Chile AG, están impedidas de desempeñar actividades políticas (8).

De esta forma se requiere un cambio profundo de la legislación que permita a los colegios profesionales, entre ellos el Colegio de Cirujano Dentistas, desempeñarse activamente en las decisiones políticas y técnicas sobre los programas y políticas públicas de salud para contribuir a subsanar las graves falencias que enfrenta la población chilena en cuanto al mejoramiento del acceso a la atención odontológica, como así para enfrentar las múltiples barreras burocráticas y otros problemas a los que se enfrenta la profesión, como la falta de autorización en la ordenanza de exámenes de laboratorio e imagenología, los altos índices de intrusismo, el acuerdo de nuevas normas sanitarias para las clínicas odontológicas y el establecimiento de normativas conducentes a mejorar y enriquecer el proceso de formación profesional de los odontólogos (9).

Pero este cambio que se requiere necesita de un marco normativo que se ajuste a las condiciones socioculturales del Chile de hoy y que incluya medidas que tengan por objetivo impedir que se configuren los colegios profesionales como organizaciones destinadas a la defensa de intereses monopólicos, que cuenten con la tuición ética del ejercicio profesional y que se constituyan como entidades pluralistas y representativas de los profesionales, por ejemplo.

En esta materia el futuro es auspicioso, ya que, comenzando con la reforma constitucional de 2005 durante el gobierno de Ricardo Lagos y con el envío de un Proyecto de Ley en Junio de este año por parte de la presidenta Michelle Bachelet se han comenzado a recuperar ciertas

atribuciones de los colegios profesionales vulneradas durante la dictadura militar como lo son el empleo de un registro nacional de profesionales, el fortalecimiento de la tuición ética y de la función correctora, la atribución de emitir recomendaciones sobre buenas prácticas y la fijación de aranceles referenciales de honorarios, entre otras. (10)

El enfoque liberal de la profesión odontológica y la cada vez mayor influencia de las leyes del mercado en el ámbito de la salud están logrando que la práctica profesional del odontólogo se asemeje progresiva y peligrosamente a un bien de consumo común. Esta situación provoca que la práctica profesional pierda la alta valoración con la que ha contado tradicionalmente por parte del profesional y de la comunidad, especialmente de sus sectores más vulnerables, que presentan un acceso cada vez más restringido y menos democrático a la atención oportuna y efectiva, como así a un espectro de tratamientos más reducido y que corresponden fundamentalmente a las urgencias, dejando de lado las revisiones periódicas o los tratamientos rehabilitantes. Esto es resultado del ambiente de negociación en el que se transan los bienes de consumo, ambiente en el que, como ya dijimos, se está situando peligrosamente la atención odontológica. Es en este ambiente de negociación que el profesional odontólogo se ve en ocasiones obligado a ofrecer no el tratamiento más adecuado para las dolencias del paciente, sino que uno más barato y menos adecuado. Esta mayor influencia de las leyes del mercado también va más allá de la consulta privada y está afectando a los sistemas públicos de salud de las naciones latinoamericanas. El Banco Mundial, en su informe de 1993, Investing in health, ha manifestado la posibilidad de la exportación del modelo de gestión del sistema de salud de los Estados Unidos a los países sudamericanos, modelo conocido como managed care o atención gerenciada y que se basa en la privatización de los sistemas de salud mediante el establecimiento de un mercado conformado por las empresas de seguros médicos privados con el subsecuente desmantelamiento de los sistemas estatales de cobertura en salud. La adopción de este modelo de gestión y la instauración progresiva de un mercado de la salud ha encontrado caldo de cultivo en las reformas de salud latinoamericanas ante la saturación del mercado norteamericano, lo que ha supuesto significativos retrocesos de los indicadores de salud pública en los países adoptantes del modelo (5). Dentro de estos países se encuentra Chile desde la implementación de las ISAPRE durante la dictadura militar, la cual entre 1979 y 1981 desmanteló los dos sistemas estatales de cobertura de salud existentes: el Servicio Nacional de Salud y el Servicio Médico Nacional de Empleados

(SERMENA) para constituir el sistema privado de las ISAPRES y su contraparte pública FONASA. Esta instauración progresiva del mercado de la salud ha afectado incluso al ejercicio profesional del odontólogo en su tradición, ya que mediante la instauración de estos sistemas privados el odontólogo ha visto transformado su quehacer profesional en una práctica de empresa, alejándolo de la profesión liberal y aproximándole a la subcontratación. Ésta a su vez ha llevado al odontólogo a entrar en una competencia cada vez más feroz, propia de la transacción de bienes y servicios de consumo en los mercados neoliberales, lo que en ocasiones le impide ofrecer el mejor tratamiento frente a uno de mayor costo-efectividad para la empresa y el mercado, además de la pérdida de los beneficios de la práctica liberal frente a su nueva condición de contratado o subcontratado.

Ante esta situación que, si bien en Chile no se presenta tan desarrollada como en otros países que han adoptado el modelo a rajatabla, augura un escenario poco auspicioso tanto para el odontólogo como para el paciente y, nuevamente, es el paciente de menores recursos el más afectado. Es por esto que se hace urgente una legislación adecuada para prevenir, o en su defecto regular, el creciente mercado de la salud en Chile y que, por lo menos, contemple un sistema de financiamiento realista y sensible que evite que imperen las leyes del mercado por sobre las necesidades reales que enfrenta la población chilena en atención odontológica. Esta regulación se hace necesaria sobre todo en disciplinas como la Odontología, en la que por lo general los tratamientos conllevan altos costos para los pacientes, la cobertura no es garantizada de forma adecuada en los planes públicos de salud y en la que se están integrando cada vez más profesionales a un ritmo acelerado.

Ante la situación antes analizada se abren también nuevas disyuntivas para el odontólogo en su desempeño profesional, sobre todo en lo concerniente a su ética profesional. Como se mencionó, el avance del mercado en el ámbito de la salud, la condición liberal de la profesión y el escenario que están configurando ambos factores en el ejercicio profesional del odontólogo hacen absolutamente imperioso un enriquecimiento del currículum de egreso de los nuevos profesionales que, además de desarrollar los conocimientos científicos y técnicos que les serán propios, los capaciten para enfrentarse a los conflictos éticos que le propone este nuevo escenario.

No se puede permitir que la oferta y la demanda imperen por sobre las necesidades reales en salud de la población, sobre todo de aquel segmento de la población de menores recursos que ha

sido históricamente postergado en los últimos 30 años, como así no es aceptable que la Odontología, entre muchas otras disciplinas, se constituya como una práctica reproductora de desigualdades. Por esto es que se requiere el enriquecimiento del currículum de egreso, especialmente su fortalecimiento en el ámbito de la bioética. Este enriquecimiento del currículo debe capacitar al futuro profesional para enfrentarse y poder distinguir, por ejemplo, entre las prácticas aceptadas y las prácticas adecuadas. Esto mediante la inclusión efectiva de la bioética en el currículum de pregrado y clínico, más que relegarlo a instancias de formación general o de postgrado y mediante la enseñanza de sus fundamentos como de sus aplicaciones clínicas. (11) Es, a mi parecer, que mediante el enriquecimiento en esta dirección del currículum de egreso que el futuro profesional pude desarrollar un sentido de responsabilidad adecuado a su ejercicio profesional, que se puede replantear la relación odontólogo-paciente centrándola en la persona y su dignidad, puede contribuir a un posicionamiento responsable de la profesión odontológica en el debate público y por sobre todo puede contribuir de forma importante a dar respuestas y proponer soluciones a los desafíos que enfrenta su ejercicio profesional y, aún más, a los desafíos que enfrentamos como país respecto de la Odontología y la salud pública, como así también este enriquecimiento puede contribuir a revertir el progresivo predominio de lo técnico por sobre lo ético en la enseñanza de la Odontología. (12)

El Estado está haciendo los esfuerzos financieros de mayores proporciones en materia de salud, como así también está implementando políticas, planes y programas que se condicen con la evolución histórica de las grandes demandas de la población chilena: hemos dado el salto de enfrentar la grave desnutrición infantil con la entrega de medio litro de leche durante los inicios de la década de 1970, hasta garantizar el tratamiento a diversos padecimientos propios del mundo moderno, como la depresión en nuestros días. Esto refleja la incorporación de un concepto moderno de salud a las políticas públicas, integrando las más amplias dimensiones del ser humano que lo estructuran como un ser biológico, psicológico y social. Cabe preguntarse ¿Cuáles son los factores que determinan el complejo escenario de salud que vive Chile? La Odontología no puede estar ajena al planteamiento de esta pregunta ni menos a la búsqueda de sus respuestas.

Sin embargo, ésta se ha hecho parte de forma inadecuada de las políticas públicas de salud, ya que su aportación a éstas ha sido reducida a la entrega de tratamientos y pautas básicas de prevención, y por ende, como sostuve al referirme al posicionamiento de la profesión y al mercado de la salud, no ha hecho aportes innovadores en cuanto a la determinación de los factores sociales que influyen en el desmejoramiento y la falta de valoración de un buen estado de salud bucodental en la población, y repito, de sus sectores peores educados y peores pagados. La participación estatal en esta materia ha contribuido a que el aporte de la profesión odontológica a las grandes políticas públicas de salud sea reducida a la práctica en la consulta, ya que ha apuntado a la aplicación de medidas de mayor costo-efectividad, como la fluoración del agua potable, por ejemplo, lo que ha contribuido al avance de las leyes del mercado sobre la práctica odontológica.

Si Chile continúa con la implantación del denominado mercado de la salud no nos debería extrañar que se presentasen los mismos estragos que presenta hoy la educación, la cual se ha transformado progresivamente en un bien de consumo sujeto a la ley del mercado, lo que la ha situado como el mayor sistema reproductor de desigualdades.

Para enfrentar esta situación, es necesario replantear los modos de gestionar y valorar la salud de la población. El replanteamiento que requiere la profesión odontológica radica en promover su enriquecimiento en aquellas dimensiones en las que se ha rehusado indagar, como lo son el trascender a la investigación científica y fomentar la investigación, podríamos decir, introspectiva: aquella que contribuya a mejorar no sólo la técnica del tratamiento, sino que tam-

bién a desarrollar la capacidad de plantear respuestas que estén a la altura de lo que la sociedad espera de los profesionales odontólogos.

Durante la investigación para el desarrollo de este ensayo me resultó, por lo menos insólita, la carencia de bibliografía referente a los desafíos que enfrenta la profesión más allá de la boca del paciente y a la vinculación de la profesión con la sociedad, el país y sus necesidades.

Basta comparar el actuar de la Odontología en este aspecto con otras profesiones de la salud, como la medicina, la cual ha realizado un fructífero proceso de análisis introspectivo que ha dado como fruto una nueva visión de esta disciplina denominada medicina social, la cual ha supuesto también una alta participación de los cuerpos médicos en la toma de decisiones en el país.

A mi parecer, tanto el Estado como la profesión odontológica necesitan replantear su posición sobre como influyen, cada uno y en conjunto, a dar respuestas a los graves problemas de salud bucodental que persisten en la población. La Odontología debe replantear los aportes que desea hacer en las políticas públicas y para ello debe establecer metas claras en cuanto al desarrollo y fortalecimiento de su ejercicio profesional por medio de medidas tendientes a mejorar el currículum de formación de sus profesionales en ámbitos de la ética, en lograr un posicionamiento en la sociedad que le permita, por una parte, dar respuestas satisfactorias al deteriorado estado de salud bucodental de la población y, por otra, hacer aportes significativos que se condigan con la evolución histórica del concepto de salud del que he hablado anteriormente.

Concluyendo: el Estado debe evaluar y mejorar la focalización de las medidas que se adopten en cuanto a la inclusión de la salud odontológica en las políticas públicas para mejorar de forma sustancial la función y la estética en el estado de salud oral de la población, como así para construir sistemas de salud inclusivos que impidan que las leyes de oferta y demanda se impongan sobre la obligación de los profesionales de dar respuestas contundentes ante los diversos problemas de salud del país; Asimismo, la profesión odontológica debe posicionarse en la sociedad para influir en los programas de salud, como así también debe intervenir para que las universidades entreguen al país profesionales que estén a la altura del comportamiento ético que significa el ejercicio profesional actualmente.

1. Ministerio de Salud de Chile. Resultados I Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003. Santiago : s.n., 2003.

2. Soto Quina, Liliana, y otros. Diagnóstico nacional de salud bucal del adolescente de 12 años y evaluación del grado de cumplimiento de los objetivos sanitarios de Salud Bucal para la década 2000-2010. Facultad de Odontología, Universidad Mayor. Santiago : Ediciones Universidad Mayor, 2007.

3. Ministerio de Salud de Chile. Los objetivos sanitarios para la década 2000-2010. Departamento de Epidemiología, División de Rectoría y Regulación Sanitaria. Santiago : s.n., 2002. Primera edición.

4. —. Objetivos sanitarios para la década 2000-2010: Evaluación a mitad del período. Subsecretaría de Salud Pública, División de Planificación Sanitaria, Ministerio de Salud de Chile. Santiago : s.n., 2005.

5. Pobreza y desigualdades sociales: un debate obligatorio en salud oral. Abadía Barrero, César Ernesto. 1, 2006, Acta Bioethica [Revista electrónica], Vol. XII. 6. Ministerio de Salud de la República Federativa del Barsil. Respuesta: Experiencias del programa brasileño de SIDA. Ministerio de Salud. Brasilia : s.n., 2002.

7. Ministerio de Justicia. Decreto Ley N° 3621. Diario Oficial de la República de Chile. 7 de Febrero de 1981.

8. Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Decreto Ley N° 2757. Diario oficial de la República de Chile. 4 de Julio de 1979.

9. Valle, María Eugenia. Carta a la profesión: Reunión con el ministro Erazo. Santiago : Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A. G., 25 de Febrero de 2009.

10. Mensaje de S.E. el Presidente de la República con el que se inicia un proyecto de ley sobre Colegios Profesionales. Santiago : s.n., 10 de Junio de 2009. Mensaje N° 518-357.

11. Cardozo de Martínez, Carmen Alicia, Deangelillo, Cristina Alicia y Rodríguez Yunta, Eduardo. Los dilemas técnicos, científicos y éticos que enfrenta la Odontología actual. La función de los códigos de ética. [ed.] Carmen Cardozo, y otros. Ética y Odontología. Una introducción. Primera edición.

Santiago : Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética. Universidad de Chile, 2006, págs. 99-104. http://www.uchile.cl/bioetica.

12. Bermúdez de Caicedo, Clemencia, y otros. Los programas de formación ética en Odontología. [ed.] Carmen Cardozo, y otros. Ética y Odontología: una introducción. Primera Edición. Santiago : Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética. Universidad de Chile, 2006, págs. 117-128. http://www.uchile.cl/bioetica.

13. Conocimientos y prácticas en prevención de caries y gingivitis en educadores de párvulos, JUNJI, Santiago.

Vásquez, Pamela. 2, Santiago : Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2008, Revista chilena de Salud Pública, Vol. 12, págs. 64-72.

14. Valdebenito, Carolina. Antropología médica: aproximación a la salud oral. [ed.] Carmen Cardozo, y otros. Ética y Odontología. Una introducción. Primera edición. Santiago : Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética. Universidad de Chile, 2006, págs. 53-58. http://www.uchile.cl/bioetica.