Pelvis

PELVIS 1. Pelvis ósea En la madurez está formada por cuatro huesos, a saber:   

Huesos ilíacos o coxales: Dos grandes huesos formados por la fusión del ilion, isquion y pubis.

Sacro: Formado por la fusión de las cinco vértebras sacras.

Cóccix: Formado por la fusión de las cuatro vértebras coccígeas, puede presentar un vestigio caudal.

El hueso coxal es de forma cuadrangular torcida y se forma por la fusión de cuatro piezas óseas de osteogénesis independiente: el ilion forma su porción posterosuperior, el isquion su porción posteroinferior y el pubis su porción anteroinferior. Presenta una cara externa y otra interna y cuatro bordes, regiones en los cuales se distinguen los siguientes hitos y accidentes: Cara externa, de superior a inferior:   

Líneas glúteas (superior media e inferior) Cavidad cotiloidea Agujero obturador Cara interna, de superior a inferior:

  

Fosa iliaca Línea arqueada Agujero obturador Borde superior:



Cresta iliaca Borde anterior:

      

Espina iliaca anterosuperior Espina iliaca anteroinferior Escotadura inferior Rama iliopúbica Eminencia iliopúbiica Cresta pectínea Tubérculo del pubis Borde inferior:



Rama isquiopúbica



Sínfisis púbica Borde posterior:

     

Espina iliaca posterosuperior Espina iliaca posteroinferior Escotadura isquiática mayor Escotadura isquiática menor Espina isquiática Tuberosidad isquiática 2. Articulaciones y ligamentos

2.1 Articulación lumbosacra Las vértebras L5 y S1 articulan mediante un disco intervertebral fibrocartilagionoso orientado hacia anterior por la forma del promontorio y por las articulaciones interapofisiarias entre los procesos articulares de L5 y S1. Las superficies articulares de S1 se orientan hacia posterior y medial y se contraponen con las de L5, lo que impide el deslizamiento de ésta última hacia anterior.

Además existen ligamentos que unen la porción superoposterior de las alas del ilion con L5, denominados ligamentos iliolumbares.

2.2 Articulación sacrococcígea Es de tipo cartilaginosa secundaria y se compone por un disco intervertebral fibrocartilaginoso. Está reforzada por los ligamentos sacrococcígeos anteriores y posteriores, que fijan el cóccix con el cuerpo del sacro y con la cresta sacra media respectivamente.

2.3 Articulación sacroilíaca Son articulaciones sinoviales de escasa movilidad que articulan las aurículas del sacro con el ilion. El sacro se dispone de forma tal que descansa sobre ambos huesos coxales y está fijado a ellos mediante los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores. Los primeros se extienden desde las alas del sacro a la fosa ilíaca y los posteriores lo hacen desde la cara externa del ilion a las inmediaciones de los agujeros sacros posteriores. En su porción inferior, el sacro se fija a las espinas y tuberosidad isquiática mediante los

ligamentos sacroespinosos respectivamente.

y

sacrotuberosos

mayor, por donde sale de la pelvis y se dirige al fémur.

La mitad superior del borde lateral del ligamento sacrotuberoso, la mitad lateral del borde superior del ligamento sacroespinoso y la escotadura isquiática mayor delimitan el agujero ciático mayor. Por su parte la mitad inferior del borde lateral del ligamento sacrotuberoso y la mitad lateral del borde inferior del ligamento sacroespinoso junto con la escotadura isquiática menor delimitan el agujero ciático menor.

3.4 Piso pélvico

2.4 Sínfisis púbica

El músculo elevador del ano es de forma laminar ancha y se compone de tres fascículos o porciones (de anterior a posterior): puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

Es una articulación cartilagionosa secundaria formada por un disco de fibrocartílago entre los cuerpos del pubis contralaterales. Esta articulación está reforzada por los ligamentos púbicos superiores e inferiores, que se extienden por sobre y debajo de la sínfisis respectivamente.

3. Paredes y piso de la pelvis 3.1 Pared anterior Pared anteroinferior en posición anatómica. Está formada por cuerpo y ramas del pubis y por la sínfisis púbica.

3.2 Paredes laterales Las forman los huesos coxales y el orificio obturador cerrado parcialmente por la membrana obturatriz, cubiertos por el músculo obturador interno, que se extiende hacia posterior desde la cara interna de la pelvis menor hacia el agujero ciático menor, donde gira y culmina en el trocánter mayor del fémur.

3.3 Pared posterior Pared superior en posición anatómica.

Está formada por el sacro y cóccix y la región adyacente a las tuberosidades ilíacas y alas del sacro. Esta superficie formada por la concavidad del sacro y las estructuras adyacentes, está cubierta por el músculo piriforme, el cual se extiende desde las inmediaciones de los agujeros anteriores del sacro hasta el agujero isquiático

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Corresponde al denominado diafragma pélvico, que corresponde a una pared de músculo y fascia de aspecto infundibular convexo hacia inferior extendido desde el pubis al cóccix y de una pared lateral a la otra. Este diafragma lo forman los músculos elevador del ano e isquicoccígeo.

El músculo puborrectal es la porción más medial del elevador del ano. Se dispone en forma de asa desde el pubis hacia la región anorectal.

El músculo pubococcígeo es la porción principal del elevador del ano y discurre casi horizontalmente desde la cara posterior del cuerpo del pubis hacia la cara anterior de la región sacrococcígea.

El músculo iliococcígeo es la porción más posterior del elevador del ano. Se presenta menos desarrollado que el puborrectal y pubococcígeo.

Se extiende de forma oblicua desde el arco tendinoso del obturador interno a la región coccígea.

4. Nervios 4.1 Plexo sacro Situado en la pared posterior de la pelvis menor se relaciona íntimamente con la cara anterior del músculo piriforme. Se destacan dos nervios del plexo: el pudendo y el isquiático.

El nervio isquiático es el más prominente de los nervios del organismo. Está formado por la convergencia de los ramos ventrales de L4 a S3 a nivel del músculo piriforme. Sale de la pelvis por el agujero isquiático mayor hacia la región glútea para luego discurrir por la cara posterior del muslo e inervar el miembro inferior.

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El nervio pudendo se forma por los ramos ventrales de S2 a S4 y discurre junto con la arteria pudenda interna. Es el principal nervio del perineo y es el más importante en cuanto a la inervación sensitiva de los genitales externos. En su trayecto sale de la pelvis por el agujero isquiático mayor entre los músculos piriforme e isquicoccígeo, rodea la espina insquiática e ingresa al perineo por el agujero isquiático menor.

El nervio glúteo superior, también perteneciente al plexo sacro, proviene de los ramos ventrales de de L4 a S1. Abandona la pelvis por el agujero isquiático mayor por encima del músculo piriforme y se dirige a la región glútea.

El nervio glúteo inferior procede de los ramos ventrales de L5 a S2. Sale de la pelvis por el agujero isquiático mayor por debajo del músculo piriforme y se dirige a inervar el músculo glúteo mayor.

4.2 Nervio obturador Nacen del plexo lumbar (L2 a L4) y discurren desde la pelvis mayor a la pelvis mayor, transitando por el tejido adiposo extraperitoneal hasta el conducto obturador, por donde salen de la pelvis sus porciones anterior y posterior para inervar los músculos mediales del miembro inferior.

4.3 Plexo coccígeo Pequeña red de fibras nerviosas formada por los ramos ventrales de S4 y S5 y por los nervios coccígeos. Se dispone principalmente sobre la cara pélvica del músculo isquicoccígeo, inervándolo. También inerva parte del músculo elevador del ano y la articulación sacrococcígea.

4.4 Nervios autónomos La inervación simpática de la pelvis está dada por los troncos simpáticos sacros provenientes de los troncos simpáticos lumbares, como así del ganglio simpático impar situado en la cara anterior del cóccix. Los troncos simpáticos sacros a nivel retrorrectal envían ramos comunicantes grises a los ramos ventrales de los nervios sacros y coccígeos. También envían ramos

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para la arteria sacra media y para el plexo hipogástrico inferior.

Los plexos hipogástricos son redes nerviosas de fibras autónomas parasimpáticas. El plexo hipogástrico superior se encuentra justo por debajo de la bifurcación aórtica. A nivel del promontorio del sacro surgen desde el plexo hipogástrico superior los nervios hipogástricos, que discurren hacia inferior adentrándose en la pelvis para dar lugar al plexo hipogástrico inferior, en íntima relación con el colon sigmoide y el recto.

En la pelvis, el plexo hipogástrico inferior posee prolongaciones consistentes en plexos de menor envergadura denominados plexos pélvicos (vesical, prostático y rectal) que inervan ciertas vísceras de la pelvis como la próstata, el recto, las vesículas seminales, parte de la vejiga, cuello uterino y fórnix vaginal.

Por último, los nervios esplácnicos pélvicos contienen fibras parasimpáticas provenientes de S2, S3 y S4. Estas fibras se unen con los nervios hipogástricos para formar los plexos pélvicos, formándose una red nerviosa sobre las vísceras pélvicas de fibras simpáticas y parasimpáticas.

5. Arterias 5.1 Arteria ilíaca interna Las arterias ilíacas internas son ramas colaterales de las arterias ilíacas comunes y surgen a nivel de la articulación sacroilíaca (DIV L5/S1). En su origen se relaciona con el uréter, discurriendo justo por detrás de este. Discurre hacia inferior de forma lateral al peritoneo y por posterior del agujero isquiático mayor, dónde se divide en sus ramas anterior y posterior.

La división anterior de la arteria ilíaca interna es eminentemente visceral y da ramas que irrigan a diversos órganos pélvicos. Entre las ramas de la división anterior está la arteria umbilical, la arteria obturatriz (que abandona la pelvis por el conducto obturador e irriga los músculos del muslo, el ilion y el pubis), la arteria vesical inferior de los varones (irriga las vesículas seminales, la próstata, el conducto deferente, el

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fondo vesical y los uréteres), la arteria rectal media (irriga la porción inferior del recto), la arteria vaginal (homóloga a la vesical inferior, irriga la vagina y parte del uréter), la arteria uterina (penetra en la raíz del ligamento ancho), la arteria pudenda interna (discurre hacia inferior por la pared lateral de la pelvis, sale de ella por el agujero isquiático mayor y entra en el perineo por el agujero isquiático menor a la fosa isquioanal), las arterias glúteas inferior y superior (salen de la pelvis por el agujero isquiático mayor hacia la región glútea), la arteria iliolumbar (se dirige hacia superior y lateral hasta las alas del ilion) y las arterias sacras laterales (atraviesan los orificios sacros anteriores para irrigar las meninges espinales y salen por los orificios sacros posteriores para irrigar los músculos erectores de la columna y psoas).

las cuales se unen a las venas ilíacas externas y originan las venas ilíacas comunes derecha e izquierda. Las venas ilíacas comunes se unen a nivel de L5 y dan lugar a la vena cava inferior. Las venas ilíacas internas y comunes discurren en una posición posterior y levemente inferior a sus homónimos arteriales.

Las venas ilíacas comunes reciben afluentes de la región posterior a la pelvis de las venas iliolumbares, de las venas glúteas superiores. Asimismo, las venas ilíacas internas reciben sangre desde los plexos venosos pélvicos (prostático, rectal, vesical, vaginal y uterino).

5.2 Arteria gonadal (ovárica/testicular) Surge de la aorta abdominal, entre la arteria renal por superior y la arteria mesentérica inferior por inferior. Discurre hacia inferior adherida al peritoneo parietal posterior y pasa por delante del uréter. Continuando hacia abajo discurre por sobre los vasos ilíacos externos, a nivel de los cuales ingresan en la pelvis menor para irrigar las gónadas y sus estructuras.

5.3 Arteria sacra media Es impar y surge desde la cara posterior de la aorta abdominal a nivel de su bifurcación.

Discurre por la cara anterior de los cuerpos de L4 y L5, del sacro y del cóccix. Irriga parte de la región posterosuperior del recto y se anastomosa con las arterias rectales y sacras laterales.

5.4 Arteria rectal superior Es la continuación de la arteria mesentérica inferior. Discurre hacia inferior cruzando los vasos isquiáticos comunes izquierdos y luego por el mesocolon sigmoide para irrigar el recto y el canal anal interno 6. Venas El drenaje venoso de la pelvis está dado principalmente por las venas isquiáticas internas,

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Tuberosidad ilíaca Cresta ilíaca Espina anterosuperior Espina anteroinferior Eminencia iliopúbica Rama superior del pubis Agujero obturador Rama inferior del pubis Línea arqueada Escotadura isquiática mayor Espina isquiática Línea pectínea Escotadura isquiática menor Tubérculo del pubis Tuberosidad isquiática Sínfisis púbica Arco púbico Ligamento iliolumbar Ligamento iliosacro anterior Agujero isquiático mayor Ligamento sacrotuberoso Ligamento sacroespinoso Agujero isquiático menor Ligamento sacrotuberoso Ligamentos sacrococcígeos anteriores Ligamentos iliolumbares Ligamentos sacroilíacos posteriores Ligamentos sacroilíacos posteriores Ligamento sacroespinoso

7. Órganos urinarios pélvicos 7.1 Uréteres Son tubos musculares que comunican los riñones con la vejiga urinaria. Son estructuras retroperitoneales cuya mitad superior es abdominal y la mitad inferior es pélvica. La penetración del uréter en la pelvis ocurre en la abertura pélvica superior cuando éste discurre sobre el origen de la arteria ilíaca externa.

Discurre por fuera del peritoneo adosado a las paredes laterales de la pelvis en dirección posteroinferior y por encima de las arterias ilíacas internas. A medida que se aproxima al diafragma

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Ligamentos sacrococcígeos posteriores Ligamento sacrotuberoso Ligamento púbico inferior Hiato para la vena dorsal del pene Ligamento transverso del periné Hiato para la uretra Conducto obturador Músculo puborrectal Músculo pubococcígeo Músculo iliococcígeo Músculo obturador interno Arco tendinoso del M. elevador del ano Músculo isquiococcígeo Músculo piriforme Tronco simpático lumbar Aorta abdominal Plexo hipogástrico superior Tronco simpático sacro Nervios esplácnicos pélvicos Plexo rectal Recto Arteria ovárica Arterias ilíacas internas Vena ilíaca interna Rama anterior de la A. Ilíaca interna Uréter Nervio hipogástrico Plexo hipogástrico inferior (Pélvico)

pélvico toma una dirección anteromedial para penetrar en la vejiga.

La penetración de los uréteres en la vejiga se produce de forma oblicua y por una hendidura en la pared muscular vesical.

La irrigación de los uréteres pélvicos proviene de las arterias ilíacas común e internas y en la mujer, están irrigados también por las arterias uterinas. El drenaje venoso y linfático lo hacen vasos que discurren junto a las arterias ureterales.

La inervación de los uréteres está dada por los plexos nerviosos autónomos adyacentes:

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plexo aórtico, plexo renal y plexos hipogástricos superior e inferior.

7.2 Vejiga urinaria Es un órgano muscular hueco que sirve como depósito transitorio de orina. Cuando está vacía, la vejiga se sitúa por completo en la pelvis menor (relativamente posterosuperior al pubis).

Se sitúa debajo del peritoneo y descansa sobre el diafragma pélvico. Su porción más inferior, el cuello, está fijado en los varones por los ligamentos puboprostáticos y en las mujeres por los ligamentos pubovesicales. Cuando la vejiga adulta se llena asciende hacia la pelvis mayor llegando a nivel del ombligo. En la vejiga vacía se distinguen cinco características morfológicas: un vértice, el cuerpo, el fondo, el cuello y la úvula.

El vértice corresponde a su extremo anterior y se apoya sobre la sínfisis púbica. El fondo de la vejiga es su región convexa más posterior y algo superior. El cuerpo es la región entre el fondo y el vértice. El fondo y las superficies inferolaterales se reúnen hacia inferior en el cuello.

La pared de la vejiga está formada principalmente por el músculo detrusor, cuyas fibras próximas al cuello forman el esfínter interno de la vejiga.

La irrigación vesical está dada por las arterias vesicales superiores, ramas de las ilíacas internas, que irrigan la porción anterosuperior de la vejiga. Las regiones del fondo y del cuello están irrigadas por las arterias vesicales inferiores en el varón y por las arterias vaginales en la mujer. El drenaje venoso lo realizan vasos homónimos a las arterias que acompañan y son tributarios de las venas ilíacas internas por medio del plexo venoso prostático y vesical respectivamente.

La inervación de la vejiga está dada por los nervios esplácnicos pélvicos, los cuales aportan principalmente fibras parasimpáticas estimuladoras del músculo detrusor e inhibidoras del esfínter interno. Las fibras simpáticas provienen de los nervios T11 a L2 y,en conjunto con las fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos, forman el plexo vesical.

7.3 Uretra masculina

Su pared interna se caracteriza por su rugosidad, exceptuando una región delimitada por los orificios ureterales por superior y por el cuello hacia inferior, que se presenta lisa y se denomina trígono vesical, en el cual se encuentra una pequeña proyección en su parte inferior denominada úvula de la vejiga.

Es un tubo muscular cuyo extremo interno o proximal corresponde al orificio uretral interno en el extremo terminal del cuello vesical y cuyo extremo externo se encuentra en el glande. La uretra masculina se divide en cuatro porciones morfológicas: Uretra preprostática, prostática, membranosa o intermedia y esponjosa.

En el varón, la pared posterior de la vejiga está en relación a la pared anterior del recto, mientras que en la mujer está en relación a la pared anterior de la vagina.

La uretra preprostática o del cuello vesical presenta hasta 1,5cm de longitud y se extiende de forma vertical desde el cuello vesical hasta la cara superior de la próstata.

La vejiga se dispone en la pelvis menor en el denominado lecho vesical, correspondiente a un espacio delimitado por el pubis hacia anterior, por el recto o la vagina hacia posterior y por el músculo elevador del ano y obturador interno hacia lateral. Este lecho vesical está ocupado por la vejiga, inmersa en tejido adiposo muy vascularizado. Separa la vejiga de este tejido adiposo la fascia vesical. Además sobre su superficie superior descansa una porción de peritoneo.

La uretra prostática, de unos 4cm de longitud, se continúa con la preprostática descendiendo a través de la próstata. Se caracteriza por ser la porción más ancha y dilatable de la uretra masculina. La pared posterior de la uretra prostática presenta un solevantamiento mediano denominado cresta uretral que forma hacia los lados dos depresiones denominadas senos prostáticos, en los cuales desembocan los conductos prostáticos. En la parte central de la cresta uretral se encuentra una

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eminencia denominada colículo seminal con un orificio que desemboca en el utrículo prostático (un vestigio uterovaginal). En el extremo inferior de la cresta uretral se observa una abertura en forma de herradura que corresponde a la desembocadura de los conductos eyaculadores.

La porción membranosa de la uretra masculina es aquella que atraviesa la fascia pélvica, el músculo esfínter externo de la uretra y la membrana perineal. Esta porción es corta, se encuentra entre la prostática y la esponjosa y es la más estrecha y menos distendible.

La porción esponjosa de la uretra es la que discurre en medio del cuerpo esponjoso del pene hasta el orificio externo.

La uretra masculina está irrigada por las ramas prostáticas de las arterias vesicales inferiores y van acompañados por los vasos venosos.

La inervación uretral proviene principalmente del nervio pudendo y del plexo prostático, que constituye la porción inferior del plexo hipogástrico inferior.

7.4 Uretra femenina La uretra femenina es de unos 4cm de longitud y discurre en sentido anteroinferior desde el orificio uretral interno, posterior y luego inferior a la sínfisis púbica, paralela a la vagina. El orificio uretral externo se encuentra en la vulva, anterior a la abertura vaginal. La uretra femenina atraviesa el músculo esfínter de la uretra, la fascia pélvica, la membrana perineal y el diafragma pélvico. Presenta un grupo de glándulas a cada lado denominadas glándulas parauretrales que desembocan en la vulva en las inmediaciones del orificio uretral externo.

La irrigación de la uretra femenina está dada por las arterias pudenda interna y vaginal. La inervación de la uretra femenina está dada por el nervio pudendo y por los nervios esplácnicos pélvicos.

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8. Órganos genitales masculinos internos 8.1 Conducto deferente Es la prolongación del conducto del epidídimo. Tiene su origen en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal, cruza los vasos ilíacos externos y se interna en la pelvis. A nivel pélvico discurre por lateral, fuera del peritoneo y culmina su trayecto en su unión con los conductos de las vesículas seminales.

En su trayecto ascendente discurre por anterior del pubis y hace un giro hacia posterior sobre su rama superior. Luego discurre de forma relativamente horizontal entre la vejiga y el peritoneo. Luego, describe un breve trayecto en sentido anteroinferior por la cara posterior de la vejiga y medial a los uréteres para encontrase con los conductos de las vesículas seminales, donde forma el conducto eyaculador.

La irrigación del conducto deferente está dada por la arteria del conducto deferente, rama de la arteria vesical inferior y que culmina en anastomosis con la arteria testicular. La inervación es exclusivamente autónoma y está dada por el plexo hipogástrico inferior.

8.2 Vesículas seminales Se sitúan entre el fondo de la vejiga y el recto posterior a los uréteres. Se apoyan sobre la cara posterosuperior de la próstata y están tapizadas parcialmente por peritoneo del receso rectovesical. Son las encargadas de secretar un líquido alcalino que neutralice el medio ácido vaginal.

Su irrigación está dada por las arterias para las vesículas seminales, ramas de las arterias vesical inferior y rectal media.

8.3 Conductos eyaculadores Son dos tubos finos resultantes de la unión del conducto deferente y de los conductos de las vesículas seminales. Tienen unos 2,5cm de longitud y se extienden desde el extremo inferior de las vesículas seminales hasta el borde inferior

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de la cresta uretral atravesando la próstata en sentido anteroinferior.

vierten una secreción lechosa que conforma cerca del 20% del semen.

Su irrigación proviene de las arterias para el conducto deferente y la inervación del plexo hipogástrico inferior.

La irrigación prostática proviene de las arterias prostáticas (ramas de las arterias ilíacas internas) y de las arterias vesicales inferiores, rectal media y pudenda. El drenaje venoso se realiza por el plexo venoso prostático, situado en los lados y la base de la glándula y que es tributario de las venas ilíacas internas.

8.4 Próstata Es la glándula accesoria más grande del aparato reproductor masculino. La mayor parte de la próstata es glandular y cerca de un tercio es fibromuscular. Se dispone rodeando la uretra prostática.

Morfológicamente, la próstata posee una base en íntima relación con el cuello vesical, un vértice hacia inferior y anterior en contacto con la fascia del músculo esfínter de la uretra y con los músculos perineales profundos. Su cara anterior consiste en una formación muscular en forma de lámina muscular que se continua hacia inferior con el músculo esfínter de la uretra. Sus caras inferolaterales se relacionan con los músculos del diafragma pélvico y su cara posterior está relacionada con el recto. Se distinguen cinco lóbulos: anterior, posterior, laterales y medio.

El lóbulo anterior o istmo de la próstata es la porción de la glándula que queda por delante de la uretra protática y se caracteriza por su formación fibromuscular cuyas fibras presentan continuidad con el músculo esfínter de la uretra.

El lóbulo posterior es la porción situada hacia posterior de la uretra prostática y por debajo de los conductos eyaculadores.

Los lóbulos laterales o inferolaterales derecho e izquierdo se sitúan a cada lado de la uretra prostática. Forman la mayor parte de la próstata y se caracterizan por su constitución glandular.

La inervación está dada por los nervios esplácnicos de la pelvis (fibras parasimpáticas) y por el plexo hipogástrico inferior, que forma el plexo prostático (fibras simpáticas).

8.5 Glándulas bulbouretrales Las glándulas bulbouretrales se encuentran en situación posterolateral a la uretra membranosa. De cada glándula bulbouretral emergen conductos que discurren hacia abajo atravesando la membrana perineal (fascia inferior del músculo esfínter de la uretra) y desembocan en la porción más proximal de la uretra esponjosa en el bulbo del pene. La secreción bulbouretral corresponde al líquido preseminal.

9. Órganos genitales femeninos internos 9.1 Vagina Es un tubo musculomembranoso que se extiende desde el cuello del útero por superior hasta el vestíbulo de la vagina por inferior, llegando hasta los 10cm de longitud. Se sitpua posterior a la vejiga y a la uretra y anterior al recto.

El lóbulo medio o mediano se sitúa entre la uretra y los conductos eyaculadores y se relaciona íntimamente con el cuello vesical.

El extremo superior de la vagina rodea al cuello del útero, el cual en su porción más inferior queda en su interior. La relación entre el útero y la vagina es un fondo de saco que rodea la desembocadura del cuello uterino y se denomina fórnix vaginal, siendo éste más profundo en su porción posterior.

En un corte horizontal de la uretra se aprecian los conductos prostáticos, que se abren hacia los senos prostáticos a cada lado del colículo seminal en la pared posterior de la uretra prostática y

La vagina es comprimida por los músculos pubovaginal, esfínter de la uretra, esfínter uterovaginal y bulboesponjoso, que actúan a modo de esfínter.

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La irrigación arterial de la vagina está dada por las arterias uterinas, que irrigan su porción superior, mientras que las arterias vaginales (procedentes de las arterias rectal media y pudenda interna) irrigan su porción inferior y media. El drenaje venoso está dado por un plexo venoso que rodea a la vagina y otro que perfunde en la mucosa vaginal. Estos plexos venosos vaginales se continúan con el plexo venoso uterino y desembocan en las venas ilíacas internas por la vena uterina.

La inervación está dada por la prolongación del plexo hipogástrico inferior sobre la vagina y el útero: el plexo uterovaginal, el cual inerva la mayor parte de la vagina (media y superior). Sólo una pequeña porción de la vagina, la más inferior, está inervada por el nervio pudendo, que da sensibilidad general.

9.2 Útero El útero es un órgano muscular hueco en forma de pera cuya base se encuentra hacia superior y anterior. De ordinario se sitúa en la pelvis menor y se apoya sobre la cara posterosuperior de la vejiga, describiendo una inclinación denominada anteversoflexión, lo que hace referencia a una anteversión (inclinación anterosuperior del útero respecto a la vagina) y a una anteflexión (inclinación hacia anterior del cuerpo uterino en relación al cuello uterino).

Las paredes uterinas están formadas por tres capas (desde el interior): el endometrio, miometrio y el perimetrio. El endometrio es la capa mucosa interna del útero, íntimamente relacionada con el miometrio, es la capa que se desprende durante la menstruación. El miometrio es la capa de mayor grosor y corresponde a tejido muscular muy vascularizado. El perimetrio es una capa de tejido conectivo acompañada por peritoneo. También se distingue tejido conectivo que acompaña a la región del cuello uterino denominado parametrio y que está contenido en el ligamento ancho.

Morfológicamente, el útero presenta dos partes: el cuello y el cuerpo, y éste a su vez presenta un fondo, un cuerpo y un istmo.

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El cuerpo del útero corresponde a los dos tercios superiores del órgano y presenta una porción redondeada y prominente denominada fondo, situado en el extremo anterosuperior del cuerpo. El istmo del útero es la estrechez del cuerpo en su porción más próxima al cuello, el cual es la parte inferior y cilíndrica que desemboca en la vagina.

El cuerpo del útero se sitúa posterior a la vejiga y anterior al recto. Está contenido entre las dos capas del ligamento ancho.

En los bordes laterales del fondo del útero se aprecia la emergencia (de superior a inferior) de las tubas uterinas, del ligamento propio del ovario (que lo fija al útero) y del ligamento redondo un poco hacia posterior.

El ligamento ancho del útero es una doble capa de peritoneo extendida desde los bordes laterales del útero hasta las paredes laterales y piso de la pelvis. Hacia arriba y a los lados el ligamento ancho del útero se prolonga en el extremo lateral de los ovarios y conforma los ligamentos suspensorios del ovario. El ligamento ancho cubre y envuelve los ovarios formando el mesovario (mesenterio del ovario). Asimismo, luego de envolver la cara posterior de los ovarios, el ligamento ancho se refleja hacia arriba y hacia atrás para envolver las tubas uterinas formándose un mesenterio para las tubas uterinas denominado mesosálpinx. También el ligamento ancho contiene entre sus hojas a los uréteres, las arterias uterinas y vaginales, vasos linfáticos y nervios.

El cuello uterino presenta ligamentos que lo fijan a la pelvis: ligamentos cardinales y uterosacros, que corresponden a engrosamientos de la fascia endopélvica con contenido de músculo liso: Los ligamentos cardinales y uterosacros. Los ligamentos cardinales se disponen uno a cada lado del cuello uterino y se extienden desde las paredes laterales de fórnix vaginal a las paredes laterales de la pelvis. Los ligamentos uterosacros se extienden desde cada lado del cuello uterino al centro del sacro.

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La irrigación del útero proviene de las arterias uterinas y su drenaje venoso está dado por el plexo venoso uterino (uterovaginal), que drena hacia las venas ilíacas internas.

La inervación uterina está dada por el plexo uterovaginal, extensión del plexo hipogástrico inferior. Las fibras simpáticas provienen de los segmentos torácicos inferiores, mientras que las parasimpáticas de S2 y S4 por medio de los nervios esplácnicos pélvicos.

9.3 Tubas uterinas Se extienden lateralmente desde el útero en dirección posterolateral en la cavidad peritoneal hasta las paredes laterales de la pelvis, dónde se arquean por ancima y delante de los ovarios. Presentan cuatro porciones (de proximal a distal): porción uterina, el istmo, la ampolla y el infundíbulo.

La porción uterina es el trayecto intramural de la tuba, es decir, es el segmento que describa a través de la pared uterina.

Es la porción más delgada y de paredes relativamente gruesas. Es la región que emerge desde la pared uterina.

La ampolla es la parte más larga y ancha de la tuba. Es en esta parte donde suele ocurrir la fecundación.

El infundíbulo es la región más distal de la tuba y tiene forma de embudo, ensanchado hacia distal. Se abre hacia la cavidad peritoneal por el orificio abdominal, alrededor del cual existen prolongaciones digitiformes denominadas fimbrias.

9.4 Ovarios Los ovarios son glándulas en forma de almendra que se ubican en la cavidad peritoneal próximas a las paredes laterales de la pelvis y suspendidas por el mesovario del ligamento ancho del útero.

En el extremo lateral del ovario se inserta el ligamento suspensorio del ovario, prolongación del ligamento ancho, que se inserta luego en las paredes laterales de la pelvis. Por el ligamento suspensorio del ovario son conducidos vasos arteriales, venosos y linfáticos y nervios hacia el ovario. En su extremo medial se fija el ligamento propio del ovario, que lo fija a la porción superior del útero y que discurre por el mesovario.

La irrigación del ovario está dada por las arterias ováricas, ramas de la aorta abdominal, que discurren hacia inferior por la pared posterior del abdomen hasta entrar en la pelvis pasando sobre los vasos ilíacos externos para ingresar en los ligamentos suspensorios del ovario para que la rama ovárica llegue al ovario por el mesovario. El drenaje venoso está dado por el plexo pampiniforme dispuesto en el ligamento ancho alrededor del ovario, que drena luego en la vena ovárica, la cual discurre junto a la arteria ovárica hacia superior.

La inervación está dada por fibras del plexo ovárico, que desciende hacia la pelvis junto a las arterias ováricas para comunicarse con el plexo uterino, proyección del plexo hipogástrico inferior. La inervación parasimpática del ovario proviene del nervio vago (X).

Las tubas uterinas están irrigadas por las arterias tubáricas, ramas anastomóticas de las arterias uterinas y ováricas. El drenaje venoso se realiza por el plexo uterino (uterovaginal), tributario de la vena ilíaca interna. La inervación tubárica está dada por los plexos ovárico y uterino, ambos proyecciones del plexo hipogástrico inferior.

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Uretra preprostática Uretra prostática Uretra membranosa Uretra esponjosa Vértice de la vejiga Fondo de la vejiga Trígono vesical Vesícula seminal Conducto eyaculador Próstata Músculo esfínter de la vejiga Glándula bulbouretral Orificio uretral externo Úvula vesical Cresta uretral Utrículo prostático Seno prostático Orificios de los conductos eyaculadores

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Músculo esfínter de la uretra Glándula bulboretral Membrana perineal Orificio del conducto bulbouretral Fondo del útero Istmo de la tuba uterina Ampolla de la tuba uterina Ligamento suspensorio del ovario Infundíbulo de la tuba uterina Fimbrias Ovario Mesosálpinx Ligamento propio del ovario Cuerpo del útero Ligamento ancho Uréter Cuello del útero Ligamento uterosacro

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