Vijlen, future-proof?

Tandartsen weten allemaal wat er wordt bedoeld met de term vijlen. Maar waar komt die term vandaan, wanneer zijn we kanalen gaan reinigen, welke ontwikkeling hebben er plaatsgevonden, wat is de huidige aanpak en hoe ziet de toekomst eruit?

Rob Vermaas

Meer dan anderhalve eeuw worden wortelkanalen met instrumenten gereinigd. In deze periode zijn er vele ontwikkelingen geweest. Bij de introductie van nieuwe systemen c.q. technieken is de vorige technische generatie zeker niet afgeschreven maar kan vaak nog als aanvulling dienen. Een voorbeeld hiervan zijn de C-pilot en K-handvijlen die frequent worden ingezet om nauwere, of gekromde kanalen te exploreren en de Hedström vijl als nuttig hulpmiddel bij herbehandelingen om oude kanaalvulling te verwijderen.

De titel ‘vijlen’ is eigenlijk in meerdere opzichten niet juist. Als zelfstandig naamwoord is het een synoniem voor een metaal wortelkanaal instrument, wat vaak meer een frees is dan een vijl. Zo ook als werkwoordsvorm, maar in het tandheelkundig jargon is voor iedereen duidelijk waar het over gaat als we spreken van een wortelkanaalvijl of een kanaal ‘vijlen’.

Opvallend is dat als je in een gezelschap van tandartsen het woord ‘vijlen’ in een vragende vorm laat vallen je direct een ant- woord krijgt. Heel anders dan wanneer je iets vraagt over composieten, afdrukmaterialen of implantaten. Niet zelden is er een associatie met een negatieve ervaring of de angst hiervoor, ongeacht of dit uit eigen ervaring is of door ervaringen van derden. Wat hierbij zeker een rol speelt is dat het meeste wat zich afspeelt bij een wortelkanaalbehandeling niet onder controle van direct zicht plaatsvindt.

Historie instrumenten

Wortelkanaalbehandelingen werden in 1733 al door Pierre Fauchard beschreven. Instrumenten hiervoor bestaan sinds het midden van de 19e eeuw. De eerste ervaringen met het reinigen van een wortelkanaal zijn beschreven met behulp van aangepaste horlogeveren en gedraaide pianosnaren. Vanaf dat moment zijn we - om gebitselementen te behouden - na carieus verval of traumata, op mechanische wijze, potentieel pathogeen weefsel uit de pulpakamer en radices gaan verwijderen. Zeer valide, zeker in het perspectief dat er weinig bekend was van de anatomie van de pulpa en de pathogenen die hier een ontsteking kunnen veroorzaken. Vanuit deze mechanische gedachte zijn meerdere collega’s, vaak in samenwerking met de metaalindustrie, wortelkanaalvijlen gaan ontwikkelen. Ieder met een visie met betrekking tot het nauwkeurig verwijderen van, al dan niet geïnfecteerd, pulpaweefsel. Zo zijn in 1904 de eerste endovijlen geïntroduceerd (als k-files en k- reamers). Het oorspronkelijke materiaal was staal en de vorm werd veelal bepaald door de omtrek (bijvoorbeeld driehoekig of vierkant) van de draad die werd ‘gedraaid’ om een snijdend instrument te krijgen.

De tandheelkunde heeft in de loop der jaren dankbaar gebruik gemaakt van de ontwikkelingen in de metallurgie en het koolstof houdend staal maakte in de jaren 50/60 plaats voor roestvrijstaal legeringen, die beter bestand zijn tegen de krachten die de instrumenten te verwerken krijgen en tevens gesteriliseerd kunnen worden. Ook de standaardisering met kleurcodering werd ingevoerd (afbeelding 1).

In 1988 komen de nikkel titanium legeringen op de markt en doet de flexibele wortelkanaal vijl zijn intrede. Hiermee is het, vooralsnog met handvijlen, mogelijk om met een continue draaiende beweging het kanaal te bewerken met minder risico op ledge-vorming en transport van debris naar apicaal.

In het eerste deel van de jaren 90 doen de, mechanisch aangedreven ‘rotaries’ hun intrede. Vaak met passieve snijkant en een vaste taper die niet alleen maar 2 procent is zoals de handvijlen, maar ook 4 en 6 procent. Deze eerste generatie rotaries zijn de eerste stap in de richting van het mechanisch reinigen en vormgeven van wortelkanalen. Echter zat er ook een addertje onder het gras. Voor de aandrijving van deze vijlen werd weliswaar een langzaam draaiend hoekstuk gebruikt, zoals ook voor lentulonaalden, maar er was weinig kennis van de risico’s van vijlbreuk door materiaalmoeheid en torsiekrachten. Zeker in combinatie met een grote hoeveelheid debris die in relatief korte tijd werd gegenereerd. Veel early adopters zijn hierdoor verrast, met vijlbreuk als gevolg, waardoor tot op heden de angst voor vijlbreuk bij het merendeel van de tandartsen aanwezig is.

Doorontwikkeling

De tweede, derde en vierde generatie rotaries (afbeelding 2) kenmerken zich door de doorontwikkeling van de vijl op zich met meer actieve snijkanten en vervolgens door metallurgische verbeteringen (phase veranderingen van het nikkel-titanium martensite<->austenite) die de flexibiliteit verhoogt en vooral het breukrisico reduceert.

Als gevolg van verdergaande research zien we in het tweede decennium van deze eeuw een nieuw mechanisch principe zijn intrede doen; de ‘reciproce-beweging’. Alhoewel deze beweging niet geheel nieuw is voor wortelkanaal preparatie - we kennen al heel lang de zogenaamde ‘balanced-force techniek’ uitgevoerd met handvijlen- wordt bij deze systemen, de heen en weer gaande rotatiebeweging voorgeprogrammeerd in de software van de endomotoren. Grosso modo komt het erop neer dat een cyclus van 360 graden in drie stappen wordt voltooid. Hierbij is de - logischerwijs voorwaarts - snijdende draaihoek groter dan de terugdraaiende draaihoek waardoor de spanning van het instrument afgaat en eventueel debris loskomt.

Met deze nieuwe generaties zien we ook de vormgeving van de vijlen veranderen. Nieuwe productietechnieken maken het mogelijk om de vijlen machinaal vorm te geven. Dit geeft de ontwikkelaars de kans om vijlen te maken met een variabele taper, variabele pitch en de snijkanten op het apicale deel anders vorm te geven.

Parallel aan de ontwikkeling van de vijlen afbeelding 3 verlies creëren maar wel voldoende ruimte voor irrigatie. Een ander voorbeeld is de Gentle-file. Een vijl met een dunne schacht die door de middelpuntvliedende kracht de onregelmatigheid van de kanaalwand beter kan volgen. En ook de SAF (Self Adjusting File) die door deze zelfde kracht zichzelf waar nodig kan verbreden om een reinigende werking op de kanaalwand uit te oefenen in combinatie met interne irrigatie. In principe valide concepten die, voor de gebruiker gecompliceerd zijn en waarschijnlijk hierdoor, commercieel niet succesvol.

Huidige behandelwijze afbeelding 4 afbeelding 5 zien we een ontwikkeling in de aandrijftechniek van de mechanische vijlen. De starre aandrijving zoals die was met een ‘gemodificeerd hoekstuk’ op de micromotor van de tandartsunit maakt plaats voor geavanceerde specialistische endomotoren met veiligheidsvoorzieningen, zoals een torque-control die het risico op vijlbreuk verminderen.

Inmiddels is er ook veel meer kennis over de pulpa en weten we dat er sprake is van een complex stelsel lumina in de wortels, waarin het pulpa weefsel aanwezig is. De focus is in de loop der jaren verlegd van mechanisch (vijlen) naar reinigen en desinfectie. Voortschrijdend inzicht met betrekking tot de microbiologie (smeerlaag, microbioom) heeft een behoefte geschapen naar reiniging in alle drie de dimensies, waarvan we weten dat die in de pulpa ruimten, niet geordend en schematisch afgebakend zijn. Het gebruik van desinfectantia en andere spoelmiddelen is essentieel, evenals het activeren hiervan.

Inmiddels zijn we aan de vijfde generatie ‘rotaries’ toe. Met toenemende aandacht voor de anatomie van het wortelkanaalstelsel. Om deze reden zien we dat in de overgangen van de laatste generaties er een trend is naar niet alleen roterende, maar ook a-centrische instrumenten die soms met een niet te grote taper, minder weefsel-

Met deze veranderde inzichten is de wortelkanaalvijl een andere rol toebedeeld dan in de beginperioden van de endodontologie. Desalniettemin is er vanuit het veld heel veel aandacht voor de ‘vijl’ en regelmatig wordt de vraag gesteld: wat is/vind jij de beste vijl, meestal doelend op een systeem en anno nu ook ‘roterend of reciproque’. Vooralsnog kunnen we stellen dat de vijl nooit beter wordt dan degene die hem als instrument gebruikt. Hiermee gaat het niet zozeer over de vaardigheid van de behandelaar maar het blijkt in de praktijk maar al te vaak dat de behandelaar niet alle specificaties van zijn/haar instrumenten kent en daarmee het risico loopt, ongemerkt, over de grenzen van het product te gaan.

Belangrijk bij mechanische systemen is om voorafgaand aan het behandelen een einddoel vast te stellen in kaders van endodontische opening, lengte (afhankelijk van de status van de pulpa op dat moment), apicale diameter, het aantal zittingen waarin de behandeling zal plaatsvinden en de definitieve restauratie.

Velen van ons laten zich misleiden door claims en teksten die behandelsystemen beschrijven. Zeker zijn er omstandigheden waarin een behandeling met enkele instrumenten in de opgegeven volgorde kan worden afgemaakt. Echter niet zelden zijn er in het grillige kanalenstelsel obstructies, obliteraties of krommingen die de directe benadering van het gewenste niveau ten opzichte van apicaal belemmeren. der. Kracht voor de progressie is uit den boze en geeft een groot risico op ledges, fausse-route of vijlbreuk. Op het moment dat dit wordt geconstateerd moet een alternatief gezocht worden om verder in het kanaal te komen. Niet eerder dan na gecontroleerd te hebben of er (röntgenologisch) een verklaring voor deze obstructie is, kan een stap terug worden gedaan naar een dunnere vijl of handvijlen waarmee het ‘apicale doel’ wel wordt bereikt. afbeelding 6

Allereerst dient de behandelaar te weten of het kanaal in zijn gehele lengte toegankelijk is. Soms is dit op de beginfoto overduidelijk. Zo niet dan dient dit geverifieerd te worden bijvoorbeeld met een glidepath vijl of C-pilotvijl in een dunnere maat 0.8 /0.10. Velen geven hierbij de voorkeur aan NiTi wat weliswaar de eigenschap heeft met de curve mee te gaan, maar bij extremere krommingen te soepel is om een nauw kanaal te volgen. Alternatief in deze is een CrCo vijl waarvan de punt wordt voorgebogen in de richting van de kanaalkromming. Hier blijkt die ‘klassieke handvijl’ van grote waarde.

Houd er rekening mee dat als een obstakel is genomen dezelfde zorg (of mogelijk iets meer) nodig is om het apicale doel te bereiken en de doelstelling met betrekking tot diameter en totaal lengte wordt gehandhaafd. Hierbij geldt ook dat de behandelaar zich hoedt voor over-preparatie, zeker in het apicale gebied. Het resultaat van de behandeling wordt namelijk mede bepaald door de (mogelijkheid) voor een goede en duurzame obliteratie.

Dit is in korte bewoordingen de status quo. Maar wat kunnen we in de toekomst verwachten? Is de vijl future-proof, de vraag in de kop van dit artikel?

In de jaren heb ik vele malen mee kunnen en mogen denken over de toekomst met betrekking tot producten en behandelstrategieën, vaak als vervolg op het brainstormen en denken over idealen. Afsluitend mijn wens voor de ‘vijl’ en de toekomst.

De toekomst?

Gulden regel voor mechanische vijlsystemen (zowel rotatie als reciproque) is dat de vijl zijn ‘eigen weg’ wel zoekt, wat mede te danken is aan de niet-snijdende punt van deze vijlen (afbeelding 6). Geen probleem in de wat wijdere kanalen, maar ook hier moet de behandelaar de regie houden. Niet de vijl naar apicaal door laten gaan tot er teveel weerstand is, maar met een licht op en neer gaande beweging, na driemaal aangrijpen en maximaal 1mm progressie per keer de vijl uit het kanaal halen, reinigen en het kanaal spoelen alvorens verder te gaan. Idealiter naar het gewenste apicaal punt. De praktijk is meestal anders. Op een moment wil de vijl niet meer ver- https://academiae.nl/leergangendodontologie

Allereerst is de ‘vijl’ voorlopig niet passé, maar zou bij voorkeur beperkt moeten blijven tot het instrument om een marginale entree te creëren. Voor een vloeistof die na inbrengen, zelfstandig, naar apicaal, lateraal en in de tubuli gaat. Daar aangekomen zich transformeert (bijvoorbeeld door microbots) tot een agens dat desinfecteert en necrotisch weefsel inert maakt. Hierna modificeert het zich tot een onoplosbare ‘kanaalvulling’.

Rob Vermaas is tandarts en sinds 2000 als consultant betrokken bij de ontwikkeling, implementatie en ondersteuning van diverse tandheelkundige producten.

Daarnaast is hij docent en trainer en mede-initiatiefnemer van de Dental Best Practice leergang Endodontologie.