‘Dubbele fistel’: dubbel pech?

Eén van de symptomen bij een parodontitis apicalis kan een fistel zijn. Dit is een afvoerkanaal vanuit een ontsteking in de kaak. Deze zoekt altijd de weg van de minste weerstand en vaak is dat ter hoogte van een apicale haard op apicaal niveau. Soms uit de fistel zich in de vorm van een pocket. In dat geval loopt die weg van de minste weerstand via de sulcus naar ‘buiten’. Dit kan bijvoorbeeld te maken hebben met de aanwezigheid van een fractuur. Dan zie je vaak een combinatie van zowel een fistel als een solitaire pocket. Dit kun je beschouwen als een ‘dubbele fistel’.

Regelmatig zit die fisteluitgang niet apicaal. In het geval van een dergelijke ‘dubbele fistel’ moet je dus altijd bedacht zijn op de aanwezigheid van een fractuur. Soms is deze direct te zien op het oppervlak van de kies. Soms is deze pas te zien na het endodontisch openen van de kies. Mocht er geen fractuurlijn zichtbaar zijn, dan is het aan te raden een endostart uit te voeren en de kies af te sluiten met een stevige tijdelijke vulling. Na twee tot drie maanden kun je dan het fistel- en pocketverloop evalueren. In het geval beide verdwenen zijn, is het verantwoord de behandeling af te ronden. Is de pocket en/of de fistel nog in situ, dan is dat indirect een bewijs voor de aanwezigheid van een fractuur en heeft het gebitselement een slechte prognose.

Casus

In augustus 2021 bezocht een 67-jarige dame onze praktijk vanwege een jarenlang aanwezige fistel linksonder. Dit gebied had al die tijd klachten gegeven, maar niet dermate ernstig dat ze er iets aan wilde laten doen. Kauwen ging altijd goed. De tandarts zag ook een pocket en dacht aan een resorptiedefect in het kroongedeelte van de kies.

Medische achtergrond

Mevrouw heeft een goed-functionerende knieprothese uit 2014, een hoge bloeddruk die met medicatie onder controle is, vanwege diabetes gebruikt ze langdurende insuline, ze heeft een gastric bypass en neemt maagbeschermers. Mevrouw is een fervent roker.

Intra-oraal onderzoek (foto 1)

• Tekenen van bruxisme: abrasieën, barsten in elementen

• Grote, maar goed aansluitende composietrestauratie MODL, de buccale wand van de kies is nog intact

• Percussie: +/-

• Palpatie: +/-

• Pockets: solitaire pocket ter hoogte van de buccale furcatie

• Fistel: cervicaal.

Röntgenonderzoek (foto 2)

• Radiolucentie rondom de coronale mesiale pulpa

• Forse halo-vormige peri-apicale radiolucentie

• De tracing van zowel de pocket als de fistel verlopen naar het interradiculaire gebied.

Diagnose

Symptomatische parodontitis apicalis met dubbele fistel ten gevolge van infectie met een proces van interne resorptie. Mogelijk wortelfractuur.

Therapie

Endodontische behandeling 37, indien zinvol en mogelijk.

We hebben tijdens het consult zoals altijd alle behandelopties met bijbehorende risico’s en kosten besproken. Mevrouw was erg gemotiveerd om de kies te behouden en wilde graag dat we zouden behandelen. Gezien de interne resorptie, de locatie van de ‘dubbele fistel’ en het forse defect, hebben we eerst een zogenaamde ‘kijkafspraak’ gepland. We hebben door de bestaande vulling geopend met gebruik van een microscoop.

Bij het betreden van de pulpakamer kwam er veel bloed vrij (foto 3), met name vanuit het distale kanaal. Hierbij ging het niet om een vitale pulpa, maar om een bloeding vanuit de periapex. Er waren drie kanalen in situ. Mesiaal zagen we het resorptiedefect naast de pulpa. Hier was geen perforatie aanwezig. Het was mogelijk om in alle kanalen apical patency te verkrijgen. Na uitgebreid te hebben gespoeld met 2% na- triumhypochloriet (ultrasoon geactiveerd) hebben we de kies afgesloten met Cavit en Ketac Fil. We hebben een afspraak gepland voor fistelcontrole na 3 maanden.

De fistel was na deze periode verdwenen en de pocket was duidelijk verminderd in diepte. We hebben met mevrouw besproken dat de behandeling afgerond kon worden, maar dat de prognose voor de lange termijn niet helemaal zeker is. Aangezien ze voelde dat het gebied na de eerste behandeling helemaal rustig was geworden, wilde ze graag de vervolgbehandeling plannen.

De drie kanalen zijn verder geprepareerd en gespoeld met twee procent natriumhypochloriet (via ultrageluid geactiveerd) en EDTA onder isolatie van rubberdam (foto 4). De 3 kanalen zijn gevuld met guttapercha en AH26 via een hybride vultechniek (foto 5 en 6). Er is een plastische opbouw vervaardigd van het composiet opbouwmateriaal Clearfil Core diep verankerd in de kanalen. Er is een definitieve restauratie vervaardigd van composietmateriaal Z250 kleur A3 zonder overkapping van de aanwezige knobbels. Foto 7 toont het rönt- genologische eindresultaat. Na ongeveer één jaar zagen we haar terug voor controle. Mevrouw was klachtenvrij sinds de behandeling en de kies was nog steeds functioneel. We constateerden:

Klinisch

• Percussie: +/-

• Palpatie: -

• Pockets: -

• Mobiliteit: -

• Fistel: -

Röntgenologisch (foto 8)

De periapicale radiolucentie is verdwenen.

Diagnose

Genezing.

Hoewel de kies in onze optiek in eerste instantie verdacht was voor een breuk, bleek daarvan geen sprake te zijn. Wanneer er een reële kans is dat een kies niet te redden is, is een behandeling in twee zittingen vaak een mooie oplossing. Wanneer na de eerste zitting blijkt dat de kies toch verloren is, hebben we in ieder geval alles geprobeerd om de kies te redden en de patiënt hoeft niet de hoofdprijs te betalen.

Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen zijn

NvvE-erkende tandarts-endodontologen en voeren in Bussum een verwijspraktijk voor endodontologie, EndoGooi