Revista Uruguaya de Enfermería

SUMARIO Presentación de la Revista / Introduction to the Journal / Apresentaçao da Revista / 1 Acerca de la RUE 3 Editorial Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa / 5 Valorización del rol del profesional de Enfermería en terapia intensiva / Appreciation of the role of the nurse in intensive care / Valorização do papel do enfermeiro nos cuidados intensivos / NANCY FERNÁNDEZ CHAVES, MARÍA FÉLIX AZCÚNAGA, FANY ROCHA, MARÍA JOSÉ PASTRANA 14 Un estudio cualitativo del vínculo madre-hijo en adolescentes madres de sectores de pobreza / A qualitative study of mother-child bond in adolescent mothers of poor areas / Um estudo qualitativo do vínculo mãe-bebê em mães adolescentes de áreas pobres / CECILIA MAROTTA Tesis de Maestrías / Master’s degree thesis / Tese de Mestrado / 29 Estrategias familiares frente al egreso escolar / Family strategies against the school-leaving / Estratégias familiares frente ao egresso escolar / ALVARO DÍAZ, PATRICIA DE LA CUESTA, ROSARIO VAEZA

Ensayos y Reflexiones/ Essays and Reflections/ Ensaios e Reflexões / 41 Los tejedores del borde. Ensayo acerca de la función social de la salud mental y la locura / The weavers of the border. Essay on the social function of mental health and madness / Os tecedores da beira. Ensaio sobre a função social da saúde mental e da loucura / LAURA FASCIOLI 51 De qué hablamos cuando hablamos de sexualidad About what we spoke when we spoke of sexuality / Do que falamos quando falamos em sexualidade / SANDRO HERNÁNDEZ Relatos de experiencia / Cases studies / Relatos de experiência / 57 Injerto de células madres, una esperanza mundial / Stem cells implant, a mundial hope / Enxerto de células-tronco, uma esperança global / GLORIA PIÑERO , DANIEL B IGALLI, L ILIANA B ENTANCOR , DANIELA CASAMAYOU, FABIANA GOBERTTI Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes para publicação /

REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERÍA Publicación oficial de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República y del Colegio de Enfermeras del Uruguay ISSN 0797-6194 Tercera Época Volumen 2 / Número 2 / Noviembre de 2007

CONSEJO CIENTÍFICO DIRECTORA Mg. Laura Fascioli

CONSEJO EDITORIAL Prof. Pilar González Prof. Silvia Meliá Mg. Fany Rocha Mg. Josefina Verde

COLABORADORES Licenciada en Bibliotecología Beatriz Celiberti Traducción al inglés: Mercedes Oyhantçabal Traducción al portugués: Marta Rodrígues

INTERNACIONAL Mg. Silvina Malvarez (Argentina) Mg. María Cristina Cometto (Argentina) Dra. María de Lourdes de Souza (Brasil) Dra. Maricel Manfredi (Colombia) Lic. Eduarda Ancheta (Cuba) Mg. Assumpta Rigol (España) Dra. Lucila Cárdenas (México) NACIONAL Prof. Em. Nidia Hernández Prof. Em. Alma Carrasco Lic. Haydee Ballesteros Lic. Cristina Barrenechea Mg. Alicia Cabrera Mg. Celia Cocco Mg. Miriam Costabel Lic. Zoraida Fort Prof. Pilar Gonzalez Lic. Raquel Mazza Prof. Silvia Meliá Mg. Fanny Rocha Mg. Josefina Verde La Revista Uruguaya de Enfermería (RUE) es un órgano de difusión e intercambio que recoge y publica artículos científicos originales e inéditos referidos a Enfermería y disciplinas afines. Su publicación es semestral. Ámbito de distribución: países del MerCoSur. El idioma es el español. Los resúmenes, palabras clave e instrucciones de publicación se presentan en español, inglés y portugués.

Los estudiantes y profesionales enfermeros y de disciplinas afines nacionales y extranjeros que deseen presentar trabajos para ser publicados deben enviarlos a:

La REVISTA URUGUAYA DE ENFERMERÍA es la publicación oficial de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República (UDELAR) y del Colegio de Enfermeras del Uruguay (CEDU).

Domicilio editorial: Jaime Cibils 2810 11600 Montevideo–Uruguay Tel/fax: (+598) 2487 0044 rue@fenf.edu.uy

Directora de la Revista Uruguaya de Enfermería Mg. Laura Fascioli rue@fenf.edu.uy laurafascioli@hotmail.com Jaime Cibils 2810 11600 Montevideo - Uruguay Todos los conceptos, ideas y presupuestos contenidos en los artículos publicados por la RUE son de entera responsabilidad de sus autores.

La reproducción total y/o parcial de esta publicación podrá realizarse citando la fuente. edición electrónica disponible en el sitio web http://www.fenf.edu.uy/rue/sitio/index.htm impresión: Mastergraf

Artículos de investigación in Research / Artigos/ Apresentaçao de pesquisa / da Revista / Presentación de la Revista/ /Articles Introduction to the Journal

Acerca de la RUE La situación sanitaria mundial en continua transformación, así como el desarrollo general de las ciencias, exige a las distintas disciplinas que constituyen el campo de la salud -entre ellas Enfermería- un gran esfuerzo para mantenerse actualizadas y dar respuesta a las necesidades de cuidado de la población y del medio ambiente. Para ello es necesario no sólo generar, revisar y criticar conocimientos sino también contar con un espacio de difusión que posibilite el intercambio profesional y el intercambio con otras disciplinas. Las revistas -impresas o electrónicas- constituyen importantes medios para la divulgación del conocimiento, especialmente si ellas se crean como publicación científica elaborada con rigurosidad y siguiendo los requisitos internacionales que las avalan como tales. La indexación en una base de datos permite no sólo el reconocimiento como producción científica sino también la divulgación internacional y el intercambio, así como obtener datos teórico-prácticos que den sustento a los procesos de investigación.

La Revista Uruguaya de Enfermería (RUE) es una publicación científica coeditada por la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República y el Colegio de Enfermeras del Uruguay (CEDU). Reaparece en su tercera época apoyada, para su primera edición, por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y busca ajustarse a normas internacionales que permitan su indexación. Se define como un emprendimiento sin fines de lucro. Los beneficios económicos que surjan de su comercialización se volcarán en la propia Revista utilizándose para perfeccionar futuras publicaciones y para la realización de talleres, grupos de estudio y cursos relacionados con los temas de publicación y escritura. El propósito de publicación de la RUE obedece a la necesidad de contar con un espacio editorial que recoja y difunda artículos científicos escritos por autores del país y extranjeros sobre investigación y desarrollo de Enfermería y disciplinas afines. Pretende también generar un ámbito de intercambio que permita debatir sobre los hallazgos científicos, experiencias prácticas y distintas concepciones teóricas y metodológicas publicadas, de tal modo que se propenda al desarrollo del conocimiento enfermero - definiendo su aporte específico en el cuidado de la salud - y se extienda hacia otras comunidades científicas nacionales e internacionales. Sus objetivos son: - informar sobre los distintos avances del conocimiento Enfermero y disciplinas afines - ser un medio de comunicación que promueva un ámbito de intercambio y debate acerca de conocimientos y experiencias asistenciales, docentes, de investigación y extensión.

- difundir la producción científica de Enfermería a nivel nacional e internacional - divulgar en la comunidad de Enfermería avances científicos de otras disciplinas que puedan resultar de valor para el desarrollo de la profesión.

La RUE publicará primordialmente (50% del total) artículos originales producto de investigaciones o estudios científicos realizados en el campo de Enfermería no publicados previamente, aunque también incluirá artículos de revisión y análisis, reseñas, reflexiones, ensayos y trabajos elaborados por estudiantes de pregrado de la licenciatura. Cada número incluirá un máximo de dos artículos realizados por autores de disciplinas afines que sean de interés para la profesión. Los artículos a publicar serán arbitrados por pares especialistas integrantes del Consejo Científico de la Revista, en forma anónima -tanto del autor como del evaluador- cuyos dictámenes serán entregados como informe escrito dirigido a la Directora y al Consejo Editorial quienes decidirán en última instancia la publicación o no de los mismos.

El Consejo Científico se constituirá con profesionales de Enfermería nacionales y extranjeros de reconocida trayectoria y con profesionales de otras disciplinas, también de reconocida trayectoria, cuando se presenten trabajos de su especialidad.

El idioma a utilizar es el español pero los títulos, resúmenes de los artículos, palabras claves, normas de publicación y formularios de suscripción se presentarán en español, inglés y portugués.

La publicación será semestral.

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

SUMARIO Presentación de la Revista / Introduction to the Journal / Apresentaçao da Revista / 1

Acerca de la RUE

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Editorial Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

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Valorización del rol del profesional de Enfermería en terapia intensiva / Appreciation of the role of the nurse in intensive care / Valorização do papel do enfermeiro nos cuidados intensivos NANCY FERNÁNDEZ CHAVES, MARÍA FÉLIX AZCÚNAGA, FANY ROCHA, MARÍA JOSÉ PASTRANA

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Un estudio cualitativo del vínculo madre-hijo en adolescentes madres de sectores de pobreza / A qualitative study of mother-child bond in adolescent mothers of poor areas / Um estudo qualitativo do vínculo mãe-bebê em mães adolescentes de áreas pobres / CECILIA MAROTTA Tesis de Maestrías / Master’s degree thesis / Tese de Mestrado /

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Estrategias familiares frente al egreso escolar / Family strategies against the school-leaving / Estratégias familiares frente ao egresso escolar / ALVARO DÍAZ, PATRICIA DE LA CUESTA, ROSARIO VAEZA Ensayos y Reflexiones/ Essays and Reflections/ Ensaios e Reflexões /

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Los tejedores del borde. Ensayo acerca de la función social de la salud mental y la locura / The weavers of the border. Essay on the social function of mental health and madness / Os tecedores da beira. Ensaio sobre a função social da saúde mental e da loucura / LAURA FASCIOLI

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De qué hablamos cuando hablamos de sexualidad / About what we spoke when we spoke of sexuality / Do que falamos quando falamos em sexualidade / SANDRO HERNÁNDEZ Relatos de experiencia / Cases studies / Relatos de experiência /

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Injerto de células madres, una esperanza mundial / Stem cells implant, a mundial hope / Enxerto de células-tronco, uma esperança global / GLORIA PIÑERO, DANIEL BIGALLI, LILIANA BENTANCOR, DANIELA CASAMAYOU, FABIANA GOBERTTI Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes para publicação

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EDITORIAL

Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

EDITORIAL El proceso de indización de las revistas científicas Recordemos que una revista científica es una publicación periódica en la que se incluyen trabajos que dan cuenta del estado y el avance en conocimientos de una determinada disciplina, los cuales han sido revisados por pares de reconocido prestigio nacional e internacional (peer review) a fin de asegurar su validez científica y su calidad. La finalidad de un artículo científico es comunicar los resultados de una investigación de manera clara y fiel. Así las revistas científicas se van transformando en un archivo del conocimiento, al cual se puede acceder fácilmente para revisar conceptos, discutirlos, criticarlos, ampliarlos, profundizarlos, renovarlos.

La publicación en revistas científicas es de gran significación pues permite dar a conocer e intercambiar nuevos conocimientos resultado de los procesos de investigación en las disciplinas específicas, lo constituye uno de los requisitos fundamentales al brindar información precisa acerca del nivel de la institución universitaria como entidad investigadora para ser acreditada como tal.

Una de las características del conocimiento científico es su comunicabilidad. Los resultados de una investigación no tienen peso dentro de la comunidad científica si no son accesibles a otros investigadores. La investigación y la publicación están íntimamente ligadas ya que lo que se investiga y no se publica no existe como tal. La revista donde se publique debe garantizar la validez científica del contenido de los artículos. Para ello debe ajustarse a una serie de requisitos y normas exigidos a nivel internacional que son parámetros comunes de casi todas las bases de datos indexadoras que permiten comparar resultados de investigaciones en función de una confianza básica en la validez de lo que se publica.

Como primer paso es necesario que la revista pueda ser claramente identificada dentro de las muchas publicaciones seriadas que se editan a nivel mundial ya sea en formato impreso o electrónico. Para ello debe tener un nombre, lugar y fecha de edición y un código, el Internacional Estándar Serial Number (ISSN) los cuales deben ser fácilmente visibles y aparecer por lo menos en la tapa de la revista.

Para aumentar su accesibilidad, visibilidad y prestigio es preciso que la revista sea registrada y clasificada en una base de datos internacional, es decir sea indexada.

El término indexación proviene del inglés –index, que significa índice. En español se utiliza la palabra indización. Indizar es registrar datos e informaciones con un orden a fin de elaborar un índice fácilmente accesible. Remite a clasificar, la cual es considerada como actividad que busca organizar el conocimiento en algún orden sistemático. Clasificar es agrupar cosas u objetos que poseen ciertas características comunes. En la indización se registra, clasifica y almacena de acuerdo a un índice que permite la posterior búsqueda y recuperación de la información guardada.

La operación central de la indización refiere a la descripción y representación de los contenidos de algún documento mediante la selección de conceptos especialmente extraídos del texto y que se refieren a su esencia y lo caracterizan: título, autores, palabras clave, temas, etc..

Indizar una revista científica es registrarla en una fuente secundaria de información –una base de datos– y colocarla en un índice. Para ello debe cumplir con una serie de requisitos determinados por la base de datos elegida. Pese a que cada una tiene sus propias exigencias, se comparte una serie común que implica que los artículos de la revista sean originales, de carácter científico, de buena calidad en sus contenidos y evaluados por pares. Se exigen también requisitos en el proceso editorial: objetivos claramente determinados, criterios de selección y normalización; ajuste a

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

criterios éticos; poseer un Consejo Científico integrado por especialistas de reconocido prestigio nacional e internacional en la disciplina de referencia; poseer un Consejo Editorial integrado por miembros de reconocida trayectoria; presentar los títulos de los artículos, resúmenes, palabras claves e instrucciones de publicación en su idioma original y en inglés; editar con periodicidad y puntualidad; lenguaje científico con un uso correcto del idioma y un estilo conciso y claro; figuras, tablas y cuadros claros y precisos.

Que una revista científica se presente para ser indizada en una base de datos reconocida internacionalmente y con importante potencial de difusión y que sea seleccionada, le confiere prestigio y la hace visible (a ella y a la disciplina a la cual responde) nacional e internacionalmente.

Mg. Laura Fascioli

EDITORIAL La publicación de este número de la Revista Uruguaya de Enfermería fue realizada en el marco del Programa de Apoyo a Publicaciones 2010 de la Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC) de la Universidad de la República (UDELAR).

servicios gráficos ediciones abrelabios http://abrelabios.com ed.abrelabios.com (+598) 9946 9399

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

VALORIZACIÓN DEL ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN TERAPIA INTENSIVA Nancy Fernández Chaves1 María Félix Azcúnaga2 Fany Rocha3 María José Pastrana4 Resumen El rol de enfermería profesional en terapia intensiva se ha ido desarrollando en la medida que se ha incrementado la necesidad de un cuidado más especializado. El objetivo de este trabajo es promover la reflexión acerca del rol del profesional de enfermería en terapia intensiva. Se realizó un estudio cualitativo, aplicando la técnica de análisis de contenido, efectuándose la revisión de los perfiles existentes en la región y Europa, relativos al tema. Se incluyeron documentos que se refieren a competencias, descripciones de cargo y rol profesional. Fueron analizados perfiles profesionales de enfermera/os, identificando las similitudes y diferencias que hacen al ejercicio profesional; dimensiones complementarias a la asistencia, tales como docencia, investigación y formación continua. Surgen las categorías: funciones de gestión, asistencia, docencia, investigación; tecnologías, relaciones interpersonales, asesoramiento en políticas de salud, actitud, formación continua, aspectos éticos, identidad profesional. En la totalidad de los perfiles analizados se encontraron presentes las funciones de gestión, asistencia, docencia e investigación como inherentes a la disciplina. Otras funciones del profesional de la enfermería intensiva se ven menos expresadas, requiriéndose su profundización. Del análisis se evidencia la necesidad de revalorizar los cuidados enfermeros como centro de la gestión del licenciado en enfermería.

Palabras clave: Rol, Enfermería, Cuidados Intensivos

Licenciada Especialista en Cuidados Intensivos Licenciada Especialista en Administración de Servicios de Enfermería Supervisora División Enfermería Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela». Cel. 099471433 E-mail: nancyafch@gmail.com.

2 Licenciada Especialista en Cuidados Intensivos. Licenciada Especialista en Administración de Servicios de Enfermería Jefe de Sector Cuidados Intensivos. Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela».

3 Licenciada en Enfermería. Magister en Educación. Especialista en Neurología y Neurocirugía. Facultad de Enfermería. Universidad de la República.

4 Licenciada en Enfermería. Centro de Tratamiento Intensivo. Servicio de Gastroenterología. Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela».

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Fernández Chaves, N. Félix Azcúnaga, M. Rocha, F. Pastrana, M. «Valorización del rol profesional de enfermería en terapia intensiva»

Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

APPRECIATION OF THE ROLE OF THE NURSE IN INTENSIVE CARE

VALORIZAÇÃO DO PAPEL DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS INTENSIVOS

Abstract The role of professional nursing in intensive care has developed to the extent that it has increased the need for more specialized care. The aim of this study was «to promote reflection on the role of the nurse in intensive care», framed in the development of nursing science.We conducted a qualitative study, using the technique of content analysis, conducted the review of existing profiles in the region and Europe, on the subject.It included documents relating to competence, job descriptions and professional role, which formed the study universe. Profiles were analyzed for nurses, identifying the similarities and differences that make the specific practice, the complementary dimensions of care, such as teaching, research and training. Categories emerged: management function, function of care, teaching role, function research, technologies, interpersonal relations, health policy advice, attitude, training, ethical, professional identity. In all the profiles analyzed were present mainly the functions of management, care, teaching and research as inherent in the discipline. Other functions of professional nursing in intensive care are minimally expressed, requiring the deepening of these dimensions. The study allowed to promote reflection on the role of the nurse in intensive care. The analysis highlights the need to revalue nursing care as central to the management of nursing.

Key words: Rol, Nursing, Intensive Care

Resumo O papel da enfermagem Profissional em terapia intensiva tem se desenvolvido na medida em que tem se incrementado a necessidade de um cuidado mais especializado.

O objetivo deste trabalho foi «promover a reflexão sobre o papel do profissional de enfermagem em terapia intensiva», enquadrada no desenvolvimento da disciplina enfermagem. Realizou-se um estudo qualitativo, aplicando a técnica de análise de conteúdo, efetuando-se a revisão dos perfis existentes na região e na Europa, relativos à temática. Incluíram-se documentos referentes às competências, às descrições de cargo e ao papel profissional, que constituíram o universo do estudo. Foram analisados perfis profissionais de enfermeira/os, identificando as semelhanças e diferenças que fazem ao exercício profissional específico; dimensões complementares à assistencial, tais como a docência, a pesquisa e a formação contínua.

Surgem as categorias: função gestão, função assistencial, função docência, função pesquisa, tecnologias, relações interpessoais, assessoramento em políticas da saúde, atitude, formação contínua, aspectos éticos, identidade profissional. Na totalidade dos perfis analisados, encontraram-se majoritariamente a presença das funções de gestão, assistência, docência e pesquisa como inerentes à disciplina. Outras funções do Profissional de enfermagem intensiva se encontram minoritariamente expressadas, requerendose o aprofundamento destas dimensões. O estudo permitiu promover a reflexão sobre o papel do Profissional de enfermagem em terapia intensiva.

Evidencia-se da análise a necessidade de revalorizar os cuidados de enfermagem como centro da gestão do licenciado em enfermagem.

Palavras-chaves: Papel, Enfermagem, Cuidados Intensivos

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

Introducción El análisis de la valorización del rol del profesional de enfermería en terapia intensiva se realizó partiendo del concepto de H. Grace (2000) acerca que el futuro del cuidado de la salud en las Américas depende mucho del rol que jueguen las Enfermeras. Sin Enfermería, será imposible lograr una atención adecuada en cantidad y calidad.

Malvares, S. (2005) plantea que Enfermería es una profesión del campo de las ciencias sociales, cuyo objeto de estudio e intervención es el cuidado humano en cuanto implicado en la constitución, vivencia, desarrollo, protección y recuperación de la salud y tiene como beneficiarios al sujeto humano como ser cultural, a la familia, a los grupos, a las comunidades y a la sociedad como unidades de cuidado.

El profesional de enfermería de Terapia Intensiva proporciona cuidados a pacientes con situación clínica crítica que presentan un desequilibrio severo de uno o más sistemas fisiológicos principales, con compromiso vital real o potencial, utilizando una metodología basada en los avances producidos en el área de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia científica.

Requiere de un sólido marco científico-técnico, que considere tanto la complejidad y diversidad de los problemas de salud, como la aplicación de la tecnología apropiada, los procedimientos y técnicas avanzadas, que implica la rápida y correcta toma de decisiones para la resolución de situaciones que implican riesgo para la vida de los pacientes.

Las intervenciones de enfermería están orientadas a la atención integral del usuario, incluyendo aspectos bio-psicosociales, y la inclusión participativa del grupo familiar. La práctica asistencial incluye la valoración, diagnóstico y el tratamiento de la respuesta humana a los problemas percibidos, reales o potenciales, físicos, psicosociales y espirituales del usuario.

El actual contexto en políticas de salud, sociales, culturales y económicas, modifican las relaciones de trabajo y junto a las innovaciones tecnológicas,

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imponen nuevas relaciones en el mundo de trabajo y, por lo tanto cambios en el rol de los profesionales de las unidades de terapia intensiva.

Estas transformaciones asociadas a cambios en el perfil epidemiológico del país y en el contexto de la formación del profesional, deben estar orientadas por la definición de áreas de competencia (conocimientos, habilidades y actitudes) que permita la actuación y la interacción multiprofesional.

Actualmente los lineamientos para la educación de profesionales de salud, describen que el desarrollo de competencias encaminado a la obtención de la integralidad en la atención del proceso salud-enfermedad, favorece la formación de un profesional de enfermería, con aptitudes para la toma de decisiones, liderazgo, comunicación y educación permanente.

Existe reconocimiento de la necesidad de formación específica y especializada de enfermería en terapia intensiva, que tiene responsabilidades asistenciales, docentes y de gestión para la prestación de cuidados a los pacientes críticos.

En bases a estos elementos conceptuales y en la búsqueda de valorizar el rol de Enfermería Profesional en las unidades de Terapia Intensiva, entendiendo por valorización el concepto de reconocer, estimar el valor o mérito de algo o alguien, en este trabajo se planteó como objetivo «Promover la reflexión acerca del Rol del Profesional de Enfermería en Terapia Intensiva», enmarcada en el desarrollo de la disciplina enfermera.

Para lograr dicho objetivo se realizó un estudio cualitativo, con la técnica de análisis de contenido. Se analizaron diferentes perfiles profesionales de enfermera/os, de la región y Europa, identificando las similitudes, diferencias existentes y otros elementos que hacen a su ejercicio profesional especifico, así como otras dimensiones complementarias a la asistencial, propias de la función del profesional, tales como la docencia, la investigación y la formación continua.

Fernández Chaves, N. Félix Azcúnaga, M. Rocha, F. Pastrana, M. «Valorización del rol profesional de enfermería en terapia intensiva»

Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

Justificación El abordaje del estudio del rol de la enfermera profesional en terapia intensiva y su valorización fue necesario conceptualizar rol y perfil, es de interés en el campo de la disciplina en tanto el perfil profesional permite establecer: requisitos del ejercicio profesional, dimensiones del proceso de salud-enfermedad, procesos de atención y niveles de riesgos y valores.

La definición del perfil profesional, genera algunas preguntas orientadoras: ¿qué hace un profesional de terapia intensiva en su ámbito concreto?; ¿qué funciones principales realiza? ¿Qué habilidades desarrolla y utiliza en sus tareas diarias?; ¿que formación requiere para su ejercicio profesional?

La importancia del tema es posible considerarla relacionado a que el rol de la enfermera en terapia intensiva se ha ido desarrollando, en la medida que se ha incrementado la necesidad de un cuidado más especializado. El cuidado del paciente crítico ha evolucionado hacia una especialidad que requiere formación y conocimientos especializados subrayando la autonomía profesional, la responsabilidad y toma de decisiones como pilares del quehacer de enfermería en estas unidades para el logro de niveles de calidad en la prestación de los servicios.

El paciente crítico con alteraciones sistémicas reales o potenciales y riesgo vital requiere de atención especializada, observación y cuidados continuos e individualizados y alta tecnología para prevenir complicaciones y restablecer el estado fisiológico previo.

Enfermería, como profesión de naturaleza social, debe brindar cuidados bajo una óptica humanista, para favorecer las respuestas y/o minimizar desequilibrios en su estado de salud. Exige a la enfermera la responsabilidad de brindarle cuidados de forma integral, concibiéndolo como un ser holístico, único; con afectación no sólo desde el punto de vista físico sino también emocional y social.

Implica que la enfermera intensivista posea un perfil enmarcado en una filosofía integradora que incluya conocimientos científicos y tecnológicos

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que integre con los cuidados psicosociales, con el objetivo de ofrecer unos cuidados enfermeros integrales de alta calidad La valorización de la profesión de enfermería es concebida por Carrasco, A. (2006), al partir de la revalorización de los cuidados enfermeros como centro de la gestión de la enfermera profesional.

En ese sentido expresa que «el cuidado enfermero se constituye en un proyecto en construcciónabierto, que se nutre de las necesidades y potencialidades de los que son cuidados y de quienes cuidan. Como proyecto de promoción de salud desde el nacimiento a la muerte, se hace necesario analizar las dimensiones humanas, socio-culturales, económico-políticas, éticas y estéticas en cuyo contexto se efectiviza dicho cuidado» (Carrasco, A. 2006). La valorización del rol en este trabajo, parte de la conceptualización de cuidado y el proceso de profesionalización del mismo, ubicados en la atención del usuario crítico y las características que lo definen e inciden en el perfil de enfermería en terapia intensiva.

Metodología Se trabajó con un estudio cualitativo y se efectuó un recorte metodológico, de las diferentes áreas de abordaje del ejercicio profesional sin profundizar en el marco organizacional, contexto social y económico, entre otros, que determinan su real cumplimiento de dicho rol.

Las preguntas que guiaron la investigación fueron: ¿Cuáles son las características que configuran el perfil profesional de los enfermeros de Terapia Intensiva?; ¿Cuáles serían las dimensiones a profundizar que aporten a la valorización del rol?

Se efectuó en esta etapa la revisión de los perfiles de licenciados en enfermería en terapia intensiva, de instituciones asistenciales o formadoras universitarias y asociaciones profesionales reconocidas de América y Europa, que constituyeron el universo de estudio.

Los documentos que se analizaron se consideraron según criterios de accesibilidad y heterogeneidad, con el propósito de abarcar diversas perspec-

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

tivas y estudiar las similitudes o variaciones entre ellas. Comprendieron documentos que abarcan el período del 1990 al 2007, correspondiendo a un total de catorce perfiles.

El análisis de los datos se realizó con la técnica de análisis de contenido. En el proceso categorial se establecieron categorías y subcategorías. Algunas categorías surgen de variables pre-establecidas, efectuándose en forma complementaria análisis frecuencial.

Análisis y Resultados El análisis permitió identificar las categorías: función gestión, función asistencial, función docencia, función investigación, tecnologías, relaciones interpersonales, asesoramiento en políticas de salud, actitud, formación continua, aspectos éticos, identidad profesional.

En la categoría gestión administrativa, se considera lo explicitado en los diferentes perfiles como gestión de los recursos asistenciales. Los resultados permiten identificar que el 50% de los perfiles la incluyen como función de la enfermería en terapia intensiva, en tanto suponen la organización y coordinación de actividades relacionadas con la gestión de los recursos humanos, recursos materiales y recursos financieros para satisfacer las necesidades de atención de los pacientes. Así se expresa en el perfil 1 (P1) «gestionar los recursos asistenciales, (materiales, humanos, financieros) con criterios de eficiencia y calidad».

En relación con la categoría función asistencial se observa que el 100 % de los perfiles la incluye.

En los diferentes perfiles se destaca la importancia de realizar el cuidado oportuno, integral e individualizado a través de la aplicación del proceso de atención de enfermería.

En el P8 se enuncia como «diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rápida las respuestas humanas que se generan ante los problemas de salud reales y/o potenciales que amenazan la vida o no permiten vivirla con dignidad.»

La frecuencia de inclusión de la misma es posible corresponderla con la función propia de enfermería; con las nuevas tendencias que se identifican en lo expresado por Malvares (2006), Carrasco

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(2006) y Medina (1999) que centran la conceptualización de enfermería en relación al cuidado, lo cual sería especialmente aplicable a la enfermería en terapia intensiva si se relaciona con las características del sujeto de atención: paciente crítico.

Con respecto a la categoría función docencia un 50% menciona la misma. En esta categoría se generaron 2 subcategorías que corresponden a: educación al paciente donde se observa que el 71,4% hace referencia a la educación sanitaria a los usuarios expresado en el P1 como «proporcionar educación sanitaria a los usuarios» y educación al equipo: esta función es mencionada en la totalidad de los perfiles, encontrándose en el P13 como «diseñar, planificar y participar en programas de educación continua.» La función docente se identifica como parcialmente jerarquizada si se analiza la categoría globalmente. Al analizar cada subcategoría, se considera como esencial la misma, asumiéndola como una de las funciones propias de enfermería en relación a la educación al usuario y familia en las unidades de terapia intensiva, y a la formación del equipo de enfermería.

En cuanto a la categoría función investigación un 57,1% de los perfiles analizados la describen, formulado en el P10 como «realiza investigaciones en los diversos campos de interés para la especialidad.» Es posible identificar que el análisis frecuencial muestra la presencia de esta categoría como un «elemento fundamental de la ciencia de enfermería» y el principio fundamental de la profesión es la práctica de la enfermería. La investigación genera el conocimiento que se aplica en la práctica y de la práctica surgen los problemas de investigación, considerando que el perfil por definición es la imagen –objetivo del especialista en enfermería en terapia intensiva. La enfermera contribuye activamente al desarrollo de un núcleo de conocimientos profesionales basados en la investigación.

La categoría tecnología se conforma con lo identificado en un 57,1% de los perfiles analizados incluida como: «utilizar y mantenerse actualizado en la biotecnología propio de su área para la aten-

Fernández Chaves, N. Félix Azcúnaga, M. Rocha, F. Pastrana, M. «Valorización del rol profesional de enfermería en terapia intensiva»

Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

ción eficiente de los problemas de salud que amenazan la vida del paciente» en el P8.

Los avances tecnológicos en cuidados críticos suponen un elemento determinante en el ejercicio profesional. La introducción de nueva tecnología provoca nuevas demandas y mayor especialización, para mejorar la calidad de la atención. Requiere de la enfermera destrezas, habilidades intelectuales y psicomotoras para su manejo en beneficio de la persona críticamente enferma. Si bien es fundamental, que la enfermera intensivista responda a los avances tecnológicos debe mantener como eje el cuidado humano, con una visión integral del paciente.

En relación a la categoría relaciones interpersonales un 35,7% hace referencia a la misma. A partir del análisis, se crean dos subcategorías que corresponden a: paciente y familia y equipo, mencionadas ambas en el 80% de los perfiles. El componente del vínculo interpersonal es distintivo del perfil profesional de enfermería, en particular en el nivel de cuidado en tanto actúa desde su ámbito dependiente basando la atención en fluido relacionamiento con el usuario y su familia, así con y entre el equipo asistencial. Este aspecto demanda tiempo y formación en el desempeño del profesional.

Son aspectos importantes del vínculo enfermerapaciente: los conocimientos, actitudes y habilidades necesarios para el establecimiento de relaciones interpersonales genuinamente humanas para enfrentar, desde una perspectiva ética y humana, la despersonalización en las relaciones humanas.

Se identifica que minoritariamente se menciona la dimensión educación continua en los perfiles, que corresponde a un 28.5% del total, expresado en el P14 como «motivación por su desarrollo profesional (educación continua)». Si se relaciona este dato con la función inherente al profesional de enfermería, llama la atención esta baja frecuencia, pudiendo inferirse que la educación como componente esencial se encuentre incluida en alguna de las otras categorías y que no se haya expresado en forma clara dicha función en los perfiles estudiados. Aportaría a la valorización del rol

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del profesional de enfermería, el destaque y la implementación de la educación continua, si se tiene en cuenta que el proceso de formación es responsabilidad del profesional a fin de que adquiera los conocimientos y las actitudes que garanticen el óptimo desarrollo de las actividades asistenciales brindadas al paciente crítico y la prestación de una atención continuada y de calidad.

La categoría asesoramiento en políticas de salud se genera a partir de lo incorporado en los perfiles como «orientar y participar como expertos en el marco sanitario global y en todos los niveles de toma de decisiones». P1 y «asesorar al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área en la especialidad» P8. Si bien el análisis muestra una baja frecuencia de este aspecto en los perfiles (21,4%), es de destacar que debe ser considerado como revalorizador del rol, considerando que el profesional de enfermería como gestor de cuidados, a través del proceso de enfermería, posee autonomía profesional y liderazgo para asesorar y promover cambios en políticas de salud. Implica una evaluación de nuestra actividad profesional a través de programas de calidad y de investigación, para dar a conocer nuestra contribución al equipo de salud en la atención al paciente crítico, la familia y la comunidad.

Del análisis de los perfiles se identifica la complejidad de sentido que se le otorga a la categoría actitud y que involucra este aspecto de la atención, generándose tres subcategorías. Esto es posible observarlo en lo que se expresa en P14 «Capacidad para vincular la tecnología con humanismo»; P10 «(...) aplicando conocimientos científicos y habilidades con carácter reflexivo y crítico».

El humanismo, actitud centrada en el interés de lo humano, en el pleno desarrollo y bienestar del hombre desde la dimensión biológica, psicológica, social, cultural y espiritual contribuye a que el individuo obtenga bienestar en los aspectos mencionados y requiere de un comportamiento ético a fin de practicar el respeto hacia la integridad en la vida y la dignidad de los semejantes.

Establecer una comunicación efectiva con el pa-

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ciente y familia consolida la relación de confianza profesional -paciente-familia y humaniza la atención.

Enfermería avanza en el conocimiento enfermero y en la práctica asistencial, en el marco de un proceso de continua evolución, mediante la creatividad que permite innovar, resolver problemas de forma hábil, y favorece el cambio para lograr mayor beneficio para la salud de los pacientes.

Una actitud crítica y reflexiva debe estar fundamentada en una sólida formación científica, técnica y humanística.

La categoría aspectos éticos es mencionada en un 14% de los perfiles como «Desempeñarse en su campo de trabajo como especialista con sentido ético y responsabilidad (...)». Enfermería como disciplina científica, comprometida en la defensa del derecho humano y social, de la salud y la vida de las personas, familias y comunidades debe ante los avances tecnológicos, el aumento del cuestionamiento de los usuarios a la asistencia sanitaria, las nuevas concepciones de bioética, resolver situaciones basadas en principios éticos y morales.

Debemos tener presente normas éticas y morales tales como la responsabilidad hacia el paciente, la competencia en la práctica, el respeto de la vida y la dignidad de los pacientes.

Al proporcionar cuidados, la enfermera se cerciorará de que el empleo de la tecnología y los avances científicos son compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas.

Solo uno de los perfiles abordados hace referencia a la categoría identidad profesional «Sentido de pertenencia hacia una asociación gremial reconocida». La mayoría de los perfiles analizados, omiten en la descripción del rol, el componente identidad profesional, que hace a la percepción que tienen las propias enfermeras sobre sus competencias profesionales, la visión que tienen otros profesionales sanitarios y la visión social que tienen los usuarios sobre Enfermería, lo que no permite promover en el colectivo una conciencia de utilidad y valor social, en definitiva, un sentimiento de identidad profesional.

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Consideraciones Finales En base a las preguntas de investigación de conocer ¿Cuáles son las características que configuran el perfil profesional de los enfermeros de Terapia Intensiva? y ¿Cuáles serían las dimensiones a profundizar que aporten a la valorización del rol?, se identifica la necesidad de revalorizar los cuidados enfermeros como centro de la gestión del profesional de enfermería.

Es de destacar que en la totalidad de los perfiles analizados se encuentran presentes mayoritariamente las funciones de gestión, la asistencia, la docencia y la investigación como inherentes a la disciplina. De la misma manera, es de señalar que otras funciones y características propias del profesional de enfermería intensiva se hallan minoritariamente expresadas, lo que requeriría de la profundización de estas dimensiones.

La valorización del rol, parte de la conceptualización de cuidado y el proceso de profesionalización del mismo, ubicados en la atención del usuario crítico y las características que lo definen e inciden en el perfil de enfermería en terapia intensiva.

Unido al cuidado como eje de las prestaciones, se encuentra la humanización de la atención, desde la concepción de que «Humanizar una realidad consiste en impregnarla de valores genuinamente humanos» (Bermejo, JC. 2001).

El tratamiento de la enfermedad y la humanización deben darse simultáneamente en la atención de enfermería, estableciendo la necesidad de un determinado perfil del profesional. Se promueve la reflexión de la humanización de los cuidados en unidades de críticos, considerando las relaciones que se pueden establecer entre todos los participantes en la atención (paciente, familia y el equipo asistencial). Requiere un real compromiso institucional de los valores que sustentan la atención humanizada, las relaciones interdisciplinarias y humanización en las unidades de cuidados intensivos e implican «la construcción de un entorno tolerante y el reconocimiento institucional como favorecedores de la atención humanizada, según Rubio Rico et al. (2006) El proceso de autonomía de enfermería desde la gestión del cuidado, es posible concebirla como

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dimensión a profundizar, en tanto la creación de un entorno donde la definición de roles y responsabilidades profesionales, buena comunicación y respeto favorezcan la construcción de un ambiente laboral humano que estimule la humanización en el cuidado enfermero.

La valorización del rol de enfermería en cuidado intensivo se encuentra unida asimismo, al desarrollo disciplinario y de la especialidad. Surge del análisis de los diferentes perfiles la importancia como categorías positiva, la valoración de la investigación, el conocimiento científico y el desarrollo tecnológico, considerando que el real cumplimiento de la función del profesional en esta especialidad demanda de un sólido marco científico-técnico, que considere tanto la complejidad y diversidad de los problemas de salud, como la aplicación de la tecnología de avanzada.

Los cambios en la práctica de la Enfermería en esta especialidad, justifican la necesidad del conocimiento y práctica especializada. Esto conlleva a la necesidad de implementar estrategias educativas orientadas a la especialización en áreas críticas de la atención, siendo de relevancia para el desarrollo de la profesión en la atención, docencia e investigación, como para la práctica interdisciplinaria.

La especialidad de Enfermería en Terapia Intensiva implica la integración de la práctica asistencial, la docencia y la investigación, que permita asumir responsabilidades en todas las áreas de su campo de intervención y contribuye a elevar la calidad de atención.

La profesionalidad (responsabilidad, autonomía, autoridad y liderazgo) contribuye al crecimiento de la especialidad considerando que el profesional de enfermería como gestor de cuidados, a través del proceso de enfermería, posee autonomía profesional y liderazgo para asesorar y promover cambios en políticas de salud.

Surge como dimensión relevante asimismo la formación continua. La evolución científico-tecnológica de los últimos años y los problemas de salud de la población, exigen la formación permanente del recurso humano en salud, que permita la búsqueda de estrategias que posibiliten plantear las transformaciones cualitativas que el sistema y los servicios de salud requieren y

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garantizar la calidad de los mismos a partir de la revalorización del proceso educativo en salud. El Código Deontológico del Consejo Internacional de Enfermería (CIE) establece que la enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua.

Como un elemento a desarrollar en la especialidad, según el análisis realizado, se encuentra la identidad profesional. «Independientemente del tipo de práctica, del contexto de trabajo o del país, las enfermeras comparten un atributo que las define: son profesionales comprometidas que abrazan una filosofía global de los cuidados de salud. Esto, quizás más que ninguna otra cosa, conforma sus expectativas y se adapta a los exigentes lugares de trabajo actuales. En tanto que profesionales, las enfermeras necesitan un entorno de la práctica profesional que reconozca el mandato social y sanitario de su disciplina y el ámbito de esa práctica profesional...», según lo expresa el CIE (2007).

Surge también la necesidad del fortalecimiento del Comité de Enfermería en Terapia Intensiva, como organización de profesionales de Enfermería, con el objetivo de contribuir al desarrollo profesional, a través de la promoción, difusión y educación de los cuidados enfermeros prestados a pacientes críticos. Aunar esfuerzos y conocimientos de los enfermero/as en terapia intensiva contribuye a mejorar de calidad de la atención de enfermería.

Ubicados en el objetivo de reflexionar sobre el tema, es válido tomar en cuenta lo que expresa Malvárez, S. (2007) en relación con «el reto de cuidar en un mundo globalizado» cuando asigna al cuidado «dos significados íntimamente ligados: el primero, la actitud de desvelo, de solicitud, de atención hacia el otro; el segundo, la preocupación, la inquietud, la involucración, porque supone una implicación afectiva con el otro cuya condición conmueve mi actitud y moviliza mi acción.

Pero cuidar también es pensar; este segundo significado de preocupación e inquietud se vincula con el concepto de cuidado como pensamiento en el otro».

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Fernández Chaves, N. Félix Azcúnaga, M. Rocha, F. Pastrana, M. «Valorización del rol profesional de enfermería en terapia intensiva»

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UN ESTUDIO CUALITATIVO DEL VÍNCULO MADRE-HIJO EN ADOLESCENTES MADRES DE SECTORES DE POBREZA Cecilia Marotta1 Resumen En el Uruguay, las familias pobres concentran gran parte de la reproducción social y biológica de la población. Adolescentes y niños son los más afectados por la pobreza y el embarazo en adolescentes es considerado un problema de salud pública. El retraso en el desarrollo de los niños pequeños señala la importancia de atender el vínculo temprano para contribuir a la prevención en salud.

Los objetivos de esta investigación son: conocer las características del vínculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza, la trasmisión intergeneracional de significados y prácticas de maternidad, el modo en que operan las significaciones de género y el papel de las redes de sostén. Se empleó una metodología cualitativa, con entrevistas en profundidad y observación participante. Los principales resultados muestran que las adolescentes significan su maternidad como repetición inevitable siendo el proyecto vital más importante y estructurante de su subjetividad. El lugar simbólico que tiene su hijo es el de darle una identidad propia: ser madre. Las interacciones muestran el conflicto entre sus propias necesidades y las de sus hijos, resultando el amamantamiento la actividad más frecuente. La presencia del varón en el discurso y en las prácticas se desprende del material de campo, visibilizando una presencia muchas veces ignorada en la construcción del problema de estudio.

Palabras clave: vínculo temprano, Atención Primaria de Salud, adolescente, salud mental, lactante

Licenciada en Psicología. Magister en Atención Primaria de Salud en el primer nivel. Asistente de la Unidad de Extensión y Actividades en el Medio de la Facultad de Psicología. Universidad de la República. Uruguay. Dirección electrónica: cmarotta@psico.edu.uy

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A QUALITATIVE STUDY OF MOTHER-CHILD BOND IN ADOLESCENT MOTHERS OF POOR AREAS

UM ESTUDO QUALITATIVO DO VÍNCULO MÃE-BEBÊ EM MÃES ADOLESCENTES DE ÁREAS POBRES Resumo

Abstract In Uruguay, poor families concentrate much of the social and biological reproduction of the population. Adolescents and children are most affected by poverty, and is a public health problem pregnancies among adolescents. The delay in the development of small children notes the importance of meet the link early to contribute to the prevention in health. The objectives of the present study are to determine the characteristics of the mother-adolescent son in poor areas, the intergenerational transmission of meanings and practices of motherhood and the way they operate the meanings of gender and the role of support networks. We used a qualitative methodology with in-depth interviews and participant observation.

The main results show that adolescent motherhood mean as inevitable repetition being most important and vital project structuring subjectivity. The symbolic place that has their child is to give an identity: being a mother. The interactions are the conflict between their own needs and those of their children, resulting breastfeeding the most frequent activity. The presence of men in the discourse and practices are seen from the field, making visible a presence which is often ignored in the construction of the problem being studied.

Keywords: early bonding, aps, adolescence, mental health.

No Uruguai, as famílias pobres concentram grande parte da reprodução biológica e social da população. Adolescentes e crianças são as mais afetadas pela pobreza, e a gravidez em adolescentes é considerado um problema de saúde pública.

Diferentes estudos mostram o atraso no desenvolvimento das crianças pequenas, demonstrando a importância de atender cedo ao vínculo para contribuir à prevenção em saúde.

Os objetivos da pesquisa foram determinar as características do vínculo mãe-filho em adolescentes de áreas de porbreza , a transmissão intergeracional de significados e práticas de maternidade, o modo como operam as significações do gênero e o papel das redes de apoio. Utilizou-se uma matodologia qualitativa, com entrevistas em profundidade e observação participante. Os principais resultados mostram que as adolescentes significam sua maternidade como repetição inevitável, sendo o projeto vital mais importante e estruturante de sua subjetividade. O lugar simbólico que seu filho tem é o de lhe dar uma identidade própria: ser mãe.

As interações mostram o conflito entre suas próprias necessidades e as de seus filhos, tornando a amamentação a atividade mais frequente, constituindo-se na resposta às necessidades secundárias de nutrição. A presença do homem no discurso e nas práticas se decorre do material de campo, visibilizando uma presença muitas vezes ignorada na construção do problema de pesquisa.

Desde uma perspectiva de prevenção em saúde em um sentido integral, os resultados são uma descoberta para o desenho de estratégias para o trabalho com estas populações.

Palavras- chave: vínculo cedo, Atendimento Primário de Saúde, adolescente, saúde mental, lactante.

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Marotta, C. «Un estudio cualitativo del vínculo madre-hijo en adolescentes madres de sectores de pobreza»

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1.- Introducción Diferentes autores concuerdan en la importancia de intervenir en las etapas más tempranas del vínculo madre-hijo, ya que en ellas residen los primeros procesos de constitución de la vida psíquica (Ciccone, 2006). Desde una perspectiva de prevención en salud, se plantea la importancia de una clínica de la relación temprana (Velles, 2000).

Las investigaciones a nivel nacional ponen de manifiesto la necesidad de atender a las familias y al niño desde antes del nacimiento, en el entendido que el desarrollo humano comienza durante la gestación del nuevo ser y continúa a lo largo de toda la vida (Díaz Roselló et al. 1991, Altmann, 2000, Canetti, 1996, 2000). En el caso particular de las adolescentes en situación de pobreza y sus hijos, profundizar en el vínculo temprano y en las prácticas de maternidad contribuye a la prevención en salud. La observación y el estudio del vínculo en esta etapa permite acceder a nuevos conocimientos sobre las posibles consecuencias de los embarazos en la adolescencia.

Asimismo desde la perspectiva de la atención primaria en salud, los hallazgos del estudio contribuyen a diseñar acciones de prevención y promoción de salud en los diferentes niveles de atención, destacándose el primer nivel donde transcurre la vida cotidiana de niños y adolescentes.

El embarazo en adolescentes es considerado un problema de salud pública por su prevalencia en los sectores de pobreza extrema de nuestro país y el consiguiente abandono del sistema educativo por parte de las jóvenes (Lammers, 2000). Los estudios demográficos señalan cambios en el comportamiento reproductivo de nuestro país desde mediados del siglo XX a este siglo. Es notorio el aumento de la fecundidad adolescente, la disminución en los grupos etarios de alrededor de los 20 años y su leve incremento en el grupo de 30 a 34 años. De modo que el grupo de adolescentes es quien sostiene básicamente la reproducción biológica de la población uruguaya (Paredes,

2003). Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) del censo 2004, en 1999 el 16,1 % de partos son de mujeres menores de 19 años; en el 2004 el porcentaje baja al 14,8 %. De estos el 82,7 % fue atendido en el subsector público. Si bien el porcentaje de partos en adolescentes ha bajado, no deja de ser un problema significativo desde el punto de vista social y de salud. Estas cifras se traducen en un gran contingente de niños de 0 a 5 años pobres sin condiciones adecuadas para su desarrollo (UNICEF, 2005). Un estudio del GIEP2, investiga el desarrollo de niños de 2 a 5 años en familias pobres del Uruguay. Destacan en sus conclusiones que estos niños tienen mayores índices de retraso que sus pares de medios socio-económicos más favorecidos, en el desarrollo del lenguaje y en el pensamiento simbólico.

Esto, luego se proyecta en el fracaso escolar y en las dificultades de integración cultural y social.

Por otra parte, los estudios uruguayos sobre el embarazo en la adolescencia se han centrado en: las características socio demográficas de los hogares, la discusión acerca de la definición del problema embarazo adolescente, las motivaciones para el mismo y los factores de riesgo y de protección (Guemberena, 1989; Pons, 1991, Flores Colombino, 1993; Laurnaga, 1995;Correa, 1996; Oberti, 1999, Canetti, 2000, Canetti, A et al, 2003). Remarcan la importancia de generar políticas de prevención en torno al embarazo en la adolescencia así como un apoyo integral médico, psicológico y social (Canetti, A. et al, 1996, Canetti, A., Da Luz, S., 2003). Un estudio sobre interacción temprana de madres adolescentes con sus hijos coordinado por el Prof. Dr. M. Cherro (1993) confirma la hipótesis de que hay un déficit en la disponibilidad emocional de las madres hacia sus bebés, signado tanto por su edad como por su condición de pobreza. Estudios más recientes incluyen la perspectiva de género en relación a la maternidad y su ejercicio, destacando la importancia del pasaje de un modelo materno infan-

2 Cuidando el potencial del futuro. El desarrollo de niños preescolares en familias pobres del Uruguay. Grupo Interdisciplinario de Estudios Psicosociales (GIEP). Departamento de Psicología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Apoyo del Centro Latinoamericano de Perinatología de la OPS (CLAP) y de Unicef (1996)

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til de atención centrado en el binomio madre-hijo, a un modelo de salud sexual y reproductiva. Remarcan la necesidad de que este modelo adquiera mayor relevancia en las prácticas de los operadores terminales del sistema de atención a la salud (López Gomez, A. et al. 2003). En relación a la maternidad se han explorado los aspectos subjetivos y representaciones sociales que las adolescentes construyen (Amorín, D. et a, 2006). Entre las cuestiones a profundizar señalan los aspectos placenteros de la maternidad y la distancia entre los discursos y las prácticas. Insisten en que las dificultades en el ejercicio de la paternidad y maternidad en las adolescentes están vinculadas, entre otros factores a la «(...) necesidad de resignar la posición subjetiva de hijo para asumir la nueva condición de madre o padre(...)» y que «(...)esto supone un proceso de reorganización psíquica(...)» (Amorín, D. et a, 2006:193). En materia de investigación en vínculo temprano a nivel nacional, se destacan los aportes de Mercedes Freire et al. (1992) y de M. Altmann et al.

(1984,1996,1997,1998,2000) quienes abordan diferentes elementos de la interacción madre-hijo: ritmos y sincronías, diferentes modalidades de apego (miradas, vocalización, contacto físico, sostén, afecto, proximidad y distancia). M. Freire et al. (1992) definen la Estructura Interaccional Temprana conformada por tres aspectos: imagen interna, ritmos y sincronías, semantización y codificación. Se destaca el estudio realizado por Díaz Rosselló, J. et al. (1991), a partir del análisis de observaciones de encuentros entre las madres y sus bebés. Los autores aclaran no haber tenido en cuenta la historia personal de las madres, lo que les hubiera permitido profundizar en su mundo fantasmático. Sin embargo, arriban a conclusiones que describen parámetros interactivos comunes a todas las madres de su estudio. Estos trabajos permitieron abrir un nuevo campo de conocimientos en nuestro país en el ámbito de la salud mental y en el campo de la primera infancia (Hoffmann, 1991), aportando fundamentalmente a los equipos de salud que trabajan con estas poblaciones.

De adolescencias y maternidades: Desde una perspectiva psicoanalítica la adolescencia se defi-

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ne como un período de alta complejidad psíquica y crisis, signada por importantes pérdidas para el sujeto: de su cuerpo, de su identidad de niño y de sus padres ideales (Aberastury y Knobel, 1972).

Susana Quiroga (1997) menciona las transformaciones en el cuerpo, el hallazgo del objeto exogámico, el cambio en los vínculos familiares, con grupos e instituciones, la decisión vocacional como aspectos de esta etapa vital. Desde esta perspectiva el embarazo podría ser considerado como un quiebre en ese proceso tomando un camino regresivo hacia el vínculo con su madre y retardando la salida exogámica que es parte del proceso adolescente. Sería un «pasar por el cuerpo», intentando suprimir procesos anímicos que permitirían la tramitación psíquica de este período (Giberti, 1997). Según esta autora, la falta de tramitación psíquica se vincularía con una carencia de riqueza simbólica intrapsíquica, necesaria para instalar el deseo de hijo. Diferenciamos «embarazo adolescente» de «maternidad adolescente» ya que esta última hace a un hecho cultural más que biológico. Como dice Giberti «Por maternidad entendemos la crianza, la tutela y los estímulos afectivos de la prole. La reproducción es un aspecto biológico de la misma» (Giberti, E.1997:141). El mito social que sostiene la equivalencia mujer=madre es el que prevalece en la subjetividad de las adolescentes pobres. Según este, la confirmación del ser femenino pasaría por el ser madre incluyendo: la sacralización de la maternidad, la noción de instinto maternal, la noción de deseo de hijo (Fernández, 1994). Según este mito social, las mujeres por su sola condición de tales, desearán ser madres como un fenómeno natural mediado por la aparición del instinto y no como un fenómeno de la cultura. Para el caso de las madres pobres señalamos la operatoria de una doble violencia: por un lado existe una violencia económico-social que vulnera sus derechos y las empuja a la exclusión social y una violencia simbólica de género. Esta violencia simbólica se ejerce fundamentalmente a través del postulado por el cual la maternidad se erige como eje estructurante de la subjetividad femenina reafirmando el mito mujer = madre. La reproducción en sectores de pobreza: El tema del embarazo adolescente

Marotta, C. «Un estudio cualitativo del vínculo madre-hijo en adolescentes madres de sectores de pobreza»

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se ha abordado predominantemente desde una perspectiva materno-infantil y de planificación familiar desde una política poblacional ya que perpetúa las condiciones de pobreza. De forma más reciente se plantea que son las condiciones de pobreza las que favorecen el embarazo en adolescentes (Pantelides, 2004, Adasko, 2005, Stern, 2004). Cuando hablamos de poblaciones en situación de pobreza no estamos haciendo referencia exclusivamente al aspecto económico como determinante. Partimos del fenómeno global, donde se anuda lo psico-socio-cultural. Los conceptos de vulnerabilidad y exclusión trascienden los aspectos económicos en relación a la pobreza, incluyendo privaciones de otros derechos humanos fundamentales como el descanso, la recreación, la protección contra la violencia (UNICEF, 2005). Los barrios donde residían las entrevistadas de este estudio y sus familias son barrios donde se concentra la mayor pobreza de Montevideo, según la Encuesta Continua de Hogares del INE (2003-2004). En esta investigación el énfasis estuvo puesto en conocer las consecuencias subjetivas que tiene la pobreza en la población de niños y adolescentes. Algunos datos en América Latina y Uruguay: En América Latina en la década de los 80, junto con la democratización de nuestros países se desmorona el estado de bienestar como garante de protección social y en los ‘90 las políticas de ajuste generan un gran contingente de excluidos del producto social y de las decisiones políticas (Caldarelli, Rosenfeld, 1998). Estudios realizados para la situación en el Uruguay señalan fracturas importantes del tejido social. Kaztman (1997) diferencia los procesos de marginalidad en los años ’50 con la marginalidad de los años ’90 determinada por el lugar respecto al mercado de trabajo y por la precarización del mismo. El autor plantea que el desajuste entre metas, medios y capacidades para hacer uso de estos medios, es una dimensión del problema que motoriza el ascenso de la marginalidad. Otros autores (Mallo, 2002) denominan la marginalidad de los ’90 como los «nuevos pobres» donde la gran preocupación estaría centrada en la pérdida de la estructura familiar, del nivel educativo, del acceso a la salud y la seguridad social. C. Zaffaroni (2003) plantea

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algunos elementos significativos, a su entender, para comprender estos procesos de desintegración social: a) la constitución y funciones de la familia uruguaya. Se constata: reducción de los índices de fecundidad en los sectores medio y alto, descenso de los matrimonios, aumento de los divorcios, disminución de las familias nucleares, aumento de hogares monoparentales. En este escenario la familia como factor de integración social se ve debilitada. b) cambios en el mercado de trabajo. El trabajo es cada vez más precario y aumenta la brecha entre aquellos que todavía están amparados por sistemas de protección social y aquellos que se encuentran en condiciones cada vez más precarias y que son la mayoría. c) procesos de segmentación en las instituciones educativas, que dejan de ser espacios de socialización y convivencia entre personas de distintos sectores o niveles sociales en nuestra sociedad. d) segmentación territorial configurándose barrios como guettos. En el propio diseño urbano surgen barrios enrejados o amurallados. El enfoque de derechos sexuales y reproductivos: En el escenario nacional se observa un gradual pasaje de un modelo materno-infantil al modelo de la salud reproductiva. Las reformas en la asistencia a la salud reproductiva (López, 2004) se encaminan hacia un modelo fundamentado en una concepción integral de la salud, con equipos multidisciplinarios actuando en terreno, considerando a los usuarios de los servicios como sujetos de derecho y promoviendo el ejercicio de ciudadanía. Según López y Quesada (2002) la perspectiva en salud y derechos sexuales reproductivos de adolescentes implica desarrollar acciones que incluyan la información sobre el cuerpo (conocimiento y autocuidado), educación en sexualidad sobre la base de valores (igualdad y no discriminación), acceso a espacios de intercambio sobre dudas, necesidades, creencias, acceso a medios anticonceptivos adecuados y servicios integrales que respeten sus derechos sexuales y reproductivos. La dimensión de género se convierte en una categoría de análisis para comprender y analizar la construcción social y cultural de las diferencias entre hombres y mujeres. A partir de las Conferencias Internacionales de Naciones Unidas sobre Población (1968, 1974,

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1984) y la más reciente realizada en El Cairo (1994) se introduce el concepto de Salud Reproductiva y Derechos Reproductivos de las personas como un Derecho Humano. Vínculo madre-hijo: Desde la teoría del psicoanálisis de las configuraciones vinculares, se señala que el acontecimiento de tener un hijo inaugura una nueva situación para el psiquismo, produciendo nuevas marcas en la subjetividad. Según Kaës (2002) para que un vínculo se establezca algunas partes psíquicas de cada sujeto deben ser abandonadas para ser investidas en el vínculo. Procedemos de una ligazón y lo prematuro del nacimiento biológico muestra el desamparo inicial y nuestra dependencia al objeto. Nos vinculamos también para asegurar la transmisión de la vida psíquica entre generaciones. El vínculo es entonces, lo que nos permite ser otro con el otro. En el devenir ser mujer madre-hija, la adolescente va siendo «otra» con su hijo. Esta unidad de ser en la relación con el otro es básica para que haya sujeto. Tomando a Kaës (2002) entendemos vínculo como construcción de un espacio psíquico dotado de una realidad propia, común y compartida por dos o más sujetos. Al decir de J. Puget (1996:25), «La subjetividad, o sea el ser en la relación con el otro, es algo que se constituye a lo largo de un proceso vincular de donde el vínculo es la unidad necesaria para que haya sujeto». El interés y las producciones teóricas en relación al vínculo madre-hijo son profusas y muy ricas: Winnicott (1957, 1965,1971), Bion (1963, 1967), Bowlby (1995), Lebovici (1988,1991), Kreisler y Soulé (1974), Brazelton y Cramer (1993), Stern (1991,1997,1999). La observación de lactantes con la técnica de E. Bick y los desarrollos de S. Fraiberg (1980) han ampliado la perspectiva psicoanalítica sobre el vínculo madre-hijo. Lamour y Lebovici (1991) jerarquizan los aspectos fantasmáticos e intergeneracionales planteando tres niveles para la evaluación de la interacción: lo comportamental (corporal, visual, vocal, comportamiento de ternura), lo afectivo de la vida emocional del bebé y de la madre, lo fantasmático como la influencia recíproca de la vida psíquica de la madre y su bebé. Las redes de sostén: La noción de red social implica un proceso de construcción

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permanente individual y colectiva. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación de profesionales, el centro comunitario) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Una red brinda atributos positivos de sostén, de confianza, de apoyo mutuo, etc. Muchas veces la red se reactiva ante el nacimiento de un hijo.

En este estudio se vio que esto moviliza recursos, fortalezas y posibilidades de la red de la adolescente, ya sea entorno familiar y / ó a través de organizaciones e instituciones. Es necesario reconocer la red de establecimientos del sector salud e incorporar la noción de red tomando en cuenta los siguientes niveles: red personal, red comunitaria, red institucional, red de servicios, red intersectorial (Dabas, Perrone, 1999). Desde las propuestas de abordaje comunitario la perspectiva de redes sociales es coherente con la estrategia de Atención Primaria de Salud que jerarquiza un modelo de gestión participativa, de equipos integrados de salud, articulando necesidades y demanda, fomentando la participación y el protagonismo de la población. Ello lleva a investigar acerca de las redes espontáneas e informales que están presentes en la situación de la maternidad adolescente, así como a resignificar la atención primaria en la red de la propia adolescente.

Objetivo general de la investigación: Conocer las características del vínculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza.

Objetivos específicos: 1) Conocer la influencia de la transmisión intergeneracional de significados y prácticas acerca de la maternidad, en la construcción del vínculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza. 2) Identificar las características de las interacciones tempranas en el vínculo madre-hijo, en adolescentes de sectores de pobreza. 3) Identificar cómo operan las significaciones de género en las características del vínculo de las adolescentes pobres con sus hijos. 4) Conocer el papel que juegan las redes en el víncu-

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lo de dichas adolescentes con sus hijos. 5) Aportar insumos para la formulación de políticas públicas en salud dirigidas a adolescentes madres en situación de pobreza y sus hijos.

2.- Metodología El estudio se diseñó según una metodología cualitativa de investigación. Las técnicas para la recolección de información fueron: entrevistas en profundidad en base a una pauta semi–estructurada y la observación directa del vínculo madre-hijo. La posición de la investigadora fue de observador participante, contando con el adiestramiento previo en la técnica de observación de lactantes de Esther Bick (1964). Criterios de inclusión: se seleccionaron mujeres adolescentes de sectores de pobreza, entre 10 y 18 años de edad, residentes en Montevideo, que hubieran cursado la experiencia del embarazo y parto y que estuvieran a cargo de la crianza de hijos entre 0 y 24 meses. Se realizaron 8 entrevistas y 7 observaciones en total.

Estrategias de captación: se realizó a través de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales del sector salud, que gestionan proyectos socio-educativos y socio-comunitarios y que atienden a sectores de pobreza. En cuanto a los aspectos éticos se elaboró una carta de consentimiento informado que fue firmada por las adolescentes y sus madres u otro adulto mayor de edad.

Sobre las técnicas de análisis de la información: toda la información recogida se analizó relacionando la información de las entrevistas con el material de las observaciones del vínculo. Se hizo una lectura caso a caso para luego realizar un análisis transversal entre los mismos. A partir de lecturas sucesivas y del marco conceptual se construyeron categorías para el análisis de las entrevistas: a).- Uso del tiempo libre y vida cotidiana. b).- Rutas de la maternidad: concepción y embarazo. c).- Rutas de la maternidad: parto y puerperio. d).- Reacciones del entorno ante la noticia del embarazo. e).- Representaciones de género. Significaciones de maternidad y paternidad. f).- Trans3

misión intergeneracional de significados y prácticas de maternidad. g).- Redes sociales. Para el análisis de las observaciones: 1.- Entorno barrial.

2.- Vivienda. 3.- Personas a cargo del cuidado de los niños. 4.- Interacciones comportamentales. 5.Interacciones afectivas. 6.- Vínculo que establecen las adolescentes con el observador.3 A partir de las expresiones de las entrevistadas y de las observaciones realizadas se incluyeron categorías emergentes que no estaban contempladas inicialmente en el marco teórico de la investigación.

Luego de haber codificado y agrupado las unidades de análisis en función de las categorías mencionadas y a medida que se profundizó en el análisis y se consultó nueva literatura, los resultados se agruparon en cinco dimensiones: I.- Los primeros vínculos de la vida. II.- La posibilidad de interrupción del embarazo. III.- Maternidad adolescente: significados, prácticas y redes de sostén. IV.- El lugar del varón: significados y prácticas. V.- Los textos de la pobreza.

Resultados y discusión I.- Los primeros vínculos de la vida: El vínculo de la adolescente con su hijo es un proceso que comienza antes del nacimiento y que tiene sus raíces en la historia personal de la mujer y también en el contexto social e histórico que la constituye.

Las adolescentes del estudio vivencian sus embarazos como hechos que se imponen y si bien plantean que fueron planificados junto a la pareja, sus respuestas expresan mucha ambivalencia, dejando en evidencia la manera en que pesó el deseo del varón en la decisión: «… Sí, nosotros al principio nos cuidábamos pero después los dos queríamos tener un hijo. Y yo le decía noo…, más adelante. Y después me convencí, yo también quería tener un hijo… Y tá» (Sabrina, 16 años) «No, porque mirá... yo lo había conocido a él y viste cuando te enamorás así y querés tener un hijo y no pensás. Yo quería tener un hijo y después me puse a pensar para qué voy a tener un hijo, soy muy chica y voy a tener toda la vida por de-

Las categorías números 4 y 5 corresponden a la pauta de Lamour y Lebovici (1991).

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lante. Y ahí me enteré que estaba embaraza-da!...

Yo le dije que yo no quería tener un hijo, pero no sé tá...’ Y él?’… Nada, el sí!» (Josefina, 15 años).

Desde antes del nacimiento el vínculo es conflictivo y ambivalente, y se expresa a través de sus cuerpos durante el transcurso del embarazo. Embarazos caracterizados por amenazas de aborto y de parto prematuro, las adolescentes reaccionaron con rechazo al alimento o ingesta en grandes cantidades, dificultades para manejar la ansiedad etc.. Los relatos permiten observar que tener un hijo ha significado una salida a situaciones traumáticas o una manera de llenar vacíos afectivos: la muerte de uno de los padres, períodos de ingesta de fármacos o consumo de sustancias, la salida forzosa del lugar donde vivían, la muerte de otros bebés, violencia doméstica.

«Porque yo quería un bebé y criaba al bebé de mi tía. Más bien fue por eso, pero también porque yo quería un hijo. Y tá, lo tuvieron en el Pereyra Rossell y lo mataron ellos. Con los pulmones...

Sí, porque como mi tía trabajaba todo el día prácticamente lo cuidaba yo. Al bebé lo cuidaba yo…» (Sabrina, 16 años) Muestran dificultades para tratar temas vinculados a la sexualidad, expresando temores, fantasías, el modo de vincularse entre varones y mujeres, la afectividad puesta en juego. Las dificultades en el ámbito familiar para hablar de estos temas, así como la casi inexistencia de servicios que ofrezcan una educación en sexualidad y salud reproductiva, traen como consecuencia que las adolescentes vivan su sexualidad como tema silenciado. Desconocer sus derechos limita la toma de decisiones libre y responsable sobre cuándo reproducirse, así como retacea las posibilidades de vivir de forma autónoma, plena y placentera su sexualidad. Existe suficiente evidencia científica que coincide con los hallazgos de este estudio (López Gómez, 2005, 2002).

II. La posibilidad de interrupción del embarazo: Si bien no fue uno de los objetivos de este estudio indagar sobre la interrupción del embarazo, el tema surgió espontáneamente en los relatos de las adolescentes. Embarazo y parto están significados como procesos que «les» suceden a sus

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cuerpos, desconocidos y a merced de decisiones de otros: el personal de salud o sus propias madres. Se infiere la vivencia de violencia de los procedimientos médicos a lo largo de los procesos de pre parto y parto, que aparecen naturalizados y no verbalizados como tales. «porque no quería salir... entonces me tuvieron que abrir con las cucharas, las cucharas esas… y yo fui y le pregunté ‘-qué vas a hacer le digo yo?’, toda dolorida viste, ‘qué vas a hacer?’‘No, te vamos a poner las cucharas’ no sé qué, ‘porque no quiere salir tu bebé. Porque si te lo metemos para adentro de nuevo te tenemos que... no y ahí se te va a morir. O te lo sacamos o se muere.’ -No sáquenlo ‘le digo yo así...’ (Josefina, 14 años) En el primer encuentro con sus hijos la mayoría de las entrevistadas integran en sus respuestas el extrañamiento de su bebé, conjugando afectos placenteros y displacenteros. En todos los casos los primeros meses e interacciones son referidas con mucha exigencia y agobio por la situación de hacerse cargo de su bebé.

«Ah!, yo me sentía mal ya de por sí. Y quedé media boleada viste, cansada pero cansada! Te cansás tenía sueño y tá, no sabía hacer las cosas.

Tenía miedo, a veces tenía miedo de dejarlo llorar mucho. Porque no le daba la teta porque me dolía estaba media… fuah!» (L, 16 años) Manifiestan el conflicto entre sus propias necesidades y las de sus hijos. Intentan que la realidad se acomode a sus expectativas, lo que dificulta que puedan establecer las rutinas que sus hijos necesitan: hambre, sueño, dolor. «(…) pero hacía más cosas viste (…) Estaba con mis amigas, iba con mis amigas a bailar. Iba para un lado y para otro con mis amigas. Yo que sé, íbamos a bailar, ella se quedaba en mi casa, yo iba para la casa de ella. Estaba con el padre de L, y tá. Una banda de amigos yo que sé.» (L, 16 años).

«Me dice que de noche ella duerme con la teta para afuera, porque él se despierta, chupa y así está toda la noche. Que ella duerme porque al dejar la teta para afuera...» (Observación: L, 16 años)

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Presentan momentos de tensión en el vínculo ligados a los momentos de separación y unión cuando se presenta el gateo y el acto de la alimentación: «Me da mucho trabajo para comer. (…) Sí, para comer conmigo. Conmigo no quiere nada, con mi madre sí o cualquiera que le dé. Pero eso sí, no me puedo ir de mi casa porque... Cada llanto!» (S, 18 años) El vínculo se va construyendo a través de la mediación que hacen las abuelas y el progenitor. Las abuelas como factor protector, no sólo para la atención de los bebés sino también para contener temores y ansiedades de las adolescentes. Estas aprenden a cuidar a sus hijos mirando a otras mujeres, un conocimiento que tiene que ver no sólo con el cómo hacer sino con el qué hacer.

Las prácticas de amamantamiento son la iniciativa más importante en la interacción, ofreciéndose el pecho para distintas necesidades secundarias a la nutrición, que no son decodificadas por las adolescentes. El resto de las interacciones comportamentales son escasas y el encuentro corporal entre la adolescente y sus hijos se da fundamentalmente en estas situaciones. El destete no se realiza a través de espacios u objetos que puedan significar una transición en esta separación, por lo que nos preguntamos sobre los efectos en el niño de esta salida brusca de la fusión que ofrece el amamantamiento, donde no hay un pasaje progresivo sino abrupto, confirmando lo que mencionábamos antes sobre las dificultades en los procesos de separación. La práctica de dar de mamar es muy valorada en sus discursos pero luego se presenta como un acto desafectivizado y mecánico, sin mediación de la palabra u otros comportamientos de reconocimiento corporal. Amamantamiento sin ritmos ni tiempos que le permitan al bebé ir construyendo su psiquismo en base a experiencias de gratificación y espera, tolerancia a la frustración, y otras. Esta actividad que reúne a la adolescente y a su hija/o, intensifica el contacto corporal, piel a piel, a destiempo de las necesidades y el desarrollo evolutivo de su hijo. Por otro lado están las adolescentes que tienen grandes dificultades para dar de mamar e interrumpen la lactan-

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cia natural a los pocos meses de nacido su hijo.

Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia que tiene en los abordajes con las adolescentes y sus hijos, el incorporar los aspectos que exceden lo nutricio en este contacto. Si bien es un re encuentro con la madre luego del nacimiento, el modo en que se realiza no permite ir haciendo un aprendizaje basado en las experiencias de ausencia y presencia, gratificación y frustración que le permita ir representándose al «objeto pecho» y consiguientemente «madre». En este sentido hay un déficit en el sostén materno que no permite la elaboración de las angustias y ansiedades que se juegan en esta etapa. Por el contrario, en este «primer cuerpo a cuerpo» (Alizade, 1992), los contactos corporales van organizando el psiquismo del bebé, ofreciendo un modelo de intersubjetividad donde en el juego presencia-ausencia, el objeto queda idealizado en presencia, pasando luego a una ausencia desmedida, sin mediación o transición. Siguiendo a los teóricos Abraham y Torok (1972) que han profundizado en el investimento libidinal del lenguaje y la relación entre oralidad y simbolización «el paso de la boca repleta de leche a la boca llena de palabras se efectúa a través de la experiencia de la boca vacía» (p. 142). Si esto lo relacionamos con las conclusiones del estudio del Grupo Interdisciplinario de Estudios Psicosociales (GIEP) en relación al retraso considerable en el desarrollo del lenguaje y del pensamiento simbólico, afirmamos que la cualidad de este vínculo con el pecho puede ser un factor clave para abordar este problema que, según dicho estudio, se proyecta luego en el fracaso escolar y en las dificultades de integración social y cultural.

III. Los significados de la maternidad en la adolescencia: La maternidad se significa como obligación y destino consagrado a las mujeres, expresando que ser madre es el lugar ideal de existencia para la mujer.

«Cómo somos las mamás? Y las mamás somos algo único. Yo, para mí es mi forma de pensar... como una madre no hay...» (Emilia, 18 años) Sin embargo, las prácticas observadas muestran la distancia entre los dichos y los hechos. En la mayoría de los casos, no logran descentrarse de

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su lugar de hijas, quedando centradas en los conflictos adolescentes, con sus padres o parejas. En cuanto a las redes de sostén para la maternidad adolescente, las relaciones más significativas son las que establecen con sus madres en las familias de origen y sus parejas fuera de ellas. «(…) mi mamá también. Y es todo para mí. Y mi mamá, me dio para adelante hasta ahora siempre aconsejándome, si yo estaba triste o estaba bien y me dieron para adelante hasta ahora... Y el papá también, desde que yo estaba embarazada.

Me ayudaba mucho con el liceo, nunca me dijo que lo dejara...» (S., 18 años) La red se amplía en el sostén de otras figuras femeninas y al mismo tiempo se empobrece al retirarse de los espacios y actividades que frecuentaban. Las adolescentes que estaban concurriendo a una ONG que atiende específicamente la maternidad adolescente se diferencian claramente de las demás: muestran satisfacción por tener un espacio propio y para su hijo, reconocen el acompañamiento y los beneficios que les ha generado para un mejor relacionamiento con los hijos y en su propio crecimiento motivando las primeras experiencias laborales. También porque les ha permitido interconectarse con otras instituciones que implementan proyectos socio-educativos para niños y/o adolescentes. Favoreciendo así procesos de autoafirmación y autonomía en ambos. Los servicios de salud no están jerarquizados como espacios de sostén para la maternidad a pesar de cumplir con los controles de embarazo y puerperio requeridos.

En cuanto a la pauta reproductiva materna, en este estudio a diferencia de estudios anteriores, la mayoría de las madres de las adolescentes se embarazaron en el entorno de los 20 años de edad, algunas entre los 17, 18 años y 19 años, encontrándose dos casos de embarazo pasados los 30 años de edad.

IV. La figura paterna: significados y prácticas: Si bien conocer el papel del varón en las prácticas de crianza no estuvo entre los objetivos de la investigación, su importancia se desprende del material de campo. El estudio muestra su presencia

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en el discurso de las adolescentes y en la crianza de los hijos en común, cuestionando el imaginario referido a la ausencia generalizada del progenitor que suele estar presente en las prácticas y discursos sobre estas poblaciones. Advertimos que los adolescentes padres están presentes en la crianza de sus hijos con mayor frecuencia que en la generación anterior. En cuanto a los padres de las entrevistadas en general son figuras distantes y no hay un ejercicio de paternidad que la adolescente haya vivenciado e integrado en su mundo interno.

En relación al significado que dan al ser padre resulta más difícil de definir que para el caso de las madres. Parecería una reflexión ausente, como sostienen Amorín, Carril y Varela (2006). Están significados de forma negativa, como el reverso de una imagen idealizada de la madre. Al igual que en investigaciones anteriores (Tricotti, 1995), se jerarquizan en su condición de proveedor y jefe del hogar. Este estudio permite observar que en el caso de las adolescentes que se han separado de sus parejas, existe la queja y el enojo por el alejamiento, pero en ninguna de las situaciones realizaron procedimientos legales para que sus hijos sean reconocidos por los padres. Situación reforzada desde lo social donde nadie puede dudar de la condición materna pero en cambio el hombre-genitor puede ser cuestionado y quedar invisibilizado también en la órbita jurídica. En los casos en que el padre está efectivamente ausente, se ve reforzado por la apropiación que la adolescente realiza en tanto madre. Los hijos quedan ubicados como su propiedad, aspecto que no sólo responde a su condición de pobres sino que está promovido por el imaginario social que delega en la mujer la actividad de crianza y cuidado de la progenie.

Tampoco el varón es tomado en cuenta habitualmente por las organizaciones del sector salud y/ o educación quienes generalmente convocan y esperan a las madres como referentes de los bebés y niños, de modo que se pone de manifiesto cómo la cultura a través de sus instituciones obstaculiza el pasaje de progenitor a padre. Un enfoque de derechos sexuales y reproductivos en la atención en salud permitiría incluir al progenitor en aquellas instancias que involucren a sus hijos. La presencia de estos adolescentes ejerciendo su pater-

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nidad muestra el deseo de involucrarse más activamente en el ejercicio de las funciones parentales, lo que favorece el desarrollo de los niños y niñas de las nuevas generaciones. Algunas características observadas del vínculo padre-hijo son el involucramiento del padre en juegos de mayor intensidad, la interacción más estimulante y violenta, meciendo verticalmente al hijo y teniendo mayor contacto táctil que visual.

V. Los textos de la pobreza: «¿Por qué investigas sólo las pobres?, ¿Por qué no vas a Pocitos, que hay adolescentes que tienen hijos y viven en Pocitos y en otros barrios!?...»

(E, 18 años) En la pregunta de Emilia subyace la referencia a una imagen negativa de la pobreza y el cuestionamiento de la rápida asociación que se realiza habitualmente entre adolescente madre y pobreza. Se introduce el tema de la ética en la investigación y de las decisiones que se toman en el curso de las prácticas, que hacen al diseño metodológico y al marco teórico, pero que sobretodo responden a posturas ideológicas o socio-políticas determinadas (Velles, 1999). La adolescente cuestiona esta asociación y categorización de vincular embarazo adolescente con pobreza y de allí derivar una serie de preconceptos y estereotipos (Jodelet, 1999). ¿Por qué elijo investigar con este grupo de adolescentes madres en contextos de pobreza?

Considero que este grupo de adolescentes y niños pobres están privados de una estructura de oportunidades que les permita un desarrollo pleno. Incluyo los contextos de pobreza porque son textos de lo intrasubjetivo. Investigo la pobreza para conocer y poner de manifiesto algunos aspectos de los procesos subjetivos que son efecto de vivir en estas condiciones de inequidad e injusticia social. En cuanto a las prácticas de subjetividad de las participantes, las mismas se ven acotadas a determinados espacios geográficos. Los barrios donde residían las entrevistadas y sus familias son: Jardines del Hipódromo, Gruta de Lourdes, Maroñas, Manga, Victoria, Tres Ombúes. Entornos barriales que son significados de diferente manera para diferentes generaciones que integran el grupo familiar:

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«(…) Dice que a él le gustaría vivir en el centro… enseguida los dos comienzan a hablarme de ese barrio, de noche, los tiros, que L se acostumbró pero ellos no. Que hace dos años viven allí... La Sra. dice «mucha droga» y que los niños y adolescentes son más vulnerables. «Ahora tenés miedo de que se enganchen con la lata», expresa.

Que L. se acostumbró, pero ellos no, que están buscando algo mejor.» (Observación L, 16 años) Los adultos señalan el grado de exposición y vulnerabilidad al que se enfrentan los niños y adolescentes así como la violencia con la que conviven cotidianamente. Escenarios donde la violencia se presenta en las calles constituyendo la matriz del lugar (Duschatzky y Corea, 2006), naturalizada para las nuevas generaciones de niños y adolescentes que nacen y crecen en estas condiciones.

La impresión es asistir a una escena donde estos se hacen cargo de situaciones y realidades donde se esperaría la presencia del adulto como sostén y responsable de ciertos cuidados. En estos contextos niños y adolescentes se ven violentados al tener que desempeñar roles para los que no están preparados. Viéndose expuestos a condicionamientos externos que generan conductas que refuerzan la vulnerabilidad: situaciones de mendicidad, de estar en la calle. Estos condicionamientos pueden actuar en los sujetos desde el nacimiento y configurar situaciones de vulnerabilidad psíquica. «Haber pasado hambre en la temprana infancia instala una vulnerabilidad estructurada y un desvalimiento presente durante el procesamiento de todos los estímulos que registra el psiquismo.

A partir de estas experiencias, nos encontramos con personas incapaces de exponer sus demandas. Quedan posicionadas como víctimas del desamparo por desinvestidura del mundo» (Giberti 2005:36). Esto último refiere a la dificultad desde el exterior de responder a las demandas internas del sujeto con recursos reaseguradores. Sucede cuando niños y adolescentes asumen responsabilidades y tareas para las cuales su psiquismo no está preparado. Tener que ejercer roles adultos a destiempo insume un costo psíquico importante aumentando su vulnerabilidad y también de su descendencia en el caso de nuestro estudio. El modo en que cada sujeto pueda ir tramitando esta

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violencia y el sostén que encuentre en el afuera condicionarán su devenir. Las condiciones materiales de vida observadas, de co-lecho y cohabitación configuran prácticas de subjetividad e impactan en el desarrollo de los niños, en los procesos y logros esperados de la latencia. Las formas en que las familias se posicionan frente a la violencia de la pobreza inciden en el vínculo madrehijo, en el desarrollo del bebé y de la adolescente.

Para las mismas condiciones materiales vemos diferentes formas de sentir, pensar y actuar: desde la resignación y el abatimiento a posturas más activas. Las instituciones tienen un desafío importante: las experiencias de acompañamiento que relatan muestran que es necesario que las organizaciones y sus operadores modifiquen sus prácticas y dispositivos de intervención permitiendo ejercer su condición de madres, promoviendo un tránsito por la adolescencia que no las recluya al ámbito doméstico, ampliando el horizonte en la construcción de sus identidades femeninas, incluyendo al progenitor en la crianza de sus hijos, y accionando positivamente en las condiciones de pobreza.

3.- Conclusiones a) Las adolescentes madres de sectores de pobreza significan su maternidad como repetición inevitable resultando el proyecto vital más importante, restringiendo sus vidas al ámbito doméstico y barrial. b) El modo en que atraviesan su crisis adolescente a la interna de las familias, no les permite un tránsito progresivo hacia grupos sociales más amplios o hacia proyectos de vida que les permitan mayores niveles de autonomía. El lugar simbólico que tiene su hijo es el de darle una identidad propia: la de ser madre. c) El vínculo con sus hijos es ambivalente desde antes del nacimiento, y en las interacciones muestran clara-

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mente el conflicto entre sus propias necesidades y las de sus hijos. No pudiendo descentrarse del lugar de hijas y tampoco decodificar adecuadamente las necesidades de los bebés y niños, asumiendo un rol para el cual no están preparadas. d) La presencia del progenitor adolescente impacta positivamente en el vínculo de la adolescente con su hijo y genera efectos positivos en el niño por lo cual concluimos en la importancia de integrarlo en las estrategias de atención a estas poblaciones. e) Los servicios de salud no están jerarquizados en las redes de sostén de las adolescentes a pesar de cumplir con los controles médicos, por lo cual concluimos en la importancia de incluir los aspectos psicosociales en la atención brindada y el enfoque de salud sexual y reproductiva.

4.- Recomendaciones - Contar con espacios de salud donde las adolescentes puedan compartir los cambios que se van produciendo a nivel físico y psicológico durante el embarazo, la preparación para el parto, parto y puerperio. En tanto son procesos subjetivos que impactan en el vínculo que establecen con sus hijos. - Atender las prácticas de amamantamiento en los aspectos que exceden lo nutricio y sus consecuencias para la constitución psíquica.- Atender los efectos psicosociales de la pobreza, problematizando el posicionamiento que realizan tanto los equipos como los usuarios de los servicios de salud en relación a la misma. - Impulsar el pasaje de un modelo materno-infantil a un modelo de salud sexual y reproductiva en la atención en salud que incluya al progenitor en aquellas instancias que involucren a sus hijos. Esto posibilitaría incidir no solamente en la construcción de la maternidad en las adolescentes sino también en el vínculo de pareja y en la construcción de la maternidad-paternidad conjunta.

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Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007, 2 (2): 14-28

Tesis de Maestrías / Master’s degree / Tese de Mestrado / Artículos de investigación / Articles in thesis Research / Artigos de pesquisa /

ESTRATEGIAS FAMILIARES FRENTE AL EGRESO ESCOLAR Alvaro Díaz1, Patricia De la Cuesta2, Rosario Vaeza3 Resumen Los autores han detectado en distintas zonas de Montevideo la importante dimensión que la dificultad de inserción escolar, particularmente a nivel de Educación Primaria, adquiere al final de este Ciclo.

Enmarcado en este panorama de escolarización, hay diversas evidencias que sugieren que la etapa de egreso escolar y de tránsito de la enseñanza primaria a secundaria es un período particularmente crítico, estresante tanto para el niño como para sus familias. Este estudio profundizó en uno de los campos de análisis del pro-blema: la comprensión de las dinámicas familiares desplegadas en esta etapa de escolarización. Se par-tió de la hipótesis que el egreso escolar es una situación estresante para las familias, que resulta tanto más estresante cuanto peor es el nivel socioeconómico. La metodología de investigación seleccionada para este estudio correspondió a un diseño descriptivo exploratorio, llevado a cabo en dos etapas: una cualitativa, implementada a través de entrevistas en profundidad y otra cuantitativa, en base a encuestas para la recolección de datos. Para el análisis de las encuestas, se emplearon estadísticos descriptivos con medidas de resumen central y dispersión para variables cualitativas y cuantitativas.

Los resultados obteni-dos evidencian que la tercera parte de la población manifestó estrés, y este sector se perfila con definidas características socioeconómicas y de funcionamiento familiar. La población estresada por el egreso se distribuye de manera homogénea entre las tres escuelas.

1

Licenciado en Enfermería. Profesor Agregado de la Cátedra de Enfermería en Salud Mental, Facultad de Enfermería, Universi-

dad de la República. Coordinador de las Policlínicas: Lavalleja y Dra. Zully Sánchez, del Centro Comunal Zonal 13 de la Intendencia Municipal de Montevideo. Magíster en Salud Mental del Centro de Postgrados de la Facultad de Enfermería. Cel 099614135 adiaz90@hotmail.com 2 Licenciada en Psicología. Profesora agregada de la Facultad de Psicología y encargada del Servicio Salud Familiar y Comunitaria de la Licenciatura de Psicología. Magíster en Salud Mental del Centro de Postgrados de la Facultad de Enfermería.

Universidad de la República, Montevideo, Uruguay Cel 094297780 tricia@psico.edu.uy 3 Licenciada en Psicología, Profesora Asistente del Área de Psicoanálisis de la Facultad de Psicología, docente del Servicio de Atención Psicológica Preventivo Asistencial Convenio Ministerio de Salud Publica – UdeLAR. Magíster en Salud Mental del Centro de Postgrados de la Facultad de Enfermería. UdeLAR. Montevideo. Cel 099245748 rvaeza@adinet.com.uy

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Díaz, A. De la Cuesta, P. Vaeza, R. «Estrategias familiares frente al egreso escolar»

Artículos de investigación / Articles in thesis Research / Artigos de pesquisa / Tesis de Maestrías / Master’s degree / Tese de Mestrado /

FAMILY STRATEGIES AGAINST THE SCHOOL-LEAVING

ESTRATÉGIAS FAMILIARES FRENTE AO EGRESSO ESCOLAR

Abstract

Resumo

The authors have detected, in different areas of Montevideo, the important dimension that the school integration difficulty, particularly at Primary School, acquire at the end of this cycle.

Os autores deste projeto de Tese de Mestrado em Saúde Mental Faculdade de Enfermagem, UDELAR, detectaram em diferentes zonas de Montevidéu a importante dimensão que a dificuldade de inserção escolar, particularmente a nível da Educação Primária, adquire ao final deste Ciclo. Enquadrado neste panorama de escolarização, há diversas evidências que sugerem que a etapa de egresso escolar e de trânsito do ensino fundamental para o ensino médio é um período particularmente crítico, estressante tanto para a criança como para suas famílias.

Framed in this schooling view, there are various evidences which suggest that the school-leaving stage and the transition from primary to secondary education is a particularly critical and stressful period for both kid and parents. This study deepened in one of the fields of analysis of the problem: the comprehension of the family dynamics deployed at this stage of schooling. From the hypothesis that the school-leaving is a stressful situation for the families, which results much more stressful as worst as it is the socioeconomical status.

The research’s metodology selected for this study corresponded to a descriptive explorative design, conducted in two stages: a qualitative one, implemented through depth interviews and a quantitative, based on surveys to colect data. Descriptives statistics with central summary measures. For surveys analysis the authors used descriptive statistics with measure of central summary and dispersion for quantitative and qualitative variables.

The results show that the third part of the population manifested stress, and this sector is outlined with defined socioeconomics and from family functioning characteristics. The population stressed by the school-leaving is distributed homogenously between the three schools.

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Este estudo aprofundou em um dos campos de análise do problema: a compreensão das dinâmicas familiares estendidas nesta etapa de escolarização. Partiu-se da hipótese de que o egresso escolar é uma situação estressante para as famílias, que é tanto mais estressante quanto pior o nível socioeconômico. A metodologia de pesquisa selecionada para este estudo correspondeu a um desenho descritivo exploratório, trabalhado em duas etapas: uma qualitativa, implementada através de entrevistas em profundidade e outra quantitativa, com base a pesquisas para o recolhimento de dados. Para a análise das pesquisas, foram empregados estatísticos descritivos com medidas de resumo central e dispersão para variáveis qualitativas e quantitativas.

Os resultados obtidos evidenciam que a terceira parte da população manifestou estresse, e este setor se perfila com definidas características socioeconômicas e de funcionamento familiar. A população estressada pelo egresso se distribui de maneira homogênea entre as três escolas.

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Tesis de Maestrías / Master’s degree / Tese de Mestrado / Artículos de investigación / Articles in thesis Research / Artigos de pesquisa /

Introducción En la actividad docente-asistencial en distintas zonas de Montevideo se ha detectado, como problemática destacada y acuciante en la población infantil, la dificultad de inserción escolar, particularmente en el ámbito de Educación Primaria, dificultad que se observa tanto al inicio como al final de este ciclo. Las intervenciones realizadas con niños, familias, escuelas y otras instituciones, muestran la multiplicidad de aspectos que inciden en el deficiente desarrollo escolar, que no se explica necesariamente por un déficit intelectual, y sus repercusiones en la enseñanza media (de la Cuesta-Burghi, 1996). El nivel educativo adquiere especial importancia como capital humano, en su estrecha relación con los procesos de emancipación, con las posibilidades y calidad de inserción laboral y productiva y con el estado de salud y calidad de vida de las personas. Se ha comprobado que a peor nivel educativo peores resultados en los procesos de socialización, mayores deficiencias en la inserción productiva y mayores daños a la salud (Buchelli, 1999). Pero la calidad y resultados del proceso de escolarización no dependen exclusivamente de la existencia de instituciones educativas que alberguen a los educandos, sino que están influidos por un complejo entramado de fenómenos que se conjugan para determinar las condiciones en que niños y adolescentes transitan con éxito o no este período.

Entre estos determinantes se han destacado las características propias del niño o adolescente, las peculiaridades psicosociales y económicas del grupo familiar de pertenencia, las características del entorno institucional educativo en el que se inserta y el grado con que el Estado y las instituciones asumen la educación con un sentido democrático y equitativo. A ello se agrega el incremento de tensiones entre la familia y el ámbito escolar.

Como señala Rutter (1985), mientras muchos padres suponen que los programas educativos formales tendrán importantes efectos sobre el desarrollo de la personalidad y rendimiento del hijo, los educadores otorgan al ambiente familiar todas las responsabilidades del éxito o fracaso escolar.

En este entretejido de malestares y enfrentamien-

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tos escuela/familias, caracterizados por reproches y acusaciones múltiples, los escolares quedan frecuentemente atrapados, cuando no paralizados (Dabas, E 1999; Burghi, de la Cuesta, 1996).

En el período de egreso escolar (6to. año de escuela primaria), muchos de los problemas y determinantes señalados entran en tensión, constituyéndose ésta en una etapa crítica. Se sabe, por ejemplo, que un 23% de quienes abandonan el sistema educativo, lo hacen en este período (Katzman, 2001). Desde otra perspectiva, el adolescente, que de por sí debe transitar su propia crisis puberal, está enfrentado a la situación de pérdida de un entorno en el que ha permanecido un período prolongado de su vida y en el que ha establecido vínculos con pares y maestros, lo que se transforma en un estresor que habrá de afectar su vida.

Para la familia, se produce una doble exigencia: la de acompañar los cambios del adolescente a la vez que tomar decisiones con respecto a su futuro.

Para la propia institución educativa se plantea la responsabilidad de responder a las demandas que esta última fase, antes del desprendimiento, genera no sólo desde el punto de vista del aprendizaje sino de la propia socialización, con el agravante de que la familia a veces concentra en ella toda esta responsabilidad. Esta crisis que involucra al niño, su familia y las instituciones de pertenencia, especialmente la educativa, parece adoptar algunas expresiones comunes o universales y otras que son peculiares al perfil sociodemográfico de los niños.

Tanto la experiencia clínica de los investigadores como la percepción del personal de las instituciones educativas, recogida a través de entrevistas a informantes claves (directoras de escuelas, maestras de 5to y 6to año escolar, familiares de niños en condiciones de egreso escolar) han permitido confirmar estos hallazgos. En la etapa de egreso escolar los problemas dentro y fuera del ámbito escolar se intensifican o se hacen manifiestos, a lo que se agrega que para muchos ésta constituye la última oportunidad de conexión con el sistema formal, no sólo educativo sino incluso laboral, lo que transforma a este momento en una oportuni-

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Artículos de investigación / Articles in thesis Research / Artigos de pesquisa / Tesis de Maestrías / Master’s degree / Tese de Mestrado /

dad esencial para intervenciones sostenidas en una adecuada comprensión del fenómeno, que contemple sus distintas dimensiones.

Para abordar esta dimensión investigativa se ha recurrido al paradigma que considera al sujeto en interacción con otros, en su intersubjetividad y no solo desde lo intrapsíquico o intrasubjetivo.

Urie Bronfrenbrenner (1987) desde la teoría de la ecología humana, postula que la realidad familiar, la realidad social y la cultural pueden ser entendidas como organizadas dentro de un todo articulado, a la manera de un sistema compuesto por diferentes subsistemas, que se articulan entre sí de modo dinámico. Este autor sostiene que el ambiente ecológico puede ser concebido desde una dimensión más extensa que la situación inmediata a focalizar para su estudio. Dicha situación afecta a la persona y a aquellos con los que interactúa directamente, a lo que llama microsistema, que abarca el contexto familiar, en el que se desarrollan los intercambios cara a cara más intensos.

Con la misma intensidad y similar efecto considera los vínculos entre contextos, tanto aquellos que afectan directamente a la persona como aquellos en los que tal vez nunca participe, pero que son pasibles de producir hechos en el ambiente inmediato. Denomina mesosistema a los primeros y exosistema, a los segundos, compuestos estos últimos por la comunidad más cercana, que incluye las instituciones mediadoras entre el nivel de la cultura y el nivel individual. También hace referencia a los macrosistemas, considerando el complejo de sistemas seriados e interconectados que remite a las formas de organización social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que prevalecen en una cultura o subcultura en particular. Bronfrenbrenner concibe el desarrollo como un cambio perdurable en el modo en que una persona percibe su ambiente y se relaciona con él.

Cuando habla de ambiente se refiere a un conjunto de estructuras seriadas, cada una de las cuales cabe en la siguiente. Por lo tanto, se delimitan dos componentes posibles para investigar desde este marco teórico: la familia (microsistema) y la escuela (mesosistema). Los cambios pueden ser considerados en clave de crisis.

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Los estudios de Hamilton, Mc Cubbin y Fegley (1983) consideran las crisis como un aumento de la desorganización, de la disrupción o incapacidad del sistema familiar para funcionar. La familia en crisis se caracteriza por la dificultad para retornar a la estabilidad, y a la constante presión a hacer cambios en la estructura familiar y en los modos de interacción. Patterson (1988) plantea que la crisis familiar supone una desorganización familiar, donde los viejos modelos y las capacidades no son adecuados y se requiere un cambio. Entre los recursos familiares más importantes para enfrentar las crisis se encuentra la cohesión, que se expresa a través del nivel de apoyo mutuo, afecto y confianza entre los miembros de la familia. Otro recurso es la flexibilidad, ya que en la medida en que la organización de la estructura familiar es más flexible, permitirá adoptar nuevos roles y reglas. La permeabilidad es otro recurso familiar que se refiere a la capacidad de abrirse hacia otras instituciones de la sociedad. Significa la apertura del sistema hacia el apoyo social de otras familias, de los amigos y compañeros más cercanos y de otras instituciones sociales. El apoyo social es un recurso que se puede referir al propio sistema familiar o cuando la familia apoya a sus miembros, o cuando la recibe de otras personas, grupos o instituciones.

De acuerdo al modelo de Circumplex (Olson, 1999), las variables que se pueden utilizar para diagnosticar y para medir las dimensiones de la cohesión de la familia son: vinculación, límites, coaliciones, tiempo, espacio, amigos, toma de decisión e intereses y reconstrucción emocional. El foco de la cohesión es cómo los sistemas balancean sus separaciones contra sus espacios o actividades para estar juntos. Cuatro son los niveles de cohesión que se extienden desde desunido, separado, conectado, enredado. Se presume que los niveles centrales o equilibrados de la cohesión (separada y conectada) proveen el funcionamiento óptimo de la familia. Los extremos o los niveles desequilibrados (desunidos o enredados) se consideran generalmente como problemáticos para las relaciones a largo plazo. En el área balanceada del modelo de la cohesión (separada y conectada), los miembros pueden experimentar y balancear

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estos dos extremos y pueden también ser independientes de y conectado con sus familias.

El afrontamiento es una preparación para la acción, que se moviliza para evitar los daños del estresor. Por lo tanto, el afrontamiento implica esfuerzos tanto cognitivos como comportamentales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas e internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Son muchas las formas en que se puede concretar el afrontamiento, es decir, hay múltiples estrategias de afrontamiento que pueden utilizarse frente al estrés. El uso de estrategias de afrontamiento no siempre es positivo, incluso aunque tenga éxito en eliminar el estresor, es decir, el afrontamiento siempre tiene un precio.

Método Para la etapa cualitativa se trabajo con 16 familias y para la etapa cuantitativo, 102 familias con hijos en tránsito de egreso escolar (6º año de escuela primaria), de tres escuelas de contextos diferentes socioeconómicos. Estas escuelas han sido seleccionadas considerando la accesibilidad para el equipo de investigadores, atendiendo a que están insertas en las zonas de influencia de las prácticas cotidianas, así como teniendo en cuenta las características sociodemográficas de la población que concurre a dichas escuelas. Se ha considerado que la variable pobreza tiene un peso relevante que condiciona las variables de estudio. Por esto, se ha seleccionado una escuela a la que asisten un menor porcentaje de menores pobres y dos escuelas con los porcentajes más altos al respecto.

Como técnica de recolección de datos para la etapa cualitativa se emplearon entrevistas en profundidad, abiertas con pautas orientadoras. Para ello se elaboró una guía previa a la administración, formulando los ítems e indicadores a ser considerados en cada uno de los temas seleccionados, en base a la información relevada a informantes claves y calificados, en la literatura y en la experiencia clínica.

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Los tópicos seleccionados fueron: 1) Composición familiar: tipo de familia, integrantes: número de hijos, edades, ocupaciones, educación de la familia, etc.

2) Pautas evolutivas del niño, desarrollo 3) Percepción familiar del fenómeno del egreso escolar del niño y de la escuela: identificación de cambios en el hijo en el último año tanto en la escuela, en el rendimiento escolar o en su comportamiento, como en la casa; nivel de preocupación por la finalización de esta etapa escolar.

4) Expectativas en relación al futuro del hijo.

5) Modalidades de apoyo al niño.

6) Estrategias de afrontamiento: modalidades de resolución y toma de decisiones de los problemas planteados por el egreso 7) Estilos de relacionamiento familiar (comunicación, negociación y establecimiento de límites).

8) Percepción de estrés familiar en el último año: identificación de sucesos vitales.

A partir del procesamiento y análisis de las entrevistas así como de la revisión bibliográfica, se confeccionó un cuestionario que incluía 180 variables resumidas en 44 preguntas cerradas con sus respectivas opciones, y una última pregunta abierta. Los cuestionarios fueron probados en una muestra piloto de 30 familias para realizar los ajustes necesarios. Una vez concluida la etapa piloto, se aplicaron los cuestionarios definitivos en forma autoadministrada, informando previamente a los niños y a los padres y solicitando su autorización a través de las institución escolar.

Teniendo en cuenta los objetivos del estudio, las variables contempladas en esta fase fueron agrupadas en tres categorías: i) las relacionadas con la percepciones familiares y el estrés por el egreso: la importancia del estudio para las familias, las expectativas de los padres respecto al futuro del hijo y la importancia que le adjudican al estudio, y la percepción que los padres tienen de los cambios en el hijo en esta etapa. Para medir el nivel de estrés familiar se tomaron en cuenta sucesos vitales estresantes (cri-

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sis vitales) ocurridos en los últimos 12 meses y síntomas emocionales percibidos a nivel familiar que pudieran estar asociados a esos cambios. Se categorizados siguiendo los criterios de McCubbin, Patterson, Barman y may Harris en: Adolescent Family Inventory of Life Events and Changes (A-FILES) (Fisher, 2000): • Aquellos cambios referidos a transiciones: cambios de domicilio, migraciones, cambio de trabajo, de escuela.

• Cambios asociados a pérdidas: de la propiedad de las familias, desempleo, muertes o duelos, etc.

• Cambios relacionados con las responsabilidades y tensiones en el ambiente familiar: enfermedades, hospitalización de alguno de sus miembros, problemas emocionales de algunos de los integrantes. Incremento de responsabilidades en la familia frente al cuidado de adultos mayores. Incremento de las disputas familiares, de exigencia de responsabilidades ante las actividades de la vida cotidiana, etc.

• Uso de sustancias psicoactivas y conflictos legales que puedan afectar al grupo familiar. ii) las relacionadas con las estrategias de afrontamiento que fueron agrupadas en categorías (Fisher, 2000): a) redes sociales aquellas que implican estrategias tendientes a compartir dificultades con familiares, amigos cercanos, vecinos u otros; a buscar protección y sostén de los amigos, a buscar información u orientación profesional, a participar en actividades religiosas, etc.; b) evitación: que implica evasión, comportamientos de distracción respecto a las dificultades, etc.; c) fortaleza interna: reúne aquellas acciones que básicamente actúan intrafamiliarmente y apela a los propios recursos como por ejemplo: buscar consejo de personas en otras familias que han enfrentado similar problema; reconocer la propia fortaleza dentro de la familia para resolver problemas; también conociendo que se tiene el poder de resolver problemas mayores;

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d) prevención: anticipación o visualización de problemas y construcción de acción de resolución; e) reestructuración, o redefinición de acontecimientos estresantes para optimizar su manejo, implica la posibilidad de replantearse las situaciones y revisar otras dimensiones de la problemática, búsqueda de apoyo formal, espiritual, social, etc.

Enfrentar las dificultades y ensayar soluciones en forma inmediata. iii) aquellas variables que se asocian tanto con el nivel de estrés como con los estilos de afrontamiento: a) Sociodemográficas: nivel socioeconómico, de acuerdo a los criterios definidos por la CEPAL; escolaridad parental, que se refiere al nivel de estudios alcanzado por los padres; composición familiar, que incluye los diversos tipos de conformación familiar que rigen en la actualidad: familias ampliadas, monoparentales, nucleares, etc.; familias numerosas. Para medir el nivel socioeconómico se construyó un índice socioeconómico seleccionando las siguientes variables: ingresos, tenencia de la vivienda, hacinamiento (número habitaciones para dormir/número de personas), y tipo de baño. Para la variable hacinamiento se consideró como criterio la relación entre el número de personas que habitan en el hogar y la cantidad de habitaciones para dormir. Se define hacinamiento cuando la relación es de tres o más personas por habitación. Para la medida del nivel educacional de los padres se seleccionó la escolaridad de los padres como último nivel de estudios aprobado. Se consideró igualmente la ocupación parental como la condición positiva de trabajador de los padres y especificación del tipo de trabajo.

Se consideró familia numerosa como la presencia de un número de hermanos mayor a 4; familia nuclear cuando la conformación familiar incluía a la pareja parental y los hijos conviviendo; familia monoparental cuando el hogar estaba constituido por un padre biológico y los hijos, familia extendida cuando además de los padres conviviera algún otro pariente, (abuelos, tíos, etc.). No fue posible identificar la categoría familias ampliadas.

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b) Funcionamiento familiar: clima familiar, el grado de cohesión familiar (grado en el que los miembros del grupo familiar están compenetrados y se apoyan mutuamente.), la flexibilidad o de rigidez en la implantación de normas y en la toma de decisiones (que implica el grado en que la dirección de la vida familiar se atiene a las reglas y procedimientos establecidos), la expresividad que explora el grado de permisividad y estimulación que la familia le concede a la manifestación de los afectos, sentimientos y comportamientos de los miembros, la autonomía que es el grado en que los miembros están seguros de sí mismos, son independientes y toman sus propias decisiones; la organización que mide el nivel de estabilidad familiar, distribución de responsabilidades y planificación de las actividades, el control que implica el grado en que la dirección de la vida familiar se atiene a las reglas y procedimientos establecidos y la socialización que incluye la habilitación o no a los miembros del grupo familiar a iniciar o continuar procesos de individuación separación.

Este orden resulta no ser arbitrario en tanto se relaciona con lo que se ha pretendido medir: a) el impacto del egreso sobre la familia tal como ésta lo percibe (grado de conflictividad o estrés, preocupaciones, síntomas; los aspectos cognitivos y emocionales en la percepción del egreso) b) los modos o estilos de afrontar el problema. c) los factores que pueden asociarse con el impacto y con modos de afrontamiento más adecuados o más inadecuados.

terciario), familias con diferente composición familiar (en relación a pareja y número de hijos), que mantengan arraigo y estabilidad en cuanto a la residencia en la zona, que sean accesibles a los investigadores, y que presenten carácter típico o representativo de las condiciones de su entorno.

Esta fase ha finalizado con la saturación del asunto, es decir, con la repetición de la información y la confirmación de datos recogidos previamente.

La recolección de datos se realizó en dos etapas principales: en cada una de las cuales se emplearon técnicas de recolección diferentes: - entrevistas en profundidad - clasificación del material obtenido - cuestionario estructurado En acuerdo con los principios de veracidad, confidencialidad o privacidad, fidelidad, consentimiento informado, se ha mantenido a los sujetos investigados informados de los procedimientos desarrollados así como de los resultados obtenidos. En este sentido, se solicitó el consentimiento de la dirección de las escuelas, de los maestros, de los padres y los niños que se fueron incluidos en la muestra para esta investigación. La finalidad del consentimiento informado ha sido garantizar la participación en la propuesta investigativa, siempre y cuando exista compatibilidad con los valores, intereses y preferencias, y que exista la voluntad expresa sostenida por el acceso al conocimiento necesario y suficiente para decidir. Tanto las entrevistas en profundidad como las encuestas han mantenido su carácter anónimo y de absoluta reserva en el manejo de la información.

Para el estudio cualitativo (entrevistas semiestructuradas) ha sido seleccionada una muestra por conveniencia de 16 familias (distribuidas por escuela de manera equitativa) con el propósito de ampliar variables y definir categorías que han servido de apoyo para la elaboración del cuestionario. Los criterios de selección para la muestra de entrevistas en profundidad han sido: que tengan hijos cursando 6to año escolar, que presenten un nivel socioeconómico de acuerdo a nivel ingresos medio-alto y bajo, jefes de hogar con distinto grado de escolaridad (nivel primario, secundaria y

Técnicas cualitativas: Se procedió a analizar el material obtenido con las entrevistas en profundidad de acuerdo a la técnica de análisis de contenido, seleccionando categorías obtenidas en base a calcular y comparar las frecuencias de algunas características que luego han sido reagrupadas en categorías significativas, El fundamento de este procedimiento se sostiene en la hipótesis según la cual existe una correlación entre la frecuencia en que aparecen determinadas características y la importancia que los sujetos le conceden a la misma.

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Díaz, A. De la Cuesta, P. Vaeza, R. «Estrategias familiares frente al egreso escolar»

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Técnicas cuantitativas: Se confeccionó una base de datos y se establecieron códigos para el ingreso de las encuestas realizadas. Se estableció un código numérico para categorizar las variables. Para comprobar la fiabilidad en el ingreso de datos se procedió mediante un muestreo aleatorio por sorteo, de doble entrada a 20%. Se encontró una coincidencia del 0,001 de los datos ingresados.

Para el análisis de los datos obtenidos por los cuestionarios, se han empleado estadísticos descriptivos con medidas de resumen central y dispersión para variables cuali y cuantitativas. Para analizar asociación entre variables se ha empleado chi cuadrado y ANOVA así como técnicas de análisis multivariado. Se ha trabajado con un nivel de confianza del 95% (p<.05%). Los datos se presentan en tablas. Se ha utilizado paquete estadístico SPSS 18.0.

Análisis y Resultados La percepción familiar de esta etapa, la valoración cognitiva y emocional de un amplio sector de la población estudiada expresa mayores niveles de alerta (62%) y de control sobre las actividades de sus hijos. Cerca de dos quintos (38%) de las familias expresa temor por la finalización de la escuela («nos asusta que nuestros hijos terminen la escuela porque es un lugar más seguro»). Las familias de sectores más empobrecidos son quienes evidencian con más frecuencia la presencia de este temor por la pérdida de la escuela como referente más que por la nueva inserción del hijo en el sistema educativo, alcanzando en el caso del barrio Lavalleja al 50%. Otro sentimiento que emerge es el de la indecisión, relacionado con la responsabilidad de elegir el lugar a enviar a los hijos a estudiar, que afecta a un tercio del total de las familias especialmente en Punta Carretas.

Resalta un sector de las familias que, aunque en una proporción baja, refiere una angustia permanente ante la finalización escolar. Este sector se concentra en las zonas de menor nivel socioeconómico (Lavalleja: 14% y Cerro: 13%) en tanto es nulo en Punta Carretas.

Al analizar el comportamiento de la población en relación al egreso escolar como suceso vital

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estresante se destaca en primer lugar, que más del 80% de las familias de las tres escuelas asocian cierto tipo de desajuste en el clima familiar con la situación del egreso escolar de su hijo («la finalización escolar hace que discutamos más en casa»). Por otra parte, las familias de las tres escuelas presentan síntomas de estrés en el último año (síntomas emocionales y disfunciones familiares), independientemente de las causas a las que atribuyan dichos síntomas. Cerca de dos tercios de la población manifiesta sentirse más preocupados, tensionados y con discusiones. Un 50% de las familias expresan un afecto depresivo en los últimos 12 meses. La finalización de la escuela es considerado como factor causal de las expresiones disfuncionales familiares en el 33% de las familias, siendo esta frecuencia similar en las tres escuelas.

Se exploró la relación entre la percepción del rendimiento escolar del hijo y la presencia de síntomas familiares atribuidos a la finalización del ciclo escolar. Existe una relación entre la percepción desfavorable de los padres sobre el rendimiento escolar del hijo y la existencia de estrés familiar atribuido al egreso. Se registra menos estrés familiar entre quienes piensan que su hijo mejoró el rendimiento (28%) en relación a los que piensan que su hijo empeoró (71%). Esta asociación tiende a la significación (p=.06).

De acuerdo a los datos obtenidos, la escuela es percibida como un apoyo general para el hijo en términos de transmisión de valores y preparación para el futuro pero no parece ser reconocida explícitamente por la mayoría de las familias como un apoyo concreto en esta etapa de egreso (menos del 40% de la muestra afirma que la escuela es un apoyo).

Se intentó identificar qué relación existía entre la presencia de síntomas familiares atribuidos al egreso (estrés familiar) y la percepción cognitiva del egreso como amenaza (egreso como estresor).

Se registra más estrés en las familias con mayores necesidades de supervisión, que «temen perder

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el control de sus hijos cuando ingresen en el liceo o en la UTU» (p< 0.04) o que refieren «preocupación por no saber con quien anda « (p< 0.09).

Ambos tipos de temores se vinculan también con el reconocimiento de «estar más alertas a las actividades del hijo» y resultan coherentes con las asociaciones observadas entre estrés familiar y familias con alto nivel de cohesión e interacción entre sus integrantes.

Se analizó la relación entre el valor otorgado por las familias a la educación de los hijos y el estrés familiar por el egreso escolar. Se observa mayor frecuencia de estrés en las familias que conceden relevancia en la educación de sus hijos como elemento importante en la construcción de proyectos de vida («preferimos darle una buena educación»), siendo esta asociación estadísticamente significativa (p< 0.03).

Dentro de las familias que postergan opciones importantes con tal que el hijo estudie, el 49% presenta síntomas emocionales de estrés por finalización de la escuela en tanto sólo 21% de las familias que no manifiestan esta preferencia hacen referencia a síntomas de estrés asociados al egreso, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p<0,003).

De esta manera, la mayor importancia que le otorguen a la continuidad de la educación y las expectativas de los padres centradas en el estudio del hijo aparecen como importantes factores de estrés familiar.

Se estudió la relación entre el reconocimiento de estrés familiar por el egreso y la percepción que las familias tienen de sus hijos en esta etapa.

Cuando las familias identifican cambios en el comportamiento que habitualmente se manifiestan en la pubertad reconocen estar más estresadas por la finalización de la escuela. Las familias que perciben mayor rebeldía en el hijo (p< 0.01), que perciben al hijo como más contestador (p< 0.05), o cuyos hijos tienen siempre cambios del humor (p< 0,04) están más frecuentemente estresadas por la finalización de la escuela que aquellas que no destacan estos cambios en sus hijos.

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La variable «A los padres nos asusta que nuestro hijo termine la escuela porque es un lugar más seguro de lo que viene después» permite identificar un grupo de familias en las que el egreso constituye una situación estresora. Esta variable muestra asociaciones significativas con variables que también asocian con estrés emocional por la finalización de la escuela. La asociación con más fuerza de significación se refiere al estado de alerta en relación a las actividades y compañías de los hijos (85%,p<0,0001). Los padres que están más asustados por la finalización escolar son los que más valoran la unión familiar (p<0.04), no perciben funcionamientos independientes entre sus miembros (p< 0.005) y que estimulan la participación del hijo en la comunicación familiar (p<0.06).

Es posible describir perfiles de afrontamiento según las zonas. Punta Carretas se caracteriza por buscar mayor apoyo en las fuentes de información externa al grupo familiar, en anticiparse a los problemas y en recurrir a los mecanismos de intercambio interno del grupo familiar así como aprovechar la experiencia propia y de otros. Predominan entonces, en este barrio las estrategias de prevención (entre el 29 y el 77%), fortaleza interna (entre el 50 y 62 %, p< .001), reestructuración (entre el 38 y el 47%) y en menor medida apoyo en redes cercanas (amigos y vecinos) (entre el 12 y 29%, p< .001).

Lavalleja se caracteriza por favorecer la comunicación horizontal en el grupo familiar (46%), apelar a actividades religiosas y a la participación comunitaria (entre el 7 y 21%). En este barrio y en el Cerro se encuentran además las familias con mayor fatalismo y resignación (imposibilidad de evitar los peligros) que apelan a las estrategias de evitación (entre el 11 y el 15%, p<.07). En el Cerro se concentran las familias que advierten a sus hijos de los peligros y prefieren evitar problemas, siendo baja la proporción de familias que buscan información en diarios, revistas, etc. (1%), o las que intercambian con el entorno inmediato (3%).

Díaz, A. De la Cuesta, P. Vaeza, R. «Estrategias familiares frente al egreso escolar»

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Al relacionar la manifestación de síntomas emocionales de estrés familiar atribuidos al egreso escolar con las estrategias de afrontamiento que privilegian las familias aparecen dos asociaciones estadísticamente significativas. Se destaca en primer lugar una asociación entre la presencia síntomas de estrés familiar atribuidos a la finalización del ciclo escolar y el uso de información proveniente de los medios de comunicación (p<0.01).

También se observa una relación entre la presencia de disfunción familiar atribuida al egreso escolar del hijo y el uso de mecanismos de fortaleza interna como estrategias de mayor intercambio entre los miembros de la familia (hablamos entre todos y nos desahogamos) p<0.02.

Finalmente, sin llegar a la significación, aparecen otras asociaciones que es importante señalar.

Quienes se apoyan en estrategias de redes sociales (buscamos ayuda en gente más preparada) o despliegan un estado de alerta entre los miembros del grupo («estamos muy atentos a lo que nos pasa»), reconocen estar más estresados a nivel familiar en esta etapa (p<0,07).

Discusión El egreso escolar resulta una configuración experiencial naturalizada por la mayoría de la población, no obstante se evidencian dificultades a la hora de afrontarla, siendo su condición de naturalizada un obstáculo para lograr mejores resultados. Resulta más ventajoso para establecer pautas de apoyo familiar a su desarrollo y la continuidad de los estudios de los hijos, integrar esta etapa dentro de las crisis normativas, de manera que, tanto los equipos de salud como las instituciones educativas, puedan orientar a las familias respecto a sus dificultades así como identificar las potencialidades que las familias poseen a la hora de atravesar esta etapa.

La etapa de egreso escolar constituye para las familias estudiadas un período que afecta su dinámica habitual y moviliza mecanismos de reacción y reajuste. Mientras el pasaje al ciclo secundario parece ser una expectativa para la mayoría de las familias, ya que privilegian la continuación del

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estudio del hijo, el valor otorgado al estudio difiere según los distintos sectores sociales, siendo un proyecto de vida privilegiado en las familias de nivel socio económico más alto. Estas familias renuncian a proyectos propios en aras del estudio del hijo y estas altas expectativas generan estrés.

Las familias estudiadas ponen en evidencia que el egreso escolar constituye un claro acontecimiento estresor tanto desde su valoración cognitiva como desde su respuesta emocional, independientemente de las condiciones socioeconómicas.

Sin embargo, el tipo de impacto de este suceso se relaciona con características familiares, como su composición y sus estilos de funcionamiento.

Las familias más cohesionadas pero controladoras, las que tienen mayor expectativa respecto al futuro educativo de su hijo, las numerosas y hacinadas así como las de funcionamiento más rígido, son las más afectadas. La cohesión familiar suele considerarse un optimizador de la calidad de vida familiar, por lo que estos resultados parecerían contradictorios. No obstante, al estar asociado al mayor control de los hijos frente a situaciones estresantes o con la presencia de desconfianza familiar, opera como un catalizador negativo para el desarrollo de adecuadas estrategias. Más de la tercera parte de las familias expresa angustia y temor por el futuro del hijo. La mitad de las familias manifiestan alteración del clima familiar (mayores discusiones). Estos hallazgos permiten elaborar pautas de identificación y diagnóstico de aquellos grupos familiares con mayores dificultades para el afrontamiento de esta etapa, de manera que puedan incorporar nuevas modalidades que resultan más efectivas.

La etapa de egreso escolar es evaluada como amenaza por la mayoría de la población, expresándose a través diversos temores. De por sí implica la toma de decisiones que han de ser vividas como determinantes para la vida de los hijos, tanto en el sentido de oportunidad como de desventajas para el proyecto de vida de los hijos, e incluso de las propias familias. Surgen nuevos interrogantes: ¿las trayectorias de emancipación pueden estar condicionadas con el monto de estrés que atraviesan a las familias? ¿Cuál es el peso que a la hora

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de decidir la continuación de los estudios tiene la forma de resolución de esta etapa?

Conclusiones Los resultados obtenidos en la presente investigación permiten identificar dos perfiles familiares en las que el egreso escolar resulta un estresor amenazante y/o tiene consecuencias en la dinámica del grupo: i) aquellas familias que tienen una alta valoración del estudio como herramienta para la construcción del proyecto futuro de sus hijos y estilos de funcionamiento cohesionado, con buen nivel de comunicación pero a la vez mayor control sobre la conducta de los hijos y ii) aquellas otras que presentan funcionamientos rígidos y con tendencia al aislamiento social, con menos espacios vitales para sus miembros (más hacinadas y numerosas) y con carencias socioeconómicas más importantes. En el primer grupo el estrés se expresa a través de disfunciones familiares tanto emocionales como conductuales mientras el segundo grupo se caracteriza por una valoración afectiva del egreso con una fuerte carga emocional de angustia.

Sin duda hay diferentes formas de afrontar esta etapa del desarrollo familiar. En unos, las dificultades se encuentran en los miedos al entorno; en otros, es el proyecto de emancipación lo que prima; cuanto más rígido es el modelo de emancipación mayores dificultades se evidencian.

La perspectiva sanitaria y el apoyo escolar podrían desarrollar estrategias que favorezcan la adquisición de funcionamientos que potencien la confianza en los sectores más necesitados y por

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otro lado, aliviar la exigencia referida al proyecto de vida, en los sectores donde esto resulta más acuciante. El aporte desde una estrategia de Atención Primaria de Salud permitiría relativizar la importancia del proyecto de vida recurriendo a la información, a la orientación y a la identificación de qué sectores apoyar.

Se considera que este conocimiento de las características del egreso escolar resulta necesario para ayudar a la búsqueda de caminos que confieran mayor equidad social en este período del ciclo vital y aumenten las probabilidades de mantener la inserción en el sistema educativo, en especial de quienes proceden de sectores con mayores desventajas. A largo plazo se trata de contribuir al enriquecimiento del capital humano y mejorar las posibilidades de desarrollo social y económico de nuestro país.

Se plantea la necesidad de generar espacios de reflexión e investigación de esta problemática a nivel interdisciplinario para la construcción de instrumentos de diagnóstico e intervención. Resulta necesaria la implementación de talleres con maestros, familias y comunidad para jerarquizar la relevancia de la continuación de los estudios y de la inserción en el ámbito educativo y los beneficios que esto traería aparejados.

Es posible y deseable integrar el ámbito familiar en el proceso de planificación educacional, facilitando programas de prevención y promoción para optimizar la continuidad de los estudios como herramienta de desarrollo social y de trayectoria de emancipación.

Díaz, A. De la Cuesta, P. Vaeza, R. «Estrategias familiares frente al egreso escolar»

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Distribución de la población por estrés por finalización de la escuela

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LOS TEJEDORES DEL BORDE ENSAYO ACERCA DE LA FUNCIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL Y LA LOCURA Laura Fascioli1

«En la historia de los hombres cada acto de destrucción encuentra su respuesta, tarde o temprano, en un acto de creación» Eduardo Galeano

Resumen Cuando leo algún artículo sobre la ruptura del tejido social evoco la vieja caja de zapatos donde, siendo escolares, colocábamos gusanos de seda. Con impaciencia, «los niños de la escuela» les dábamos su morera esperando que comenzaran a tejer los capullos, de donde saldrían más tarde las ansiadas mariposas.

Nunca faltaba el «varón de la otra clase» que, por molestar a las «niñas», destruyera con un palito un pedazo del tejido. Al poco tiempo, el gusano incansable reconstruía su capullo o comenzaba uno nuevo.

Tal vez, como todo recuerdo, no es exacto, pero lo desea así mi dolor de niña ante la destrucción. Ese sentimiento, mezcla de dolor, desazón, impotencia, temor y posterior alegría al comprobar la anhelada reconstrucción, es el mismo que siento al observar cómo aparecen lentamente los hilos que permiten empezar a reparar nuestro destruido tejido social luego de la dictadura de los años 70. Me pregunto maravillada, dónde han quedado guardados y quienes han guardado durante el tiempo transcurrido, los ovillos que al desenrollarse ayudan a reconstruir la trama de nuestra historia. ¿Quiénes han sido los guardianes? ¿Quiénes serán los nuevos tejedores?

Licenciada en Enfermería. Licenciada en Psicología. Magister en Salud Mental. Psicoterapeuta en psicoanálisis de las configuraciones vinculares. Directora de Departamento, División Enfermería, Hospital de Clínicas. Uruguay. laurafascioli@hotmail.com. Cel. 098 738 239 1

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Fascioli, L. «Los tejedores del borde. Ensayo acerca de la función social de la salud mental y la locura»

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THE WEAVERS OF THE BORDER ESSAY ON THE SOCIAL FUNCTION OF MENTAL HEALTH AND MADNESS Abstract When I read an article about the breakdown of social fabric evoke the old shoebox where, being children, we placed silkworms. Anxiously, the school children gave the silkworms their mulberry buds hoping for they begin to weave, and later would leave the desired butterflies. There was always the «male child of the other class», that for disturbing the» girls» with a stick destroy a piece of tissue. Soon, the tireless worm began rebuilding its cocoon or made a new one. Perhaps, like all memory, not exact, but my childhood pain at the destruction want to do it. That feeling, a mixture of pain, frustration, helplessness, fear and joy back to check the desired reconstruction is the same I feel when looking at how slowly the threads are allowed to begin to repair our social fabric destroyed after the dictatorship of the 70s. I wonder, where they have been saved and who have saved during the time, to unwind the tangles that help to rebuild the fabric of our history. Who have been the guardians? Who will be the new weavers?

OS TECEDORES DA BEIRA ENSAIO SOBRE A FUNÇÃO SOCIAL DA SAÚDE MENTAL E DA LOUCURA Resumo Quando leio algum artígo sobre a ruptura do tecido social evoco a velha caixa de sapatos onde, sendo escolares, colocávamos bicho-de-seda. Com impaciência, «as crianças da escola» dávamos sua amoreira esperando que começassem a tecer os casulos, de onde mais tarde sairiam as ansiadas borboletas.

Nunca faltava o «menino da outra sala» que, para incomodar as «meninas», destruísse com um palito um pedaço do tecido. Em pouco tempo, o bicho-de-seda incansável reconstruía seu casulo ou começava outro novo.

Talvez, como toda lembrança, não é exata, mas o deseja assim minha dor de criança perante a destruição.

Esse sentimento, mistura de dor, dissabor, impotência, temor e posterior alegria ao comprovar a desejada reconstrução, é o mesmo que sinto ao observar como aparecem lentamente os fios que permitem começar a reconstruir nosso destruído tecido social após a ditadura dos anos 70. Pergunto-me, maravilhada, onde ficaram guardados e quem guardou durante o tempo transcorrido, os novelos que, ao se desenrolar, ajudam a reconstruir a trama de nossa história. Quem foram os guardiões ?

Quem serão os novos tecedores?

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El Uruguay entra en dictadura (junto con otros países de América del Sur) cuando se acercaba a un cambio en su sistema económico-social y político hacia formas de organización más justas.

Luego de todos los procesos devastadores que se fueron sucediendo durante más de 15 años y que parecían señalar una fractura de los ideales y los deseos de cambio de la generación de los años 60-70, el nuevo siglo se inicia con un nuevo acercamiento a un cambio. ¿Cómo se explica que las nuevas generaciones, cuyos vínculos con las anteriores parecían haber sido cercenados por la violencia del proceso dictatorial y sus secuelas, vuelvan a tomar, ampliándolos y mejorándolos en su comprensión y aplicación, los ideales de las generaciones pasadas? ¿Cómo se explica que, al mismo tiempo que parecen imponerse en nuestro país las pautas posmodernas y neoliberales que sostienen el fin de la Historia y la caída de las utopías, surja con increíble fuerza la imagen del «Che» como símbolo de esperanza de los más jóvenes?

El período dictatorial de los años 70-80 no ha sido el único proceso de catástrofe social en nuestro país. Lo han antecedido otros hechos como por ejemplo, el exterminio de los Charrúas. El pertenecer a un continente conquistado y colonizado, que ha luchado y lucha por su independencia nos hace copartícipes de procesos sociales en donde las poblaciones han sido devastadas, destruidas, fragmentadas y vueltas a recomponer tras largos y costosos esfuerzos generales de reconstrucción. ¿Qué peso han tenido estos procesos históricos sobre los grupos, sus valores, sus símbolos, su imaginario y sobre la conformación de la subjetividad individual?

Un análisis lineal, determinista, reduccionista, nos podría llevar a pensar que la fuerza del acontecimiento traumático deja secuelas irreversibles tanto en la trama social como en las nuevas subjetividades. Sin embargo, al mismo tiempo que se viven las inevitables pérdidas y duelen las «espinas envenenadas» que en general continúan a las catástrofes sociales, como la corrupción heredera de la impunidad, se conservan en forma latente los valores positivos trabajosamente logrados por el quehacer colectivo. El desarrollo de la vida

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muestra –más tarde o más temprano– que no alcanza con eliminar 300 voluntades para aniquilar las praxis que apuntan a satisfacer con equidad las necesidades más básicas de los seres humanos.

La represión intenta eliminar sin dejar rastros todo aquello que amenaza o denuncia los intereses de los grupos más reducidos (en cantidad de integrantes) pero también más poderosos. Sin embargo, la memoria colectiva deja testimonios de los sucesos no sólo a través de su voluntad explícita sino también a través de los mitos, las leyendas, la historia no oficial.

A modo de ejemplo, una historieta reciente de éxito internacional, como es «Asterix» recuerda la lucha de los pueblos galos contra el avance del Imperio Romano, prototipo de la lucha que ha caracterizado la historia de la humanidad hasta nuestros días. Sólo cambia el nombre de los protagonistas: las diferencias de clase subsisten. El núcleo central de la historieta se apoya sobre un hecho real: «(…) el dolor de cabeza que le ocasionó el joven jefe de la tribu de los Avernos llamado Vercingétorix (82-46 AC) (a Julio César). Este hombre lideró la resistencia contra los romanos y el tiempo lo transformó en una de las figuras más legendarias de su pueblo. El victorioso Julio César fue humillado cuando Vercingétorix venció a sus entrenadas tropas en Gergovia» (Gómez, S. 1999).

La Historia, más lenta para dar satisfacción a los deseos de justicia de los hombres, no coincide con el gozo triunfal de los menos poderosos de los episodios de la historieta: «Esta vez la gloria acompañó a Julio César, cuya presión fue tal que obligó a Vercingétorix a rendirse. Prisionero, fue enviado a Roma donde lo ejecutaron públicamente 6 años después» (Gómez, S. 1999).

Dos milenios más tarde, en 1959, el héroe Vercingétorix renace en Asterix. ¿Por qué el personaje surge en este momento histórico y por qué se hace tan popular? ¿Tiene que ver con el espíritu de resistencia y lucha del pueblito galo? ¿Simboliza la resistencia de los pueblos actuales a la globalización impuesta que quiebra con las identidades y las culturas propias?

Fascioli, L. «Los tejedores del borde. Ensayo acerca de la función social de la salud mental y la locura»

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Todos los ejemplares de la historieta comienzan de la misma forma: «Estamos en el año 50 antes de Jesucristo. Toda la Galia está ocupada por los romanos… ¿Toda? ¡No! Una aldea poblada por irreductibles galos resiste todavía y siempre al invasor…» (Gosinny R. Uderzo A. 1994).

La complejidad del tema obliga a establecer un cero ficto de inicio y de contexto, que permita reflexionar acerca de estos fenómenos. Por ello, sin desconocer nuestra Historia particular y nuestra Historia como integrantes de América Latina, contextuaré estas reflexiones en el lapso posterior a la última dictadura ocurrida en nuestro país.

Las catástrofes sociales y sus rupturas No pretendo en este trabajo explicar las múltiples causas coyunturales de los distintos tipos de catástrofes sociales tales como guerras étnicas, religiosas, genocidios, dictaduras, aunque parto de la base de que en última instancia sus motivaciones son siempre de orden económico y político. Lo que promueve este trabajo es analizar cómo ellas influyen sobre la inter y la intrasubjetividad de la población afectada no sólo en sus aspectos negativos, destructivos sino también en los que tienen que ver con las formas de resistencia y reparación del daño. No todos los grupos y todas las personas sufren idénticas consecuencias a raíz de la violencia que supone una catástrofe social. Si bien hay aspectos generales comunes, las experiencias de unos pueblos, sus formas de elaboración y salida de los traumatismos, no son superponibles a las de otros. Distintas investigaciones psicológicas y sociales señalan que existe una incidencia intrapsíquica de la violencia social que se extiende a las sucesivas generaciones y que muchas veces lo que no ha podido ser elaborado en una generación se repite en acto (acting) en la segunda o tercera generación.

Las repercusiones son distintas entre aquellos que sufrieron violencia directamente y el resto de la población. Son distintas también para los diferentes grupos sociales: existen numerosos trabajos

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realizados en nuestro país y en otros países de Latinoamérica que dan cuenta de los efectos psicológicos y sociales de la represión política. En este trabajo pretendo reflexionar acerca de una realidad social devastada que compartimos todos y de la cual estamos emergiendo como sujetos recomponedores y creadores: como tejedores de un borde destruido.

Cuando se producen acontecimientos violentos en la realidad social de una población los sujetos quedan expuestos a la amenaza de una desestructuración de su personalidad. Especialmente cuando estos acontecimientos violentos provienen del propio Estado, al cual, más allá de las discrepancias con su forma de funcionamiento, se ha aceptado como garante de la Ley y de un cierto grado de seguridad y equidad. Por un acuerdo intersubjetivo consciente e inconsciente, se lo vive como el representante del límite, del borde, que permite (al estilo del encuadre de J. Bleger, 1989) que se desarrollen los procesos de la vida. He aquí uno de los aspectos de lo siniestro (Unheimlich). S. Freud (1919) planteaba en «Lo Siniestro» que unheimlich es lo que otrora fue heimisch, es decir hogareño, familiar, lo que da cierta seguridad y bruscamente se vuelve incierto, peligroso. Tanto más desorganizador cuanto más confianza se había depositado en él.

Cada conjunto poblacional se constituye como grupo en tanto se comparten ideales, creencias, identificaciones, surgidas de una Historia común y de una forma de relacionamiento entre sus miembros que le es propia. Se va formando una piel, un límite que identifica al conjunto y se representa simbólicamente como País. A él remiten los símbolos oficiales (la bandera, el escudo, el himno) y una serie de conductas y hábitos, expresión de un imaginario que inviste con mucha fuerza aspectos surgidos de la cultura dominante y de las formas culturales no dominantes.

En nuestro país, entre otras cosas: el mate, «la garra charrúa», el fútbol, el candombe, el asado, el «espíritu gauchesco» y la melancolía de la milonga.

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Todo remite a «lo nuestro», lo compartido, lo que nos aproxima más allá de las palabras y los símbolos concretos, lo que se relaciona con el afecto.

Este límite, conformado por los sistemas simbólico e imaginario es destruido (o se intenta destruir) en las catástrofes sociales.

El ataque a las formaciones transsubjetivas intermediarias es vivida individual y colectivamente como incertidumbre: se distorsionan los procesos que tienen que ver con la vida y con la muerte como procesos normales vitales. El derecho de ejercer en forma indiscriminada y más allá de toda legalidad, la tortura, la prisión, la imposición del exilio, el secuestro de niños y la muerte por parte del Estado, expresa claramente que la vida ha perdido valor. De ahí que el miedo y la amenaza se extienda a toda la población – aún a la que no reconoce la existencia real del proceso devastador («a mí no me pasó nada») - y no sólo a los designados como subversivos por el poder dominante.

El máximo exponente de ese horror es la desaparición de recién nacidos y sus madres, pues ataca al centro mismo de la posibilidad y de la continuidad de la vida.

«Atacándose a una parte de la sociedad para hacerla desaparecer, el Estado totalitario desarticula los fundamentos del conjunto social y destruye las formaciones y los procesos de la vida psíquica que se apuntalan sobre el conjunto social.... Así como el primer acto de los torturadores es siempre el de quebrar los ritmos temporales fundamentales de la vida, el primer acto de la violencia social catastrófica es el de establecer el terror mediante la desarticulación de los procesos del pensamiento» (Kaës, R. 1981).

La población que no sufre la violencia directamente pero que vive la catástrofe social, adopta una serie de medidas defensivas conscientes e inconscientes, que si bien la mayoría de las veces adoptan la forma de autoprotección individual y familiar, supone la preservación de la vida de todo el grupo social. El silencio, la reducción y limitación de los vínculos, la desconfianza, el desinterés por el prójimo, la delación, son algunas conductas que, pese a parecer destructivas de los intercam-

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bios intersubjetivos son al mismo tiempo preservadoras de cierta integridad mínima: expresan los distintos mecanismos de defensa utilizados individual y grupalmente para sobrevivir.

Bruno Bettelheim (1981), a partir de sus propias experiencias en un campo de concentración nazi, señalaba cómo, frente al desamparo inicial traumático cada persona intentaba mantener su integridad como tal recurriendo a diferentes mecanismo de defensa. En general se producía una vuelta hacia el interior de cada uno y una búsqueda de apoyo en un ideal, una ideología, una creencia, una cultura, un afecto, pero con un apuntalamiento consciente e inconsciente sobre el grupo del cual se era parte. Esta dialéctica individuo-grupo permitió resistir con más fuerza lo violento de la situación.

La catástrofe social genera un hueco, un vacío social no sólo por la cantidad de muertos, encarcelados, desaparecidos, exiliados, huidos, sino también por la rotura de los vínculos entre las personas, por la falta de participación social, por la automarginación, por el desvínculo, por la exacerbación de la alienación.

En un trabajo sobre los «Efectos psicológicos de la represión política», Kordon y Edelman (1986) señalaban que la dictadura en la Argentina instrumentó una campaña propagandística induciendo a guardar silencio, a sentirse culpable, a dar por muertos a los desaparecidos, a considerar la disidencia política como una falta de adaptación social y como campo de enfermedad mental, a olvidar, a diluir responsabilidades, a considerar culpable al desaparecido. Una campaña similar se produjo también en nuestro país.

Si realizamos un análisis de la situación pensando desde la complejidad podemos comprender cómo el acatar y guardar silencio significó a la vez un sometimiento al poder y una forma de resistencia y lucha. De la misma manera que se enterraban libros y banderas, se ocultaban en la memoria individual la comprensión y la explicación de lo que ocurría. Pero, como ya lo había planteado Freud, lo que no se expresa a través de la palabra,

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aparece como acto. Tal lo que ocurría, durante los últimos años de dictadura en nuestro país, en las fiestas escolares, cuando al cantar los niños el Himno Nacional, los padres coreaban espontáneamente y a viva voz las estrofas que dicen: «tiranos temblad».

los pueblos originarios, los negros, sus ancestros esclavos y las mezclas raciales posteriores; nuestro surgimiento como país: la intervención extranjera y las luchas por la independencia; el hecho de ser país de fronteras; el grado de alfabetización y los sistemas de enseñanza; el lugar social de la mujer; la fuerza, el grado de conciencia de clase, el nivel político y de organización del movimiento sindical; la existencia de variadas organizaciones sociales y políticas; el espíritu crítico, cuestionador, libertario que nos atraviesa más allá de las diferencias de clase. ¿Qué ocurre con las vivencias de horror, de pérdida, de ruptura, de miedo, de vacío, pero también de lucha que experimentan los miembros de una generación? ¿Cómo se inscriben y elaboran en su psiquismo? ¿Influyen en la subjetividad de las generaciones siguientes? ¿Es posible olvidar? ¿Es posible recordar?

Estas preguntas remiten a tres aspectos fundamentales: 1) La constitución del psiquismo 2) El retorno de lo reprimido 3) La transmisión transgeneracional

Otra anécdota al respecto, más reducida en cuanto al número de actores, pero más cercana por referirse a nuestra profesión de enfermeros, se produjo en el Hospital de Clínicas al momento de finalizar la dictadura: el abandono general, simultáneo y espontáneo de la toca que nos obligaban a usar.

Como ya dije, se puede hacer un análisis de la destrucción que provocó el período dictatorial y sus secuelas en las generaciones posteriores. Existen suficientes documentos al respecto, pero me interesa más pensar en este momento, en las distintas formas reparadoras que adoptan las organizaciones intra e intersubjetivas luego del caos que sigue a una situación traumática. ¿Es posible pensar que no sólo lo traumático es reprimido? ¿Es posible pensar que una generación reprime y luego transmite los aspectos positivos, esperanzas y utopías que socialmente no se les autorizó a expresar?

La constitución del psiquismo

Pensar las consecuencias de un traumatismo implica tener en cuenta no sólo la fuerza del agente traumatizante sino también las condiciones de organización y fuerza en que se encuentra el objeto traumatizado. Pese a que durante y después de la dictadura sufrimos transformaciones en nuestra subjetividad, en nuestro país se produce una resistencia que no obedece a causas simples. Sería interesante realizar una investigación histórica acerca de la situación económica, social, política y cultural en que se encontraba nuestro país al inicio de la dictadura. Ello podría iluminar la comprensión acerca de los mecanismos de defensa usados y de los tipos de salidas reparatorias. A modo de hipótesis, se podría pensar que en términos muy amplios, especialmente en Montevideo, se conjugaron una serie de factores socio culturales que configuraron un entramado social fuerte, capaz de resistir y elaborar los daños de la dictadura: nuestro origen como población, los inmigrantes,

El ser humano es un ser natural, histórico y relacional. Nace dentro de un grupo (familiar y social) que lo precede y que a su vez es determinado en su esencia por la formación económico-social en la que existe. Hacia 1950, E. Pichón Rivière, planteaba que el mundo interno de la persona se constituye por un proceso de progresiva internalización de los objetos y los vínculos. Más adelante R. Kaës (1992), desde la escuela francesa, sugiere que el psiquismo se va formando por la invaginación del vínculo primario en el adentro, pero no siguiendo una causalidad lineal sino como elaboración dialéctica única y particular de cada persona. Re elabora y amplía el concepto freudiano de anlhenung, (apuntalamiento) que sostiene que el psiquismo en su conformación se apoya en las funciones corporales, agregando que también se apoya sobre el grupo, la cultura y el propio aparato psíquico. El concepto de apuntalamiento -el apoyo de algo sobre algo- lleva implícita la idea de un sostén, pero también de una modelización

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y de un espacio entre quien apuntala y quien es apuntalado. Kaës (1992) dice que ese espacio permite la función de transcripción. Es decir que el nuevo ser no se modela exactamente igual a aquellos objetos sobre los que se apoya para constituirse sino que transcribe de acuerdo a sus propias posibilidades y experiencias lo que recibe como molde.

El bebe humano es «colocado» en el mundo por más de un cuerpo y por más de un sexo. No tiene posibilidad de elegir el grupo en el cual devendrá adulto, como tampoco tiene posibilidad de elegir su cuerpo. El grupo lo recibe, lo sostiene, lo cuida, lo inviste, lo nombra, aún si lo ubica en un lugarno lugar de marginación. Al decir grupo no me refiero a un grupo en particular sino al conjunto de espacios intersubjetivos que forman el macrocontexto y que se expresan y transmiten - a través de lo que Piera Aulagnier (1993) llamó violencia primaria -en los primeros y fundamentales meses de la vida a través del vínculo primario madrehijo.

«Existe una necesidad biológica, psíquica, cultural de permanencia del ser humano, un deseo de los padres de continuar la vida y prolongar la propia a través de los hijos. La madre y el bebé transcurren durante el embarazo en unidad simbiótica, hasta que el nacimiento marca una ruptura y se inicia un proceso de separación que irán elaborando ambos, según su propia experiencia, en su propio tiempo y en interacción desde lugares asimétricos en cuanto a la dependencia y la posibilidad de influir uno sobre el otro. Esta asimetría surge de la indefensión e inmadurez del recién nacido que hace que en lo intersubjetivo «(…) los padres descifren las necesidades del bebé y también imponen su propio significado basándose en el presupuesto de ser lo más adecuado para él. La semantización dada por los objetos parentales a las emociones del bebé cierra la posibilidad de conocimiento de las que pudieran ser propias al sujeto recién nacido, que jamás se conocerán (Berenstein et al. 1984)» (Coco, A. Fascioli, L. 1996).

Ana Pampliega (1987) dice que la madre en interacción permanente con el hijo en gestación aparece como la mediadora de una riquísima red de

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relaciones que abarcan desde relaciones económicas de producción y su superestructura ideológica y jurídico-política.

La transmisión que hacen la madre y luego la familia y las instituciones al niño, de las prácticas y valores de la generación que lo antecede, lo ubican como heredero de una parte del patrimonio cultural de la humanidad que se espera él conserve y transmita. La herencia recibida es a su vez conservada y modificada por el nuevo ser, en forma consciente e inconsciente, configurando una nueva subjetividad única e irrepetible.

Las nuevas profundizaciones psicológicas muestran que no se memoriza y se transmite sólo a través del lenguaje. Piera Aulagnier (1993) introduce la idea de las representaciones pictográficas: las primeras experiencias cargadas de emotividad con otro engendra sensaciones de placer-displacer, que no pueden ser transformadas en palabras, pero que pueden ser expresadas a través del cuerpo. ¿Sostiene y acaricia igual a su bebé una madre feliz que otra deprimida? ¿Recuerda el bebé, luego niño, luego adulto, estos primeros contactos? ¿Es consciente de esos «recuerdos corporales»?

Freud planteaba que el sujeto humano constituía un fin para sí mismo, pero que también era el eslabón de una cadena generacional que estaba obligado a conservar. Sostenía que el narcisismo del niño se apoya sobre el narcisismo de los padres: los sueños y deseos que los padres no pueden realizar son transferidos al niño en un anhelo de realización. Posteriormente, Piera Aulagnier (1993), habla del contrato narcisista y sostiene que cada sujeto llega al mundo con la misión de asegurar la continuidad de las generaciones. A su vez, para asegurar que se cumpla esa continuidad el conjunto de la sociedad debe investir narcisísticamente al nuevo sujeto. Se establece una especie de contrato entre el sujeto individual y el grupo social en donde el lugar que ocupará el nuevo ser es significado de antemano y tejido con los valores e ideales del grupo. Se espera que el niño transmita esos contenidos de la cultura. Este contrato permite mantener la continuidad del gru-

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Ensayos / Essay and in Reflections e Reflexões Artículos ydeReflexiones investigación / Articles Research // Ensaios Artigos de pesquisa /

po como tal y la continuidad psíquica del sujeto como parte de ese grupo.

Al producirse las catástrofes sociales se rompe en forma violenta y aguda esta continuidad. Cada individuo agredido, violentado, marginado, excluido, arrastra consigo no sólo la pérdida de su propia continuidad vital y la de su grupo primario sino también la ruptura de la cadena generacional social de la que es parte. Se rompe el entramado social que sostiene a todo el grupo, se quiebran su cultura y sus valores ¿Queda registro individual de esas rupturas violentas? ¿Queda registro en el resto de la población? ¿De qué forma? ¿Se puede reparar el daño?

El retorno de lo reprimido Muy resumidamente planteado en «Tótem y Tabú», Freud (1913) decía que luego del trauma original se produce un período de represión con un posterior despertar de la huella némica a partir de una repetición real reciente de un suceso similar. Este suceso con aspectos comunes que evocan al suceso traumático inicial abre el camino para que lo reprimido reaparezca.

Pese a que Freud había estudiado este fenómeno principalmente en los individuos, hacía referencia también a procesos sociales. Esta extensión es válida en tanto ellos son producto de la compleja dinámica de la inter y transsubjetividad que involucra y trasciende al sujeto individual.

Según el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (1981), el retorno de lo reprimido es un: «proceso en virtud del cual los elementos reprimidos, al no ser nunca aniquilados por la represión, tienden a reaparecer y lo hacen de un modo deformado, en forma de transacción» Freud había insistido sobre la indestructibilidad de los contenidos inconscientes. Lo reprimido, no sólo no es aniquilado, sino que tiende incesantemente a reaparecer en la conciencia disfrazado de distintas formas. Los síntomas son una forma de retorno de lo reprimido, a través de una transacción entre las representaciones reprimidas y las represoras. En uno de sus trabajos, «El delirio y los sueños en la Gradiva de W. Jensen»(1907),

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utiliza para explicar la dialéctica reprimido-represor, la fábula del asceta que intentando vencer la tentación mediante la imagen de un crucifijo ve aparecer, en lugar del crucifijo, la imagen de una mujer desnuda. Explicaba que dentro y detrás de lo represor obtiene finalmente la victoria lo reprimido.

Es interesante observar cómo este fenómeno es posible que sea uno de los que subyace al fenómeno de la transformación de Ernesto Guevara «Che» como símbolo. La intención de las fuerzas represoras fue no sólo destruir su persona sino también toda posibilidad que fuera tomado como ejemplo. Sin embargo las mismas modificaciones que realizaron sobre su cadáver con la intención de destacar su fracaso (y por extensión el fracaso de la posibilidad de toda revolución) fueron las que lo convirtieron en imagen simbólica.

«Al recostarlo en la lápida de concreto, le desataron las cuerdas con que lo maniataron durante el viaje en helicóptero desde La Higuera y le pidieron a la enfermera que lo lavara, lo peinara e incluso le afeitara la barba (…) La explicación la ofrece el general Gary Prado Salomón, el más lúcido y profesional de los cazadores del Che: «Lo lavaron, lo vistieron, lo acomodaron porque había que mostrar la identidad, mostrarle al mundo que el Che había sido derrotado; le hemos ganado a éste (…) poder decir: aquí está, hemos ganado. Ese era el sentimiento que había en las Fuerzas Armadas de Bolivia, que habíamos ganado la guerra». Para cuando comenzaron a desfilar los periodistas y vecinos curiosos, la metamorfosis ya era completa: el hombre abatido, iracundo y desarrapado aún en vísperas de su muerte se había convertido en el Cristo de Vallegrande, reflejando en sus límpidos ojos abiertos la tranquilidad del sacrificio consentido. El ejército boliviano cometió su único error de campaña (…) Transformó al revolucionario resignado y acorralado, al indigente de la Quebrada del Yuro, (…) en la imagen crística de la vida que sigue a la muerte.

Sus verdugos le dieron rostro, cuerpo y alma al mito que recorrería el mundo» (Castañeda, J. 1997).

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Hoy, el nombre del símbolo de la generación de los 60-70, silenciado durante años por las fuerzas represoras, reaparece con más fuerza, incluso hasta tatuado en el cuerpo de algunos personajes populares, como es el caso del futbolista argentino Diego Maradona. ¿Retorno de lo reprimido? ¿Cómo se produce el proceso por el cual lo que se reprime en una subjetividad se expresa más tarde en otra? ¿Qué ocurre con lo que reprime una generación? ¿Aparece luego en las siguientes?

La transmisión transgeneracional El problema de la transmisión entre generaciones viene siendo estudiado desde hace un tiempo. Se comprende y se acepta que hay una transmisión positiva de valores, creencias, ideales, prohibiciones que se produce a través de la palabra oral/escrita y de los comportamientos de los otros que sirven como modelos identificatorios. No se trata de una transmisión directa, inmodificable sino de un monto de información que es recreado, resignificado por cada uno de acuerdo a su propia historia. R.Kaës (1981) sostiene que ningún cambio es individual aunque se considere desde la individualidad. Se cambia con y en relación con otros.

El psiquismo individual se constituye en la intersubjetividad.

Los contenidos transmitidos son pasibles de ser transformados pero tienden a permanecer incambiados. En la década de los 70 se comienza a pensar que hay algo más que se transmite que tiene que ver con lo que no ha sido simbolizado. Los trabajos realizado en torno a los efectos de las catástrofes sociales y a los procesos de las cadenas asociativas en los grupos permitieron comprender la forma en que se produce la transmisión tanto entre las generaciones como en la sincronía grupal. Lo que se encuentra enquistado, no simbolizado, forcluído, sin inscripción en el inconsciente de una persona se transmite en bruto al inconsciente de otra(s). Es la transmisión de lo negativo: aquello que es violentamente rechazado de la conciencia por el impacto de un trauma queda en el inconsciente pero sin inscripción. Kaës (1981)

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plantea que hay algo así como una pulsión a transmitir: la necesidad de transferir a otro aparato psíquico lo que no puede ser mantenido en el aparato del propio sujeto. Se produciría no sólo por un plus intolerable sino también por la ligazón que puede darse entre sujetos por una poderosa alianza de intereses inconscientes.

Se puede pensar que el contenido encriptado se mantiene en una subjetividad no sólo por la propia represión sino también por las exigencias de las fuerzas represoras reales de la sociedad, en aras de un proceso de autoconservación: expresar lo reprimido puede significar el límite entre la vida y la muerte, entre el honor y el deshonor, entre la protección del otro y la delación. Sin embargo, la convicción de la justeza del contenido reprimido aumenta la necesidad de transmitir.

A modo de cierre (y apertura) (¿reapertura?)

No es casual que muchas de las actuales patologías mentales giren en torno a las perturbaciones vinculares graves. Tienen que ver con las nuevas subjetividades, que, como señala E. Galende (1997), se adaptan a las exigencias posmodernas a costa del debilitamiento del yo, la pasividad, la maquinización de los vínculos, la superficialidad afectiva, la pérdida del goce y de la pasión, la falta de compromiso emocional, la compulsión a hacer, el deterioro de los vínculos familiares y de amistad, el relacionamiento virtual, la banalización de la violencia. Sin embargo, estas nuevas subjetividades constituidas en el caos, la incertidumbre y la desesperanza de un momento social crítico, violento, en donde parece imponerse mundialmente el sistema capitalista más despiadado, contienen en sí, encriptados o no, los valores, deseos y saberes tejidos durante milenios por los seres humanos en busca de una vida más justa e igualitaria para todos. Los tejedores de los bordes destruidos existen aunque a veces no se vean.

Si como trabajadores de la salud sólo intentamos –ajustándonos al modelo médico hegemónico– «curar» al que no se considera normal, sólo caminaremos en el mismo sentido de la enfermedad y

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la marginación. Es necesario escuchar y leer el entrelineado de los síntomas que, como toda transacción, busca a la vez preservar lo sano, expresar

un conflicto, denunciarlo y buscar una salida creativa. ¿Quiénes son los locos? ¿Quiénes son los sanos? ¿Quiénes son los tejedores de los bordes?

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DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE SEXUALIDAD Sandro Hernández1 El ser humano, desde el nacimiento hasta la muerte vive en un cuerpo sexuado masculino o femenino, a través del que percibe, experimenta, siente y se relaciona consigo mismo, con los otros y otras y con el mundo que lo rodea, construyendo progresivamente su identidad como individuo a través de esta relación.

No es un aspecto estático o agregado que como se suele creer culmina en la adolescencia para ir descendiendo hasta su desaparición en la vejez. La sexualidad incorpora muchos aspectos de lo que se es como persona, no solo tiene que ver con tener un cuerpo sexuado o con la capacidad de reproducirse, sino con cómo cada persona siente a ese cuerpo sexuado; con la construcción del significado de ser hombre o mujer y las expectativas relacionadas a esas creencias y sentimientos.

La creencia de que en la infancia no existe sexualidad al igual que en los adultos mayores, son ejemplos para entender cómo se niega ésta en distintas etapas de la vida negándose de forma indirecta su condición de proceso en continuo devenir constitutivo del ser humano.

Licenciado en Enfermería, Especialista en Farmacodependencia, Prof. Adj. De la Cátedra Salud del Niño/a y Adolescente.

Facultad de Enfermería – UDELAR. sandro099@gmail.com 1

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Hernández, S. «De qué hablamos cuando hablamos de sexualidad»

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ABOUT WHAT WE SPOKE WHEN WE SPOKE OF SEXUALITY2

DO QUE FALAMOS QUANDO FALAMOS EM SEXUALIDADE3

Abstract

Resumo

The human being, from birth to death lives in a sexed body male or female, through which he perceives, expe-riences, feels and relates with himself, with others, and with the world around, building building progressi-vely his identity as individual through this relation.

It is not an static thing or addition, to believe that sexuality born in their adolescence to go down to death in old age, as is usual.

Sexuality incorporates many charac-teristics of the individual, not only as having a sexual body ,or the ability to reproduce, also as each person feels that sexed body; with the cons-truction of the meaning of being male or female, and expectations related to that beliefs and feelings.

The belief that in childhood or in old age sexuality doesn’t exist, are sam-ples more than enough to understand how is deny this dispute at different stages of life, denying indirectly their continuous process of human evolu-tion.

O homem, do nascimento à morte mora num corpo sexuado em mascu-lino ou feminino, através dele perce-be, experimenta, sente e se relaciona consigo mesmo, como os outros e com o mundo tudo. É justamente nesse relacionamento vivencial que ele vai progressivamente construindo sua identidade particular.

Não é uma coisa estática o um adicio-nado como as vezes se acredita que culmina na sua adolescência para ir descendo ate sua morte em idade avançada.

A sexualidade incorpora muitos as-pectos do que você è como pessoa. Não só tem a ver com ter um órgão sexual o com a capacidade de se reproduzir, mas sim com a maneira em que cada um sente seu corpo, com a construção do significado de ser hô-mem o mulher e com as expectativas relacionadas como essa vivenças e essos sentimentos.

A crença de que a sexualidade na in-fância e em os idosos não existe, são mais do que amostras para entender a negação de viver as diferentes eta-pas da vida como um processo contí-nuo da evolução humana.

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Traducción realizada por el autor.

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Traducción realizada por el autor.

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La sociedad reconoce actualmente como un valor social los derechos de la infancia y la adolescencia así como también la protección a los colectivos o personas más vulnerables, siendo este una necesidad compartida por todos los sectores sociales.

La educación de los niños, niñas y adolescentes de un país se va construyendo con lo que como sociedad les vamos aportando, no solo aquello que queremos darles, sino lo que ellos tomarán como ejemplo de nuestro hacer.

Todos tenemos un grado de responsabilidad sobre el cuidado de los niños, niñas y adolescentes de nuestra ciudad, barrio o instituciones educativas, su educación depende fundamentalmente del esfuerzo de los adultos, uno de cuyos objetivos prioritario debe ser el bienestar de los mismos.

Ya es sabido que la infancia corresponde a la etapa de la vida en la que se adquieren valores fundamentales como el de convivencia, el respeto y tolerancia así como el aprendizaje de elementos para el desarrollo de actitudes y prácticas saludables.

La promoción de la salud en esta etapa de la vida se presenta como una estrategia indiscutible para el fortalecimiento del desarrollo psicosocial, como así también para el adquisición de habilidades para la vida, el mantenimiento de conductas protectoras y la adquisición de estilos de vida que favorezcan un adecuado crecimiento y desarrollo.

¿Qué es la sexualidad?

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004), ha definido a la sexualidad como… «un aspecto central en la vida de los seres humanos.

Basada en el sexo, incluye identidades y roles de género, orientación sexual, erotismo, placer, intimidad y reproducción. Se experimenta o se expre-

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sa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, roles y relaciones. Si bien la sexualidad abarca todas estas dimensiones, no todas ellas son siempre experimentadas o expresadas por las personas. La sexualidad es el resultado de las interacciones de factores biológicos, psicológicos, socioeconómicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y/o espirituales»4.

La sexualidad incorpora muchos aspectos de lo que se es como persona, no solo tiene que ver con tener un cuerpo sexuado o con la capacidad de reproducirse, sino con cómo cada persona siente a ese cuerpo sexuado; con la construcción del significado de ser hombre o mujer y las expectativas relacionadas a esas creencias y sentimientos.

Esto significa que además de las conductas, interacciones y relaciones que se tienen con las demás personas (sean del sexo opuesto o no) y con la capacidad de sentir y producir placer sexual, la sexualidad es también un proceso de aprendizaje que se desarrolla a través de la vida formando parte activa e inseparable del ser humano, su historia y el contexto en el que se desarrolle.

La sexualidad no viene dada naturalmente, es un proceso inconstante que se construye a través de relaciones de poder de gran complejidad histórico social.

Por consiguiente, no puede explicar conductas «normales», preferencias sexuales o «desviaciones» ya que por lo anteriormente dicho no existe una forma de sexualidad natural biológicamente dada.

Parafraseando a J. Weeks (1993)5 en su libro «El malestar de la sexualidad» existe una gama de posibilidades sexuales, diferencias y singularidades que dan lugar a diferentes prácticas, compor-

Definición de trabajo del grupo de consulta de la Organización Mundial de la Salud, 2004.

Weeks, J. - «El malestar de la sexualidad», Madrid, Ed. Talasa, 1993

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Hernández, S. «De qué hablamos cuando hablamos de sexualidad»

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tamientos, orientaciones, opciones e identidades sexuales; lo que sugiere, que la sexualidad es cuestión no solo de relaciones personales sino también culturales.

¿Qué distingue al sexo de la diferencia sexual y de la diferencia de género?

El sexo está predeterminado biológicamente, lo cual no implica una manera específica de ser, actuar o sentir, no hay una sola manera «correcta» de ser mujer u hombre sino que existe diversidad de maneras de vivir y actuar como uno u otra.

A esta experiencia personal de vivir en un cuerpo sexuado femenino o masculino y al significado que cada cual le otorga a esta experiencia, se le denomina diferencia sexual, que no es lo mismo que el género. En una forma simple, el género es la suma de valores, actitudes, roles, prácticas o características culturales basadas en el sexo.

¿Cuáles son los modelos o representaciones sociales que aun hoy persisten y tienen un fuerte arraigo en las sociedades y que se presentan como barreras para el cambio?

Las sociedades patriarcales basadas en la teoría de los géneros deposita en hombres y mujeres caracteres y una serie de patrones distintos (llamados comúnmente roles) rigurosos para los hombres y las mujeres, estableciendo así relaciones particulares de poder entre ambos a lo largo de la historia. Adscribe determinadas características a uno u otro sexo, así le atribuye al sexo masculino ser activo, ser racional, voluntarioso entre otras, siendo más importantes o valiosas en relación a las femeninas como la pasividad, receptividad y emocionalidad.

La actitud caracterizada por la desvalorización de lo que son y hacen personas de un determinado sexo, se llama sexismo.

A lo largo de la historia los procesos de socialización de género se han producido de forma diferente en ambos sexos, esto puede verse reflejado en el hecho de que determinados objetos, conductas, juegos y juguetes se consideran tradicionalmente masculinos o femeninos. Se han naturalizado de tal manera que desde lo social se ha validado y considerado verdades absolutas constituyendo lo que llamamos estereotipos. En definitiva, un estereotipo, es una imagen mental muy simplificada acerca de un grupo de personas que comparte ciertas características y habilidades basadas en ideas preconcebidas enfatizando un atributo sobre otro, siendo aceptada por la mayoría como patrón o modelo de cualidades o de conductas. A partir de estas conductas preestablecidas se asientan las expectativas acerca del género, «tal cosa corresponde a lo femenino y tal otra a lo masculino» en forma rígida.

La resistencia al cambio, la insistencia y la repetición con la que los estereotipos operan no pueden disociarse de los preconceptos respecto al género, siendo un instrumento fundamental en la reproducción de las desigualdades sociales, discriminación genérica y el prejuicio.

D. Ibarra6 plantea que a través de la socialización que se recibe desde la infancia, se aprende que si se es varón no está bien visto llorar y que por entretenido que pueda ser no se espera que un niño cocine. Agrega que aunque hay que reconocer que esta actitud está cambiando, el niño no puede jugar con muñecas (aunque se vaya a ser padre en el futuro); que sí le son propias las armas, el fútbol, los autos y que es aceptable que se resuelvan los problemas a golpes. Si se es mujer en cambio, se tiene permiso para llorar, aunque a dicho llanto

Psicólogo egresado de la Facultad de Psicología de la UDELAR, Especialista en Educación Sexual, Diplomado en Antropología Social y Política (FLACSO–Argentina), director y docente ONG Espacio Salud.

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no se le dé mucha importancia porque las mujeres son «lloronas» (de hecho a los niños cuando lloran se les dice «mujercitas» como agravio); que no está bien expresarse muy efusivamente, que se debe ser «tranquila y señorita»; que hay que aprender las tareas del hogar no porque sea necesario para la propia autonomía o para cooperar con la familia, sino para realizarse en ello, para lo que se le regalan a la niña tacitas, platos, escobas aunque ella prefiera un monopatín. Termina diciendo que afortunadamente siempre ha habido mujeres y hombres que se han atrevido a ir más allá de estos estereotipos de género y han posibilitado que hoy en día en algunas sociedades se puedan vivir estos roles de manera más amplia, flexible y menos desigual..

Educación Sexual, ¿desde donde la concebimos?

Como lo señala un informe del Ministerio de Educación de Chile (Mineduc)7 la educación sexual no sólo es un derecho de todo ser humano, sino que es un deber ineludible de la familia, la escuela y la sociedad en su conjunto. Cada una, desde su especificidad, debe velar para que (todos y todas)…. cuenten con la oportunidad de desarrollar esta dimensión fundamental de su persona de una manera natural y pertinente.

En casi todos los países la educación sexual fue aceptada como una forma de evitar riesgos y de educar conforme a la moral dominante, más que como una promoción positiva de la calidad de vida de los ciudadanos.

De manera general, la educación sexual ha tenido diferentes enfoques, desde el biologicista al moralizante; desde el hedonista al jurídico. Creemos que el más válido es el humanista porque es personalizador e integrador con un enfoque holístico de la persona y de su formación integral.

Es ampliamente conocido que la incorporación de la educación sexual a la enseñanza curricular ha sido siempre polémica, aunque, en la actualidad, la problemática no se centra en si «educación sexual sí, educación sexual no», sino en el «tipo de educación sexual» que queremos y debemos tener.

Entendemos la educación sexual desde una dimensión positiva, como el elemento que nos ha de permitir abordar la sexualidad no solamente desde los problemas relacionados con las prácticas sexuales sino aquel que nos permita un desarrollo libre personal y social.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2000) propone un nuevo marco conceptual centrado en el desarrollo humano y en la promoción de la salud donde el nuevo paradigma del desarrollo se convierte en la estrategia clave de prevención de los problemas dentro del contexto de la familia, la comunidad y el desarrollo social, político y económico.

El gran desafío es utilizar este marco para mejorar el ambiente donde viven y se desarrollan los/as niños/as y adolescentes, el vínculo entre instituciones educativas-familias y comunidades, así como apoyar la transición de las diferentes etapa de la vida como algo natural sin represiones y con plena libertad de goce y disfrute en un marco de respeto por lo diferente.

El énfasis debería estar centrado en la reflexión de valores universales y en la promoción de las capacidades de las personas para vivir armoniosamente las relaciones interpersonales. Desde este enfoque, abordar la educación sexual significa centrarla en lo «afectivo» abordando el tema en la construcción de identidades y vínculos tomando conciencia del ser global que somos favoreciendo actitudes positivas, fomentando la igualdad entre varones y mujeres y reconociendo que

Ministerio de Educación de Chile (Mineduc), 2005, «Informe Final de la Comisión de Evaluación y Recomendaciones sobre Educación Sexual»

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Hernández, S. «De qué hablamos cuando hablamos de sexualidad»

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la sexualidad es una dimensión positiva del ser humano, en todas las edades, desde el inicio de la vida hasta su muerte.

Los actos humanos y en particular los actos sexuales requieren que el individuo los realice con plena conciencia y total libertad, para que puedan ser responsables de ellos.

construir los propios con nosotros y con otros, estaremos en condiciones de aportar a las nuevas generaciones libertad de sentir y decidir, de realizar genuinas transformaciones y no sería necesario reivindicar la ética, los valores, los derechos, la libertad como algo a conquistar promocionando una convivencia pacífica en base al respeto por el otro.

En la medida en que podamos enfrentarnos a nuestros propios esquemas heredados y podamos

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INJERTO DE CELULAS MADRES, UNA ESPERANZA MUNDIAL Gloria Piñero1, Daniel Bigalli2, Liliana Bentancor3, Daniela Casamayou4, Fabiana Gobertti5 Resumen Los científicos han logrado in vitro la transdiferenciación a diversos tipos de células, alcanzando este objetivo, se comenzaron a utilizar en la fase clínica para regenerar tejidos dañados. Las células madres del adulto, se pueden extraer de la médula ósea, sangre periférica y de diversos tejidos. Se analizan 3 pacientes con cardiopatía isquémica-necrótica, sometidos a revascularización miocárdica más implante de células madres, obtenidas de médula ósea, en áreas de infarto no pasibles de revascularización miocárdica por no ser viables; destacando los cuidados específicos que se debe brindar a este tipo de pacientes incluyendo medicación, estudios y prevención de infecciones. El cardioimplante celular consiste en injertar células diferenciadas o progenitoras, en el miocardio lesionado, con el fin de inducir el crecimiento de nuevas fibras musculares y el desarrollo de angiogénesis. El 15 de junio del 2000, se inició en Francia, la fase I clínica, en 10 pacientes con cardiopatía isquémica necrótica, disfunción ventricular izquierda severa. Los pacientes fueron tratados con implante epicárdico de mioblastos esqueléticos en las zonas no viables y revascularización en zonas isquémicas remotas al implante. El 60% de las zonas no viables dónde se trasplantaron los mioblastos adquirieron un aumento del espesor sistólico y contractilidad en zonas necróticas. En el mundo ya han sido tratados cientos de pacientes, con diferentes poblaciones celulares, la mayoría con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica-necrótica, en los cuáles se han obtenido resultados alentadores. Las evidencias actuales sugieren que en un futuro cercano, el cardioimplante celular podría ser una opción válida para el tratamiento de ciertas enfermedades cardíacas.

Palabras clave: Transplante de células. Isquemia miocárdica.

Células madre. Mioblastos cardíacos. Miocitos cardíacos.

Licenciada en Enfermería. Jefe del Depto de Enfermería del Centro de Investigación Cardiovascular de Casa de Galicia.

Cel. 099688974.

2 Médico cirujano. Centro de Investigación Cardio vascular de Casa de Galicia. Cel. 099609189.

3 Licenciada Enfermera. Centro de Investigación Cardio vascular de Casa de Galicia.Cel. 099430038.

4 Licenciada Enfermera. Centro de Investigación Cardio vascular de Casa de Galicia.Cel. 099711001.

5 Licenciada Enfermera. Centro de Investigación Cardio vascular de Casa de Galicia.

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Piñero, G. Bigalli, D. Bentancor, L. Casamayou, D. Gobertti, F. «Injerto de células madres, una esperanza mundial»

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Stem cells implant, a mundial hope

Enxerto de células-tronco, uma esperança global

Abstract Scientists have achieved in vitro the transdifferentiation to various kinds of cells, began to be used in the clinical phase to regenerate damaged tissue. Adults stem cells, could be extracted from bone marrow, peripheral blood and various tissues. Analysing three patients with heart ischemic-necrotic, subjected to myocardial revascularization and stem cells implant, obtained from bone marrow, in areas not amenable to myocardial revascularization for not being viable; highlighting the specific care that must be provided to such patients, including medication, education and prevention of cell infections. The cell cardioimplant consists of grafting differentiated or progenitor cells in the damaged myocardium, to induce the growth of new muscle fibers and the development of angiogenesis. On 15th June of 2000, began in France, the I clinic phase, in 10 patients with ischemic heart necrosis, severe left ventricular dysfunction. Patients were treated with epicardial of skeletal myoblasts implantation in the nonviable areas and revascularization in the remote ischemic areas to the implant. 60% of non-viable areas where myoblasts were transplanted acquired a systolic thickening and contractility in necrotic areas. In the world have been already treated hundreds of patients, with different cell populations, most with heart failure secondary to ischemic heart disease -necrotic, in which the obtained results were encouraging. The current evidence suggests that in the near future, the cell cardio-implant could be a valid option for the treatment of certain heart diseases.

Keywords: cell Cardio-implant. Stem cells. Cardio-myoblasts. Cardiomyocytes.

Resumo Os cientistas conseguiram in vitro a transdiferenciação a diversos tipos de células, alcançando este objetivo, começaram a ser utilizadas na fase clínica para regenerar tecidos danificados. As células-mães do adulto, podem ser extraídas da medula óssea, do sangue periférico e de diversos tecidos. Analisam-se 3 pacientes com cardiopatia isquêmica-necrótica, submetidos a revascularização miocárdica mais implante de células-mães, obtidas de medula óssea, em áreas de infarto não passíveis de revascularização miocárdica por não serem viáveis; destacando os cuidados específicos que se deve oferecer a este tipo de pacientes incluindo medicação, exames e prevenção de infecções.O cardioimplante celular consiste em enxertar células diferenciadas ou progenitoras, no miocárdio lesionado, com a finalidade de induzir o crescimento de novas fibras musculares e o desenvolvimento de angiogênese. No dia 15 de junho de 2000, iniciou-se na França, a fase I clínica, em 10 pacientes com cardiopatia isquêmica necrótica, disfunção ventricular esquerda severa. Os pacientes foram tratados com implante epicárdico de mioblastos esqueléticos nas zonas não viáveis e revascularização em zonas isquêmicas remotas ao implante. Sessenta por cento (60%) das zonas não viáveis onde se transplantaram os mioblastos adquiriram um aumento da espessura sistólica e contratilidade em zonas necróticas. No mundo já foram tratados centenas de pacientes, com diferentes populações celulares, a maioria com insuficiência cardíaca secundária, a cardiopatia isquêmica-necrótica, nos quais se obtiveram resultados alentadores. As evidências atuais sugerem que, em um futuro próximo, o cardioimplante celular poderia ser uma opção válida para o tratamento de certas doenças cardíacas.

Palavras chave: Transplante de células. Isquemia miocárdica. Células mãe. Mioblastos cardíacos. Miocitos cardíacos.

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Introducción

Reseña histórica

El presente trabajo fue realizado con la finalidad compartir nuestra experiencia en el cuidado pre y post operatorio de los pacientes a quienes se le han practicado injerto de células madres intra cardíaca.

Las células madres, denominadas en ingles stem cells generan muchas expectativas a nivel mundial. Los científicos prevén que a través de ellas se regeneran tejidos y órganos que puedan ser utilizados para combatir enfermedades como el Mal de Parkinson, el Alzheimer, diabetes, infartos del miocardio, artritis y también que se conviertan en una alternativa ante la faltas de órganos.

En el 2004 Uruguay ingreso como receptor de la red internacional (Asociación Mundial de Donantes de Medula ósea) y antes de fin de año como donante a un registro internacional de células progenitoras hematopoyéticas células madre utilizadas hace décadas para trasplantes de médula ósea. Específicamente las Stem Cells, son denominadas Células madres, troncales o pluripotenciales, estas células se extraen de la medula ósea del adulto (tienen alta capacidad de diferenciación) y se inyectan en el músculo cardiaco con la finalidad de mejorar su capacidad funcional.

Podríamos entonces definir al trasplante Autólogo de Stem cells al miocardio como una técnica quirúrgica moderna que aborda la recuperación de la masa miocárdica para darle un mayor sustento arquitectónico y así mejorar la capacidad funcional del miocardio severamente comprometido.

Por otra parte al utilizar células del propio paciente se evitan las dificultades inherentes al rechazo que son altamente significativas en costos relacionados a la medicación inmunosupresora y los efectos secundarios.

Una célula madre es aquella que posee dos características: 1.- Auto-renovación: es la capacidad de proliferar durante tiempo prolongado dando lugar a células hijas idénticas a ellas.

2.- Diferenciación: es la capacidad de diferenciarse hacia células maduras y funcionales. Las células maduras se pueden diferenciar en función de su potencialidad, es decir, de su capacidad de diferenciarse en uno o múltiples tejidos diferentes.

Desde junio de 2000 se han tratado más de 100 pacientes con enfermedad miocárdica isquémica en todo el mundo en varios estudios clínicos de terapia celular.

El número de pacientes tratados con mioblastos esqueléticos autólogos fue equivalente a aquellos tratados con células madre de la médula ósea. La mayoría de estos estudios clínicos son conducidos por investigadores independientes. Las distribuciones geográficas son las siguientes:

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Europa En Francia se realizaron estudios clínicos (Assistance Publique, Hôpitaux de París) en los que 15 pacientes isquémicos recibieron implante de mioblastos esqueléticos asociados con cirugía coronaria.

En España, los mioblastos se implantaron quirúrgicamente en 13 casos realizados en Pamplona y Salamanca y también se logró el implante en forma percutánea de células de la médula ósea en 3 casos en Valladolid y Navarra.

En Holanda (Thorax Center, Rotterdam), los procedimientos de implantes de mioblastos se efectuaron en 13 pacientes con métodos específicos de cardiología intervencionista (Myocath Bioheart and Myostar Cordis, Johnson & Johnson).

En Alemania se implantaron células del estroma de la médula ósea a través de las arterias coronarias después de angioplastias percutáneas (Dusseldorf Clinic) y también quirúrgicamente (Rostock University). En Frankfurt, 20 pacientes con infarto agudo de miocardio reperfundidos fueron aleatorizados y recibieron infusión intracoronaria de médula ósea (n = 9) o células progenitoras circulantes en sangre dentro de la arteria obstruida. Las inyecciones celulares se realizaron días después del infarto.

En Italia (Hospitales de Padua y Milán) se implantaron células del estroma de la médula ósea en escaras infartadas en 5 pacientes.

En Polonia (Poznan University Hospital) se injertaron mioblastos en 10 pacientes durante el curso de cirugías de revascularización miocárdica.

En la Universidad de Leicester (Reino Unido), en el momento de la cirugía se implantaron célu-

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las mononucleares autólogas de la médula ósea obtenidas por aspiración esternal en tejidos cardíacos fibróticos en 14 pacientes.

Asia En Japón (Yamaguchi University, Ube) 10 pacientes recibieron implantes de células del estroma de la médula ósea durante la realización de cirugía coronaria.

En China (Hong Kong University), 8 pacientes fueron implantados con células del estroma de la médula ósea mediante un catéter; mientras que 3 casos se llevaron a cabo en la Nanjing Medical University. En Singapur (National University Hospital) se realizó el implante quirúrgico de mioblastos en un caso.

América Desde septiembre de 2000, en los Estados Unidos (Temple University Hospital, UCLA, Cleveland Clinic Heart Center, University of Michigan and Arizona Heart Institute) se han realizado implantes clínicos de mioblastos dentro de áreas infartadas. En esta fase I, los estudios clínicos fueron no ciegos y el injerto de mioblastos autólogos dentro del miocardio isquémico se realizó durante la cirugía coronaria o la colocación de un aparato de asistencia ventricular izquierda. En el Arizona Heart Institute se llevaron a cabo en 16 casos, en 11 oportunidades durante la cirugía coronaria y en los 5 restantes en el momento del implante de asistencia mecánica. Estos pacientes presentaban infartos miocárdicos previos y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 30%.

En Argentina (Hospital Presidente Perón) se implantaron durante la realización de cirugía coronaria 5 pacientes. En esta experiencia se utilizó un protocolo basado en la revascularización de cara anterior sin circulación extracorpórea y el implante concomitante de 200/300 millones de mioblastos en áreas remotas y comprobadas no viables por dos métodos como mínimo. El objetivo de este estudio es la reactivación de la motilidad parietal en áreas absolutamente acinéticas.

En este mismo hospital últimamente se injertó un sexto paciente con stem cells derivadas de la médula ósea (cresta ilíaca).

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En Brasil (Incor, San Pablo) se implantaron células madre de médula ósea en 3 pacientes mediante un abordaje percutáneo.

En Uruguay (Casa de Galicia- CICU, Montevideo) se implantaron durante la realización de cirugía coronaria 3 pacientes los injertos fueron con stem cells derivadas de la médula ósea (cresta ilíaca) durante la realización de cirugía coronaria.

Marco teórico El concepto clásico de que el corazón era un órgano no regenerativo ha cambiado en los últimos años, hoy se considera que el corazón «es un órgano en regeneración continua». Los mecanismos que posee el organismo para la renovación de tejidos son limitados y depende de la rapidez de instauración del daño.

El cardioimplante celular consiste en injertar células diferenciadas o progenitoras, en el miocardio lesionado, con el fin de inducir el crecimiento de nuevas fibras musculares y el desarrollo de angiogénesis, para mejorar y contribuir a la contracción sincrónica.

Se han utilizado diferentes poblaciones celulares para tal fin, injertadas directamente en el miocardio o inyectadas en la circulación.

En experimentación animal, en modelos de infarto de miocardio, el implante de células autólogas diferenciadas (cardiomiocitos embrionarios, fetales, mioblastos esqueléticos) han mostrado un mejoramiento en la función ventricular. Por otra parte la utilización de células madre de médula ósea o tejidos extramedulares, han producido la regeneración de cardiomiocitos y estructuras vasculares incluyendo células endoteliales y musculares lisas.

El 15 de junio del 2000, se inició en Francia, la fase I clínica, en 10 pacientes con cardiopatía isquémica necrótica, disfunción ventricular izquierda severa. Los pacientes fueron tratados con implante epicárdico de mioblastos esqueléticos en las zonas no viables y revascularización en zonas isquémicas remotas al implante. El 60% de las zonas no viables dónde se trasplantaron los mioblastos adquirieron un aumento del espesor sistólico y contractilidad en zonas necróticas.

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En el mundo ya han sido tratados cientos de pacientes, con diferentes poblaciones celulares, la mayoría con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica-necrótica, en los cuáles se han obtenido resultados alentadores. Las evidencias actuales sugieren que en un futuro cercano, el cardioimplante celular podría ser una opción válida para el tratamiento de ciertas enfermedades cardíacas.

Clásicamente se consideraba que a los pocos meses de nacer ya poseíamos el número máximo de cardiomiocitos, y que a partir de ese momento las células que se perdían ya no iban a ser reemplazadas. Este concepto clásico de incapacidad de replicación, ha cambiado en los últimos años, por los resultados obtenidos en experimentación animal y en ensayos clínicos, los cuales demostraron que el corazón «es un órgano en regeneración continua» que aumenta la producción de nuevas células musculares en respuesta a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos.

Los cardiomiocitos se generan a partir de un precursor celular que se divide y da lugar a grupos de células del mismo tipo. Durante la vida fetal, éstas células comienzan a diferenciarse y aparecen en su citoplasma las miofibrillas contráctiles, conservando su capacidad de división a pesar de encontrarse en un estadio indiferenciado. Esta capacidad se mantiene hasta los tres o cuatro meses de vida postnatal.

En el corazón postnatal normal, los cardiomiocitos en mitosis son aproximadamente 14 x 106 y se estima que la pérdida progresiva de cardiomiocitos, es de 6.4 X 106 cada año, lo que demuestra que a lo largo de la vida se produce un recambio lento de los mismos, a partir de células madre cardíacas y de otros tejidos. Este índice mitótico normal se incrementa en presencia de ciertas patologías, como por ejemplo: infarto de miocardio, cardiopatías dilatadas idiopáticas.

Los mecanismos que posee el organismo de regeneración, reparación y renovación de tejidos son limitados y es dependiente de la rapidez de instauración del daño o degeneración. De esta manera, la muerte de grandes cantidades de tejido de manera aguda, no son susceptibles de ser reparados

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por los mecanismos naturales del organismo, debido a la escasez de células madre.

Hoy en día contamos con nuevas posibilidades terapéuticas, basadas en la medicina regenerativa, que se propone reparar los tejidos dañados, utilizando mecanismos similares a los que de forma natural usa el organismo para la renovación de las poblaciones celulares que van envejeciendo y que deben ser sustituidas por otras que suplen su función.

Las nuevas terapias basadas en el implante de células madre para regenerar tejidos enfermos, constituyen actualmente una posibilidad para el tratamiento de ciertas enfermedades cardíacas.

Procedimiento El proceso de regeneración se inicia con una biopsia de 2 a 3 cc del músculo vasto externo de la extremidad inferior derecha. Después de un proceso de selección y purificación, se procede al cultivo de células madres obtenidas del músculo durante 3 semanas, hasta obtenerse más de 200 millones de células. Posteriormente se inyectaron en la cara inferior del ventrículo izquierdo.

Una vez realizada la extracción de células madres del brazo del paciente (mioblastos) son puestas en un medio de cultivo. Se les introduce mediante terapia génica el gen de crecimiento celular. Se implantan los mioblastos en el área del corazón dañada por el infarto.

Los mioblastos se integran al tejido cardíaco dañado devolviéndole funcionalidad y segregando factor de crecimiento celular, que estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos.

El cultivo celular se realiza en condiciones especiales con las que se consigue que las células madres proliferen para que posteriormente se implanten en el tejido muerto donde finalmente se diferencian en células musculares regenerando el músculo cardíaco.

Indicaciones La cardiomioplastia está indicada en pacientes con historia de IAM, que ha dejado como secuela una cicatriz sin músculo viable. Si es posible se asocia revascularización coronaria (RVM) por vía percutánea o by pass aortocoronario. Así el bene-

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ficio obtenido por la RVM se asocia a la rehabilitación y regeneración de las zonas inactivadas del músculo cardíaco (consecuencia del IAM).

La vía intravenosa sistémica, tiene la desventaja de que la distribución de las células inyectadas no es selectiva.

Selección celular El objetivo del cardioimplante celular, es que las células trasplantadas en el tejido cardíaco, alogénicas (misma especie) o autólogas (mismo individuo), se diferencien en cardiomiocitos y participen en la mejoría funcional de los ventrículos afectados.

Las células que poseen potencialidad para el desarrollo de la corrección cardiaca, pueden ser de variada procedencia, pero teóricamente es posible recurrir a células naturalmente contráctiles cómo las células del tejido cardíaco o del músculo esquelético, o a células que puedan ser orientadas hacia un fenotipo contráctil, cómo las células madre embrionarias o adultas.

Aquí se enumeran las células estudiadas que podrían contribuir en el proceso de regeneración cardíaca y/o angiogénesis.

La vía intracoronaria, es basada sobre el potencial migratorio de las células las cuáles son retenidas a través de la membrana basal. Esta vía es utilizada principalmente para los pacientes con IAM agudo, a los que se les realiza ATC primaria y luego en la arteria tratada la inyección de células madre. Algunos trabajos han mostrado que por ésta vía se podrían producir microembolias y potencialmente disminuir el aporte sanguíneo en pacientes isquémicos. También podría ser útil en cardiopatías no isquémicas.

Vías utilizadas para el implante celular Epicárdica - Quirúrgica: convencional o mini-invasiva - Toracoscopia Endoventricular Por cateterismo guiado con: mapeo electromecánico, fluoroscopia, RNM. Intravascular - Intracoronaria - Intravenosa coronaria - Intravenosa sistémica La vía epicárdica quirúrgica, fue la primera utilizada en la fase clínica, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (isquémica-necrótica).

El implante celular se realiza en el espesor del tejido necrótico-no viable, por múltiples punciones.

La vía intravenosa coronaria, consiste en introducir un catéter especial, en el seno coronario y luego avanzando el extremo del mismo hacia la vena interventricular anterior, desde ésta se realizan las microinfusiones de las células a través de múltiples punciones. Señalamos que: Los resultados obtenidos en experimentación animal y en ensayos clínicos, han demostrado que el corazón se encuentra en un proceso continuo de crecimiento, muerte y renovación. El uso de células madre multipotentes, capaces de diferenciarse en cualquier tipo celular, se presenta como una estrategia terapéutica prometedora. Sin embargo, el tipo celular óptimo, número de células a implantar, vías de implante y la población de pacientes no han sido aún identificadas.

La mayoría de las evidencias sugieren que en un futuro cercano, el cardioimplante celular podría ser una opción válida para el tratamiento de ciertas enfermedades cardíacas.

Como complicaciones post operatorias más frecuentes se han visto infecciones (vinculadas al tratamiento inmunosupresor) y arritmias cardíacas.

La vía endoventricular, se realiza a través de catéteres especiales designados para tal fin, guiados mediante mapeo electromecánico, fluoroscopia biplana, ultrasonido o bajo RNM, con los mismos se realizan por múltiples punciones en el espesor del miocardio enfermo.

Protocolo de presentación Pre operatorio Además de los exámenes de valoración preoperatorio de rutina a este tipo de paciente se le debe agregar: Eco con Dobutamina Ecoquinesis

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Medicina Nuclear En cuanto a la medicación debe administrarse una semana antes: Atlansil vía oral.

Pre operatorio mediato Recibir al usuario y familia.

Se verifica en historia clínica: - Identificación - Indicaciones especiales - Exámenes paraclínicos Se comienza con preparación pre operatoria que incluye: - Valoración del usuario - Programa de educación, se brinda información sobre: - Lugar donde será transferido luego de block quirúrgico.

- Condiciones del despertar anestésico - Presencia de drenajes, venoclísis, sondas, posición, etc.

- Personal que lo asistirá en CTI. Se aplica protocolo para disminuir el riego de infecciones a nivel del sistema respiratorio y tegumentario.

Cepillado dental: instruir sobre el procedimiento, verificar su realización 4 veces por día, luego de c/u enjuague.

En fosas nasales se coloca pomada antimicótica cada 8 hs (previo lavado de manos) Se orienta y ayuda a realizar la técnica de baño completo (dependiendo de actividad del paciente).

Precauciones Estándar - Lavado de Manos: medida básica y la más importante en la prevención de infecciones. Actualmente puede ser realizada por lavado con agua y jabón y ser complementado con el uso de alcohol gel (el cual debe friccionarse hasta que se seque).

- Uso de guantes: Ante la presencia de sangre o fluidos corporales y cuando se manipulen artículos médicos y superficies contaminadas.

- Su uso no sustituye el lavado de manos.

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Ambiente Hospitalario Las áreas hospitalarias es suficiente que sean lavadas con agua y jabón, por arrastre, con una adecuada rutina de limpieza.

Antisépticos Se debe tener en cuenta: donde, cuando y porque.

El envase del mismo debe ser pequeño para evitar la contaminación intrínseca. Evitar tocar el borde del frasco con la piel, mucosa o instrumental. No deben rellenarse los frascos. No deben aplicarse sobre tejido de granulación.

Pre operatorio inmediato - Valoración del usuario previo traslado a sala de operaciones.

- Control de signos vitales.

- Verificar el ayuno de 8hs.

- Retirar: joyas, cosméticos, esmaltes.

- 2hs. antes de la cirugía: rasurado y administración de medicación indicada.

- Colocación de VVP en miembro superior derecho.

- Colocación de cinta con identificación.

- Colocación de equipo quirúrgico estéril con ropa de cama estéril (en la camilla).

Paciente Coronario y Valvular Incluye rasurado de tórax, axilas, brazos, pubis y miembros inferiores.

Ingreso a CTI Recursos materiales - equipada como toda unidad de ingreso para paciente crítico.

Recursos humanos Una Licenciada en Enfermería.

Dos Auxiliares de Enfermería.

Un Médico Cardiólogo Intensivista.

Traslado a la unidad de terapia intensiva Cuando la cirugía finaliza y el usuario se encuentra en condiciones estables (ventilación, hemodinamia, metabolismo, normotermia) se procede al traslado a la Unidad. Durante el mismo es asistido con una oxigenación con ambú y sometido a una monitorización eléctrica y hemodinámica, me-

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diante un monitor de traslado. Es acompañado por los Cirujanos, el Anestesista, Instrumentista y el Auxiliar de Enfermería.

Trastornos del lenguaje: Afasia de expresión, Afasia de compresión, Mixta.

Valoración de enfermería Controlar: Sistema tisular Conciencia Profundidad anestésica Pupilas Reflejo foto motor.

Respiración: Espontánea apoyada con ambú, conexión a ARM. Corroborar ventilación adecuada y expansión simétrica en ambos hemitoráx.

Valoración Respiratoria Durante el post operatorio inmediato el usuario se encuentra con ventilación asistida por un respirador mecánico hasta tanto su estado hemodinámico sea estable y pueda ser extubado sin inconvenientes (con gasometría según protocolo médico).

Valorar tipo de respiración:Artificial, Sonda orotraquel (N° de cánula).

Control de la Modalidad de la Ventilación Mecánica.

Ventilación Asistida Controlada en el primer momento.

Ventilación Mandatoria Intermitente: No sincronizada (IMV), Sincronizada (SIMV).

Control de los parámetros del ventilador en la planilla: Fracción Inspirada de O2 (FIO2), Volumen corriente, Flujo Pico, Presión de vía aérea, Presión Positiva Espiratoria (PEEP), Modalidad.

Cuidado de la Sonda Oro Traqueal (SOT): Ubicación, Fijación, Control de presión del manguito, volumen mínimo de oclusión, se recomienda una presión del manguito inferior a la presión de la perfusión capilar (15 - 20 mmHg), Hermeticidad del sistema, Aspiración endotraqueal, Vía aérea permeable.

Monitorización Respiratoria: Gases arteriales, Saturación de O2 en sangre mediante pulso, Posición de la cama 45° para prevenir aumento de presión intracraneana.

Control hemodinámico Se traspasa el monitoreo de ECG (FC -Ritmo).

Se conectan los trasducer de las vías de PAM, PAI, PVC. Colocación de oxímetro de pulso y observar la calidad de la curva pletismográfica.

Presencia de cables epicárdicos (A-V), marcapaso.

Presencia de Balón Intra Aórtico de Contrapulsación (BIAC). Valoración de sueros I/V, goteos especiales (Dopamina, Levophed, Adrenalina, Sedación, Protamina, Ipsilon) concentración.

Observación de presencia de drenajes (mediastinales, pleurales).

Observación de curaciones (Esternostomía).

Valoración Neurológica Conciencia: Lúcido, Somnoliento, Vigil.

Pupilas: Tamaño, Simetría, Reactividad a la luz (RFM).

Motricidad Espinal: Movimiento de los 4 miembros, (plejias, paresias).

Modificación del tono (hipotonía) y respuesta del usuario frente a estímulos.

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Extubación Es preferible el despertar espontáneo para evitar reacciones hipertensivas por dolor y alejar el riesgo de una nueva depresión respiratoria. Cuando el despertar no es adecuado, se entiende como tal la presencia de excitación psicomotriz o mal trabajo respiratorio (Taquipnea, bajo volumen corriente, etc.), es conveniente sedar al usuario y aguardar en ARM 2 ó 3hs. más con el fin de permitir la metabolización total de agentes anestésicos.

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Protocolo para extubación: El usuario responde órdenes simples. Presenta ventilación espontánea con trabajo respiratorio adecuado. Frecuencia Respiratoria < 30. C/ FIO2 50% PaFIO2 > 200. Ausencia de sangrado activo.

Presión Arterial Media > 75. PO2 > 80 mmHg. PCO2 < 50 mmHg. Ausencia de Acidosis metabólica.

Valoración Digestiva Observar estado de las mucosas, posición de la lengua, presencia de prótesis dentarias. Rectificar punto de la Sonda Naso Gástrica (Auscultación).

Corroborar permeabilidad aspirando contenido gástrico. Medir PH gástrico utilizando como indicador del riesgo de desarrollar hemorragia digestiva, PH<4. Observar y registrar cantidad y características del residual gástrico.

Balance Hídrico Horario Valoración Cardiológica Monitorización Electrocardiográfica (Ritmo, FC). Monitorizar PA (Sistólica, Diastólica, Media), PAI, PVC. Llevar a cero y optimizar las curvas de presiones. Vigilar altura del trasductor, uso correcto de la bolsa presurizada (presión de 300 mmHg). Vigilar hermeticidad y permeabilidad de las Líneas de Alto Flujo. Realizar ECG de 12 derivaciones. La disfunción sinusal se expresará como bradicardia que en casos eventuales requerirá marcapaso transitorio. Identificar cables epicárdicos que salen por contra abertura de la aurícula y del ventrículo (polo -) y otro cable colocado a piel más grueso (cuerda de seldinger), que cierra el circuito (polo +). Observar Marcapaso Externo. Controlar captura y censado (Unicameral–Bicameral). FC- (mA). Sensibilidad (mV.).

Control Hemodinámico Presión Arterial Media (PAM). Presión Venosa Central (PVC). Presión del catéter de Swan Ganz.

Presión Aurícula Izquierda (PAI), esta variable se monitoriza en forma continua y se obtiene por catéter que sale por contra abertura a nivel del tórax en región paraesternal derecha. Se contará para el registro como hora 0 (cero), la hora de llegada del usuario a la unidad y a partir de esta hora se controlará en forma horaria todas las pre-

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siones y constantes vitales y se registrará en la gráfica.

Controlar permeabilidad (PAM y PAI ocluidas se retiran). Hermeticidad.

Observar curva e interpretación de los valores PAI: Hipovolemia postoperatorio. PAI: IC HTP Tap Cardíaco.

Control de los sistemas de drenajes de Tórax (Sistema Aspirativo)Ubicación y posición (Mediastinal y/ó pleural). Conexión a la aspiración central con una presión de 20 a 25 cm3 de agua.

Control de sangrado horario. Los niveles esperables de sangrado no son mayores de 100ml/h en las 2 ó 3 primeras horas para luego ir en disminución hasta las 6hs del postoperatorio (total de sangrado esperable menor de 500ml. en las primeras 24 horas). Registro del gasto que trae y luego la diferencia al descender el drenaje al suelo y diferencia del gasto cuando se eleva la cabecera del usuario. Registro de las características del sangrado, con coágulos, babeo, hilito. Control del sellado de las conexiones. Clampeo y ordeñe precoz de tubuladura para evitar obstrucciones. Realizar el pinzado de drenajes lo más cerca posible del usuario cuando se lo va a movilizar. Los drenajes son retirados por el médico con la colaboración de enfermería, cuando el drenado es inferior a 20 ml/ h durante al menos 4 horas, finalmente esto ocurre entre las 12 y 24 primeras horas.

Valoración de la perfusión periférica Piel (calor, color, humedad), colocación de manta térmica regulando temperatura según la temperatura rectal del paciente registrada por el sensor (a los 36.5°se retira la manta). Titular los goteos de fármacos en forma ordenada. Control de los catéteres venosos y arteriales. Vías venosas centrales (x2) - Una para administración del plan de suero con KCl y medición de PVC. Otra para uso exclusivo de drogas. Ajuste de drogas según hemodinamia del usuario. Medición de PVC. Reposición de líquidos y transfusiones sanguíneas. Catéter Arterial- Se utiliza para medición de presiones y para toma de muestras sanguíneas. A los 20 minutos de haber recibido al usuario se realiza

Piñero, G. Bigalli, D. Bentancor, L. Casamayou, D. Gobertti, F. «Injerto de células madres, una esperanza mundial»

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extracción de sangre para gasometría, hemograma, azoemia, creatinina, glicemia, proteinograma, funcional hepático, crasis, etc. Realización de Rx Tórax, para visualizar localización de vías centrales, SOT, drenajes, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, etc.

Valoración Renal Control estricto de diuresis en forma horaria. Se busca mantener un débito urinario de por lo menos 1 ml/kg//h. Observar y registrar características de la orina (volumen – color). Realizar balance hídrico.

Valoración Tegumentaria Observar integridad de piel y mucosas: color, temperatura, humedad, textura, turgencia. Vigilar curación de la esternostomía.

Medicación general Drogas inotrópicas.

Antiarrítmicos.

Inmunosupresores.

Antibióticos.

Protectores gástricos.

Crema nasal.

Diuréticos, según requerimiento.

Cuidados específicos Prevenir las arritmias.

Prevenir las infecciones (máxima asepsia).

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Conocimiento de la medicación utilizada y efectos secundarios.

Atender las necesidades psicológicas del usuario y familia.

Conclusiones La complejidad de pacientes que se someten a cirugía cardiovascular y los avasalladores cambios científicos y técnicos relacionados con su cuidados, sumados a la necesidad de una mejor atención postoperatoria, hace necesario que el personal de enfermería este permanentemente recibiendo instrucción para lograr cumplir con las exigencias mencionadas.

Lograr un trabajo coordinado, eficiente y oportuno hace necesario contar con una política de educación continua y programada para el personal de enfermería por parte de las autoridades del servicio.

Consideramos que como enfermeras profesionales somos responsables directas de generar estas instancias, como también de participar en eventos científicos que lleven al grupo a la investigación, a la lectura bibliográfica y la discusión grupal, con la participación de otras disciplinas.

La conjunción de todos estos encuentros contribuye y favorece el enriquecimiento de conocimientos como también fortalece el sentimiento de pertenencia del grupo de trabajo.

Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007, 2 (2): 57-67

Relatos / Cases studies / Relatos/ Artigos de experiência / experiencia Artículosde deexperiencia investigación / Articles in Research de pesquisa /

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Piñero, G. Bigalli, D. Bentancor, L. Casamayou, D. Gobertti, F. «Injerto de células madres, una esperanza mundial»

Art铆culos de investigaci贸n / Articles in Research / Artigos de pesquisa /

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Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /para publicação / Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes

ESPAÑOL Instrucciones para la publicación 1) Podrán enviar trabajos todos los profesionales de Enfermería del país o del extranjero y profesionales de otras disciplinas 2) Se aceptarán trabajos en español, inglés y portugués.

3) Los trabajos podrán versar sobre temas científicos relacionados con la asistencia, docencia, investigación y extensión en Enfermería o áreas afines y otros que sean considerados de interés y aceptados por los Consejos Editorial y Científico de la Revista.

4) Los trabajos deberán ser originales y no publicados en cualquier otra forma de edición anterior (impresa o electrónica).

5) Los conceptos, ideas y opiniones que aparezcan en el trabajo así como la adecuación y procedencia de las citas bibliográficas son de entera responsabilidad del(os) autor(es) del mismo y no reflejan necesariamente la posición del Consejo Editorial de la Revista.

6) Los trabajos publicados serán de propiedad de la Revista estando vedada la reproducción total o parcial de los mismos.

7) Al enviarse el trabajo se adjuntará una nota de declaración de responsabilidad sobre el contenido del mismo y otra de transferencia de derechos autorales de acuerdo a modelos que se anexan, firmadas por todos los autores.

8) Cada trabajo será enviado para su evaluación a tres integrantes del Consejo Científico manteniéndose el anonimato tanto para los autores como para los evaluadores. Los trabajos luego de su evaluación, serán considerados según tres modalidades: - aceptados sin observaciones - devueltos para su corrección junto a una nota informativa al respecto, con posterior reenvío del texto corregido - rechazados informándose por escrito las causas 9) El Consejo Editorial tiene plena autoridad para decidir acerca de la publicación o no de los trabajos de acuerdo a la evaluación realizada por integrantes del Consejo Científico y a consideraciones tales como originalidad, mérito científico, oportunidad del tema, conocimientos, adecuada definición del tema en estudio y claridad en la exposición del mismo. El Consejo de Redacción podrá introducir eventuales modificaciones en el trabajo a fin de ajustarlo a los parámetros editoriales de la Revista.

10) En las investigaciones en las que intervienen seres humanos el/los autor (es) deberán adjuntar un consentimiento escrito firmado por los participantes, el cual se mantendrá en total reserva por el Consejo Editorial.

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Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007

11) Los trabajos deberán seguir las siguientes normas de presentación: - cada artículo será enviado a la Directora de la Revista digitado con un procesador de texto Word for Window versión 98 o anterior, impreso en papel A4 con márgenes de 2.5 cms. a doble espacio y utilizando Times New Roman tamaño 12 - las páginas deberán estar numeradas con números arábigos desde la hoja de la Introducción hasta la de las Conclusiones. La hoja de Resúmenes y las Referencias bibliográficas no se numeran.

- el cuerpo del texto debe presentar los títulos de sus respectivas secciones en letra minúscula y en negrita; colocados a la izquierda y numerados progresivamente con números arábigos - Las palabras en itálica deberán ser utilizadas para destacar aspectos importantes del texto como por ejemplo citas de autores, declaraciones, entrevistas transcriptas, palabras o expresiones relevantes para el tema abordado y palabras en idiomas extranjeros a los del texto.

- se deberán enviar tres copias impresas y una en formato digital - las tablas, gráficas, figuras, fotos y otras ilustraciones deberán presentarse en hojas separadas del texto, con las leyendas correspondientes y numeradas consecutivamente con números arábigos en el orden que fueron citadas en el texto. No deberán exceder a un total de 6. Deben ser enviadas en archivos separados utilizando, para tablas y gráficos, Word o Excel. Las ilustraciones extraídas de otros trabajos publicados deberán ser enviadas con un permiso escrito por los responsables de la publicación original. Las fotos deberán evitar la identificación de personas o de lo contrario adjuntar un permiso escrito para la publicación de las mismas.

12) cada trabajo estará estructurado de la siguiente forma: - Portada: en la cual aparecerá el título del trabajo en negrita con no más de 15 palabras; versión del título en inglés y portugués; nombre y apellido de cada autor acompañado de título, cargo y lugar de trabajo o inserción profesional; dirección completa, código postal, teléfono, fax y e-mail del autor principal - Resumen: en español, inglés y portugués con sus respectivos descriptores, con no más de 250 palabras para trabajos de investigación, reflexión, ensayos, presentación de tesis, relatos de experiencia, revisiones críticas y biografías.

Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /para publicação /

Resúmenes de hasta 70 palabras para entrevistas y página del estudiante. Los resúmenes darán a conocer en forma sintética los objetivos del trabajo, la metodología utilizada, los resultados más relevantes y conclusiones. Se acompañará de 3 a 5 palabras clave también en español, inglés y portugués. Los descriptores o palabras clave son fundamentales para la clasificación de la temática abordada en el trabajo en bancos de datos nacionales e internacionales.

Se aceptarán entre 3 y 5 descriptores, cuya existencia en español, portugués e inglés debe ser confirmada por el (los) autor (es) en la dirección electrónica de Descriptores en Ciencias de la Salud de Bireme: http://decs.bvs.br Introducción: en ella se definirán los objetivos del trabajo; se expondrán su justificación y los aspectos más relevantes que permitan conocer el tema de estudio - Texto: debe presentar una secuencia lógica desarrollando el trabajo organizado en distintas secciones y planteando conclusiones según el tipo de trabajo presentado - Referencias bibliográficas: si existen, se ajustarán a las normas estilo «Vancouver»: a) las referencias se numerarán de manera correlativa según el orden en que aparecen por primera vez en el texto b) se identificarán en el texto, tablas y leyendas, con números arábigos entre paréntesis c) las referencias que se citan sólo en las tablas o en las leyendas de las figuras se numerarán de acuerdo con el orden establecido por la primera identificación dentro del texto de cada tabla o figura Ejemplos: Artículos de Revistas: incluir el nombre de los seis primeros autores (apellido e iniciales del nombre) y a continuación escribir et al. Título del artículo. Nombre abreviado de la Revista, año, mes, tomo, páginas (Ej.: Ann. INtern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3 Libros: Autores (apellido e iniciales del nombre). Título del libro. Número de edición, Ciudad, país, editorial, año. (Ej. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996 Material informático: Autor (apellido e iniciales del nombre) Título. Origen (artículo on line, monografía en CD-ROM), año, mes y página en la cual está disponible. (Ej.: Morse SS. Factors in the emergente of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line), 1995 En-Mar (citado 5 Jun 1996); 1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ej: CDI,

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Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007

Clinical dermatology illustrated (monografía en CDROM) Reeves JRT, Multimedia Group, producers.

Versión 2.0 San Diego: 1995 Cuando se trate de un trabajo de investigación o un resumen de tesis, a los tres primeros puntos (Portada, Resumen, Introducción) se agregarán los siguientes: - Método: se describirán la metodología utilizada, la población en estudio, los procedimientos y el tipo de análisis - Análisis y resultados: se destacaran las observaciones y resultados más relevantes encontrados - Discusión: interpretación de los resultados según marco referencial utilizado - Conclusiones: consideraciones finales en relación con los objetivos y la discusión de resultados - Referencias bibliográficas: si existen, se ajustarán a las normas estilo «Vancouver».

- Anexos: se utilizaran cuando aporten información imprescindible para la comprensión del trabajo. Se pueden incluir tablas, gráficos, fotos, ilustraciones, esquemas.

13) Categorías de trabajos: todos serán elaborados según los ítems 10 y 11 de esta normativa - Editorial: desarrolla un tema de Enfermería o disciplina relacionada en el contexto de la temática abordada en el volumen respectivo. La selección del(os) autor(es) del editorial es de responsabilidad del Consejo Editorial.

- Investigación: relato de investigación original y concluida referida a Enfermería o áreas afines, siguiendo la estructura convencional (introducción, método, presentación y discusión de resultados, conclusiones).

Puede tener hasta 20 páginas impresas y 30 referencias.

- Reflexión: análisis de aspectos teóricos de Enfermería o áreas afines, producto de un proceso de reflexión, discernimiento y consideración atenta del(os) autor(es) que pueda contribuir a la profundización de temas profesionales.

Puede tener hasta 20 páginas impresas y 15 referencias.

- Ensayo: interpretación crítica y original de cuestiones relativas a la práctica asistencial, docente, de investigación y extensión de Enfermería o áreas afines, que contribuyan a la profundización del conocimiento Enfermero. Puede tener hasta 15 páginas impresas y 15 referencias.

- Relato de experiencia: descripción de alguna experiencia de asistencia, docencia, investigación y extensión en Enfermería o áreas afines. Puede tener hasta 20 páginas y 15 referencias.

- Revisión crítica: evaluación crítica y sistematizada de la evolución científica de un tema de Enfermería o

Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /para publicação /

áreas afines fundamentada en la literatura considerada pertinente.

Deben estar establecidos el tema, los procedimientos utilizados, la interpretación del(os) autor(es) y las conclusiones.

Puede tener hasta 15 páginas impresas y 10 referencias.

- Biografía: historia de vida de personas que hayan contribuido con la Enfermería. Puede tener hasta 15 páginas impresas y 10 referencias.

- Historia de Enfermería: relato de hechos relevantes para la historia de Enfermería. Puede tener hasta 10 páginas y 20 referencias.

- Reseña: síntesis crítica o análisis crítico-interpretativo del contenido de alguna obra publicada en los últimos 2 años.

Puede tener hasta 3 páginas impresas.

- Resumen de disertaciones y tesis: disertaciones y tesis concluidas que impliquen aspectos de Enfermería o áreas afines presentadas en los últimos 2 años. Puede tener hasta 20 páginas y 15 referencias bibliográficas.

- Página del estudiante: producciones de graduación de estudiantes de Enfermería o de otra disciplina afín con la orientación de un profesor calificado, quien puede o no ser coautor del trabajo.

Puede tener hasta 10 páginas impresas y 10 referencias - Entrevistas: realizada a personalidades destacadas, especialistas o investigadores enfermeros o de otras profesiones cuyos aportes sean relevantes y de interés para la comunidad científica. Puede tener hasta 10 páginas impresas y 10 referencias - Comunicaciones breves: relatos de situaciones (análisis sobre situaciones de asistencia), puntos de vista (opiniones calificadas y contemporáneas sobre cuestiones de Enfermería), informes técnicos, informes institucionales que contengan datos novedosos y relevantes para Enfermería o áreas afines presentados en forma concisa y breve. Puede tener hasta 5 páginas impresas y 5 referencias - Información: documentos e informes breves acerca de la situación de Enfermería a nivel nacional o internacional o de eventos de interés para la comunidad profesional, tales como jornadas, congresos, cursos, etc..

- Cartas al Director: comunicación escrita enviada por los lectores al Director acerca de artículos ya publicados en la Revista. Podrá tener hasta 1 hoja impresa.

ENGLISH Publishing instructions 1) The Journal will accept manuscripts from nacional and foreign professional of infirmary and other similar subjects 2) The Journal will accept for publication manuscripts written in English, Portuguese and Spanish 3) The manuscripts will be about scientifics themes on infirmary assistance, teaching and investigation and similar subjects.

The Scientific Council and the Editorial Council will accept other manuscripts considered interesting forj the scientific infirmary community 4) The manuscript must be original and they must not be published in other previous edition forms (printed or electronic) 5) Concepts, ideas and opinions emitted in the manuscripts as well as the exactness, adequacy and origin of bibliographical citations are of entire responsibility of the authors, not reflecting necessarily the position of the Journal’s Publishing Council

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Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007

6) The manuscripts published are property of the Journal and the reproduction or partial or total translation is not permitted.

The authors will have to send attached to the manuscript a transfer of the copyrights 7) The authors will have to send attached to the manuscript a responsibility statement on the subject and the transfer of the copyrights signed for all the authors 8) Each manuscript will be forwarded for review an appraisal by three consultants from the Scientific Council, researchers that have a established competence in the manuscript’s knowledge area, a process in which secrecy and anonymity for authors and consultants will be adopted.

After, the manuscript will be classified as one of the following: - Manuscripts approved without requirements - Manuscripts approved with requirements (the author(s) must receive them in writing to carry out its resubmitted to the Journal) - Refused manuscripts with justification in writing

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9) The Editorial Council of the Journal has full authority to decide about the selection for the publication of the manuscripts, when they present the requirement for evaluation of the scientific merits. Considering the manuscript originality, priority, opportunity, clarity and knowledge of relevant literature and appropriate definition of the subject studied. The Editorial Council may introduce occasional alterations for standardization purposes, according to the Journal’s editorial parameters.

10) The author(s) who present researchs in which human beings were involved must present attached a document signed by all the participants. This document will be kept in strictes confidence by the Editorial Council.

11) The manuscripts will be presented according to the following rules: - Each manuscript will be sent to the Journal’s Director typed in word processor Word for Windows version 98 or earlier, printed in A4 paper with margins of 2,5 cm, in double spacing, using the font Times New Roman size 12 - The pages must be numbered with Arabic numbers from Introduction to Conclusions. The Abstract and bibliographic references pages mustn’t be numbered - The body of text must present the titles of each section in small black letters situated at the left of the pages and numbered successively with Arabic numbers.

- The italic words must be used to point out important aspects of the text as author’s quotations, statements, interviews, relevant words or expressions and foreign words - The author(s) must send three printed copies and one in floppy disc - The tables, graphs, figures, photos and other illustrations must be presented in separated papers with its own inscriptions and numbered successively with Arabic numbers.

They mustn’t be more than six. They must be sent separately using Word or Excel for tables and graphics. For illustrations extracted from other previously published works, the author(s) will have to forward attached written permission from those responsible for the original publication.

The photos will have to prevent the identification of people or the authors must present specific written permission for their publication 12) Each manuscript will be structured as following: - Face page: full title of the work with up to15 words, version of the complete title in English, Spanish and Portuguese; full name of each author, followed by degree, job, name of the institution of actual job; com-

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plete address of the principal author for making contact with the editor including Zip code, telephone, fax, and e-mail.

- Summary page and describers: summary with up to 250 words for manuscripts of research, reflection, essays, thesis, experience reports, reviews and biographies. Summary with up to 70 words for interviews and student page. In the summary must be included: manuscript purposes, methodology, the most relevant results and conclusions. It must go with 3 or 5 describers in English, Spanish and Portuguese. The describers or key words are basic for the thematic classification of the manuscript in national and international databases. After the selection of 3 or 5 describers, its existence in Portuguese, Spanish and English must be confirmed by the author(s) of the manuscript in the electronic address http://decs.bvs.br (Describers in Health Sciences- Bireme).

- Introduction: In it the author(s) must define the objectives of the manuscript, the justification and the most relevant aspects of the study - Text: it must be structured with a logic sequence, organized in different sections and considering conclusions in accordance with the manuscript - Bibliographic references: they must be in accordance with the «Vancouver» style: a) the references will be correlative numbered according to the order in which they appear in the text. b) tables and texts will be numbered with Arabic numbers in brackets. c) the references that appear only in tables, graphs, and other illustrations must be presented in sheets of paper separated from the text, numbered consecutively with Arabic numbers, in the order where they are cited in the text.

Examples: Magazines articles: the name of the first six authors (sur-name and initials of the first name) must be included and next added et al. Title of the article. Magazine name abbreviated, year, month, volume, pages (Ex.: Ann. Intern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3 Books: Authors (surname and initials of the first name). Title of the book, edition number, city, country, publisher, year. (Ex. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996 Informátic: Author (surname and initials of the first name) Title. Originated in (article on line, monography in CD-ROM), year, month and page in which it appears. (Ex.: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line) 1995 Jan-March (5 Jun 1996); 1(1). In: http://

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www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ex.: CDI, Clinical dermatology illustrated (monography in CDROM) Reeves JRT, Multimedia Group, producers. Version 2.0 San Diego: 1995) If the manuscript is a research or thesis summary one must add the following to the three first points (Face Page, Summary, Introduction): Method: the author(s) must describe the method used, population studied, procedures and type of analysis used.

Analysis and results: the author(s) must point out the most relevant observations and results that he finds during the study Discussion: the author(s) must interpret the results in accordance with the theories used Conclusions: the author(s) must point out the final considerations in accordance with the purposes and the discussion Bibliographic references: they must be in accordance with the «Vancouver» style.

Annexes: they must be used when they give essential information to the manuscript comprehension. They could include tables, graphs, photos, illustrations and diagrams.

13) Categories of manuscripts: each manuscript will develop in accordance with the items 10 and 11 of this rule - Editorial: contemporary subject of Nursing or related areas or still, on the thematic of the respective volume. The selection of the Editorial’s authors is responsability of the Editorial Council of the Journal - Research: report of a study of empirical or experimental nature, original, and concluded of Nursing or related areas, according to scientific methodology, whose results can be reproduced and/or generalized.

It is recommended to adopt the conventional structure containing: (a) Introduction (b) Method (c) Presentation and discussion of the results (d) Conclusions. The manuscripts will be able to have up to 30 references and 20 printed pages.

- Reflection: analysis of theoretical aspects and/ or construction of concepts and/or theoretical constructions of the Nursing or related areas deriving from reflective process, discernment and of thoughtful consideration of the authors, that it will be able to contribute for the deepening of professional subjects. The manuscripts will be able to have a maximum of 15 references and 20 printed pages.

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Revista Uruguaya de Enfermería, noviembre de 2007

- Essay: critical and original interpretation of questions related to the care practice, education, research and continued education of the Nursing or related areas, that contribute to the deepening of the knowledge of Nursing and the improvement of the profession. The manuscripts will be able to have up to 15 references and 15 printed pages.

- Case studies: refer to the description of experiences of care, education, research and continued education in Nursing or related areas, to disclose unknown and original aspects that are involved. The manuscripts of case studies will be able to have up to 15 references and 15 printed pages.

- Critical review: evaluation, critical and systemized presentation of the scientific evolution of a subject of the Nursing or related areas based on literature considered pertinent and relevant. The delimitation of the subject and procedures adopted will have to be described and the interpretation of the author(s) and the conclusion must be present.

The critical review manuscripts will be able to have a minimum of 10 and a maximum of 30 references and up to 15 printed pages - Biography: consists of the history of the life of a person who has contributed with the Nursing or related areas. The biography manuscripts will be able to have up to 10 references and 15 printed pages - Nursing history: report of relevant facts for nursing history.

The history manuscripts will be able to have up to 10 printed pages and 20 references - Summary: critical synthesis or critical analysis –interpretive focused on the content of published work in printed or electronics form in the last two years.

The summary manuscripts will be able to have up to 03 printed pages.

- Summary of dissertation or thesis: space destined to the dissemination of concluded dissertations and thesis involving aspects of the Nursing or related areas presented in the last two years. The summary manuscripts must have up to 20 printed pages having a limit of up to 10 bibliographical references - Interview: carried out with authorities, specialists or researchers, who contributed with consistent and substantive positions for the development of the Nursing, of a determined sub-area of the Nursing or related areas. The interview will have to be focused on an relevant subject for the care, education, research and continued education. The interview manuscripts may have up to 10 printed pages and up to 05 references.

- Page of the student: space destined to the publication of the production of undergraduate students of

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Nursing or of another discipline under orientation of qualified professor, who could be also author of the manuscript. The manuscripts of page of the student may have up to 10 references and 10 printed pages - Brief communication: original work containing new and relevant data to Nursing or related areas, configuring itself as points of view, case studies, technical inform-institutional and research notes (up to 04 printed pages and 10 references).

PORTUGUÊS Instruçoes para publicação 1) A Revista aceitará manuscritos de professionais de Enfermagen ou disciplinas afins nacionales ou estrangeiros.

2) A Revista aceitará para publicação, manuscritos nas línguas portuguesa, española e inglesa 3) Os manuscritos poderao ser sobre temas científicos relacionados con assintencia, doçencia, extensión e pesquisa em Enfermagen ou áreas afins ou otros de interes conforme a consideraçao do Conselho Editorial e do Conselho Científico da Revista.

4) Os manuscritos deberao ser originais e inéditos.

No poden estar publicados em outros periódicos impressos ou eletrônicos.

5) Conceitos, idéias e opiniões emitidos nos manuscritos, bem como a exatidão, adequação e procedência das citações bibliográficas são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) dos mesmos, não refletindo necessariamente a posição do Conselho Editorial 6) Os manuscritos publicados serão de propriedade da Revista estando vedadas a reprodução ou tradução parcial ou total dos mesmos.

7) Os autores deverão encaminhar em anexo ao manuscrito, uma declaração de responsabilidade sobre o conteúdo do mesmo e a transferência de direitos autorais según modelos anexos e assinada por todos os autores.

8) Cada um dos manuscritos será encaminhado para análise e emissão de parecer por três Consultores pesquisadores de competência estabelecida na área de conhecimento do manuscrito, processo em que se adotará el anonimato para autor(es) e consultores. Depois, os manuscritos poderão ser classificados em uma das seguintes condições: - manuscrito aprovado sem exigências

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The brief communications also may consist of inaugurations or publication indications and events.

- Letter to the editor: correspondence directed to the editor about a manuscript published in the Magazine in the last year, research reports or significant findings for Nursing or related areas. The manuscripts of letter to the editor must have 01 printed page.

- manuscrito aprovado com exigencias devendo o(s) autor(es) recebê-las por escrito, para providenciar sua reapresentação à Revista - manuscrito recusado, com justificativa por escrito 9) O Conselho Editorial tem plena autoridade de decisão sobre a publicação de manuscritos, según avaliação realizada por el Conselho Científico de seu mérito considerando-se sua originalidade, oportunidade, clareza, conhecimento e adequada definição do assunto estudado. O Conselho Editorial poderá introduzir eventuais alterações, para efeitos de padronização de acordo com os parâmetros editoriais da Revista.

10) Cada um dos manuscritos de pesquisa em que participen seres humanos deverá estar acompanhado de un documento contendo a descrição dos cuidados éticos adotados pelo(s) autor(es) e consentimento assinado por os participantes que sera custodiado por o Conselho Editorial 11) Os manuscritos deverao ser apressentados conforme as seguintes normas: - Os manuscritos deverão ser encaminhados para o Director da Revista, digitado en arquivo de processador de texto Word for Windows versao 98 ou anterior, impressos en papel A4 com margens de 2.5 cms. em espaço duplo na fonte Times New Roman tamanho 12 - As páginas deverán ser numeradas com algarismos arábicos a partir da introdução até as conclusoes. Resumo e refêrencias nao deven ser numeradas.

- O corpo do texto deve apressentar os títulos das secçoes em letra minúscula em negrita, a esquerda e numerados com algarismos arábicos.

- O recurso de itálica deverá ser adotado para destacar partes importantes do texto, como por exemplo citações de autores, partes de depoimentos, entrevistas transcritas, palavras e expressões relevantes para o te-

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ma abordado e palavras estrangeiras a o idioma do texto.

- Os manuscritos deverao ser encaminhados em 3 cópias impressas e 1 em formato eletrônico (disquete).

- Tabelas, gráficos figuras, fotos e outras ilustrações devem ser apresentados em laudas separadas das laudas do texto e acompanhados de título e/ou legenda, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto, em um número total de 6. Eles devem ser encaminhados em arquitos separados. Para tabelas e gráficos, usar preferencialmente arquivos dos softwares Word ou Excel.

Para ilustrações extraídas de outros trabalhos previamente publicados, o(s) autor(es) deverão encaminhar em anexo a permissão escrita dos responsáveis pela publicação original. As fotos deverão evitar a identificação de pessoas ou apresentar permissão escrita para a publicação das mesmas.

12) A composição dos manuscrito deverá constar de: - Folha de rosto: título pleno do trabalho em negrita com até 15 palavras, versão do título completo em espanhol e inglês, nome por extenso de cada autor seguido de instituição de origem (nome e cidade), e nome do autor principal e endereço completo de correspondencia, cep, telefone, fax e endereço eletrônico - Folha de resumo e descritores: resumo em español e ingles com até 250 palavras para manuscritos de pesquisa, reflexão, ensaio, dissertaçao de teses, relato de experiência, revisão crítica e biografia. Resumo de até 70 palavras para manuscritos de entrevista e página do estudante. Os resumos deverão estar acompanhados das versões em espanhol e inglês acompanhados dos respectivos descritores.

Os resumos devem ser informativos de maneira sintética e deven apressentar os objetivos, metodos, resultados, conclusoes e 3 a 5 descritores em português, español e inglês. Os descritores ou palavras chave são fundamentais para a classificação da temática abordada no manuscrito em bancos de dados nacionais e internacionais. Serão aceitos entre 3 e 5 descritores. Após a seleção desses descritores, sua existência em português, espanhol e inglês deve ser confirmada pelo(s) autor(es) do manuscrito no endereço eletrônico: descritores em Ciências da Saúde – Bireme http://decs.bvs.br - Introduçao: se apressentaran os objetivos; justificaçao e os aspectos mais relevantes do texto.

- Corpo de texto: apresentando uma seqüência lógica, organizada em partes distintas, considerando-se a categoria de manuscrito envolvida e planteando conclusoes

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- Referências bibliográficas: As referências deverão estar em conformidade com os exemplos baseados no estilo «Vancouver»: a) as refêrencias deverão estar numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no corpo do texto. b) tabelas e legendas devem ser apresentadas no texto com algarismos arábicos entre parentesis c) as refêrencias citadas en tabelas e legendas deverão estar numeradas na ordem em que forem citadas por primera ves no texto do cada tabela o legenda.

- Exemplos: Revistas: nome dos seis primeros autores (apellido e iniciales do nome) e despois escrevir et al. Título do articulo. Nome abreviado da Revista, anno, mes, tomo, pagina (Ex.: Ann. Intern. Med 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3 Livros: Autores (apellido e iniciales do nome). Titulo do livro. Numero do edición, Cidade, pais, editorial, anno. (Ex. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996 Informatica: Autor (apellido e iniciales do nome) Titulo. Origen (articulo on line, monografía en CDROM), anno, mes e pagina en la cual e disponivel.

(Ex.: Morse SS. Factors in the emergente of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial on line) 1995 EnMar (citado 5 Jun 1996); 1(1). Disponivel: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm) (Ex.: CDI, Clinical dermatology illustrated (monografía CD-ROM) Reeves JRT, Multimedia Group, producers. Versión 2.0 San Diego: 1995 Os manuscritos de pesquisa o resumo de teses devem apresentar obrigatoriamente as seguintes partes - (ademais das folhas de rosto, de resumo e Introduçao): - Metodología: descrever a metodología usada, a povoaçao em estudo, os procedimentos e tipo de análise - Análise e interpretaçao dos resultados: assinar as observaçaos e resultados mais relevantes - Conclusoes - Referências bibliográficas: As referências deverão estar em conformidade com os exemplos baseados no estilo «Vancouver».

- Anexos: devem ser adotados quando significarem informaçao original ou destaque indispensável â comprensao do manuscrito. Podem ser tabelas, gráficos, fotos, ilustraçoes, esquemas ou otros tipos.

13) Categorias de manuscritos - Editorial: tema de enfermagem ou áreas afins sobre as temáticas abordados no volume respectivo. A sele-

Instrucciones para la publicación / Publishing instructions / Instruçoes Artículos de investigación / Articles in Research / Artigos de pesquisa /para publicação /

ção dos autores de editorial é de responsabilidade do Conselho Editorial.

- Pesquisa: relatório de investigação original e concluído de Enfermagem ou áreas afins, segundo a estrutura convencional (introduçao, método, apresentação e discussão dos resultados, conclusoes). Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impresas e 30 referências.

- Reflexão: análise de aspectos teóricos da Enfermagem ou áreas afins oriunda de processo reflexivo, discernimento e de consideração atenta do(s) autor(es), que poderá contribuir para o aprofundamento de temas profissionais. Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impressas e 15 referências.

- Ensaio: interpretação crítica e original de questoes relativas a prática assistencial, de ensino, pesquisa e extensão da Enfermagem ou áreas afins, que contribuam para o aprofundamento do conhecimento de enfermagem. Os manuscritos poderão ter até 15 laudas impressas e 15 referências.

- Relato de experiência: descrições de experiências de assistência, ensino, pesquisa e extensão na área da Enfermagem ou afins. Os manuscritos poderão ter até 20 laudas impressas e 15 refêrencias.

- Revisão crítica: avaliaçaco, crítica e sistematizada da evolução científica de um tema da Enfermagem ou áreas afins fundamentada na literatura considerada pertinente.

Deverão estar descritos a delimitação do tema, os procedimentos adotados, a interpretação do(s) autor(es) e as conclusãos.

Os manuscritos poderão ter até15 laudas impressas e 10 refêrencias.

- Biografia: história de vida de pessoas que tenha contribuído com a Enfermagem. Os manuscritos poderão ter até 15 laudas impressas e 10 refêrencias .

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- Historia da Enfermagen: relatório de situaçacos relevantes para a história da Enfermagen. Os manuscritos poderão ter até 10 laudas impressas e 20 refêrencias.

- Resenha: síntese crítica ou análise crítico–interpretativo do conteúdo de algum obra publicada de forma impressa ou eletrônica nos últimos 2 anos. Os manuscritos poderão ter até 3 laudas impresas.

- Resumo de dissertação ou tese: dissertações e teses concluídas envolvendo aspectos da Enfermagem ou áreas afins e apresentadas nos últimos dois anos. Os manuscritos deverão ter até 20 laudas impressas e 15 refêrencias.

- Entrevista: realizada a pessoas relevantes, especialistas ou pesquisadores, que tenha contribuído com a Enfermagem ou áreas afins com temas relevantes para a comunidade científica. Os manuscritos poderão ter até 10 laudas impressas e 10 referências.

- Página do estudante: produção de alunos de graduação em Enfermagem ou areas afins sob orientação de professor qualificado, quem pode também ser autor do manuscrito. Os manuscritos poderão ter até 10 laudas impressas e 10 refêrencias.

- Comunicações breves: relatório de situaçoes (análises sobre situações da asistencia), pontos de vista (opiniões qualificadas e contemporâneas sobre questões da Enfermagem), informes técnicos, informes institucionales, relevantes para a Enfermagem ou áreas afins. Os manuscritos poderao ter até 5 laudas impressas e 5 referências.

- Carta ao editor: correspondência dirigida ao Editor sobre manuscrito publicado na Revista. Os manuscritos deverão ter até 1 lauda impressa.

Universidad de la República Facultad de Enfermería Decana Lic. Raquel Mazza Colegio de Enfermeros del Uruguay Presidente Lic. Ruben Etcheverry

Esta publicación se realiza con el apoyo de la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Universidad de la República