Raisonner ECN dés la D2

ntre les cours, les stages, l’élaboration des fiches de révision, les conférences, la documentation… il est impératif d’organiser son travail dès la D2 et d’acquérir les bons réflexes méthodologiques pour préparer les ECN le plus efficacement possible.

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Baptiste Coustet

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S’appuyant sur les grilles officielles du CNCI, Baptiste Coustet propose dans cet ouvrage, une méthodologie flexible et motivante pour assimiler facilement et progressivement la « méthode ECN ».

Conception graphique : Primo&Primo

RETROUVEZ ÉGALEMENT TOUTES LES INFORMATIONS UTILES POUR LES ECN : usources documentaires et sites Internet usémiologie par mots-clés uscores et normales biologiques à connaître uabréviations autorisées umoyens mnémotechniques (pour les posologies, les calculs, les maladies à DO…)

Baptiste Coustet est interne en spécialités médicales, conférencier, correcteur d'annales, directeur de la collection « 50 Dossiers » et auteur de livres de cas cliniques et de sémiologie.

Baptiste Coustet

Raisonner ECN dès la D2

DES CONSEILS PRÉCIEUX POUR : uorganiser vos études de la D2 à la D4 : gestion du temps, préparation des fiches de cours, sélection des sources documentaires… u adopter une méthodologie efficace pour la résolution des cas cliniques et la LCA : lecture des énoncés, interprétation des questions et identification de ce qui est attendu, points-clés des grilles de correction, réflexes et rédactions des réponses…

Comment réussir ses épreuves classantes ► Organisation des études

50 dossiers : la collection référence des dossiers de préparation aux ECN

Sémiologie médicale : le guide complet qui vous suivra de la D2 aux ECN

ISBN : 978-2-84371-534-1

www.estem.fr DOSMET

► Acquisition des réflexes ECN ► Sémiologie par mots-clés

Baptiste Coustet

Raisonner ECN dès la D2 Comment réussir ses épreuves classantes

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Édition DE BOECK/ESTEM De Boeck Diffusion 2 ter, rue des Chantiers 75005 Paris Tél. : 01.72.36.41.60 Fax : 01.72.36.41.70 E-mail : info@estem.fr

www.estem.fr

ISBN : 978-2-84371-534-1 © 2011, Groupe De Boeck SA Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, existant ou à venir, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

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L’auteur

Baptiste Coustet est interne en spécialités médicales. Il est également conférencier d’internat, correcteur d’annales, auteur de cas cliniques et directeur de la collection de préparation aux ECN « 50 dossiers ».

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Remerciements

Lisa, pour tes conseils précieux.

Sandrine, pour ta confiance.

Nissa et Amaury, pour votre constance et votre travail de grande qualité.

Aux externes, que je croise régulièrement (petit clin d’œil à Nada).

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Avant-propos

Ce guide part d’un constat : la préparation aux épreuves classantes nationales (ECN) est longue. Malgré l’adaptation des facultés, conférences et concours blancs, la préparation n’est pas optimale, beaucoup de temps est perdu.

Les causes en sont multiples : maturation progressive des connaissances, acquisition d’une méthodologie qui va modifier la vision des choses et ses propres fiches, évolution des méthodes diagnostiques et des traitements, multiplication des sources de savoir, etc.

Cependant, avec quelques conseils simples, il est possible de s’affranchir rapidement de la méthodologie : rédiger ses fiches au format final de D4, gagner du temps en choisissant ses sources d’information… et ainsi, dès la D2, dégager du temps pour ses stages et ses cours puis s’exercer aux cas cliniques.

Il est difficile d’être convaincu de l’utilité de ce guide. Pourtant, la grande majorité des conseils proposés sont issus de l’expérience des étudiants les mieux classés. Ils sont très logiques et l’on s’aperçoit souvent seulement après le concours qu’il aurait fallu les suivre. Alors, anticipez et ayez confiance !

Une notion primordiale et dont chacun fait l’expérience est l’organisation de l’apprentissage. En D2, on est en général très heureux de voir enfin des malades et de pouvoir s’investir dans les stages sans se soucier de la suite. Cette période particulière où vous apprenez avec passion vous permet de passer beaucoup de temps sur le terrain, d’autant qu’il n’y a pas souvent de conférences de préparation aux cas cliniques à ce stade des études. Le gros inconvénient de cette période est qu’on se trouve alors très loin des préoccupations du concours. Cela ne veut pas dire qu’on ne travaille pas assez, mais de façon inadaptée. De plus, découvrir ses livres en parallèle du stage provoque souvent une réaction de rejet de la « méthode ECN », l’étudiant n’étant pas habitué à travailler des cas cliniques écrits ni des conférences. Cela transparaît dans votre méthode de travail, notamment si vous faites des fiches. Celles-ci n’intégreront pas un plan de réponse type et vous serez souvent obligé de les refaire.

L’absence d’efforts sur la méthodologie retarde son acquisition et vous passerez du temps à mémoriser vos plans de réponse à la fin de votre DCEM. Il est donc très important de s’approprier cette méthode le plus tôt possible. C’est astreignant mais cela vous permettra de gagner beaucoup de temps par la suite, que vous pourrez employer à vous entraîner.

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Ces constats sont flagrants lorsqu’on a passé les ECN, que l’on est devenu interne avec une vision globale du malade et a fortiori avec l’expérience des conférences d’internat et des corrections des annales.

Ce guide vous donnera les pistes essentielles à intégrer rapidement pour vous aider dans votre préparation aux ECN et vous donner les clés de la réussite.

Bonne chance.

Baptiste Coustet

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Sommaire

PARTIE 1 : ORGANISER SON APPRENTISSAGE DÈS L’EXTERNAT Chapitre 1 : Déroulement de l’externat et des ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1. Organisation de l’externat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1. La D2 (une partie de la D1 pour certaines facultés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2. La D3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.3. La D4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Périodes-clés de l’externat et vacances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.1. Le crescendo lent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.2. Le sprint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3. Déroulement des ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Chapitre 2 : Méthodologie de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Enseignement intégré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1. Avantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2. Inconvénients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Sources documentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.1. Sources documentaires « classiques » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2. Livres « anxiolytiques ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3. Conférences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1. Intérêt des conférences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.2. Allier la faculté et les conférences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 4. Faut-il aller en cours ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PARTIE 2 : MÉTHODOLOGIE DES DOSSIERS Chapitre 1 : Ce qu’on attend de vous aux ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1. Organisation des idées : hiérarchisez vos idées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2. Connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Transversalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. Compréhension du programme des ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.1. Ce que vous êtes censé connaître pour tous les items . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.2. Ce qu’il ne faut pas négliger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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Chapitre 2 : La présentation des cas cliniques et ce qu’elle implique sur la rédaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1. Cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2. Barèmes : une protection contre les corrections arbitraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1. Énoncés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2. Jury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3. Correcteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.4. Mots cotés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.5. Types de barèmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.6. Erreurs à éviter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Chapitre 3 : Méthodologie de lecture des énoncés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1. Première lecture et réflexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.1. Automatismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.2. Affections de longue durée (ALD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.3. Maladies professionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.4. Incubation des maladies infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.5. Énoncés « fleuves » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.6. Point particulier des traitements : iatrogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.7. Calculs à effectuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.8. Normales de laboratoires et unités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1.9. Savoir interpréter les questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2. Gestion du temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Chapitre 4 : Méthodologie des réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1. Du général au particulier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.1. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.2. Examens cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.3. Bilans complémentaires, cliniques et/ou d’examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2. Appréciation « subjective » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3. Votre position en tant que médecin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4. Répondez aux questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.1. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.2. Moyens mnémotechniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.3. Les mots-clefs indissociables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.4. Évitez les zéros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.5. Évitez les phrases toutes faites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5. Méthodologie de réponse selon les questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.1. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) étiologique(s)/syndromique(s) que vous évoquez ? Justifiez.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.2. Quel(s) diagnostic(s) (sans préciser) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.3. Quels diagnostics étiologiques évoquez-vous ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.4. Quels examens complémentaires réalisez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.5. Quel examen complémentaire réalisez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 XII

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5.6. Quels résultats attendez-vous ? Quelle interprétation faites-vous d’un examen complémentaire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.7. Quelles complications attendez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.8. Commenter une prise en charge diagnostique, un examen complémentaire ou un traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6. Conférences de consensus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7. Se rassurer sur un cas ou voir qu’on fait fausse route . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

PARTIE 3 : LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE (LCA) 1. Principe de l’épreuve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2. Déroulement de l’épreuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3. Questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3.1. Types de questions que vous rencontrerez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3.2. Questions que vous ne rencontrerez pas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4. Résumé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.1. Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2 Cotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.3. Modalités de correction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5. Documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.1 Documentation recommandée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.2 Autres documentations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

PARTIE 4 : ANNEXES Annexe 1 : Sémiologie clinique pour les ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Annexe 2 : Liste des abréviations autorisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Annexe 3 : Programme des ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

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PARTIE

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MÉTHODOLOGIE DES DOSSIERS

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CHAPITRE

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Ce qu’on attend de vous aux ECN

1. Organisation des idées : hiérarchisez vos idées Classez vos idées : ❍ elles doivent être claires, ordonnées ; ❍ la présentation doit en être le reflet : les listes d’informations structurées avec des tirets et organisées autour de mots-clés ; ❍ développez-les du général au particulier : le principe général puis le détail.

Raisonnez par fréquence et/ou gravité : ❍ évoquez en priorité ce qui est fréquent et/ou grave ; ❍ n’évoquez pas des raretés dont le diagnostic n’est pas urgent, mêmes compatibles avec une présentation clinique. Vous pourriez vous pénaliser pour toutes les questions du dossier.

2. Connaissances Vous devez connaître les pathologies qu’un médecin généraliste ou urgentiste est susceptible de rencontrer, même rares si elles sont graves. Vous devez être pratique en montrant que vous vous mettez à leur place.

Vous devez connaître les conférences de consensus : ❍ elles sont de plus en plus intégrées dans les annales ; ❍ elles permettent un barème simple, indiscutable ; ❍ les questions sont souvent posées comme dans la conférence de consensus : quel suivi ? Quels examens de première intention ? Quelle prise en charge ? Quelles mesures sociales ou professionnelles ? ❍ à faire en priorité car elles ne sont pas toujours intégrées clairement dans les livres de spécialité. Les traitements peuvent être cohérents dans les livres de préparation, mais les mots-clés des conférences sont importants, de même que la hiérarchie des examens complémentaires, du suivi, etc.

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Partie 2 – Méthodologie des dossiers

Les connaissances plus étroitement liées aux programme des études sont développées dans la section « 5.1. Ce que vous êtes censé connaître pour tous les items ».

3. Transversalité Il existe 2 types de transversalité : ❍ une transversalité verticale : le malade cumule plusieurs pathologies pouvant s’intriquer. Les traitements sont complexes et demandent réflexion et bonne connaissance des interactions et contre-indications. La surveillance est essentielle, de même que la prévention et le dépistage des complications de décubitus ou associées à la maladie ; ❍ une transversalité horizontale : au cours de sa vie, le malade va être confronté à des problèmes qui vont le mener à vous solliciter. Il peut s’agir :  de complications de la maladie initiale,  d’autres pathologies reliées ou non,  de la prévention,  de certificats pour bénéficier d’avantages sociaux, etc.

Il faut donc savoir informer et connaître tout l’ « administratif », savoir suivre un malade.

4. Prise en charge Les mots-clés suivants résument la volonté de prendre en compte le malade dans sa globalité, pas seulement sous le versant médical pur : ❍ projet thérapeutique global ; ❍ multidisciplinaire ; ❍ information du patient et sa famille : maladie, complications, traitements, effets indésirables ; ❍ ETP (éducation thérapeutique du patient) ; ❍ physiopathologie ; ❍ prévention ; ❍ rapport bénéfice/risque ; ❍ aspects éthiques, médico-légaux, sanitaires et sociaux ; ❍ rédaction d’ordonnance et certificats.

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Chapitre 1 : Ce qu’on attend de vous aux ECN

5. Compréhension du programme des ECN Le programme des ECN est disponible de façon détaillée à la fin de cet ouvrage, page 101. Il a été actualisé en 2007. Quelques modifications ont été faites : des questions ont été supprimées, d’autres ont été ajoutées, ou encore reformulées et précisées. Les questions avec traitement et/ou posologies à connaître y sont écrits en caractère gras.

5.1. Ce que vous êtes censé connaître pour tous les items  Âge des malades Par défaut, tous les âges : ❍ sauf si précisé (ex. : adulte) ; ❍ « enfant » exclu le nourrisson (< 1 an).

 Anatomie pathologique Les descriptions histologiques élémentaires sont au programme. Si le terme « anatomie pathologique » est précisé de façon spécifique dans la question, vous devez connaître de façon très approfondie la description.

 Classifications Les classifications TNM, FIGO (Fédération internationale de gynécologie obstétrique), etc. ne sont exigibles que si elles sont mentionnées dans le libellé de l’item du programme. En pratique, aucune n’est mentionnée mais il est conseillé de connaître les classifications des néoplasies dont le traitement est au programme, sans détail.

Vous devez connaître les stades qui modifient le traitement.

 Étiologies C’est vague mais il faut connaître les principales (fréquentes ou graves) et surtout professionnelles et iatrogènes, liées aux soins.

 Orientation diagnostique Il faut savoir donner la démarche du symptôme au diagnostic, avec les examens complémentaires.

Il faut connaître les différentes étiologies : sans détail si elles ne sont pas énumérées dans les items des ECN. 19

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Partie 2 – Méthodologie des dossiers

 Physiopathologie ou « mécanisme » (pour les fractures) Elle peut être demandée seulement si elle est précisée dans les items. Elle peut concerner : ❍ les lésions anatomiques ; ❍ les symptômes ; ❍ les conséquences fonctionnelles ; ❍ les complications.  Traitements ❍ Traitements médicaux : les mesures non médicamenteuses et les médicaments

en incluant la prévention sont à bien connaître si spécifiés. ❍ Traitements chirurgicaux : les méthodes et indications sont à connaître, sans description de la technique. ❍ Radiothérapie : seule l’indication et les effets indésirables sont à connaître. ❍ Rééducation fonctionnelle : les principales modalités sont à connaître sauf l’appareillage. ❍ Médicaments. Il faut en théorie connaître :  la DCI (Dénomination commune internationale) toujours fournie dans les énoncés avec ou sans le nom commercial ;  toutes les caractéristiques reprises dans le Vidal® (principales molécules, voie d’administration, durée, pharmacocinétique, pharmacodynamie, interactions, effets indésirables, surveillance et arrêt, adaptation selon le terrain en particulier insuffisance rénale, hépatique et sujet âgé et parfois la posologie (P) si mentionnée) ;  la surveillance spécifique ;  la rédaction d’une ordonnance, les listes réglementaires.

Les médicaments dont la posologie est à connaître sont indiqués dans les tableaux suivants.

Posologie des médicaments en situation d’urgence Situations d’urgence ACR

Médicaments

Posologie

CEE Choc électrique externe 150-200 J. biphasique.

Vasoconstricteurs (Catéchola- 1 mg tous les 2 cycles de RCP mines) : adrénaline IV. soit toutes les 4 min.

Alternative intratrachéale dans 10 mL d’eau : 2-3 mg.

Antiarythmiques : 300 mg IVD dans 20 mL sérum si FV-TV réfractaire : amioda- physiologique puis doses de 150 rone. mg puis 900 mg sur 24 h.

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CHAPITRE

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Méthodologie des réponses

1. Du général au particulier Vos réponses doivent être rédigées avec méthode, et aller du général au particulier.

Une telle hiérarchisation : ❍ traduit l’organisation de vos connaissances et raisonnement ; ❍ permet de s’assurer d’avoir les points car vous ne savez pas ce qui sera coté : molécule, classe, indication, etc.

Cela vaut principalement pour les traitements et les examens cliniques.

1.1. Traitements ❍ Commencez par l’effet voulu :

❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍

 traitement hypocalcémiant, anti-infectieux, antihypertenseur, etc. ;  traitement de tel symptôme ou pour tel diagnostic.

Précisez le type de traitement : symptomatique, étiologique, préventif.

Précisez la classe thérapeutique : antibiotiques, génération, anti-résorptifs, antiinflammatoires, etc.

Précisez la classe pharmacologique : bisphosphonates, β-lactamines type céphalosporine 3e génération, IEC, etc.

Précisez la voie d’administration : per os, IV, IVSE, IM, SC, etc. Elle doit toujours être indiquée et non laissée au choix du correcteur.

Donnez un exemple de molécule : pamidronate, cefotaxime, ramipril, etc.

Précisez toujours « en l’absence de contre-indication ».

Préciser la posologie si elle est au programme (P).

Précisez l’ordre des classes thérapeutiques utilisées pour un même effet. Par exemple : antirésorptifs, épuration extrarénale, traitement étiologique.

N’oubliez pas la surveillance.

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Partie 2 – Méthodologie des dossiers

1.2. Examens cliniques Les examens cliniques comprennent toujours la triade anamnèse, examen physique et BU. Commencez par : ❍ l’appareil : examen neurologique ; ❍ puis les grands syndromes recherchés : syndrome neurogène périphérique, syndrome rachidien, syndrome péritonéal aigu, etc. ; ❍ puis les signes précis et l’anomalie recherchée :  réflexes ostéo-tendineux avec abolition d’un réflexe achilléen,  percussion des fosses lombaires avec douleur à l’ébranlement ou signe de Giordano, etc.

1.3. Bilans complémentaires, cliniques et/ou d’examens complémentaires ❍ Toujours clinique et paraclinique. ❍ But recherché :

 extension locale, locorégionale, à distance métastases,  diagnostic étiologique, complication, autres localisations, etc. ❍ Types d’examens : biologique, imagerie échographique, radiographique, IRM, TDM, endoscopie :  nom précis de l’examen ;  remarques associées indissociables :  après bilan préthérapeutique, consultation anesthésique,  avec consentement éclairé et écrit,  en l’absence d’allergie,  sous anesthésie locale, régionale, générale,  avec contrôle postexamen,  avec surveillance de…

2. Appréciation « subjective » L’appréciation subjective rejoint la méthode de réponse « du général au particulier ».

Lorsqu’on vous demande une posologie, un objectif thérapeutique (cible de tension ou objectif de LDLc), donnez au minimum une appréciation semi-quantitative : faible, modérée, forte. Si vous êtes sûr des chiffres, donnez-les. Par exemple : 48

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Chapitre 4 : Méthodologie des réponses

❍ objectif de LDL : bas < 1g/L ; ❍ corticothérapie orale forte dose 1mg/kg/j ; ❍ justification : apports en sel élevés.

3. Votre position en tant que médecin Mettez-vous à la place du médecin traitant généraliste ou de l’urgentiste : le côté « pratique » et « vécu » de vos réponses doit ressortir et traduire ces deux positions.

Vous vous posez ainsi 3 questions immédiates : ❍ urgence ou non ? ❍ lieu d’hospitalisation initiale et nécessité de transfert immédiat/après stabilisation/différé ; ❍ avis complémentaire, rapidement nécessaire ou non et à qui ? Un avis complémentaire rapporte des points car les barèmes essayent de se rapprocher de la vraie vie :  exemple 1 : fracture du poignet. Vous appelez l’orthopédiste qui va décider de la suite : appel de l’orthopédiste, anesthésiste…  exemple 2 : urgence médicale, hospitalisation, stabilisation hémodynamique aux urgences : appel du réanimateur puis transfert en soins intensifs.

Cela ne veut pas dire que vous ne deviez pas connaître les traitements. Mais le programme est fait dans cette logique de prise en charge de première ligne aux urgences et généralement on ne vous demande pas de connaître les indications précises des traitements spécialisés.

Vous ne devez pas tout faire tout seul, ni raisonner comme si vous étiez omnipotent.

4. Répondez aux questions ❍ On vous demande de plus en plus de réfléchir et prendre position. Le but est

❍ ❍ ❍ ❍

d’évaluer votre capacité à trier, hiérarchiser, décider rapidement afin que vous évoquiez un nombre limité de diagnostics, de décisions.

Ne répondez qu’aux questions. Répondez-y d’abord simplement. Par exemple : à la question « faites-vous tel examen ? », commencez d’abord à répondre : « oui » ou « non ».

Ne donnez pas de justification si ce n’est pas demandé.

Ne donnez pas de posologie si ce n’est pas demandé. Cependant, durant tout votre externat entraînez-vous à les écrire pour les médicaments au programme.

La voie d’administration doit toujours être évoquée.

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Partie 2 – Méthodologie des dossiers

❍ Attention, mettre une posologie fausse et non demandée peut annuler les points

du traitement. ❍ Si 3 diagnostics sont demandés, n’en répondez pas davantage sinon vous serez pénalisés d’un zéro à la question.

4.1. Traitements ❍ Lorsque vous indiquez un traitement, précisez toujours : « en l’absence d’allergie ».

Vous devez évidemment prescrire un traitement uniquement en l’absence de contre-indication mais vous êtes censé les connaître. ❍ Les traitements hors AMM sont à proscrire sur votre copie.

 En cas d’arrêt de traitement ❍ N’écrivez pas « arrêt des traitements ou médicaments » mais « arrêt de telle ou

telle molécule/classe médicamenteuse ». ❍ Citez-les une par une avec la classe et le nom de la molécule. ❍ En général, en situation urgente, il faut arrêter tous les traitements sauf si vous êtes certain qu’il y a plus de risque à les stopper.

 Posologie ❍ Si elle est demandée, détaillez-la. ❍ Si elle n’est pas demandée mais que ce traitement est au programme, donnez au

moins une mesure semi-quantitative : dose forte, modérée, faible. ❍ Si vous ne connaissez pas la posologie, ne la mettez pas mais donnez une mesure semi-quantitative. Il y a parfois la moitié des points pour ce genre de réponse. ❍ En particulier, n’oubliez pas dans la prévention des complications de décubitus de préciser le type d’anticoagulation préventive, les modalités, la posologie et la surveillance obligatoire (plaquettes, etc.).

 Classes thérapeutiques et molécules.

Précisez la classe thérapeutique et la molécule si les principes thérapeutiques sont au programme. Par exemple : « traitement antihypertenseur » devra être suivi de « par inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou IEC (autorisé) (type ramipril) ».

 Voies d’administration ❍ Indiquez les voies d’administration car l’absence de précision peut vous coûter

des points. Le correcteur ne doit pas choisir pour vous.

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Chapitre 4 : Méthodologie des réponses

❍ Une voie d’administration fausse peut être pénalisée. ❍ Seule l’abréviation IV est autorisée. Les autres doivent être détaillées : per os,

sous-cutanée, IV seringue électrique ou continue, rectale, intramusculaire, etc.

 Les allergies Elles sont à connaître (toujours savoir un traitement alternatif pour les traitements au programme).

4.2. Moyens mnémotechniques De nombreux moyens mnémotechniques existent et peuvent vous aider dans la mémorisation.

Leurs principales limites sont : ❍ l’absence de hiérarchisation ; ❍ l’oubli de certaines causes ; ❍ la difficulté pour les retrouver lorsqu’ils sont très éloignés du sujet ; ❍ l’intérêt parfois faible ; ❍ ils empêchent parfois de raisonner.

Les moyens mnémotechniques sont utiles pour : ❍ donner ou justifier un diagnostic logiquement ; ❍ répondre à une question de traitement sans oublier les choses importantes. Ils permettent d’être systématique.

Les principaux à connaître rapidement pour vous aider dans les cas cliniques et gagner des points dès la D2, à vos partiels et surtout aux ECN, sont listés ci-dessous.

Ces moyens reflètent aussi votre manière de penser, en l’occurrence, organisée, et cela vous servira tout au cours de votre vie professionnelle. Vous paraîtrez plus intelligent à évoquer en premier une cause logique et fréquente plutôt qu’une cause rare.

 Diagnostic précis : LASPECT ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍

Localisation : côté, territoire.

Aigu ou chronique.

Sévérité ou probabilité : classification généralement employée pour la Pathologie.

Poussée, oui ou non. Étiologie ou facteur déclenchant.

Complications.

Terrain.

Exemple : embolie pulmonaire (Pathologie) aigue (A) droite (L) massive (S) ou de forte probabilité favorisée par une phlébite surale (E) gauche et syndrome des anti51

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Partie 2 – Méthodologie des dossiers

phospholipides compliquée d’état de choc (C) chez une femme insuffisante rénale préterminale (R). La poussée (P) n’est pas utile dans cet exemple.

 Justification de diagnostic : TA FAC PD ❍ Terrain. ❍ Antécédents. ❍ Facteurs de risque et argument de Fréquence (très important dans votre raison❍ ❍ ❍ ❍

nement, à toujours évoquer).

Anamnèse (interrogatoire).

Clinique (en fait examen physique).

Paraclinique : examens complémentaires.

Diagnostic Différentiel : possible ou non/ensemble du tableau concorde (parfois coté).

Remarques : ❍ ne recopiez pas le texte ; ❍ traduisez-le en langage sémiologique simple et précis, puis en syndrome clinique/ biologique/radiologique puis regroupez les syndromes en grands syndromes, puis en pathologies ; ❍ évitez les termes qui ne traduisent pas l’anomalie réelle ; ❍ précisez la tranche d’âge : l’âge seul, « jeune » ou « vieux » est peu précis ; ❍ précisez également le sexe (« homme » ou « femme » ne suffit pas) : prédominance masculine… ; ❍ évitez certains termes « tout faits » : dissociation (pouls-température, albuminocytologique, etc. Précisez plutôt ce qui est diminué/augmenté), signe de pancarte, signes généraux, etc. Décrivez plutôt la manière dont chaque paramètre varie.

Exemple de justification diagnostique : cancer du sein droit car : ❍ T : femme ; ❍ A : familiaux de cancer ; ❍ FR : tabac, (antécédents familiaux) ; ❍ Argument F : devant une masse du sein avec adénopathies et écoulement ; ❍ A : masse fortuite, écoulement séro-hémorragique ; ❍ C : masse fixée à la paroi thoracique, manœuvre de Tillaux positive, aires ganglionnaires ; ❍ P : mammographie droite avec opacité spiculée rétractile et microcalcifications (ACR 5) ; ❍ D : peu probable ou ensemble du tableau concordant (mettez ces mots-clés, ils sont dans les grilles officielles).

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ECN:Mise en page 1 12/01/11 12:36 Page1

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Baptiste Coustet est interne en spécialités médicales, conférencier, correcteur d'annales, directeur de la collection « 50 Dossiers » et auteur de livres de cas cliniques et de sémiologie.

Baptiste Coustet

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