Urgences réanimation

TOUT_EN_UN_UR_1926_Mise en page 1 08/02/13 12:51 Page1

Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la science médicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques. La collection « Tout en un ECN » est conçue pour satisfaire ces deux exigences.

Elle intègre tous les outils qui répondent aux besoins des étudiants dans leurs différentes phases d'apprentissage et leur permet ainsi de s'approprier facilement le cours, de l'intégrer, puis de le restituer dans le cadre des modalités et exigences imposées par le concours.

un cours complet et didactique, proposant les connaissances fondamentales et intégrant l’iconographie requise ; une synthèse du cours de type « fiche mémo » ; des questions-réponses à la fin de l’item pour s’auto-évaluer ou servir de base aux sous-colles ; un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ; la liste des points-clés du cours et des PMZ ; les recommandations et conférences de consensus à connaître.

Chaque ouvrage a été rédigé grâce à la collaboration fructueuse d’auteurs et relecteurs, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre à disposition des étudiants des contenus pédagogiques de qualité.

ISBN : 978-2-84371-620-1

www.estem.fr URGREF

Urgences - réanimation

Cet ouvrage d’urgences-réanimation propose pour chaque item du programme :

COLLECTION DIRIGÉE PAR JULIEN GUIOL

Urgences réanimation / / / / / /Coordonné / / / / / /par / /R. / /Clairand / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /Préface ///////////////////// D. Boutoille, A. Carsin, R. Clairand, G. Devouassoux, N. Goffinet, M. Goument, S. Laurent, A. Martinage, L. Méresse Prost, E. Montassier, J. Paulus, L. Peuvrel, J. Segard

Pr G. Potel Chef du service des Urgences, CHU de Nantes

t e l p m o c Cours

cours u d e s è h t + Syn és + Mots-cl + QROC iques n i l c s a C + + PMZ onsensus c e d s e c n + Confére

•• •• ••

Tout en un ECN

Directeur de collection : Julien Guiol

Urgences Réanimation Coordonné par Renaud Clairand David Boutoille, Ania Carsin, Renaud Clairand, Gilles Devouassoux, Nicolas Goffinet, Mélanie Goument, Steven Laurent, Arnaud Martinage, Leslie Méresse Prost, Emmanuel Montassier, Jérôme Paulus, Lucie Peuvrel, Julien Segard

Éditions DE BOECK-ESTEM De Boeck Diffusion 2ter, rue des Chantiers - 75005 Paris Tél. : 01 72 36 41 60 – Fax : 01 72 36 41 70 E-mail : info@estem.fr

www.estem.fr

Illustrations : © A.-C.R. : Anne-Christel Rolling

ISBN : 978-2-84371-620-1 © 2013, De Boeck Supérieur s.a.

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

Les auteurs David Boutoille PUPH, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU de Nantes.

DES de Médecine Interne. DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales.

Ania Carsin Pédiatre, Servie de Pneumopédiatrie, Hôpital Timone enfants, Marseille.

Renaud Clairand PH, Service de Médecine Polyvalente d’Urgences, CHU de Nantes.

Gilles Devouassoux PUPH, Service de Pneumologie, Hôpital de la Croix-Rousse, HCL. Nicolas Goffinet CCA, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

Mélanie Goument PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

Steven Laurent PH, Service de Médecine Polyvalente d’Urgences, CHU de Nantes.

Arnaud Martinage PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

Leslie Méresse Prost PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

Emmanuel Montassier PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

Jérôme Paulus CCA, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Nantes.

Lucie Peuvrel CCA, Service de Dermatologie, CHU de Nantes.

Julien Segard PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

III

Présentation de la collection Chers lecteurs, Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la science médicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques (identification des points-clés de l’énoncé, réflexes et rédaction des réponses, etc.) qui peuvent faire gagner ou perdre beaucoup de points.

Notre collection est conçue pour satisfaire ces deux exigences et ce grâce à un plan original. Chaque item est traité à travers un cours complet, didactique, proposant les connaissances fondamentales et intégrant l’iconographie requise.

En outre, il décline : •• une synthèse du cours de type « fiche mémo » ; •• une dizaine de questions-réponses pour vérifier l’assimilation des points-clés du cours et servir de base aux sous-colles ; •• un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ; •• la liste des points-clés du cours ; •• la liste des PMZ ; •• la liste des recommandations et références de consensus.

Ces outils, qui répondent aux besoins des étudiants dans leurs différentes phases d’apprentissage, vous permettront de vous approprier facilement le cours, de l’intégrer durablement et de le restituer correctement avec les modalités et exigences imposées par les ECN. Pour chaque ouvrage, nous avons bénéficié de la collaboration fructueuse d’auteurs et relecteurs de grande valeur, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre à votre disposition des contenus de qualité et pédagogiques, mais qui vous accompagneront aussi dans votre future activité d’interne et de praticien.

Je me joins à toute l'équipe d’auteurs pour vous souhaiter bon courage et le succès aux ECN. Julien Guiol, Directeur de la collection Interne en chirurgie maxillo-faciale Conférencier d'internat

V

Préface

Les différents chapitres de cet ouvrage poursuivent avec un même bonheur un double objectif : préparation aux ECN et assimilation des connaissances nécessaires pour l’exercice des nouvelles fonctions qui attendent les étudiants à l’occasion de leur passage du 2e au 3e cycle des études médicales.

L’approche pédagogique réalise un compromis très subtil entre le volume de connaissances nécessaire à l’exercice de la médecine (en évitant le superflu) et l’identification des réflexes indispensables pour figurer honorablement au classement des ECN. De ce point de vue, la phase « Testez-vous ! » est à la fois réaliste et exhaustive, permettant à l’étudiant de faire une auto-évaluation des connaissances acquises.

Nul doute que cet ouvrage remportera un beau succès et sera utile aux candidats pour cet examen classant déterminant pour nos futurs confrères, aussi bien pour le choix de leur spécialité que pour le lieu où ils devront exercer cet « art » si difficile et si exigeant qu’est le métier de médecin…

Pr Gilles Potel Professeur de Thérapeutique Chef de service des Urgences CHU de Nantes

VII

Liste des abréviations ACC : Arrêt cardiocirculatoire BAV : Bloc auriculo-ventriculaire BPM : Battements par minute DEA : Défibrillateur externe automatique DC : Débit cardiaque DSM : Diagnostic and Statistical Manual EVA : Échelle visuelle analogique FR : Fréquence respiratoire FV : Fibrillation ventriculaire GCS : Glasgow Coma Scale GDS : Gaz du sang HSD : Hématome sous-dural HTIC : Hypertension intracrânienne LCR : Liquide céphalorachidien LCS : Liquide cérébrospinal MCE : Massage cardiaque externe PA : Pression artérielle PAD : Pression artérielle diastolique PAM : Pression artérielle moyenne PAS : Pression artérielle systolique PF : Paralysie faciale

VIII

PL : Ponction lombaire RACS : Reprise d’une activité cardiaque spontanée RAI : Recherche d’agglutines irrégulières RCP : Réanimation cardiopulmonaire RVS : Résistances vasculaires systémiques SCT : Surface corporelle totale SDMV : Syndrome de défaillance multiviscérale SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë SNG : Sonde nasogastrique SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle TRC : Temps de recoloration cutanée TA : Tension artérielle TV : Tachycardie ventriculaire VAC : Ventilation assistée contrôlée VAS : Voies aériennes supérieures VES : Volume d’éjection systolique VVP : Voie veineuse périphérique

Sommaire

Module 6 – Douleur, soins palliatifs, accompagnement aaItem Nº 67 – Anesthésie locale, locorégionale et générale

(J. Paulus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Module 7 – Santé et environnement. Maladies transmissibles aaItem Nº 103 – Prévention du tétanos (R. Clairand) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

aaItem nº 104 – Septicémie (D. Boutoille) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Module 11 – Synthèse clinique et thérapeutique de la plainte à la décision thérapeutique. Urgences aaItem nº 185 – Arrêt cardiocirculatoire

(M. Goument) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

aaItem nº 193 – Détresse respiratoire

aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures (A. Carsin et G. Devouassoux) . . . . . 71

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

aaItem nº 199 – État confusionnel et trouble de conscience (A. Martinage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

IX

Item

nº 185

Arrêt cardiocirculatoire M. Goument, PH, Service d’Accueil des Urgences et SAMU, CHU de Nantes.

&Objectifs ECN ➤➤ Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire. ➤➤ Prise en charge immédiate (posologie).

1. Cours. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.1. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Étiologies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Prise en charge de l'ACC : la chaîne de survie. . . . .

1.4. Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 55 56 62

2. Testez-vous !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Conférences de consensus et recommandations d’experts – E uropean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010.

– « Prise en charge de l’arrêt cardiaque », Recommandations formalisées d’experts, 2006.

L'essentiel du cours

1. Définition L’arrêt cardiocirculatoire (ACC) correspond à l’arrêt brutal de l’activité mécanique efficace du cœur 2. Signes cliniques Reconnaissance de l’ACC : gasps, absence de signe de vie, prise du pouls pour les secouristes, alerte précoce des secours 3. Étiologies Étiologies cardiaques le plus souvent (fibrillation ventriculaire) chez l’adulte 4. Prise en charge –– Pronostic corrélé à la rapidité de la mise en ouvre de la chaîne de survie –– Réanimation cardiopulmonaire de base : •• libération des voies aériennes supérieures, insufflations •• massage cardiaque externe : compressions thoraciques, sur un plan dur, fréquence 100-120/minutes, interrompues le moins possible (rythme de 30 compressions pour 2 insufflations)

•• défibrillation externe précoce (biphasique, énergie délivrée 150 à 200 J) –– Réanimation spécialisée : •• analyse du rythme cardiaque •• contrôle des voies aériennes supérieures par l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique •• voie veineuse périphérique ou cathéter intra-osseux, administration d’adrénaline (1 mg toutes les 3 à 5 min) •• anti-arythmique : amiodarone en cas de fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls réfractaires à 3 CEE, à la dose initiale de 300 mg en intraveineux direct –– Alcalinisation (bicarbonates) en cas d’hyperkaliémie, d’acidose préexistante ou d’intoxication aux antidépresseurs tricycliques –– Recherche cause curable, indication large de la coronarographie en urgence –– Réanimation post-ACC : intérêt d’une hypothermie thérapeutique modérée (32-34 °C) –– Mort encéphalique (coma aréactif, abolition des réflexes du tronc cérébral, 2 EEG plats à 4 heures d’intervalle), discussion du prélèvement d’organe

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Arrêt cardiocirculatoire

1. Cours Rappel historique En 1899, deux physiologistes de Genève, Prevost et Battelli, démontrent l’intérêt de la défibrillation par l’administration de chocs électriques chez le chien.

En 1947, Claude Beck effectue avec succès une défibrillation interne au cours d’une chirurgie cardiaque.

En 1956, Paul Zoll applique les électrodes de courant alternatif non plus sur le cœur mais sur la peau grâce à un défibrillateur plus puissant.

En 1959, Bernard Lown effectue le premier choc électrique permettant la réduction d’une fibrillation auriculaire. C’est lui qui introduira la technique de la défibrillation par courant continu, toujours utilisée actuellement.

En 1966, le premier défibrillateur transportable pouvant être mis en place dans une ambulance est mis en service (mais très encombrant).

Les premiers défibrillateurs semi-automatiques apparaissent dans les années 1980.

1.1. Généralités 1.1.1. Définition L’arrêt cardiocirculatoire (ACC) correspond à l’arrêt brutal de l’activité mécanique efficace du cœur.

L’ACC est une urgence absolue. Tout médecin doit savoir reconnaître un ACC et commencer les mesures de réanimation cardiopulmonaire (RCP).

La reconnaissance de l’ACC se fait sur l’absence de signe de vie (victime inconsciente, ne répondant pas, ne respirant pas ou anormalement). Les nouvelles recommandations (octobre 2010) insistent sur la reconnaissance des gasps (respiration irrégulière et inefficace), en faveur de l’ACC récent. La recherche du pouls n’est pas recommandée pour le grand public.

Le pronostic de l’ACC dépend de la rapidité de la mise en œuvre de la chaîne de survie (alerte au SAMU, RCP de base par les témoins, défibrillation précoce, réanimation spécialisée). En effet, en l’absence de manœuvres de réanimation, l’anoxie cérébrale est irréversible en quelques minutes.

1.1.2. Épidémiologie L’ACC inopiné (mort subite) concerne au moins 50 000 personnes par an en France. Malgré la généralisation des défibrillateurs (semi-) automatiques externes (DEA), le pronostic reste sombre avec un taux de survie de moins de 5 %.

Il est largement corrélé à la présence d’un témoin sur place, à la réalisation immédiate de gestes de survie, au rythme cardiaque initial en fibrillation ventriculaire.

L’âge moyen des victimes est d’environ 65 ans, essentiellement des hommes (2 fois sur 3).

La majorité des ACC surviennent à domicile.

1.1.3. Diagnostic électrocardiographique Un monitorage scopé du patient sera réalisé en urgence au cours de la réanimation cardiopulmonaire.

Il existe 4 types de tracés scopes.

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Item nº 185

aFibrillation ventriculaire (FV) Désorganisation complète de l’activité électrique ventriculaire empêchant d’assurer une éjection efficace.

Le tracé montre une succession d’oscillations irrégulières dans la fréquence et l’amplitude. On distingue la FV à grandes mailles ou à petites mailles.

aTachycardie ventriculaire (TV) sans pouls L’aspect ECG retrouve une tachycardie régulière à complexes larges. La présence de complexes de capture (QRS fin au milieu de la TV) ou de fusion (QRS intermédiaire au milieu de la TV) signe la TV. Elle évolue souvent vers la fibrillation ventriculaire en l’absence de traitement.

aAsystolie Le tracé est plat. Elle est l’évolution de la FV non traitée et le pronostic de récupération est extrêmement sombre.

aDissociation électromécanique (ou rythme sans pouls) Le tracé retrouve une activité électrique (apparence normale ou au contraire rythme agonique avec des QRS très larges), sans activité mécanique efficace du cœur.

1.2. Étiologies

Cardiaques (le plus souvent)

–– Phase aiguë du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (ACC par troubles du rythme ou de conduction, rupture septale ou ventriculaire).

–– Troubles de conduction : bloc auriculoventriculaire du 3e degré, bradycardie sinusale extrême.

–– Cardiomyopathies ischémique, valvulaire, dilatée primitive, hypertrophique (pourvoyeuses de troubles du rythme ou de conduction).

–– Maladies rythmiques : syndrome de Brugada, syndrome de Wolff-Parkinson-White, syndrome du QT long.

–– Dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Circulatoires

–– Embolie pulmonaire massive.

–– Pneumothorax compressif.

–– Tamponnade.

–– États de choc (hypovolémie profonde).

Respiratoires

–– Insuffisance respiratoire aiguë (asthme aigu grave, décompensation de BPCO).

–– Obstruction des voies aériennes (responsable d’une asphyxie puis de l’ACC) : corps étranger (enfant), œdème laryngé, traumatisme direct, pendaison, noyade.

–– Troubles de la commande ventilatoire : atteinte neurologique centrale, toxique.

Métaboliques

–– Dyskaliémie sévère.

–– Hypercalcémie.

–– Acidose.

Autres

–– Électrisation.

–– Intoxications (médicamenteuses, fumées d’incendie, monoxyde de carbone).

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Arrêt cardiocirculatoire

1.3. Prise en charge de l’ACC : la chaîne de survie Ce concept décrit les différents maillons de la prise en charge de l’ACC nécessaires pour améliorer la survie en maintenant la circulation et l’oxygénation dans les organes nobles (cœur, cerveau). La précocité de sa réalisation conditionne le pronostic de survie. Elle comprend quatre maillons.

1.3.1. La reconnaissance et l’alerte Pour le public, la reconnaissance de l’ACC doit être simple et rapide (moins de 10 secondes) : •• la victime s’effondre ; •• absence de signe de vie : la victime ne parle pas, ne bouge pas, ne réagit pas à la stimulation, ne respire pas ou anormalement, avec des gasps agoniques.

Dans ce cas, le témoin doit demander de l’aide, appeler les services de secours (15 ou 18) en précisant le lieu précis d’intervention pour permettre le déclenchement immédiat des moyens adaptés (sapeurs pompiers, équipe médicalisée).

Il doit ensuite commencer sans délai la RCP de base. Il est préférable de commencer une RCP par excès, même en cas de doute sur la réalité de l’ACC. Pour les professionnels de santé, la reconnaissance de l’ACC repose sur l’absence de pouls carotidien ou fémoral en plus de l’absence de signe de vie.

1.3.2. La RCP de base par les témoins La RCP de base est une assistance circulatoire simple réalisée par le témoin, mais qui permet de maintenir une oxygénation et de lutter contre l’ischémie tissulaire des organes.

aLibération des voies aériennes (« Airways ») •• Bascule de la tête en arrière.

•• Élévation du menton.

•• Désobstruction éventuelle (mais non systématique) des voies aériennes par les doigts en crochet, uniquement en cas de corps étrangers visibles dans l’oropharynx.

aMassage cardiaque externe (MCE) (« Circulation ») Le MCE est l’élément prioritaire de la RCP. Il permet de prolonger la fibrillation ventriculaire en attendant la disponibilité d’un défibrillateur.

Technique La réalisation des compressions thoraciques est fondamentale et doit être interrompue le moins possible.

Toute interruption entraîne une chute de la pression de perfusion et diminue nettement les chances de succès de la défibrillation.

Gestes à effectuer : •• victime en décubitus dorsal, sur un plan dur ; •• mains posées l’une sur l’autre au milieu du thorax, à la partie inférieure du sternum, bras tendus perpendiculairement à la victime ; •• dépression sternale de 5 à 6 cm pendant la compression (qui doit permettre la palpation d’un pouls carotidien ou fémoral) ; •• rythme des compressions de 100 à 120 par minute.

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Item nº 185

Réanimation assistée par téléphone Elle a pour but d’améliorer les chances de survie de la victime par la mise en œuvre d’un MCE par le témoin direct, même non expérimenté.

Lorsque le témoin reconnaît l’ACR, il donne l’alerte par téléphone. Le médecin régulateur du SAMU peut l’aider dans la réalisation du MCE en guidant ses gestes par téléphone par des mots simples jusqu’à l’arrivée des secours.

•• « On va vous aider pour faire circuler le sang et aider votre… » •• « Allongez-le sur le sol. » •• « Mettez-vous à genoux à côté de sa poitrine. » •• « Posez vos mains l’une sur l’autre au milieu de sa poitrine. » •• « Appuyez et relâchez comme un piston, avec les bras tendus. » •• « Sans vous arrêter jusqu’à l’arrivée des secours. »

aVentilation (« Breathing ») Technique : •• bouche-à-bouche, en pinçant le nez ; •• 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques ; •• 1 seconde pour chaque insufflation et reprise rapide du MCE (interruptions les plus brèves possibles).

Elle n’est plus prioritaire dans les premières minutes de la RCP car elle a l’inconvénient d’interrompre le MCE. Si le témoin ne veut pas ou ne sait pas réaliser les insufflations, il est préférable qu’il réalise le massage cardiaque seul.

La ventilation reste fondamentale dans certains cas particuliers : ACR de l’enfant (le plus souvent d’origine respiratoire), noyé.

Le risque de contamination infectieuse au cours du bouche-à-bouche existe mais apparaît comme très faible. Aucune transmission du VIH n’a, à ce jour, été prouvée.

1.3.3. La défibrillation La défibrillation précoce est un maillon fondamental dans la prise en charge de l’ACC car elle est facile à mettre en œuvre et améliore significativement la survie dans l’ACC par troubles du rythme ventriculaire. Elle doit être réalisée le plus précocement possible par le public ou les secouristes afin d’améliorer son efficacité.

aUtilisation du défibrillateur La généralisation des défibrillateurs automatisés dans les lieux publics permet de défibriller précocement, avant l’arrivée des secouristes : •• dès l’allumage de l’appareil, une voix synthétique guide l’utilisateur ; •• le CEE est réalisé au moyen de deux électrodes autocollantes (l’une sous la clavicule droite, l’autre en position latérothoracique gauche), connectées à un système informatique ; •• en cas de troubles du rythme ventriculaire, le défibrillateur délivre un CEE automatiquement (défibrillateur entièrement automatique) ou à la demande (défibrillateur semi-automatique), sans analyse humaine du rythme cardiaque.

Les défibrillateurs sont tous de type biphasique. Ils sont plus efficaces et moins délétères pour le myocarde que les appareils monophasiques. L’énergie délivrée est de 150 à 200 J.

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Arrêt cardiocirculatoire Il n’est plus recommandé de débuter par deux minutes systématiques de RCP avant de délivrer le premier CEE. Le MCE ne sera entrepris que le temps qu’un défibrillateur soit disponible et que les électrodes soient appliquées. Il est recommandé de poursuivre le MCE pendant le chargement de défibrillateur.

Le témoin ou secouriste reprendra ensuite immédiatement la RCP pendant 2 minutes avant de procéder à une autre analyse. Cette séquence est à reproduire jusqu’à la reprise d’une ventilation efficace ou l’arrivée d’une équipe médicale.

aSchéma d’intervention de la réanimation de base de l’adulte La victime de réagit pas Appeler à l'aide Ouvrir les voies respiratoires La respiration n'est pas normale Appeler le 112/15/18, chercher un DEA RCP 30:2 Placer les électrodes sans interrompre la RCP

Analyse par le DEA

Choc recommandé

Choc non recommandé

1 choc

Reprendre immédiatement la RCP 30:2 et suivre exactement les instruction du DEA

Reprendre immédiatement la RCP 30:2 et suivre exactement les instruction du DEA

Poursuivre jusqu'à ce que la victime montre des signes de vie : elle bouge, ouvre les yeux et respire normalement © European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010.

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Item nº 185

1.3.4. La réanimation spécialisée En France, elle est réalisée par des équipes médicalisées préhospitalières formées et expérimentées (SMUR).

Elle comprend différentes étapes, tout en continuant la RCP de base.

aAnalyse du rythme cardiaque Le premier geste à effectuer lors de la réanimation médicalisée est la pose de l’électrocardioscope. Deux situations sont alors possibles : rythme chocable ou non.

Rythme chocable : FV et TV sans pouls Un CEE est administré sans délai. Le MCE est repris immédiatement après le CEE sans vérifier le rythme cardiaque ni le pouls pendant 2 minutes (au rythme de 30 compressions pour 2 insufflations si le patient n’est pas intubé ou en continu quand le patient est intubé) avant une nouvelle analyse du rythme cardiaque.

Si la FV/TV persiste, il faut administrer un second choc et reprendre la RCP pendant 2 minutes.

L’adrénaline est injectée à la dose de 1 mg après le 3e CEE puis toutes les 3 à 5 minutes.

L’amiodarone est également administrée juste après le 3e CEE si la FV est réfractaire, à la dose de 300 mg en intraveineux direct.

Rythme non chocable : asystolie ou autre rythme sans pouls (dissociation électromécanique) Le MCE est alors réalisé en continu et jusqu’à récupération éventuelle d’un rythme cardiaque spontané.

L’adrénaline est injectée dès que possible, puis toutes les 3 à 5 minutes.

Dès que les voies aériennes sont sécurisées, le MCE peut être poursuivi à 100/minutes en continu.

Quel que soit le type d’ACC, la réanimation est poursuivie.

aRecherche et traitement d’une cause réversible Il est à envisager en plus de la réanimation médicalisée en fonction du contexte et de la clinique : •• infarctus du myocarde massif (le plus souvent) : coronarographie en urgence pour désobstruction coronaire ; •• embolie pulmonaire massive : thrombolyse à discuter ; •• pneumothorax suffocant : drainage ; •• toxiques : dosages des toxiques et antidotes spécifiques ; •• tamponnade cardiaque : ponction péricardique ; •• hypoxie ; •• hypovolémie ; •• hypothermie ; •• hyperkaliémie.

aContrôle des VAS et de la ventilation En France, la technique de référence de contrôle des VAS est l’intubation endotrachéale.

Elle permet à la fois une protection optimale des VAS et une bonne oxygénation. En attendant, l’oxygénation peut être assurée par la ventilation au masque et l’usage du ballon autoremplisseur. Le temps de l’intubation doit interrompre le moins possible le MCE (inférieur à 30 secondes).

La position de la sonde d’intubation doit ensuite être vérifiée par l’auscultation pulmonaire symétrique, la présence de condensation dans la sonde et la courbe de capnographie. L’intubation permet de réaliser le MCE en continu.

En cas de reprise d’une activité cardiaque spontanée (RACS), la ventilation mécanique pourra débuter en raccordant la sonde d’intubation à un respirateur automatique. L’appareil doit être réglé en mode ventilation 59

Arrêt cardiocirculatoire assistée contrôlée (VAC), à une fréquence de 15/minute, une FiO2 de 100 % (proportion d’oxygène dans le mélange apporté) et un volume courant de 6 à 7 mL/kg.

En cas d’échec de l’intubation, les recommandations insistent sur l’efficacité de la ventilation au masque avec le ballon autoremplisseur (BAVU).

L’alternative recommandée est la pose d’un masque laryngé type Fastrach®. Ce dispositif est simple et rapide à poser. Il assure une protection correcte des VAS contre le risque d’inhalation et permet la ventilation mécanique. En outre, le Fastrach® présente l’avantage de réaliser une intubation endotrachéale au travers du dispositif en place.

aAbord vasculaire Voie veineuse périphérique C’est l’abord de référence, dans le territoire cave supérieur (bras ou avant-bras). Il est aussi efficace que la voie veineuse centrale et plus simple à poser, tout en permettant la poursuite du MCE. Voie intra-osseuse En cas d’échec de pose de voie veineuse, c’est l’alternative recommandée (chez l’enfant comme chez l’adulte).

On place un cathéter au niveau de la tubérosité tibiale antérieure ou de la malléole interne.

La pharmacocinétique de la voie intra-osseuse est très comparable à celle de la voie IV. Les doses à utiliser sont identiques à celles de la voie IV. L’administration de médicaments par la sonde d’intubation (voie intratrachéale) n’est plus recommandée.

aSolutés de perfusion Le soluté de référence d’entretien de la voie est le sérum salé isotonique (sérum physiologique). Le sérum glucosé n'est pas indiqué (effet délétère de l’hyperglycémie sur les neurones). Le remplissage vasculaire est modéré sauf si l’ACR est consécutif à une hypovolémie massive.

aMédicaments Vasopresseurs L’adrénaline reste le vasopresseur de référence dans la réanimation de l’ACC, quel que soit le rythme. Ses effets alphamimétiques améliorent l’efficacité du MCE par la vasoconstriction systémique qui augmente les pressions de perfusion cérébrale et coronaire.

Mais, à l’heure actuelle, il n’existe pas de données scientifiques suffisantes prouvant que l’utilisation systématique de l’adrénaline (ou d’un autre vasopresseur) améliore la survie sans séquelle neurologique à la sortie de l’hôpital.

L’adrénaline est administrée à dose de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes dès qu’une voie veineuse est accessible.

En cas de FV, elle sera injectée après le 3e CEE. Anti-arythmiques L’amiodarone est l’anti-arythmique recommandé en première intention dans la prise en charge des FV et TV résistantes à 3 CEE, à la dose de 300 mg (2 ampoules) en intraveineux direct. En cas de FV ou TV réfractaire, une dose supplémentaire de 150 mg peut être injectée.

Autres L’atropine n’est plus recommandée.

60

Item nº 185 Le magnésium n’est indiqué qu’en cas de suspicion d’ACC après une torsade de pointe, en cas d’hypomagnésémie, ou dans les intoxications par digitaliques. La dose recommandée est de 2 g de sulfate de magnésium.

L’alcalinisation par les bicarbonates n’est pas indiquée dans le traitement de l’ACC sauf en cas d’acidose préexistante, d’hyperkaliémie ou d’intoxication médicamenteuse à effet stabilisant de membrane (antidépresseurs tricycliques).

La thrombolyse dans la prise en charge de l’ACC n’est pas recommandée en systématique en l’absence de données scientifiques suffisantes. Elle peut cependant être discutée si une embolie pulmonaire massive est fortement suspectée. Dans ce cas, la RCP doit être poursuivie 60 à 90 minutes.

aAlgorythme de la réanimation spécialisée de l’adulte La victime ne réagit pas Pas de respiration ou uniquement des gasps Appeler à l'aide RCP30:2 Poursuivre jusqu'à ce que le défibrillateur soit posé Minimiser les temps d'interruption Évaluer le rythme

Choc indiqué (FV/TV)

1 choc

Reprendre immédiatement 2 minutes de RCP Minimiser les temps d'interruption

Choc non indiqué (ASP/Asystolie) Retour à la circulation spontanée Traitement immédiat post-arrêt cardiaque – utiliser l'approche ABCDE – optimaliser l'oxygénation et la ventilation – ECG 12-dérivations – traiter les causes sous-jacentes – hypothermie thérapeutique/ contrôle de la température

Durant la RCP – Assurer une RCP de haute qualité – Envisager la gestion avancée des voies aériennes, l'oxygène de la capnographie – Compression thoracique en continu quand les voies aériennes sont sécurisées – Accès vasculaire (intraveineux, intra-osseux) – Donner de l'adrénaline toutes les 3-5 minutes – Envisager d'autres accidents – Corriger les causes réversibles

Reprendre immédiatement 2 minutes de RCP Minimiser les temps d'interruption

Causes réversibles – Hypoxie – Hypovolémie – Hypo-, hyperkaliémie, troubles métaboliques – Hypothermie – Pneumothorax sous tension – Tamponnade cardiaque – Toxiques – Thrombo-embolie (coronaire ou pulmonaire)

© European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010.

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Arrêt cardiocirculatoire

1.3.5. L'arrêt de la réanimation L’arrêt des gestes de réanimation est en général envisagé après 30 minutes de réanimation spécialisée sans reprise d’activité cardiaque. Il s’agit d’une décision médicale qui doit être adaptée en fonction de l’âge du patient, de la durée de l’ACR, du délai de prise en charge pour le MCE, de l’existence de pathologies associées.

Dans quelques cas précis d’ACC comme l’hypothermie ou certaines intoxications médicamenteuses, la réanimation pourra être prolongée.

1.3.6. La réanimation post-ACC Après la ressuscitation d’un ACC, on observe fréquemment l’apparition d’un syndrome post-arrêt cardiaque.

Il est la conséquence de la réaction systémique d’ischémie-perfusion et comprend des lésions cérébrales (encéphalopathie postanoxique) et la défaillance myocardique. Il entraîne des désordres hémodynamiques et métaboliques (conséquence de l’ischémie tissulaire) pouvant aboutir à un tableau de défaillance multiviscérale, souvent fatal.

La prise en charge intensive doit continuer dès la RACS, sur le terrain puis dans un service de réanimation afin d’améliorer le pronostic de survie de ces patients (dont la moitié décédera dans les 24 heures) : •• contrôle de l’hypoxémie et l’hypercapnie (responsables de lésions cérébrales secondaires). Les objectifs de saturation artérielle en oxygène sont compris entre 94 et 98 % ; •• remplissage vasculaire, amines vaso-actives et, si besoin, mise en place d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique en cas d’instabilité hémodynamique ; •• équilibre glycémique strict, avec un objectif de glycémie < 1,8 g/dL, sans variation importante ; •• hypothermie modérée entre 32 et 34 °C par refroidissement externe ou interne (effet neuroprotecteur qui améliore la survie des patients dans le coma à la suite d’un ACC).

Le bilan étiologique précoce doit comporter : •• coronarographie précoce avec dilatation de l’artère quand l’ACC est d’origine cardiaque ; •• ECG 18 dérivations, échographie cardiaque transthoracique ; •• radiographie thoracique (positions de la sonde d’intubation, des cathéters) ; •• biologie : gaz du sang, lactates, enzymes cardiaques, NFS, ionogramme sanguin et fonction rénale, bilan hépatique, bilan de coagulation ; •• recherche de toxiques en fonction du contexte ; •• TDM cérébrale (doute sur une étiologie neurologique) ; •• angioscanner spiralé (suspicion d’embolie pulmonaire).

La surveillance est clinique (diurèse, hémodynamique, neurologique), biologique, monitoring cardiaque.

L’évolution neurologique est difficile à prévoir à la phase aiguë (24 premières heures). Au-delà de la 72e heure, il est admis que l’absence de réflexes pupillaires et cornéens est de mauvais pronostic quant à l’issue neurologique.

1.4. Évolution 1.4.1. Survie Moins de 5 % des patients survivent après un ACC, avec le plus souvent de lourdes séquelles neurologiques.

Les critères de bon pronostic sont la précocité de la mise en œuvre des gestes de survie (dans les 3 minutes), la défibrillation précoce, la présence d’un SCA avec sus-décalage de ST, un score de Glasgow supérieur à 3 en cas de RACS.

62

Item nº 185

1.4.2. Mort encéphalique (ME) Les modalités du diagnostic de ME sont réglementées par la loi (JO de 1996) : •• coma profond, aréactif, flasque (abolition des réflexes photomoteur, coréen, oculo-cardiaque) ; •• absence de mouvements ventilatoires en hypercapnie provoquée ; •• deux électroencéphalogrammes plats pendant 30 minutes, à 4 heures d’intervalle ou angiographie cérébrale des 4 axes montrant l’arrêt du produit de contraste dans les systèmes carotidiens internes et vertébrobasilaires.

La survenue d’un état de ME doit faire évoquer la possibilité de prélèvements d’organes en vue de transplantation : •• poursuite de la réanimation ; •• entretien avec la famille pour connaître la position du patient concernant le don d’organe et consultation du registre des refus ; •• contact avec l’agence de biomédecine qui coordonnera les équipes pluridisciplinaires de transplantation.

Mots clés

PMZ

–– Urgence vitale.

–– Gasps.

–– Alerte.

–– Insufflations.

–– Massage cardiaque externe.

–– Défibrillation précoce.

–– Fibrillation ventriculaire.

–– Adrénaline.

–– Intubation endotrachéale.

–– Coronarographie.

–– Hypothermie.

–– Prélèvement d’organes.

–– Reconnaissance de l’ACR (gasps).

–– Réanimation cardiopulmonaire de base.

–– Chaîne de survie.

–– Prélèvement d’organes.

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Arrêt cardiocirculatoire

2. Testez-vous !

2.1. Questions 1. Un homme s’effondre devant vous. Quels sont les signes à rechercher en faveur d’un ACR ?

2. Quels sont les différents tracés scopes dans l’ACR ?

3. Quelles sont les étiologies les plus fréquentes de l’ACR chez l’adulte ?

4. Quelles sont les étapes de la RCP de base ?

5. Quels sont les rythmes chocables ? Comment procéder ?

6. Quelle voie d’abord est recommandée en cas d’échec de la VVP ?

7. Quel est le vasopresseur de référence ? À quelle dose ?

8. Quel est l’anti-arythmique de référence ? À quelle dose initiale ?

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Item nº 185

2.2. Réponses 1. Un homme s’effondre devant vous. Quels sont les signes à rechercher en faveur d’un ACR ?

aaAbsence de signe de vie : la victime ne parle pas, ne bouge pas, ne réagit pas à la stimulation, ne respire pas ou anormalement, avec des gasps agoniques. aaAbsence de pouls carotidien ou fémoral.

2. Quels sont les différents tracés scopes dans l’ACR ?

aaFibrillation ventriculaire (FV) : succession d’oscillations irrégulières dans la fréquence et l’amplitude. On distingue la FV à grosses mailles ou à petites mailles. aaTachycardie ventriculaire (TV) sans pouls : tachycardie régulière à complexes larges. La présence de complexes de capture (QRS fin au milieu de la TV) ou de fusion (QRS intermédiaire au milieu de la TV) signe la TV. aaAsystolie : le tracé est plat. aaDissociation électromécanique (ou rythme sans pouls) : activité électrique d’apparence normale ou rythme agonique avec des QRS très larges, sans activité mécanique efficace du cœur.

3. Quelles sont les étiologies les plus fréquentes de l’ACR chez l’adulte ?

Étiologies cardiaques : aaphase aiguë du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (ACC par troubles du rythme ou de conduction, rupture septale ou ventriculaire) ; aatroubles de conduction : bloc auriculoventriculaire du 3e degré, bradycardie sinusale extrême ; aacardiomyopathies ischémique, valvulaire, dilatée primitive, hypertrophique (pourvoyeuses de troubles du rythme ou de conduction).

4. Quelles sont les étapes de la RCP de base ?

aaLibération des voies aériennes (Airways) : bascule de la tête en arrière, élévation du menton, dés-obstruction éventuelle.

aaMassage cardiaque externe (MCE) (Circulation) : victime en décubitus dorsal, sur un plan dur, mains posées l’une sur l’autre au milieu du thorax, à la partie inférieure du sternum, bras tendus perpendiculairement à la victime, dépression sternale de 5 à 6 cm pendant la compression à un rythme de 100 à 120 par minute. aaVentilation (Breathing) : bouche-à-bouche, en pinçant le nez, 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques, 1 seconde pour chaque insufflation et reprise rapide du MCE. 5. Quels sont les rythmes chocables ? Comment procéder ?

aaRythmes chocables : FV et TV sans pouls. aaLe CEE est réalisé au moyen de deux électrodes autocollantes (l’une sous la clavicule droite, l’autre en position latérothoracique gauche). aaLes défibrillateurs sont tous de type biphasique. L’énergie délivrée est de 150 à 200 J. 6. Quelle voie d’abord est recommandée en cas d’échec de la VVP ?

aaVoie intra-osseuse au moyen d’un cathéter intra-osseux posé au niveau de la tuberosité tibiale antérieure ou de la malléole interne.

aaLa pharmacocinétique de la voie intra-osseuse est très comparable à celle de la voie IV. Les doses à utiliser sont identiques à celles de la voie IV.

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Arrêt cardiocirculatoire 7. Quel est le vasopresseur de référence ? À quelle dose ?

aaL’adrénaline. aaElle est administrée à dose de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes dès qu’une voie veineuse est accessible.

8. Quel est l’anti-arythmique de référence ? À quelle dose initiale ?

aaL’amiodarone. aaElle est administrée à la dose initiale de 300 mg (2 ampoules) en intraveineux direct. En cas de FV ou TV réfractaire, une dose supplémentaire de 150 mg peut être injectée.

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Item nº 185

3. Cas clinique ➤ Énoncé (sujet N° 7 des ECN 2011) Vous êtes médecin au SAMU et êtes envoyé, avec un infirmier, chez un homme de 62 ans qui a fait un arrêt cardiorespiratoire. Sa fille raconte qu’il était alité depuis 4 jours pour une « grippe » et qu’elle l’a entendu tomber sur le chemin des toilettes où elle l’a retrouvé inconscient, à terre. À l’examen : patient inconscient, cyanosé, en arrêt respiratoire, pouls non perceptible.

➤ Questions 1. Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ? Détaillez les techniques.

Après 15 minutes de réanimation, l’activité cardiaque reprend. Le malade reste comateux. Le tracé ECG est le suivant.

2. Décrivez l’ECG. 3. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale (1 seule hypothèse) ? Justifiez-la.

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Arrêt cardiocirculatoire Le patient est transféré dans un service de réanimation. Un examen simple n’a pas permis de faire le diagnostic au lit du malade.

4. Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule réponse) ? Justifiez le choix.

5. M algré votre traitement, le patient reste dans un coma aréactif. Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un état de mort encéphalique ?

6. L’EEG est plat. Comment confirmer le diagnostic de mort encéphalique ?

7. Le diagnostic de mort encéphalique étant confirmé, quelle question devez-vous systématiquement vous poser et avec quelles conséquences ?

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Item nº 185

➤ Réponses 1. Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ? Détaillez les techniques. (15)

aaMassage cardiaque externe .................................................................................................................................................................. 2

fréquence 100-120/minute ............................................................................................................................................................... 1 sur un plan dur ..........................................................................................................................................................................................1 les deux bras tendus ............................................................................................................................................................................ 1 mains l'une sur l'autre au niveau du tiers inférieur du sternum ................................................................................. 1 temps de compression égal au temps de décompression .......................................................................................... 1 rythme de 30 compressions pour 2 insufflations (au masque en attendant l’intubation orotrachéale) ............................................................................................................................................................................................. 1 aaCardioscope pour analyse de l’ECG .................................................................................................................................................. 1 aaChoc électrique externe si TV ou FV en reprenant immédiatemment la MCE ...................................................... 2 aaPose VVP ........................................................................................................................................................................................................... 1 aaInjection d’adrénaline, 1 mg toutes les 3 à 5 minutes ........................................................................................................... 2 aaIntubation orotrachéale et ventilation assistée .......................................................................................................................... 1 –– –– –– –– –– ––

2. Décrivez l’ECG. (10)

aaACFA 150/minute ......................................................................................................................................................................................... 4 aaBloc de branche droit complet ........................................................................................................................................................... 3 aaAxe normal + 70° ......................................................................................................................................................................................... 3 3. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale (1 seule hypothèse) ? Justifiez-la. (14)

aaEmbolie pulmonaire massive : ............................................................................................................................................................. 5 –– contexte d’alitement ............................................................................................................................................................................ 3 –– arrêt cardiorespiratoire au lever ..................................................................................................................................................... 3 –– ECG compatible ...................................................................................................................................................................................... 3

4. Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule réponse) ? Justifiez le choix. (10)

aaAngioscanner (ou scanner spiralé injecté) : ................................................................................................................................. 4 –– embolie pulmonaire massive, a priori proximale ................................................................................................................ 3 –– accessible dans les hôpitaux 24 h/24 ......................................................................................................................................... 3

5. Malgré votre traitement, le patient reste dans un coma aréactif. Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un état de mort encéphalique ? (12)

aaComa aréactif avec abolition des réflexes du tronc cérébral ............................................................................................ 4 –– cornéen ........................................................................................................................................................................................................

–– oculo-vestibulaire ..................................................................................................................................................................................

–– oculo-cardiaque .....................................................................................................................................................................................

–– photomoteur : mydriase bilatérale aréactive ......................................................................................................................... aaAbsence de ventilation spontanée en hypercapnie provoquée .................................................................................... aaHyperdiurèse (ou diabète insipide) ...................................................................................................................................................

1 1 1 2 2 1

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Arrêt cardiocirculatoire 6. L’EEG est plat. Comment confirmer le diagnostic de mort encéphalique ? (11)

aaConfirme l'absence d'activité corticale ........................................................................................................................................... 3 aa2e EEG plat......................................................................................................................................................................................................... 2 –– en l’absence de sédation ...................................................................................................................................................................

–– ou d’hypothermie...................................................................................................................................................................................

–– à 4 heures d’intervalle et pendant 30 minutes .................................................................................................................... aaOu artériographie des 4 axes cérébraux avec absence de flux .......................................................................................

1 1 1 3

7. Le diagnostic de mort encéphalique étant confirmé, quelle question devez-vous systématiquement vous poser et avec quelles conséquences ? (28)

aaPossibilité d’un prélèvement d’organes .......................................................................................................................................... 3 –– en l’absence de contre-indication médicale : .......................................................................................................................

• cancer avec métastases ..................................................................................................................................................................

• sérologies VIH ........................................................................................................................................................................................

• ou VHC positives ................................................................................................................................................................................. aaPrévenir les équipes pluridisciplinaires et l’agence de biomédecine ........................................................................... aaInformation de la famille ......................................................................................................................................................................... aaAccord de la famille .................................................................................................................................................................................... aaRechercher une opposition du défunt lors de son vivant : ................................................................................................

–– consulter le registre national des refus ..................................................................................................................................... aaSoutien pyschologique de la famille ................................................................................................................................................ aaPoursuivre la réanimation ....................................................................................................................................................................... aaHiérarchie de la réponse ..........................................................................................................................................................................

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Pr G. Potel Chef du service des Urgences, CHU de Nantes

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