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Antrag zur Auszeichnung zum Neujahrsempfang des Ortschaftsrates Böhlitz-Ehrenberg
Stadt Leipzig Ortschaftsrat Böhlitz-Ehrenberg Ortsvorsteher Denis Achtner Am Markt 10 04178 Leipzig Angaben zu der ehrenden Person: Name, Vorname
Foto:
Straße, Hausnr.
PLZ
Ort:
Angaben zur nominierenden Person / Verein / Institution: Name, Vorname
Telefon:
Straße, Hausnr.
PLZ
Ort:
Antrag für Kategorie Sportler*in des Jahres Mannschaft des Jahres
Verein
Ehrenamtliches Engagement Soziales Engagement / Projekt Kunst / Kultur Zivilcourage
Funktion
Ehrenpreis Preis des Ortsvorstehers
2/3 Angaben zum zu Ehrenden (im Verein seit, in seiner Funktion seit, Ämter, Aufgaben, herausragende Leistungen. Warum ist die Person wichtig für den Verein? Wie setzt sich die Person für das Gemeinwohl ein? Bitte ausführlich begründen, damit sich die Auswahlkommission (Jury) ein Bild machen kann. Falls Platz nicht reicht, bitte gesondertes Blatt benutzen!
Sonstige Bemerkungen
Ist die oben bezeichnete Person / Gruppe schon einmal ausgezeichnet worden? Wen ja, von wem?
3/3
Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutzgrundverordnung (DSVGO) ▢
Ich willige ein, dass die mit dem Antrag auf Vergabe von Brauchtumsmitteln erhobenen, allgemeinen, personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Bankdaten etc., die allein zum Zwecke der Antragsverarbeitung, -bewilligung / -ablehnung und Abrechnung der Brauchtumsmittel notwendig und erforderlich sind, auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben und gespeichert werden.
Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber dem Ortschaftsrat Böhlitz-Ehrenberg (Vertragspartner) um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber dem Ortschaftsrat Böhlitz-Ehrenberg (Vertragspartner) die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller