Publicación para profesionales de la Odontología • Núm. 5
ENFERMEDAD PERIODONTAL Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA: UNA RELACIÓN PELIGROSA
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Enfermedad Periodontal y Enfermedad Respiratoria: una relación peligrosa
Entrevista con el Dr. Miguel Fernández, Especialista en Periodoncia y académico de la facultad de Odontología de la Universidad de Chile
Conversamos con la Dra. Paola Carvajal, Especialista en Periodoncia, magÍster en Salud Pública y docente
Sumario
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EDITORIAL Salud Bucodental, un factor vital para el bienestar del organismo
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ACTUALIDAD Enfermedad periodontal y enfermedad respiratoria, una relación peligrosa
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Desarrollo y redacción: Equipo Editorial DENTAID www.dentaid.cl Diseño y producción: Edirekta Publicaciones
SOLUCIONES DENTAID Higiene bucal en pacientes con riesgo de enfermedad respiratoria
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AL HABLA CON Entrevista con el Dr. Miguel Fernández "Enfermedades Periodontales: en busca del balance perdido"
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ACTUALIDAD Boca seca, una problemática más común de lo que se piensa
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El tratamiento eficaz de la halitosis
SABER MÁS Conversamos con la Dra. Paola Carvajal "Enfermedad Periodontal: Un desafío de Salud Pública en la atención primaria"
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ACTUALIDAD La importancia del colutorio: Descubre por qué es el aliado perfecto de una buena higiene bucal
NOTICIAS Destacados eventos a desarrollarse 2do semestre del 2017 17° Meeting of the International College of Prosthodontists XXVI Congreso Mundial de Odontopediatría. VI Congreso FIPP
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EDITORIAL
SALUD BUCODENTAL, UN FACTOR VITAL PARA EL BIENESTAR DEL ORGANISMO Si en el pasado las patologías bucodentales habían sido consideradas algo ajeno al resto del cuerpo, en la actualidad cada vez se hacen más evidentes las repercusiones que estas patologías pueden tener sobre nuestro organismo. En «Actualidad» exponemos cómo algunas bacterias patógenas presentes en la cavidad bucal pueden translocarse por cercanía a las vías respiratorias y llegar hasta los pulmones. De este modo, determinadas enfermedades respiratorias graves, como la neumonía, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón, podrían verse afectadas negativamente si el paciente presenta enfermedad periodontal y no sigue una correcta higiene bucodental. En la sección «Soluciones DENTAID» ofrecemos consejos y recomendaciones para la higiene bucal de los pacientes con patologías respiratorias, con el fin de minimizar los riesgos que una higiene bucal incorrecta puede suponer para la evolución de estas patologías. Conversamos con el doctor Miguel Fernández, cirujano dentista, académico y ex director del Departamento de Odontología Conservadora de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, quien ahonda en
investigación asociada a enfermedades periodontales, los desafíos y herramientas existentes en esta área para tratarlas. En esta edición abordamos también la importancia del colutorio y por qué es el aliado adecuado para una correcta higiene bucal. Hablamos también acerca de condicionantes para una boca seca, problemática más común de lo que se cree. Además, presentamos un eficaz tratamiento para la halitosis. Para profundizar sobre las enfermedades periodontales, la doctora Paola Carvajal, Periodoncista y Magíster en Salud Pública de la Universidad de Chile, advierte la necesidad de promover en el sistema de Salud Pública la atención primaria de enfermedades periodontales “condicionantes en algunos casos de problemas cardiovasculares, diabetes, artritis reumatoide y efectos adversos en el embarazo”. Como noticias, informamos en la presente publicación sobre destacados eventos internacionales que se desarrollan durante este segundo semestre en nuestro país. Durante el 7, 8 y 9 de septiembre se realizó el 17° Meeting of the International College of Prosthodontists. Este evento, inédito en Améri-
ca Latina, convirtió a Chile en sede de un encuentro de nivel mundial en materia de Rehabilitación Oral. Del 4 al 7 de octubre, se llevará a cabo el XXVI Congreso de IAPD 2017 (Mundial de Odontopediatría), cuya sede será Santiago, donde se analizarán las formas de mejorar estrategias de tratamiento, basadas en evidencia científica, en beneficio de la salud bucal de los niños más vulnerables. Se espera que participen más de 70 speakers y especialistas internacionales, analizando estas temáticas. Entre el 15 y 19 de noviembre de 2017 se llevará a cabo el VII Congreso FIPP en Casa Piedra, organizado por la Sociedad de Periodoncia de Chile, Federación Iberopanamericana de Periodoncia y Osteology Foundation. En este contexto, Laboratorios Dentaid otorgará el premio y la beca Dentaid, reconocimientos que se entregarán en el marco de la contribución al fomento de la investigación que realiza el laboratorio a nivel mundial, siendo consecuentes con el ámbito del desarrollo de las ciencias odontológicas. Los invitamos a leer y aprender con una nueva edición de nuestra revista. / Equipo de Redacción DENTAID EXPERTISE
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ACTUALIDAD
ENFERMEDAD PERIODONTAL Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA: UNA RELACIÓN PELIGROSA Diversos estudios científicos han demostrado que algunas bacterias bucales patógenas pueden translocarse por cercanía a las vías aéreas superiores y de ahí pasar a los pulmones. La neumonía, la enfermedad respiratoria obstructiva crónica y el cáncer de pulmón son patologías respiratorias muy graves que pueden verse afectadas por esta circunstancia, por lo que, una vez más, se pone de manifiesto la importancia de tener una buena salud bucodental. INTRODUCCIÓN La cavidad bucal está colonizada por infinidad de microorganismos que, en condiciones de salud, se encuentran en equilibrio con el huésped. Cuando las condiciones del medio cambian, ciertas especies patógenas, que pueden estar presentes en muy poca cantidad, encuentran la forma de desarro-
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llarse y de provocar un aumento de la agresividad de la placa dental o biofilm que hay a nivel de la encía. Como consecuencia, causan una reacción inflamatoria que al principio se limita al tejido gingival (gingivitis) y que cuando avanza puede comprometer el soporte del diente y su supervivencia a largo plazo (periodontitis). Diversos
estudios científicos han demostrado que este tipo de bacterias bucales más patógenas pueden translocarse por cercanía a las vías aéreas superiores y de ahí pasar a los pulmones (1). Según estas teorías, hablaremos a continuación de tres patologías respiratorias muy graves que pueden verse afectadas por esta relación peligrosa entre
ACTUALIDAD
«LA BRONQUITIS, LA NEUMONÍA Y LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SON TRES PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS QUE PUEDEN VERSE AFECTADAS POR LA RELACIÓN PELIGROSA ENTRE LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LOS PULMONES».
la presencia de enfermedad periodontal y los pulmones: la neumonía, la enfermedad respiratoria obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. NEUMONÍA La neumonía es una infección de los pulmones que puede estar causada por bacterias, micoplasmas, virus, hongos o parásitos. Junto con la gripe, la neumonía es una causa de muerte muy importante en todo el mundo, sobre todo entre la población mayor. Esta enfermedad también contribuye a la morbilidad y a una disminución de la calidad de vida, así como a un aumento muy importante de los gastos médicos hospitalarios. La neumonía bacteriana se compone de varios subtipos: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía por aspiración, neumonía adquirida en el hospital (nosocomial), neumonía asociada a ventilación mecánica y neumonía asociada a residencias. En todos los casos, se
han realizado correlaciones con el estado de salud bucal. Dentro de las neumonías nosocomiales, son especialmente graves aquellas que se asocian a la aspiración en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y con ventilación mecánica. Este tipo de neumonías supone la infección hospitalaria más común de los pacientes en la UCI y, en muchos casos, conlleva el alargamiento de la estancia en el hospital, de forma que los costos de la hospitalización también se incrementan de manera considerable. Además, elevan el riesgo de mortalidad alrededor de un 15-45%, según los estudios. La causa principal sería la aspiración de secreciones orofaríngeas hacia el tracto respiratorio inferior. Esto es debido a que, mediante la intubación, se pierde la barrera natural entre la orofaringe y la tráquea. Además, puede existir una mayor colonización bacteriana en la boca por la falta de una higiene bucal correcta y
por una menor secreción salival, con lo que el paso de bacterias orales potencialmente patógenas a lo largo del tubo se incrementa. Las estrategias para disminuir las probabilidades de que ocurra una neumonía en este tipo de pacientes, irán encaminadas a una disminución de los microorganismos bucales mediante la eliminación mecánica de la placa dental y el control químico de los microorganismos más patógenos. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) La EPOC consiste en una obstrucción crónica del flujo de aire, debido al estrechamiento de las vías respiratorias junto con un exceso de producción de moco, resultante de una bronquitis crónica y/o un enfisema. Se estima que en 2020 sea la tercera causa más común de muerte y la cuarta más importante que conduzca a una discapacidad (2). La bronquitis crónica se define como el resultado de la irritación de las vías respiratorias bronquiales y una secreción de moco suficiente para causar tos con expectoración durante al menos tres meses al año y durante dos años consecutivos. El enfisema
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ACTUALIDAD
CONCLUSIÓN
«LAS BACTERIAS PRESENTES EN LA BOCA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIODONTAL PUEDEN PASAR A LOS PULMONES Y CAUSAR INFECCIÓN».
consiste en el agrandamiento permanente de los espacios de aire distales a los bronquiolos terminales junto con la destrucción de los septos alveolares. Igual que en los casos de neumonía, las bacterias presentes en la boca de pacientes con enfermedad periodontal pueden pasar a los pulmones y causar infección. Además, tanto la en-
En el pasado se consideró a la boca y sus enfermedades como algo totalmente ajeno al resto del cuerpo. Hoy en día, cada vez se pone más de manifiesto la importancia de tener una buena salud bucal, ya que su deterioro puede causar repercusiones en cualquier parte de nuestro organismo. Estas repercusiones pueden suponer desde un empeoramiento de nuestra calidad de vida hasta riesgos de sufrir enfermedades que pueden ser mortales.
fermedad periodontal como la EPOC comparten factores e indicadores de riesgo, como el tabaco, la edad, la obesidad, el estatus socioeconómico y las condiciones de vida. Un metaanálisis reciente de varios estudios transversales y de casos y controles, ha aportado evidencia de que la enfermedad periodontal está asociada con un mayor riesgo de desarrollar EPOC y que ese riesgo aumentaría de forma significativa en 2,08 veces (3). CÁNCER DE PULMÓN Durante los últimos años se han realizado variados estudios observacionales en los que se han encontrado asociaciones entre la enfermedad periodontal y distintos tipos de cánceres. El mecanismo biológico respondería a factores como la existencia previa de enfermedades relacionadas con el órgano o tejido afectado, el paso de bacterias patógenas a los tejidos afectados y, sobre todo, un aumento de la inflamación sistémica. Un metaanálisis
reciente de varios estudios de cohortes, encontró un riesgo positivo para la incidencia de cáncer de pulmón y la presencia de enfermedad periodontal (4). De todas formas, estas asociaciones deben tomarse con cautela, ya que los estudios utilizados no siempre son comparables y pueden presentar cierta heterogeneidad. Deben realizarse más estudios con metodologías similares para obtener conclusiones más relevantes en un futuro. / Dr. Xavier Calvo Periodoncista y Medical Advisor de DENTAID
REFERENCIAS (1) Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol 1999; 70: 793-802. (2) Murray CJ, Lopez AD (1997) Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1.436-1.442. (3) Zeng XT, Tu ML, Liu DY, Zheng D, Zhang J, Leng W. Periodontal disease and risk of chronic obstructive pulmonary disease:
a meta-analysis of observational studies. PLoS One 2012; 7 (10): e46508. (4) Zeng XT, Xia LY, Zhang YG, Li S, Leng WD, Kwong JS. Periodontal Disease and Incident Lung Cancer Risk:
A Meta-Analysis of Cohort Studies. J Periodontol 2016 Oct; 87 (10): 1.158-1.164.
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Soluciones Dentaid
Higiene bucal en pacientes con riesgo de enfermedad respiratoria En pacientes no hospitalizados y veces al día, de todos los dientes y to- Se recomienda realizar esto dos o con riesgo de enfermedad respirato- das sus caras. tres veces al día. ria la enfermedad periodontal debe tratarse, en la medida de lo posible, El cepillado debe acompañarse de la La clorhexidina, al ser un antiséptico SOLUCIONES DENTAID resulta excelente SOLUCIONES cepillos DENTAID para disminuir al máximo la conta- higiene interdental mediante de amplio espectro, minación bacteriana de los tejidos interproximales o sedas y cintas den- y, además, posee una muy buena susbucales. En la clínica dental esto se tales, y no debe olvidarse la higiene de tantividad que hace que permanezca realiza mediante raspado y alisado la lengua con un limpiador lingual. en la boca varias horas después de radicular de los dientes afectados, haber sido aplicada. Incluso, hay cojunto con el uso coadyuvante de Por último, puede completarse la hi- lutorios en el mercado que combinan giene con el uso derando un colutoriorando ancolutorios clorhexidina aleléctrico 0,12% la clorhexidina En pacientes no hospitalizados y con posteriormente. reali-otros antisépticos, eléctrico de cabezal pequeño y filamentos En pacientes nocon hospitalizados y con posteriormente. Esto puede reali- Esto puedecon de cabezal pequeño y filamentos riesgo de enfermedad zarse tres veces día. calidad, junto con una zarse pasta dentífrica riesgo de enfermedad respiratoria debe respiratoria o tres veces al dos día. ocomo de calidad,debe juntotiséptico condeuna pasta dentífrica con cloruro dedos cetilpiridinio Perio·Aid® 0,12% Tratamiento. elalcloruro de cetilpiridinio, que tratarse, la medida lo posible,con la cloruro antiséptica con cloruro de cetilpiridinio tratarse, en la medida de loen posible, la deantiséptica deencías, cetilpiridinio VITIS® paraLaasegurar conaumentan la eficacia y la sustantiviLa clorhexidina, al de ser un antiséptico de clorhexidina, el al ser un antiséptico ® ® El cepillado debe acomenfermedad periodontal (VITIS para disminuir (VITIS encías). encías). El cepillado debe acomenfermedad periodontal para disminuir amplio espectro, resulta excelente y, adeamplio espectro, resulta excelente y, adedeinterdental los También muy importante instaurar dad del producto final. pañarse de microorganismos la higiene interdental me-patógeal máximo la contaminación bacteriana pañarse de la trol higiene meal máximo la es contaminación bacteriana más, posee una muy buena sustantivimás, posee una muy buena sustantividiante interproximales sedas y de los Se tejidos bucales. Se realizará nos. Encepillos pacientes encuentran diante cepillos interproximales o sedas y que ose de los tejidos realizará medidas debucales. higiene bucal efectivas que hace en quela permanezca en la dad que hace quedad permanezca cintas dentales. No debe olvidarse la hien la clínica dental mediante raspado y cintas dentales. No debe olvidarse la hien la clínica dental mediante raspado y de cuique reduzcan el riesgo del paso de hospitalizados en una Existen muchos que demuesboca varias horassido después de haberestudios sido bocaunidad varias horas después de haber la lengualincon un limpiador linradicular de los dientes giene deafectala lengua giene con undelimpiador alisado radicular dealisado los dientes afectaaplicada. Incluso colutorios en el de esta actuación aplicada. Incluso hay colutorios en hay el efectividad dados intensivos (UCI), la higiene bubacterias patógenas a las vías respiratran la gual. Por último, puede completarse la con el usogual. coadyuvante Por último, puede completarse la dos, junto con eldos, uso junto coadyuvante mercado que combinan la clorhexidina mercado que combinan la clorhexidina cal debe ser realizada por el personal torias en el futuro. Cuando se habla intrahospitalaria. De hecho, un metaacon elantisépuso de un colutorio antisépde colutorios clorhexidina 0’12% higienealde con el uso dehigiene un colutorio de colutorios con clorhexidina al con 0’12% con como otros antisépticos, con otros antisépticos, el cloruro como el cloruro ® ® ® Tratamiento). con cloruro de cetilpiridinio (VITIS® 0,12%(Perio·Aid Tratamiento). ticocuencon clorurodel detico cetilpiridinio (Perio·Aid bucal, hospital o(VITIS por losdecuidadores. higiene se debe0,12% tener en nálisis reciente encontró que la aplicetilpiridinio, que aumentan la eficacia cetilpiridinio, quede aumentan la eficacia encías) parade asegurar encías) para asegurar el control los mi- el control de los miAsí mismo, es muy importante instaurar la sustantividad del producto final. Así tanto mismo, es importante instaurar y la sustantividad dely producto final. ta lamuy eliminación mecánica de la cación de colutorio de clorhexidina es croorganismos patógenos. croorganismos patógenos. unasforma medidas de higienecomo bucal efectivas unas medidas de higiene bucal efectivas seque placa dental de eficaz, el Para la higiene bucal una medida resultaría muy efecExisten muchos estudios que que demuesExistenmecánica, muchos estudios demuesque del reduzcan el bacriesgo delEnpaso de bac-que se Enencuentran pacientes que se encuentran hospique reduzcan el riesgo paso de pacientes hospitran la efectividad actuación y la disminución tran la efectividad de esta actuación los de dientes, control químico de microorganismos tiva endelaesta prevención patógenas a las vías respiratorias talizados en una unidad cuidados las in- encías terias patógenas a terias las vías respiratorias talizados en unapueden unidad de limpiar cuidados inintrahospitalaria. hecho, un metaintrahospitalaria. 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J Clin Nurs 2014; 23 (11-12): miento y durante al menos dos minutos y dos 23 (11-12): 1.461-1.475. ® aspirando posteriormente. ® 1.461-1.475. 1.461-1.475. con ouncon cepillo manual o (Perio·Aid con un cepillo con un cepillo manual un cepillo Tratamiento) y aspi0,12% (Perio·Aid Tratamiento)0,12% y aspi-
HIGIENE EN PACIENTES HIGIENE BUCAL BUCAL EN PACIENTES CON CON DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA RIESGORIESGO DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA
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Al Habla con
DR. MIGUEL FERNÁNDEZ CIRUJANO DENTISTA, ESPECIALISTA EN PERIODONCIA Y ACADÉMICO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE.
«ENFERMEDADES PERIODONTALES: EN BUSCA DEL BALANCE PERDIDO» Conversamos con el doctor Miguel Ángel Fernández Lorca, cirujano dentista, especialista en periodoncia y ex director del Departamento de Odontología Conservadora de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
El profesor Fernández destaca la importancia de los trabajos en Periodoncia que se han realizado en Chile y se refiere a los desafíos y a la relevancia del autocuidado en los pacientes. El experto, que ha realizado varios cursos en Suecia y España, y ha sido presentador de trabajos de Investigación Clínica en diversos países latinoamericanos, nos dedica este espacio a conversar sobre el biofilm y sus características. Además, explica las causas de las enfermedades periodontales y sus efectos en el embarazo o en la calidad de vida de los pacientes. Las enfermedades periodontales (EP) son causadas por “bacterias patógenas y la destrucción que se observa es la respuesta que el sistema inmune del hospedero desarrolla frente a estas bacterias. Factores genéticos, ambientales o locales pueden modificar esta respuesta”, afirma el doctor Fernández, quien también es académico y tiene estudios en Implantología.
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AL HABLA CON
FACTORES DE LA ENFERMEDAD Los datos epidemiológicos confirman que las enfermedades periodontales “tienen una alta prevalencia en la población chilena. Debido a ello, muchos investigadores desarrollan proyectos para evaluar el efecto de las enfermedades periodontales en el embarazo, en el estado cognitivo, en el control metabólico de la diabetes o en la calidad de vida de los pacientes”, explica el académico. Entre los factores genéticos de las patologías periodontales, precisa el especialista en Periodoncia, se encuentran “aquellos grupos de patologías que alteran la respuesta inmune inflamatoria del hospedero y, afortunadamente, su incidencia es baja”; mientras que, entre los factores ambientales, “existe un conjunto de eventos que el hospedero adopta, a través de toda su vida, y que va modificando la calidad de vida, tales como tabaquismo, el consumo de alcohol y el estrés”. ACTIVA INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO Investigadores nacionales e internacionales se focalizan en identificar la mayor cantidad de factores que puedan afectar el inicio, progresión y severidad de las enfermedades periodontales, por lo que actualmente buscan la posibilidad de “producir un biofilm in vitro, que pueda analizar con mayor exactitud el comportamiento de los diferentes grupos bacterianos asociados a las enfermedades periodontales, así como identificar el rol de bacterias particulares, aislar el factor de virulencia más inmunogénico y desarrollar técnicas que permitan su eliminación”. Desde la academia, el Dr. Fernández destaca la excelencia de los investigadores de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, quienes trabajan a la vanguardia de los estudios en Periodoncia, los que se proyectan a “entender cómo y qué tipo de respuesta se desencadena en las células inmunes, y cómo modificar esa respuesta para permitir que el hospedero logre un estado compatible con salud”.
Actualmente, comenta el docente, se espera “instaurar nuevas herramientas diagnósticas que ayuden a determinar presencia o ausencia de la actividad destructiva, recolectando muestras de fluido gingival crevicular para así tener un diagnóstico más certero de los sitios activos que necesitan tratamiento. Además, se están desarrollando alternativas relacionadas con terapias inmunológicas o microbiológicas, cuyo objetivo será modificar la respuesta inmune del hospedero o modificar una bacteria en particular en el biofilm”. Hoy día, los desafíos se concentran en “obtener datos epidemiológicos a nivel nacional que evalúen la prevalencia de las distintas enfermedades periodontales. En segundo lugar, se necesitan más Políticas Públicas dirigidas a la prevención de las enfermedades periodontales en todos los segmentos etarios”. En este contexto, fundamenta, “la investigación debe ser la base para sustentar esta cobertura de salud y las autoridades deben comprender la importancia que tienen estas enfermedades a nivel epidemiológico, como por ejemplo, mejorar el control metabólico en pacientes diabéticos, controlar la formación de ateromas, vigilar el control de enfermedades inflamatorias-crónicas y, recientemente, la relación con las enfermedades degenerativas”. El Dr. Fernández valora los “proyectos desarrollados en función de la educación y autocuidado, pues permitirán educar más a la población acerca de la manifestación de este grupo de enfermedades”. Si bien puntualiza que “estamos muy lejos de la realidad de países como Dinamarca o Suecia, que han erradicado casi en su totalidad a las enfermedades periodontales, debido a la excelente promoción de Políticas Públicas que incluyen prevención, motivación y educación de la salud oral en los diferentes grupos etarios, sí constituyen el principal fundamento para presionar por mejoras en la salud pública e iniciar un cam-
«VALORO LOS PROYECTOS DESARROLLADOS EN FUNCIÓN DE LA EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO, PUES PERMITIRÁN EDUCAR MÁS A LA POBLACIÓN ACERCA DE LA MANIFESTACIÓN DE ESTE GRUPO DE ENFERMEDADES».
bio en la comunidad para la remisión de las enfermedades periodontales”. A futuro, continúa el Dr. Miguel Fernández, “se espera el desarrollo de bacterias competitivas o mutagénicas que sean capaces de desplazar o inactivar a los patógenos del biofilm que podrían dar mayor conocimiento sobre cuál podría ser el mejor y más efectivo tratamiento en el control de las enfermedades periodontales”. A juicio del experto, “el cambio empieza en la ciencia y debe continuar a nivel gubernamental, para ampliar la cantidad de beneficiarios y que no solo sean los pacientes que asistan a las instituciones que ejecutan estos proyectos”. BIOFILM: MUTACIÓN Y COMBATE Como una “comunidad enzimáticamente activa, dispuesta en una estructura tridimensional altamente organizada, compuesta principalmente de una matriz de polisacáridos autosustentable”, define al biofilm el Dr. Miguel Fernández. En estado de salud, explica el especialista, “existe un equilibrio en-
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tre el biofilm y el sistema inmune, controlado por distintos factores bacterianos e inmunes; pero ante un episodio de enfermedad, se inicia un desbalance debido a diferentes factores genéticos, ambientales o locales, que ocasionan un cambio en la composición del biofilm”. Frente a una “mayor producción de factores de virulencia o un cambio en la respuesta inmune del hospedero, se incrementa la producción de moléculas inflamatorias o disminuyen aquellas que nos protegen, desencadenando los signos y síntomas de las enfermedades periodontales”. En la cavidad bucal coexisten comunidades de bacterias que, “ante factores determinantes, pueden causar daño en el hospedero y se traducen en los signos y síntomas de las enfermedades periodontales; y también comunidades bacterianas asociadas a la salud por el efecto protector al sistema inmune del hospedero”, ma-
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nifiesta el investigador. Dada esta dinámica, resulta interesante el estudio de “las comunidades bacterianas asociadas a salud, para conocer y desarrollar una alternativa que implique disminuir o eliminar las bacterias asociadas a enfermedad y, por consiguiente, los signos y síntomas de las enfermedades periodontales”. Asimismo, y según confirma la evidencia, los factores de virulencia de las bacterias de la boca pueden superar barreras fisiológicas e incidir en condiciones o enfermedades mucho más allá de la cavidad oral. “En particular, bacterias como Porphyromonas gingivalis pueden traspasar la barrera placentaria y producir un parto prematuro o bajo peso en el recién nacido; así también, pueden atravesar la barrera hematoencefálica y producir una mayor progresión en las enfermedades degenerativas. Además, sería capaz de producir mayores niveles de mediadores inflamatorios en
pacientes con diabetes mellitus", explicó el Dr. Fernández. Se sabe, añade el especialista, que “el crecimiento en forma de biofilm constituye la principal forma de vida de las bacterias, y la cavidad oral es una de las zonas más colonizadas del cuerpo”, debido a que “sus espacios anatómicos posibilitan la creación de ecosistemas bacterianos, ya sea en lengua, amígdalas, dientes, surco gingival. La forma más efectiva de eliminar el biofilm es mediante el uso de métodos físicos, junto con coadyuvantes químicos, tales como el uso de cepillo, cinta dental y clorhexidina”. Sobre estos últimos, “se ha comprobado que eliminan bacterias dañinas y pueden reducir el grado de placa, además de impedir que las bacterias causantes de enfermedades se establezcan en colonias”. Por lo tanto, concluye categórico el Dr. Miguel Fernández: “El rol del control físico y químico en las Enfermedades Periodontales es de gran importancia y trascendencia clínica, por cuanto la prevención es, sin duda, la mejor estrategia”. /
actualidad
BOCA SECA, UNA PROBLEMÁTICA MÁS COMÚN DE LO QUE SE PIENSA En la actualidad, la sensación de boca seca está cobrando cada vez más relevancia, ya que su prevalencia se está viendo incrementada debido al aumento de personas polimedicadas. Se suele pensar que esta condición bucal es poco prevalente, pero el hecho es que un 20-40% de la población padece boca seca, especialmente mujeres y personas de edad avanzada, además de personas con toma múltiple de diversos fármacos.
Posteriormente, el profesional debe realizar una exploración de boca y mucosas para comprobar si el paciente presenta alteraciones en la cavidad bucal debidas a la falta de secreción salival. Estas alteraciones pueden ser: Disminución del flujo salival evidente.
La boca seca puede estar asociada a la disminución o ausencia de saliva, provocada por un mal funcionamiento de las glándulas salivales.
Lengua seca y rojiza.
En muchos casos, las personas que la padecen no son conscientes de que el odontólogo es el profesional de referencia para tratar esta problemática. Desde la clínica dental, el papel del odontólogo es esencial para poder ayudar a prevenir, diagnosticar y tratar la sensación de boca seca.
Encías que pierden brillo.
Es importante identificar a los pacientes que acuden a la clínica dental y presentan alguna de estas condiciones, ya que tienen un mayor riesgo de sufrir boca seca.
GAMA HIDRATANTE
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Lengua con fisuras. Descamación labial.
FACTORES CAUSANTES DE BOCA SECA
Paladar seco. Infecciones bucales como candidiasis.
Halitosis. Para el tratamiento de la boca seca, además de unos hábitos diarios de hidratación, como mantener una correcta ingesta de agua, es necesario llevar a cabo unas medidas dietéticas saludables (evitar el abuso de alimentos secos y picantes, y de productos irritantes como el café, el alcohol, etc.), aparte de realizar una correcta higiene bucal diaria. /
La medicación. Más de 500 fármacos producen como efecto secundario boca seca, entre ellos los mayormente prescritos, como analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, etc. Diversas enfermedades sistémicas como el síndrome de Sjögren y diabetes. Algunos tratamientos oncológicos, principalmente la radioterapia de cabeza y cuello. Situaciones de ansiedad y estrés. El propio envejecimiento. El consumo excesivo de alcohol y/o tabaco.
Para conocer mejor la gama de productos Xeros Dentaid®, así como para obtener información relacionada con la problemática de la sensación de boca seca, visita: www.xerosdentaid.es
GAMA ESTIMULANTE
Actualidad
LA SOLUCIÓN EFICAZ DE LA HALITOSIS El colutorio Halita®, que contiene digluconato de clorhexidina al 0,05%, cloruro de cetilpiridinio al 0,05% y lactato de zinc al 0,14%, es el primer colutorio para el tratamiento de la halitosis oral con eficacia clínicamente demostrada en varios estudios científicos (1). La combinación de las dos moléculas antisépticas de la fórmula (clorhexidina + cloruro de cetilpiridinio) resulta en un efecto antimicrobiano superior gracias a la sinergia que se produce entre ellas, disminuyendo de forma significativa las bacterias anaerobias productoras de compuestos volátiles sulfurados. Además, la presencia del lactato de zinc hace que se capturen e inactiven los gases sulfurados, reduciendo significativamente los valores organolépticos y, por lo tanto,
eliminando la halitosis intraoral. El colutorio debe utilizarse dos veces al día, mañana y noche, y durante un minuto. Se recomienda hacer gárgaras con el mismo para llegar a la parte más posterior de la boca. Otro elemento de suma importancia es la utilización diaria del limpiador lingual Halita®. El cubrimiento lingual es, en muchas ocasiones, el responsable de la halitosis intraoral, sobre todo en gente joven (2), y su eliminación puede reducir en gran medida la producción de compuestos volátiles sulfurados (hasta un 75% después de una semana de uso) (3). El limpiador lingual puede llegar a la parte más posterior de la lengua, lugar donde se acumula la mayor parte de bacterias productoras de compuestos
volátiles sulfurados. Necesita cierto entrenamiento, ya que al principio puede producir náuseas, pero con el tiempo suelen desaparecer. De esta forma, la línea de productos Halita® es la única que asegura un tratamiento eficaz de la halitosis y, además, ayuda a prevenir que aparezca. Este hecho es muy importante, ya que se ha visto que compuestos sulfurados como el metilmercaptano pueden ser tóxicos para las células de la mucosa bucal, aumentando su permeabilidad y pudiéndose incrementar el daño intracelular (4). Asimismo, se ha observado mayor sangrado e inflamación gingival asociada al aumento de este compuesto, lo que podría resultar en un círculo vicioso entre halitosis y enfermedad periodontal. /
REFERENCIAS AVALADO
ESTU
CON
DIOS
CIENTÍF
ICOS
(1) De Geest S, Laleman I, Teughels W, Dekeyser C, Quirynen M. Periodontal di-
seases as a source of halitosis: a review of the evidence and treatment approaches for dentists and dental hygienists. Periodontol 2000 2016; 71 (1): 213-227. (2) Quirynen M, Dadamio J, Van de Velde S, De Smet M, Dekeyser C, Van Tornhout M, Vandekerckhove B. Characteristics
of 2000 patients who visited a halitosis clinic . J Clin Periodontol 2009; 36: 970-975. (3) Pedrazzi V, Sato S, de Mattos Mda G, Lara E, Panzeri H. Tongue-cleaning
methods: a comparative clinical trial employing a toothbrush and a tongue scraper. J Periodontol 2006; 75: 1.0091.012. (4) Ng W, Tonzetich J. Effect of hydrogen
sulfide and methyl mercaptan on the permeability of oral mucosa. J Dent Res 1984; 63: 994-997.
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DRA. PAOLA CARVAJAL CIRUJANO-DENTISTA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE. ES ESPECIALISTA EN PERIODONCIA Y MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA DE LA MISMA CASA DE ESTUDIOS.
ENFERMEDAD PERIODONTAL: UN DESAFÍO DE SALUD PÚBLICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA La también profesora asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile repasa en esta entrevista las características de la enfermedad periodontal y su identidad sistémica. La Dra. Carvajal, quien es miembro del Centro de Epidemiología y Vigilancia de las Enfermedades Orales (CEVEO) y ha basado su investigación en epidemiología de las enfermedades periodontales y evaluación de Programas de Salud, explica el perfil biopsicosocial de esta enfermedad, las políticas públicas en esta materia y los desafíos que hay en prevención. Con una prevalencia mayor al 50% en la población y que, en los adultos mayores puede alcanzar el 80%, las enfermedades periodontales son una gran preocupación de Salud Pública, a nivel local, regional y mundial. Según estudios internacionales, sobre el 20% de la población presenta periodontitis severa, lo que se manifiesta en una alta destrucción de los tejidos periodontales; mientras que, en EE.UU cerca del 75% de los adultos mayores tiene periodontitis moderada. Por esto, existe el consenso que, incluso en los países desarrollados, se expresan altas tasas de prevalencia de la enfermedad, confirma la Dra. Paola Carvajal, Periodoncista y Magíster en Salud Pública de la Universidad de Chile. Considerando la progresión y el nivel de daño de la patología, ésta puede provocar la pérdida
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«LO IMPORTANTE ES QUE CADA ODONTÓLOGO DE NIVEL PRIMARIO DE SALUD EJECUTE UN EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO A SUS PACIENTES». llamado a los organismos internacionales de salud, de modo de promover Políticas Públicas orientadas a la prevención de estas patologías”. Además, la caracterización de la enfermedad periodontal como enfermedad crónica, implica la temporalidad de su permanencia, “porque uno la puede tener durante mucho tiempo sin darse cuenta, generando un gran daño en la salud de las personas”, agrega la Dra. Carvajal.
de dientes, impactando la calidad de vida de los pacientes, no solo por su compromiso funcional, nutricional, fonético y estético, sino también por el alto costo económico que exige su rehabilitación, tanto para las familias, como para el Estado. A nivel latinoamericano y nacional, la realidad no es muy distinta. “Los datos que tenemos referidos al daño acumulado en el tiempo, muestran que cerca del 90% de los adultos tiene pérdida de inserción, ello en gran parte se debe a los efectos de la periodontitis”, sostiene la especialista. En niños, la inflamación gingival alcanza al 20% de los infantes a los 2 años, al 45% a los 4 años, y al 67% a los 6 años. Luego, continúa aumentado en los adolescentes, lo que se convierte en un efecto acumulativo a lo largo del curso de la vida y, en los adultos y adultos mayores, existe alta prevalencia de destrucción periodontal.
IDENTIDAD SISTÉMICA El principal factor etiológico de las enfermedades periodontales es infeccioso, por cuanto necesita la participación de bacterias; sin embargo, estas no son suficientes para producir la patología, sino que se requiere la concurrencia de una multiplicidad de factores. Por esto, desde hace un tiempo, la comunidad científica ha convenido que la enfermedad periodontal comparte factores de riesgo con las enfermedades crónicas no transmisibles. “Como algunas enfermedades sistémicas, la enfermedad periodontal es una enfermedad crónica, de características inflamatorias, pero de origen infeccioso”, aclara la Dra. Paola Carvajal. La experta de la Universidad de Chile subraya que, conforme a la evidencia disponible, la enfermedad periodontal es “condicionante para enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis reumatoide y efectos adversos en el embarazo, lo que debe constituir un
ÉNFASIS DEL PERFIL BIOPSICOSOCIAL La evidencia de estudios nacionales e internacionales señala al tabaquismo y a las enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus y la precariedad escolar, como los principales factores de riesgo para la enfermedad periodontal. “Esta es otra de las enfermedades que tiene una parte de inequidad, por lo que aquellos adultos que tienen menor nivel de escolaridad, tienen más prevalencia de la enfermedad”. Los estudios también afirman que las enfermedades periodontales tienen más prevalencia en los hombres que en las mujeres; sin embargo, entre los adolescentes esta realidad se invierte. EQUIDAD, PREVENCIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS Si bien no existe registro sobre la mayor presencia de la patología periodontal en mujeres embarazadas, “la condición hormonal del embarazo puede provocar una exacerbación del cuadro clínico durante ese período y, de no proveer un cuidado adecuado, puede tener efectos en la gestación”.
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En base a ese condicionante, la Garantía Explícita en Salud (GES) Odontológico “Salud Oral Integral de la Embarazada”, ha mejorado el acceso de las mujeres al cirujano dentista, por cuanto se encuentran protegidas por el Estado. Según el Proyecto del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS) "Exploración cualitativa de la intervención en salud bucal del GES en embarazadas”, liderado por la Dra. Carvajal, resulta interesante mencionar la separación que hacen las mujeres entre el niño sano y la boca sana, lo que desafía a las autoridades y tomadores de decisiones a movilizar el cambio de conducta a través de mayor educación. Atender el gran daño acumulado en nuestra población constituye un desafío para las Políticas Públicas y se traduce en una alta demanda por tratamientos dentales. “Antes se abordaba principalmente el foco de caries, hoy
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también se consideran las enfermedades periodontales, partiendo de la gingivitis y la instrucción de cepillado sirve para atacar ambos problemas de salud. Hoy día la meta es un individuo sano, y ahí está el cambio”, puntualiza la Dra. Carvajal. CONTROL MECÁNICO Y QUÍMICO A LA BASE DE LA PREVENCIÓN EN ODONTOLOGÍA De la mano del rol del odontólogo e instalados en el paradigma de la prevención, el control mecánico y químico ligado a enfermedad periodontal es fundamental. “Dado que el factor etiológico de la enfermedad periodontal es bacteriano, debemos controlar esa placa bacteriana. Todo plan de tratamiento debe contemplar una rigurosa instrucción al paciente, que incluya el control mecánico y, en los casos que se requiera, también el control químico de la placa bacteriana”, agrega la especialista.
La canasta GES contempla un control químico si la clínica lo recomienda, precisa la Dra. Carvajal. “Aquí lo importante es que cada odontólogo debiese ejecutar un examen periodontal básico a sus pacientes, porque está capacitado para hacerlo, dada su formación de Pregrado. Esto permite determinar si la necesidad del paciente puede ser resuelta a nivel primario de salud o se requiere pasar a nivel secundario, para la consulta al especialista”, explica. Para lograr mantener una población sana, es muy relevante “favorecer el control preventivo y, en el caso de presentar la enfermedad, mantener la adherencia al tratamiento. Aquí, la relación odontólogo-paciente juega un rol sustancial: un paciente diagnosticado con periodontitis debiese mantenerse siempre en control de mantención y un paciente sano, siempre en control preventivo”, subraya la Dra. Paola Carvajal. /
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LA IMPORTANCIA DEL COLUTORIO: DESCUBRE POR QUÉ ES EL ALIADO PERFECTO DE UNA BUENA HIGIENE BUCAL El colutorio ayuda a controlar el biofilm bucal porque permite que los principios activos que lo combaten permanezcan más tiempo en la cavidad bucal, llegando también con mayor facilidad a zonas de difícil acceso. De ahí su gran importancia a la hora de lograr una higiene bucal completa y una mayor sensación de limpieza. En la cavidad bucal viven más de 1.000 especies bacterianas que se desarrollan y multiplican en los distintos tejidos bucales. Estas bacterias pueden adherirse a la superficie del diente y a las mucosas, dando lugar a la formación del biofilm bucal, el mayor responsable de las principales enfermedades y trastornos bucales: caries, gingivitis, periodontitis o halitosis, entre otros. Para conseguir y mantener una buena salud bucal es importante controlar este biofilm. Además de un correcto cepillado, mediante cepillos manuales o eléctricos, junto con el uso de elementos para la higiene interproximal, el uso de un colutorio es esencial en la higiene bucal diaria, ya que permite que los principios activos estén presentes durante más tiempo en la cavidad bucal. El colutorio completa la acción de la pasta, incrementando los efectos
beneficiosos, y asegura una mayor sensación de limpieza bucal, ya que permite llegar a zonas de difícil acceso, como los espacios interdentales, donde se forman el 77,5% de las caries, o el dorso posterior de la lengua, donde se acumula la mayoría de las bacterias que pueden provocar halitosis. Por todas estas razones, es importante que el uso del colutorio esté presente en la higiene bucal diaria. ¿SIRVE CUALQUIER COLUTORIO? No basta con usar cualquier colutorio, sino que se debe elegir aquel que esté específicamente formulado para cubrir las necesidades de cada persona, aportando siempre los mayores beneficios posibles, como una mayor efectividad, entre otros múltiples factores. Por ello, antes de recomendar un colutorio, es importante saber para qué utilizará el colutorio cada
EL COLUTORIO COMPLETA LA ACCIÓN DE LA PASTA, INCREMENTANDO LOS EFECTOS BENEFICIOSOS, Y ASEGURA UNA MAYOR SENSACIÓN DE LIMPIEZA BUCAL. uno de los pacientes, con el fin de seleccionar el que mejor se adapte, sin necesidad de que haya patología. Hay que tener en cuenta los principios activos que contiene el colutorio para hacer un buen uso. /
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IMPORTANCIA DEL COLUTORIO EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS O SITUACIONES BUCALES ENFERMEDADES PERIODONTALES
Las enfermedades periodontales son un conjunto de patologías de etiología infeccioso-inflamatoria que afectan a los tejidos de soporte del diente y tienen una elevada prevalencia:
GINGIVITIS: 85% PERIODONTITIS: 60-80% * El uso del colutorio en este tipo de patologías es básico, ya que constituye el elemento que asegura una mayor eficacia en el tratamiento y la prevención.
CARIES DENTAL
El 92-94% de la población mayor de 35 años tiene caries. * El uso del colutorio en pacientes con caries ayuda a alcanzar las zonas de díficil acceso, donde se forman la mayoría de las caries.
SENSIBILIDAD DENTAL
1 de cada 4 personas padece sensibilidad dental. * El colutorio en pacientes con sensibilidad dental permite alcanzar los túbulos dentinales con mayor facilidad, ayudando de este modo a que los principios activos que inhiben la sensación dolorosa ejerzan su efecto en toda la cavidad bucal.
ORTODONCIA
La ortodoncia se lleva a cabo en la clínica por parte de un especialista, el ortodoncista, quien hará recomendaciones para un correcto cuidado de la higiene bucal en este tipo de pacientes. * El uso del colutorio en pacientes con ortodoncia es esencial, ya que garantiza una correcta limpieza, permitiendo que los principios activos lleguen a zonas de difícil acceso, como los espacios entre los dientes y la ortodoncia.
HALITOSIS
El 30% de la población padece o ha padecido mal aliento y un 90% está preocupada por su aliento. La halitosis es una problemática que debe ser diagnosticada por el odontólogo, quien recomendará el uso de un colutorio para combatirla. * La importancia del uso de un colutorio en esta categoría es un pilar fundamental, ya que permite llegar al dorso posterior de la lengua, donde se acumula la mayoría de bacterias que causan halitosis.
BOCA SECA
Entre un 20% y un 40% de la población padece boca seca. La mayoría no sabe que éste es un trastorno y que existen productos que pueden paliar esta sensación. * El uso del colutorio en esta categoría ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente. Es importante identificar qué pacientes pueden ser más propensos, como los pacientes polimedicados (más de 500 fármacos producen boca seca), las personas con estrés y los mayores de 65 años.
CONCLUSIÓN: Es importante introducir el colutorio como un elemento más dentro de la higiene bucal diaria de tus pacientes para conseguir una boca sana.
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NOTICIAS
17° Meeting of the International College of Prosthodontists El 17° Meeting of the International College of Prosthodontists se realizó de forma inédita en América Latina. Durante los días 7, 8 y 9 de septiembre de 2017, Chile se convirtió en sede de un encuentro de nivel mundial en Rehabilitación Oral. Más de 40 expertos de Europa, EE.UU., Asia y Chile participaron en este Congreso, que convocó a especialistas de toda la región, destaca el Dr. Héctor González, Presidente de la Sociedad Chilena de Prótesis y Rehabilitación Oral. El Congreso abordó, entre otros temas, “el futuro de la Rehabilitación y de la Odonto-
logía, con énfasis, por ejemplo en Geriatría o Gerontología, dado el envejecimiento de la población. Se conversó sobre avances tecnológicos en Odontología aplicada a la Rehabilitación con sistemas computacionales, y se hizo una puesta al día en diagnóstico, planificación y ejecución de tratamientos”, dice el Dr. González, quien en su momento invitó a “especialistas y odontólogos interesados en la especialidad y a alumnos en formación de Postgrado a asistir al Congreso, evento que permitió reunir a los principales exponentes en el área de la Rehabilitación Oral”.
VII Congreso FIPP Chile 2017
Como un evento del máximo interés para la comunidad de especialistas en Periodoncia de toda Latinoamérica, calificó el Dr. Hernán Toro Castillo, Presidente de la Sociedad de Periodoncia de Chile, la realización del VII Congreso de la Federación Ibero Panamericana de Periodoncia (FIPP) en nuestro país, que se llevará a cabo entre el 15 y el 18 de noviembre de 2017, en Casa Piedra. Es un evento de la Federación Iberopanamericana, que organiza la Sociedad de Periodoncia de Chile en el VII Congreso. La importancia
es grande, explica, “porque nos acompañarán los más altos representantes del desarrollo científico, tecnológico y clínico de los periodoncistas de Latinoamérica y Europa, muchos de ellos son parte del Osteology Foundation, por lo que es de especial relevancia para estar actualizados”. A juicio del Dr. Toro, los aspectos centrales del Encuentro entre especialistas, “guardan relación con la Periodoncia actual, la Investigación en el campo de la Microbiología, los tratamientos a través de la Implantología y de la Ciencia Periodontal en general”, por mencionar algunos. A mediados de noviembre del año en curso, la cita reunirá a especialistas clínicos e investigadores, todos académicos de universidades, destaca el Dr. Toro. A la vez, subrayó el valor del Concurso de Póster, dirigido a los estudiantes de Postgrado.
XXVI Congreso IAPD 2017: Las razones de una fiesta imperdible Entre el 4 y el 7 de octubre de 2017, Chile será sede del Congreso Mundial de Odontopediatría, que congregará a más de 70 speakers internacionales y especialistas de todo el mundo. La Sociedad Chilena de Odontopediatría (SCHOP) y el Comité Organizador planifican este encuentro de alto nivel científico, además de establecer alianzas con sociedades científicas internacionales, con el fin de mejorar la salud oral de niños y adolescentes de Chile y el mundo. Bajo el lema “La visión del sur del mundo en la sonrisa de los niños”, el Congreso se propone “mejorar estrategias, basadas en evidencia científica, en beneficio de la salud bucal de niños vulnerables”, sostiene la Dra. Sandra Rojas, Past President de SCHOP, quien explica que el Programa Científico consideró las principales preocupaciones de la especialidad, como Cariología en Odontopediatría, por los altos niveles de caries tempranas en la infancia en Latinoamérica. Otros temas a abordar serán técnicas innovadoras y manejo actual en niños con necesidades especiales, además de estrategias actuales y futuras de traumatología dental. En la Sesión Plenaria, líderes de Odontopediatría y presidentes de Asociaciones Mundiales debatirán los desafíos de la especialidad y en la Sesión de Conferencias para profesores se presentarán Líneas de Investigación y Casos Clínicos.
Alianza DENTAID -FIPP En el marco de la contribución al fomento de la investigación, que Dentaid realiza constantemente a nivel mundial y siendo consecuentes con el ámbito del desarrollo de las ciencias odontológicas, Dentaid otorgará 2 importantes aportes a los participantes a este congreso.
• BECA DENTAID
• PREMIO DENTAID
Copago de inscripción del congreso por un monto de $100.000 a los primeros 40 pósters seleccionados para el evento.
Laboratorios Dentaid otorgará un premio de US$1.000 a un póster que seleccionará un jurado independiente, en el marco del congreso FIPP.
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