бр. 1/ февруари 2016 г.
Стоматологичен свят
1
Кой какво спечели от абонаментната томбола на „Стоматологичен свят” • Книгата на Иде & Иде „Ръководство по възстановяване на дъвкателната функция”, предоставена от д-р Щефан Иде, фирма „Унибиомед”, получават: д-р Луай Керио, София, д-р Георги Стойнов, Бургас, д-р Анис Лакман, София, д-р Урумови, Сандански, д-р Йоана Горанова-Кичукова, Пловдив, МДЦ "Артес", София, д-р Пенка Желязкова-Шишманова, Хисар, д-р Лиляна Горанова, София, д-р Стелиян Панчев, Търговище и д-р Даринка Малчева, Добрич. • Книгата „Информирано съгласие - същност, значение и приложение в амбулаторната практика” с автор д-р Наталия Щерева-Николова, предоставена от автора, получават: д-р Татяна Янева, В. Търново, д-р Венета Гергова, Ботевград, "Дентико", Варна, д-р Елена Котакова, Созопол, д-р Айлин Адем, Кърджали, д-р Цветелина Стоянова, Русе, д-р Александър Панайотов, Пловдив, д-р Светлана Янчева, Варна, д-р Калин Стоянов, София и д-р Йорданка Игнатова, София. • Мостра Maxcem Elite - самоецващ самоадхезивен двойно полимеризиращ композитен цимент за фиксиране, спринцовка с 5 g материал, производител Kerr, предоставена от "Спофа Дентал", получават: д-р Корнелия Петкова, София, д-р Евдокия Георгиева, Димитровград, д-р Георги Харачев, Бургас, д-р Янита Йорданова, Перник и д-р Андон Корчев, Благоевград. • 1 брой спрей за смазване на турбини и наконечници F1 400 ml, предоставен от W&H – България, получава д-р Евгени Балканджиев, София. • 1 брой EQUIA Forte Intro kit, предоставен от GC EUROPE N.V. GC EEO България, получава д-р Рилко Дачин, София.
Още една зъболекарска процедура за възрастните ще бъде покрита от здравната каса На заседание на Надзорния съвет на здравната каса беше взето решение, че НЗОК ще поема още една зъболекарска процедура за възрастните, съобщи д-р Борислав Миланов, председател на Българския зъболекарски съюз (БЗС), пред Българското национално радио. Средствата за отпускане на третата процедура от стоматологичния пакет за възрастните
хора над 18 години ще бъдат в размер на 8 000 000 лева. Парите ще бъдат осигурени от оперативния резерв на Здравната каса. С пръстов идентификатор от 1 юли ще се влиза в болница и ще се купуват лекарства в аптеките, информира здравният министър Петър Москов, който присъстваше на заседанието на Надзорния съвет.
Министърът на здравеопазването допълни, че независимо от несъгласието на Българския лекарски съюз (БЛС) идентификаторът да се впише в Националния рамков договор, той ще бъде въведен тази година в болниците и в аптеките. Ако се налага, той ще се въведе в отделна наредба, за да се валидира пред НЗОК, че тя трябва да плати за вас.
Асоциацията на денталните мениджъри в България (АДМБ) ще проведе националната си конференция на 9 април в Стара Загора Асоциацията на денталните мениджъри в България (АДМБ) ще проведе традиционната си национална конференция на 9 април в Стара Загора. В момента се подготвя програмата за събитието. Конфе-
ренцията ще завърши с отчетно-изборно събрание. Ще бъдат избрани нов Управителен съвет и председател. На свое заседание през януари 2016 г. Управителният съвет на АДМБ излезе с решение за про-
веждане на поредното издание на националния конкурс "Мениджър на дентална практика". В следващия брой очаквайте подробности и за двете събития.
Cc
Д-р Елена Василева от Девин е „Зъболекар на годината” За 16-и пореден път Сдружението на българските зъболекари присъди своята награда "Зъболекар на годината" и статуетката на Света Аполония. Този път притежател на високото отличие стана д-р Елена Василева от Девин с подгласници д-р Коста Петров и д-р Хрисима Начева - и двамата от Плевен Церемонията се състоя по време на тържествен бал във Велико Търново, в навечерието на 9 февруари - Световния ден на
зъболекарите, когато се почита и Св. Аполония. СБЗ е инициатор на провеждането на този празник в България още от 2000 г. Ортодонтът д-р Елена Василева е родена на 16 ноември 1956 г. в с. Михалково, където е и изворът на известната естествено газирана минерална вода. Приятелите на д-р Василева я наричат „естествено газираната Елена“, не толкова заради родното й място, а заради прямия й характер.
Тримата победители в традиционния конкурс "Зъболекар на годината" - д-р Коста Петров (вляво), д-р Хрисима Начева (вдясно) от Плевен, и големият победител и носител на статуетката "Света Аполония" д-р Елена Василева от Девин Издава
Адрес на редакцията: 1606 София, ул. "Ами Буе" 58, тел. 02/952 69 41, 0888 43 97 18 ever.sp@abv.bg, sergei.penovv@gmail.com
2
Стоматологичен свят
Редакционен съвет: д-р Георги Коновски e-mail: dr_konovsky@mail.bg д-р Станислава Шулева e-mail:dr_shuleva@yahoo.com д-р Михаил Далемски dalemski@yahoo.com
Д-р Василева е завършила СФ - Пловдив през 1980 г. Съпругът й д-р Васил Василев също е зъболекар и вече 22 години работят заедно в една дентална практика в Девин. Гордеят се с двамата си сина - единият - зъболекар, а другият - зъботехник. Д-р Василева е известна и с това, че преди години уши знамето на Сдружението на българските зъболекари. Тазгодишният празник на СБЗ може да бъде отчетен и като повратна точка, различна линия в дейността на сдружението. По думите на новия му председател д-р Анатоли Кънев (виж интервюто на стр. 3) ориентацията е към "провеждане на поредица професионални събирания-диспути през годината с водещи български зъболекари в различни направления" и колаборация с професионалните дружества. Един от слоганите на новия УС е: „По-малко самочувствие, повече достойнство“. В допълнение д-р Кънев разяснява: Ние, от Сдружението на българските зъболекари, сме алтернатива за по-достойно поведение." Cc Изданието публикува авторски материали и такива, в които е използвана информация от чуждия печат и интернет. Препечатване, копиране и възпроизвеждане на каквато и да е част от вестника ста ва с изрично писмено разрешение от издателя. Мнението на авторите не съвпада задължително с мнението на редакцията. Редакцията не носи отговорност за съдържанието и достоверността на публикуваните реклами и обяви. бр. 1/ февруари 2016 г.
Д-р Анатоли Кънев, председател на Сдружението на българските зъболекари:
„Заедно можем повече” не е девиз на пионерска организация - ние трябва да се събираме и да си помагаме
През 2016 г. Сдружението на българските зъболекари ще навърши 20 години от своето създаване. За новата ни история - след 10 ноември 1989 г. - това е един дълъг период. За мен е много важно да има приемственост и най-вече да се уточнят какви са приоритетите. На първо място да променим мисленето си и да не си вярваме чак толкова, че много неща зависят от нас като медици в тази страна. Ние сме важни помежду си. Шегувахме се, че доскоро нашето поколение медици първо бр. 1/ февруари 2016 г.
се кълнеше на партията, а след това на Хипократ. Такъв беше строят. Нашето призвание е да лекуваме хората, да направим добри кабинети, защото стоматологията, в частност, е един от развитите клонове на икономиката и на обществения ни живот - в средния бизнес. Поне 50% от денталните ни практики са съизмерими със западните, за разлика, примерно от строителството, общата медицина, образователната ни система. По причина, че що-годе взехме нещата в наши ръце и се намираме на по-добро ниво. Зъболекарското съсловие извоюва свои правила да работи и да има собствен бизнес, дори и малко от останалите държавни звена са частни. Тъй като ние сме членове на Европейския съюз, критерият ни е този. Едно време се съизмервахме със Съветския съюз, сега с европейския. Това са неща над нас, ние не можем да вървим против подобен тип политика. Един от девизите на новия УС е: „По-малко самочувствие, повече достойнство“. Защото
чрез достойното си поведение ние можем да покажем на обществото как се прави общество. Държавата е преценила, че Българският зъболекарски съюз трябва да е задължителен. Това не ме дразни, защото не смятам, че моето лице е само официалният зъболекарски съюз. Ние не се борим срещу него. Ние не се борим за лоби в парламента и за други неща. Ние от Сдружението на българските зъболекари сме алтернатива за по-достойно поведение. Не желаем да уронваме престижа на професията. Този термин на Алеко Константинов, който за съжаление и сега е верен: „Всички са маскари“, лично мен ме обижда. Нека да решаваме проблемите си като професионалисти. Примерът, който тази година ще дадем, е да провеждаме професионални събирания. От дълго време сдружението не го е правило, но тази година ще го направи. Д-р Красимир Недевски и д-р Славко Гюлев са водещи наши колеги в различни направления в стоматологията. В нашите кабинети сме принудени да работим
цялата стоматология, но лека полека човек се специализира в определени микрообласти, там, където се чувства по-сигурен, с необходимите умения, ходил е на повече курсове. Първата лекция на д-р Красимир Недевски и д-р Славко Гюлев е под формата на семинар, диспут, както ние я нарекохме: „Битка на препарационната граница в неподвижното протезиране“. Хубаво е да чуем мнението на един водещ ортопед и на един водещ пародонтолог. Какво значи препарационна граница, къде трябва да стигне, какви са видовете й, какви са проблемите в избора на такава граница? Тъй като ортопедията в частност е нещо, което ние ежедневно работим. Пародонтологията за мен все още прохожда, заради липсата и лошата профилактика на нашето население. Не бива да има колега в тази страна, който да не се занимава с пародонтология. Може да не прави елитни пластични операции, но той трябва да има това мислене. Идеята на новия УС е чрез срещи с водещи наши колеги, които
познават добре западните школи и имат авторитет сред колегията, да чуем накъде върви светът, докъде сме стигнали и да споделим собствен опит. Това ще бъдат поредица от срещи – диспути през годината. Ние правим три големи мероприятия – през февруари честване на Света Аполония и избор на „Зъболекар на годината“, през лятото – Джулай Морнинг, и в края на годината – отчетното ни събрание и Коледния бал. Всички те ще бъдат предхождани отподобни срещи. Ще използвам една чужда мисъл: „Не е проблем човек да преписва, стига да не му мърда индигото“. Ще видим до къде е стигнал Запада в определени научни посоки, какво е явлението и каква е адаптацията на тези научни постижения у нас чрез опита, натрупан от нашите водещи български колеги. Втората посока е да започнем да работим с другите сдружения, които като нас са се събрали на професионален, незадължителен принцип – ендодонтисти, (Следва на стр. 4) Стоматологичен свят
3
Как по-успешно да преговаряме за закриване на плана на лечение
Д-р Жози БАКИШ В тази статия се обсъжда процесът по закриването на плана на лечението на пациента, който е готов да заплати за включените в него лечебни процедури.
Затваряне на план на лечение Оцеляването и развитието на всички дентални клиники, без значение колко са големи, се основава на постоянен поток от телефонни обаждания от нови и „стари” пациенти. Всичко, което сте инвестирали обаче, за да мотивирате потенциалния пациент да се свърже именно с вашата клиника, няма смисъл, ако не успеете да представите и затворите плана на лечение. Само пациент, който оценява професионалните ви и личностни качества, ще плати, ще се лекува и ще се върне отново. Затварянето на плана на лечение е слабото звено в повечето стоматологични клиники.
Как можете да увеличите процента на затворените планове на лечение? Какви са ефективните методи на работа и инструментите, необходими за постигането на тази цел? Закриването на един успешен план на лечение е резултат от рационален процес, който се ръководи и координира. Тук са включени всички фактори, участващи в процеса и влизащи в контакт с пациента, който се интересува от стоматологично лечение в клиниката ви. Обикновено всичко започва от първичния телефонен разговор и завършва, когато пациентът се интересува как може да заплати плана на лечение. Огромно значение за всяка клиника е да има
доволни и лоялни пациенти, които да я препоръчват. Можем да си представим успешното затваряне на плана на лечение като щафетно бягане в леката атлетика - екип от бегачи, които си предават един на друг щафетата, до пресичането на финала. Ако някой от екипа не успее правилно да предаде щафетата на следващия бегач, той проваля усилията за победа на целия отбор. Това може би ви звучи познато? Същият щафетен процес се осъществява в клиниката ви. Участниците са: секретарката, лекарят, провеждащ първичен медицински преглед, асистентката, редът и чистотата, цените и т.н. В зависимост от вида на клиниката, е възможно някои от участващите елементи да са с различно значение, но процесът е един и същ. „Победата в състезанието” (затварянето на плана за лечение) зависи от правилното взаимодействие и функциониране на всички от екипа. Ако някой от тях не работи правилно и ефективно, не само застрашава шансовете за успех, но принуждава другите да полагат допълнителни усилия, за да заличат щетите.
Нужно е работещите в клиниката да разберат значението на екипната работа и правилното взаимодействие в името на успеха. Всеки участник в „състезанието” трябва да бъде обучен и да е наясно с огромното значение на това взаимодействие. Обратното би довело до загуба на пациенти, което е и неуспех за всички работещи в клиниката. Преговори при затваряне на плана за лечение Независимо от мащабите на клиниката и от това дали екипът е малък или голям, когато се стигне до затваряне на плана на лечение, е необходимо да умеете да преговаряте с вашите пациенти. Вашият интерес е пациентът да заплати пълната цена на плана на лечение и обратното - в процеса на преговори пациентът е заинтересуван да плати най-ниската цена. Защо е така и дали пациентите са мотивирани единствено от желанието си да купуват евтино? Можем ли да избегнем процеса на преговори? За да направим това, ние трябва да разберем какво кара пациента да се пазарят. Много е важно да се осъзнае разликата между "цена" и "стойност".
Стойността е лична субективна оценка от страна на клиента за продукта или услугата (лечението), предлагана от вас за него. Тази оценка зависи от степента на доверие в услугата, която вие или вашият екип му предоставяте и дали отговаря на неговите нужди и желания. Оттук пациентът ще реши дали сте професионалист и надежден. Цената - това е сумата, която пациентът е готов да плати за "стойността" на лечението, като тази стойност се възприема и класифицира. По тази причина хората купуват „Ферари” или „Ламборджини’’, независимо от факта, че има японски, корейски, френски и какви ли не още автомобили, които ще ви возят комфортно и безопасно срещу много по-ниско заплащане. Цитираните марки автомобили се възприемат и оценяват от потребителите си. Те отговарят на техните нужди и желания и купувачите нямат никакво съмнение в качеството и надеждността им. Те не само ги оценяват, но и са готови да платят цена за стойността, която придават на продукта. (Следва на стр. 5)
Д-р Анатоли Кънев, председател на СБЗ:
„Заедно можем повече” не е девиз на пионерска организация... (Продължение от стр. 3)
пародонтолози, естетични стоматолози, имплантологичните дружества. Установихме контакт и се радвам, че част от тези колеги приеха да работим съвместно. Д-р Недевски и д-р Гюлев са членове на такива професионални общества и фактът, че те ще участват, означава, че пътят е верен. Това е пътят на подадената ръка. Преориентацията е сериозна – като отношение към колегите – първо ние към тях. Искаме да си помагаме. „Заедно можем повече“ не е девиз на пионерска организация – ние трябва да се събираме, да си говорим и да си решаваме проблемите. Ще назова един, който е сериозен и не касае професионалното ни усъвършенстване. Много колеги вече се пенсионират. Но в
България не се продават практики, а апартаменти, зъболекарски столове. Така възникват съвсем естествено и въпроси за обсъждане: „Какво означава една дентална практика? Какъв е механизмът за оценката й, колко струва и как се продава?“. Известно е, че един зъболекар 20 години изгражда име, а след това то работи 20 години за него. Трябва да решаваме и още много неща, касаещи ежедневието ни. Ако не помогнем сами на себе си, няма как да помогнем и на пациентите си. В края искам да се обърна към колегите. Както досега, така и в бъдеще, ще провеждаме срещите на Управителния съвет всеки четвъртък от 18,30 ч. в х-л „Рила“, София. Тези заседания са с отворени врати - всички колеги са поканени.
КНИГОПОЩА „Безценни съвети за управлението на вашата дентална практика” II част
ДЕНТАЛНА ИМПЛАНТОЛОГИЯ & тъканно направлявана костна регенерация Автор: д-р Кирил Кирилов
Цена - 10 лв.
За поръчки от книгопощата: тел. 02/952 69 41; 0888 43 97 18, ever.sp@abv.bg
4
Стоматологичен свят
Обем 80 стр., формат А-5, пълноцветен печат. Цена: 25 лв. бр. 1/ февруари 2016 г.
(Продължение от стр. 4)
Цената, която са готови да платят вашите пациенти, зависи от вътрешното им усещане за стойността, която придават на вашето лечение и няма никаква връзка с истинската стойност на самото лечение. С други думи, цената е количествен израз на субективно усещане. Сега да се върнем в клиниката: Стойността е лична оценка на пациента на лечебния план и ние му го предлагаме в съответствие с вярата си, че: • Наясно сме и разбираме нуждите и желанията му. • Разработеният план предлага решение и отговаря на нуждите и желанията на пациента. • Притежаваме необходимите знания и възможности, за да осигурим най-доброто, надеждно и качествено изпълнение на плана за лечение. Цената е сумата, която нашият пациент е готов да плати за плана на лечение. Ето защо, ако искаме да предотвратим нежелано договаряне на цена и дебати на нашето предположение, ние трябва да помогнем на пациента да оцени подходящо професионализма, надеждността, качеството на нашия план на лечение. Как да се изградим представа за стойност на бъдещият ни пациент? Личната оценка, която пациентът отдава на лечебния план, е въз основа на: A. Нашето разбиране за нуждите и желанията му. Б. Вярата, че ние даваме на-
бр. 1/ февруари 2016 г.
дежден професионален отговор на тези нужди и желания. Затова трябва да се съсредоточим върху две задачи: 1. Изясняване и разбиране на нуждите и желанията на потенциалния ни пациент. 2. Да покажем професионализма и надеждността на дейността си и на персонала на клиниката. Как това може да стане? За да се изяснят и разберат нуждите и желанията на пациента, ние трябва да го накараме да говори. Не само чрез формалната форма за информирано съгласие, която е подписал, но и чрез неангажиращи разговори с цел да се създадат истински лични отношения. Ако опознаем семейството му, какво и къде работи, можем да получим информация, която ще ни помогне да си изградим допълнителна представа за пациента. По време на разговора пациентът, който се интересува и задава въпроси за същността на предлагания от нас план на лечение, ще започне да си изгражда представа за нас и нашия екип. Трябва да знаем, че ние сме под постоянно наблюдение и оценка. Пациентът иска да е убеден, че е в надеждни ръце и че ние сме достатъчно компетентни, за да задоволим желанията и изискванията му. Важно е персоналът на клиниката, участващ в тази първична среща, да функционира като сплотен и координиран колектив, в който всеки ясно разбира и изпълнява своите задачи. Това има решаваща роля за изграждането на представа за работата в клиниката като цяло.
По този начин потенциалният пациент оценява всичко, което става в клиника. Така имаме голям шанс да избегнем договарянето за промяна на цената, което е характерно за повечето затваряния на плана на лечение. Основен фактор в клиниката е времето, което лекарят инвестира във всеки потенциален пациент. Изключително важно е в процеса на вземане на решения, свързани със здравето му, да се отдели нужното време, а не да изглежда "че бързаме да се отървем от пациента". Да не забравяме, че всички ние сме различни и приемаме нещата различно. Решението къде ще се лекува бъдещият пациент е дълбоко свързано и с позиционирането на клиниката. Примерно, какво впечатление ще остави разговорът по телефона във всеки нов потенциален пациент, който се интересува от лечение. Разбира се, че можете да ориентирате вашата практика към осигуряване на стоматологична помощ "като на конвейр". Тогава няма да е възможно да се създават лични връзки с всеки пациент. Но времената се променят, с тях и пациентите ни, които все по-често се държат като клиенти. Как ще функционира вашата практика решавате вие - сега и в бъдеще, но, без достатъчно затворени планове на лечение всеки месец и без постоянно увеличаващ се брой лоялни пациенти, бъдещето ви развитие ще е трудно. „Обичайте работата си и се грижете за пациентите си все едно, че за членове на вашето семейство. Това непременно дава резултати!”
ЦЕНТЪР ЗА МЕНИДЖМЪНТ И КОМУНИКАЦИЯ „ИКТУС“
„КЛИНИЧНА КОМУНИКАЦИЯ“ Д-Р ВЕНЦИСЛАВ СТОЕВ 16-17 април 2016 г., София, хотел „Рила“, ул. ”Калоян” 6 СЕМИНАР № 1 „Пациентите - кои са те? Очаквания, доверие и конфликти“ (за лекари, зъболекари, клинични психолози, дентални асистенти, медицински сестри, клинични офис-мениджъри) Цел на семинара: да отговори на въпроса КАК? • Да се разбере характерът на пациента и да се определят неговите особености. • Да се повиши ефективността на комуникацията и лечението с оглед личностните особености на пациента. • Да се предотвратят и преодолеят конфликтни ситуации с трудни пациенти – психологически бойни изкуства и тяхното приложение. Защо да участвате в семинара? Вие ще получите следните клинични психологични знания и умения, които не се учат в Университета: • Как да се увеличи личният доход и да се повиши личната ефективност и продуктивност чрез комуникацията? • Как да се направи лечението комфортно, приятно и безпроблемно за пациента? • Как да се разделим с притеснението и лесно да съобщаваме достойната цена за труда ни? • Умения да се разпознават реакциите на пациента и да се изгради доверие в комуникацията. • Различни поведенчески схеми (практически занятия в групи) • Речеви модули или как да се отговаря на възраженията на пациента? • Отстъпки в цената – To be or not to be? Семинарът представлява теоретично и практическо обучение по клинична комуникация в медицинската и денталната практика. Това е комбинация на техники, свързани с последните достижения на клиничната психология. Цена на курса до 11 април: 200 лв. с ДДС. На място: 250 лв. с ДДС. Броят на участниците е ограничен. За информация и записвания: тел. 0882 052 173, 0888 883 142 Радослава Иванова Пълната програма на семинара можете да видите във facebook Ventsislav Stoev или www.ventsistoev.com
МЕДИКО - ДЕНТАЛЕН ЦЕНТЪР "РУБИДЕНТ МЕДИКА" Благоевград, ул. „Трети март” 42
Търси двама дентални лекари за работа, може и новозавършили. За контакти: 0899 134 669
Тел. 0888811965 търси зъболекари - София „МЕДИКОПРОГРЕС” ЕООД
► Ремонт на дентални наконечници имикромотори ► Сервиз и ремонт на дентално оборудване, компресори, автоклави ► Доставка на дентално оборудване VIZIO Тел. 0888 215 213
Стоматологичен свят
5
Седем стълба на мениджмънта на денталната практика
Рада Кортезова, мениджър на Ортодонтска клиника ВАЛОР Благодаря за предоставената ми възможност да споделя моето виждане за управлението на една дентална практика. Тук бих искала да се спра на някои решения и фактори, които понякога се подценяват, а според мен изиграха основна роля в създаването на една успешна ортодонтска клиника с вече над 10-годишна история. (Спецификата на ортодонтската практика в сравнение с една обичайна дентална e малка.)
1. “Begin with the end in mind”. (Започни, представяйки си крайния резултат.) Помислете си какъв е онзи оптимален брой пациенти, който желаете и какви пациенти са това. Представете си, че вече ги имате и оценете дали всичко изброено по-долу ще е подходящо, достатъчно и ефективно при работа с тях: Планирайте всеки аспект на практиката с идеята да бъде актуален поне десетилетие напред, съобразно познатите ви съвременни решения и стандарти у нас и в чужбина. Отделете внимание на детайлите в интериора и организацията на работните места. Създайте лого на практиката и го направете задължителна част от
6
Стоматологичен свят
всички рекламни и информационни материали, които предоставяте. Инвестирайте в максимално добри техника и съоръжения. Отделете време за създаването на подробни и реални протоколи за работа и за общуване с пациентите си – всички знаем, че последователността в действията на целия екип дава на пациентите ни така необходимите сигурност и доверие в нас. 2. Коректност и далновидност: Подготвяйте добре обмислени и аргументирани планове на лечение с визия за крайния резултат. Изяснявайте и съобразявайте желанията и очакванията на пациента. Подгответе при необходимост варианти, които не допускат компромиси с медико-биологичните изисквания. Предоставяйте коректно подготвени и обосновани финансови планове. Не допускайте отстъпки с изключение на принципните, възприети в практиката. Стимулирайте системното усъвършенстване на лечителите и целия персонал (дентални асистенти, административен екип) чрез финансиране участието им в необходимите за тях конгреси, курсове, семинари. Особено полезно за развитието на лечителите е да систематизират и споделят своя опит чрез публикации, представяне на научни форуми или провеждане на курсове. 3. Ефективна организация на документацията на пациентите. Тя е необходимо условие за стабилните и точни взаимоотношения с тях (и родителите им).
Независимо дали говорим за 1, 10, 1000 или повече пациенти. При ортодонтското лечение например фотоснимки, рентгенографии и модели в началото и края на лечението са обичайната задължителна документация. При нас освен задължителните протоколи за разчитане на направените дигитални телерентгенографии; за това как точно да се направят и обработят фотоснимките (така че да са стандартизирани), има функция на базата данни, която автоматично показва пациентите, които не са снимани в определен контролен срок (например 6 месеца). Имаме и система за архивиране и съхраняване на цялата електронна документация. Възможността за отдалечен достъп до базата данни нерядко е била доста полезна. Организацията на съхранението на моделите също е обмислена и планирана още преди началото на дейността на клиниката и практически не са се налагали някакви съществени промени в нея. Началните и контролни модели трябва да са непрекъснато на разположение на лечителите. Писменото регистриране на извършеното, договореното с пациент и родители и планирано за следващия сеанс значително улеснява последващата комуникация с тях. Смисълът на поддържането и подреждането на тази огромна и унифицирана информация за вече над 3000 пациента далеч не са само законовите изисквания или възможността за онагледяване на лекции и представяния по различни научни форуми, а найвече възможността да убедим съвсем нагледно и лекуваните,
и потенциалните пациенти в постиганите от специалистите в практиката резултати. (5 снимки = 500 думи ). 4. Създаване на мечтания екип. Отношението към работата е много по-важно от всички квалификации. Обучението, за да осъществява всеки член на екипа специфичните за дейността на клиниката процедури, е неизбежно. Но съпричастността към работата, към достигането на общата цел, е ключова и не се учи - или я има, или я няма. Ако всички в екипа са наясно с изповядваните ценности, ако реално съществува фирмена култура - това често прави по-силно впечатление на пациентите дори и от резултатите от лечението . Тийм-билдингите и всички съвместни извънклинични дейности допринасят и като резултат „ходенето на работа“ е удоволствие и удовлетворение. Клиничната дейност може да бъде с кратка продължителност, но добре организирана и ефективна. Това освобождава време и стимулира всички членове на екипа. 5. Делегиране. Работата на доктора е да лекува и да комуникира с пациентите по отношение на специфичните за лечението им процедури. Всички останали дейности могат да се делегират. В много случаи това означава делегиращите да отделят специално време за обучението в тях и контрола по изпълнението им, но то се компенсира многократно от увеличената ефективност в дългосрочен аспект. Денталните асистенти могат да бъдат обучени перфект-
но да се справят с направата и обработката на фотоснимките, с дейностите по подготовка на моделите, с обясненията за поддържане на устна хигиена и за носене на апаратите. Човек на регистратурата, който е добре запознат и с клиничните процедури, е предимство. Той би могъл да прави един оптимален график на работа. Доверен човек, който да се занимава с всички административни задължения и нелечебни аспекти на дейността на лечебното заведение, увеличава значително ефективността на работата на докторите и свободното им време . 6. Комуникация. Отделете специално внимание на многобройните аспекти на комуникацията - с настоящите си и с потенциалните си пациенти, с колегите и колабораторите си! Бърз отговор на получените е-мейли, поддържане на webстраница и facebook страница като минимум, you-tube канал или други съвременни „социални форми на общуване“ при възможност. Добре обмислени протоколи за разговор по телефона с настоящите и с потенциалните нови пациенти. Ефективна комуникация с колегите при комбинирани лечения. И, разбира се, позитивно, приятелско отношение и индивидуален подход при посещенията на пациентите в клиниката. 7. Любов, много любов. Последният по място и най-важен по значение фактор. Обичайте пациентите си, обичайте екипа си, обичайте работата си! Искрено и безусловно. И те ще ви се отблагодарят многократно.
бр. 1/ февруари 2016 г.
Митове в денталната фотография
Д-р Н. Николов, www.dentaesthetic.com, +359887307714
Д-р Р. Василева, адрес за кореспонденция: Варна, ФДМ, д-р Р. Василева
Мит номер 1: Фотографията с лента е по-креативна и „по-добра” за нуждите на денталните снимки. - Това абсолютно не е вярно, лентовата фотография има огромно място в света на „ реалната” фотография. При нас обаче нещата стоят малко по-различно, в клинични условия ние се нуждаем от леки, усъвършенствани, с улеснени функции камери, които ни позволяват веднага да наблюдаваме, да анализираме, да поправяме и да показваме заснетото. За нуждите на денталната фотография използването на дигитални камери е без алтернатива. Мит номер 2: Дентална фотография се снима само с триножник. - Това е ненужно. При използване на обективи с фокусна дължина от 100 мм, обикновено може да си позволим скорост от над 1/100, при тази скорост възможността за дефокус намалява. Повечето от интраоралните снимки имат нужда от моментално, на денталния стол, заснемане, при хирургични манипулации не е възможно да поставиш пациента в друга позиция или да разполагаш триножник около операционното поле, нито е необходимо. Използването на асистент, духалка на машината и въобще всичко останало прави употребата на триножник крайно ненужно и затрудняващо. Скорост от 1/200, която се използва често, дава достатъчна острота и гъвкавост на снимащия в клинични условия. Мит номер 3: За да постигнем острота в дълбочина на кадъра, може да затворим диафрагмата над 22. - Това определено не е правилно, защото при диафрагма по-голяма от 22 се получава изключително малко пропускане на светлина и феномен на дифракция или загуба на разделителна способност, особено по края на снимката, което за нас е критично, така че диафрагмата не трябва да е свита на повече от 22. Мит номер 4: Може да кадрираме както си искаме. - Това отчасти е вярно, но когато става въпрос за така наречените стандарти нещата стоят по-различно. Има множество организации, конкурси, спи-
сания, които имат определени изисквания за вида на снимките. Те трябва да отговарят на определени критерии, които се наричат стандарти в денталната фотография. Тези стандарти спомагат за уеднаквяване на показаното. Всеки може да кадрира както си пожелае, но тогава, когато става въпрос за клинична дентална фотография, стандартите са неотменими. Мит номер 5: Може да се правят стандартни кадри с помощта на смартфони. - Това е доста трудно, с големи компромиси и понякога невъзможно. Могат да се заснемат доста от кадрите с нужното качество, но това са една малка част от необходимите стандарти. За решаване на всички фотографски задачи в денталната фотография смартфонът няма да ни свърши работа. Ако искаме просто да документираме, ако сме забравили камерата си, ако искаме да снимаме всякак, отколкото да не снимаме въобще, тогава е възможно. За специалните нужди на денталната фотография смартфоните не могат да бъдат достатъчни. Мит номер 6: За да направим добър портрет, нужен ни като стандарт в денталната фотография, е необходимо да имаме оборудвано фотографско студио в денталните офиси и лаборатории. - Това не отговаря на истината и не е нужно. Излишното усложняване не води до нищо добро, а само затруднява и без това достатъчно сложната материя. За да направим добър портрет в условията на кабинетите си, ни е нужна добра светкавица, отражател и малко умения. Всичко останало е ненужен и неработещ протокол. Мит номер 7: За да направиш достатъчно добра снимка, за да имаме достатъчно добра комуникация, е нужно да си почти фотограф или поне физик. - Това не е вярно, денталната фотография е ограничена фотография. Тя има граници и предели, извън които не може да се развива безкрайно, за разлика от „другата” фотография. Спазването на нужния протокол е достатъчно условие, използването на добър минимум от пособия също, така че всеки един зъбо-
бр. 1/ февруари 2016 г.
Фотографията се появява със зараждане на човечеството, когато първобитният човек замрежва очи, за да рисува със светлина в съзнанието си. От тогава до днес техниката се развива изключително, развиват се и методите и подходите във фотографския процес. Неподминат от вятъра на времето е и специален клон към фотографията, а именно медицинската фотография. През 1840 г. в Париж, в болница Шарит, се правят снимки с помощта на Дагеротипия на срезове на кости и зъби. Това е началото на медицинската фотография. По-късно част от нея се обособява като специализирана фотография за зъболекарски цели. Фирми като "Яшика" и "Никон" създават специализирани апарати за медицински нужди, в които влагат особени функции, нужни на медицинския екип за добрата му работа и заснемане. Подобни функции са вградена кръгова светкавица в обектива, специално настроен бутон на камерата за работа с ръкавици, растерни мрежи и др. Фотографията за зъболекари е част от макрофотографията и като такава следва нейните принципи. През последните години се развиха десетки техники, появиха се специални софтуери и камери, създадоха се улеснения, но и се даде поле за развитие на съвсем не помагащи и комерсиално насочени теории и техники, от които медицината няма нужда. Целта на тази статия е да покаже, че използването на фотография за медицински цели не е самоцел, а инструмент в помощ на практиката ни, който се нуждае от съответните познания и опит.
лекар и зъботехник да може да направи нужната му снимка. Мит номер 8: Снимките в България не могат да се използват като доказателствен материала в съда. - Това също не е вярно. Извън заснемането на престъпления по надлежния ред на досъдебно производство, което е директен доказателствен материал, снимките могат да служат като условие за изискване на експертна оценка и въз основа на тази експертна оценка да се финализира заключението на съда. Мит номер 9: Денталната фотография е достатъчен помощник в комуникацията на дентален офис и лаборатория. - Това е отчасти вярно, основният проблем на съвременните камери е балансът на бяло. За разлика от човешкото око, което няма такъв проблем, камерите разчитат на ред приспособления, вградени в тях, за да определят този правилен баланс. Това не винаги е възможно и само изключително стриктен протокол на заснемане, предаване, получаване и наблюдаване на информацията може да осигури нужната информация. За да бъдем точни, трябва да кажем, че чисто субективно предаването на цветовете с помощта на денталната фотография не е достатъчно, а е нужно и номерично оценяване, което вече е обективен критерии. Мит номер 10: За направата на добър баланс на бяло е задължително използването на коректна цветова температура. - Това само по себе си като условие не е достатъчно нито е без-
крайно необходимо. При спазване на нужния протокол, балансът на бяло е нещо достъпно и достатъчно лесно изпълнимо както в денталния офис, така и на дневна светлина, така че да може при почти всякакви условия да се получи коректна снимка. Мит номер 11: За да правим добри снимки, трябва да имаме свръхскъпи камери и обективи, които да се конкурират с тези на професионалните фотографи. - Това, разбира се, не е нужно. Не е необходимо да си закупуваме пълноформатни камери, нито камери от висок клас. Има достатъчно добри комплекти камера, обектив и светкавица в средния ценови диапазон и като качество, и като възможности, достатъчни за нуждите на денталната фотография. Мит номер 12: Определени марки камери се справят подобре от други за нуждите на денталната фотография. - Това, разбира се, не е вярно. Всички съвременни камери имат нужните специфики за направата на добра снимка. Вечната борба между "Канон" и "Никон" тук не съществува, по простата причина, че и двете фирми използват аналогични Баейр филтри за интерполация и цветовото предаване е аналогично. Разбира се, всяка камера и обектив имат своята специфика, своя рисунък, но за нашите нужди всяка добра камера, била тя "Пентакс", "Канон", "Никон", "Сони", "Яшика", "Панасоник" или "Самсунг", ще свърши работа. Мит номер 13: Използването на "Фотошоп" е нещо лошо и то неминуемо води до манипулация.
- Съждение по подобие на това, че всеки, който има нож в къщата си, убива с него, е нелепо. "Фотошоп" е незаменим помощник за нуждите на денталната фотография. С него се осъществяват минимум от действия като изрязване, подравняване, корекции на баланс на бяло, контраст, острота, яркост. Дали ще използваме "Фотошоп" за манипулация или за нужните действия, зависи не от софтуера, а от нас самите. Така че дентална фотография, без правилното и нужно познаване и използване на софтуери за дигитален ремастеринг, е невъзможна. Списъкът може да бъде продължен до безкрайност. Оказа се, че денталната фотография е една интересна и нужна тема. За да бъдем коректни към нея обаче, трябва да имаме нужното познание и опитност и, не на последно място, нужното разбиране. Ще завършим с една много добра мисъл на известния български зъботехник Никола Аршинков, работещ в Щатите, а именно: „На нас са ни нужни работни и работещи протоколи”. Надяваме се, че е време тази празнота да бъде запълнена и това ще стане с помощта на правилно и целенасочено анализиране и използване на достатъчната информация, прости и ясни протоколи, избягване на ненужното оскъпяване и усложняване и представяне на информацията в коректната й светлина, само и единствено в полза на зъболекари и зъботехници и, разбира се, на самите пациенти. Стоматологичен свят
7
Рехабилитация на горна челюст в напреднала атрофия по метода за незабавно имплантиране и протезиране с бикортикални импланти. Туберо-птеригоидни импланти Д-р Александър Лазаров
УВОД През последните 40 години денталната имплантология все повече се налага като успешен, документиран и предвидим метод на лечение на частично или тотално обеззъбяване. В световен мащаб се наблюдава тенденция за преход от консервативната концепция „спасяване на всеки зъб на всяка цена”, понякога с цената на значителна
костна загуба, към съвременната концепция „ранно екстрахиране на зъб с неблагоприятна прогноза с цел запазване на окололежащата кост и последващо лечение с дентални импланти”. В развитите държави, вследствие на просъществувалата десетилетия концепция „спасяване на всеки зъб на всяка цена”, както и по-голямата продължителност на живота като цяло, се оформя значител-
на група пациенти с частично или тотално обеззъбяване, съпроводено със значителна загуба на алвеоларна кост, която в синергизъм със специфичната анатомия и морфология на горната челюст (носни, горночелюстни кухини, предимно D3 D4 кост), поставя сериозни предизвикателства пред клини цистите при опитите им за лечение на такива пациенти с дентални импланти. В световната клинична прак-
тика от десетилетия съществуват и се прилагат добре документирани и относително успешни клинични протоколи, целящи „подобряването на условията за поставяне на дентални импланти”. Такива широко прилагани техники в горната челюст са различните разновидности „синус лифт”, GBR-техниката, „Зигома” имплантите. Основни недостатъци на техниките за костна аугментация са по-голямата инвазивност, мор-
бидност, дългото време за лечение, допълнителните разходи, както и относително високият процент на усложненията. За избягване на „синус лифт” и свързаните с това недостатъци, през последните години намира приложение т. нар „all in 4”, „all in 6” техниките. Според нас 6, а още повече 4 импланта са неадекватни за изработване и фиксиране на чисто имплантатно носени конструкции в горната челюст. Тези импланти са значително обемисти, което изисква достатъчно голям обем костна тъкан както във вертикална, така и в хоризонтална посока. Не на последно място има значение и „периимплантитът” при конвенционалните импланти (между 20-30% от имплантите ще бъдат засегнати от периимплантит в рамките на пет години от поставянето им). Това допълнително внася несигурност в дългосрочната прогноза на лечението по горе споменатите методи. Алтернативен метод на лечение с дентални импланти е лечението с базални, (бикортикални) импланти по протокола за незабавно имплантиране и незабавно функционално натоварване. Неотменна роля в осигуряването на опора в дисталните отдели на горната челюст имат т.нар. „Тубероптеригоидни винтове” (ТПВ). ПРИЛОЖНА АНАТОМИЯ Горната челюст се свързва със сфеноидалната кост в областта на птеригоидния израстък. В образуването на тази кортикална пластина участва и пирамидалният израстък на палатиналната кост. В областта на свързване между тези кости се образува плътна кортикална плоча със средни размери 1,5-2 х 0,5-1 см и дебелина 2-4 мм (сн. 1 и сн. 2).
Сн. 1. Латерален изглед на връзката между трите кости
8
Сн. 1 а. Оклузален изглед. Добре се вижда кортикалната пластина, образувана от свързването на трите кости: максила, птеригоиден израстък на клиновидната кост и пирамидалният израстък на палатиналната кост Стоматологичен свят
бр. 1/ февруари 2016 г.
Сн. 8 Сн. 5 в. Поставеният имплант. В случая това е TPG имплант. (С разрешението на д-р В. Мандер) Сн. 2. Схематично представяне на ТПВ
ТЕХНИКА НА ПОСТАВЯНЕТО НА ТПВ Основно изискване при работата с ТПВ е те да бъдат надеждно закотвени в туберо-птеригоидната кортикална пластина, т.е. леко да пенетрират през нея. Протоколът за работа с тези импланти е изключително опростен, необходими са само „пилотен водач” и 2 х 30 мм „туист дрил” (сн. 3 и сн. 4)
При работата с туберо-птеригоидни импланти възниква въпросът доколко безопасна е техниката. Анатомични структури, които могат да бъдат засегнати, са палатиналният нерв и артерия. При инцидентно засягане на палатиналната артерия е достатъчна инфилтрация на една ампула анестетик с коригент в областта на прехода между твърдото и мекото небце, както и няколкоминутна дигитална компресия в същата област.
Сн. 11 а
Сн. 8 а. Комбинация от ТПВ и къс кортикален имплант. Една година след поставянето на имплантите. Всички импланти са добре остеоинтегрирани. Сн. 11 б. В горна челюст 4-5 бикортикално закотвени импланта на сегмент са достатъчни за адекватна опора на конструкциите при протокола за имедиантно натоварване.
Сн. 9. Предоперативна Ro-графия
Сн. 11 в. Постоянно фиксираните МК конструкции
Сн. 3
Сн. 4
С първия дрил се достига до кортикалната пластина, с втория се прави малка перфорация на последната, там ще бъде закотвен бъдещият туберо-птеригоиден имплант (сн. 5, 5а, 5б, 5в).
Сн. 5 Компютърен томограф. Вижда се правилното поставяне на ТПВ точно в мястото на свързване на максилата с клиновидната кост.
Жизнено важни структури, които потенциално могат да бъдат засегнати, са максиларната артерия, която минава през птериго-палатиналната ямка. При изследвания върху човешки черепи е установено, че разстоянието от билото на дисталната максила до тази ямка е средно 4 см, т.е. при работа с дрилове с дължина 30 мм практически не е възможно да бъдат засегнати структури в птериго-палатиналната ямка. ТПВ могат да се поставят трансгингивално (сн. 6), както и чрез отпрепариране на ламбо (сн. 7).
Сн. 9 а. Комбинация от по два ТПВ в дисталната част на максилата. Наблюдава се заздравявяне на постекстракционните алвеоли, както и добра остеоинтеграция на имплантите.
С техниката на базалните импланти могат да бъдат лекувани както пациенти с тотално обаззъбяване, така и пациенти с частично обеззъбяване в дисталните отдели на челюстите, където по принцип дефицитът на кост е най-голям (сн. 10, 10а, 11, 11а, 11б, 11в).
Сн. 10. Наблюдава се локален напреднал пародонтит в областта на 1, 2 и 3 квадрант. Сн. 6. Трансгингивално поставяне на ТПВ
Сн. 10 а. Възстановяване на дъвкателната функция по метода за незабавно имплантиране с незабавно натоварване
Сн. 5 а. (С разрешението на д-р В. Мандер) Сн. 7. Поставяне чрез ламбо
Също така ТПВ могат да бъдат комбинирани с други бикортикални импланти (сн. 8, 8 а), както и да бъдат поставяни по два (сн. 9, 9 а). Сн. 11 . Напреднала атрофия в дисталните отдели на горната челюст
Сн. 5 б. Използваният „туист дрил“ (С разрешението на д-р В. Мандер) бр. 1/ февруари 2016 г.
ДИСКУСИЯ През живота на човек в дисталните отдели на горната челюст се наблюдава едновременното действие на два фактора: постепенната атрофия на алвеоларните гребени вследствие най-често на хроничен пародонтит, както и експанзия на максиларните синуси. Тези два процеса се развиват в посока един срещу друг, което води до значителна загуба на кост в тези участъци. Това, както и по принцип лошото качество на костта в дисталната максила, създава значителни затруднения пред клиницистите в опитите им за рехабилитация на обеззъбена горна челюст чрез неподвижно фиксирани, имплантатно носени конструкции. За преодоляването на тези затруднения през годините са се развили различни техники за изграждане на „нова кост”, както и за избягване изобщо поставянето на импланти в дисталните отдели на максилата. Според нас всички тези техники: синус лифт, all in 6, GBR и т.н. имат редица недостатъци, които не са в полза на пациентите. Усвояването и прилагането на протоколите на базалната имплантология, както и включването на туберо-птеригоидни винтове в лечебния протокол в частност, позволява всички, нуждаещи се от лечение обеззъбени пациенти, да бъдат лекувани по методите за незабавно имплантиране и протезиране, без изключение и възстановяването на адекватна им дъвкателна функция, както и приемлива естетика, в рамките на няколко дни, независимо от степента на атрофия на горната челюст. Стоматологичен свят
9
Имедиатна, имплантатно носена, тотална реконструкция на горна и долна челюст (Straumann® Pro Arch)
Sergio Piano, DDS, Italy Хирург и специалист по протетика. Частна практика на пълен работен ден в Генуа, Италия, както и международен лектор и автор в областта на имплантологията и естетиката. ITI Fellow serg.piano@tiscali.it
ПЪРВОНАЧАЛНО СЪСТОЯНИЕ Касае се за 80-годишен пациент в добро физическо здраве, който се нуждае от фиксирано протезиране на горна и долна челюст, които да заместят неудобна тотална снемаема протеза в горната челюст и останалите в долна челюст налични зъби с лоша прогноза. Когато пациентът се усмихва, горните зъби почти не се показват (ниска линия на усмивката), a протрузията на горната устна беше оценена като прекалено голяма от естетична гледна точка (сн.1). Вследствие на гингивална рецесия и заболяване на пародонта долните резци бяха прекалено оголени и видими. Снемаема протеза в долната челюст не е била толерирана от пациента поради повишен рефлекс за гадене. За това пациентът иска да получи едновременно лечение в двете челюсти, за да се избегне носенето на снемаеми протези и да се скъси цялостният период на лечение. Целта беше да се направи имплантиране с имедиатно натоварване, чрез винтово-задържани временни конструкции
едновременно в двете челюсти. ЛЕЧЕБЕН ПЛАН При такива комплексни случаи адекватното планиране на лечението играе основна роля за добрия краен резултат. Необходимо е да се направи проба на предварителния моделаж в устата на пациента, за да се визуализира окончателното възстановяване. След като е уточнен планът на лечение, се пристъпва към изпълнение на съответните етапи. В този клиничен случай беше решено да се поставят по четири имплантата във всяка челюст, които да бъдат имедиатно натоварени с временни, винтово фиксирани протези. След тримесечен оздравителен период тези временни конструкции ще бъдат заменени с окончателно протезиране. Първият етап от лечението беше да се направи проверка на предварителния моделаж. За да се редуцира протрузията на горната устна, горните зъби бяха поставени в правилна позиция в съответствие с нея (сн. 2). Инцизалните ръбове на долните зъби бяха маркирани с черен цвят, за да се визуализира тяхната адекватна дължина при окончателното протезиране (сн. 3). Сравнителният анализ между първоначалното състояние и планираното лечение ясно показа по-добрата опора на горната устна, благодарение на подобрената позиция на зъбите (сн. 4). След като пробите бяха одобрени от естетична и функционална гледна точка, те бяха копирани в диагностични шаблони и използвани при томографското изследване, за да се оцени обемът от налична кост. В горната челюст изследването показа много малък обем от налична кост в избраните за имплантиране места (сн. 5).
За да се справим с този проблем, избрахме Straumann® Bone Level Tapered имплантати, с цел да се постигне по-добра първична стабилност и така да се улесни имедиатното натоварване. За долната челюст беше избран метод на хирургично водено имплантиране, тъй като стабилизацията на водача при долните канини по време на имплантирането ни осигури прецизност и сигурност на избраната техника. Тъй като състоянието на костта в долната челюст беше добро, избрахме Straumann® Bone Level имплантати. ХИРУРГИЧНА ПРОЦЕДУРА След фазата на планиране диагностичният шаблон за горната челюст беше превърнат в хирургичен, за да се изпълни техника на конвенционално имплантиране. За долната челюст беше изработен хирургичен водач чрез 3D принтер. Временният мост за имедиатно натоварване беше изработен в съответствие с одобрения предварителен моделаж. Първо се поставиха имплантатите в долната челюст с помощта на хирургичния водач. Беше отпрепарирано ламбо в предните участъци (сн. 6), а в дисталните зони се използва техника без ламбо. След поставяне на имплантатите, бяха поставени надстройки за винтово-задържани конструкции (сн. 7). Върху тях се поставиха титаниеви кепета и се изолираха чрез кофердам, преди да се инжектира пластмасата в околните зони. След това временната конструкция беше завита върху титаниевите кепета, така че да се постигне оклузия с хирургичния шаблон на горната челюст (сн. 8). В горната челюст беше отпрепарирано ламбо чрез крестална
инцизия. В съответствие с позицията на хирургичния шаблон, първият имплантат беше поставен чрез използване на съответните фрези за BLT имплантати (сн. 9). Поради лошото качество на костта, която беше тип 1 в този участък, беше предприето имплантиране на BLT имплантат, който да увеличи първичната стабилност. Същата процедура беше изпълнена и на останалите места (сн. 10). След като всички имплантати бяха поставени, се избраха и подходящи надстройки за винтово-задържани конструкции, с помощта на съответните компоненти за планиране (сн. 11). Тези пластмасови копия на надстройките помагат на клинициста да избере точните надстройки, с които да завърши лечението. Сходна с процедурата, която беше изпълнена в долната челюст, и тук се поставиха титаниеви кепета върху избраните надстройки за винтово-задържани конструкции. Временната конструкция за горната челюст беше използвана, за да се пресъздаде точната позиция на кепетата в оклузия. Временните мостове бяха свалени за окончателно полиране в зъботехническата лаборатория. След завършването му, мостовете бяха фиксирани в устата на пациента чрез винтове и беше направена проверка на усмивката (сн. 12). След преминаване на оздравителния период се наблюдава отлично мекотъканно оздравяване около имплантатите в горна челюст (сн. 13), както и около тези, поставени в долната челюст (сн. 14). За изработване на окончателните конструкции беше използвана отпечатъчна техника с трансферни кепета в горна челюст, а в областта на
долната челюст бяха използвани титаниевите кепета (сн. 15). Беше изработена CAD/CAM конструкция от Createch Medical, инкрустирана с композит. ОКОНЧАТЕЛЕН РЕЗУЛТАТ Постоянните композитни конструкции осигуряват отлични естетични резултати (сн. 16). Финалните рентгенографии показват имплантатите, поставени в правилна позиция, както и изключително точната протетична рехабилитация (сн. 17). Тази тотална реконструкция на съзъбието успя да задоволи както естетичните, така и функционалните изисквания на пациента (сн. 18). Новите Straumann® Bone Level Tapered (BLT) имплантати позволяват на клинициста да постигне достатъчна първична стабилност, позволяваща имедиатно натоварване дори при случаи с ниска плътност на наличната кост. Тези имплантати осигуряват незабавна тактилна стабилност и устойчивост. В съчетание с надстройките за винтово-задържани конструкции, които предлагат голямо разнообразие от протетични възможности, включително и протезиране на имплантати, поставени под ъгъл поради анатомични особености, клиницистът може да избере идеалното протетично решение. Добре завършеният лечебен план може да бъде постигнат чрез избора на идеалните хирургични и протетични средства. Това е основата на успеха при решаването на такива сложни клинични случаи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечението на този сложен случай беше улеснено и отлично изпълнено благодарение на използването на подходящите имплантати и надстройки.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
10
16 Стоматологичен свят
17
18
Признание: Този план на лчение беше възможен само с ценната помощ и съдействие на Alessandro Giacometti, Dental Technician in Genoa, Italy. бр. 1/ февруари 2016 г.
Прилагането на профилактични продукти KerrHawe за комфортно професионално почистване на зъбите Д-р Ева Грабовска, MD, PhD, частна практика, Варшава, Полша
Неглижирането на оралната хигиена води до разграпавена повърхност на зъбите, която прави невъзможно пълното отстраняване на отлаганията по тях само с помощта на домашни продукти за орална хигиена. Неуспехът адекватно да се почистват зъбите може, от своя страна, да доведе до: • нови зъбни кавитации; • трудност при откриването на съществуващи кариеси; • затруднена оценка на просмукването по границите на възстановявания и протетични конструкции; • намалена ефективност на възстановителното дентално лечение, поради кървене на венците, наличие на джобове и ексудати; • неправилен избор на цветове за възстановявания и протетични конструкции; • развитие на пародонтални заболявания; • неприятен дъх от устата и т.н. Непрофесионално е да се продължава с възстановително лечение без първо да се почистят зъбите. Освен това, по-комфортно е да се работи в чиста уста. Трябва и да добавим, че оставащите зъбни налепи водят до увеличен брой патогенни микроорганизми и съответно до по-голям риск от кръстосано заразяване в зъболекарския кабинет. В някои случаи тези патогени могат да окажат влияние в значителна степен върху общото състояние на пациентите със системни заболявания. Обикновено процедурите по професи оналното почистване и полиране не са трудни, но трябва да бъдат осъществявани цялостно и изискват значително време. Те могат да бъдат изпълнени от зъболекаря или от денталния хигиенист. Тези процедури включват: • отстраняване на зъбните налепи ръчно или с ултразвук; • въздушна абразия; • почистване и полиране. Не при всеки пациент се налагат всичките изброени процедури. Често е достатъчно само почистване и полиране (сн. 2). Трябва да имаме предвид обаче, че отстраняването на налепите и използването на въздушни абразиви правят зъбната повърхност разграпавена, като това може да допринесе за натрупването на нова зъбна плака. И двете процедури трябва да бъдат последвани от полиране. ПРОДУКТИ НА KerrHawe: CLEANIC®, PRO-CUP®, PRO-BRUSH® И PASTELESS PROPHY KerrHawe предлага няколко професионални пасти за цялостната процедура по почистване и полиране, както и различни видове чашковидни гумички (Pro-Cup®) и четки (Pro-Brush®), които се монтират към дентални или профилактични наконечници. Cleanic® е най интересната профилактична паста от гамата пасти на KerrHawe, като се предлага с няколко вкуса (Класическа мента, Зелена ябълка без ментол (сн. 3) и Ягода) със или без флуорид и в няколко вида опаковки (бурканче, монодози и в тубички). За разлика от традиционните професионални зъбни пасти, формулата на Cleanic® съдържа перлит като абразивен минерал, вместо пемза. Интегрираният в пастата перлит - естествено вулканично стъкло - е под формата на частици с плоска форма (дискове). Първоначално той действа като абразив и почиства зъбната повърхност. Няколко секунди по-късно, подложени на натиск, перлитните частици се разтрошават и ръбовете им стабр. 1/ февруари 2016 г.
ВЪВЕДЕНИЕ
Няколко фактора допринасят за натрупването на налепи по зъбите. Модерните диети и начин на живот (включващи често пиене на кафе и чай, пушене, храни, изискващи малко дъвчене) предизвикват външни оцветявания по зъбите. Стандартът на орална хигиена при много дентални пациенти е доста нисък. Освен това определени широко използвани антибактериални формули - напр. разтвори за жабурене на основата на хлорхексидин - могат също да доведат до оцветяване на зъбите. В резултат, по зъбните повърхности се натрупват бактериална плака, остатъци от храна, зъбен камък и непривлекателни налепи (сн. 1).
Сн. 1. Типична локализация на отлагания по лингвалната повърхност на долната зъбна редица
Сн. 2. Налепи по зъбите, изискващи процедура по професионално почистване и полиране
Сн. 3. Аплициране на Cleanic® (вкус на зелена ябълка, без ментол) с Pro-Brush®
Сн. 4. Перлитната частица преди аплицирането
Сн. 5. Перлитната частица след около 15 секунди
Сн. 6. Почистване и полиране на зъбите посредством Pro-Cup® и класическа Cleanic® с вкус на мента
Сн. 7. Зъбите след завършената процедура по почистване и полиране (Cleanic®+Pro-Cup®)
Сн. 8. Почистване и полиране на контактните повърхности с помощта на фина/екстрафина целулоидна лента
ват по-заоблени (сн. 4, 5). Почистващата паста се превръща в полирна паста в рамките на около 7 секунди от началото на прилагането. Така се елиминира нуждата от използване първо на абразивна паста за отстраняване на големите отлагания и след това на друга паста за полиране на зъбните повърхности. Бързата промяна във формата на частиците Cleanic® редуцира риска от прекалено абразиране на твърдите зъбни тъкани (Средна стойност на Сравнителна абразивност към дентина: 27). Пастата с флуорид спомага за превенцията на зъбния кариес. Професионалните профилактични пасти обикновено се прилагат посредством различни чашковидни гумички или профилактични четки, които се монтират към ротационен наконечник. Най-удобни са чашковидните гумички, един пример за които е Latex-free Pro-Cup® на KerrHawe. Формата на тези гумички позволява постепенно освобождаване на пастата по време на процедурата по почистване и полиране. Почистващото действие се подпомага допълнително от вградената ламеларна структура. Еластичността на гумичките позволява адаптирането на формата им към повърхностите на различните зъби, като те достигат до почти всички такива повърхности. За по-трудно достъпните участъци могат да бъдат използвани пламъковидни гумички. Гумич-
ките Pro-Cup® обаче представляват найадаптируемото решение (сн. 6). Ламелите са подредени спираловидно по външната повърхност, като в основата на гумичката е налице сравнително широка яка. Тази форма значително редуцира разпръскването на пастата, която бива насочвана по време на почистването по посока на зъбната повърхност, която бива третирана. Това също така намалява риска от загряване на зъба, поради триенето на гумата към зъбната повърхност. Трябва да помним, че ротацията се ажустира по посока на часовниковата стрелка. Чашковидните гумички Pro-Cup® се предлагат в две степени на твърдост (мека-светлосиня и твърда-тъмносиня) и с два размера (стандартна и за деца). Това улеснява избора на оптималното средство за почистване и полиране, в зависимост от клиничната ситуация и предпочитанията на оператора. Сн. 7 показва зъбите на пациента от сн. 2 след цялостната процедура по почистване и полиране посредством Cleanic® и Pro-Cup®. Интересно решение е функционалната комбинация от профилактична паста и чашковидна гумичка в самостоятелен продукт. Pasteless Prophy на KerrHawe се предлага в три форми (чашковидна, пламъковидна и дисковидна) и съдържа едновременно абразивни агенти и флуорид (0.9% като натриев флуорид).
Не е необходимо да се използват профилактични пасти, когато работим с Pasteless Prophy. Тя позволява пълно елиминиране на разпръскването, като така улеснява по-нататъшните дентални средства и оборудване за почистване. Абразивните свойства на Pasteless Prophy са достатъчни за отстраняване на локалните зъбни отлагания и за полиране на зъбните повърхности. Това е и полезно средство за подготвяне на зъбите преди възстановително лечение. След почистването не е необходмо интензивно промиване. Още повече, че това решение премахва риска от задържане на остатъци от паста в устната кухина, което би могло да повлияе по отрицателен начин на качеството на възстановяванията. Същевременно, тъй като флуоридът може да наруши процедурите по бондване, препоръчително е да се удължи времето за ецване на емайла, така че да се осигури оптимална здравина на бондване. Въпреки широкото предлагане на различни гумички и полирни четки, остават няколко проблема при почистването на контактните повърхности, особено при условие, че последните биват често неглижирани от пациентите при рутинните им ежедневни грижи за зъбите. Затова и кариесите и пародонталните заболявания обикновено започват в тези области. От друга страна, е изключително трудно да се отстранят отлаганията по тези повърхности, като може да не е възможно достигането до тях с помощта на описаните методи. При наконечниците с използване на инструменти Eva (например “Profin” на W&H International), които са добро, но скъпо решение, ротациите са заменени от осцилации напред назад. Използването на този тип наконечници със специални накрайници и профилактични пасти може да осигури цялостно почистване и полиране на контактните повърхности. Ако тази апаратура не е достъпна в кабинета, могат да се използват целулоидни абразивни ленти. Опция за избор са финирните и полирни ленти на KerrHawe или OptiStripTM, за предпочитане техният фин/екстрафин вариант (сн. 8). Предимството им се състои в наличието на два абразивни агента с различна абразивност. Те са разделени от тясна ивица без никакъв абразив, която гарантира запазването на контактната повърхност със зъбите. Наличието на две различни ширини също е полезно. Абразивните и полирни свойства на тези ленти са достатъчни за повечето хора и ако се използват правилно, те не би трябвало да увреждат зъбната повърхност. ЗАКЛЮЧЕНИЯ Професионалното почистване и полиране на зъбите трябва да стане една от найчесто извършваните дентални процедури. В продължение на много години биваха представяни сравнително малко подобрения при медикаментите и апаратите за полиране. Базирана на нова формула, профилактичната паста Cleanic® притежава уникално свойство, благодарение на перлитната технология и се променя в полирна паста от първоначално по-абразивна паста в хода на използването й. Един малък интервал от време, през който настъпва промяната в перлитните частици, предпазва зъбната повърхност от прекалено абразиране. Разпръскването на профилактичната паста може да бъде проблем, което обаче се ограничава чрез използването на Pro-Cups и редуциране скоростта на въртене (макс. 3000 об./мин) или се елиминира изцяло с използването на чашковидните гумички Pasteless Prophy. Превод: д-р Светослав Петков Стоматологичен свят
11
Промяна на начина на мислене чрез опростени процедури с универсална свързваща система. Клиничен случай Публикувано за първи път в GC Get Connected 5/2015
Dr. Serhat KÖKEN
Dr. Serhat KÖKEN е роден в Анатолския град Ескишехир. Serhat KÖKEN се дипломира в Marmara School of Dentistry (Istanbul) през 1998 г. От 2001 г. практикува обща дентална медицина в собствена практика в Истанбул. През годините Dr. KÖKEN се фокусира върху директните възстановявания и денталната фотография и презентира на национални срещи техническите и артистичните аспекти на директните композитни възстановявания.
Дълги години използвах адхезивни системи с ецване и промиване. Вярвам в тяхното добро представяне, но, за съжаление, клинично те са много чувствителни към техниката на работа. За да има успех с тези продукти, трябва внимателно да се следват стъпките, а това може да отнема и доста време.
Дори малки грешки по процедурата могат да повлияят на представянето на адхезивите с ецване и промиване, да доведат до хиперчувствителност или дори да са причина за неуспех. Поради тази причина започнах да използвам системи със „Селективно ецване”, които имат предимството да са по-малко сензитивни към техниката, предлагайки по-лесна манипулация. В крайна сметка обаче аз запазих и двата вида адхезиви в своята практика, в зависимост от най-правилния подход за конкретната индикация. Напоследък производителите създадоха нова генерация адхезиви, определени като „универсални”. Повечето от тези адхезиви се предлагат като едно-
TPG® No-Itis®
Новото попълнение от Dr. Ihde Dental - Швейцария TPG® имплантите се отличават с остър и режещ крестален нарез, който достига до кортикалиса на екстракционните алвеоли. Апикалният компресивен нарез осигурява перфектна стабилност както в комресирана спонгиозна, така и в кортикална кост.
бутилкови и са съвместими с всички подходи за ецване. Нещо повече, някои от тези адхезиви могат да бъдат използвани в случай на поправки или третиране на свръхчувствителност освен за стандартните бондинг индикации. Тези съвременни иновативни продукти ми помогнаха да опростя някои клинични процедури по удобен начин. Търсех продукт, който да замести моя дълготраен любим адхезив, но да ми предложи и лесна манипулация. И наскоро моят доставчик ми представи новия универсален адхезив от GC G-Premio BOND. Този нов адхезив съдържа три различни функционални мономера: 4-МЕТ, който се свързва към емайла и дентина; MDP, който се свързва към емайл, дентин, циркон, алумина и неблагородни сплави и MDTP (Methacryloyloxydecyl dihydrogen thiophosphate) - нов мономер, който има способността да се свързва към благородни метали. Тази специална комбинация от мономери ми дава голяма увереност, че продуктът може да постигне високо ниво на представяне при скъсено клинично време. Благодарение на този състав е възмож но да използвате G-Premio BOND с всички подходи на ецване (самоецване, селе ктивно и тотално ецване) и при широк спектър от индикации: директни възстановявания, както и поправки и случаи на свръхчувствителност. Това преди всичко е от полза за практиката, тъй като вече не се налага да поддържате няколко вида продукти за редки случаи като поправка или повлияване на свръхчувствителност. Следващият клиничен случай представя някои от клиничните предимства на G-Premio BOND
TPG® имплантите могат да се използват в екстракционни алвеоли и в зони със здрава кост. TPG® имплантите се използват за циркулярни мостове и сегменти с най-малко 3 импланта. При подходящи условия на натоварване и ако са шинирани достатъчно на брой импланти, лечението ще се извърши при протокол с незабавно натоварване. Благодарение на полираната си повърхност с No-Itis® защита, TPG® имплантите са изключително устойчиви срещу бактерии и периимплантит. No-Itis® Иновативната имплантна повърхност При имплантите с новата No-Itis®-повърхност като окончателна, последна стъпка се прилага електрохимично оцветяване, което изглажда малки кладенци (до около 5 микрометри). Тази повърхност е нова в денталната имплантология и е изключително чиста и държи бактериите на разстояние от импланта. Тя отдавна е доказана успешно в травматологията. „УниБиомед” ООД ул. „Елин връх” 2 офис 4 1407 София
12
Стоматологичен свят
t m e w
+ 359 (0) 2 477 87 27 + 359 887 262 131 office@unibiomed.com unibiomed.com
1а Сн. 1a, 1b и 1c. Първоначална ситуация Сн. 1a. Снимка с изкуствено завишената сатурация
1b Сн. 1b. Може да помогне при определяне наситеността на дентина, докато черно-бялата снимка (сн. 1c) ще бъде полезна при определянето яркостта на емайла. Определянето на цвета трябва да се извърши преди стъпката за нанасяне на адхезива, тъй като поставянето на кофердам ще доведе до дехидратация на зъбите и ще промени техния естествен цвят.
1с
2 Сн. 2. Предоперативен изглед след поставяне на кофердам. Изолацията е силно препоръчителна, за да се постигне ефективна и дълготрайна адхезия към зъбните структури. бр. 1/ февруари 2016 г.
3b
3а
4а
Сн. 3a и 3b. Минимално инвазивна препарация на емайловата повърхност посредством фини борери
5а
4b
5b
Сн. 4a и 4b. Селективно ецване на препарираната емайлова повърхност с 37% ортофосфорна киселина за 15 s
5c
Сн. 5a, 5b и 5c. Промиване на повърхността за 15 s и подсушаване с памучни тампони. Повърхността вече е готова за нанасяне на адхезив.
7а
7b
Сн. 7a и 7b. Нанасяне на G-Premio BOND върху зъбните структури с микроапликатор, докато всички подлежащи на свързване повърхности са напълно покрити. Оставя се да реагира за 10 s. Контролът на нанасяне е много удобен благодарение на жълтеникав цвят при поставяне. Материалът се държи като вода към зъба, осигурявайки лесно разнасяне, в равномерен слой.
10а
10b Сн. 10а, 10b и 10c. Нанасяне на композит (GC G-еanial JE върху палатиналната стена и G-еanial ОА2 опакерен дентин G-еanial A2 дентин и GC Kalore WT емайл). Благодарение на изключително тънкия филм от G-Premio BOND, адхезивният слой е невидим.
10c
бр. 1/ февруари 2016 г.
8 Сн. 8. Подсушаване за 5 сек при МАКСИМАЛНО въздушно налягане. Тази максимална въздушна струя е много важна стъпка, позволяваща ефективно отстраняване на всички разтворители и постигане на изключително тънък филм. Веднъж подсушена, покритата с адхезив повърхност, вече не е с жълтеникав цвят. Това ми помага да определя дали стъпката по подсушаване е била изпълнена успешно и дали всички разтворители са се изпарили.
6 Сн. 6. Дозиране на G-Premio BOND върху микроапликатор. Практически е много лесно този продукт да се дозира капка по капка.
9а Сн. 9a. Фотополимеризиране за 20 s чрез LED уред
9b Сн. 9b. Адхезивният слой вече е напълно невидим
В заключение G-Premio BOND предлага лесно нанасяне с малка чувствителност към техниката на работа и позволява спестяване на време за адхезивната стъпка. G-Premio BOND е на път да стане любим мой продукт за почти всичките ми случаи, тъй като вярвам, че предлага отлично клинично представяне в по-малко стъпки и с намален риск от грешки. Превод: д-р Кремена Моллова
Стоматологичен свят
13