Стоматологичен свят - бр. 1/2019 by Sergei Penov

бр. 1/ февруари 2019 г.

Стоматологичен свят

Защо стартираме инициативата „Управленска работилница за зъболекари” Сергей Пенов Денталното съсловие, такова каквото го познавам, още в началото на промените в България имаше ясна цел и визия какво иска да постигне. Според мен, три приоритета - частна практика, кабинети и клиники, сравними с европейските, професионален световен опит, който да прилага в лечението. Така че с този видим хоризонт пред себе си на съсловието не му беше нужно да се лута из пустинята. С днешна дата целта е постигната в голяма степен. МОЩНИЯТ ДВИГАТЕЛ ЧАСТНАТА ПРАКТИКА е бил забранена от режима у нас през 70те години на миналия век. Преди години попитах доц. В. Истатков, светла му памет, какво стана след като я забраниха? И той отговори: „Когато имах частна практика, след приключването на деня, аз слагах спечелените пари отгоре на гардероба. Всеки от семейството, при нужда, си вземаше от тях. Когато забраниха частната практика, върху гардероба нямаше нищо..." БЪЛГАРСКИТЕ ЗЪБОЛЕКАРИ ПОЗНАВАХА ПЛОДОВЕТЕ НА ЧАСТНАТА ПРАКТИКА Познаваха и горчивината от тяхната липса. И се случи нещо интересно - след

Адрес на редакцията.

1606 София, ул. "Ами Буе" 58, 0888 43 97 18 ever.sp@abv.bg, www.dentalworldbg.com

Стоматологичен свят

възстановяването на частната практика, държавата забрави българските зъболекари, неглежира лечебната им дейност. И аз си мисля, уважаеми български зъболекари, че така държавата ви направи голяма услуга. И понеже нямахте друг избор, вие направихте своя избор - да се справяте сами. След кратко колебание на "двойна езда" - работа на държавно и частно – избрахте да бъдете свободни хора, да практикувате свободна професия. Същевременно започнахте да осъзнавате, че сте на пазара, че пазарните взаимоотношения важат и за вас. Това е и причината през 2007 г. да възникне Центърът за дентален мениджмънт и комуникация "Иктус". Бяха организирани поредица от курсове по мениджмънт, комуникация, PR, право, ергономия, споделен опит. Преди това – отново през 2007 г. - д-р Ян Бергманс изнесе в София лекция „Как да управляваме добре своята практика“, организирана от МБ Консулт. „Стоматологичен свят“ започна да публикува статии по темата, както и да отразява събитията, свързани с нея – първото гостуване на Дженифър де Сейт Джордж – лекции и практически курс, също организирани от МБ Консулт - 2008 г. През 2009 г. се проведе първото изда-

ние на конкурса с тогавашно наименование „Мениджър на дентална практика“, сега Дентален мениджър на годината – „Адмира“. През 2010 г. бе учредена Асоциацията на денталните мениджъри в България (АДМБ). В този период от време - някъде през 2008 г. настъпи строителният бум - кредитирането започна усилено и това доведе до масово създаване на кабинети, клиники - закупуване, интериор, обновяване на апаратурата и пр. От 2010 г. до днес, следейки отблизо чрез конкурса - развитието на денталните практики у нас, АДМБ организираше и свои ежегодни конференции на тема управление, комуникация, право, PR, маркетинг и пр. От своя страна „Стоматологичен свят“ издаде два сборника „Безценни съвети за управлението на вашата дентална практика“, събрали публикациите му от 2002 до 2011 г., съответно от 2010 до 2014 г., като през тази година предстои да излезе третата част. В професионално отношение – самоусъвършенстването на лечебната дейност, приближаването й до световните стандарти, вървеше със силни и постоянни темпове. И така - след смяната на системата през 1989 г., ЗНАЕЙКИ ПРЕИМУЩЕСТВАТА НА ЧАСТНАТА ПРАКТИКА, ВИЕ СЕ ВПУСНАХТЕ В СВОЕТО ВЕЛИКО ПЪТЕШЕСТВИЕ. БЕЗ ДА ПОДОЗИРАТЕ ДОРИ, ЧЕ ПЛАВАНЕТО В ПАЗАРНИЯ ОКЕАН Е ИЗКУСТВО И за да развия метафората - може би без да подозирате, че е от значение какъв плавателен съд притежавате. Започнахте със строежи на салове – гаражните кабинети, после на лодки – отделни кабинети - първо в своето жилище, после извън него. И продължихте с инвестиции в катери, луксозни яхти, кораби и т.н. Днес в пазарния океан плават всички, без саловете. Как обаче се управляват различните плавателни съдове? Притежават ли се умения, които надеждно да пренесат най-ценния товар, който вие имате здравето и красивите усмивки – до вашите пациенти? Представете си само картината – многообразие от плавателни съдове, изправени пред предизвикателства – рифове, ожесточени ветрове, бури... И затишие... пред нова буря. А преди и по време на плаването, много въпроси, които дърпат към дъното – това ли е оборудването, правилно ли е подбран екипажът, защо се стига до бунт, защо напуска, следи ли се компасът, за да не се изпусне посоката и т.н. И представете си още – един от мореплавателите акостира, продава си лодката и с помощта на кредит си купува кораб! Управлява ли се кораб и лодка по един и същи начин? Много въпроси, много неизвестни, много стрес. Всеки от вас управлява както намери за добре.

Банкова сметка.

Редакционен съвет.

“Eвър - Николай Пенов” ЕООД IBAN. BG71RZBB91551006818927, BIC. RZBBBGSF, Райфайзенбанк (България) ЕАД

д-р Георги Коновски д-р Станислава Шулева д-р Михаил Далемски

Ако хвърлим поглед назад, то ще установим, че през 2018 г. отбелязахме 10 години от първото посещение на Дженифър де Сейнт Джордж у нас, през 2019 г. - 10 години от първото издание на конкурса „Дентален мениджър на годината“. АДМБ извървя 10-годишен път и веднъж в годината - през април - провеждаше обучителните си конференции с цел българските зъболекари да получат повече знания в това как да управляват своите плавателни съдове и да споделят опита си. Ако погледнем напред, можем да прогнозираме, че настъпва нов 10-годишен период – с начало 2019 г., когато стартира нова инициатива с нов за България подход и методи - и то целогодишно. С други думи - развиваме, надграждаме направеното от АДМБ и продължаваме с АДМБ. Нарекохме новата инициатива „Управленска работилница за зъболекари“. ЦЕЛТА НА ТАЗИ ИНИЦИАТИВА Е ДА УВЕЛИЧИ РАЗБИРАНЕТО ЗА ОСЪЗНАТОТО, ЦЕЛЕНАСОЧЕНО И УСТОЙЧИВО УПРАВЛЕНИЕ – по най-съвременни управленски принципи и практики, за да се увенчава всяко плаване с успех, за да няма катастрофи, за да могат капитаните на плавателните съдове да ги навигират устойчиво напред, независимо от времето. КАК ЩЕ БЪДЕ ПОСТИГНАТА ТАЗИ ЦЕЛ? Разбира се, в екип – организатори: „Стоматологичен свят“, Ирина и Петър Горялови, които са водещи експерти в областта на организационното управление и лидерство в България с множество световни признания, и с подкрепата и съдействието на АДМБ. КАКЪВ ЩЕ БЪДЕ ФОРМАТЪТ? Изцяло практически насочен към реалните мениджърски казуси, с които всеки собственик на кабинет или клиника ежедневно се сблъсква – това е „Управленска работилница за зъболекари“. С водещо послание: "Една стъпка напред в успеха, спокойствието и грижата за пациента". Темите, по които ще се работи в работилницата, са извлечени от допитването, което „Стоматологичен свят“ направи сред зъболекари от цялата страна, свързани с управлението на стреса, на екипа, на взаимоотношенията с пациентите и как всичко това директно влияе върху клиничните и финансовите резултати на всяка дентална практика. През последните 10-20 години вие, български зъболекари, показахте, че имате силата да реализирате мечтите си! Както се питат Ирина и Петър, "ключовият въпрос сега е: ако погледнем напред към следващите 10-20 години, кои биха били следващите три приоритета, които българските зъболекари - собственици на дентални практики биха искали да си поставят? А какъв би бил ефектът, ако устойчивото управление на световно ниво е един от тях?" Каним ви да посеем семената заедно сега.

Изданието публикува авторски материали и такива, в които е използвана информация от чуждия печат и интернет. Препечатване, копиране и възпроизвеждане на каквато и да е част от вестника става с изрично писмено разрешение от издателя. Мнението на авторите не съвпада задължително с мнението на редакцията. Редакцията не носи отговорност за съдържанието и достоверността на публикуваните реклами и обяви. бр. 1/ февруари 2019 г.

ОБЯВИ ПРОДАВАМ стоматологичен юнит OMS модел Tempo 9 ELX

CS 8100SC - Carestream Dental Идеалният помощник на ортодонта

Юнитът е в отлично техническо и визуално състояние. Закупен е от официалния дистрибутор на OMS България Характеристики: • стоматологичен стол Arcadia EXT с тъмносиня тапицерия от изкуствена кожа с ляв подлакътник • долно окачване • керамична подвижна масичка • конектор за високоскоростен накрайник - 1 бр. • конектор за нискоскоростен накрайник - 1 бр. • двупътна ръкохватка • халогенен рефлектор с 3 степени на осветеност • интегрирана аспирационна система Monojet • вграден ултразвуков скалер Mectron • сестрински блок с голяма и малка аспирация • управление на стола от 2 места: крачен джойстик, ел. табло • керамичен плювалник със система за изплакване Цена: 5000 лв. Тел. 0888809067 бр. 1/ февруари 2019 г.

CS 8100SC: ●● С най-бързото време на сканиране: 3 секунди; ●● Автоматични изчертавания по всички популярни методи, както и с Ваши собствени, за време под 90 секунди;

CS8100 вече и с най-бързата сканираща приставка за телерентгенография. Комбиниране на панорамни и телерентгенографии в един компактен и лесен за употреба апарат - CS 8100SC, Ви дава образ за изключително кратко време, минимизиращо риска от размазване при помръдване на пациента.

●● CS Adapt за допълнително моделиране на образа; ●● Най-компактната система, която се вписва и в най-ограничените пространства, без да натрапва присъствието си; ●● Отделни сензори за двата режима на работа (панорамен и телерентгенография), което елиминира нуждата от прехвърляне на сензора преди всяко изследване и намалява риска от повреди.

За въпроси, моля свържете се с нас! 0888 344 774 - Ева Славчева, 0888 344 775 - инж. Наско Илиев, 02 931 47 19 - офис, office@albatm.com Стоматологичен свят

Какви са темите, какъв е подходът, какво няма да получите и какво ще получите от „Управленската работилница за зъболекари” Целта на „Управленската работилница за зъболекари” е да подкрепи собствениците на дентални практики: 1. Да започнат да сглобяват цялостния пъзел за мениджмънта на своите практики и 2. Да се придвижат с една ключова стъпка напред, използвайки най-съвременни управленски подходи, за да могат да ги ръководят още по-осъзнато, структурирано, целенасочено и устойчиво напред. ТЕМИ НА „УПРАВЛЕНСКАТА РАБОТИЛНИЦА ЗА ЗЪБОЛЕКАРИ” ПРЕЗ 2019 Г.: През 2019 г. се предвиждат 4 работилници. Те са практически и логически взаимно свързани. Целта е да виждате как това, което като управител правите по всяка от темите, влияе върху клиничните и финансовите резултати на дентална ви практика. Темите, по които ще се работи, са извлечени от допитването, което „Стоматологичен свят” направи сред зъболекари от цялата страна. 1-ва „Управленска работилница за зъболекари” 9 март 2019 г., София УПРАВИТЕЛ | „Кой е ключът към справяне с постоянния стрес? Как той е свързан с управлението на денталната ви практика?” 2-ра „Управленска работилница за зъболекари” 20 април 2019 г., Стара Загора ЕКИП | „Как да мотивирате хората в екипа да дават максимума от себе си, (а заплатата да е „черешката на тортата”)?” 3-та „Управленска работилница за зъболекари” 22 юни 2019 г., Новотел София ПОСОКА | „Как правилно да инвестирате време, енергия и пари - в хора, обучение, помещение и оборудване?” 4-та „Управленска работилница за зъболекари” 28 септември 2019 г., Новотел София Пациенти | „Що е то маркетинг и продажби на дентални услуги от ново поколение и как те Ви помагат да се справите с трудните пациенти?”

CS 3500 Carestream Dental

2D и 3D дигитален отпечатък

Сензор 1,3 мегапиксела (ефективни) Разделителна способност Снимка: 1024 х 768 Точност 30 µm Четирицветно светодиодно: Осветление кехлибар, синьо, зелено, UV Визуално поле

16 Х 12 mm с нормален накрайник 12 х 9 mm с малък накрайник

Дълбочина на сканиране Дължина на кабела Връзка към компютъра Размери Тегло

-2 до +13 mm 2,5 m USB 245 х 37 х 42 mm 295 g

За въпроси, моля свържете се с нас! АЛБА ТМ 0888 344 774 - Ева Славчева, 0888 344 775 - инж. Наско Илиев, 02 931 47 19 - офис

ЗАЩО ПОДХОДЪТ В РАБОТИЛНИЦАТА Е ВИСОКОЕФЕКТИВЕН? Работата е индивидуална и по групи и не изисква споделяне на конфиденциално съдържание от участниците. Използваният подход предоставя рядка комбинация от простота, раждането на прагматични решения и ориентира към последващи действия. Подходът е високоефективен, защото се фокусира не върху съдържанието, а върху процеса на взимане на решения, и ще ви подкрепи като управител на дентална практика:  Да използвате своята мъдрост и опит, вместо да бъдете съветвани какво да направите.  Да добиете фокус и яснота и да откриете собствените си отговори по време или след работилницата, дори в привидно неразрешими ситуации.  Да излезете с една практическа приложима стъпка, която да приложите веднага в управлението на денталната си практика. Така инициативата, която съчетава практическа статия, интерактивна лекция и работилница, стъпващи на най-новото в световния мениджмънт, пречупено през нуждите на собствениците на дентални практики в България, е без аналог в стоматологичния бранш у нас и дава безпрецедентна стойност. КАКВО НЯМА ДА ПОЛУЧИТЕ И КАКВО ЩЕ ПОЛУЧИТЕ? Ако търсите „рецепти” - готови решения и съвети, този формат не е подходящ за вас. Ако обаче търсите да разберете управленския начин на мислене, който да ви подкрепи да намерите своите решения - адекватни за размера и етапа на развитие на вашата дентална практика, този формат е създаден за вас. Водещите задават прецизни управленски въпроси, на които всеки от вас ще открие правилните за себе си отговори и решения. ЗАЩО ИНИЦИАТИВАТА ДАВА БЕЗПРЕЦЕДЕНТНА СТОЙНОСТ? Всяка работилница ще бъде предшествана от практическа статия по дадената управленска тема в „Стоматологичен свят” от Ирина и Петър Горялови. Непосредствено преди всяка работилница ще има и 1-часова интерактивна лекция по същата тема. В последователност: практическа статия - интерактивна лекция - работилница. Това ще позволи всеки да навлезе доколкото желае във всяка от темите според своите нужди.

1 Практическа статия Целта на всяка статия е: • Да даде цялостна картина за най-новото в устойчивото управление по съответната тема и • Да бъде и практически полезна като отвори въпроси, чрез които всеки собственик на дентална практика да открие свои решения по горещите за него казуси. 2 Интерактивна лекция

3 Работилница

Целта на 1-часовата интерактивната лекция е да разгърне разбирането и да оживи всяка от темите, като позволи на всеки управител на дентална практика да погледне казусите, с които се сблъсква, от нов ъгъл този на устойчивото управление

3-часовите работилници са интензивен формат за заети управители, в който не се дават готови отговори, а водещите задават прецизни въпроси, на които всеки да потърси своите отговори и решения.

ПОЛЗИ ЗА УЧАСТНИЦИТЕ Независимо дали сега управлявате кабинет с един или двама души или клиника и по-зряла практика, имате безпрецедентна възможност: 1 Сверка на часовника | Да си дадете „таймаут” от рутината и претовареното ежедневие и като управител да погледнете от друг ъгъл най-горещите предизвикателства и възможности пред денталната ви практика и да си „сверите часовника” с най-напредничавите управленски подходи в света. 2 Яснота | Да добиете по-голяма яснота за цялостната картина на управлението на денталната си практика, за да взимате по-прецизни решения за нейното развитие към по-устойчиви клинични и финансови резултати. 3 Практичност | Да набележите конкретна стъпка, с която веднага да усъвършенствате управлението на своята практика.

Стоматологичен свят

бр. 1/ февруари 2019 г.

РАБОТИЛНИЦА

№1

„Кой е ключът към справяне с постоянния стрес? Как той е свързан с управлението на денталната ви практика?” 9 март 2019 г., „Новотел София“, София Организатори: „Стоматологичен свят“, DreamersDo. С подкрепата и съдействието на Асоциацията на денталните мениджъри в България (АДМБ) Водещи: Ирина Горялова и Петър Горялов Ще работим съвместно по следните основни въпроси: 1. Откъде идва стресът на всеки дентален лекар - собственик на дентална практика и кой е ключът към справянето с него? 2. Кои са 5-те основни елемента, които управлявате в денталната практика, и как да ги „оркестрирате” устойчиво? 3. Коя е едната стъпка, която да направите като управител, за да се справите със стреса и да получите ефект върху клиничните и финансовите резултати? Програма: 09:00-9:30 ч. 09:30-10:30 ч. 10:30-11:00 ч. 11:00-14:00 ч. 14:00-14:45 ч.

Регистрация Интерактивна лекция по темата Неформални разговори на кафе и сладки Управленска работилница за зъболекари Неформални разговори с вкусeн обяд

Такси Интерактивна лекция 95 лв. с ДДС Лекция и работилница 500 лв. с ДДС Ако сте се записали само за лекцията, но решите да се включите и в работилницата, доплащането може да стане и на място. При участие на двама и повече мениджъри от дентална практика - 3% отстъпка За членове на АДМБ - 10% отстъпка Пакети При предварително плащане на Пакет от 4 Интерактивни лекции или Пакет от 4-те Управленски работилници (с включена лекция) - отстъпка 5% Еднократна възможност за 2019 г. Първите 12 записали се за 4-те управленски работилници ще получат включен в пакета и допълнителен инструмент - “Пътна карта за устойчиво управление на денталната практика без стрес”, придружена от видеоконференция с инструкция за ползването й (на стойност 980 лв с ДДС). Плащане Плащането е предварително по банков път на: „Eвър - Николай Пенов” ЕООД IBAN: BG71RZBB91551006818927 BIC: RZBBBGSF Записване На тел. 0888 43 97 18, ever.sp@abv.bg бр. 1/ февруари 2019 г.

ЗА ВОДЕЩИТЕ Петър Горялов и Ирина Горялова са създатели на DreamersDo - от 12 г. водещ доставчик на услуги по организационно лидерство и управление за мениджъри и техните екипи в България. Те първи въвеждат най-напредничави методологии за устойчиво управление, прилагани във „Форчън 500” компании и Силициевата долина. Работили са с компании с големина от 20 до 2500 служители - лидери в енергийния, финансовия, инфраструктурния, медийния, рекламния, химическия, автомобилния, фармацевтичния сектор и др., както и с дентални практики, за да изграждат устойчив печеливш растеж и да предоставят изключителна стойност на своите клиенти/пациенти. Сред постиженията им са: 2010 | Добра клиентска практика на световно ниво за устойчиво лидерство с подход „отвътре-навън” През 2010 г. тяхна добра практика за устойчиво лидерство и управление с финансовата компания EOS Matrix е публикувана в „Световения бизнес наръчник за успешното приложение на коучинга в организациите”, издаден в Германия, заедно с още 22 организации от целия свят като NASA, the BBC, SAP, T-Mobile, Nordea Bank, PepsiCo, UNIQA и други. Тя е първата международно призната практика от България.

2010 | Визията “мениджърите 2020” През 2010 г. те слагат началото на разговора за бъдещето на мениджмънта в България с визионерската си статия „Мениджърите 2020: От оцеляване, през възстановяване към просперитет”, публикувана в сп. „Мениджър“, вдъхновила едногодишна рубрика по темата с най-големите мениджмънт експерти и напредничави български управители.

2011 | Световна награда за лидерство и принос към коучинг индустрията През 2011 г. в Лас Вегас са удостоени с едно от двете найвисоки отличия в световната коучинг индустрия – ICF President’s Award, за своето лидерство и принос към създаването на професионалния коучинг у нас.

2013 | Дръзката ни визия за България - хъб за лидери от световна класа През 2013 г. в интервю-профил за корицата на Coaching at Work - най-авторитетното списание в коучинг индустрията, издавано във Великобритания, споделиха визията си за това как България може да се превърне в хъб за лидери на световно ниво.

С личната благословия на Стивън Кови, един от водещите световни експерти в организационното лидерство и управление, Ирина е превела най-значимия му труд „Осмият навик: От ефективност към съвършенство”. Стоматологичен свят

Кой е ключът към справяне с постоянния стрес? Как той е свързан с управлението на денталната ви практика? Ирина Горялова, Петър Горялов

Всеизвестен факт е, че стоматологията е изключително високорискова и стресова професия. Успехът на лечението често се случва в и зависи от микрони. Тя изисква години учене, постоянно последващо обучение и практическо познание в сферата на медицината, физиката, материалите и дори изкуствата. Всяко от тези неща изисква голямо внимание към детайла. И само това е достатъчно, за да създаде огромно напрежение и стрес на който и да е зъболекар. Но едно е да сте дентален лекар, а съвсем друго - да сте пуснали сигурното и да направите своя практика. Забележете, че в този случай вече дори не сте просто мениджър на денталната практика, който е отговорен само до нивото на заплатата си. А сте собственик и предприемач, който е поел целия финансов риск и отговорност, свързани с решения за пари, екип, пациенти, помещение, оборудване, протоколи и т.н., плюс самото лечение. Само си помислете колко сте инвестирали в обучение, в помещение, апаратура и колко кредит сте взели? Това ви прави като Индиана Джоунс, който вече е напуснал сигурната работа на преподавател по археология в университета и се e впуснал в непозната територия с постоянни приключения. И това качва в пъти мизата. И съответно - неизвестността и напрежението.

Стоматологичен свят

Неизвестността е бутон №1, който мигновено активира амигдалата и хормона на стреса кортизол. Представете си, че една сърна се изправи пред лъв - амигдалата, която се грижи за оцеляването на всяко животно и на човека (и е в лимбичната система в мозъка), се включва. Стимулира образуване на кортизол, и провокира една от следните 4 типа реакции: борба, бягство, замръзналост и задържане. Въпреки, че отдавна не сме в джунглата, всяка опасност или минимална неизвестност, ни активира амигдалата и кортизола. А той се разпада бавно в организма - цели 26 ч. Тоест, ако една стресова ситуация се повтори на същия или другия ден, практически постоянно се “киснем” в кортизолова баня. Както обобщи един български стоматолог: “Винаги има поне по три ситуации с пациенти на ден, които провокират стрес и накрая на деня се чувствам изтощен.” Само си представете, че към това добавяте и неизвестността, която идва от кредитите, напреженията в екипа и цялостната организация на работата. ВСЪЩНОСТ ОТКЪДЕ ИДВА СТРЕСЪТ? Първо, от едновременното съчетаване на две роли с висок интензитет - 1) на дентален лекар и 2) не просто на мениджър на цялата дентална практика, а и на предприемач, който е застанал с целия си капитал.

„

Статистика за стреса сред зъболекарите в България няма, но според Oral Health Group за Северна Америка е следната: Самоубийствата са 3 пъти повече от другите професии и над 2 пъти в сравнение с общото население. Коронарни болести и високото кръвно налягане са с над 25% повече, отколкото сред общото население. Те страдат от психо-невротични разстройства два пъти и половина по-често от останалите лекари. №1 убиец на зъболекарите са сърдечно-съдовите заболявания, свързани със стреса. Всяка година в Северна Америка умират толкова на брой дентални лекари колкото има в един голям випуск на стоматологичен факултет.

„

Второ, при мнозина дентални лекари напрежението скача в пъти, когато, метафорично казано, те още мислят и действат като “преподаватели по археология”, а всъщност вече бродят из джунглата като Индиана Джоунс. И за да не се заблудим - стресът не идва от самата джунгла, а от това, че не са “екипирани” за нивото на нейното предизвикателство. Само си помислете как бихте се екипирали за преподаване и как - ако сте Индиана Джоунс? Това е като на Олимпиада - там напрежението е огромно, но за колко стресирани атлети сте чували? Те първо са осъзнати, че са на Олимпиада. И второ - са подготвени за това. А всички зъболекари ни споделят, че не са. При такъв интензитет неслучайно често сред собствениците на дентални практики се появяват следните три типа реакции (от амигдалата): 1) Денталният лекар е създал своя практика, но дори не иска да си го признае и въпреки, че иска да тегли още кредит, си казва: “Аз съм си дентален лекар”. Държи се все едно има само една роля и си казва: “Ще взема (по-голямо) помещение, ще купя (още) апаратура, ще си намеря още хора... Ще видя как ще тръгне, пък после ще мисля за управлението. Сега имам други приоритети.” (бягство) 2) Денталният лекар управлява и знае, че го прави, но не иска да говори за това и се държи все едно, че не е толкова важно. Казва си: ”Аз съм на първо място лекар.” (задържане) 3) Денталният лекар добре знае, че е и мениджър, но го прави като нещо неприятно или допълнително, за което все не стига време. (борба) И в трите случая реалността е една че е и дентален лекар, и мениджър, и предприемач, застанал с целия риск, отговорност и капитали зад това. Каква е цената, която плаща всеки дентален лекар, когато не признава ролята си и на управител/предприемач не само на думи, а и на дела? Можете да я разпознаете в думите на ваши български колеги от рода на: “Имам толкова много пациенти... Нямам време, нямам време.” “Залята съм с пациенти и съм напълно изтощена.” “Напрежението е толкова голямо, че, ако се разраснем, ще разраснем и проблемите. Не ми се и мисли за растеж.” “В моя град не мога да осигуря поток от пациенти и трябва да намаля работното време на хора от екипа.” “Ако се разболея, как ще връщам кредитите?” “Знам кое ми куца, но мога да карам и така.” “Знам какво не правя, но се чудя откъде да го захвана.” “Отлагам важни неща вече година.” “Ами при нас зъболекарите си е винаги така.” (замръзналост) Или както се пошегува един дентален лекар: “Като теглим чертата накрая, да не се окаже, че си играем на “чичо Доктор”. Така мнозина дентални лекари си мислят, че най-големият риск, който са по-

ели, е, че са инвестирали в помещение, апаратура и обучения. А всъщност найголемият риск е, че не си признават колко е важно управлението на практиката и като бизнес - механизмът на създаване на стойност за пациента чрез дентални услуги и подсигуряването на устойчив печеливш растеж. Има и четвърти “здравословен” тип мислене и поведение: денталният лекар осъзнава и признава, че е и лекар, и мениджър/предприемач. И напълно осъзнато шлифова и двете страни на “монетата” - развива и усъвършенства денталната си практика и като лечебно заведение, и като бизнес. Както каза проф. д-р Уик Алекзандър в лекция в София още през 2007 г.: "Единствено златните професионални ръце не са достатъчни, за да се върти колелото на практиката ни добре. Истината е, че, за да сме успешни, всеки един от нас трябва да има качествата на предприемач, бизнесмен и банкер - нещо, което не се учи систематизирано в никой дентален университет в света." ("Безценни съвети за управлението на вашата дентална практика", издадена от в."Стоматологичен свят"). И тъй като една от най-парещите точки в бизнеса и предприемачеството е финансовата несигурност, пробвайте един прост лакмус тест - представете си, че по някаква причина като дентален лекар спрете да работите. Попитайте се: Като управител/предприемач за колко време съм подсигурил, че, ако аз не работя, ще мога да покривам разходите и да поддържам дейността на практиката? Месец? Два? Шест? Година? Сега да приемем, че сте решили да увеличите финансовата сигурност като повишите печалбата, например. Можете да обмислите: 1. Да увеличите цените и съответно - приходите и печалбата. 2. Да намалите разходите. 3. Да увеличите броя на пациентите като: • увеличите притока на нови пациенти • увеличите броя на приетите от пациентите лечения • обслужвате повече пациенти за по-кратко време • увеличите капацитета - броя на столовете и на лекарите. 4. Да привлечете пациенти за услуги с по-висока печалба, които вече предлагате, или да добавите нови по-доходоносни услуги. 5. Да намалите или да се откажете от услугите с ниска печалба и да освободите време за нови пациенти и по-печеливши услуги. Макар и очевидни, нито едно от тези решения не е лесно и може да ви докара доста главоболия, херпеси и безсънни нощи. Особено, ако искате да постигате устойчиви клинични и финансови резултати. бр. 1/ февруари 2019 г.

Един възможен вариант е, без да гледате голямата картина, решавате, че искате повече пациенти и успявате (с фейсбук реклама и т.н.) да напълните графика за месеци напред. Но впоследствие се оказва, че сте привлекли “неправилните” пациенти, на по-ниски цени, екипът не е подготвен да ги обслужва на едно и също ниво, започвате да правите компромиси

с качеството, а вие сте толкова зает да работите, че се чудите как да управлявате цялата машина. Тя започва да скърца, не всички пациенти се връщат, а вие още повече се напрягате. Затова, ако търсите бързи трикове и еднократни решения, текстът по-долу няма да ви е полезен. Но ако искате да увеличите броя на пациентите устой-

Как фокусирате “ума” на практиката?* (Посоката)

чиво, запазвайки грижата и качеството към пациента, това няма как да стане, без да видите голямата картина - как целенасочено да подготвите практиката си като атлет за Олимпиада. Можете да направите това чрез 5-те олимпийски практики за устойчиво управление независимо дали сте в кабинет с един служител или голяма практика.

Дори само яснотата за тях може да ви даде повече контрол, спокойствие и лекота. Преминете през примерните въпроси по 5-те практики по-долу и се оценете къде сте по всяка по скала от 0 до 10. Изследвайте кое е вашето 10. Преценете коя е малката стъпка, която искате да направите.

Как постигате устойчиви клинични и финансови резултати? (Доставяте стойност на пациента)

* Парадигмата за организацията като ум, тяло, сърце и дух е на Стивън Кови.

Как ангажирате "сърцето" на практиката? (Екипа)

Как подсигурявате, че "тялото" на практиката е гъвкаво? (Системата)

Как задавате "духа" на практиката? (Управител)

Гледайки цялата картина, може първоначално да ви дойде много. Но успокоителното е, че има път и както е казал свети Франциск от Асизи: “Започни, като правиш необходимото, после – възможното, и неусетно ще се окаже, че правиш невъзможното.” Сега, ако се върнем към стреса, ако по 5-те практики сте близо до 0, как би изглеждал той? А ако сте близо до 10? А ако се върнем към печалбата, кои са 1 до 3 малки стъпки, които бихте бр. 1/ февруари 2019 г.

предприели, за да увеличите устойчиво едновременно и доброто, което вече правите за пациентите, и печалбата? Какъв би бил ефектът за клиничните и финансовите резултати, ако направите натрупване на малки маратонски стъпки в усъвършенстването на денталната ви практика? След месец? Година? След 5-10 г.? А какъв би бил ефектът за вас като човек? За семейството ви? И за наследството, което искате да оставите на децата си и на света? Стоматологичен свят

Книгопоща "Стоматологичен свят"

● „Безценни съвети за управлението на вашата дентална практика” - II част

● „Ръководство по възстановяване на дъвкателната функция” Автор: Иде & Иде

Цена: 10 лв.

Цена: 60 лв.

● „Лингвална пластинка”

● „Оптимизиране на ортодонтското лечение”

Автор: Проф. Автор: Проф. Валентин Мутафчиев Валентин Мутафчиев Цена: 14 лв. Цена: 125 лв.

За информация: тел. 0888 43 97 18, ever.sp@abv.bg

Стоматологичен свят

бр. 1/ февруари 2019 г.

Стоматологичен свят

Д-р Ангела Гусийска пред „Стоматологичен свят”:

Минимално инвазивното лечение е мотото на съвременната ендодонтия - Д-р Гусийска, кое ви провокира, за да решите да напишете книгата "Предизвикателства в съвременното ендодонтско лечение"? - Книгата е един резултат от много разговори с мои колеги и студенти. През дългогодишната ми работа като преподавател студентите са провокирали много от проблемите в ендодонтията, които съм систематизирала и структурирала в тази книга. С други думи, това са неясни моменти, които по време на обучението, а и след това в практиката се учат и се прилагат, но не достатъчно ясно. Целта на книгата "Предизвикателства в съвременното ендодонтско лечение" е да доизясни именно такива проблеми от ежедневната клинична практика, като

Стоматологичен свят

това не означава, че са обхванати всички предизвикателства. Посочени са някои акценти и често срещани проблеми в ендодонтското лечение. Има още много предизвикателства, които стоят пред нас. Ендодонтското лечение е една достатъчно прецизна и фина манипулация и е изградено от множество етапи. Във всеки един етап, за съжаление, може да се провокира грешка, която в края на едно лечение може да се мултиплицира и да доведе до сериозно усложнение. По този начин съм се постарала да акцентирам на някои от грешките, които могат да се допуснат и да дам указания и съвети за предотвратяването им, които лично аз прилагам и биха могли да бъдат от полза на колегите. И ще се радвам, ако е така. - Вече правите трети тираж на "Предизвикателства в съвременното ендодонтско лечение", тъй като книгата се изчерпва много бързо. Как си го обяснявате? - Явно книгата е провокирала интерес, което може само да ме радва. Друга причина е липсата на информация, под формата на специализирана книжна литература, въпреки необятния обем информация в интернет пространството. Макар че не можем да кажем, че в днешно време има вакуум на информация, както когато аз бях студент и започвах практиката си. Сега интернет отвсякъде ни залива с информация, има много курсове, лекции, онлайн обучения, уебинари и въпреки всичко се усеща липсата на информация в един систематизиран книжен вид. Не съм успяла да изчерпя всички проблеми, но това не е и целта на една все пак малка по обем книга. - Имахте ли обратна връзка с колегите? Как оценяваха книгата? - Да, обаждат ми се колеги и ме поздравяват, че съм решила да напиша и издам такава книга. Поздравяваха ме, че това е направено, че трябва да има повече такива книги. Наистина трябва да има, и с радост мога да кажа, че в последните години вече има много специализирана литература на български език. Не само в София, Пловдив и Варна се реализира дентална медицина. Има и по-малки населени места, където наистина се усеща липсата на информация под формата на книги. Към курсове също има голям интерес. Ще кажа, че интересът към научната информация и споделения опит е голям и няма да спре никога. Младите колеги винаги ще искат да се усъвършенстват. Колегите с опит също искат непрекъснато да бъдат в крак с времето. - Какво е нивото на ендодонтското лечение у нас? - Все повече мога да кажа, че нивото на ендодонтското лечение се покачва. В контра - използват се все още и архаични методи на лечение. Така че едновременно с прилагането на съвременните методи и инструментариум, техника и материали все още остават някои практики, като например употребата на арсен. Двете крайности фигурират. Наистина е радостен фактът, че се покачва нивото на ендодонтската помощ и на кореновото лечение като микролечение на всеки един зъб на пациентите - навсякъде из България има колеги, които практикуват ендодонтия на високо ниво. - Какво трябва да знаем за съвременния ендодонтски протокол? - В съвременния ендодонтски протокол, който може би във всеки един курс е застъпен, трябва да се започва винаги със сериозно внимание върху диагностиката. Това, по мое мнение, е един голям минус и ниша на незнание, което започва още през студентските години. Малко по-малко се застъпва диагностиката. Както аз, така и други мои колеги, бр. 1/ февруари 2019 г.

се стремим диагностиката да е един от основните моменти в обучението, но понякога редица основни проблеми не се дооценяват - дали това е наша грешка като преподаватели или студентът понякога го оставя като понезначителен момент, но диагностиката е първият и основен етап, на който трябва да се заложи в един курс на обучение. В съвременния ендодонтски протокол това, което се застъпва и се вижда в световната литература, която се публикува в реномирани ендодонтски списания, е минимално инвазивното ендодонтско лечение - както минимално инвазивно протетично лечение, минимално ивназивни хирургични манипулации. Минимално инвазивното лечение е може би мото днес в лечението, в частност и на ендодонтското лечение. Защото свръхлечението е противопоказано и води със себе си до усложнения, които за съжаление, водят до екстракция на зъб, а понякога и до по-тежки усложнения. Това е една достатъчно актуална тема за дискусия - какъв да е съвременният иригационен протокол. Той да бъде минимално инвазивен спрямо твърдите зъбни тъкани, но достатъчно агресивен спрямо патогенните микроорганизми в зъба. Това са въпроси, които са достатъчно обсъждани в съвре-

мието и ако доскоро не сме се замисляли и е имало един протокол, който се е спазвал дълги години, то сега тези проблеми са цел на много експерименти в световен мащаб. Мога да кажа, че съм част от научни проекти, които са именно в тази сфера. Ние не се делим от проблемите, които се дискутират и изследват в цял свят - и ние се стремим да правим проучвания на местно ниво, като се получават актуални резултати с научна стойност. Вярвам, че в бъдеще те ще имат реализация и ще бъдат в полза за нашите пациенти. Така че минимално инвазивният подход във всеки един от етапите на ендодонтското лечение е като първа, основна насока. - Истината за оперативния микроскоп. Умеят ли колегите ви да работят с него? - За съжаление у нас няма строго профилиран курс за работа с микроскоп, което е много важно. Независимо от това, дали ще се провежда ендодонтско лечение или ще се препарира кавитет, дали ще се изпилява зъб или микрохирургия, всяка една дейност и манипулация има определени изисквания - какво да е положението на пациента, къде да е асистентът или асистентите, особено за микрохирургия. Денталният лекар с двама асистенти ли ще работи или с

един? Защото, когато той работи с микроскоп, непрекъснатото отклоняване на вниманието му извън оперативното поле, за да вземе инструмент, води до умора. Инструментите трябва да му се подават в ръцете. Това малко или много е свързано с двама асистенти. Не че не може и с един, но, за да започнем да нарушаваме правилата, първо трябва да ги знаем. Човек трудно може да достигне сам до тези изводи, при коя манипулация как да е организирана ергономията по време на работа, примерно, при ендодонтско лечение на горен 4-ти зъб. Защото то ще е малко по-различно от лечението на долен централен или горен 6-ти от горен фронтален. Т.е. ергономията е изключително ценна наука за нас, а липсата й ни натоварва. Бих го оприличила както когато някой се учи да плува сам без треньор. Той ще стигне от точка А до точка Б, но с много повече усилия и умора. И когато стигне до точка Б, няма да може да си поеме въздух. - Т.е. има нужда от такива курсове. - Да. За да направи покупката на микроскоп, колегата трябва да е убеден, че ще му върши работа. В началото е трудно. Аз работя с микроскоп, но не мога да кажа, че от момента, в който съм започнала, ми е било лесно.

Всеки в първите си опити има съмнение - сега, ако продължа без микроскоп, ще свърша побързо работата си. Защото е много по-уверен без микроскоп. През 2005 г. направихме първата демонстрация с дентален микроскоп. Бяхме се събрали колеги - всеки с идеята, че ще си купи микроскоп. Следователно вече 14 г. у нас има микроскопи. Тогава бяха първите, после вече се появиха и други марки. Само микроскопът обаче няма да извърши ендодонтското лечение. Той е в наша помощ да сме по-прецизни, а има манипулации, които без микроскоп няма как да се извършат . Преди време имах интересен случай с пациент. Това беше първо наше виждане - да открия какъв е проблемът със зъба, с облитерирали коренови канали. Пациентът беше малко афектиран от нашия разговор, в който му обяснявах процедурата на лечение на някои сложни клинични случаи, какъвто е и неговият и той каза: "Аз разбрах, че с микроскоп за 30 секунди може да се установи дали кореновият канал ще се проходи или не". Аз отново обясних: "За съжаление, не. Когато проходя кореновия канал, аз ще ви информирам, че той е проходен, но няма как с микроскопа да диагностицирам дали това ще стане или не".

- Много млади дентални лекари изразяват разочарование, че е необходимо да посещават след дипломирането си курсове, от които да се учат? - Мисля, че ние, преподавателите, трябва още от първата година на образованието по дентална медицина да изясняваме на студентите, че през 6-те години обучение се полагат само основите, без които няма как да продължим усъвършенстването си. Всеки един от нас е преминал по този път, но не прави добро впечатление, когато някой казва – аз се учих след завършването си от курсове. Да, курсовете и следдипломното обучение остават завинаги в нашата професия. Въпрос на избор е на какво ниво искаме да практикуваме. Няма как всичко да се научи, усвои и специализира в основния курс на обучение. - Каква е новата насока в ендодонтията? - Новото в ендодонтията като концепция е въвеждането на минимално инвазивното ендодонтско лечение, нанотехнологиите и наноматериалите. Това е стремежът всеки един етап да се пречупи през призмата на минимално инвазивните манипулации и последващото биомиметично завършване на ендодонтското лечение. Това е новата насока. Cc

ВТОРИ НАУЧЕН КОНГРЕС на ФДМ - Пловдив съвместно с РК на БЗС - Пловдив 12-13 април 2019 г., ФДМ - Пловдив, Пловдив „Наука и практика - ръка за ръка” ПРЕДВАРИТЕЛНА ПРОГРАМА 12 април 2019 г., петък, „Аула Магна” 13.00-14.00 ч. Регистрация 14.00-14.30 ч. Откриване 14.30-15.15 ч. „Безметални протези. Надежди и реалност” Лектор: проф. Игор Лебеденко, Русия 15.15-15.30 ч. Търговска презентация 15.30-16.15 ч. „Електронно здравеопазване и теледентална медицина - новите инструменти на общественото дентално здраве” Лектор: д-р Никола Жираду, д.м., Франция 16.30-18.00 ч. Дискусия на тема: „Нормативна регулация на денталната професия или как да избегнем сблъсъка с контролните органи” Дискусията е част от съпътстващата програма на събитието. 18.00 ч. Welcome коктейл 13 април 2019 г., събота, „Аула Магна” 09.00-10.30 ч. „Мениджмънт на меките тъкани около имплантати в естетичната зона” Лектор: д-р Самуел Хубер, Швейцария 10.30-10.45 ч. Търговска презентация 10.45-11.30 ч. „Особености на протетичното лечение на пациенти в напреднала възраст“ Лектор: проф. Михаил Деев, Русия 11.30-13.00 ч. „Методи за регистрация движенията на ТМС, диагностика и елиминиране на нарушенията” Лектор: д-р Вячеслав Битно, Беларус 13.00-14.00 ч. Постерна секция 14.00-15.30 ч. „Апикалната микрохирургия - прецизно решение на точните проблеми” Лектор: д-р Милен Димитров, България 15.30-15.45 ч. Търговска презентация 16.00-18.00 ч. Орални презентации Първа аудитория 09.00-10.30 ч. Ортодонтски панел на тема: „Ортодонтията в практиката” Лектори: проф. Лаура Андреева, България, ФДМ-София и колектив асистенти от ФДМ-Пловдив и ФДМ-Варна 10.30-10.45 ч. Търговска презентация 10.45-12.15 ч. „Ендодонтско лечение на постоянни зъби с незавършено кореново развитие - актуализиран обзор” Лектор: д-р Ирис Слуцки-Голдберг, д.м., Израел 12.15-13.00 ч. „Контрол на болката в денталната медицина” Лектор: доц. д-р Деян Нейчев, д.м., България 13.00-14.00 ч. Обедна почивка 14.00-15.45 ч. „Минимално инвазивна аугментация на папили“ Лектор: доц. д-р Елена Фиркова, д.м. България 15.45-16.30 ч. „CAD/CAM имплантологично планиране с 3D принтирани хирургични водачи” Лектор: доц. Ангелина Влахова, д.м. бр. 1/ февруари 2019 г.

СЪПЪТСТВАЩА ПРОГРАМА 12 и 13 април 2019 г: Дискусия на тема:  „Нормативна регулация на денталната професия или как да избегнем сблъсъка с контролните органи” Организатори на дискусията са: д-р Боряна Нецова - председател на КПЕ на БЗС, д-р Николай Колев - председател на КПЕ при РК на БЗС - Пловдив, д-р Нина Мусурлиева д.м; главен асистент в катедра „Социална медицина и обществено здраве” при МУ-Пловдив, член на КПЕ на БЗС и член на КПЕ при РК на БЗС - Пловдив, адв. Станислав Станев, доктор по право - юрист на РК на БЗС - Пловдив, както и с подкрепата на РК на БЗС - Пловдив  „Аугментация на меките тъкани около зъбни имплантати” Водещ курса: д-р Самуел Хубер Цена на курса: 250 лв. Брой участници: до 18  „SiroLaser Blue - следващото ниво в лазерната дентална медицина” (теоретико-практичен курс) Водещ курса: доц. д-р Георги Томов, д.м. Цена на курса: 300 лв. Брой участници: до 10  „Специфични особености при изолацията и директното възстановяване на временни и постоянни детски зъби” Водещ курса: д-р Йордан Търпоманов Цена на курса: 200 лв. Брой участници: до 10  „Работа с лицева дъга” Водещ курса: доц. д-р Диян Славчев, д.м. Цена на курса: 150 лв. Брой участници: до 10  „Приложение на PRF в денталната имлантология - презервация на алвеолата и синус лифт” Водещ курса: доц. д-р Иван Ченчев, дм. Цена на курса: 300 лв. Брой участници: до 10-12 Такса правоучастие за желаещите да посетят конгреса: За членове на РК на БЗС-Пловдив: без такса правоучастие За членове на други регионални колегии: 60 лв. по следната банкова сметка: РК на БЗС-Пловдив, IBAN: BG61STSA93000002615567, BIC: STSABGSF, Банка ДСК-Пловдив Студенти и специализанти не заплащат такса правоучастие. Контакти за записване за участие в конгреса: Ани Енева: тел. 032/ 63 06 18, 0885/ 650 641, email: ssbplovdiv@abv.bg Контакти за записване за практически курсове: д-р Ж. Маслинкова: тел. 032/ 60 20 34, еmail: fdm_kongres_2019@abv.bg или Ани Енева: тел. 032/ 63 06 18, 0885/ 650 641, email: ssbplovdiv@abv.bg Сумите за практическите курсове се превеждат по следната банкова сметка: Медицински университет-Пловдив, IBAN: BG15UNCR75273154623400, BIC: UNCRBGSF, УниКредит Булбанк-Пловдив Организаторите на събитието си запазват правото на промени, които ще бъдат отразени в окончателната програма! Стоматологичен свят

Апикалната зона - ключ към успешното ендодонтско лечение Доц. д-р Ангела Гусийска

В литературата от последните десетилетия все още се дискутира апикалното ниво на обработка на кореновия канал и границата на обтуриране. Критично се разглеждат и силърите за херметизация на ендодонтското пространство при случаи с напреднала апикална резорбция. В най-благоприятните случаи при витална екстирпация оздравителният процес, който настъпва в периапикалната зона, е свързан с отлагане на твърди тъкани след изолиране на корено-каналното пространство от периапикалното с подходящ силър. Клиничните изследвания показват, че спазването на асептичната обработка на корено-каналното пространство и наличието на отстояние от периапикалните тъкани стимулира естествения оздравителен процес. Ако е подбран подходящият силър, оздравителният процес настъпва с образуването на циментоподобна тъкан. Предизвикателство за клиничната практика е инструментирането на канала при инфектираната пулпна тъкан поради наличието на микроорганизми в апикалната зона. Поради това определянето на точната работна дължина, ширина и ниво на препарация е от особено значение. При интактен апикален форамен и налично интактно физиологично стеснение няма затруднения в локализацията и в създаването на точно апикално ниво, което е основа за прецизно херметизиране на корено-канална система. При апикален периодонтит и апикална резорбция съществуват разнообразни вариации – апикалният форамен е отворен - липсва естествено физиологично стеснение, клинични ситуации, при които ендодонтски инструменти #40 - #140 преминават свободно в периапекса. Като се спазват принципите за създаване на апикално ниво на препарация, инструментирането на корено-каналното пространство и апикалната зона предпазват периапикалните тъкани и анатомичното стеснение от травма и транспортиране, а също така оформеното апикално ниво на препарация е превенция за екструзията на гутаперча (фиг. 1). Екструзията на силър в периапикалните тъкани не е желан резултат, но при съвременните биокерамични силъри не намалява регенеративните процеси, а само може да ги забави (фиг. 2, 3, 4). Анализът на рентгенографията и апикалната зона ex vivo на

Стоматологичен свят

1а

1б

1в

Фиг. 1 а, б, в. Екструзия на гутаперковия мастер щифт при зъб #13, екстрахиран поради липса на супрагингивални твърди зъбни тъкани и невъзможност да бъде възстановен и да участва в цялостния план за санация на съзъбието. Пациентът съобщава за слаба постоянна болка при натиск в продължение на години, в резултат от кореновото лечение.

Фиг. 2. Преоперативна рентгенография на зъб #45 дифузна периапикална лезия с периапикален индекс PAI5.

Фиг. 3. Постоперативна рентгенография след обтуриране на кореновия канал. За да се следят процесите в периапикалните тъкани, клиничният случай е проследен на 1-та, 2-та, 4-та и 7-та година.

Фиг. 4. Контролна рентгенография след 7 г.

Фиг. 6. H-file #40 навлиза пасивно до апикалната зона - по стените на каналния инструмент остават следи от нехомогенна паста и путридна материя.

Фиг. 7. Постоперативна контролна рентгенография от релечението на зъб 13 (MAF #55 и AH plus).

Фиг. 8. Релечение на зъб 36, сепариран пълнител в МВ канал и извивка ≈24°. Апикалната обработка на медиалните канали (общ форамен) е #025, а на дисталния канал #050.

Фиг. 5. Преоперативна рентгенография на зъб 13.

9а

9б

Фиг. 9.а,б. Скенограми на апикалния форамен на компрометирани екстрахирани зъби, които не подлежат на консервативно лечение. Ясно се вижда липсата на херметичност в зоната на foramen apicale. бр. 1/ февруари 2019 г.

екстрахиран канин (#13) е доказателство, че трябва да се съчетават няколко от възможните методи за максимално точно определяне на апикалното ниво на обтурация. В по-големия процент от случаите такова усложнение е възможно да се получи, когато работната дължина е определена единствено чрез рентгенографски метод и не е определена работната апикална ширина. Това води до екструзия на гутаперка както при моно-конусната, така и при топлите техники на херметизация. При препарацията на корено-каналната система на зъби с хроничен апикален периодонтит е възможно увеличаване на размера на основната апикална пила (MAF – master apical file), за достатъчно точна обработка на инфектирания вътреканален дентин заедно с инвазиралите микроорганизми, съобразено с индивидуалните особености на корено-каналната система без увеличаване на риска от преинструментиране в апикалната зона. Размерът на MAF не е възможно да се определи рентгенографски. В някои от случаите кореновият канал и апикалната зона могат да се оценят като преинструментирани, но това е свързано с ефективното отстраняване на путридния дентин, чието наличие и обем не могат да се предвидят рентгенографски, а единствено клинично. Клиничните наблюдения показват, че при увеличаването на размера на последната пила, с която е обработена апикалната зона и разширението на зададената коничност, значително се увеличава обемът на разтвора за иригация, отпилките от обработката се евакуират максимално от кореновия канал и се редуцират до минимум случаите, при които се създава апикална дентинна запушалка. При средно статистическа апикална обработка на прави коренови канали с пила #40/.04 се установява, че се запазват твърдите зъбни тъкани и се осигурява възможност за максимална иригация в апикалната трета, адекватно разстояние между иглата и стените на канала, възможност за евакуация на разтвора към орифициума, което се потвърждава от редица автори. Апикалното ниво на обработка, както и обемът, който би трябвало да се отнема по време на препарацията на кореновия канал в тази зона, са обект на много дискусии. Много от съвременните машинни Ni-Ti системи ограничават обработката на зоната до диаметър 250–300 µm, докато избягват обработката в областта на стеснението. Това е резултат от технически съображения, за да се създадат условия за обтуриране на корено-каналната система с топли методи на кондензация, за да няма екструзия на материал при по-широка апикaлна зона, но биологичните съображения бр. 1/ февруари 2019 г.

Фиг. 10. Скенограма на срез в апикалната зона (срез на 3 мм в коронарна посока) на компрометиран екстрахиран зъб (дистален корен на зъб 36), който не подлежи на консервативно лечение. Ясно се вижда липсата на херметичност в апикалната трета.

Фиг. 11. Скенограма на срез в апикалната зона (срез на 3 мм в коронарна посока) на компрометиран екстрахиран зъб (#35), който не подлежи на консервативно лечение. Ясно се вижда липсата на херметичност в апикалната зона.

показват друго. Тази обработка е приложима при първично ендодонтско лечение, при което микроорганизмите не са достигнали апикалната зона и степента на инвазия е малка. Апикалното стеснение и апикалният форамен са зони за развитие на микроорганизми и са благоприятни за бактериалния биофилм, който може да остане необработен механо-химично при ограничена препарация, в случаите на лечение на зъби с хроничен апикален периодонтит. Освен това, естествените размери на апикалното стеснение често са ≥ 250–300 µm до 400 µm, което предполага поголяма апикална препарация. Основният клиничен критерий за номера на МАF, с която трябва да се обработи апикалната зона, е максималното отстраняване на старата каналопълнежна паста, путридна маса или деминерализиран дентин, които остават между остриетата на инструмента (фиг. 5, 6). Това определя по-екстензивната обработка на канала, например при горен десен канин - #55 ISO (фиг. 7). След обработка на коронарната трета, H-file #40 навлиза пасивно до апикалната трета и по инструмента остават следи от путридна маса и паста, с която е бил обтуриран каналът. В случаите на релечение на зъби с извивка в апикaлната зона, приближаваща се до 30º или повече, MAF се определя индивидуално и може да бъде #20-25, който размер е характерен при лечението на зъби с пулпитна симптоматика и липса на инфекция - първично ендодонтско лечение. Индивидуален трябва да е и подборът на техниката за обработка на кореновите канали. Отсъствието на рентгенографска периапикална лезия дава основание да се предположи, че в апикалната зона твърдите зъбни тъкани са максимално интактни (фиг. 8). В литературата периодично се публикуват статии, които дискутират проблема с избора на най-подходящия размер основна апикална пилa. С непрекъснатото развитие и усъвършенстването на дизайна на

точния размер инструмент да достигне апикално, поради съпротивление със стените на канала (taper lock effect). Така се избира реално по-малък размер инструмент, който безпрепятствено да достига апекса, но ширината е по-голяма. От значение за дългосрочността на проведеното лечение е постигането на максимална апикална херметизация. Тя се постига с избора на подходящ силър и техника на обтурация. Но като добър краен резултат от всяка избрана техника трябва да се постигне триизмерно апикално обтуриране. Сканираща електронна микроскопия (СЕМ) на апексите на екстрахирани зъби, неподлежащи на ендодонтско релечение, показва незадоволителна адаптация на гутаперча и силър в апикалната трета (липсва информация за използвания силър) (фиг. 9 а, б). Направеният анализ на СЕМ образите от срезове, направени на 3мм коронарно от апексите на зъби (рандомизирано in vitro изследване), показват незадоволителна адаптация в 63% от образците (фиг. 10, 11). Резултатите от направените анализи на различни in vitro изследвания са в основата на новите техники и протоколи на работа. Дизайнът на инструментите, ръчни или машинни, е също от значение за предотвратяването на грешки при вече препарирани коренови канали при зъби с хронични апикални периодонтити, поради факта, че клиничната находка при по-големия процент от тях са незадоволителна канална обтурация, радикуларни щифтове, облитерира-

инструментите за обработка на кореновите канали се променят и критериите на избор. По време на обработката на кореновия канал апикалният размер е от съществено значение за определяне на успешната деконтаминация на кореноканалната система. Khademi et al. (J Endod 2006) анализират отпилките след обработката на апикалната трета на кореновите канали на СЕМ. Те установяват, че минималната обработка, необходима за пенетрация на разтворите за иригация до апикалната трета на кореновия канал трябва да е #30 (ISO). Това е потвърдено и от по-ранни резултати, че са необходими поголеми размери за ефективна обработка на апикалната зона. Обработката в апикалната зона с по-голям номер инструмент показва по-голяма микробна редукция, но за съжаление все още няма клинично въведени техники и иригационни разтвори, които напълно и щадящо да деконтаминират ендодонтското пространство. Размерът на основната апикална пила е свързан с първоначалния апикален размер. Правилото за обработка на апикалната зона с „три номера след първия инструмент, който затяга” беше основно правило в клиничната практика и все още се използва в различни вече модифицирани техники, пречупено през призмата на съвременния коничен инструментариум с определен диаметър във върха по ISO . Съвременната обработка на ендодонтското пространство изисква “crown-down” - техника, която предоставя прецизно и максимално ефективно инструментиране на радикуларния дентин. Първоначалното разширение на коронарната трета (coronal preflaring) елиминира несъответствието между първия инструмент, който затяга в апекса и реалната апикална ширина. Когато измерването на анатомичната апикална ширина се прави след разширението на коронарната част, се увеличава размерът на първата пила. Това се обяснява с елиминирането на коронарните неравности и извивки, които възпрепятстват

ли канали, сепарирани канални инструменти, перфорации на различно ниво, via falsa или прагове. Връзката между хроничните периапикални лезии и бактериалната инфекция на кореноканалната система е безспорна. Всеки един от отделните етапи на процеса на деконтаминация при лечението на хроничните апикални периодонтити е свързан с избора на лечебен протокол, в резултат на което се цели получаване на отрицателен микробиологичен тест, преди обтуриране на ендодонтското пространство. Ако това е постигнато, в процеса на лечение може да се очаква висок процент на успех при зъби с хронични периапикални лезии, сравним с този при зъби без хронични лезии. В научната литература не се представя точен и категоричен протокол за първия основен етап на деконтаминация. Остават отворени за дискусия и изследователска дейност въпроси като: до кой номер да се обработва апикалната зона при зъби с инфектирана корено-канална система и канали с елипсовидна форма; как да определим този номер; как да деконтаминираме максимално ендодонтското пространство, което да увеличи ефективността на дългосрочния резултат? Иновациите съпътстват съвременната ендодонтска практика, в стремежа си да се достигне до максимално прецизно ендодонтско лечение. Откъс от книгата "Предизвикателства в съвременното ендодонтско лечение", 2017

НОВА ВЪЗМОЖНОСТ! При заявка на абонамент за електронно издание на „Стоматологичен свят” ОНЛАЙН - 8 броя - 48 лв. с ДДС e-mail: ever.sp@abv.bg, sergei.penovv@gmail.com Стоматологичен свят

Имедиатно имплантиране в долна челюст на Straumann Mini® Implants без ламбо и имедиатно натоварване с тотална протеза Клиничен случай от Майкъл Кристенсен, Дания Д-р Кристенсен притежава две частни практики в Aarhus, Denmark, с фокус върху имплантологията, протетиката, ортодонтията и ендодонтията. Придобил следдипломна квалификация по имплантология към Goethe University Frankfurt, Germany.

ХИРУРГИЧНА ПРОЦЕДУРА Планирана е хирургична интервенция без ламбо, тъй като наличната кост е достатъчно широка и има достатъчно количество кератинизиран епител. Ментумът е палпиран и от двете страни, в дисталната област препарацията на имплантната ложа е започната с игловидна фреза на безопасно разстояние от мандибуларния нерв. Използвани са индикатори за успоредност с цел проверка на правилна позиция на ложите, които са равномерно разпределени в пространството между двата дистални имплантата (сн. 6-14). Поради високата плътност на костта в коронарната част, е използвана 2.2 mm фреза за еднократна употреба (сн. 15-20).

ПЪРВОНАЧАЛНО ПОЛОЖЕНИЕ Касае се за 72-годишен пациент, загубил всичките си зъби поради периодонтит, който страда от умерена към тежка пристрастеност към тютюнопушене и е бил протезиран с тотална протеза на горната челюст в продължение на десет години, а в долната челюст - от две години. Макар че е технически добре изработена, липсата на добра имобилизация на долната протеза възпрепятства нормалната дъвкателна функция. Костта се резорбира неравномерно и количеството на прикрепения кератинизиран епител е ограничено в сравнение с други области (фиг. 1-4).

ПЛАН НА ЛЕЧЕНИЕ На пациента са предложени три възможности за лечение: поставяне на два импланта в областта на 33 и 43 с Novaloc® надстройки - но за постигане на по-добра стабилност и ретенция са необходими четири импланта в 34, 32, 42, 44. Обсъден е и вариант за фиксирано протезиране тип „Pro Arch” с поставяне на четири импланта, но пациентът има ограничени финансови възможности и история на тежък периодонтит, така че почистването би могло да бъде проблем. Пациентът избира вариант с поставяне на четири импланта Straumann® Mini Implants, които да поддържат долната протеза. CBCT изследването показва ширина 7 mm и височина поне 15 mm на алвеоларния гребен (сн. 5). Структурата на костта изглежда много плътна на CBCT скенера. Ако се предприеме имедиатно натоварване на имплантите, те трябва да бъдат поставени с минимум 35 Ncm, поради високата плътност на костта и спазването на протокола. Тъй като протезите на пациента са съвсем нови, е взето решение да се ребазира долната протеза, като се включат матриците Optiloc®, за надеждна ретенция и постигане на нужната функционалност.

Стоматологичен свят

бр. 1/ февруари 2019 г.

Поставени са четири импланта (2.4 x 12 mm) с въртящ момент 35 - 45 Ncm (сн. 21-24). Избраните импланти са едночастови, включващи в себе си Optiloc надстройка, която е по-малка от Novaloc надстройките и изисква минимално пространство. Поради липсата на ламбо, не се налага затваряне с шевове. Постоперативната рентгенографска контрола показва добра паралелност между четирите имплантата и наличието на безопасно разстояние от мандибуларния нерв (сн. 25).

ПРОТЕТИЧНА ПРОЦЕДУРА Веднага след хирургичната намеса, е снет отпечатък със силикон, за да се определи позицията на Optiloc® надстройките в сравнение с основата на протезата и да се определи проекцията на трансферите, с цел запазване на оклузалното и вертикално съотношение за правилното ребазиране на протезата (сн. 26-32). Снет е втори, трансферен отпечатък със затворена лъжица (сн. 33-34), поставени са аналозите и е излят гипсов модел (сн. 35-36). Върху модела са монтирани матрици Optiloc и протезата е оформена, полирана, завършена и доставена в същия ден. 26

КРАЕН РЕЗУЛТАТ Поставени са четири Straumann Mini® Implants в областта на мандибулата, без отпрепариране на ламбо, които са незабавно натоварени с протезата, което осигурява на пациента удовлетвореност и комфорт. Освен това този подход осигурява и лесен начин за почистване и евтина поддръжка за бъдеще. Пациентът дава положителна оценка на лечението и го категоризира като „много професионално”. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Straumann® Mini Implants са сигурни и безопасни за имедиатно имплантиране в здрава долна челюст. Optiloc® осигуряват надеждно задържане на протезата и висока удовлетвореност на пациентите, осигурявайки минимален дискомфорт по време и след хирургичната интервенция.

40 бр. 1/ февруари 2019 г.

Стоматологичен свят

„УниБиомед” ООД ул. „Елин връх” 2 офис 4 1407 София

t+ 359 (0) 2 477 87 27 m+ 359 887 262 131 e office@unibiomed.com w unibiomed.com