Teljes ívű rehabilitáció primer vázra ragasztott lítium-diszilikát szekunder koronákkal

Joaquín García Arranz (Quini), dr. Ramón Asensio Acevedo és Oscar Jiménez Rodríguez (Spanyolország) TELJES ÍVŰ REHABILITÁCIÓ PRIMER VÁZRA RAGASZTOTT LÍTIUM-DISZILIKÁT SZEKUNDER KORONÁKKAL

1a 1b 2

1. a és b ábra: Digitális mock-up. 2. ábra: Az íny digitális kialakítása.

Bevezetés

Az implantációs fogpótlás kihívást jelentő feladat és ez a folyamat lehetetlen lenne, ha nem tudnánk szabadon kommunikálni a klinika és a laboratórium között. Kezdetben nem tudtuk, hogy milyen típusú vázszerkezetet kell készítenünk, és azt sem, hogy mi lesz a rózsaszín és a fehér esztétika aránya. A kiindulópont a csapatmunka, a folyamatos kommunikáció fenntartása a fotózás vagy a digitális mosolytervezés feltörekvő technológiái révén. A teljes fogatlanság digitális tervezési információkkal ellátott kezelési protokolljában a fehér és rózsaszín esztétika arányát átvisszük a szkennerbe, és a CAM-en keresztül analóg tesztté alakítjuk a szájon belüli első elemzéshez. Amikor tudjuk, meddig kell elmennünk egy esettel, kiválasztjuk azt az anyagtípust, amely a legjobb eredményt eredményezi, és a kezelés során igény szerint kombináljuk az anyagokat a megfelelő technikákkal. A páciens igényeit mindig figyelembe vesszük, hogy a protéziseink tartósabbá váljanak.

4a

Esetbemutatás

Egy páciens nem megfelelő koronával és híddal érkezett a klinikára, mivel számos pillérfoga megbetegedett. A III. osztályú okklúziós minta és a felhasználható, hosszú távú prognózisú megmaradt fogak kis száma miatt az implantátummal megtámasztott fogpótlás mellett döntöttünk a maxillában és kombinált fog és implantátum által megtámasztott fogpótlásban a mandibulában. Ezek a technológiák ma már a kezelés megközelítésének és létrehozásának alapvető eszközei. A digitális mosolytervezést és a páciens fényképeit kombináltuk, és bevit-

4b

5a 5b 5c 5d

6a 6b 6c

5. a–d ábra: Különböző végleges anyagok kiválasztása. 6. a–c ábra: Szólókoronás tervezés különböző vázanyagokon a könnyen javíthatóság érdekében.

tük a GC Aadva Lab Scan exocad szoftverébe. A páciens arckontúrjait összevontuk a Jan Hajtó által biztosított Front Sablonok Kontúrkönyvtárral (1. a–c ábra). Miután kiválasztottuk az arcvonásoknak megfelelő fogakat, elkezdtük a fogformák beállítását, figyelemmel a hossz-szélesség arányra, a középvonalra, valamint a labiális és pupillasíkra. A fehér esztétika elkészülte után a rózsaszín esztétikát az implantátumokkal együtt terveztük, figyelembe véve az anatómiai kialakítást és a tisztítható bázis területet (2. ábra). Az esztétikai tervezés után ezt a digitális információt elküldtük a CAM szoftvernek, hogy PMMA-ból a mock-up struktúrát elkészítsük. Ez történhet marással vagy nyomtatással (3. ábra). A pontosság ellenőrzése érdekében esztétikai mock-upunkat szisztematikusan összekapcsoljuk az implantátumokkal. Ezt úgy érjük el, hogy három implantátum interfészt csavarunk az implantátumokra a megfelelő okklúzióba, ezáltal biztosítva a háromlábú pontosságot. A fogorvos és a labor közötti folyamatos, jó kommunikáció mellett számos nagy pontosságú esztétikai vizsgálatot végeztünk el. Ebben a fázisban pontosan és következetesen kell dolgoznunk, mielőtt folytatni tudjuk a kezelést. Minden szükséges változtatást megtettünk a kétségek eloszlatására, amíg el nem értük a mock-up kívánt integrációját a páciens szájába és arcához (4. a és b ábra). A fogatlan betegek kezelési protokollja során időt szánunk az esztétikai mock-up kiértékelésére, hogy megbizonyosodjunk arról, mi lenne a legjobb eredmény, és melyik anyag lenne ideális a végleges helyreállításhoz: a hagyományos fém-kerámia (PFM) restauráció vagy egy fehér anyag, például a

7 8 8

10 11a 11b

7. ábra: Az esztétikai mock-up szkennelése. 8. ábra: A váz tervezése a GC-k exocad szoftverben. 9. ábra: A fém-kerámia váz: a rózsaszín esztétika GC Initial MC-vel. 10. ábra: Szóló korona vázak préselésre készen. 11. a és b ábra: GC Initial LiSi Press pellett (a). Szekunder vázak a GC Initialban LiSi Press-be préselve (b).

12a 12b

12d 12e 12f 12c

12g

12. a–g ábra: A természetes fogak fénydinamikája direkt és indirekt fényben.

cirkónium-oxid, fém interfésszel kombinálva (5. a–d ábra). Az ilyen típusú tervezésnél számos elemet kell figyelembe vennünk: az implantátumtól a metsző élig tartó hosszt, az implantátum-restauráció arányát, a kialakítás szélességeit, a harapást stb. Nagy gondot fordítunk arra, hogy minden páciensnek az igényei szerinti egyedi fogpótlása legyen. A helyreállításnak tartósnak és egy baleset esetén könnyen javíthatónak kell lennie. Emiatt egyes fém-kerámia és cirkónium restaurációknál szólókoronás kialakításokat készítünk a primer vázra (6. a-c ábra). Ez lehetővé teszi számunkra a törött elem javítását vagy cseréjét. Ebben az esetben, ahol elegendő távolság állt rendelkezésünkre, a III. osztályú okklúzióról az I. osztályúra való váltásra a jelentős vesztibuláris irányba történő adaptációval és a fogíny arányában hosszú fogszerkezet kialakításával, a PFM (fém-kerámia) vázat választottuk. Az esztétikai mock-up-ot a GC Aadva Lab Scan készü-

13a 13b

14a 14b 14c

15

15. ábra: Savazása és előkezelése a kerámiai felületeknek. 16. ábra: Ragasztás az A2 árnyalatú G-CEM Veneer-rel.

lékkel beszkenneltük, és dedikált szkennelési zászlókkal meghatároztuk az implantátumok helyzetét (7. ábra). A dönthető és forgatható egységnek, a 90°-os szögnek és a kettős kamerarendszernek köszönhetően a mock-up bázisát is be tudtuk szkennelni. Az exocad szoftverrel gyorsan megtervezhetjük arányos redukcióval a restaurációt (8. ábra). A vázszerkezet megtervezése után az STL fájlt elküldték a maróegységbe, hogy kimarja a fémvázat. Habár a protokollunkat a lenyomatfejek merev összesínezésével valósítottuk meg, mégis teszteltük a váz passzív illeszkedését, mind a modellen, mind a szájban. A rétegezéshez két különböző technikánk van, mindkettő előnyeivel és hátrányaival: – rózsaszín rétegezési technika esztétikus fehér cut-back technika; és a – rózsaszín rétegezési technika esztétikus teljes kontúr fehér festési protokollal (amint az a cikk végén található alternatív módszernél is látható). A GC Initial LiSi Press MT-t használtuk a szekunder korona vázakhoz. Az elülső területen a cut-back technikát, a hátsó területen a teljes kontúr vázat alkalmaztuk. Ehhez a technikához duplikált szekunder koronákat használunk faragott PMMA-ban vagy viaszban, hogy helyesen illeszkedjenek az emergencia profilhoz, miközben a rózsaszín esztétikát a GC Initial MC-vel rétegeztük. A rózsaszín esztétika rétegezése után egy nagyon finom réteg erősen kromatikus kerámiát (GC Initial MC) vittünk fel a festési felületre (9. ábra). Ha egyszer kiégetjük, ez azt a fő előnyt jelenti, hogy kémiai kötést tudunk létrehozni a földpát alapú kerámia és a jövőbeni lítium-diszilikát szekunder szólókoronák (GC Initial LiSi Press) között, amelyek most még mindig újra átalakíthatóak préselés előtt (10. ábra). Ezt a

17 technikát leginkább az elülső restaurációkhoz alkalmazzuk, a lingualis oldalt monolitikusan hagyva a megfelelő okklúzióban és protrúzióban a kerámia megpattanásának kockázata nélkül. A GC Initial LiSi Press nagyon hasonlít a természetes fogakra, lehetővé téve a kiváló integrációt (11. a és b ábra). A legjobb módja az anyag fénydinamikájának működésének megértéséhez, ha különböző teszteket végzünk természetes fogakkal, nem csak közvetlen fényben, hanem közvetett fényben is (12. a–g ábra), sőt fekete fényben vagy fluoreszcens fényben is játszunk vele. (13. a és b ábra). Ezeknek az optikai tulajdonságok illesztésével jó esztétikai eredményt érhetünk el. A GC Initial LiSi Press különböző áttetszőségi fokokban kapható, a legátlátszatlanabbtól a leginkább áttetszőig (MO, LT, MT és HT). Az elülső rész az esztétikailag legigényesebb terület, amelyet polikromatikus rétegezési technikával, GC Initial LiSi héjkerámiával borítottak. Ez a kerámia pontosan illeszkedik a lítium-diszilikát vázhoz, és tökéletes összeolvadást biztosít (14. a–c ábra). A makro- és mikrotextúra felületek elkészülte után mechanikusan polírozzuk a restaurációt, hogy tökéletesen illeszkedjen a rózsaszín esztétikához.

Cementezési és ragasztási protokoll

A LiSi Press restaurációknak a kerámia bevonatú festésre történő cementálásához szükséges kötési protokollja úgy kezdődik, hogy mindkét kerámia felületet hidrogén-fluorsavval kezelik, és 20 másodpercig rajta hagyják. Öblítés és szárítás után GC CERAMIC PRIMER II vagy G-Multi PRIMER (GC) kerül felhordásra (15. ábra). A G-CEM Veneer (GC) A2 árnyalatát választottuk ki, amelyet G-CEM próbapasztával (GC) ellenőriztünk az árnyalat megerősítéséhez, és a restaurációk

18 19

17. ábra: A rózsaszín és a fehér részek tökéletes integrációja mechanikai polírozás után. 18. ábra: A végleges fogpótlás. 19. ábra: Intraorális nézet a kezelés után.

20 21

20. ábra: Elölnézet a kezelés után. 21. ábra: Röntgenfelvétel a kezelés után.

cementálásának felhasználására (16. ábra). A cementet 1-3 másodpercig helyenként polimerizálták, majd eltávolították a felesleges anyagot, ezután 30 másodpercig teljesen fotópolimerizálták. A készrevitel után a restaurációt befejezték és polírozták (17. és 18. ábra). A szájba helyezett kész restauráció jó integrációt mutatott (19. és 20. ábra). A helyes implantátum beültetést CT-vizsgálattal ellenőrizték (21. ábra). A bazális adaptáció tökéletes volt a nyálkahártya optimális tisztításához. Az okklúziós illeszkedést aktív hátsó csücskök, valamint szemfog- és protrúziós vezetéssel ellenőrizték.

Alternatív módszer

Ebben az esetben primer vázként cirkónium-oxidot használtak. A szinterezés előtt a festést színező folyadékokkal

22 23

24 25

26a 26b

22. ábra: A felület makro- és mikrotextúrájának megtervezése. 23. ábra: A GC Initial Spectrum Stains alkalmazása. 24. ábra: A GC Initial LiSi Press pótlás illesztése a cirkon vázra. 25. ábra: Nagyon folyékony GC Initial LiSi kerámia alkalmazása a cirkon vázon. 26. a és b ábra: Multi - kromatikus leplezése az ínystruktúrának.

27. a–b ábra: A polírozott fogíny és a fogak nézete két különböző szögből.

és fluoreszcens hatásokkal szivárogtatták be. A szekunder teljes anatómiai koronákat a cirkonvázhoz igazították. A GC Initial LiSi Press MT-ben történő préselés után megtervezték a felületi szerkezetet (makro- és mikrotextúrát) (22. ábra). Itt az esztétikai részleteket a teljes kontúrú cirkónium restaurációkra festették a GC Initial Spectrum Stains segítségével, és kerámia kemencében fixálták. Ennek a megközelítésnek az a nagy előnye, hogy a kívánt szín eléréséig folytatható az égetés (23. ábra). A kívánt szín elérése után a felületet mechanikusan polírozzák. A koronák belsejét és a cirkónium festés felületét finoman homokfújják alumínium-oxiddal. Nagy figyelmet fordítunk a GC Initial LiSi Press pótlások és a cirkóniumváz közötti megfelelő illeszkedésre (24. ábra). Ennek a technikának a legkényesebb lépése az erősen folyékony GC Initial LiSi kerámia felhelyezése a festett felületre, és a koronák megfelelő helyzetbe helyezése, figyelembe véve a szélső illeszkedést és az okklúziót (25. ábra). Speciális égetést végeznek a másodlagos GC Initial LiSi Press koronák és a primer cirkónium-váz teljes összeégetésére. Miután mindkét struktúrát összeégették, a rózsaszín esztétikát GC Initial Zr-FS-sel rétegezéssel érik el. A kívánt cél elérése és a tökéletes gingivális adaptáció elérése érdekében a különböző égetési ciklusok között több-kromatikus rétegezést hajtanak végre (26. a és b ábra). A muko-gingivális felület a koronákkal együtt készült el és mechanikusan polírozott (27. a és b ábra), ami harmonikus integrációt eredményez. Forrás: Digital 2021/4