9 minute read
Taktilis érzékelés nikkel-titánium gyökérkezelő tűk segítségével
Dr. Andreas Habash (Németország)
TAKTILIS ÉRZÉKELÉS NIKKEL-TITÁNIUM GYÖKÉRKEZELŐ TŰK SEGÍTSÉGÉVEL
Advertisement
1. ábra: Az 1.7-es fogról készült intraorális kiindulási felvétel. A háromdimenziós gyökércsatorna-rendszer megtisztítása és mechanikai megmunkálása során gyakran szembesülünk nehézségekkel. A haladó szemléletet képviselő endodonciai kezelésekkor a CBCT (cone beam computed tomography) felvételek készítése jelentős mértékben hozzájárulhat a pontos diagnózis felállításához, a komplex gyökércsatorna-rendszer anatómiájának a megismeréséhez, valamint a legoptimálisabb kezelési módszer kiválasztásához. A meghajlítható Ni-Ti (nikkel-titánium) ötvözetből készült eszközök segítségével kihasználhatjuk a háromdimenziós képalkotó vizsgálatok során nyert információkat, ami elősegítheti a bonyolult, belső anatómiával rendelkező gyökércsatorna-rendszer teljes körű feltárását. Az alábbiakban olvasható esetbemutatás célja, hogy megismertessen egy olyan technikát, amely a meghajlítható Ni-Ti eszközökkel végzett gyökércsatorna-megmunkálás során nyert taktilis információkat használja ki arra, hogy még sikeresebben tudjuk a bonyolult anatómiai helyzeteket megoldani. Továbbra is az emberi fogakban lévő komplex, háromdimenziós gyökércsatorna-rendszer teljes körű feltárása jelenti a legnagyobb kihívást az endodonciai beavatkozások során. A modern képalkotó eljárások, mint a CBCT, lehetővé teszik az endodontusok számára, hogy részletes képet kapjanak az egyes gyökércsatornák lefutásáról, továbbá az esetlegesen előforduló, egyedi anatómiai jellegzetességekről. Nagymértékben elősegíti az egyes gyökércsatornák eredeti csatornalefutását tiszteletben tartó feltágítását, ha már a beavatkozás kezdetén tisztában vagyunk a kezelendő fog belső anatómiai felépítésével. A jelenleg elérhető legmodernebb eszközök használata mellett, a kezelést végző fogorvosok számára a nagy rugalmassággal rendelkező Ni-Ti eszközök alkalmazása lehetővé teszi, hogy a feltágítás közben érzett taktilis információk alapján, az eddigi tapasztalataikra hagyatkozva meggyőződjenek az általuk feltételezett csatornalefutás helyességéről. A taktilis aktiváció (Tactila Controlled Activation, TAC) működési elvét egy közelmúltban végzett kezelés ismertetése során kívánjuk bemutatni.
Irreversibilis pulpitis
Egy 55 éves férfi páciens kereste fel a rendelőnket a jobb felső fogívből kiinduló akut panaszokkal. Alapos kivizsgálást követően megállapítottuk, hogy a panaszait a jobb felső második nagyőrlőfogában (1.7) kialakult kóros elváltozás okozza (1. ábra). Mind a klinikai, mind a radiológiai vizsgálat során nyert információk az 1.7-es fogban kialakult irreversibilis pulpitis jelenlétére utaltak. Ennek megfelelően még az ügyeleti időben megkezdtük a fent jelölt fog gyökérkezelését az akut panaszok megszüntetése érdekében. A röntgenfelvételen látható
4. a–c. ábra: A csatornalefutások háromdimenziós elhelyezkedésének vizsgálata CBCT segítségével: koronális harmad (a), középső harmad (b), apikális harmad (c).
kis átmérőjű csatornákból arra következtettünk, hogy a gyökércsatorna megmunkálása az átlagosnál nagyobb kihívást okoz majd (2. ábra). Bármely fog endodonciai ellátása során fel kell készülnünk arra, hogy a tankönyvitől eltérő anatómiai tulajdonságokkal rendelkező gyökércsatorna-rendszerrel szembesülhetünk. A most bemutatott esetben a mesiobuccális csatorna (MB1), a szokásos pozíciójától eltérően, megközelítőleg a pulpakamra közepén helyezkedett el. Ezen felül gyanítható volt, hogy egy második mesiobuccális csatorna (MB2) található az MB1-es csatorna közelében. A csatornák teljes munkahosszon történő szondázása nagy kihívást jelentett (3. ábra). A fent leírtak tükrében CBCT felvétel készítése mellett döntöttünk, hogy jobban megismerhessük és megérthessük a kezelés során várható anatómiai nehézségeket. A háromdimenziós képalkotó vizsgálat segítségével egyértelműen láthatóvá vált mind a négy (gyakorlati szempontból inkább három) főcsatorna helyzete, valamint kiderült, hogy apikális irányba haladva fuzionálnak, és csupán két különálló kilépési pontban érnek véget. Ez lehetővé tette, hogy előre megtervezzük a kezelés lépéseit (4. a–c ábra). A kofferdám felhelyezését követően teljes izolálásban megkezdtük a gyökércsatornák megmunkálását. A gyökércsatornák feltágításához a már sokszor kipróbált és szűk csatornák esetében sokat bizonyított speciális, előre meghajlítható Ni-Ti gyökérkezelő tűket használtunk.
Dinamikus gyökércsatorna megmunkálás
A gyökércsatorna-rendszer feltágítása és megtisztítása során, az egyes esetekre vonatkozó lehetőségeinken belül, mindig maximálisan törekednünk kell arra, hogy tiszteletben tartsuk az eredeti csatornalefutásokat, és az egyedi anatómiai jellemzőket. Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy a gyökérkezelések első lépéseként végzett hozzáférési nyílás kialakítása során (egyenes, közvetlen hozzáférés biztosítása, és a gyökércsatorna bemeneti nyílása körüli dentin eltávolítása /a gyökércsatorna bemenettágítása/) óvatosan, finoman távolítunk el foganyagot, és megpróbáljuk megőrizni az eredeti csatornalefutást. Az eredeti pozíciójában kell megőrizni a gyökércsúcsnál található foramen apicale-t. Mivel a rágózónában a kezelést végző fogorvosoknak csak korlátozott mértékben van közvetlen rálátásuk a kezelendő területre, ezért további előnyt jelent a flexibilis Ni-Ti eszközök használata, mivel ezek az eszközök jó közelítéssel, mindig a csatornák középpontjában mozognak. A svájci székhelyű COLTENE cég által forgalmazott Ni-Ti gyökérkezelő tűk leginkább a nagy töréssel szembeni ellenálló képességükkel emelkednek ki a hasonló termékek közül. Az aktuális indikációnak és a kezelendő gyökércsatorna átmetszetnek leginkább megfelelő eszköz kiválasztására lehetőséget biztosít, hogy a HyFlex sorozatban több, különböző átmérőjű és konicitású gyökérkezelő tű található, így mindig a legoptimálisabb eszközzel tudjuk a kezelésünket megkezdeni. Ezeknek az eszközöknek az előnyös tulajdonságait az alapanyagul szolgáló ötvözet biztosítja. A „Controlled Memory” tulajdonsággal rendelkező gépi tágítókat rendkívül egyszerűen, a hagyományos acéleszközökhöz hasonló módon meg lehet
...és ami mögötte van
biztos megoldás a fogászati szakma elérésére
hajlítani a kezeléseket megelőzően. Ez je- rendkívül hatékony vágóképességet biztosít lentős mértékben elősegíti a gyökércsator- az ezzel az eljárással készült eszközök szánák taktilis módszerrel történő szondázását. mára (6. ábra). A gyökércsatorna gyökércsúFontos megjegyezni, hogy a hagyományos csig (foramen apicale) történő szondázását Ni-Ti ötvözetből készült eszközökkel szem- a TCA megmunkálási technika segítségével ben ezek az eszközök szinte egyáltalán nem végeztük. A gyökércsatorna-megmunkálás rendelkeznek alakmemóriával (shape me- következő szakaszában a gyökércsatorna mory). Ennek köszönhetően, gyakorlatilag feltágítását a következő, egyre nagyobb átlehetetlen, hogy ezek az eszközök elakad- mérővel, de azonos konicitással rendelkező janak a csatornákban, továbbá a „Control- eszközök segítségével végeztük: HyFlex CM led Memory” tulajdonságokkal rendelkező 15/04, 20/04 és 25/04. gyökérkezelő tűk használata esetén, a csa- A kezelés dinamikájának fenntartása értornalefutás kiegyenesítésének vagy áthe- dekében a tágítókat váltva használtuk, két lyezésének szintén rendkívül csekély a való- különböző vezeték nélküli endodonciai köszínűsége (5. ábra). nyökdarabban. Ennek köszönhetően nem Az alábbi eset ellátása során a következő kellett a kezelés közben a tágítók kicseeszközöket használtuk a gyökércsatorna rélésére várni, ami sok időt takarított meg megmunkálása során: elsőként a HyFlex CM 25/08-as tágítót használtuk az egyenes 5. ábra: Előre meghajlítható „Controlled Memory” tulajdonságokkal mind a fogorvos, mind a páciens részére, és sokkal gördülékenyebbé tette a kezelés hozzáférés biztosítása és a gyökércsator- rendelkező Ni-Ti gyökérkezelő tű. menetét. A végső feltágításhoz az alábbi na-bemenet feltágítása során, majd a HyFlex EDM 10/05-ös tűket használtuk: 20/06, 30/04 és a 40/04 (7. ábra). Az egytűvel, a teljes munkahosszon létrehoztunk egy könnyen átjár- re növekvő átmérőt alkalmazó standard protokollt könnyű ható glide path-et. A fent olvasható EDM rövidítés az „Electri- megjegyezni, és ezt követve hatékonyan, megbízható mócal Discharge Machining”-re, azaz a szikraforgácsolásra don tudjuk a gyökércsatornákat feltágítani. A „Controlled vonatkozik. Az eszköz előállítása szikraforgácsolással törté- Memory” tulajdonságokkal rendelkező eszközök segítsénik. A folyamat során egy kemény felületi réteg alakul ki, ami gével még a rendkívül görbe lefutással rendelkező gyökér-
6. ábra: A felvételen jól megfigyelhető a HyFlex EDM gyökérkezelő tű – speciális eljárás segítségével – megnövelt keménységgel rendelkező felszíne. 7. ábra: A HyFlex CM sorozatba tartozó gépi tágítókról készült felvétel.
csatornák megmunkálása során is biztosítani tudjuk, hogy a teljes munkahosszon megőrizzük az eredeti csatornalefutást.
Óvatos megmunkálás a TCA technika szerint
Az úgynevezett TCA technikát alkalmaztuk a fent leírt eset ellátása során. Ezzel a módszerrel biztosíthattuk, hogy nagy biztonsággal és jól megjósolható eredménnyel tudjuk a gyökércsatornák megmunkálását véghezvinni. (A TCA technika gyakorlati alkalmazását Chaniotis és mtsai. írták le.) Elviekben a taktilis módszer azt jelenti, hogy a Ni-Ti gépi tágítót a csatornába helyezését követve aktiváljuk, majd addig vezetjük, amíg nagy ellenállást nem érzünk. A technika gyakorlati kivitelezése rendkívül egyszerű: a pulpakamra tetejének eltávolítását, és a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálását követően egy jól szondázható glide path került kialakításra (8. ábra). Ezután passzívan a gyökércsatornákba vezetjük az első előre meghajlított CM tágítót egészen addig a pontig, amíg a legnagyobb ellenállást meg nem érezzük. Az endodonciai könyökdarabot csak akkor aktiváljuk, amikor már a kezelést végző fogorvos a gyökérkezelő tűn keresztül érezhető, frikciós hatások által jó közelítéssel fel tudta mérni a gyökércsatorna belső anatómiai szerkezetét. Az aktív forgácsoló mozgást végző gépi tágítót egy mozdulattal addig a pontig vezetjük le a csatornába, ameddig olyan mértékű ellenállást nem érzünk, ami meggátolja, hogy tovább vezessük a gyökércsúcs felé. Amint elértük ezt a pontot, eltávolítjuk a tágítót a csatornából, megtisztítjuk a rárakódott dentinforgácstól és egyéb törmeléktől, valamint ellenőrizzük, hogy deformálódott-e az aktiválás során. A gyökércsatornát átöblítjük, és megtisztítjuk a benne felhalmozódott törmeléktől. Ezután kezdünk a következő TCA mozdulat végrehajtásához, amivel még közelebb jutunk a gyökércsúcshoz. Amikor az előbbiekben használt tágítót passzívan, forgácsolómozgás végzése nélkül bevezetjük a gyökércsatornába, el fogjuk érni azt a pontot, ahová az előző megmunkálási szakasz során eljutottunk. Ezt követően újra aktiváljuk a gyökércsatornába vezetett eszközünket, és a gyökércsúcs felé vezetjük. Így még közelebb kerültünk a teljes munkahossz eléréséhez. Addig ismételjük ezt a folyamatot, amíg az iniciálisan alkalmazott tágítónkat nem tudjuk passzívan, aktiválás nélkül a teljes munkahosszon végigvezetni. A taktilis aktivációnak köszönhetően, még a nagy kihívást jelentő, komplex anatómiával rendelkező gyökércsatornákat is fel tudjuk tágítani a teljes munkahosszon. Még a nagyon görbült vagy a rendkívül szűk gyökércsatornák esetében is, az előre meghajlított Ni-TI gyökérkezelő tűk segítségével lehetőségünk van passzív módon, a görbület mögötti gyökércsatorna-szakasz pontos lefutásának a megfigyelésére. A gyökérkezelő tű eltávolítása abban a pillanatban történik (out-stroke), amikor az aktív mozgást végző tágító vágóélei és a csatornafal között a legnagyobb erő jön létre. Amikor a legnagyobb ellenállást érezzük, akkor nem a gyökércsúcs felé vezetjük, hanem azonnal kihúzzuk a tágítónkat. Ezt követően, amikor újra a csatornába vezetjük az eszközt, egyből érezhetővé válik, hogy ugyanilyen nagyságú feszülést csak jóval mélyebben észlelünk. Ezzel a módszerrel, a taktilis érzékelésünket kihasználva, a gyökércsatorna apikális harmada biztonságosan feltágíthatóvá válik. A kezelendő csatornaszakasz belső geometriáját apró lépésenként ismerjük meg, ami végül azt eredményezi, hogy rendkívül hatékony módon tudjuk a csatorna belsejét megtisztítani úgy, hogy csupán minimális mennyiségű dentinforgács transzportálódik koronális irányba. Az innovatív taktilis megközelítés mellett az is jelentős szerepet játszott az alkalmazott terápiában, hogy a tágítók gyakori cseréjével rendkívül alapos módon tudtuk a belső csatornafalat megtisztítani. Elsősorban nátrium-hypokloritot (NaOCl) alkalmaztunk a keletkezett szövettörmelék és a visszamaradt gyulladásos szövetek eltávolítására, és ezt EDTA használatával egészítettük ki. A csatornák kiszárítását követően, általában meleg guttaperchával, meleg vertikális kompakciós technika alkalmazásával tömjük le ezeket (9. ábra). A gyökértömés elkészítését követően elkészített kontroll röntgenfelvételen egyértelműen látható, hogy optikailag korrekt gyökértömés készült, ami jól követi a keskeny gyökércsatornák eredeti lefutását (10. ábra). Az utánkövetési időszak alatt nem észleltük semmilyen kóros elváltozás klinikai tüneteit, és a páciens teljes panasz- és fájdalommentességről számol be a mai napig.
10. ábra: A végső kontrollfelvételen egyértelműen megfigyelhető a behelyezett gyökértömés.
Összefoglalás
Jelentős mértékben megkönnyíti az endodontusok mindennapi munkáját az olyan modern eszközök alkalmazása, mint a háromdimenziós képalkotó berendezések, továbbá a rendkívül hajlékony nikkel-titánium ötvözetből készült gyökérkezelő tűk. Ennek ellenére továbbra is kiemelt szerepe van a még megmunkálatlan gyökércsatorna-rendszer kézi eszközökkel történő szondázásának, és az így nyert taktilis információk kiértékelésének. Ez különösen igaz a nagymértékben görbült és a szűk gyökércsatornák esetében. Ezzel a módszerrel biztosítani tudjuk a gyökércsatorna-rendszer biztonságos és kiszámítható módon történő feltágítását. A „törhetetlen”, „Controlled Memory” tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő tűket még az alkalmazásuk előtt meg tudjuk hajlítani, és gyakorlatilag az összes elképzelhető csatornalefutás megfelelő formára lehet adaptálni. Ezzel van lehetőségünk – szinte az összes lehetséges klinikai szituációban – a megfelelő taktilis „érzést” biztosítani.
