Az MTA endodonciai célú felhasználási lehetőségei

Dr. Arnaldo Castellucci, dr. Matteo Papaleoni, dr. Francesca Cerutti (Olaszország) AZ MTA ENDODONCIAI CÉLÚ FELHASZNÁLÁSI LEHETŐSÉGEI

A biokerámia alapú sealerek olyan – a fogorvostudomány területén alkalmazott kerámiatartalmú anyagok –, amelyek alumínium-oxid, cirkonium-oxid, bioakítv üveg, üveg-kerámia, hydroxiapatit és kalcium-foszfát tartalommal rendelkeznek. A biokerámia alapú sealereket két fő csoportra tudjuk osztani: az elsőbe tartoznak a kalcium-szilikát alapú sealerek, a másodikba pedig a kalcium-foszfát alapú sealerek. A környezetükben lévő élő szövetekkel folytatott reakciójuk alapján a bioinert vagy a bioaktív anyagok közé soroljuk őket.

A kalcium-szilikát alapú sealerek lehetnek ásványi trioxid aggregátum alapúak (mineral trioxide aggregate, MTA) vagy nem-MTA alapúak (non-MTA). Az MTA volt az első olyan bioaktív anyag, amelyet a fogak gyökerei és a fogak külső felszíne között lévő nyílások zárása céljából alkalmaztak. Előnyös tulajdonságai közé tartozik, hogy elősegíti az oszteogenezist és a környező szövetek regenerációját. Az MTA orvosi célú alkalmazásával olyan terápiás lehetőségek váltak elérhetővé a fogorvosok számára, amelyek eddig bizonyosan sikertelenek lettek volna (1-4. ábrák). Az elsőként alkalmazott MTA (szürke) tartalmazott bizmut-oxidot, szilikátot, trikalcium-aluminátot, kalcium-szulfát-dihidrátot (gipszet) és kalcium-aluminoferritet. Az ezt követően alkalmazott változata (fehér) trikalcium-szilikátból, dikalcium-szilikátból, bizmut-oxidból, trikalcium-aluminátból, kalcium-oxidból, alumínium-oxidból és szilikon-dioxidból állt. Felhasználás előtt a port desztillált vízzel kell összekeverni. A kötési fázis az anyag megkeverését követően 8-70 perccel kezdődik. A teljes kötéshez 40-320 percre van szükség. Jelenleg a viszonylag hosszú kötési idő jelenti az egyik legnagyobb nehézséget az MTA alkalmazása során.

1. b ábra 1. c ábra 1. d ábra 1. e ábra

2. a ábra 2. b ábra 2. c ábra 2. d ábra 2. e ábra

1. a–e ábrák: A postoperatív röntgenfelvételen jól megfigyelhető az amalgám és a gömbfúró segítségével elért eredmény (a); A szájsebész által végzett beavatkozás után készült extraorális felvétel (b); A fehér MTA alkalmazását követően készített posztoperatív röntgenfelvétel (c); Az MTA segítségével lezártuk az oldalsó metszőfog gyökércsatornájának apikális végét (d); Az MTA alkalmazását követően 2 évvel készített kontroll-röntgenfelvétel (e).

2. a–e ábrák: A bal felső szemfogról készített CBCT felvételen egyértelműen kirajzolódik a bukkális irányba mutató perforációs nyílás (a); A perforációs nyílás hagyományos, fehér MTA-val történő zárását követően készített kontroll-röntgenfelvétel (b); A felvételeken jól megfigyelhető a kezelt fog elszíneződése (c-d); A fogfehérítést követően elért esztétikai állapot (e).

Az anyag előnyös tulajdonságai közé tartozik még, hogy teljes mértékben biokompatibilis, valamint, hogy még nedves közegben is képes megfelelő minőségű zárást kialakítani. Alapvetően egy hidrofil tulajdonságokkal rendelkező anyag, amely kifejezetten alkalmas megfelelő széli zárás kialakítására. Antibakteriális tulajdonságokkal is rendelkezik (köszönhetően a viszonylag magas, 12,5-es pH-nak), képes a cementogenezis indukálására, kitapadási felületet biztosít az oszteoblasztok számára, és elősegíti a csontállomány regenerációját. Előnyös tulajdonságainak köszönhetően (indukálja a dentinogenezist és az oszteogenezist, a környezetében fokozza a szervetlen anyagok beépülésének mértékét, jó széli zárással rendelkezik) más felhasználási területeken is kiválóan alkalmazható. Ezek közé tartozik a direkt pulpasapkázás, retrográd gyökértömés készítés, továbbá az elhalt, nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogakban apexificatio és apexogenesis, gyökértömés készítése, horizontális gyökérfraktúrák ellátása, belső és külső perforációk kezelése, perforációk zárása. A szakirodalom szerint jó eredményeket érhetünk el, ha a perforációk zárására MTA-t használunk. Az MTA-val kialakított zárás sikerességét az eddig használt anyagokkal elérhető sikerességgel vetették össze. A perforációk zárására az idők során több különböző anyagot alkalmaztak. Ezek között szerepelt az amalgám, a cink-oxid-eugenol cement, a kalcium-hidroxid, különböző kompozitok és az üveg-ionomer cement. Ezen felül úgy találták, hogy az alkalmazott terápia sikerességét jelentős mértékben befolyásolja a beavatkozást végző szakember tapasztalata. A beavatkozások sikerességét csökkentette, ha a kérdéses fogat a későbbiekben megcsapozták, ha már a perforáció kialakulása előtt periapikális lézió volt megfigyelhető, ha közvetlen összeköttetés alakult ki a perforálódott felszín és a szájüreg között, valamint, ha a páciens nőnemű volt. Továbbá megfigyelték, hogy a kezelés kimenetelét a perforáció elhelyezkedése, továbbá a választott koronai restaurátum típusa is szignifikáns mértékben befolyásolta. Ha a perforáció a középső, vagy az apikális gyökéri harmadnak megfelelően alakult ki, valamint, ha a mérete elérte vagy meghaladta a 3 mm-es átmérőt, akkor sokkal nagyobb eséllyel alakult ki gyulladás a terápia befejezését követően. Az endodonciai sebészeti beavatkozások során, a retrográd gyökértömés elkészítéséhez választott anyag jelentős mértékben befolyásolhatja a kezelés kimenetelét. Az amalgám hosszú időn keresztül az egyik leggyakrabban használt anyagnak számított, de ma már bizonyítottá vált, hogy alkalmazása esetén a beavatkozást követő első héten belül megemelkedik a vérben mérhető higany koncentrációja. Az amalgám megfelelő széli zárás kialakítására vonatkozó képessége nem elégséges, az amalgám nem képes hosszú időn keresztül megfelelő minőségű eredményeket biztosítani, ha endodonciai sebészeti eljárások során alkalmazzák. Az MTA a bevezetése óta az endo-sebészeti beavatkozások során elsőként választandó készítmények közé tartozik, mivel megfelelő minőségű zárást lehet vele kialakítani, indukálja és elősegíti a keményszövet-képződést, valamint a megfelelő hosszú távú sikerességet. Szakirodalmi adatok alapján, a periapikális szövetek regenerációja szempontjából hasonló vagy jobb eredményeket lehet elérni az MTA alkalmazása esetén, mintha az alábbiakban felsorolt anyagokat használtuk volna: SuperEBA (Keystone Industries), amalgám, Intermediate Restorative

3. ábra

4. a ábra 4. b ábra

4. c ábra 4. d ábra

3. ábra: A PD MTA White megkeverése után készült felvétel.

4. a–d ábrák: Kiindulási röntgen. A felvételen egyértelműen megfigyelhető a bifurkációban elhelyezkedő betört gyökérkezelő tű, valamint a pulpakamra alján elhelyezkedő két perforációs nyílás (a); A perforációk zárása során MTA-t használtunk (b); Postoperatív röntgenfelvétel (c); Kétéves kontrollfelvétel (d).

Material (Dentsply Sirona), 4-META/MMA-TBB rezin vagy a felmelegített guttapercha. Az MTA-t a kimagasló biokompatibilitása rendkívül alkalmassá teszi a tág gyökércsatornák apikális részének lezárására, illetve az elhalt, nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében apexificatio/apexogenesis végzésére. Az utóbbi alkalmazása során az MTA és a periapikális szövetek között létrejött kapcsolat közvetlen elősegíti a keményszövetek kialakulását, és ezáltal hozzájárul a fog hosszú távú megtarthatóságához (5. ábra). Az MTA-t a vitális pulpát érintő kezelések esetén is alkalmazzuk. Napjainkban gyakorlatilag átvette a kalcium-hidroxid szerepét a pulpa revitalizációja és a direkt pulpasapkázás során, mivel ezzel az anyaggal érhetjük el a legjobb eredményeket, valamint ez rendelkezik a legkevesebb mellékhatással (6. ábra). Már több, olyan cikk is publikálásra került, ahol más bioaktív endodonciai cementek (bioactive endodontic cements, BECs) pulpasapkázást követő rövid távú sikerességét vizsgálták, azonban még további hosszú távú követéses vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy a lehetséges MTA alternatívák pulpasapkázásra való alkalmassága kiértékelésre kerülhessen. A direkt pulpasapkázás során használt anyag típusán kívül további tényezők is befolyásolhatják a beavatkozások hosszú távú si-

5. a ábra

5. b ábra 5. c ábra 5. d ábra

5. e ábra

5. g ábra 5. f ábra

5. h ábra kerességét, ezért a jövőbeli vizsgálatok eredményeinek kiértékelése során ezeket a tényezőket is célszerű figyelembe venni. A szakirodalomban többször rámutattak arra is, hogy az MTA összetételéből eredően néhány előnytelen tulajdonsággal is rendelkezik. Az MTA radio-opak tulajdonságáért felelő bizmut-oxid idővel a fog elszíneződéséhez vezet. Több vizsgálatban is igazolták, hogy ez a folyamat két úton is végbemehet. A bizmut-oxid egy idő után redukción megy keresztül, és ezáltal fémmé alakul. Az így képződött fekete színű anyag pedig idővel elszínezi a fogat. A másik lehetőség pedig abból adódik, ha a bizmut kapcsolatba kerül egy erős oxidálószerrel (pl.: nátrium-hipoklorit), és a bizmut oxidációja során bizmut-karbonát jön létre. Ha a reakció végtermékét fény éri, akkor szintén egy fekete színű precipitátum alakul ki. Miután bizonyítást nyert, hogy a vitális pulpát érintő beavatkozások, valamint a perforációk ellátása során (7. ábra) alkalmazásra kerülő MTA használatából adódó legnagyobb hátrányt az okozza, hogy a felhasznált anyag idővel potenciálisan elszínezi a fogakat, megkezdték olyan bioaktív cementek kifejlesztését, amelyek hasonló indikációs területen rövidebb kötési idő mellett reális alternatívái lehetnek az MTA-nak (8. ábra). Ezek közül néhány anyag esetében megfigyelhető volt, hogy a nátrium-hipoklorittal való érintkezést követően ugyanúgy az érintett fogak elszíneződését okozhatják. Más anyagok, amelyek trikalcium-szilikátot, dikalcium-szilikátot, trikalcium-aluminátot, kalcium-oxidot, valamint a radio-opacitás biztosítása érdekében tungszátot tartalmaztak (pl.: PD MTA White, Produits Dentaires), alkalmasak az MTA eredeti kémiai és biológiai tulajdonságainak megőrzése mellett a kedvezőtlen esztétikai megjelenést okozó elszíneződések kialakulásának a megelőzésére. A vitális pulpával rendelkező fogak MTA-val történő ellátása során az egyik legnagyobb nehézséget az intraoperatív vérzés kontrollálása jelenti. Több tanulmányban is leírták, hogy a vérrel történő szennyeződés az egyik olyan tényező, amely elősegíti a kalcium-szilikát alapú anyagok elszíneződését. A bizmut-oxid-mentes Portland-cement esetében is megfigyelhető, hogy vérrel történő szennyeződést követően megváltozik a cement eredeti színe. Ennek a jelenségnek az egyik lehetséges magyarázata, hogy a kötési fázisban lévő MTA felületén kisméretű porozitások alakulnak ki, amelyek képesek a vér alakos elemeinek a befogadására. Tehát a kalcium-szilikát alapú anyagok elszíneződésének az lehet az egyik feltételezett oka, hogy a kötés alatt vörösvértestek jutnak az anyag belsejébe, amelyek hemolízise után mind a megkötött cement, mind a környezetében lévő foganyag elszíneződik. Egy másik feltételezett ok az lehet, hogy a vérben lévő szabad vas a cement kötése során oxidálódik, és a reakció eredményeként beépül a megkötött anyagba. Az MTA alkalmazását követően megjelenő

5. a–i ábrák: A pre-operatív röntgenfelvételen látható, hogy a bal felső középső metszőfog nyitott gyökércsúccsal rendelkezik (a); A fog klinikai koronájáról készült intraorális felvétel (b); A kalcium-hidroxid alapú ideiglenes gyökértöméssel ellátott fogról készült röntgenfelvétel (c); A gyökércsatornába vezetett MAP System behelyező eszközről készült röntgenfelvétel (d); A PD MTA White gyökércsatornába történő injektálása (e); Az MTA tömörítéséhez egy nedves papírpoént használunk (f); A gyökércsatorna apikális harmadát MTA-val töltöttük fel (g); A gyökércsatorna meleg guttaperchával való feltöltését és a kompozit fedőtömés elkészítését követően készített röntgenfel–vétel (h); A fogfehérítést követően látható esztétikai állapotról készített felvétel (i).

6. a ábra 6. b ábra 6. c ábra 6. d ábra

6. e ábra 6. f ábra 6. g ábra

6. a–g ábrák: A jobb felső első nagyőrlőfogról készített kiindulási felvételen jól látható, hogy a szuvas lézió eléri a fogbelet (a); A megnyílt pulpakamráról készült felvétel (b); A PD MTA White-ot a nyílt pulpasebre helyeztük (c); Az MTA kötését követően, azzal egy ülésben történt a végleges restaurátum elkészítése (d); A kész restaurátumról készített intraorális felvétel (e); Kontrollröntgen (f); A kezelést követően egy évvel készült röntgenfelvétel (g).

7. a–e ábrák: A jobb felső középső metszőről készült kiindulási felvétel. A fog gyökércsatornájának középső harmadában a bukkális csatornafalon egy perforációs nyílás volt megfigyelhető (a); A granulációs szövet kitöltötte a pulpakamra egy részét (b); A granulációs szövet eltávolítását követően a perforációt fehér MTA-val zárták (c); Postoperatív röntgenfelvétel (d); A kezelést követően három évvel készült felvétel (e).

színbeli eltérések hátterében lévő feltételezett kémiai reakció a következő: a kötésben lévő anyaggal kapcsolatba kerülő, vérben lévő porfirin váz közepén elhelyezkedő kétértékű vasion (Fe2+) egy természetes redoxi reakció révén Fe3+ ionná, egy sötétbarna színnel rendelkező anyaggá alakul át. A vér foganyagba történő penetrációja során, a vérben lévő haemoglobin és haematin a dentin tubulusokba kerül, amely szintén hozzájárulhat a fogak elszíneződéséhez. A fent leírtak figyelembevételével jelentős előnyt jelentett a rövid kötési idővel rendelkező MTA piacon való megjelenése, mivel így sokkal kisebb időablak állt rendelkezésre a különböző folyadékok és a vér abszorbciójára, ez segített megelőzni a fogak elszíneződését, és ezáltal hozzájárult az előnyös esztétikai megjelenés megőrzéséhez. Ebből a szempontból a fehér MTA kifejezetten előnyös tulajdonságokkal rendelkezik, mert a keverés megkezdésétől 10 perccel megkezdődik, majd 15 perccel később befejeződik a kötési reakció. A kötés során az anyag nem zsugorodik, és a kötés befejezését követően sem változik a térfogata, tehát megőrzi dimenzióbeli stabilitását, ami hozzájárul a megfelelő minőségű széli zárás hosszú távú fenntartásához. A rövid kötési idő ezen felül lehetővé teszi, hogy az MTA behelyezését követően rövid időn belül további konzerváló fogászati beavatkozások is elvégezhetők legyenek. Az egy ülésben történő kezelések lehetőségének biztosításával jelentősen javulnak a beavatkozásokat végző fogorvosok időbeli lehetőségei. Az MTA kedvezőtlen tulajdonságainak kiküszöbölése érdekében, olyan bioaktív anyagok használatát javasolták, amelyek cirkónium-dioxidot (ZrO2) tartalmaznak a radio-opacitás biztosítása és az eredeti fogszín megőrzése érdekében. A szakirodalomban jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a BEC-ek közül néhány kifejezetten alkalmas lehet a mindennapi felhasználás szempontjából. Ez leginkább a vitális pulpával rendelkező fogak kezelése során tapasztalható. Ezeknek az anyagoknak a felhasználásával történt retrográd gyökértömések készítése után sokkal nagyobb mértékű cementképződést figyelhetünk meg, azonban vannak olyan anyagok, amelyek alkalmazását követően a hagyományos fogszínű MTA használatához képest sokkal nagyobb arányban alakul ki gyulladás a periapikális szövetekben. Azonban fontos szem előtt tartani, hogy jelenleg csak korlátozott számú cikk áll rendelkezésünkre, amelyben összehasonlítják ezeknek az új anyagoknak a tulajdonságait az MTA tulajdonságaival, továbbá csak néhány, olyan szövettani vizsgálatot találtunk, amelyben a BEC-ek retrográd gyökértömő anyagként való alkalmasságát vizsgálták.

7. a ábra 7. b ábra 7. c ábra 7. d ábra 7. e ábra

8. ábra: Az új összetétellel rendelkező PD MTA White-ot kifejezetten a nem kívánt elszíneződések elkerülése érdekében fejlesztették ki.

9. ábra: Az alakmemóriával rendelkező eszközt az alkalmazása előtt a kívánt szögben meg lehet görbíteni, hogy ezzel is elősegítsük az anyag pontos applikálását. 10. ábra: Az alakmemóriával rendelkező eszköz a sterilizálását követően visszanyeri az eredeti formáját.

Általában az okozta ezeknek a cikkeknek a hiányosságait, hogy rövid periódust vizsgáltak, nem vontak be kontrollcsoportot, nagyszámú elemet zártak ki a vizsgálatukból. A retrográd gyökértömést pl. olyan vitális pulpával rendelkező fogakban készítették el, amelyek gyökércsúcsa körül a kezelés megkezdése előtt nem volt periapikális elváltozás megfigyelhető, továbbá a retrográd gyökértömés számára történő üreg kialakítását nem előzte meg a gyökércsatorna megtisztítása és a gyökértömés elkészítése, valamint a gyökércsúcs rezekció, továbbá a retrográd gyökértömés üregének kialakítása előtt nem végezték el a gyökércsatorna mechanikai feltágítását. A továbbiakban egyértelműen szükség van olyan szigorú és jól definiált kritériumokkal, valamint körültekintően kidolgozott vizsgálati módszerrel rendelkező kutatások elvégzésére, amelyek segítségével pontosan össze tudjuk hasonlítani ezeknek az anyagoknak a tulajdonságait. A szakirodalom az MTA használatának lehetséges hátrányai között szerepel az anyag nehéz kezelhetősége. Ugyanakkor fontos megemlíteni, hogy ha a végfelhasználó pontosan követi az MTA összekeverésére vonatkozó gyártói utasításokat, akkor az anyag előkészítése rendkívül egyszerű. Elegendő egy tasaknyi MTA-t egy üveglapra helyezni, és egy csepp desztillált vizet a por mellé cseppenteni. A keverés során a vizet fokozatosan keverjük hozzá a porhoz, és 30 másodperc alatt egyenletesen elkeverjük. A keverés végére homogén, krémes állagú pasztát kell kapnunk. A keverést követően rendkívüli jelentőséggel bír, hogy a kész cementet pontosan a fedni kívánt területnek megfelelően helyezzük el. Ez nehézséget jelenthet, ha nem állnak rendelkezésre a behelyezéshez szükséges speciális hordozó eszközök. Szerencsére a kifejezetten erre a célra kialakított eszközökből jelenleg széles választék áll rendelkezésünkre. A méretük annak megfelelően változik, hogy mekkora mennyiségű anyagot akarunk felhasználni, hogy ezt a gyökércsatorna melyik részén akarjuk elhelyezni. A behelyező eszközöknek lehetővé kell tenni, hogy gyorsan, hatékonyan és pontosan el tudjuk helyezni a felhasználni kívánt anyagmennyiséget. Ez azt feltételezi, hogy ezeket az eszközöket könnyen fel tudjuk tölteni a megkevert cementtel, hogy meg tudjuk hajlítani a végüket, és ezáltal egyszerűen a célterületre tudjuk juttatni a kívánt mennyiségű MTA-t. A MAP System (Produits Dentaires) egy olyan speciális behelyező eszköz, amelyet úgy alakítottak ki, hogy minden klinikai szituációban hatékonyan alkalmazható legyen. Több különböző átmérőjű és görbületű végződéssel rendelkezik, valamint eltérő konzisztenciájú anyagok behelyezésére is alkalmas. Az endodonciai sebészeti beavatkozások során hagyományosan rozsdamentes acélból készült, háromszor hajlított fém végződéseket használnak, mivel ezek alkalmazása mellett sokkal jobban át lehet tekinteni a műtéti területet, és ezen felül ezekkel az eszközökkel a retrográd gyökértömések elkészítése sokkal egyszerűbbé válik. A hagyományos kialakítású hajlított rozsdamentes acélvégződéseket orthográd kezelések és előkezelések elvégzéséhez fejlesztették ki. Többek között ezen beavatkozások közé tartozik a direkt pulpasapkázás, az apexogenesis és revaszkularizáció során végzett gyökértömés, a nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében végzett apexificatio, valamint a gyökérperforációk ellátása. A MAP System alkalmazásának előnye abból fakad, hogy nikkel-titánium ötvözetből készült végződéseket is hozzá tudunk csatlakoztatni. Ezek a végződések az orthográd irányú, valamint a sebészeti beavatkozások során is lehetővé teszik, hogy a felhasználni kívánt anyagot pontosan a kívánt pozícióba juttassuk, mivel az aktuális igényeinknek megfelelő mértékben meg tudjuk hajlítani (9. ábra). A végződések a sterilizálásukat követően visszanyerik az eredeti alakjukat (10. ábra). Az MTA behelyező eszköz használata során kiemelt jelentőséggel bír annak elkerülése, hogy az anyag a hordozó belsejében kössön meg, mivel a megkötött anyagot onnan szinte lehetetlen eltávolítani. Ha az MTA applikálását követően egyből kitakarítjuk az eszközt (lehetőség szerint az erre a célra speciálisan rendelkezésre álló eszközeinkkel), akkor jó eséllyel hosszú távon megőrizhetjük a működőképességét. A felhasználni kívánt MTA mennyisége erősen függ a tervezett beavatkozás típusától, de általánosságban elmondható, hogy nem javasolt a teljes gyökércsatorna-rendszert MTA-val feltölteni, mivel az anyag megkötését követően szinte lehetetlen lenne revíziót végezni, ha a későbbiekben bármilyen okból szükség lenne rá. Az MTA-val végzett endodonciai beavatkozások hosszú távú sikerességének biztosítása érdekében, legyen szó akár primer- vagy újrakezelésről, javasolt a rendelkezésre álló protokollok szigorú követése, valamint a széleskörűen elérhető speciális behelyezőeszközök használata. (A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások listája elérhető a szerkesztőségünkben.) Forrás: Roots; 2019; 4, 16-20