Fémmentes és kivehető

Sebastian Schuldes (Németország) FÉMMENTES ÉS KIVEHETŐ

Kettőskorona-technika BioHPP anyaggal

A fémötvözetek egyes pácienseknél súlyos patológiás károsodásokat válthatnak ki. Ha fémallergiával kell számolni, alternatív megoldást kell keresni a fogpótlás készítésére. Szerzőnk nagy teljesítményű polimerrel (BioHPP, Bredent, Senden) oldotta meg a bemutatásra kerülő gyakorlati esetet.

Az utóbbi időkben a nyilvánosság érdeklődésének középpontjába került a fogászati anyagok biológiai elviselhetősége, esetleges mellékhatásaik. Sok páciens kíván fémmentes fogpótlást, néha nemcsak esztétikai, hanem orvosilag indokolt okokból is. Bár az allergiás reakciók – rengeteg pótlás alapján mért – gyakorisága csekély, az érintett páciensek komolyan szenvedhetnek, és sokféle panaszuk jelentkezhet. Több különböző megbetegedés, szimptóma (allergia, bőrekcéma, fáradtság, fejfájás, reuma, autoimmun-megbetegedés etc.) hozható összefüggésbe a fogászati anyagokkal. Ha a diagnózis igazolja, alternatív megoldást kell találni, nem fémalapú restaurációt. Rögzített restaurációk esetén sok lehetőség létezik. Kivehető fogpótlások megoldása azonban eddig nehézségeket okozott. A kezelőcsapatnak alig volt lehetősége megfelelő pótlás elkészítésére. Mindez azonban a modern anyagok hatására megváltozott [8, 9]. A következőkben olyan hölgy páciens fogpótlásának elkészítését mutatjuk be, aki bizonyítottan allergiás volt a fémötvözetekre. A kivehető pótlás alapanyagául ezért a sendeni Bredent cég BioHPP anyagát választottuk.

Kivehető és fémmentes

Általános legfőbb célunk, hogy minden fogpótláshoz a lehető leginkább biokompatibilis anyagot alkalmazzuk. Biokompatibilitás alatt azt értjük, hogy az anyag, amely az emberi szervezetben alkalmazásra kerül, a különböző körülmények között semlegesen viselkedjen, és ne váltson ki nemkívánatos mellékhatásokat. Jó ideje dolgozunk már laboratóriumunkban a BioHPP anyaggal, hogy kivehető pótlást is készíthessünk fémmentesen. Nemcsak allergiás pácienseknek jelent rég várt terápiás megoldást,

1. ábra: Kiindulási helyzet: a fémallergia következtében minden fémes elemet el kellett távolítani a szájból.

hanem olyanoknak is, akik más okokból részesítik előnyben a fémmentességet. A kerámiaszemcsékkel erősített, termoplasztikus, részkristályos BioHPP alapja a PEEK (poliéter-éter-keton). A PEEK-et már 1990-ben engedélyezte az amerikai FDA (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság), mint gyógyászati implantátum alapanyagot. Azóta sikerrel alkalmazzák is a humán gyógyászatban bioinert, sterilizálható anyagként (pl. gerincgyógyászatban és csípőízületeknél) [6, 4, 2]. Eleddig nem mutatkozott klinikailag releváns anyagfáradás [10, 11]. Már mutatkoznak az első tendenciák a PEEK alkalmazására titán vagy alumínium pótlására [5, 3]. A Bredent cégnek a BioHPP (High Performance Polimer) kifejlesztésével sikerült a PEEK-et optimalizálnia fogászati felhasználásra [12]. Speciális kerámia töltőanyag-részecskék segítségével érték el a protetikai ellátáshoz szükséges mechanikai szilárdságot. A BioHPP rugalmassági együtthatója 4000 MPa, ezzel a csontéhoz hasonló. Hajlítószilárdsága magas, nagyobb 150 MPa-nál.

A pácienseset

A hölgy páciensnél fémötvözetekkel szembeni többszörözött allergiás reakciót mutattak ki. A diagnózis időpontjáig hagyományos teleszkópos fogsort hordott. Erős bőrekcémával reagált a restauráció fémes komponenseire. Fizikailag és pszichikailag is károsan befolyásolta a pótlás. A kezelőorvos eltávolította a fémes részeket (1. ábra). Találnunk kellett egy fémmentes alternatívát. Közös megbeszélést követően újra teleszkópos megoldást választottunk. Persze a fémötvözetek alkalmazását kerülnünk kellett. A teleszkópos megoldást minden ilyen, részleges maradó fogazattal rendelkező páciens esetében jó teherelosztó alapmegoldásnak tekintjük. Az egyszerű használat, a jó parodontálhigiéniai tulajdonságok és a későbbi kiegészíthetőség hosszú évek során is beváltak. A bemutatott esetben minden fémes elem patológiás reakciót váltott volna ki, ezért megváltoztattuk a tervet. A primer elemeket hagyományos módon cirkónium-dioxidból készítettük. A szekunder struktúrát BioHPP-ből terveztük megcsinálni. A leplezést pedig kompozithéjakkal akartuk megoldani.

A primer részek készítése

A pillérfogakra vonatkozó prognózis jó volt. A felső állcsonton a 21, 12, 14, valamint a 24 és 25 fogak kerültek pillérként előkészítésre (2–3. ábrák). Megfelelő kiterjedésű megtámasztó sokszög állt rendelkezésre a fogsorhoz. Az alsó fogsort a 43, 44, 33 és 34 fogakon kellett elhorgonyozni. A lenyomatvételt és a mintakészítést követően elkészítettük a primer részeket. Laboratóriumunkban 15 éve alkalmazzuk a cirkónium-dioxidot primerek készítéséhez. Kiemelkedő a nyálkahártyával szembeni remek viselkedése, valamint a felületi finomsága. A BioHPP nagyszerűen súrlódik a cirkónium-dioxid primer részeken. Tapasztalataink alapján a 0 fokos teleszkópok ideális illeszkedést és tapadást biztosítanak. A primereket házon belül, CAD/CAM-eljárással, frézcentrumunkban (zaxocad Dental Solutions) készítettük el (4. ábra). A primerek kidolgozása során különösen ügyeltünk arra, hogy magasfényre polírozzuk a felületet. Ez a kifogástalan funkció alapja, ami aztán tartós is lesz. Vízhűtéses turbinával minimálisra vékonyítottuk (0,3 mm) a falvastagságot, és finíroztunk (5. ábra). Kimondottan erre a célra kifejlesztett csiszolóeszközöket használunk (Sirius Ceramics, Frankfurt/Main), csökkenő szemcseméretű sorrendben.

2–3. ábrák: A pillérfogakat meg lehetett óvni a teleszkópos pótláshoz.

4. a–d ábrák: A primerek konstrukciója a szoftverben. Cirkónium-dioxid koronák mellett döntöttünk, amelyek BioHPP szekunderekkel lesznek ellátva – ideálisan, 0 fokban frézelve.

A primerek próbája a szájban precíz illeszkedést mutatott (6. ábra). Következett a lenyomatvétel (szituációs) és az arcíves meghatározás. A mintakészítést és artikulálást követően a BioHPP szekunder struktúrával folytattuk a munkát.

Kész váz három lépésben

A hagyományos technikától eltérően most nem külön készülnek a szekunder részek. A BioHPP váz készítése nagyjából az egyrészes öntési eljárásénak felel meg. A BioHPP-t vákuumnyomásos préseléssel, vagy CAD/CAM-eljárással lehet feldolgozni. Mi az egy darabban préselést alkalmaztuk.

Mintázás

Először dublíroztuk a mintát a primer részekkel, majd elkészítettük a beágyazó munkamintát a szekunder struktúra mintázásához. Az eljárás megegyezik a hagyományos fémlemez készítésével, ugyanakkor a BioHPP anyagtulajdonságai miatt a mintázat kicsit más – a stabilitás más formával érhető el. Az alsó fogsoron lingválív helyett részleges fogsor formáját kellett (zártan) kialakítani. A peremszerű lezárás garantálja a váz és leplezés közötti tiszta átmenetet. A felsőt redukált formában, a bazális részeket felfektetve mintáztuk meg.

5. a–b ábrák: A frézgépben speciális csiszolóeszközökkel megmunkált primerek a felső és alsó mintán.

6. ábra: A primerek próbája a hölgy szájában.

Préselés

A megmintázott formák a Bredent „for 2 press-system” segítségével kerültek préselésre. A rendszer része a granulátumon kívül egy szilikongyűrű tányérral, a beágyazó, a présrudacska, és a pneumatikus présgép is. Viasz csapokkal rögzítettük a mintázatot a gyűrűn (7. ábra). A fémlemezek készítésének eljárásától csak apróságokban különbözik a gyártás. A beágyazást a gyártó előírásai szerint végezzük. Az egy részben öntött teleszkópos lemezekhez hasonlóan a beágyazó tágulása – és ezzel a szekunder részek illeszkedése a primerekre – célzottan szabályozható (keverési arány). Húszperces keményedést követően a beágyazást és a présrudacskát az előmelegítő kályhába raktuk. Megfelelő hőntartási idő után a hőmérséklet a préseléshez megfelelőre csökkenthető. Amikor a beágyazás olvasztócsatornája elérte a kb. 400 oC-ot, beraktuk a granulátumot, és további 20 percre tartottuk ezt a hőmérsékletet. A préseléshez a nyomóhengert és a beágyazást a présgépbe kell helyezni. A kamra zárását követően kezdődik a préselés (35 percig tart). A forma hűtése alatt is folytatódik a préselés, így a kiváló anyagtulajdonságok megmaradnak. Ebben az esetben az enyhén színezett anyagot (BioHPP dentin 2) használtuk. A teljesen fehér PEEK, illetve BioHPP anyaggal szemben ezzel a dentinszínnel jobban megvalósíthatók az esztétikai kívánalmak. Ha a pácienseket kérdezzük meg, többségük a hófehér anyagot választja, nem a színezettet. A vékony területeken (pl. cervikálisan) azonban a színezett variáció jobban megtámasztja a leplezés színadaptációját.

7. ábra: A felső viaszmintázat előkészítve a beágyazáshoz. BioHPP-ből a „for 2 press” rendszer segítségével valósítottuk meg. 7. ábra: A felső viaszmintázat előkészítve a beágyazáshoz. BioHPP-ből a „for 2 press” rendszer segítségével valósítottuk meg.

9–10. ábrák: A leplezőhéjak rögzítése a vázon átlátszó szilikonblokk segítségével.

11–12. ábrák: A felső váz okkluzális és bazális nézete. A leplezőhéjakat (visiolign, Bredent) kondicionálást követően ragasztottuk a vázra.

13–14. ábrák: Az alsó váz okkluzális és bazális nézete. A visio.lign használata racionális munkát biztosított.

Kibontás

A kibontás is a szokott módon történik. A beágyazó nagy részét eltávolítjuk, majd a préselt vázat alumínium-oxiddal lefújjuk. A préscsapok levágását követően a szekundert óvatosan a mintára helyeztük, és ellenőriztük az illeszkedést a primer koronákon. Ha a beágyazó keverési aránya optimálisan volt beállítva, szinte nem szükségesek utómunkálatok. Akárcsak ebben az esetben. A szekunderek illeszkedése a primereken különösebb illesztés nélkül is ideális volt. A váz kidolgozásához keresztfogazású frézereket használunk, amelyekkel célzott anyagmegmunkálás lehetséges.

15–16. ábrák: A rágók és a gingivaszínű részek a hagyományos módszerrel készültek. A felső és alsó fogsor kész a szájba helyezésre.

17–18. ábrák: A restaurációk szépen illeszkednek a szájba. A szájpad nélküli kialakítás, a csekély súly és a fémmentesség azonnal meggyőzték a pácienst.

Leplezés és készrevitel

Az esztétikai megvalósítás során hatékonyan dolgozhatunk többrétegű leplezőhéjakkal (novo.lign, Bredent). Ebben az esetben is profitáltunk racionalitásukból – elsőnek ezeket állítottuk fel. A rendszer nagy előnye, hogy mind a front, mind az őrlőterületen rendelkezésre állnak a héjak, de a teljes fogak is. Ez lehetővé tette, hogy a fogfelállítást szilikonblokkok segítségével egy az egyben átrakhattuk a vázra. Ebben az esetben közvetlenül a leplezőhéjakkal dolgoztunk, és a rágókat hagyományosan állítottuk fel [7]. A próba során a funkcionális és esztétikai paramétereket ellenőrizték (8. ábra). A készrevitelhez a leplező-héjakat átlátszó, a fénypolimerizációt lehetővé tevő blokkoló szilikonnal rögzítettük a vázon (9–10. ábrák). A hosszú távú siker szempontjából döntő jelentőségű a vázanyag és a leplezőkompozit közötti kötés. Mi kémiai kötést hoztunk létre. További, mechanikai retenciókat is ajánl a gyártó (gyöngyöket vagy szilánkokat), de ezek tapasztalatunk alapján elhagyhatók. A kötési szilárdság vizsgálata megerősítette szubjektív érzésünket. Bár retenciók és kötésjavító alkalmazásával a kötés szilárdsága nagyobb, de a gyöngyök nélküli érték is nagyon jó [1]. A BioHPP felületét 110 mikronos alumínium-oxiddal 2-3 bar nyomáson fújtuk le, majd felhordtuk a kötésjavítót (visio.link, Bredent). Mielőtt a leplezőhéjakat összeragasztottuk volna a BioHPP vázzal, azokat is kondicionálni kellett. A héjak belső és átmeneti felszíneit felérdesítettük lefújással, és ide is felhordtuk a kötésjavító folyadékot. A kondicionált felszínek matt felülete mutatja, hogy a héjakat tökéletesen készítettük elő a ragasztáshoz. Az előkészített héjakat visszaraktuk az átlátszó szilikonblokkokba, majd orálisan feltöltöttük a dentinszínű kompozittal (combo.lign, Bredent). A polimerizációt kézilámpával kezdtük, labiálisan, a transzparens blokkon keresztül. Majd blokkokkal együtt az egész munkát a polimerizációs gépbe (bre.lux Powerunit) helyeztük, és maximális teljesítményen világítottuk meg. Rövid időn belül rögzültek a felső és alsó héjak (11–14. ábrák). Ezt követően a héjakat crea.lign dentin-, él- és effektmasszákkal egészítettük ki. A BioHPP váz leplezetlen felszíneit gumipolírozókkal, kis kefékkel és cirkónium-dioxid polírpasztával (Zi-polish, Bredent) políroztuk ki. A rágók területén hagyományos módon, rózsaszínű műanyaggal folytattuk a készrevitelt. Kellően hosszú, megfelelő intenzitású fénypolimerizáció következett a gépben, ami allergiás páciensek esetében nagyon fontos a restauráció hordhatósága szempontjából (15–16. ábrák). A végső ellenőrzés során a funkció, esztétika és tisztíthatóság mellett a teleszkópok működésére is figyelmet

19. ábra: A funkcionalitás ellenőrzése a szájban. Az alsó frontfogakat a későbbi kezelés során a páciens kívánságára esztétikailag illeszteni fogják az új pótláshoz.

20. ábra: Az ajkak végső képe.

fordítottunk. Fizikailag nem összehasonlítható a súrlódás a galván módszerrel készített szekunderével, hiszen az adhezív alapú. A bemutatott eset helyben tartása a hagyományos módon készítettéhez hasonló. A primer részeket a kezelőorvos beragasztotta, majd ráhelyezte a fogsorokat. A hölgy páciens azonnal elégedett volt. A fogsorok betétele és kivétele nem okozott számára gondot. A fogsorok súlya csekély volt, esztétikailag tetszettek neki, nem volt szájpadi rész a felsőn, és mindkettő tökéletesen illeszkedett (17–18. ábrák). A legfontosabb mégis a fémmentesség volt (19–20. ábrák).

Összefoglalás

Nem sokkal ezelőtt még nehézségekbe ütközött fémmentes kivehető fogpótlás készítése. A BioHPP segítségével ez az indikáció is betölthető. A pigmentált, lineáris, félkristályos termoplasztikus anyag nem rendelkezik a hagyományos kompozitok restriktív tulajdonságaival. A préstechnikai feldolgozás lehetővé teszi a kiváló anyagtulajdonságok megőrzését. Ráadásul CAD/CAM-támogatással is megmunkálható; ehhez megfelelő nyerstömbök állnak rendelkezésre. A fémallergiák elkerülésének biztonsága mellett a csekély súly és a fiziológiai rugalmasság is sokat javít a fogpótlás hordási komfortján. A PEEK alapú anyagok, mint a BioHPP is, biokompatibilitásukkal, nagy szilárdságukkal valamint csekély abrazivitásukkal és kiemelkedő plakklerakódással szembeni ellenállásukkal hiányt pótolnak a terápiás lehetőségek terén. Eddigi tapasztalataink és tudásunk alapján az ilyen jellegű anyagok a fogászat területén komoly sikerekre számíthatnak a jövőben. Dr. Lars Tretzsch lipcsei fogorvosnak köszönjük a közös munkát. Az ilyen eredmények magas kompetencián és nyitott, őszinte együttműködésen alapulnak praxis és labor között. Mindent a páciensért! (Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: Das Dental Labor 2015/9