Egy erős dohányos implantátumának eltávolítása ���������������������������������������������������

Dr. Branislav Fatori, dr. Inge Schmitz, prof. dr. Werner Götz (Németország)

EGY ERŐS DOHÁNYOS IMPLANTÁTUMÁNAK ELTÁVOLÍTÁSA

1. ábra: Röntgenfelvétel a legelső implantáció előtt.

Bevezetés

A fogászati implantátumokat egyre többen használják a hiányzó fogak pótlására� Az implantológia rohamos fejlődésének köszönhetően, manapság egyéni megoldások is nyújthatóak a legoptimálisabb fogpótlásokhoz� A kiváló műtéti eljárások ellenére is előfordulhat azonban implantátum-vesztés� A következő cikkben a szerzők egy esetet mutatnak be, ahol - kiváló osszeointegráció ellenére - 4 és fél év után, egy erős dohányos páciens implantátumát el kellett távolítani� Az erős dohányzás (több mint 20 szál naponta) mindig is jelentős kockázati tényezőnek számított az implantátumok hosszú távú, sikeres osszeointegrációjánál, és jóval nagyobb arányban fordul elő az implantátumok sikertelensége, mint a nem dohányzó pácienseknél� A dohányzás lelassítja a gyógyulási folyamatot, és jelentős mértékben rontja a hosszú távú prognózist, valamint az implantátumok élettartamát� Egy nagy létszámú tanulmányban Cavalcanti és mtsai bebizonyították, hogy az implantátum-vesztés rizikója kétszer nagyobb az erős dohányosoknál, mint a nem dohányzó páciensek esetén� 1 A dohány összetevői fokozzák a gingivitisre és parodontitisre való hajlamot�

Kezdeti klinikai szituáció

Az 53 éves hölgy páciens - elmondása szerint - naponta 30 szál cigarettát szívott� A csontminőség D3-as volt a maxillában, és D2 a mandibula esetén (1. ábra)� A páciens megkapta a megfelelő felvilágosítást, majd beleegyezett esetének a közléséhez�

Anyagok és módszerek

Implantáció

Az implantációt 5 évvel korábban a DENTAL RATIO implantációs rendszerével (DRS International) végezték, egy 4�1 mm átmérőjű és 12 mm hosszú implantátum került beültetésre a maxillába, és egy 3�7 mm átmérőjű és 12 mm hosszú a mandibulába (2. ábra)� Az itt használt specifikus implantációs rendszer lehetővé tette a korai terhelést - más rendszerekkel összehasonlítva -, optimálisabb felszínének köszönhetően� Az implantátumokra csavarozható pótlások kerültek� Az implantátumok behelyezéséhez csupán kresztális feltárást alkalmaztak� Az első hat hónapban hetente kontrollálták a pácienst, majd ezt követően 2 évente�

A beavatkozás

4 és fél évvel később az implantátum csavarja eltört, így újabb beavatkozás vált szükségessé (3–4. ábrák)� Peri-implantitisre utaló jelet nem találtunk� Az implantátumot hisztológiai vizsgálatra küldtük, ahol az anyagot hagyományos módon feldolgozták: vékony metszeteket

2. ábra. Röntgenfelvétel az első implantációt követően.

készítettek a fénymikroszkóphoz, majd megfestették a Donáth-féle és a toluidin-kék festékkel� A szövettani vizsgálat alapján megfelelő volt a kapcsolat az eltávolított implantátum és a csont között (5–8. ábrák)� Kresztálisan megfelelő volt az osszeointegráció, megfelelő csont-implantátum kapcsolattal (BIC- bone-to-implant contact)� Az implantátum környezetében hagyományos csontképződést és perifériális oszteogenezist figyeltek meg� Igen jó vaszkularizációt mutatott az implantátum körüli terület� Nekrózisnak vagy gyulladásos szövetnek nem volt jele� Az újbóli implantációhoz csontpótlásra volt szükség, amelyhez NanoBone (Artoss)-t alkalmaztunk (9. ábra)�

Gyógyszerek

Mikrobiológiai vizsgálatot követően antibiotikumot írtunk fel (Clindamycin Aristo 600, Aristo Pharma), először napi háromszor egy tablettát, majd egy tablettát kétnaponta, a műtétig� A páciensnek naponta kétszer Chlorhexamed-es (GlaxoSmithKline) szájöblögetést is javasoltunk� A posztoperatív időszakra 20 mg prednizolont írtunk fel (először naponta három tablettát, majd háromszor fél tablettát, végül naponta három alkalommal negyed tablettát), és mindennap öt árnika golyót is a duzzanat csökkentésére� Közvetlen a műtétet követően 40 mg Dexa-ratiopharm (Ratiopharm) került beadásra intramuszkulárisan� A műtét előtt a páciensnek kálcium, multivitaminok és antioxidánsok szedését javasoltuk, hogy stabilizáljuk az immunrendszerét�

3.

A második implantáció

Helyi érzéstelenítést végeztünk mindkét oldalon Ultracain DS-Forte (Sanofi-Aventis Deutschland) segítségével� Egy 14 C-s pengével (Aesculap) metszést végeztünk, ügyelve arra,

4.

3. ábra: Röntgenfelvétel részlet, amelyen az eltört implantátum látható az eltávolítás előtt. 4. ábra: Röntgenfelvétel az implantátum eltávolítását követően.

5. ábra: Az eltávolított implantátum egy vékony metszete: az implantátumhoz spongiózus csontszövet és lágyszövet kapcsolódott középen és kresztálisan; a felső három-négy menet kb. 70%-át fedte csont kresztálisan; laza kötőszövetet, valamint perifériálisan erekben gazdag, laza kötőszövetet találtunk; kresztális csont-fragmentumokat lehetett felfedezni. További nagyításnál szoros csont-implantátum kapcsolatot figyeltünk meg. 6. ábra: Nagyobb nagyítás: a csont-implantátum kapcsolat nagyon szoros volt, különösen kresztálisan, ahol 5-10 nm széles, amorf határterület volt látható; lamelláris csont, élő oszteocitákkal; oszteociták az implantátum felszíne körül; a külső csont felszínén oszteogenezis jeleit figyelhettük meg oszteoblasztokkal és oszteoid üledékkel; perifériálisan több desmális oszteogenezis volt megfigyelhető oszteoblaszt kondenzációk kialakulásával; oszteoidokkal és érett, lemezes csont-töredékekkel; sejtekben és erekben gazdag kötőszövet masztocitákkal és zsírsejtekkel; az implantátum környezetében számos eret láthattunk; néhány helyen még apró oszteoklasztok is voltak; kresztálisan nem volt rezorpcióra utaló jel; sem nekrózist, sem infiltrációt nem láttunk.

7. ábra: Az eltávolított implantátum mikroszkópos képe megfelelő csont-implantátum kapcsolatot mutat és sikeres oszteogenezist. 8. ábra: Az eltávolított implantátum mikroszkópos képe megfelelő vaszkularizációt mutat.

hogy optimálisan megőrizzük a keratinizált ínyt, ezáltal előnyösebb gyógyulást biztosítsunk az implantátum számára� 2 Az implantátum ágyának előkészítését az 1�8 mm-es pilot fúróval kezdtük, majd a 2�28 mm-es fúróval folytattuk� Az esztergált felszínű implantátumokat 40 Ncm-es behajtási nyomatékkal helyeztük be� A túl nagy nyomás elkerülése érdekében minden implantátumot fél fordulattal visszatekertünk� Ez optimális vérellátást biztosít az implantátum (DENTAL RATIO, MEISINGER) felszínének közelében, és teljesen elkerülhető a csont-nekrózis� Ezt követően a perioszteumon metszést ejtettünk, hogy feszülésmentesen zárhassuk a sebet� A területet egyszerű, csomós öltésekkel zártuk (5-0 RESORBA fonal)�

Utánkövetés

Az implantáció sikerességét az elkövetkező kontrollokon értékeltük az alábbi kritériumok szerint: stabil implantátum, tiszta hang az implantátum kopogtatása során, rezonancia frekvencia analízis (Osstell), fájdalommentesség a gyógyulási időszak alatt, gyulladásmentes osszeointegráció, amely radiológiailag is igazolt (radiolucens rés hiánya az implantátum körül)� A siker paramétereihez tartoztak még: az implantátum kielégítő állapota klinikai vizsgálat során, alacsony plakk-akkumuláció és oszteolitikus jelek hiánya a kontrollröntgeneken� Az 5 évvel korábban behelyezett implantátum osszeointegrációja jónak minősült�

Megbeszélés

A meglévő implantátumok megfelelő osszeointegrációt mutattak 4 és fél év után is� Vitatható, hogy az implantátum anyagának tulajdonságai állhatnak-e az implantátum-vesztés hátterében� A dohányzóknál a posztoperatív fertőzés

9. ábra: Klinikai szituáció az új, nemrég behelyezett implantátummal.

kockázata és a marginális csontveszteség szignifikánsan nagyobb volt, valamint jelentősen befolyásolta az implantátumok túlélési arányát� Az eredményeket érdemes fenntartással kezelnünk a tanulmányban lévő, nem kontrollált, zavaró tényezők miatt� Újabb tanulmányok szerint a dohányzás jelentősen hozzájárul az implantáció sikertelenségéhez�

Konklúzió

A dohányzás mind a páciensek általános egészségére, mind a szájüregre hatással van� A dohánytermékek kedvezőtlenül befolyásolják a szájüregben végzett beavatkozások eredményeit� A sikertelen osszeointegrációnak, a peri-implantitis kialakulásának sokkal nagyobb az esélye az ilyen pácienseknél� Számos protokollt teszteltek már annak érdekében, hogy az implantátumok túlélését vizsgálják a dohányzó pácienseknél� Habár a fogászati implantátumok alkalmazása egy abszolút megbízható és sikeres eljárásnak számít, nem minden esetben javasolt a használatuk a dohányzó pácienseknél, a fentebb említett okok miatt� A további kutatás érdekében fontos, hogy átfogó tanulmányok készüljenek a témában, összefoglalva az összes releváns klinikai kutatás eredményét� Forrás: Implants 2020/2