Gyökerek egymástól való távolítása keskeny implantátum behelyezéséhez ��

Dr. Mauro Marincola, dr. Laura Murcko, dr. Giorgio Lombardo, prof. dr. Rolf Ewers (Olaszország, Ausztria, Amerikai Egyesült Államok) GYÖKEREK EGYMÁSTÓL VALÓ TÁVOLÍTÁSA KESKENY IMPLANTÁTUM BEHELYEZÉSÉHEZ

Bevezetés

A felső kismetszők aplasiája egy viszonylag gyakori jelenség� Néhány közösségben, főleg a fiatalok körében, akár 3% körüli is lehet az előfordulása� Ezeknek a fogaknak a pótlása - napjainkban - megoldható fogászati implantátumok segítségével� 1 Gyakran ezek a páciensek fogszabályozó kezelésre szorulnak a megfelelő mezio-disztális és bukko-lingvális pozíció eléréséhez� Ezeknél az eseteknél a két szomszédos fog közötti hely sokszor kritikus, mivel a fogszabályozó szakorvos csak a fogak koronális részét mozgatta, a gyökerek nem mozdultak annyit, és továbbra is közel vannak egymáshoz� 2 A redukált csontkínálat esetén a keskeny implantátumok ideális megoldásnak tűnnek� 3-6 Egy irodalmi áttekintés alapján a megfelelő protokoll a keskeny foghiányok sebészi tervezésénél az, hogy minimálisan 5 mm-es csontszélesség szükséges egy keskeny (3�0 - 3�3 mm átmérőjű) implantátum behelyezéséhez, mind bucco-lingválisan, mind a két szomszédos gyökér között� Ez lehetővé teszi, hogy megfelelő protetikai munka készülhessen, illetve, hogy elkerüljük a fokozott nyomás következtében kialakuló nekrózist� Azokon a területeken, ahol keményebb a csont, ott nagyobb a rizikója a kompressziós nekrózisnak� 7,8 Salama és mtsai, Tarnow és mtsai, valamint Cardapoli és mtsai szerint fontos

1. az implantátumok pontos behelyezése mind az egyszerű, mind a komplex eseteknél, hogy megtartsuk a minimális (3 mm) távolságot az implantátumok között, illetve az implantátum és a szomszédos fog között is (1�5-2 mm)� Az is lényeges, hogy megtarthassuk a csontot interproximálisan, amely létfontosságú egy természetes papilla kialakulásához és a korrekt protetikai dizájnhoz� 9-11 Néha ezek az esetek - Cawood és Howell osztályozása szerint - IV/a� csoportba tartoznak a csont anatómiája szempontjából, ahol a gerinc két kortikálisa összenő, és csak csontpótló eljárások, mint az irányított csontregeneráció, vagy például a Khoury-technika lehet a megoldás�

12,13 Az alábbi esetbemutatásnál a természetes fogak gyökereit távolítjuk egymástól, és bemutatjuk, hogy az implantátum helyének megfelelő kialakítása mennyire fontos lehet� Az implantátum csavarmeneteinek speciális kialakítása segíti, hogy nem kerül nyomás a környező szövetekre� Az implantátum testét úgy alakítják ki, hogy annak nagy részén gyógyulási üregek vannak� Csupán a menetek élei vannak kapcsolatban a preparáció falaival, elkerülve így a nyomás okozta nekrózist� A gyógyulási üregekben a horizontális csontépülés garantálja a környező periodontális ligamentum vérellátását�

14,15 Az implantátum ferde vállának kialakítása a szubkresztális pozicionálással együtt lehetővé teszi, hogy a restauráció

2.

1. ábra: Panorámaröntgen. Megfigyelhetjük a keskeny foghiányt a 2.2-es fog helyén. 2. ábra: Periapikális röntgenfelvétel a bal felső, kis metsző csírahiányos páciensnél. A 2.1-es és 2.3-as közötti hely a fogszabályozó kezelés után is igen kevés.

3. 4. 5. 6.

3. ábra: Először nagy sebességgel, a pilot fúróval preparáltunk, majd a 2.5 mm átmérőjű kézi tágítót alkalmaztuk a kezdeti oszteotómiában. – 4. ábra: Az utolsó 3 mm-en a kézi tágítót finoman benyomjuk kézzel a két gyökér közé. – 5. ábra: A 3 mm átmérőjű implantátumot behelyezzük. Figyeljük meg a ferdén lecsapott vállakat! – 6. ábra: Az implantátumokat (Bicon Dental Implants) 2-3 mm-rel szubkresztálisan helyezzük be. Egy 2 mm-es vékony, fekete PTFE gyógyulósapka védte az implantátumot a gyógyulási időszak alatt.

minden szükséges elvárást kielégíthessen, és hosszú távú stabilitást biztosíthasson�

16-18 Az implantátum nyaka szubkresztális pozícióban (2-3 mm az esztétikai zónában) található� Egy keskeny, körülbelül 4 mm széles, mezio-disztális hiánynál, egy 3�3 mm átmérőjű implantátum, szinte az egész kresztális részt kitöltené, ezáltal nem maradna csontos megtámasztás a lágyszöveteknek� 19 Egy keskeny, szubkresztális implantátumnál a kapcsolat mindössze 2 mm átmérőjű, ez azonban lehetővé teszi, hogy a behelyezést követően a kresztális csont ránőhessen az implantátum vállára� 20 Az alábbi esetnél a felső kismetsző hiányzik, a hely a két szomszédos fog között kevesebb mint 4 mm volt (1. ábra)� A közeli fúrás és behelyezés miatt egy hagyományos implantátum károsította volna a periodontális ligamentumot�

Esetbemutatás

Egy 21 éves hölgy páciens jelentkezett nálunk bal felső, kis metsző csírahiányával� Három éve folyik a fogszabályozó kezelése, és a kezelőorvos csak 4 mm-es helyet tudott elérni a bal felső nagymetsző és a bal felső szemfog meziális, legnagyobb domborulata között� A periapikális röntgen alapján a kresztális résztől 6 mm-re a hely csak 2�7 mm, 8 mm-nél csak 2�1 mm volt (2. ábra)� A páciensnek újabb fogszabályozó kezelést javasoltunk, de ő elutasította azt, ezért megbeszéltük annak a lehetőségét, hogy egy keskeny implantátumot helyezünk be, és a szomszédos gyökereket eltávolítjuk egymástól� Az implantátum átmérője 3 mm, a hossza 8 mm (Bicon Dental Implants), speciális kialakítása: gyökér formájú kifejezett menetek nélkül, ferdén lecsapott váll és keskeny nyak (platform switching)� Legalább 1-3 mm-es szubkresztális behelyezést igényel� A pácienst adrenalintartalmú artikainnal (Septocaine, Septodont) érzéstelenítettük, és egy 15 C-s pengével kresztális metszést ejtettünk� A pilot fúróval, 1100-as fordulatszámon átfúrtuk a kortikálist, egészen 4 mm-es mélységig� Egy 2�5 mm-es, majd egy 3 mm-es átmérőjű kézi tágítót használtunk annak érdekében, hogy távolítsuk egymástól a szomszédos fogak gyökereit� Az interproximális távolító módszer lényege, hogy a keskeny interradikuláris területen – egy speciális műszert finoman nyomva – el tudjuk távolítani egymástól a szomszédos gyökereket� A kézi tágítóknak (Bicon Dental Implants) egy vertikális vágóélük van, amely egy éles hegyben végződik, 270°ban a tágító egy kerek, nem vágó felszínnel rendelkezik, amely expander funkciót lát el� A kézi tágítókat a kezdeti oszteotómiába nyomjuk kézzel, egy egyenes, recézett nyél segítségével� Ezt az oszteotómiát egy hagyományos, 2 mm átmérőjű pilot fúróval (1100-as fordulatszámmal) végezzük, mindössze 3-4 mm-es mélységig� A nagy sebességű fúrók alkalmazása nem javasolt ilyen esetekben, mivel a periodontális ligamentum hőkárosodása károsítja a gyökeret is� A kezdeti 2 mm széles és 3-4 mm mély oszteotómia elégséges, hogy egy 2,5 mm átmérőjű kézi tágítót becsúsztassunk a gyökerek közé, figyelve arra, hogy először is az eszköz apikális vége 3 mm-ig gyökér formájú (tapered)� Ezért keskenyebb, mint a tágító testének átmérője, másodszor pedig a vágó él egyetlen funkciója, hogy a vastagabb palatinális falon át tudjon penetrálni� A tágító a lekerekített felszínével átnyomódik a spongiózán és a gyökerek között anélkül, hogy károsítaná azokat� Ez azért lehetséges, mert az eljárás során nem alkalmazunk nyomatékot vagy vágást� Az utolsó 3 mm-es átmérőjű részt egyenletesen nyomtuk be az oszteotómiába, és vezettük a gyökerek között, folyamatos, lassú nyomást kifejtve a műszer egyenes nyelén keresztül� Néha kalapácsra is szükség lehet, hogy a tágítót 10-11 mm-es mélységig lejuttassuk (3. és 4. ábrák)� Az implantátumot egy speciális behajtóval helyeztük be, lehetővé téve, hogy az orvos határozott, de finom nyomással helyezze be a korábban preparált oszteotómiába (5. ábra)� A vékony implantátumot a két gyökér közé helyeztük be (6. ábra) a kialakított oszteotómiába, majd kalapács segítségével juttattuk be, 3 mm-rel a csontszint alá (7. ábra)� Hat hónapos gyógyulási időszakot követően felszabadítottuk az implantátumot� Ideiglenes koronának olyat választottunk, amelynek az átmérője az implantátum vállánál 2 mm volt, majd 4 mmre szélesedett� Kulcsfontosságú, hogy a lágyszövet megfelelően gyógyulhasson a választott korona profilja körül, amelyet úgy tudunk elérni, hogy az ideiglenes korona emergencia profilját addig alakítjuk, amíg nem kapunk szép papillákat� Amint a lágyszövet teljesen meggyógyult, lenyomatot vettünk a végső koronához, amely titániumfelépítményre került felragasztásra (8. és 9. ábra)�

Megbeszélés

Felső kettes aplázia esetén az implantátum tervezésekor figyelni kell a szomszédos fogak állapotára, illetve gyökércsúcsainak az

7. ábra: Az interproximális gyökértávolító módszer radiológiai követése. Figyeljük meg a 2.5 és 3.0 mm-es kézi tágítókat a gyökerek között, ahogy helyet csinálnak a 3 mm-es implantátumnak, amelyet 3 mm-rel mélyebbre helyeztünk, mint a marginális csont!

8. 9.

8. ábra: 3 éves kontrollröntgen. Figyeljük meg az implantátum és a félkör átmetszetű felépítmény közötti „platform switching”-et! 9. ábra: 3 éves kontrollfelvétel. Figyeljük meg a korona körül az esztétikus lágyszövetet és a stabilan megtartott papillákat, amelyeknek az implantátum ferde vállára ránövő csont nyújt megfelelő alátámasztást!

10. ábra: Beagle kutya mandibulájába 2.5 mm vastagságú oszteoszintézis csavart helyeztek, hogy megpróbálják összenyomni a gyökereket, amennyire csak lehetséges. Radiológiai kontroll. 11. ábra: Szövettani minta. A csavar és a gyökerek közötti területet teljesen kitölti a kötőszövet, és megjelenése olyan, mint az újonnan kialakult periodontiumé.

implantátumhoz való közelségére, az elegendő hely igényére, az okklúzió és a frontfogak viszonyaira, az augmentáció szükségességére� 21 A szomszédos fog gyökereinek közelsége gyakran fogszabályozó kezelést tesz szükségessé, hogy az angulációt korrigálni lehessen� A szomszédos gyökerek ideális esetben párhuzamosak, vagy kicsit divergálnak� Az implantátum és a foggyökér között minimum 1 mm távolság megtartása ajánlott� 10 A bemutatott esetnél, lassú mozdulatokkal mindkét tágítót (2�5-ös és 3�0 mm-es átmérőjű) alkalmaznunk kellett� A tágítást úgy végezzük, hogy tenyerünket a műszer egyenes nyelére helyezzük, és nyomás közben kissé rotáljuk (maximum 45°) az eszközt úgy, hogy a vágóél haladni tudjon a csontban� Amikor a tágítóval elértük a

kívánt mélységet, az eszközt még néhány percig nem távolítjuk el, ez lehetővé teszi, hogy a csont, a periodontális ligamentum és a szomszédos gyökerek alkalmazkodjanak az új szituációhoz� 23,24 További túlzott nyomást nem fejt ki az implantátum, mivel nyomaték nélkül helyezzük be� Az implantátum (Bicon Dental Implants) speciális kialakítása a meneteknek és a gyógyulási üregeknek (az élek közötti területek) köszönhetően, csak minimál-invazív nyomást fejt ki a környező szövetekre� 25 A 80-as években Ewers és Dueker publikált egy tanulmányt, amelyben beagle kutyáknak helyeztek be önmetsző oszteoszintézis csavarokat az alsó fogak gyökereinek a közelébe� A kutatás célja az volt, hogy hisztológiailag megfigyeljék, vajon a periodontális ligamentum jelentős kompressziója károsítja-e azt, vagy egy olyan szöveti reakció indul be, amely pozitív eredményt hoz (10. ábra)� A szövettani eredmények azt mutatják, hogy a nyomás nem szükségszerűen károsítja a periodontális ligamentumot, hanem a kötőszövet reakcióját váltja ki� 26,27 Az apex szintjében készült szövettani metszetek alapján - a periodontális ligamentum az új pozíció felé deviált (11. ábra)�

Konklúzió

Az interproximális gyökértávolító módszer egy valós alternatívája lehet számos csontpótló eljárásnak, amennyiben fogszabályozó kezeléssel – valamilyen oknál fogva – nem tudták kellően megnyitni a szomszédos gyökerek közötti területet� Kulcsfontosságú, hogy megfelelő kialakítású implantátumot és sebészi technikát válasszunk ki, hogy kielégítő sebészi és esztétikai eredményt kaphassunk! Forrás: Implants 2020/4

Irodalom

1� Patil PG, Karemore V, Chavan S, Nimbalkar-Patil SR, Kulkarni R� Multidisciplinary treatment approach with one piece implants for congenitally missing maxillary lateral incisors: a case report� Eur J Prosthodont Restor Dent� 2012;20(2):92-96� 2� RobertssonS� and B�Mohlin� The congenitally missing upper lateral incisor: a retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment� Eur J Orthod �2000�22:697-710 3� Schiegnitz E, Al-Nawas B� Narrow-diameter implants: A systematic review and metaanalysis� Clin Oral Implants Res� 2018;29 Suppl 16:21-40� doi:10�1111/ clr�13272 4� Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B� Systematic review on success of narrowdiameter dental implants� Int J Oral Maxillofac Implants� 2014;29 Suppl:43-54� doi:10�11607/jomi�2014suppl�g1�3 5�Telles LH, Portella FF, Rivaldo EG� Longevity and marginal bone loss of narrowdiameter implants supporting single crowns: A systematic review�

PLoS One� 2019;14(11):e0225046� Published 2019 Nov 11� doi:10�1371/journal� pone�0225046 6� Parize HN, Bohner LOL, Gama LT, et al� Narrow-diameter implants in the anterior region: A meta-analysis� Int J Oral Maxillofac Implants� 2019;34(6):1347–1358� doi:10�11607/jomi�7526 7� Bashutski JD1 , D'Silva NJ, Wang HL� Implant compression necrosis: current understanding and case report� J Periodontol� 2009 Apr;80(4):700-4� doi: 10�1902/jop�2009�080581 8� Misch CE1, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW�Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I� Implant Dent� 2004 Sep;13(3):207-17� 9� Salama H, Salama M, Garber D, Adar P: “The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement�” Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10(9):1131-1141 10�Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS: « The effect of inter-implant distance on the height of the inter-implant bone crest » J Periodontol 2000;71:546-54 11� Cardarapoli G, Wennstr Öm JL, Lekholm U: “Peri-implant bone alterations in relation to interunit distances� A 3 year retrospective study�” Clin Oral Impl Res 2003;14:430-436 12� Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M� Bone augmentation procedures in implant dentistry� Int J Oral Maxillofac Implants� 2009;24 Suppl:237-59� PMID: 19885448 13� Khoury F, Antoun H, Missika P� Bone augmentation in oral implantology� UK:

Quintessence; 2007� 14� Huang B, Meng H, Zhu W, Witek L, Tovar N, Coelho PG� Influence of placement depth on bone remodeling around tapered internal connection implants: a histologic study in dogs� Clin Oral Implants Res� 2015 Aug;26(8):942-949� doi: 10�1111/clr�12384� Epub 2014 Apr 10� PMID: 24720447 15� Baldassarri M, Bonfante E, Suzuki M, Marin C, Granato R, Tovar N, Coelho PG� Mechanical properties of human bone surrounding plateau root form implants retrieved after 0�3-24 years of function� J Biomed Mater Res B Appl

Biomater� 2012 Oct;100(7):2015-21� doi: 10�1002/jbm�b�32786� Epub 2012 Aug 4� PMID: 22865766� 16� Urdaneta RA, Seemann R, Dragan IF, Lubelski W, Leary J, Chuang SK� A retrospective radiographic study on the effect of natural tooth-implant proximity and an introduction to the concept of a bone-loading platform switch�

Int J Oral Maxillofac Implants� 2014 Nov-Dec;29(6):1412-24� doi: 10�11607/ jomi�3699� PMID: 25397804� 17� Markose J, Suresh S, Eshwar S, Rekha K, Jain V, Manvi S� Comparison of Platform Switched and Sloping Shoulder Implants on Stress Reduction in various Bone Densities: Finite Element Analysis� J Contemp Dent Pract� 2017 Jun 1;18(6):510-515� doi: 10�5005/jp-journals-10024-2075� PMID: 28621284� 18� Marincola M� Coelho PG, Morgan V� Cicconetti A� The Importance of Crestal

Bone Preservation in the Use of Short Implants� Journal of Advanced Dental

Research VolI : Issue I: October, 2010 19� Gastaldo, J�F�, Cury, P�R� and Sendyk, W�R� (2004), Effect of the Vertical and

Horizontal Distances Between Adjacent Implants and Between a Tooth and an Implant on the Incidence of Interproximal Papilla� Journal of Periodontology, 75: 1242-1246� 10/2004� 20� Marincola, M�, Lombardo, G�, Pighi, J�, Corrocher, G�, Mascellaro, A�, Lehrberg,

J�, & Nocini, P� F� (2015)� The Immediate Aesthetic and Functional Restoration of Maxillary Incisors Compromised by Periodontitis Using Short Implants with Single Crown Restorations: A Minimally Invasive Approach and

Five-Year Follow-Up� Case reports in dentistry, 2015, 716380� https://doi� org/10�1155/2015/716380 21� Kinzer�G� A�and V� O�Kokich Jr� Managing congenitally missing lateral incisors�

Part III: single-tooth implant J Esthet Restor Dent� 2005 22� Buser D, Martin W, Belser UC� Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations� Int J Oral Maxillofac Implants� 2004;19 Suppl:43-61� 23�Anna Okhrimenko, Joachim,R� Grün, Kerstin Westendorf, Zhuo Fang, Simon

Reinke, Philipp von Roth, Georgi Wassilew, Anja ,Andreas Radbruch, Jun

Dong� Human memory T cells rest in the bone marrow� Proceedings of the

National Academy of Sciences Jun 2014, 111 (25) 9229-9234; DOI: 10�1073/ pnas�1318731111� 24� Freitas AC, Bonfante E, Giro G, Coelho PG� The effect of implant design on insertion torque and immediate micromotion� Clin Oral implant Res� 2012;23:113-8� 25� Morgan V� et al� The Bicon Short Implant: A thirty Year Perspective� Qunintessence Pub Co� 2017� 26� Donath, K� and Breuner, G�: A method for the study of undecalcified bones and teeth with attached soft tissues - Tue Säge-Schliff (sawing and grinding)� Technique J� Oral� Path� 11, 318 (1982)� 27� Ewers R, Kasperk Ch� Dynamics of hard tissues - the reaction of the periodontal ligament and the mandibular bone to altered occlusion� Internat

Endodont J 18, 132-139, 1985�