18 minute read
660 nm-es kis teljesítményű lézerceruzák fogorvosi, asszisztensi és páciensi alkalmazásának lehetőségei a szoftlézer- és az APDT-kezelésekben
Dr. Gáspár Lajos 660 NM-ES KIS TELJESÍTMÉNYŰ LÉZERCERUZÁK FOGORVOSI, ASSZISZTENSI ÉS PÁCIENSI ALKALMAZÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI A SZOFTLÉZER- ÉS AZ APDT-KEZELÉSEKBEN
1. ábra: A DR200 szoft-diódalézer 200 mW teljesítménnyel APDT-kezelésre is alkalmas.
Advertisement
2. ábra: SAFE lézer 660 nm-es, 30 mW-os teljesítményű, speciális biztonsági optikai megoldással; a beteg megfelelő kioktatása után otthoni használatra pácienslézerként is alkalmazható.
A fejlődést meghatározó tényezők
A szoftlézerek alkalmazásának robbanásszerű elterjedését segítette a média érdeklődése, az internet, az ismeretek gyors térhódítása, a páciensek egyre magasabb szakmai ismeretei, a „high-tech” meghonosodása a lézertechnika és a fogászat területén. A készülékek megbízhatósága, hatékonysága nő, miközben az áruk csökken. A kisméretű ceruzalézerek rendkívüli hatékonyságuk mellett alacsony áron egyre több szakember számára hozzáférhetővé váltak.
Mai tendenciák
A készülékek egyre tökéletesebbek, kezelésük egyre egyszerűbb. Az eljárások jól körülhatároltak, a protokollok egyértelműek, világosak. Alkalmazásuk rutinszerű feladattá vált. A hangsúly mindinkább eltolódik a magán-egészségügyi ellátás irányába. A lézermedicina célpontja lett az üzleti befektetéseknek. Egyes lézerkezelések kitolódtak a medicina határaira, vagy azon túlra.
Mindenki szívesen elkerülné a fogorvosi székben ülve a szorongást, a fájdalmat, a diszkomfortot, a páciensek tömegesen keresik azokat a fogorvosokat, akik lézertechnikát is alkalmaznak.
És köztudott, hogy sokszor nemcsak a nagy teljesítményű lézerekkel lehet „csodát” művelni, hanem a szoftlézerekkel is igen hatékonyak tudunk lenni, elsősorban a fájdalom, illetve a diszkomfort eliminálásában, megelőzésében.
Tendencia, hogy egyre inkább az asszisztensek, szájhigiénikusok kezébe került a szoftlézerkészülék, az utóbbi néhány évben pedig megjelentek a pácienslézerek, melyeket a beteg megfelelő kioktatás után az otthonában maga is tud alkalmazni. Ezzel sok időt, költséget lehet megtakarítani, ami a lézerkezelés népszerűségét tovább növeli.
1. ábra
Lézerterápia ceruza méretû diódalézerrel
A fogászati lézerek növelik a hatékonyságot, a precizitást, és olyan új módszerek alkalmazását teszik lehetővé, amelyek ez idáig nem állhattak rendelkezésére. Egyben teljesen fájdalmatlan eljárások is elérhetővé válnak, ezért a betegek körében a lézerkezelések sokkal kedveltebbek, mint a hagyományos eljárások.
A berendezések mind kényelmesebbek, a kezelésük egyszerűsödik, egyre biztonságosabbak. A legújabb készülékeken mindössze egy kibe kapcsoló gomb van, csak a másodperceket kell számolni a kezelés dozírozásához.
A lézeres eljárások egyre szélesebb körben lépnek a konvencionális módszerek helyébe úgy, hogy azokénál sokkal nagyobb hatékonyságot lehet elérni velük.
A különböző eljárások között a szoftlézerrel
végzett implantológiát támogató kezelések, a műtéti utókezelés, a szájbetegségek és az ínysorvadás hatékony kezelése, az APDT (antimikrobiális fotodinamikus terápia) a legnépszerűbbek.
A DR200-as lézerceruza speciális fogászati végdarabbal (660 nm, 200 mW teljesítmény) alkalmas szájüregi lézerkezelésekre és APDT-kezelésre. Az általános 4 J/cm2 megvilágításhoz 8 s szükséges (1–2. ábra).
Szoftlézer-terápia a fogászatban – nemzetközi tudományos társaságok által elfogadott indikációk
A nemzetközi tudományos társaságok nyilvánosságra hozták a szoftlézer-terápiára vonatkozó, több évtizedes vizsgálatok eredményeit. 230 pozitív tudományos tanulmány készült, 81 orvostudományi egyetem részvételével, a világ 37 országából. Ezeket összegezve megállapították, melyek azok a fogászati indikációs körbe tartozó esetek, amelyek megfelelő szoftlézeres kezelésével bizonyítottan 80–95% közötti sikeresség érhető el. Az anyagot „Evidence Based Laser Dentistry” címmel foglalták össze, és a fontosabb társaságok, a SOLA, a WFLD, a WALT is elfogadták.
A fontosabb elfogadott fogászati indikációs körök a következők: Alveolitis Anesztézia (mélyíti a hatást) Afta APDT Posztoperatív vérzéskontroll Káriesz (hiperémia és posztoperatív fájdalom, fúráskor) Dentitio difficilis (fájdalom csökkentése) Endodontia (fájdalom csökkentése) Extrakció (fájdalom, gyulladás, ödéma, sebgyógyulás) Gingivitis Herpes zooster Hiperszenzitív dentin Implantálás (gyulladás, sebgyógyulás, ödéma, fájdalom, csontosodás) Állcsonttörés Lingua geografica Ajak és más lágyrész traumája Mucositis Nausea (lenyomatvétel előtti garatérzéstelenítésre) Idegsérülések Ödéma Szájsebészeti műtétek Orthodontia Fájdalombetegségek csökkentése Gyermekfogászati fogkezelések Parodontális kórképek Protetika (fogsorfeltörés) Másodlagos dentin TMJ/TMD (ízületi és izomeltérések)
Technikai kérdések a szoftlézer-terápiában
1. A terápiás szoftlézerek a láthatatlan (általában 700–980 nm), valamint a látható (500–700 nm) fénytartományban működnek. 2. Az energiát joule-ban (J) adják meg, amely a teljesítmény (milliwatt) és a besugárzási idő (másodperc) szorzata. Így 50 mW x 60 s ad 3000 millijoule energiát, ami 3 J. A használatos terápiás energiatartomány általában 1–10 J pontonként.
A dózist J/cm2 egységben adják meg. Emiatt tudnunk kell a besugárzott felület nagyságát is.
Ha 1 J-t besugárzunk 1 cm2-en = 1 J/cm2. Ha 1 J-t besugárzunk 0,1 cm2-en = 10 J/cm2 . 3. A szövetekben sem felmelegedés, sem irreverzibilis látható elváltozás nem következik be. 4. A 80-as években elterjedt szoftlézer-berendezések általában rendkívül alacsony teljesítményűek voltak. Sokszor találkoztunk 0,1–25 mW teljesítményűekkel. Azután változott a helyzet, fokozatosan egyre magasabb energiatartományok, teljesítményhatárok jelentek meg, egyre rövidebb kezelési időkkel.
Ma már a korszerű kezelés a pontonként a 200 mW teljesítménnyel és 8 s alatt leadott 4 J/cm2 .
Az SLT során leggyakrabban alkalmazott paraméterek
A SLT paramétere Típusos értékek
Hullámhossz: 632,8, 670, 820, 830, 904 nm Teljesítmény: 5–30 mW, 30–300 mW Hullámforma: folyam., 200 Hz, 300 Hz, 900 Hz Dózis: 1–4 J/cm2 Kezelési sűrűség: 1–7 kezelés/hét Foltátmérő: 1–2 mm2 vagy defókuszált
Szoftlézerek a klinikai gyakorlatban
A szoftlézerek különlegesen széles alkalmazási spektrumban, multidiszciplináris eszközökként terjedtek el. A klinikai gyakorlatban az orvosi
3. ábra: A betegcsoportok közül a létszámot tekintve a dentoalveoláris műtétek (789 fő) és a szájhigiéniai kezelések (615 fő) vezettek.
4. ábra: A betegek közül 1434 volt nő és 1083 férfi.
5. ábra: A csoportban a 41–50 év közöttiek voltak a legtöbben. szakterületek sorával kerültek kapcsolatba. Az eltelt hat évtizedben egyre világosabban különülnek el a szoftlézereket most már rutinszerűen alkalmazó szakágazatok, kikristályosodnak az indikációs területek. A kezdetektől alapvető fontosságú kérdés volt, hogy mi javasolt, mit lehet, illetve mit tilos kezelni ezzel a módszerrel. A lézeralkalmazás történetét érvek és cáfolatok kísérték, ennek fő oka az, hogy az elméleti kutatások a kérdések jelentős részét tisztázták ugyan, s bizonyított a hatásosság is, mégis, még ma sem tudnak pontos magyarázatot adni az összes hatásmechanizmusra. A kezelést egyeztetni kell más terápiás eljárásokkal, mivel az esetek nagy részében kombinált kezelés a leginkább célravezető (gyógyszeres kezelés + lézerterápia + egyéb eljárások). Csak a megfelelő indikációs körbe tartozó és diagnosztizált betegségek kezelése megengedett (például kontraindikált az ismeretlen természetű betegségek vagy rákmegelőző állapotok stb. kezelése). A szoftlézerek klinikai alkalmazása során, más terápiás eljárásokhoz hasonlóan, orvosi szakmáktól függetlenül alapvető szabályokat kell betartani: – Ismert és hatóságilag engedélyezett, rendszeresen karbantartott, bemért paraméterekkel rendelkező, bevizsgált lézerberendezés. – Védőfelszerelések megléte (szemüveg stb.). – Megfelelő helyiség, az eszközfeltételek, biztonsági előírások betarthatósága. – Kivizsgált beteg. – Orvosi javallat, indikáció, rendszeres felügyelet – Kezelési terv (protokoll, kombinált kezelés stb.). – Megfelelő orvosi szakképzettség, lézeres szakképzettség (tanfolyam és jártasság).
Ezen feltételek együttes megléte képezi a lézerterápia megkezdésének, illetve folytatásának alapfeltételeit. Ha bármelyik hiányzik, nem engedhető meg a lézer orvosi alkalmazása.
A klinikai gyakorlatban az alkalmazási területek a három alapvető lokális szoftlézerhatás – a fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő, valamint biostimulatív effektus – köré csoportosulnak. Az esetek jelentős részében egyszerre két vagy néha mindhárom tényező fontos szerepet játszik a terápiás hatás létrejöttében és az észlelhető klinikai javulásban. Így szimptomatológiailag elsősorban a következő nagy csoportok szerepelnek: – Gyógyulási folyamatok serkentése (csontosodás, hámosodás, sebgyógyulás). – Fájdalombetegségek vagy fájdalomtól kísért betegségek. – Gyulladásos kórképek vagy gyulladással együtt járó elváltozások.
3. ábra
4. ábra
Fogászat, szájsebészet
A kis teljesítményű lézert a szájsebészetben és a fogászatban napjainkban egyre szélesebb körben alkalmazzák. A kisméretű ceruzalézerek könnyen, gyorsan alkalmazhatók. A lézersugarat rendszerint fogászati célú kézidarab segítségével lehet a rejtettebb szájüregi területekre eljuttatni. A szoftlézer nem helyettesíti a hagyományos fogászati vagy szájsebészeti kezeléseket, sem a gyógyszeres terápiát, hanem azokat igen sok esetben úgy egészíti ki, hogy a betegség sokkal gyorsabban, jóval kevesebb kellemetlen tünettel, kevesebb mellékhatással gyógyul. Néhány fontosabb gyakorlati alkalmazási terület és hatás: – Szájnyálkahártya-betegségeknél (afta, herpesz, krónikus gyulladások, stomatitis herpetica, gingivitis, gingivostomatitis): fájdalomcsillapítás, gyorsabb gyógyulás. – Fájdalomkezelésre (trigeminus neuralgia, poszttraumás fájdalom, posztoperatív fájda-
lom): 15-ös kezelési csomagokban alkalmazva a fájdalom mérséklődése. – Parodontális kórképek esetén (parodontózis, parodontitis, gingivitis, tasakok): gyulladás csökkenése, tapadás segítése, csontosodás serkentése. – Temporomandibuláris ízületi betegségek esetén (Costen-szindróma, poszttraumás fájdalom, arthrosis, arthritis): 15-ös kezelési csomagokban fájdalomcsökkentés. – Nyálmirigybetegségeknél (syaloadenitis, syaloadenosis, asyalia): nyáltermelés fokozódása 15-ös kezelési csomagokban. – Csontműtéteket követően (fogeltávolítás, gyökércsúcs-reszekció, műtéti fogeltávolítás, cisztaműtétek, korrekciós és preprotetikai műtétek, implantáció): ödéma, fájdalom csökkentése, gyorsabb sebzáródás. – Dentális gyulladások esetén (periodontitis, periostitis, osteomyelitis, phlegmone stb.): fájdalomcsökkenés, a folyamat gyorsabb lezajlása. – Dentális implantáció: sebzárás, nyaki zárás, csontosodás segítése.
Az általában igen sok kellemetlenséggel (fájdalom, duzzanat, táplálkozási nehézségek stb.) járó fogászati és szájsebészeti betegségek, illetve az ezek gyógyítása miatt végzett beavatkozások során igen jelentős a szoftlézeres terápia nyújtotta gyógyhatás. Általánosságban megfigyelhető, hogy jelentősen lerövidül a gyógyulás ideje, hamarabb lehet a varratokat eltávolítani, kevesebb a műtét utáni fájdalom, ödéma.
Az Ecto Derma Polyklinikán vizsgálatokat végeztünk két év alatt 2517 beteg kezelése kapcsán a szoftlézer klinikai alkalmazásával (3–5. ábra). 2001. január 1. – 2002. december 31.
Betegcsoport Betegek száma
Dentoalveoláris műtétek Reszekció 361
Implantáció Parodontális műtétek Bölcs. fog 428 193 391
Endodontiai kezelések Szájhigiéniai kezelések TMI fájdalom Szájbetegségek
Összesen
271 615 154 104 2517
Két betegcsoportot hoztunk létre, amelyekbe a betegek aszerint kerültek, hogy születési dátumuk páros vagy páratlan napra esett-e. Az egyik csoportot diódalézerrel, a másikat placebo lézerrel kezeltük. Az alkalmazott lézerkészülék Biomom típusú dióda-szoftlézer készülék volt, paraméterei a következők: 820 nm, 50 mW; 660 nm, 20 mW. A placebo készülék ugyanolyan dobozban volt, de csupán piros fényt bocsátott ki.
6. ábra
7. ábra
I. Betegcsoport (Lézer) II. Betegcsoport (placebo lézer)
820 nm diódalézer 50 mW Piros fény 660 nm diódalézer 20 mW 1312 fő 1205 fő
Az alkalmazott lézereljárással placebo-kontrollált nyílt klinikai vizsgálatot végeztünk. – Diódalézer-készülék – fogászati kézidarabbal (Biomom Dental lézer – Biomom Dental lézer „doboz”)
8. ábra 6. ábra: A dentoalveoláris csoportban gyökércsúcs-reszekció (361 fő) és bölcsességfog sebészi eltávolítása (428 fő) szerepelt. Az ödéma előfordulása 28%-kal, a fájdalomcsillapító tabletta szedése 47%-kal volt alacsonyabb, mint a placebo csoportban.
7. ábra: Az implantációs csoportban 193 páciens szerepelt, a fájdalomcsillapító szedésének igénye 38%-kal kisebb volt a lézeres csoportban.
8. ábra: Az ödémacsökkenés (arcaszimmetria teljes hiánya) 19%-kal, fájdalom mérséklődése 35%-kal, tasakmélység-csökkenés mértéke 29%-kal volt kedvezőbb a lézeres csoportban.
9. ábra: A gyökérkezelések kapcsán dióda sebészi lézerrel asszisztált kezeléseket végeztünk 271 betegnél. A szoftlézerrel kezelt betegeken 37%-kal kevesebb esetben lépett fel fájdalom.
10. ábra: Az állkapocs-ízületi fájdalom kórképben szenvedő 154 páciens részére az indokolt esetekben harapásemelőt készítettünk, melyet 70%-uk viselt rendszeresen. A betegek 15 kezelésből álló csomagban kapták hetente kétszer a kezelést. A szoftlézeres csoportban a fájdalomcsillapító szedése 52%-kal alacsonyabb volt, mint a placebo csoportban. 11. ábra: Minden egyes fogkő-eltávolítási és szájhigiéniai kezeléshez szoftlézer-terápiát alkalmaztunk 615 páciens esetén. A szoftlézeres csoportban a gyulladás és ínyvérzés 37%-kal, a fájdalom 52%-kal csökkent a placebo csoporthoz képest.
12. ábra: A szájbetegségek csoportjába 104 páciens került, őket herpesz, afta, gingivostomatitis herpetica, decubitus, szájsebek miatt kezeltük. A fájdalomérzet 37%-kal csökkent, a sebgyógyulás 33%-kal gyorsabban zajlott le. 10. ábra
11. ábra
12. ábra
– Kombi üzemmódban, kétféle lézersugár szinkronban – Piros 660 nm tartományban, 20 mW – Infra 820 nm tartományban, 50 mW – Alkalmazott dózis 4 J/cm2 – Folyamatos üzemben Az első betegcsoportban 193 implantációs beteg szerepelt. A legfontosabb megállapítás az volt, hogy a fájdalomcsillapító szedése a lézeres csoportban 38%-kal csökkent (a bevett fájdalomcsillapító tabletták száma alapján). A sebgyógyulás 19%-kal gyorsabb volt (legalább 2 nappal hamarabb lehetett varratszedést végezni), és 19%-kal kevesebb esetben fordultak elő gyulladásos jelenségek (sebszétválás, gyulladás) (6–7. ábra).
A szoftlézer-alkalmazás fázisai
Preoperatív fázisban szükség esetén alkalmazzuk. Általában 1-3 hónapon át, heti 2 alkalommal, pontonként 4 J. Perioperatív fázis esetén a műtétet követően azonnal az összes beteg pontonként 4 J kezelést kapott az érintett területre, két implantátum esetén két helyre ugyanennyit. Posztoperatív fázis idején a műtéteket követően naponta 4 J a varratszedésig. Csontosodási fázisban heti 2 alkalommal kezelés 1 hónapon át, 4 J formájában. Funkcionális fázis idején komplikációk, szövődmények esetén szükség szerint alkalmazzuk a lézert. Általában 2 héten át heti háromszor 4 J kezelés formájában.
Ma már a pácienslézer segíti a kezeléseket azzal, hogy a beteg betanítás után otthon saját magát tudja kezelni.
A periodontális betegcsoportba 391 páciens került. Ők sebészi diódalézerrel 3 alkalommal végzett zárt küreten estek át, miközben 10 alkalommal kaptak szoftlézerkezelést (8–12. ábra).
A szoftlézer-terápia eredményei, fontosabb általános megállapítások
– A hatás általában a kezelés első napján már jelentkezik. – A gyógyulási idő 33–41%-kal lerövidül (hamarabb megszűnik a funkció korlátoltsága). – Fájdalomcsillapító hatás már az első kezeléskor, 37–52% (kevesebb fájdalomcsillapító szükséges). – Gyulladás és ödéma jelentősen csökken, 37–42%-kal.
Következtetések
– Széles indikációs spektrum a fogászatban. – Az optimális eredményt protokollok biztosítják. – Jól érvényesül egyszerre a három fő hatás: 1. sebgyógyulást serkentő. 2. fájdalomcsillapító. 3. gyulladáscsökkentő. – A szoftlézer-terápia jól kombinálható a sebészi, fogászati, gyógyszeres és fizioterápiás eljárásokkal. – A szoftlézerek a modern fogászati praxis mindennapos eszközeivé váltak.
A szoftlézerek alkalmazásának előnyei és hátrányai
A kis teljesítményű lézerek klinikai alkalmazása mára olyan mennyiségű tapasztalat felhalmozódásához vezetett, amely lehetővé teszi al-
kalmazásuk általános előnyeinek és hátrányainak összegzését.
A szoftlézer-terápia előnyei – Pontosan meghatározható az alkalmazni kívánt lézersugár teljesítménye, megválasztható az alkalmazás módja, helye, időtartama. – A kezelést végezheti az orvos, az asszisztens, a szájhigiénikus, de maga a beteg is saját otthonában. – Többféle lézerfajtából lehet a legmegfelelőbbet kiválasztani. – Tömeges betegellátásra alkalmas, ambuláns módon. A készülékeket több orvosi szakmában is lehet alkalmazni. – Érintésmentesen végezhető a kezelés, így az atraumatikus, aszeptikus. – A kezelés rendelőben, betegágynál, a beteg otthonában is végezhető. – Gyorsan, fájdalmatlanul és pontosan kivitelezhető kezelés. – Alkalmas egyes nem vagy nehezen javuló betegségek gyógyulási folyamatának elindítására, felgyorsítására. – A mellékhatások elkerülhetők (például gyógyszerek mellékhatásai, allergizálódás, sugárterhelés, elektromos hatás stb.). – A hatás gyors. – Többször ismételhető. – A betegségek kezelési ideje lerövidül. – Egyidejű fájdalomcsillapító, sebgyógyulást serkentő, gyulladáscsökkentő lokális hatás. A terápiás helyi hatás mellett a szervezet általános állapotát javító szisztémás hatás. – Kombinálható más terápiával (gyógyszer, fizioterápia stb.). – Széles indikációs spektrum. – Gazdasági megtakarítás érhető el (betegállomány, kórházi ápolás, gyógyszerek költségei, munkaképesség helyreállítása, súlyosabb betegség kialakulásának, így esetenként műtétek szükségességének elkerülése). – A készülék fenntartási és üzemeltetési költséget szinte nem igényel. A kezelésekhez anyagok, eszközök csak elvétve szükségesek.
A lézert folyamatosan lehet hosszú időn keresztül üzemeltetni.
A szoftlézer-terápia hátrányai: – A lézersugár bejuttatása a kezelendő területre esetenként külön eszközöket (kézidarab, endoszkóp stb.) igényel. – Biztonsági előírások betartása szükséges, szemüveg viselése szükséges lehet. – A készülék megvásárlása egyszeri beszerzési költséget jelent. – A létrejött gyógyhatás egyes esetekben azonnal nehezen kontrollálható objektív paraméterekkel. – A berendezéseket rendszeresen (évente) ellenőriztetni kell.
A fogászatban, szájsebészetben, implantológiában alkalmazható szoftlézerek
Típusuk szerint: HeNe lézer, GaAs, GaAlAs, sebészi lézerek low power üzemmódban. Teljesítmény szerint: páciensi célra (5–30 mW teljesítmény), asszisztensi és orvosi célra (30–300 mW).
A fogorvoslásban jelenleg felső határként a 100–300 mW teljesítményű szoftlézerek alkalmazása javasolt orvosi, asszisztensi, valamint szájhigiénikusi célra.
Besugárzási eljárások szerinti osztályozás: felszíni (nyálkahártya, bőr, akupunktúra) és mély (ízület, csontállomány, műtét után, traumák, neurológiai rehabilitáció).
A besugárzás módozatai szerinti felosztás lehet manuális vagy tereléssel irányított besugárzás (nyalábmanipulátor, kézidarab, lencse, tükör):
13. ábra
14. ábra 13. ábra: Jobb felső 4-5-6-os implantátumok periimplantitis APDT-kezelése DR200 dióda-szoftlézerrel és metilénkékkel.
14. ábra: A szubgingivális terület alapos megtisztítása szükséges.
15. ábra: Megfestés 0,01%-os metilénkékoldattal, 1–5 perc.
16. ábra
17. ábra
16. ábra: A DR200-as lézerrel a megvilágítási idő foganként 8 másodperc.
17. ábra: Hialuronsav alkalmazása a kezelés végén. 1. Pontbesugárzás, direkt sugárvezetés, ez esetben nem használunk külön optikai eszközt, hanem maga a lézerberendezés által kibocsátott lézernyaláb kerül direkt módon a kezelendő felületre. 2. Pontról pontra, direkt párhuzamos/divergáló: rövid távolságról teljes dózis, részdózisok összeadása visszatéréses módszerrel. 3. Mélyen fekvő pontok elérése több beesési szögből. 4. Szkennelés, lassú pásztázás a terület felett. 5. Többirányú területbesugárzás. 6. Száloptika útján történő besugárzás.
Kiegészítő optikai eszközök
Kézidarab, kezelőfej Kézidarab, kezelőfej, valamint az ezeket a készülékkel összekötő száloptika alkalmazása a leginkább megfelelő a sokféle célra használható szoftlézeres kezelések pontos és kényelmes kivitelezéséhez.
A kézidarab mérete tegye lehetővé a jó kézben tarthatóságot, alakja, formája pedig a biztos tartást, a könnyű irányváltásokat. A cserélhető végződések csatlakoztatása a kézidarabhoz azért fontos, mert ezek biztosítják, hogy a kezelések egyazon berendezéssel elvégezhetők különféle területeken, testfelszínen, különböző testüregekben.
Nyalábmanipulátor Alkalmazása a párhuzamos lézersugarak terelését szolgálja. A rögzített helyre (például asztalon) állított lézerberendezésből kijövő lézernyaláb útjába fix oszlopon elhelyezett, több irányban mozgatható, forgatható síktükröt teszünk.
A beteget célszerű kezelőszékbe ültetni, megfelelően fixen rögzíteni a kezelendő testrészt, felületet, úgy fordítani, hogy a lézernyaláb lehetőleg a felületre merőlegesen essen. Előnye a módszernek, hogy a lézernyaláb gyengítés nélkül, optikailag összes előnyös tulajdonságát megtartva juthat a kezelendő felületre.
Felületvetítő lencserendszerek Segítségükkel a lézernyaláb megfelelő formálását lehet biztosítani. A lencsét a kezelendő felület méretétől, elhelyezkedésétől függően kell megválasztani, célszerű esetben cserélni.
A lencse tulajdonságai közül elsősorban a fókusztávolság szabja meg az alkalmasságát. Egyes speciális optikai eszközökkel, aszimmetrikusra kiképzett „lencsékkel” lehetséges nem körszimmetrikus nyalábformálás, így hosszúkás, ovális lézerfolt kialakítása is. Ezt alkalmazzák egyes készülékekben, cserélhető lencsesorozat felhasználásával, például ovális folt lehet szükséges lábszárfekély kezeléséhez, vagy elnyújtott sáv kialakítása a gerincoszlop egy szakaszának kezeléséhez (13–17. ábra).
Az APDT-kezelés módszertana az Ecto Derma Polyklinikán
Az Ecto Derma Polyklinikán az APDT-t 2006 júliusában vezettük be. Elsősorban parodontitis, periimplantitis kezelésében alkalmazzuk. Az antimikrobiális fotodinamikus terápia kivitelezéséhez szükség van fényérzékenyítő anyagra, (megfelelő hullámhosszúságú) lézerfényre és oxigén-szabadgyökök keletkezésére. Az eljárás alapvetően a következő lépésekből áll: 1. Megelőző tennivalók (anamnézis, OP, kezelési terv, depurálás).
18. ábra 19. ábra
20. ábra
2. A mikroorganizmusok megfestése a kezelt területen. 3. Megvilágítás és a fotoszenzibilizátor aktiválása. 4. Oxigén-szabadgyök keletkezése, kórokozók elpusztítása.
1. Megelőző tennivalók A fotodinamikus kezelést gondos vizsgálat, ortopantomográf röntgenfelvétel, parodontális diagnózis felállítása és alapos depurálás előzi meg. A gyakorlati klinikai alkalmazásban első lépésben a terület megtisztítása történik, azaz a fogkövek, a lepedék, a biofilm eltávolítása. Szükség esetén a művelet megismételhető mindaddig, míg megfelelő higiénés állapotot nem érünk el.
2. A mikroorganizmusok megfestése Ezt követi a mikroorganizmusok megfestése a kezelt területen (festékoldat fecskendezése a tasakok területére vagy más kezelendő területre). A közepesen híg oldatot fecskendőből juttatjuk a tasakokba, illetve a kezelendő területre. 1–2 perc várakozás elegendő, hogy a mikroorganizmusok felvegyék a festéket.
A metilénkék és toluidinkék festékek a leginkább elterjedtek, valamint a malachitzöldoldat. A klinikán fotoszenzibilizátorként rutinszerűen a 0,01%-os metilénkékoldatot használjuk.
3. Megvilágítás és a fotoszenzibilizátor aktiválása A kísérletes és klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a kék festékekhez a 630–665 nm közötti lézerek a leginkább alkalmasak.
A kezelések elvégzésére több lézerkészülék áll rendelkezésre klinikánkon: 1. Biolitec: 665 nm, 4 W 2. Twin Peaks: 660 nm, 24 mW 3. Bilight: 660 nm, 24 mW 4. G 5 KTP: 532 nm, 5 W 5. MOM HeNe: 633 nm, 25 mW 6. Medec HeNe: 633 nm, 10 mw 7. Dr. Laser 200: 660 nm 200 mW
A kezelési séma szerint a megvilágítási idők a lézerberendezés teljesítményének függvényében alakulnak: – Toluidinkék 0,01 vol% esetén 635 nm lézerfény, 100 mW, 1 perc. – Malachitzöld 0,01 vol% esetén 660 nm lézerfény, 30 mW, 3–5 perc. – Metilénkék 0,01 vol% esetén 660 nm, 30 mW, 3– 5 perc.
A fényérzékenyítés 1–5 percig tart, utána a festéket le kell mosni a nyálkahártyáról, megakadályozandó a nyálkahártyasejtekben való
21. ábra
18. ábra: A metilénkék festék alkalmazása tompa végű tűvel felszerelt fecskendőből.
19. ábra: Puszterrel lemossuk a festéket.
20. ábra: Megvilágítás a 200 mW-os lézerrel 8 másodperc, ha SAFE lézert (30 mW) alkalmazunk, akkor pedig 50 másodperc foganként.
21. ábra: A megvilágítás foganként történik.
22. ábra 23. ábra
22. ábra: A kezelés végén körkefével eltávolítjuk az esetleges festékmaradékokat.
23. ábra: A szájhigiénikus mindennapos eszközként használja a szoftlézereket. dúsulását, így elkerülhető a nyálkahártya károsodása.
A fotoszenzibilizátor aktiválása energiafüggő folyamat, amelyet fizikai és optikai tulajdonságok határoznak meg. A festék megvilágítását olyan fénnyel kell végezni, amely a fotoszenzibilizátorban maximálisan abszorbeálódik. A megvilágításnál arra kell törekedni, hogy a lézerfényt bevezessük a kezelendő területre, ha lehetséges, direkt a tasakba. A lézerhatás 1-2 percig tart. A lézerfényt egyenletesen osztjuk el a kezelendő területen, parodontális tasak kezelése esetén 6 szextánson: minden érintett fog körül 3–5 J/cm2 vagy 3–5 J/pont dózist jelent.
4. Oxigén-szabadgyök keletkezése, kórokozók elpusztítása A gerjesztett állapotban lévő festékmolekula átadja energiáját a környezetében lévő oxigénmolekulának. Ily módon erősen toxikus szabad gyökök keletkeznek, és bekövetkezik a baktériumsejtfal oxidatív degenerációja, ezáltal a baktériumok elpusztítása.
Az eljárás során a toxicitás szigorúan helyben keletkezik (legfeljebb 1-2 mm távolságig), környezeti vagy távolabbi hatása nincs (18–22. ábra).
Fontosabb megállapítások A parodontopátiák kezelése a jövőben a fogorvosok tevékenységének egyre nagyobb hányadát fogja kitenni, mivel egyrészt növekedik azon páciensek száma, akik idős korukra is megőrzik fogaikat, másrészt jelentősen növekszik a parodontális gyulladásban szenvedő fiatalok és középkorúak száma.
Az implantátumok egyre szélesebb körben való elterjedése kapcsán várhatóan növekedni fog a periimplantitisek száma is. 2005-ben Németországban 600 ezer implantátumot helyeztek be, ebből kb. 4–10%-ban fordult elő periimplantitis – ez kb. 24–60 ezer eset (M. Vock). Olaszországban évente 500 ezer dentális implantációról számolnak be, 5–8% periimplantitisszel, melyek kezelése fáradságos és sokszor eredménytelen (Maiorana).
Napjainkban a parodontopátiák kezelésében előkelő helyet foglalnak el az antibiotikumok, de hatásuk az esetek döntő részében átmeneti vagy nem kielégítő. Az antibiotikus kezelés alacsony hatásfokának okai: – A gyakran inadekvát gyógyszerválasztás. – Helytelen adagolás. – Gyakori nem megfelelő öngyógyszerezés következtében kialakuló rezisztens mutációk.
A kezelés sikere függ a páciens fegyelmezettségétől és a mellékhatásoktól (hasmenés, allergia, nemkívánatos interakció más gyógyszerrel stb.) (23. ábra).
A parodontopátiák és a periimplantitis kezelését célzó, hagyományos módon végzett sebészi beavatkozás eredménytelenségének okai összetettek: – Műtéti kontraindikáció. – Műtét utáni esetleges komplikációk. – Fájdalom. – Diszkomfort. – Operátor gyakorlottsága stb.
Hosszú távú hatékonysága meglehetősen korlátozott, emiatt elterjedtsége is csekély.
Az APDT óriási előnye ezzel szemben, hogy nem alakul ki mellékhatás, de rezisztencia sem. Ezenkívül – annak köszönhetően, hogy nem fajtaspecifikus – a parodontális tasakban, illetve a periimplantitises területen kialakult kevert infekción is úrrá tud lenni. Több vizsgálat is kimutatta, hogy a festékanyag alkalmazása mellékhatásmentes, és fájdalom sem keletkezik.
Az APDT hatására az összes vizsgált kórokozó tekintetében szignifikáns számcsökkenés következett be, ez az eljárás a parodontális betegségek, valamint a periimplantitis kezelésére alkalmas, hatékony, széles körben biztosítható és nagyon jó eredménnyel használható módszer.
A jövőt illetően felveti felhasználhatóságát a fogorvoslás egyéb területein – így a kárieszterápiában – is. n
