10 minute read
Szájüregi lágyrészsebészet lézerrel
Dr. Gáspár Lajos, dr. Barabássy Katalin, dr. Sameer Thukral*, Gáspár Medical Center, *Thukral Dental Laser Center, Pune, India
Az 1980-as évektől a szén-dioxid-lézerek, majd az Nd:YAG-lézer, a 2000-es évektől pedig a dióda sebészi lézerek kerültek a szájüregi lágyrészsebészetben (laser minor oral surgery) az alkalmazás élvonalába.
Advertisement
1. a–c ábrák: Alsó ajaki haemangioma kezelése szén-dioxid-lézerrel. Műtét előtt, után, majd egy hónap múlva kontroll. A fogászati sebészet, a kis szájsebészet (minor oral surgery) területén a nagy teljesítményű úgynevezett sebészi lézerek mindennapos eszközzé válását a lézerdiódák tömeges elterjedése tette lehetővé. Az egyre kisebb méretű eszközök, valamint a fejlett számítástechnika révén olyan orvosi-fogorvosi készülékek jelentek meg a piacon, melyek mérete szinte a mobiltelefonokéval megegyező, érintőképernyővel programozhatók, a főbb indikációs körök közül a megfelelőt kiválasztva a kezelés már kisebb gyakorlat esetén is gyorsan, hatékonyan elkezdhető. 2010-től megfigyelhető, hogy egyre szélesedik és pontosabbá válik a sebészi lézerekkel hatékonyan végezhető beavatkozások köre, melyek meghatározásánál az FDA (amerikai gyógyszerügyi hatóság) állásfoglalása, valamint az „Evidence Laser Dentistry” irányelvei a mérvadóak.
A fogászati sebészeti lézerek elfogadott indikációinak csoportjai
• Szájüregi lágyrészek sebészete (abláció, incízió, kimetszés, koaguláció) • Aftás fekélyek kezelése • Gingivális sulcus kezelése • Pulpotómia és gyökércsatorna-kezelés • Pulpectomia és gyökércsatorna-kezelés • Fogfehérítés • Herpeszes lézió kezelése • Fogextrakciós üreg koagulációja • Baktériumszám-csökkentés (dekontamináció) és gyulladásellenes kezelés • Baktériumok, hámbélés eltávolítása a fogínytasakból
Az FDA rövid összefoglalójában első helyen szerepelnek szép számmal a szájüregi lágyrészek különböző kezeléseit lehetővé tevő eljárá-
sok. Ezek közül igen széles körűek a lágyrészeket érintő „minor oral surgery” kezelések, valamint idesorolhatóak az implantológiai munkát segítő lézeres eljárások.
A 80-as években használt, hűtőszekrény-méretű készülékeket 2000-re egyre kisebb és tökéletesebb eszközök váltották fel. A félvezetők (diódák) megjelenése forradalmasította a technikai megoldásokat, a tudományos-technikai
fejlődés olyan miniatűr eszközöket ad az orvosok kezébe, melyek ma már mobiltelefon-méretűek, s valóban alkalmasak egyes sebészeti jellegű beavatkozások elvégzésére. 2010 óta számos gyártó cég hozott forgalomba kisméretű készülékeket. A készülékek a fogászati lézeralkalmazás egyik kedvező hullámhosszán, a 980 nm-en működnek, névleges teljesítményük általában 7 watt. A lézerdióda gallium-alumínium-arzenid összetételű, folyamatos és impulzus üzemmódban működik. A láthatatlan lézersugarat rendkívül kis pontban képes fókuszálni, a célzást piros színű pilot fény (650 nm, piros lézer) teszi lehetővé. A készülékek levegőhűtéssel működnek. Mindössze egy nagyobb mobiltelefon-méretű egységből állnak, melyhez lábpedál, áramátalakító, száltartó csatlakozik. A kézidarabok általában cserélhetőek, sebészi, szoft, valamint fehérítő darab csatlakoztatható. A lézerszálakból vékonyabb, 200 mikronos (gyökérkezelés), valamint vastagabb, 350–400 mikronos (tasakkezelés, sebészet, fehérítés, szoftlézerkezelés) csatlakoztatható. A berendezések biztonsági leállítását vészleállító piros gomb biztosítja.
Az alkalmazási előírás szerinti fontosabb indikációk általában a következők:
tályogok megnyitása, gyökércsatorna sterilizálása, afták, herpesz kezelése, koronahosszabbítás, lenyomatvétel előtt a sulcus konturálása, parodontális tasak kezelése, frenulectomia, gingivectomia, vérzéscsillapítás, implantátum feltárása, leukoplákia kezelése, vesztibulumplasztika, fogfehérítés és sok egyéb.
Alkalmazásuk ellenjavallatai megegyeznek az általános lézerével: fényérzékeny betegek, kivizsgálatlan ismeretlen betegek, allergiás betegek esetén az érzéstelenítők kiválasztása, súlyos állapotban levő szívbetegek, immunhiányos állapot, véralvadási rendellenességben szenvedők esetében gondos előkészítés szükséges. Terhesek vagy pacemakert viselők számára szintén nem ajánlott az alkalmazásuk. Malignus tumorok és praecancerosisok esetén az adekvát onkológiai eljárások tiszteletben tartása mellett szabad alkalmazni. A készülékeket az orvosi lézerek 4. osztályába sorolták, vagyis a nagy teljesítményű (sebészi) lézer kategóriába. Ennek megfelelően kell betartani a biztonsági előírásokat. A hullámhossznak megfelelő lézerszemüveg viselése kötelező orvos, asszisztens és beteg számára egyaránt.
2. a–c ábra: Alsó bölcsességfog körülmetszése dióda sebészi lézerrel. Műtét előtt, közvetlenül utána, majd egy hónap múlva kontroll.
3. a–c ábra: Frenulectomia végzése dióda sebészi lézerrel. Műtét előtt, közvetlen utána és egy hónap múlva készült kép.
4. a–b ábrák: Implantátumok feltárása szén-dioxid-lézerrel. Közvetlenül a feltárás után ínyformázókat helyeztünk be.
5. a–c ábrák: Granuloma fissuratum kimetszése szén-dioxid-lézerrel. Műtét előtti, közvetlenül műtét utáni, majd egy hónappal későbbi állapot.
Fogászati kissebészeti beavatkozások (minor dental surgery)
A kissebészeti lágyrész-beavatkozások csoportjába tartozó műveleteket a fogorvosok megfelelő elméleti és gyakorlati felkészülés után könnyűszerrel, rendkívül széles alkalmazási körben tudják végezni. Az igazán napi rutin keretébe tartozó fogászati munkákat úgynevezett „lézerrel aszszisztált módon” kivitelezve sztomatológiai munkájuk számos területen gyorsabb, biztosabb, ugyanakkor mind esztétikailag, mind funkcionálisan eredményesebb lesz. Ezek között a tevékenységek között a kissebészeti eljárások szinte minden második, átlagos fogorvosi rendelőben jelentkező beteg esetében célszerűen elvégezhetők. Mert a lézer segíti az egyébként hagyományos módon elvégzett munkafolyamat egyes lépéseit. A leggyakrabban a napi rutinban alkalmazható kissebészeti beavatkozásokat tárgyaljuk a következőkben. Ezek megfelelő műtéti technikával, szén-dioxid-lézerrel, illetve diódalézerrel is elvégezhetők.
Gingivectomia Gingivectomia esetén a lézerrel a nemkívánatos ínyrészeket koagulációt alkalmazva vértelenné tesszük, majd a „megfőzött” szöveteket „kaparó” mozdulattal pontosan és kíméletesen eltávolítjuk. Az íny kontúrjai
a szükségletnek megfelelően alakíthatók. A folyamatos koagulációs hatással a vérzés elkerülhető. Az átfőzött részek lekaparása után a következő sáv jól áttekinthető, és a szem kontrollja mellett kezelhető. A művelet során a vesztibuláris oldal jól hozzáférhető, de a palatinális vagy lingvális felszíneken is könnyű a kezelés. Koronahosszabbítás A kivitelezési technika a gingivectomiához hasonló a koronahosszabbítás esetén is. Ha a
páciens esztétikailag kedvezőtlen rövid, elsősorban frontfogakkal rendelkezik, a lágyrészek konturálásával a klinikai korona hossza növelhető, ami kedvező esztétikai összhatással járhat.
Implantátumok feltárása Az implantátumok feltárása az implantátumot fedő lágyrészek átkoagulálásával, majd a megfőzött szövetek letörlésével, lekaparásával vérzés nélkül kivitelezhető. A megfelelő lágyrészek eltávolítását követően a zárócsavart kicsavarjuk, majd az ínyformázó behelyezhető. Esetenként amennyiben pontos kontúrokat tudunk kialakítani, kis kompromisszummal lenyomat vételére is azonnal van lehetőség.
Átmetszések A kissebészeti beavatkozások között előforduló átmetszések érintik a felső és alsó ajakfrenulumokat, a nyelvfrenulumot, valamint a különböző helyeken előforduló nyálkahártyahúrokat. Ezeket sokszor elegendő spray-vel vagy kenőccsel érzésteleníteni, majd a szövetek folyamatos húzása mellett a lézerrel átvágjuk a szöveteket. A kialakult sebfelület nem vérzik, koagulált fehérjeréteg fedi, ami biztosítja a zavartalan sebgyógyulást.
Vérzések koagulálása A diódalézer alkalmas a fogászati kezelések során keletkező kisebb vérzések koagulálására, így hathatós segítséget nyújt akár a fogeltávolítást követően fellépő kisebb vérzés (például ínyszél vérzése) csillapításában.
Benignus növedékek kimetszése További lágyrészelváltozások, melyek esetén a diódalézer alkalmazása előnyös: papilloma, mucocele, fibroma, frenulectomia, haemangioma, teleangiectosia, granuloma fissuratum, vesztibulumplasztika, ranula, lipóma, verruca, piogén granulóma, epulis, leukoplákia, cheilitis, terhességi epulis/lipóma, naevus intradermalis, operulectomia, gingivahiperplázia és sok egyéb elváltozás.
A kavitás alakítása, majd a restauráció elkészítése esetén gyakran találkozhatunk olyan lágyrészképletekkel, melyek akadályozzák, lassítják, esetenként szinte lehetetlenné teszik a fogorvosi munkát, és újabb ülésben kényszerülünk a munka folytatására. Ezek között elsősorban a szuvas üregbe vagy a kavitásba, az interdentális területre benövekvő íny jelent problémát. Az ínyszélhez érő forgó eszközök vérzést okoznak, ami megnehezíti vagy ellehetetleníti a tömés elkészítését, mivel a kavitás nehezen kiszárítható, a matricák felhelyezésekor újabb vérzések keletkeznek. Különösen az V. osztályú és az ínyszélt érintő MOD kavitások esetén segíthet a lézersugár. Ugyancsak kedvező a gyermekfogászati kezelések során. A lézer segítségével a felesleges ínyszél koagulálható, kivágható, rövidíthető. A vérzést meg tudjuk szüntetni, így a kavitás kialakításához, a tömés elkészítéséhez száraz felszínt tudunk biztosítani.
Az esztétikai fogászat térhódításának köszönhetően egyre nagyobb figyelmet fordítanak a fehér és a vörös esztétikára. Az ideális fogkoronák inkább hosz-
6. a–c ábra: Koronahosszabbítás dióda sebészi lézerrel. Műtét előtti, utáni és egy hónappal későbbi állapot.
7. a–c ábrák: Mucocele az alsó ajkon. Dióda sebészi lézerrel végzett kimetszés, műtét előtti, utáni, majd egy hónappal későbbi kép.
Az utóbbi években a fogászati lézerek alkalmazásának egyik kedvelt területe az orthodontia. A retineált fogak feltárása, a szabályozást akadályozó ínyhiperpláziák eltávolítása, a frenulumok átmetszése könnyen, gyorsan elvégezhető velük. Ezen kis lágyrész-beavatkozások olyan gyakran kerülnek a fogszabályozó orvosok látóterébe, hogy egyes cégek kifejezetten fogszabályozási munkákhoz készítenek és programoznak lézerberendezéseket. A fogszabályozó kezelést gyakran szükséges kiegészíteni a lágyrészek, az íny korrekciójával, amiben a szén-dioxid-, dióda-, esetenként az Nd:YAG-lézerek nagy segítséget nyújtanak.
Sebészi lézerek implantológiai alkalmazása
szúkás formájúak, így akiknek a természetes koronái inkább kerekdedek, csak némi segítséggel juthatnak hozzá ilyen esztétikai lehetőségekhez. A szén-dioxid-, Nd:YAG- vagy diódalézerrel az íny kontúrjai finoman módosíthatók: a természetes fogkoronát a kívánatosnál nagyobb mértékben betakaró ínyszél formája alakítható, az íny redukálható, szép ívelt vonalak hozhatók létre, a természetes fogkorona hosszabbítása optikailag végezhető el. Általában a négy felső metsző a leginkább látványos, és ezen koronák meghosszabbítása lézerrel igen kedvező esztétikai összbenyomást eredményezhet. A dióda-, a szén-dioxid-, az Nd:YAG-lézerek az implantológusok mindennapi fontos kiegészítő eszközeivé váltak. Az előkészítő fázisban a szájüreg egyes patológiás vagy zavaró képleteinek eltávolítása során vehetjük hasznukat. Így a fibrómák, ínyhiperpláziák, kóros frenulumok, vesztibulumplasztika során jól alkalmazhatók. A beültetést követő időszakban az implantátumok vérmentes és gyors feltárása, majd a lágyrészek konturálása, alakítása során könnyen, jól használhatóak. A fogpótlás elkészítéséhez a lenyomatvételt segítik a pontos lágyrészhatárok kiigazításával. A fogpótlások viselése közben keletkezett ínyhiperpláziák, kóros növedékek, epulis
8. a–b ábrák: Vesztibulum mélyítése dióda sebészi lézerrel. Műtét előtti, majd utáni kép.
sebészi megoldását jelentősen megkönynyítik.
Szájüregi lágyrészsebészet
A lágyrészsebészet időrendben elsőként a sztomatológiában terjedt el, rendkívüli előnyöket nyújt a lézersugár kitűnő műtét közbeni vérzéscsillapító hatása révén, továbbá a műtét után jó sebgyógyulás, s csak minimális ödéma, illetve fájdalom tapasztalható. A sebészi lézersugár különleges műtéttechnikai lehetőségeket nyújt az operatőrnek, miközben a hagyományosnál kevesebb kellemetlenséget jelent a betegeknek. A fogpótlási sebészetben a diódalézerrel vérzésmentesen elvégezhető és minimális hegesedéssel jár a protézisnövekmények eltávolítása, az ajakfékátmetszés, a kóros nyálkahártyaképletek átmetszése, korrekciója, a szájtornácplasztika, a fogpótlások elkészítésekor vagy a hordás során észlelt ínyhiperpláziák eltávolítása, valamint egyéb beavatkozások. A nyálmirigybetegségeket tekintve a ranula, a mucocele, a kivezetőcsőben levő nyálkő sebészi lézerrel gyorsan eltávolítható. Praecancerosisok (rákmegelőző foltok) sebészetében a lézer kitűnő alkalmazási területe a leukoplákia, erythroplakia, cheilitis chronica, fekélyek és egyéb rákmegelőző állapotok hatásos kezelése, amit mindig szövettani vizsgálat kísér. Egyes esetekben előnyösen kezelhető a lichen is. Főként az erősen vaszkularizált tumorok sebészetében jelent a lézer alkalmazása különösen nagy előnyt (haemangioma, epulis stb.). Mind koaguláció, mind vaporizáció, mind vágás végezhető lézersugárral. Vérzékeny betegek fogextrakciója, műtéti beavatkozásai során az érelzáró tulajdonságú lézersugár igen előnyös.
Az implantológiai beavatkozások során a lézer rendkívül jól alkalmazható. Használható akár a műtét előtti lágyrészkorrekciók, akár az implantátum feltárása esetén vagy periimplantitis gyógykezelésében. A kezeléseket a szoftlézer-terápia kitűnően egészíti ki, jelentősen csökkentve a kellemetlenségek (ödéma, fájdalom stb.) előfordulását, ugyanakkor serkentve a csontosodási folyamatokat.
A protetikai és a kariológiai tevékenység során gyakran szükséges a lágyrészek, az íny korrekciója. Hagyományos módon a gyakorló fogorvos ezt sokszor csak szájsebész bevonásával tudta megoldani, de a lézertechnika révén maga is képessé válhat minderre. Az ínynövedékek eltávolítása, a kavitás kiszárítását megakadályozó vérző gingivaszél, a csonkpreparálást követően nem megfelelő lágyrészkontúrok diódalézerrel könnyen és gyorsan korrigálhatóak.
Az elő nem tört fogak feltárása a hagyományos módon szájsebész bevonásával történt. A lézertechnika a fogszabályozó orvos számára is könnyen elvégezhetővé teszi az elő nem tört fog koronai felszíne feletti lágyrészek eltávolítását. Ugyancsak maga végezheti a szükséges vörösesztétikai korrekciókat, akár koronahoszszabbításról, akár ínyhiperpláziák redukciójáról legyen szó. Az ajakfékátmetszés lézerrel gyorsan elvégezhető.
A fogorvosi rendelőben gyakran találkozhatunk herpesz, afta okozta fájdalmas problémákkal, melyek a sztomatológiai rutinmunkát is lehetetlenné tehetik. Szoftlézeres kezeléssel vagy a vírusos léziók koagulálásával a panaszok szinte órák alatt jelentősen csökkenthetők.
A szén-dioxid-, a dióda sebészi lézerek fejlődése a mai sztomatológiai gyakorlat számára olyan segítséget nyújt, hogy elmondható: a szájüregi lágyrészsebészet nélkül ma már nem beszélhetünk korszerű fogászati rendelésről. A lézerek a fogászati rendelők mindennapos szériafelszerelésévé váltak.
