Dentista 2019/4: thema parodontologie

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2019 | 4

Thema: Parodontologie

Peet van Gils, parodontoloog-implantoloog

“Parodontologie is een ‘levend’ vakgebied” Meerwaarde binnen het team

Paro-preventieassistent Alles over wortelsplitsingsproblematiek

De rol van roken in relatie tot parodontitis

Parodontale diagnostiek: meer dan alleen pockets meten

Charming MY SMILE IS

#MYSMILEISPOWERFUL

Ecem,

uit Duitsland is marketingspecialist en thuiskok en glimlacht als ze weer op avontuur gaat, naar een plek waar ze nog nooit is geweest. De OpalescenceTM PFbleekbehandeling voor thuis zit in gemakkelijke, op maat gemaakte lepels, bevat 10% of 16% carbamideperoxide en kan flexibel worden gedragen, zodat zij haar tanden stralend wit kan houden op een manier die bij haar levensstijl past. De kleverige, viskeuze gel met 20% water zorgt voor minder uitdroging en minder gevoeligheid. Dankzij haar stralende glimlach maakt ze altijd vrienden tijdens haar reizen. That’s the power of a smile.

Lees meer over cosmetische bleekbehandelingen op opalescence.com/nl.

www.ultradent.com/nl Ultradent Products Nederland

Š 2019 Ultradent Products, Inc. All rights reserved.

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en

Parodontologie

verschijnt 6 keer per jaar.

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

H

et verlies van (teveel) tanden en kiezen heeft een flinke impact op het algemeen welbevinden. Onderzoek toont aan dat mensen minder geDentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen lukkig zijn als de diagnose parodontitis wordt gesteld. Elke tandarts Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, genoeg patiënten die niet met een technisch goed vervaardigde gebitTandarts Mondhygiënist AssistentkentPraktijkmanager Tandarts Mondhygiënist 055-5223154 prothese overweg kunnen. De psychologische factor van het verlies van de eigen gebitselementen kan er stevig inhakken. Hoe mooi is het daarom in Internet staat te zijn het verschil te kunnen maken voor mensen die verhoogd vatwww.dentista-magazine.nl baar zijn voor aanhechtingsverlies van tanden en kiezen door parodontitis.

Twitter: @dentistamag, Instagram: @dentistamagazine Het valt echter niet altijd mee het mensen duidelijk te maken wat zij er voor over moeten hebben om parodontaal verval te voorkomen. AchteAan dit nummer werkten mee loosheid is een gevaar dat dit risico met zich meebrengt. Het begint bij Peet van Gils, Geerten-Has Tjakkes, Fridus van der Weijden, ons behandelaren met het diagnosticeren van de problemen. Collega GeerLaurens Tinsel, Elmira Boloori, Claar van der Maarel-Wierink, ten-Has Tjakkes beschrijft wat daarvoor nodig is en benoemd in zijn artiFatos Ringers-Kaya, Kiesmondzorg, Maarten de Beer, kel enkele valkuilen.

Marthijn Verboom, Marloes Rust, Naomi Doelen, Willemijn van Als je een tijdje bezig bent in het vak, kun je terugkijkend, mensen benoeSusante. men, die inspirerend en bepalend blijken te zijn geweest voor het verdere verloop van je carrière. Fridus van der Weijden is, behalve dat hij al jaren Vormgeving een studieclubgenoot van me is, één van die mensen. Hij staat bekend als LDB Production, Levin den Boer een gedegen onderzoeker en heeft al heel veel betekend voor de parodontologie, met name op het gebied van de preventie. In zijn streven het resulAbonneren taat van behandelen in zijn paropraktijk te kwali- en kwantificeren deed Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden hij samen met Laurens Tinsel, eveneens parodontoloog in Utrecht, onderaan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland. zoek bij een indrukwekkend aantal behandelde en onderzochte paro-patiEen vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar. ënten. Zij geven inzage over de gevolgen van het roken bij deze groep. De Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl feiten liegen er niet om.

Uit diezelfde praktijk geëntameerd stamt ook het verhelderende artikel van Adreswijzigingen Elmira Boloorie over Lichen Planus afwijkingen in de mond. Zij geeft inPer e-mail: info@dentista-magazine.nl. zage hoe er naar te kijken en wat ermee te doen, door te achterhalen of er Vermeld zowel je oude als nieuwe adres. een lokaal oorzakelijke factor kan zijn, of dat er mogelijk sprake is van een andere entiteit.

Adverteren Hoewel implantaten kunnen worden ingezet bij succesvol behandelde paJoan Koele, joan@dentista-magazine.nl, rodontitis patiënten met een adequate mondhygiëne, gaat er niets boven 06 – 477 859 78 het hebben van eigen tanden en kiezen, waarvan de prognose op termijn voldoende is. Wortelsplitsingsproblematiek vormt daarbij vaak een factor Marketing van doorslaggevend belang. Naar aanleiding van het enthousiasme dat ik Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, kon proeven bij het geven van interactieve lezingen aan diverse studiegroe06 – 267 060 67 pen mondhygiënisten heb ik de verschillende te wegen aspecten nog eens op een rij gezet en gepoogd dit goed te visualiseren.

Druk Als mensen aan het einde van hun leven nog eigen tanden en kiezen hebben Bariet ten Brink BV, Meppel neemt het risico op verval toe door een veelheid van factoren. Zij worden vatbaarder voor tandbederf, door onder andere een verminderde bufferende werking van de vaak afgenomen hoeveelheid speeksel en de parodontale problemen kunnen groter worden, omdat de vatbaarheid ervoor bij hen ©2013-2019 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag toeneemt. Geriatrisch tandarts Claar Wierink ken ik als een zeer bevlogen worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd collega, die heel pragmatisch en met veel liefde voor het vak en haar patizonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of ënten waardevolle tips heeft voor deze groep kwetsbare mensen, waar wij andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen in toenemende mate mee worden geconfronteerd. aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid Het was een eer om als gastredacteur met deze imput een bijdrage te kunvan alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden. nen leveren aan het overbrengen van passie voor de parodontologie en ik wil iedereen, die aan dit nummer heeft meegewerkt, heel hartelijk beTandarts Mondhygiënist Assistent Praktijkmanager danken. Veel leesplezier gewenst met dit issue waarin de ‘Parodontologie’ wordt uitgelicht.

dentista Redactieadres

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista

Praktijkmanager

dentista

Hartelijke groet, Peet van Gils

dentista

3

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 4

dentista

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

10 16

32 30

36

42

Inhoud PEET VAN GILS PARODONTOLOGIE IS EEN ‘LEVEND’ VAKGEBIED 10

WORTELSPLITSINGPROBLEMATIEK IS ER LICHT AAN HET EINDE VAN DE TUNNEL? 16

KWETSBARE OUDEREN ONZICHTBAAR VOOR ZORGVERLENERS 26

EEN ‘SMOKING’ GUN DE ROL VAN ROKEN IN RELATIE TOT PARODONTITIS 32

PARODONTALE DIAGNOSTIEK MEER DAN ALLEEN POCKETS METEN 36

ORALE LICHEN-ACHTIGE LAESIES AMALGAANRESTAURATIE GERELATEERD 42

PARO-PREVENTIEASSISTENT MEERWAARDE BINNEN HET TEAM 46

En verder Productnieuws 7

Harrie weet raad

40

Column Maarten

Design in beeld

50

25

Team 30

Fiscaal 55

Column Marloes

Column Naomi en Willemijn

35

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

58

Gemaakt van bio-based plastic

A GOOD choice for you and the planet TePe GOOD™ is het begin van onze duurzame reis.

We introduceren daarom met trots onze nieuwe, duurzame tandenborstel gemaakt van bio-based plastic (suikerriet en ricinusolie). Door het gebruik van deze duurzame materialen heeft TePe GOOD™ een nagenoeg gesloten CO2 kringloop (95%).

De tandenborstels worden geproduceerd met 100% groene energie afkomstig van onze eigen zonnepaneelinstallatie. TePe GOOD™ tandenborstels zijn beschikbaar in drie varianten: Regular soft, Compact soft en Mini extra soft. Goed voor het gebit en goed voor het milieu.

Ricinusolie

Minder CO2 uitstoot

95%

recycled CO2

• Duurzaam: nagenoeg gesloten CO2 kringloop (95%) • Plantaardig: gemaakt van bio-based plastic (suikerriet en plantaardige olie) • Zweedse kwaliteit: hoogwaardig design met uitstekende prestaties en kwaliteiten

Zonneenergie

Lees meer over TePe GOOD™ op www.tepe.com/good

Wist u dat?

Suikerriet

Bomen nemen CO2 op uit de lucht, ze slaan de koolstof op en geven zuurstof af. Door het planten van bomen kunnen we helpen CO2uitstoot te compenseren.

AD191555NL

TePe Benelux B.V. is partner van Trees for All voor het behoud van bomen en bos.

NIEUW EN VERBETERD: CAVEX BITE&WHITE READY 2 USE

I

n 2013 introduceerde Cavex de ‘Bite&White Ready 2 Use’ voorgevulde bleeklepel voor thuisbleken. Nu zes jaar later heeft Cavex het systeem verder verbeterd. De bleekbehandeling is nu korter en effectiever, dankzij Hydrogen Peroxide Superior (HPS) technologie. De gepatenteerde HPS-technologie versnelt het bleekproces, waardoor de bleeklepels aanzienlijk korter gedragen hoeven te worden. Alleen Cavex Bite&White Ready 2 Use biedt een complete bleekbehandeling in slechts vijftien minuten per dag, gedurende acht dagen. Daarnaast is de HPS bleekgel temperatuurstabiel, waardoor het product niet gekoeld bewaard hoeft te worden.

De belangrijkste kenmerken van Cavex Bite&White Ready 2 Use met HPS: • Een consistent resultaat met 6 procent waterstofperoxide; • Een volledige bleekbehandeling in slechts acht dagen, vijftien minuten per dag; • ‘One-size-fits-all’ bleeklepel die het boven-en ondergebit tegelijk bleekt;

• Temperatuurstabiel, dus op te slaan bij kamertemperatuur.

Cavex Bite&White Ready 2 Use is verkrijgbaar in twee varianten: • Eenpersoons verpakking: acht voorgevulde bleeklepels, duidelijke instructie en shade guide; • Bulkverpakking: vijftig voorgevulde bleeklepels, individueel te gebruiken voor het in-office starten, of voor het verlengen van een bleekbehandeling.

Informatie: www.cavex.nl

PANAVIA SA ZELFHECHTEND COMPOSIETCEMENT

K

uraray Noritake Dental introduceert naar eigen zeggen een doorbraak in zelfhechtend composietcement: Panavia SA Cement Universal. Het unieke silaan-LCSi-monomeer in het product zorgt voor een directe, sterke en duurzame chemische hechting aan vrijwel alle materialen: porselein, lithiumdisilicaat, composiet en zelfs glaskeramiek. Een afzonderlijke primer of voorbehandeling is niet meer nodig. Bovendien zorgt de hoge concentratie van het originele MDP-monomeer voor de chemische reactiviteit met zirkoniumoxide, metaallegeringen, dentine en glazuur.

Panavia SA Cement Universal is verkrijgbaar in 3 kleuren. Applicatie gaat moeiteloos zonder gebruik van een dispenser. Het product heeft een breed indicatiegebied zoals kronen, bruggen, inlays, onlays, stiften en zelfs adhesiefbruggen. Een combinatie van polymerisatietechnologieën garandeert bovendien een probleemloze uitharding en een duurzame hechting. Het resultaat: een sterkere verbinding, veelzijdiger en gemakkelijker in gebruik dan ooit tevoren.

De voordelen op een rij: • In 1 stap cementeren aan alle materialen, zelfs glaskeramiek; • Breed indicatiegebied, ook voor adhesiefbruggen; • 3 kleuren; • Moeiteloos appliceren zonder dispenser; • Extra smalle endotip; • Gemakkelijke overmaatverwijdering; • Opslag op kamertemperatuur.

Informatie: www.kuraraynoritake.eu/nl/panavia-sa-cement-universal

QUICKSLEEPER INTRODUCTIEAVONDEN BIJ U IN DE BUURT

D

e meeste tandartsen gebruiken voor hun verdovingen de klassieke technieken: mandibulair blok, infiltratieanesthesie of intraligamentaire anesthesie. Deze technieken hebben hun specifieke voor- en nadelen. Naast de traditionele spuit zijn er verschillende apparaten, die zorgen voor een elektronisch gestuurde injectiesnelheid, zodat men geen druk opbouwt.

De QuickSleeper is een apparaat dat de elektronisch gestuurde injectiesnelheid combineert met het gebruik van de in-

tra-ossale verdovingstechniek. Dit leidt tot een pijnloze verdoving die nagenoeg altijd zit. Inmiddels werken zo’n 300 innovatieve tandartspraktijken in Nederland met een QuickSleeper.

Als u nieuwsgierig bent naar hoe dit apparaat in de praktijk werkt, dan zijn de QuickSleeper introductieavonden interessant. Ervaren tandartsen gaan in op de volgende onderwerpen: • Anesthesie in de tandheelkunde: problemen in de praktijk; • Klassieke methoden; dentista

PRODUCT

• Voor- en nadelen computergestuurde anesthesie; • Intra-ossale anesthesie; • In de praktijk.

De introductieavonden worden tot en met december in heel Nederland gehouden.

Geïnteresseerden kunnen zich inschrijven via e-mail: info@straightdental.com, of via het online inschrijfformulier op de website van Straight Dental.

Informatie: www.straightdental.com 7

NLIJKE PERSOO KEN GESPREK EN E R O O V ME A Z R LEE DAG

OPEN HUIS

DAGEN

KOM LANGS EN MAAK GEBRUIK VAN ONZE AANBIEDINGEN EN GRATIS EXPERT KENNISSESSIES!

UTRECHT DENTAL Vrijdag 4 oktober 10:00 - 19:00 uur

Zaterdag 5 oktober 10:00 - 17:00 uur

Expert Kennissessies op uw verzoek

Individuele gesprekken helemaal toegespitst op uw situatie Gratis drie interieurontwerpen en gesprek met interieurarchitect Gratis drie financieringsvoorstellen en gesprek met financieel adviseur 4

sies Kennisses ne2n? inplaner Behandelka-m 41 01 30 Bel 030 2 aan via of meld u tdental.nl/ h c e r t .u w ww agen openhuisd

Behandelkamer

er 3 Gratis handleiding enmbusiness plan voor het starten van een praktijk Behandelka Lamp 1990

Gratis besparingsanalyse op alle facilitaire praktijkkosten Hartlijn stoel 1490

+1500 8.17d.

Timer

9. data

Close-in boiler

+500

er et m

str en

ad ch

eli

jk e

2 ng ali

g nt

rö

S

Beeldscherm

s Loodfolie 12 pond

Gratis adviesgesprek met Align over toepassing Itero en Invisalign Beeldscherm

Bekijk alle Open Huis Dagen aanbiedingen op www.utrechtdental.nl/openhuisdagen

9.

VGA data (in overleg)

9.

VGA data (in overleg)

17d. +1200

Röntgen alleen leidingwerk

17c. +1200

17b. +1200

XO Flex

aan plafond.

21c.

R

7.

aan plafond.

21b.

5.

R

7.

aan plafond.

21d.

7.

:1 Boorsjabloon zie tek.1 1.2a.6d.7.8.16.21d.

5.

:1 Boorsjabloon zie tek.11c.

1.2a.6c.7.8.16.2

Kast

hoog

5.

wcd plafond.

9.

Operatielamp

Eurodent Isoplus

Operatielamp

wcd plafond.

9.

Operatielamp

JAAR FABRIEKSGARANTIE

wcd plafond.

9.

Airel K2 One R

s Loodfolie 12 pond

Computer

Close-in boiler

s Loodfolie 12 pond

9.

VGA data (in overleg)

+500

Gratis adviesgesprek over richtlijnen 3D CBCT röntgenapparatuur

+500

Beeldscherm

9. data

11. 5. 2. +500

11. 5.2. +500

Computer

Close-in boiler

10. +1200

Gratis demonstratie professionele gebitsreiniging EMS apparatuur

9. data

11. 5.2. +500

Computer data VGA. 9. 7.

+1500 8.17c.

Timer

Computer data VGA. 9. 7.

+1500 8.17b.

lichtscha steri

Computer data VGA. 9. 7.

Gratis advies over WIP hygiënerichtlijnen enTime waterkwaliteit r

+300 9.

9. +300

:1 Boorsjabloon zie tek.1 1.2a.6b.7.8.16.21b. lichtschakelaars

+300 9.

Gardero

lichtschakelaars

+300 9. lichtschakelaars

9. +300

VANAF

€ 17,65 P/DAG

VANAF

€ 7,45

P/DAG

VANAF

€ 7,95

P/DAG

r brandhaspel overleg met dweer

lichtschakelaars 0 9. bovenkasten +230

Utrecht Dental | Atoomweg 476, 3542 AB Utrecht | T 030-241 01 30 | info@utrechtdental.nl| www.utrechtdental.nl +1200 9.

9. +300

lichtschakelaars

lichtschakelaars

NIEUWE GENERATIE UITHARDINGSLAMPEN: BLUEPHASE POWERCURE

B

luephase PowerCure is de slimste Bluephase ooit. De nieuwe, krachtige LED-uithardingslamp combineert de betrouwbaarheid van korte uithardingstijden van slechts drie seconden bij gebruik en in combinatie met het 3s PowerCure-productsysteem.

De lamp wordt geleverd met een automatische uithardingsassistent, die onbedoelde bewegingen van de uithardingslamp detecteert. Als de restauratie het risico loopt onvoldoende te worden uitgehard, wordt de gebruiker gewaarschuwd; de lamp trilt en verlengt automatisch de uithardingstijd. Als de uithardingslamp te ver afwijkt van de oorspronkelijke positie, onderbreekt de PowerCure de belichtingscyclus automatisch, zodat deze correct kan worden herhaald.

De voordelen liggen voor de hand: professionals die op zoek zijn naar betrouwbaarheid, bedieningsgemak en tijdwinst krijgen wat ze zoeken met de Bluephase PowerCure.

De Bluephase PowerCure biedt drie verschillende uithardingsprogramma’s, die vrij kunnen worden geselecteerd om aan de behoeften van verschillende casussen te voldoen: naast de 1.200 mW / cm2 high power-modus biedt deze een turbo-modus en een 3s-modus. In de turbo-modus produceert het licht een lichtintensiteit van 2.000 mW / cm2 en deze modus is daarom bijzonder geschikt voor het polymeriseren van beves-

Sterilisatie

tigingsmaterialen bij indirecte restauraties. In de 3s-modus is de lichtintensiteit 3.000 mW / cm2, waardoor de belichtingstijd kan worden teruggebracht tot drie seconden bij lichtuithardende directe klasse I- en II-restauraties vanaf het occlusale oppervlak in permanente tanden. Omdat de belichtingstijden zo kort zijn, wordt het risico op fouten verlaagd. Drie-seconden belichtingstijden kunnen worden toegepast als Bluephase PowerCure wordt gebruikt in combinatie met de producten van het 3s PowerCure productsysteem.

Informatie: www.ivoclarvivadent.nl

Vuil

QUIK-TIP VAN AMERICAN EAGLE

H

akelaar

0

Melag

STERILISATOR 41B+

101.

+1200 10.

et Quik-Tip-assortiment van American Eagle introduceert uitermate Schoon milieuvriendelijke en kostenbesparende profylaxe-instrumenten. Voor dit productassortiment zijn de grepen gecombineerd met verwisselbare tips. Dit betekent dat bij slijtage nooit het volledige instrument vervangen hoeft te worden, maar enkel het aan slijtage onderhevige uiteinde. Het duurzame systeem bespaart grondstoffen en gaat verspilling tegen.

De grepen zijn verkrijgbaar in drie versies en zeven kleuren. Daardoor kunnen +1200 +500 +1200 +1200 2St. 52. 1. 10.

+500

11.

Close-in boiler

5.

2.

+500

+500

Miele

CTOR THERMODESINFE

+500 51.2T. 115.

+1200 10.

Grote wasbak g leidingwerk in overle

BS

10.

verschillende individuele uitvoeringen worden gerealiseerd en wordt de identificatie (bijv. op basis van de gebruiker of behandelingszone) vergemakkelijkt.

De bijbehorende sleutel garandeert een vlotte en makkelijke vervanging van de Quik-Tip tips. Deze zijn leverbaar voor scalers, curettes en Gracey-curettes; optioneel verkrijgbaar in de rvs-uitvoering Talon Tough of met XP-technologie. Deze legering maakt de werkuiteinden extreem sterk en slijtvast. Ze behouden hun scherpe snijranden, zijn steeds gebruiksklaar,

hoeven niet opnieuw geslepen te worden en slijten niet voortijdig door het slopende gebruik van botte snijbladen.

De Quik-Tip-accessoires zijn nu ook te verkrijgen in de Pro Thin-versie met extra fijne tips. Deze garanderen een uitzonderlijk zachte behandeling en optimale bereikbaarheid van diepe parodontale pockets. Het complete instrument kan eenvoudig worden voorbehandeld in een thermische desinfector.

Informatie: www.am-eagle.de

t met planken gte +1200/+1300

Entree

obe

Met Quik-Tip worden grepen gecombineerd met verwisselbare tips.

9.

9. +300

dentista

PRODUCT

9

Peet van Gils, parodontoloog-implantoloog

Parodontologie is een ‘levend’ vakgebied De slechte arbeidsmarkt in 1989 brengt Peet van Gils naar Italië. Daar ontstaat zijn passie voor de parodontologie. “Tandvlees kan goed genezen en het parodontium kan zich herstellen. Er zijn helaas nog steeds behandelaars die denken dat het niet beter kan, of die met een lage standaard genoegen nemen.”

Peet van Gils studeert van 1983 tot 1988 tandheelkunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Na zijn afstuderen neemt hij een paar jaar waar in diverse praktijken en vertrekt onder invloed van de slechte arbeidsmarkt in Nederland naar Italie.

Daar werkt hij samen met zijn vriendin (inmiddels vrouw) als tandarts in een algemene praktijk in Cagliari. Na acht jaar keert hij terug in Nederland en komt terecht in de implantologiepraktijk van Gert de Lange waar hij veel leert over prosthodontie. Hij volgt de MSc opleiding parodontologie en implantologie aan Acta en start in 2002 zijn eigen praktijk waar hij samen met zijn vrouw werkt. Peet legt zich toe op het werken op verwijzing voor topreferente tandheelkundige zorg. Hij heeft een aantal jaren onderwijs gegeven aan parodontologen in opleiding en zijn enthousiasme voor het tandheelkunde vak is overgeslagen op zijn twee dochters die beiden tandheelkunde studeren.

Zijn zoon van 15 gruwelt van klinische operatiefoto’s.

10

W

anneer Peet 11 jaar is doet hij bij een bezoek aan de tandarts een positieve ervaring op en weet hij dat hij tandheelkunde wil gaan studeren. “Op weg om te voetballen voor het schoolelftal kwam mijn tas met kiksen tussen de spaken van het voorwiel en vloog ik door de lucht, op mijn voortanden. De tandarts wist ze weer op te bouwen en gaf me een boekje over de tand met een pulpa. Dat boekje gaf aanleiding tot het houden van een spreekbeurt, waar ik een 10 voor kreeg. Laatst in voorbereiding op een lezing realiseerde ik me dat ik het succes van toen nog steeds nastreef.”

Tandheelkunde in Italië Bij aanvang van de studie tandheelkunde in 1983 wist Peet al dat het lastig zou worden op de arbeidsmarkt. De kranten schreven over een vermeend tandartsoverschot en de minister kondigde een jaar later aan drie van de vijf faculteiten te sluiten. “Het was de tijd waarin je zonder ziekenfondscontract nog ruim 1.000 kandidaten voor je had alvorens je in aanmerking zou komen. In het derde jaar van mijn studie wist ik dan ook dat ik naar Italië wilde gaan.

Spanje en Portugal hadden na toetreding tot de EU (toen EEG) nog zeven jaar een gesloten grens voordat zij professionals uit andere landen moesten toestaan. In Enge-

dentista

land regent het te vaak, Frankrijk was me te chauvinistisch en Duitsland niet exotisch genoeg.

Via collega’s die eerder afstudeerden en op Sardinië werkten kreeg ik lucht van een praktijk in Cagliari, de hoofdstad van het eiland. Ik kon er een maand werken om te zien of het beviel. De stad had een rijke historie, was gezellig en de praktijk lag prachtig aan de hoofdboulevard naast de Rinascente, de Italiaanse Bijenkorf. Ik kocht er een zijden pakje voor mijn vriendin die ook tandarts is en zei haar dat de winkels er vol mee hingen. We besloten er voor te gaan en hebben daar samen acht jaar gewerkt.

In die tijd was er een groot tekort aan tandartsen in Italië, omdat je slechts tandarts kon worden als je je na een studie medicijnen specialiseerde. Wij waren 24 en 26 jaar oud en dat was voor daar dus ongekend.

Zodoende werd er veel over ons gesproken.

Vanwege het zware studietraject en het tekort aan tandartsen waren er aardig wat ‘abusivi’ actief. Tandtechnici die stiekem behandelden, maar de benodigde kennis ontbeerden. De stijl van werken van de Italianen was ook anders. Zij voerden bijvoor-

beeld standaard een endo uit, alvorens een kroon te plaatsen. In het land der blinden was éénoog koning, zal ik maar zeggen.”

Implantologie “Er waren in die tijd maar weinig goede tandartsen in Italië en de tandtechniek stond ook op een laag nationaal niveau.

Daarom zag ik het niet zitten om uitgebreide werkstukken op implantaten te maken met de technieker, waartoe ik verbonden was.” Terug in Nederland gaat Peet bij Gert de Lange werken en leert daar de mogelijkheden van implantaten. “Ik heb daar veel suprastructuren gemaakt en deed rehabilitaties. Gert was heel gedreven en inspireerde me om te dromen van een soortgelijke praktijk. Na mijn specialisatie implantologie en parodontologie, ben ik de praktijk van mijn vrouw in Amstelveen gaan verbouwen en ben daar gestart met het werken op verwijzing. Zonder daar overigens veel ruchtbaarheid aan te geven.

Zo kon ik rustig aan mijn werkzaamheden uitbreiden, zonder dat het me boven het hoofd zou groeien. Ik heb de praktijk gestructureerd en alles naar mijn hand gezet.

dentista

11

Drie keuzes. ÉÉN betrouwbaar resultaat.

Kies voor toonaangevende hechtsterkte voor CAD/CAM en glaskeramiek restauraties.

Kies voor gemak en een decennium aan klinisch bewijs met dit universele cement.

Kies voor eenvoudig en hygiënisch cementeren van VMK en RVS kronen met fluorideafgifte.

3M™ RelyX™ Ultimate adhesief composietcement

3M™ RelyX™ Unicem zelfhechtend composietcement

3M™ Ketac™ Cem Plus glasionomeercement

Houd het eenvoudig.

Kies met onze cementeerwijzer het beste materiaal voor uw indicaties op go.3M.com/cementwijzer

Het werken met de Nederlandse tandtechnici vind ik nog altijd een verademing in vergelijking met wat ik destijds aantrof in Italië!”

Parodontologie “Dat het tandvlees zo goed kon genezen en het parodontium zich zo goed kon herstellen zag ik ook in mijn tijd in Italie en was een echte eye-opener. Daaruit is mijn passie voor de parodontologie ontstaan.

De behoefte om me daarin verder te verdiepen kwam voort uit de enkeling, waarbij het goede resultaat uitbleef en ik niet kon achterhalen waar dat aan lag. Hoewel ik aanvankelijk van alles leuk vond in de tandheelkunde, kwam ik gaandeweg tot het inzicht dat je niet alle aspecten van het vak top kunt doen en dat het beter is je te focussen. Dat heb ik gedaan met implantologie en parodontologie. Nog steeds ben ik van mening dat het erg waardevol is eerst een aantal jaren algemene praktijk te voeren om je vooral te bekwamen in de diagnostiek en behandelplanning, alvorens je eventueel te specialiseren. Parodontologie is namelijk een lastig vak waar je wel de nodige ervaring bij nodig hebt.

Zo moet je een doel voor ogen hebben, daarop aansturen, zonder al te dwingend te zijn, waarbij er soms toch impopulaire maatregelen genomen moeten worden, zoals het dringende advies om slechte elementen te verwijderen. Daarnaast is het zoeken naar het raken van de de juiste snaar om het gedrag van mensen te veranderen. Denk aan het aansturen op het stoppen met roken en het drastisch verbeteren

van de dagelijkse zelfzorg. Verder zitten de tandvleesproblemen op lastig bereikbare plekken, waar patiënten niet goed bij kunnen komen. Het is voor een behandelaar dan meestal ook lastig en het ergonomisch correct uitvoeren van een flap achter de laatste boven kiezen is niet iets dat iedereen even goed afgaat.

Naast handigheid in dit soort situaties zijn een aantal andere kenmerken ook van belang. Als parodontoloog moet je systematisch en gedisciplineerd willen werken, steeds overzicht houden en kunnen geven, overtuigingskracht hebben en geduldig zijn. Maar het allerbelangrijkste is misschien wel dat je iemand moet willen helpen.

Na elke behandeling maak ik ook de overweging wat anders had gekund en of dat beter zou zijn. Het helpt enorm als je alles fotografeert, want dan zie je het later weer terug, nadat je er eerst afstand van hebt genomen. Dat vergt tijd, maar maakt het enorm leuk, omdat het je verder brengt.

Dat geldt ook voor visitaties en voor deelname studiegroepen en het geven van presentaties.”

Misverstanden en verwijzing “Sommige behandelaars lijken te denken dat parodontitis onontkoombaar is bij hen die er vatbaar voor zijn. Maar tandvlees kan genezen en dus is parodontitis te behandelen. Dat lukt niet altijd met enkel het subgingivaal tandsteen verwijderen zonder direct zicht. Er zijn situaties waarin paro-

dentista

13

dontale chirurgie nodig is om dat te bereiken. En in alle gevallen is blijvende nazorg aangewezen, maar dat is natuurlijk ruim bekend.

Parodontale problemen zijn dus wel degelijk behandelbaar en ontstoken tandvlees kan genezen. Er zijn nog steeds tandartsen die voor een patiënt besluiten dat het niet veel beter kan of hoeft, waarbij ze met een lage standaard genoegen nemen. Ik begrijp dat niet. Je moet als behandelaar streven naar verbetering en aankaarten wat niet goed is. Acht je jezelf niet geschikt om dat te doen, dan heb je het verkeerde vak gekozen. Als een patiënt een hoog risicoprofiel heeft moet je dat ontdekken, bespreken en de patiënt aanbieden daarvoor te verwijzen. Zijn de problemen gering dan kan dat naar een mondhygiënist, of paropreventie assistent. Zijn er pockets van 7mm en dieper en/of wortelsplitsingsproblematiek dan stuur je door naar een parodontoloog.

Voorheen werden patiënten met relatief eenvoudige, nog niet uitgebreid behandelde parodontale problematiek vaker naar de parodontologie praktijken verwezen. Dat is met de toename van het aantal mondhygiënisten en met de taakdelegatie van tandartsen naar preventie-assistenten gekanteld. Wat tegenwoordig wordt ingestuurd is gemiddeld genomen veel complexer dan voorheen. Waarschijnlijk is het minder beladen een patiënt naar een mondhygiënist te sturen dan direct naar een parodontoloog. Als de behandeling bij de mondhygiënist niet het gewenste resultaat oplevert is doorsturen naar een parodontoloog een logische vervolg. Ik zie ervaren vrije mondhygiënisten daar vaker op aansturen dan vroeger. Het is daarbij zoals bij tandartsen: degenen die het beste met de patiënt voor hebben sturen eerder door.”

Jonge generatie “Het lijkt er op dat men tegenwoordig eerder tandarts wil worden om tanden te herstellen en te verfraaien en dat de aandacht voor de medische kant van het vak zich pas in tweede instantie ontwikkelt. Tandartsen zijn veelal doeners en men kiest het vak meestal niet direct met de intentie om het gedrag van mensen te gaan beïnvloeden.

En dat is waar het in de parodontologie om draait. Wie denkt daar minder talent voor te hebben zal dat eerder mijden, laat dat liggen, of zal dat liever uitbesteden. Esthetische tandheelkunde wordt meer aantrek-

14

kelijk gevonden, vanwege het instant succes. Maar als het tandvlees niet gezond is, kun je nooit een fraai resultaat bereiken en kom je toch weer bij de parodontologie uit.

Het is de basis van goede tandheelkunde en je komt jezelf tegen als je er van wegkijkt. Het is echter een lastig vak, omdat er zoveel aspecten aan zitten.

Voordat er een opleiding parodontologie was waren er veel algemeen practici die PAOT cursussen parodontologie A t/m D, inclusief chirurgische technieken volgden.

Ik heb daar zelf als docent nog aan meegedaan, maar het bleek dat er uiteindelijk te weinig cursisten waren die dit in de volle breedte in de praktijk gingen toepassen.

Het werd als te moeilijk of tijdrovend ervaren en tegelijk ontstond een verschuiving van de interesse naar endodontie, orthodontie en implantologie en verdween de animo voor de parodontologie. Zelfs bij de opleiding Mondzorgkunde was dat zichtbaar. Gelukkig heeft Schelte Fokkema met het introduceren van de minor differentiatie parodontologie een steeds select groepje van hen weten te enthousiasmeren. Maar er wordt binnen die opleiding bijvoorbeeld niets onderwezen over de mogelijkheden van parodontale chirurgie en het gros van de opgeleiden weet er daarom niets van en heeft het nooit gezien. Binnen de sectie parodontologen is er het besef dat daar verandering in moet komen en werd de opleiding aangeboden daar iets aan te doen.”

Ontwikkelingen “Je ziet dat mensen tegenwoordig steeds minder roken en steeds meer ‘dentaalbewust’ zijn, hetgeen helpt bij het verbeteren van de omstandigheden om genezing te bereiken. Positief is ook de ontwikkeling van diverse apparaten. Zo is de ultrasoon apparatuur verbeterd en is het poederstralen van de worteloppervlakken een prettige methode voor zowel behandelaar als patiënt. Dat merk ik ook in mijn eigen praktijk.

De regeneratietechnieken die in de jaren negentig nog veelbelovend leken, blijken in de praktijk echter toch tegen te vallen.”

Visie “Trek de tijd uit voor je afspraken, zowel de besprekingen als de behandelingen en zorg voor de juiste omstandigheden. Dus zorg voor goed licht, gezonde lucht en een goede akoestiek en zorg vooral voor de juiste mensen om je heen in een goede geproto-

dentista

advertentie

colleerde, geoliede organisatie, waarin de lijntjes kort blijven en er een open mentaliteit heerst met voldoende tijd en ruimte voor het stellen van vragen.

Alles is maar tijdelijk, maar als het mogelijk is om op een positieve wijze het gedrag van patiënten om te buigen, zodat men leert dat te doen wat voor het gebit nodig is om het tot het einde te behouden, dan is mijn doel bereikt. De kunst zit hem in het raken van de juiste snaar om iemand mee te krijgen. Soms moet je een hele lange adem hebben, denk aan rokers, en bij anderen is er relatief weinig nodig om ze dat inzicht te verschaffen. De uitdaging zit na 30 jaar patiëntenbehandeling nog steeds voor een groot deel in het aanvoelen van de psyche van degene die je wil helpen. Maar het is ook nodig jezelf goed te leren kennen, om te ontdekken waar een eigenschap je in de weg kan staan, om bij anderen iets te weg te kunnen brengen. In het begin van mijn loopbaan kon ik bijvoorbeeld wel eens gefrustreerd overkomen, als een patiënt niet had gedaan, wat ik hem of haar had opgedragen. Dan kom je veel te verwijtend over en kan je weer opnieuw beginnen. Want je werkt pas lekker als de patiënt er vertrouwen in heeft. Daarom werk je veel plezieriger als je vooraf veel tijd investeert bij de intake. Ik trek daar een uur voor uit. Met de standaard mondfoto’s, de parodontiumstatus en de röntgenfoto’s kun je bepalende details visualiseren en lukt het beter zaken inzichtelijk te maken voor de patiënt.

Daarnaast zijn er de nodige randzaken die tijd en uitleg vergen, zoals de begroting die ik liefst in het bijzijn van de patiënt maak, waarbij de eventuele verzekering meegewogen moet worden. Ook willen patiënten goed worden voorgelicht over de prognose en willen ze weten waar ze aan toe zijn, wat eventuele nabezwaren betreft. Parodontologie blijft een interessant en uitdagend vakgebied binnen de tandheelkunde, waar je goede langetermijnresultaten mee kunt behalen!”

DE TOEKOMST VAN ANESTHESIE. Het state-of-the-art digitaal platform voor plaatselijke verdoving, The Wand STA Computer Assisted Anesthesia System.

STA-Single Tooth Anesthaesia Smile-line Assesment op het moment van de behandeling.

Meer comfort en minder angst.

WWW.THEWAND.COM dentista

Lara Matthews lara@orlandusacademy.nl 15

Is er licht aan het einde van de tunnel?

Wortelsplitsings­ problematiek Peet van Gils

P

arodontaal gaat het in Nederland beter dan voorheen door onder andere het toegenomen gebruik van kwalitatief goed ontwikkelde elektrische borstels, het intensiever gebruik van interdentale ragers en tandenstokers op advies van meer mondhygiënisten. Er is meer preventie, maar desondanks blijft circa 10 procent van de bevolking ernstig vatbaar voor parodontitis. Lokale anatomische kenmerken, zoals wortelsplitsingen en afwijkende wortelvormen kunnen daarbij een grote rol spelen.

We weten van (pre)molaren met wortelspitsingsproblematiek dat ze vaker verloren gaan (Ramfjord et al. 1987; Nibali et al. 2016) en dat bij het onderdrukken van ontsteking in vergelijking tot bij enkelwortelige elementen er minder succes bij wordt behaald (Badersten, Claffey et al ‘88). De klinische besluitvorming is complex door de combinatie van anatomische kenmerken, de vaak lastig te bereiken locatie (voor zowel patiënt als therapeut), en de biomechanische eisen voor een functionele occlusale belasting.

Hoe ontstaat het probleem?

Als verticaal botverlies door parodontitis zo ver is voortgeschreden dat de wortelsplitsingen door micro-organismen bezet raken, kan er ook in horizontale zin botafbraak optreden. Zo vormen zich driedimensionale ruimten, waar meer bacteriën ophopen, in vergelijking met pockets bij glooiende worteloppervlakken. Deze ruimten zijn bovendien lastiger te reinigen, voor zowel patiënt als behandelaar. Om het de patiënt beeldend inzichtelijk te maken, zou je een wortelsplitsingsprobleem, microscopisch gezien, een grot kunnen

16

noemen. In vergelijking met een pocket bij een gladde wortel is daar sprake van een grotere inhoud met een hogere bacteriële belasting, en dus met meer risico op aanhechtingsverlies.

Er worden dan ook meer anaerobe, parodontaal schadelijke bacteriën aangetroffen in furcatiegebieden in vergelijking met gladde vlakken pocket gebieden. De resultaten van de parodontaal initiële behandeling en zelfs van chirurgische behandelingen is op die plaatsen minder goed. Dat resulteert in meer bloeding na sonderen, minder pocketdieptereductie en meer kans op verder verval.

Waar komt het vooral voor?

Bij de bovenkiezen zijn twee van de drie wortelsplitsingen gelegen tussen de gebitselementen. Het is verstandig dit de patiënt uit te leggen, zodat zij zich ervan bewust zijn dat vooral interdentaal goed ragen zal helpen om verdere achteruitgang in te dammen. Vergeet als professional niet die wortelspitsingen vanaf de gehemeltezijde te meten, zowel aan de voor- als achterzijde.

Onderzoek op opgegraven schedels toont dat mensen ouder dan 35 jaar in 70 procent wortelsplitsingsproblematiek heeft.

Hoe te herkennen?

Door de complexe anatomie is het gebied ook voor de zorgprofessional lastig bereikbaar. Dat maakt dat we meer moeten doen dan slechts een pocketsonde ter hand te nemen om te ontdekken of, en in welke mate, we hiermee te maken hebben. Een gekromde furcatiesonde is nodig om de furcaties op te sporen en hoort daarmee op de controletray. De herkenning op röntgenfoto’s van zogenaamde furcation-arrows bij

dentista

1a

1b

Figuur 1a en b. Het oppervlak van het furcatiegebied is aanzienlijk.

2b

2a

Figuur 2a en b. Botverlies bij de 16 en dezelfde figuur met de furcatie arrow.

3

4

Figuur 3. Korte wortelstam bij een relatief jonge patiĂŤnt.

Figuur 4. Bolvormig septum overeenkomstig de concaviteiten in de wortels van een onderkies.

bovenmolaren (figuur2a en b) geeft meer duiding (Hardekopf et al. 1987).

3). Omgekeerd is er sprake van veel botverlies wanneer de furcatie aangedaan is bij een hele lange wortelstam, waar de furcaties meetbaar zijn.

Lokale factoren Lokale factoren die een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van furcatieproblemen zijn: korte wortelstam, concaviteiten, glazuuruitlopers, glazuurparels en wortelgroeven.

Korte wortelstam. Als de furcatie ver coronaal gelegen is spreken we van lange wortels en een korte wortelstam. Bij relatief weinig botverlies raakt het furcatiegebied dan aan de oppervlakte en wordt een plaque retentieplaats. Dit kan al op relatief jonge leeftijd optreden en maakt de prognose op de lange termijn dubieus (figuur

Concaviteiten leiden tot meer plaqueophoping en zorgen voor een hogere bacteriĂŤle belasting. Ze komen 100 procent voor aan de voorzijde van de eerste bovenpremolaren, aan de buitenzijde van de ondermolaren en aan de binnenzijden van de wortels van de kiezen in het furcatiegebied. Concaviteiten zijn niet met flosdraad te reinigen en worden effectiever met ragers bereikt.

Glazuuruitlopers kunnen deels of geheel tot in de furcatie uitlopen. Zij vormen een pad van minder resistentie, doordat er

dentista

17

den met een glazuurparel (figuur 6a en b).

Maak een röntgenfoto, ingeschoten uit een iets schuinere hoek, om ze te ontdekken.

Glazuurparels zijn onwenselijk en vormen

5

6a

Figuur 6a en b. Glazuurparel 16d.

Figuur 5. Glazuuruitlopers zijn vaak lastig te zien en komen vaker voor dan gedacht.

6b

lokaal geen parodontale aanhechting is.

Waar zich glazuur bevindt en wortelcement afwezig is ontbreekt namelijk aanhechting met het bot. Micro-organismen komen via deze sluiproute bij de wortel-splitsingen.

Gevolg is dat daar specifiek eerder aanhechtingsverlies optreedt, waardoor er een driedimensionaal botdefect ontstaat. Glazuuruitlopers blijken aanwezig te zijn bij circa 26 procent (!) van de populatie en is daarmee een onderschat anatomisch kenmerk (figuur 5). Vooral omdat zelfs bij elementen met veel recessie je heel goed moet kijken om glazuuruitlopers te herkennen.

Als de wortelsplitsing daarbij ook nog ondiep gelegen is, zullen bacteriën de splitsing daarmee nog eerder bereiken. Houd er daarom rekening mee dat op jonge leeftijd het begin van latere problemen reeds kunnen ontstaan. Als parodontoloog zien we de glazuuruitlopers veel vaker, omdat wij de patiënten met meer ernstige parodontale problemen zien. Een onderzoek van Hou & Tsai uit 1987 toont zelfs dat bij 82,5 procent van de elementen met furcatieproblemen glazuuruitlopers detecteerbaar waren.

door hun doorgaans slechte bereikbaarheid bij parodontale chirurgie een feitelijk niet te nemen hindernis en verslechteren daarmee de prognose.

Wortelgroeven zijn lastig te ontdoen van subgingivaal tandsteen en ook daar kan zich een driedimensionaal probleem vormen. Zij staan vaak in verbinding met de

7a

Figuur 7a en b. De eerste bovenpremolaar heeft altijd een concaviteit en soms een verticale groeve.

Glazuurparels komen veelal bij de wortelsplitsingen voor. Het betreft hier een ectopische plek, waar in de aanlegfase glazuurvorming is opgetreden. De prevalentie is ca. 2-3 procent. Navraag bij cursisten leert dat de zorgprofessional dit onderschat. Als er in een furcatie iets flink in de weg zit, dat niet weg te krijgen is en een hoog schraapgeluid teweegbrengt bij instrumenteren, dan moet je rekening hou-

18

dentista

7b

wortelsplitsingen en maken de situatie nog complexer. We treffen ze ook vaak aan bij premolaren en soms bij enkelwortelige elementen (figuur 7a en b).

Endodontisch gerelateerde parodontale problemen Is er sprake van ĂŠĂŠn lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Behalve een rx kan een sensibiliteitstest nodig zijn om dit uit te sluiten. Er kan een vertakking van de pulpa via een accessorisch kanaaltje naar het furcatiedak lopen, waardoor er een endodontisch gerelateerd pardontaal probleem kan ontstaan. Na het doen van een eventuele adequate endo (figuur 8) zal er reparatie kunnen ontstaan door remine-

8

Figuur 8. Reparatie van intra-radiculair botverlies na endo.

ralisatie van het gedemineraliseerde bot.

Ook kan een enkel lokaal probleem het gevolg zijn van wortelbreuk. Soms is een kijkoperatie met vergroting nodig om dit te kunnen constateren.

(Hamp et al. 1975): I < 3mm (toegankelijk) II 3 â&#x20AC;&#x201C; 6mm (zeer toegankelijk) III Sonde komt er aan de andere kant weer uit (doorgankelijk) Bedenk dat hiermee slechts het horizontale botverlies in relatie tot de furcatie gemeten wordt en dat verticale componenten, die de prognose aanzienlijk slechter kunnen maken, hierbij niet worden meegenomen.

Behandeling en prognose Klasse I: tandsteen verwijdering, eventueel furcatie plastiek Klasse II: tandsteen verwijdering, furcatie plastiek of tunnelen, een worteresectie of extractie Klasse III: tandsteen verwijdering, furcatie plastiek of tunnelen, een wortelresectie of extractie Om tandsteen te kunnen verwijderen in het furcatiegebied is het nodig daar te kunnen instrumenteren. De breedte van furcaties is in 58 procent kleiner dan 0,75mm (Bower 1979). Dat betekent dat een standaard curette daar vaak net niet in kan. Het kan daarom nodig zijn de furcatie voorzichtig open te slijpen (figuur 9) met diamantfreesjes (Perio Set 75, 50 en 15 uM). Het beste resultaat wordt bereikt met osteoen odontoplastiek tijdens flapchirurgie tevens gebruik te maken van ultrasoon apparatuur met dunne tips. (Matia et al.

Hoe te voorkomen?

9a

Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt. Je gaat het pas zien als je het meet. Het advies is om bij de reguliere check-up te controleren of er sprake van is. Met name bij de bovenkiezen komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor, maar niet zelden treedt het ook op bij premolaren met twee wortels.

Een parodontiumstatus zonder furcatie metingen is niet compleet. Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Meet vanaf de denkbeeldige raaklijn tussen de wortels en denk daarbij het tandvlees weg. Er zijn veel manieren om te classificeren. Ter vereenvoudiging is er bij de NVvP gekozen voor de eenvoudige en duidelijke (horizontale) classificatie

Figuur 10 a en b.

Romaans valt qua vorm te prefereren boven Gotisch.

Figuur 9a en b. Furcatieplastiek door het openslijpen van de wortelsplitsing verbetert de reinigbaarheid.

dentista

10a

9b

10b

19

1986; Fleischer et al. 1989). Het resultaat is sterk operateur afhankelijk en het is een misvatting te denken dat het zou lukken het gehele furcatiegebied tandsteenvrij te krijgen. Dat lukte bij slechts 7 van de 60 onderzochte vlakken (Matia et al. 1986).

De prognose bij klasse I is goed. De elementen met een klasse II of III furcatie aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een te beperkte toegankelijkheid doordat er te weinig wortelspreiding is en ze de wortels te dicht op elkaar staan om er te kunnen reinigen. Dit komt vaker voor dan gedacht.

De klasse II furcatie kan soms met een rager worden gereinigd, vooral wanneer de furcatie vanaf buccaal te bereiken valt (figuur 11). Daartoe moet vaak parodontaal chirurgisch ruimte worden gemaakt. Niet elke patiĂŤnt heeft het geduld om rustig de opening te zoeken met een ragertje.

De combinatie furcatie aandoeningen met andere factoren kan de prognose naar minder gunstig of slecht doen verschuiven. Denk aan lokale factoren, zoals een verhoogde mobiliteit, en ook aan meer systemische factoren zoals diabetes en roken.

Vooral ook het risico op tandbederf is een dergelijke factor. De patiĂŤnt moet bijvoorbeeld wel in staat zijn een wortelsplitsing te poetsen. Dat geldt vooral wanneer gekozen wordt voor het geheel doorgankelijk

11a

Figuur 11a en b. Raagbare buccale graad II furcaties na flapchirurgie.

11b

20

maken van de splitsingen door tunneling.

Het is altijd noodzakelijk een afweging te maken of het risico op tandbederf opweegt tegen het risico op verder parodontaal verval.

12a

Figuur 12a en b. Tunneltjes linguale zijde onder kiezen.

12b

Bedenk dat met name patiĂŤnten die last hebben van stemmingswisselingen soms perioden kennen van minder motivatie.

Het ragen van een lastig te vinden tunneltje kan er dan makkelijk bij inschieten.

Daarmee is de kans op tandbederf niet ondenkbeeldig (figuur 13a). Dit risico moet daarom voor- en achteraf goed worden gecommuniceerd. Het advies is om standaard met Colgate Duraphat 5000ppm te poetsen bij de aanwezigheid van open wortelsplitsingen (figuur 13b). Vanwege de veel hogere concentratie fluoride is dit product slechts op recept aan te schaffen bij de apotheek of via de praktijk.

Wortelresectie of amputatie kan een mogelijkheid zijn om de levensduur van een kies met een slechte wortel te rekken (figuur 14a en b).

De wortellengte speelt ook een rol bij de prognose. Het ligt voor de hand te bedenken dat elementen met korte wortels en furcatieproblemen eerder mobiel raken, waarmee hun prognose slechter is. Daar tegenover zal het resectief behandelen van pockets bij sterk toegankelijke furcaties bij elementen met erg lange wortels minder snel leiden tot een verhoogde mobiliteit.

dentista

Regeneratie van het verloren gegane bot in een furcatie is onvoorspelbaar en levert gemiddeld een niet klinisch relevante aanhechtingswinst van 0.25mm tot 1mm. Dat is ook niet verwonderlijk als wordt bedacht

13a

Figuur 13a. Cariës in de niet zorgvuldig geraagde furcatie geeft een slechte prognose.

13b

dat het vrijwel onmogelijk blijkt het furcatiegebied geheel te ontdoen van tandsteen.

Daarnaast zou er zowel horizontale als verticale botgroei moeten plaatsvinden, tegen de geïnfecteerde poreuze dentinewanden van het element op.

Extractie Het uiteindelijke doel van de behandeling is infectiecontrole en behoud van gebitselementen op langere termijn. De patiënt zal misschien geen last hebben, maar het verwijderen van elementen met een slechte prognose is soms nodig om een gezonde mond te verkrijgen. Door dit vooraf goed te bespreken en door hier mee te starten wordt de behandeling eenvoudiger en ontstaat er meer duidelijkheid. Overweeg tandboogverkorting als de prognose van de achterste kiezen beduidend slechter is, dan de ervoor gelegen kiezen. De mondhygiëne en de nazorg bij de complexe paro-patiënt wordt vereenvoudigd en de voorspelbaarheid van behandelen verhoogd.

Waar risico op abcesvorming aanwezig is moet een afweging worden gemaakt. Het maken van een kosten-baten analyse kan helpen te besluiten of extractie meer voor de hand ligt, dan het uitvoeren van een endodontische herbehandeling.

Behoud van eigen elementen heeft de voorkeur boven het plaatsen van implantaten.

Maar dan moeten deze wel realistisch te behouden zijn over langere tijd. Dat resultaat valt te behalen door een goede infectiepreventie en een adequate zelfzorg, waarbij het dagelijkse gebruik van stevige cilindrische ragers een voorwaarde is.

Het is aangewezen elke 3 tot 4 maanden professionele nazorg aan te bieden om de biofilm, die zich steeds weer vormt in met name de furcatiegebieden tijdig weg te nemen.

Ondanks een goede voorlichting is het voor de patiënt soms zwaar om afscheid te nemen van een of meer gebitselementen.

Sommige mensen ervaren het trekken van zelfs niet functionele elementen als een psychologisch, groot gemis. Het wordt dan lastig om tot een duidelijk plan te komen.

Het kan helpen om er een nachtje over te slapen en af te spreken tijdens een vervolgafspraak de knoop door te hakken. En het helpt natuurlijk wanneer meerdere professionals dezelfde mening zijn toegedaan.

Daarom kan het na schriftelijke terugkoppeling raadzaam zijn, met de patiënt te overleggen of deze zich kan vinden in het voorgestelde plan.

Conclusie Wortelsplitsingen kunnen door lokale factoren op relatief jonge leeftijd al aangedaan raken en de prognose op lange termijn nadelig beïnvloeden. Detectie ervan met een furcatiesonde en röntgenfoto’s maakt het mogelijk tijdig de juiste pre-

14a

Figuur 14 a en b. De 16 functioneert al jaren na amputatie van de mesio-buccale wortel.

dentista

14b

21

THE GAME CHANGER TEST GBT ZELF IN UW PRAKTIJK Wilt u een gratis demonstratie van het GBT protocol, en het nieuwste EMS apparaat uitproberen?

Neem dan contact met ons op voor het maken van een afspraak.

@:mdikken@ems-ch.de :0031642410879 :ems-dental.com

MAKE ME SMILE.

15a

15b

Figuur 15 a en b. Enkele voorbeelden van raagbare, geheel doorgankelijke wortelsplitsingen.

ventieve maatregelen te nemen, zoals het attenderen van het probleem bij de patiënt om gemotiveerd de nazorgfrequentie te verhogen. De behandeling van furcatiegebieden zou moeten resulteren in een substantiële afname van de hoeveelheid subgingivaal tandsteen met pocketdiepte afname en een betere reinigbaarheid. Blijven pockets ontstoken en dieper dan 6mm

dan kan parodontale chirurgie worden overwogen. Regeneratie van furcaties is geen voorspelbare optie. Wordt er gekozen voor het tunnelen van een furcatie, dan is een goede mondhygiëne een absolute eis en dient er continu cariës preventie plaats te vinden. Het antwoord op de vraag of er nog licht is aan het einde van de tunnel is moet luiden: als je blijft ragen, dan wel.

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

N I EU

Peet van Gils is op verwijzing als parodontoloog-implantoloog werkzaam bij Van Gils & Lie tandartsen in Amstelveen.

FLOS S

ss

like a boss

W

IS A SS O O N S R TI M E NT

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECL AR ATIECOD

E J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 15 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM

dentista

MMM

Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web: www.icx-implants.nl

. DENTAL .COM

iDontix_Advertentie_Boss.indd 1

-

08-06-18 19:13

23

Wij zoeken een:

orthodontist met ambitie die (naast het behandelen van kinderen) zich wil specialiseren in de diagnostiek en behandeling van complexe kaak- en gebitssituaties bij volwassenen. Die graag werkt in een multidisciplinair team en met collega-specialisten spart om tot een optimaal resultaat te komen. Die soepel omgaat met

VOOR

NA

patiënten van alle leeftijden en met humor en gevoel leiding weet te geven aan een team van orthodontie-assistenten.

Interesse?

Beugels met een verhaal

Spreekt onze kliniek je aan en herken je jezelf in het

De Orfeokliniek is een ZKN-gecertificeerd mondzorg-

profiel? Dan komen we graag met je in contact. Voor de

centrum, gevestigd in Zoetermeer. Vanuit het hele land

orthodontist die zich uitgedaagd voelt door onze unieke

ontvangen wij patiënten met complexe gebits-, kaak- en

positie en reputatie en zich wil inzetten deze verder uit

aangezichtsproblemen. Dit komt door ons ‘alles onder één

te bouwen, behoort toekomstig mede-eigendom tot de

dak’-concept: specialisten op het gebied van MKA-chirurgie,

mogelijkheden.

orthodontie, implantologie, endodontologie, kaakfysiotherapie en mondhygiëne werken op dezelfde locatie

Reageren?

samen aan het best mogelijke resultaat. Kaakoperaties

Mail een korte schets van jezelf en je persoonlijke

vinden plaats in onze eigen OK.

ambitie aan directeur R.M. Mulié: r.mulie@orfeokliniek.nl.

Zo hebben wij de afgelopen 10 jaar een bijzondere

Reacties worden vertrouwelijk behandeld.

expertise opgebouwd op het gebied van ernstige gebitsslijtage, traumatische diepe beten en orthodontisch-

Kijk voor een compleet beeld van de Orfeokliniek op:

chirurgische behandelingen. Door optimale samenwerking

www.orfeokliniek.nl

tussen de orthodontist en kaakchirurg behalen wij goede resultaten en zijn behandeltrajecten korter en minder belastend voor de patiënt. Hierdoor zien wij op onze afdeling orthodontie steeds meer patiënten met bijzondere gebitsproblemen.

Alle kaak-, tand- en mondzorg onder één dak 24 (Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.)

Orfeoschouw 38, 2726 JG Zoetermeer, 079 343 85 30

Maarten

Wat zei de tandarts ook alweer?

U

it onderzoek is gebleken dat patiënten slechts 20% van de informatie die wij verstrekken ook daadwerkelijk onthouden. Een ander onderzoek toont aan dat 1 op de 3 patiënten zich direct na het verlaten van de bespreekkamer de inhoud van het gesprek met de arts al niet meer zo goed herinnert. Niet zo gek eigenlijk, want voor de meeste mensen is een bezoek aan de tandarts toch een spannende ervaring.

Met onze beste bedoelingen geven wij dagelijks advies over behandelingen en zelfzorg, maar hoe normaal deze zaken voor ons ook zijn, voor een patiënt kan deze stof als complex worden ervaren.

Als ze van die complexe stof dan ook nog maar eens een klein percentage onthouden is het niet zo gek dat er soms misverstanden en verkeerde verwachtingspatronen ontstaan.

Tegenwoordig ligt de nadruk steeds meer op informatieplicht en daarbij wordt ook steeds vaker een ondertekend informed consent formulier gebruikt. Op de universiteit wordt het principe van informed consent ook al onderwezen. Toch heb ik het idee dat wij binnen onze beroeps-

groep nog maar weinig gebruikmaken van ondertekende informed consent formulieren.

Bij ons in de praktijk hebben we informed consent formulieren voor chirurgische, endodontische en parodontale behandelingen, maar ook voor het weigeren van parodontale zorg, het gebruiken van lichtfoto’s en röntgenfoto’s voor publicaties en lezingen en een formulier voor de uitwisseling van gegevens met andere zorgverleners, zoals de kaakchirurg of parodontoloog.

Op het informed consent formulier over parodontitis staat bijvoorbeeld wat parodontitis is, hoe het te behandelen is, wat de mogelijke nabezwaren zijn van een behandeling, de eventuele noodzaak tot flapoperaties en het belang van regelmatige recall. In eerste instantie klinkt zo’n formulier misschien als een manier van indekken en een grote administratieve last, maar het bovenstaande in het achterhoofd zou het zo’n gek idee nog niet zijn om vaker gebruik te maken van deze ondertekende formulieren.

Zodra je een behandeling met een patiënt bespreekt geef je hem of haar een formulier mee. De volgende keer dat ze komen zorg je dat deze ondertekend is en kun je het formulier direct aan het patiëntendossier toevoegen. Het feit dat de informatie ook nog eens op papier staat wordt door veel patiënten als prettig ervaren. Ze kunnen het op hun gemak nog eens nalezen en je kunt de formulieren bijvoorbeeld ook op je website plaatsen. Een van mijn collega’s zegt altijd: ‘Alles wat je vooraf zegt is informatie, alles achteraf is een excuus’.

Ik denk dat uiteindelijk zowel de patiënt als de tandarts gelukkiger wordt bij het gebruik van informed consent formulieren. Het creëert namelijk een reëel verwachtingspatroon bij je patiënt en zal de vertrouwensband alleen maar versterken.

Werk jij al met informed consent formulieren?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.

dentista

COLUMN

25

Onzichtbaar voor voorbijgangers én zorgverleners

Kwetsbare ouderen Steeds meer kwetsbare zorgafhankelijke ouderen wonen thuis. Zij raken uit beeld bij tandarts en mondhygiënist, terwijl de risicofactoren voor hun mondgezondheid op dat moment toenemen. Wat kunnen wij als mondzorgverleners doen om deze kwetsbare aan huis gebonden ouderen te ondersteunen bij het behoud van hun mondgezondheid?

In 2020 verschijnt naar verwachting de Richtlijn mondzorg voor kwetsbare aan huis gebonden ouderen, die daarbij handvatten zal bieden.

Claar van der Maarel-Wierink

B

ij het onderwerp mondzorg voor kwetsbare ouderen wordt vaak gedacht aan ouderen die in een woon-zorgcentrum wonen, de moderne naam voor een verpleeghuis. Met het verschijnen van de Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen (2007) is daar de afgelopen 12 jaar steeds meer aandacht voor gekomen.1 Terecht, de mondgezondheid van deze zorgafhankelijke ouderen, liet namelijk sterk te wensen over. Echter, voordat een oudere in een woon-zorgcentrum wordt opgenomen moet er tegenwoordig sprake zijn van ernstige zorgafhankelijkheid. Dit heeft enerzijds te maken met wijzigingen in beleid, maar anderzijds ook met de wens van ouderen om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. In 1995 woonde nog 17 procent van de 75-plussers in een verpleeghuis, in 2014 nog maar 10 procent.2 Dat betekent dat er een veel grotere groep kwetsbare ouderen thuis woont met ondersteuning van mantelzorg en thuiszorg. Deze groep verdwijnt helaas vaak uit beeld bij de tandarts en mondhygiënist. Ter illustratie een casus.

Casus Ik fietste door Amsterdam naar een echt-

26

paar dat aan één van de mooiste kleine grachten van Amsterdam woont. Ik betrad het bordes en belde aan. Een vriendelijke meneer deed open en meldde direct hoe blij hij was dat ik er was. Zijn vrouw lijdt namelijk aan dementie. Ruim twee jaar was zijn vrouw niet meer bij een tandarts geweest. Dat lukte niet meer, omdat zij niet in de stoel wilde plaats nemen. Ik volgde meneer door de smalle gangen van het huis. In een volle woonkamer, zat zijn vrouw op een stoel. Zij keek met een lege blik langs mij heen. Ik ben naast mevrouw gaan zitten op een krukje. Ik leg dan een hand op iemands arm of been. ‘Ik ben Claar Wierink. Ik ben tandarts en kom bij u op bezoek’. Mevrouw reageerde niet. Meneer vertelde intussen verder. In 2012 vond hij administratie in de linnenkast, dat was een eerste teken. Zij was altijd zo nauwkeurig. In 2013 stelde de huisarts de diagnose dementie, ‘vanaf toen ben ik aan het mantelzorgen geraakt’.

Iedere avond probeer ik de tanden te poetsen van mijn vrouw. Dat lukt de éne keer beter dan de andere keer. ‘Bijt mevrouw ook op de borstel?’ vraag ik. ‘Ja, dat gebeurt regelmatig’. En dat was voor mij

dentista

aanleiding om de superbrush (borstel die buccaal, occlusaal en linguaal/palatinaal haren heeft) te introduceren. Mevrouw liet niet toe dat ik het voordeed. Haar man mocht het wel proberen en ik keek over zijn schouder mee. Mevrouw riep smekend ’Ik kan dit niet, Jan wil jij dat voor mij doen?’ Ze begreep wel dat het een tandenborstel was.

Toen mevrouw te onrustig werd, heb ik met meneer een kopje thee gedronken. Ik heb gehoord over hun leven en over mevrouw haar gezondheid. En dat zij ’s ochtend tussen 10:00 en 12:00 uur helderder is. Ik besloot over een paar weken nog een keer langs te gaan op dat tijdstip. Kijken of we dan een stapje verder kunnen komen.

Of we dan wel tandsteen kunnen verwijderen, want vandaag heb ik amper in de mond kunnen kijken. Toch is het een beginnetje. Meneer en mevrouw staan op het bordes en zwaaien mij uit als ik op de fiets stap. Meneer is een beetje gerust gesteld.

Hij weet dat als er iets aan de hand is met mevrouw haar gebit, dat hij bij mij terecht kan. En dat we stapje voor stapje zullen proberen de mond gezond te houden.

Welke zorg kunnen wij aan huis bieden?

Steeds vaker krijg ik het verzoek tot huisbezoek. Daarbij vragen mijn assistentes altijd goed door of het echt niet mogelijk is om met de betreffende oudere naar de praktijk te komen. Immers, in de praktijk kan ik betere zorg leveren. Echter voor die ouderen, voor wie dat niet mogelijk is door cognitieve problemen of ernstige mobiliteitsproblemen, maak ik een uitzondering.

Aan huis kan ik, en jij, namelijk wel degelijk iets betekenen voor de mondgezondheid van kwetsbare ouderen.

Ik kan een goede anamnese afnemen, mondonderzoek doen en een inschatting maken of praktijkbezoek noodzakelijk is. En bovendien kan ik beoordelen of er extra preventieve zorg of maatregelen mogelijk zijn. Daarbij denk ik aan begeleiding van de oudere of mantelzorger bij het verbeteren van de dagelijkse mondverzorging, maar ook aan extra fluoride, zoals de 5.000 ppm fluoride tandpasta.3 Tot voor kort was er de medicale tandgel met 12.500 ppm fluoride, die één keer per week gebruikt kon worden. Zeker bij zorgafhankelijke ouderen is dat een bezwaar, want wie houdt bij op welke dag er met deze hoge concentra-

dentista

27

Normale prijs vanaf €208,48

Nu eenmalig € 40,- korting

Vraag nu uw kortingsvoucher aan via onze website

Flexibele partiële prothese Geïnteresseerd in dit unieke, efficiënte en betaalbare concept? Bezoek onze website www.elysee-dental.nl of neem contact op met onze afdeling Sales Support, bereikbaar op telefoonnummer: 0172-653300.

tie fluoride wordt gepoetst? Dat probleem is opgelost met de 5.000 ppm fluoride, waar tweemaal per dag mee kan worden gepoetst (volgens de bijsluiter zelfs 3x per dag). Daarnaast kan nog gedacht worden aan de driemaandelijkse applicaties met een fluoridevernis (22.600 ppm) of chloorhexidine vernis.3

Zorgplicht mondzorgteam Een belangrijke boodschap voor ieder mondzorgteam is ‘Verlies de ouderen uit je praktijk niet uit het oog!’. Je kunt bijvoorbeeld twee keer per jaar nagaan welke ouderen langer dan een jaar niet bij je in de praktijk zijn geweest voor een controle.

Door te laten nabellen, kun je achterhalen of er een afspraak in de praktijk gemaakt kan worden, of dat er redenen zijn waarom dat misschien niet meer lukt. In dat geval kun je een huisbezoek overwegen.

En past dat met geen mogelijkheid binnen jouw praktijk, zoek dan de samenwerking met een collega in de regio, die dat wel kan doen. Voor meer tips over het seniorproof maken van je praktijk kun je de Praktijkwijzer zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk raadplegen (KNMT, 2015).4 Zelf plan ik een huisbezoek bij voorkeur aan het einde van de dag, zodat de praktijkagenda niet te veel onder druk komt te staan. Probeer het zelf ook maar eens, het wordt zeer gewaardeerd!

Omdat preventieadviezen niet altijd direct worden begrepen, gelden de volgende adviezen: • Maak mondverzorgingsadviezen niet te complex. Een oudere kan moeite hebben om de instructie goed uit te voeren.

Dat kan ook gelden voor een mantelzorger of verzorgende. Adviseer bijvoorbeeld liever één conische rager, dan drie rechte ragers van verschillende diktes.

• Betrek een mantelzorger of verzorgende bij het geven van een instructie. Verwijs daarbij ook naar instructiefilms op www.demondnietvergeten.nl, zodat

thuis de instructie nogmaals bekeken kan worden. Dat is voor thuiszorgmedewerkers ook handig voor het overbrengen van de instructie aan collega’s in het team.

• Geef adviezen indien gewenst op papier.

Een puntsgewijze samenvatting geeft houvast.

• Evalueer of de gegeven adviezen thuis toegepast worden.

De projectgroep ‘De Mond Niet Vergeten!’ is landelijk de interdisciplinaire samenwerking tussen thuiszorgorganisatie, huisartsenpraktijk en mondzorgpraktijk aan het organiseren. Op de website van ‘De Mond Niet Vergeten!’ zijn veel praktische tips voor ouderen, mantelzorgers en alle betrokken zorgverleners te vinden: www.demondnietvergeten.nl .

Richtlijn KIMO, het Kennisinstituut Mondzorg, werkt momenteel aan drie klinische praktijkrichtlijnen voor de ouderenzorg. Eén daarvan is de richtlijn ‘mondzorg voor kwetsbare aan huis gebonden ouderen’. De andere twee richtlijnen beschrijven ‘wortelcariës’ en ‘polyfarmacie bij ouderen, module mondzorg’.

Mogelijk heb je wel eens in dubio gestaan of je een bepaalde behandeling ook aan huis zou kunnen uitvoeren. Dat is een voor de hand liggende vraag. Onderwerpen als voldoen aan de Wet Infectie Preventie (WIP) en röntgendiagnostiek, spelen daarin een rol. Met de richtlijn mondzorg voor kwetsbare aan huis gebonden ouderen, proberen we handvatten te bieden, op basis van (beperkt) wetenschappelijk bewijs en expert opinions. Naar verwachting zal de richtlijn in het laatste kwartaal van 2020 gereed zijn. Laat je alsjeblieft niet weerhouden om voor die tijd een consult aan huis af te leggen voor inventarisatie van de mondgezondheid en preventieve zorg voor de kwetsbare aan huis gebonden ouderen!

dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, MondVitaal te Amstelveen en SBT te Amsterdam, voorzitter van de differentiatieopleiding tandarts-geriatrie.

Referenties: 1. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (nu: VERENSO). Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2007.

2. https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2015/18/beperkingen-in-dagelijkse-handelingen-bij-ouderen van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. Serie: Preventieve Tandheelkunde. Preventie van cariës bij kwetsbare ouderen. Ned 3. Tijdschr Tandheelkd. 2017 Jun;124(6):303-307.

4. Praktijkwijzer zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk. Utrecht: KNMT, 2015.

dentista

29

Op de foto (van links naar rechts): Ruud, Bianca, Rob, Frank, Femke, Steffie, Jessica en Robert.

Kies Mondzorg, Noord- en Midden Limburg v

Specialisatie: Implantologie,

Team

parodontologie, endodontologie,

In 2005 is tandarts Harrie Op de Laak gestart met het oprichten van de eerste tandheelkundige keten van Nederland onder de naam Kies Mondzorg. Inmiddels bestaat Kies Mondzorg uit 12 locaties in Noord- en Midden Limburg en zijn er 133 enthousiaste collega’s werkzaam. “De samenstelling van het team is erg divers en we zijn buitengewoon trots op het feit dat veel mensen al lang bij ons in dienst zijn,” geeft operationeel manager Róbert Mihálovics aan.

“Zo hebben we onlangs nog een 40-jarig jubileum gevierd.”

gnathologie, orthodontie Locaties: 12 Aantal stoelen: 60 Patiënten: 45.000 Medewerkers: 20 tandartsen, 11 mondhygiënisten, 61 assistenten, 20 baliemedewerkers, 10 tandtechnici (eigen lab), 1 tandprotheticus, 1 fysiotherapeut-gnatholoog, 9 ondersteunend

“De verschillende Kies Mondzorg praktijken worden ondersteund door een servicekantoor in Venlo. Op het gebied van Financiële Administratie, HR, Inkoop, Kwaliteit,

30

TEAM IN BEELD

Regiomanagement, Planning, Facilitaire Zaken en alles wat nodig is om de behandelteams het werk op de best mogelijke wijze te kunnen uitvoeren, wordt ondersteuning verleend.”

Communicatie “We geven een eigen personeelsblad uit, waarin de nodige achtergrondinformatie over ontwikkelingen wordt gegeven. Daarnaast vergaderen we regelmatig interdisciplinair, maar uiteraard ook per discipline.

Omdat we met regiomanagers werken, zijn de lijnen heel kort en is er volop mogelijkheid tot overleg. We zijn een hechte groep met een open cultuur, dus veel wordt onderling besproken en opgelost.

Ook hebben we een eigen intranet-omge-

dentista

ving, waar de nodige informatie te vinden is. Waar nodig werken we met projectgroepjes om zaken aan te pakken, er zit natuurlijk veel kennis op de werkvloer zelf, dus betrekken we mensen bij verbeterplannen.”

Panden “De kleinste praktijk beschikt over drie behandelkamers, de grootste over maar liefst 15. Qua panden kom je echt van alles tegen, van een oud bankgebouw of postkantoor tot een medisch centrum.”

Goed geregeld “We zijn een keten van redelijke omvang, maar groei is voor ons geen doelstelling op zich. We willen wel een goede kwaliteit van zorg blijven bieden en dat heeft

altijd aandacht nodig. Als keten bepalen we bijvoorbeeld helemaal niet met welke materialen een tandarts moet werken, dat heeft in onze ogen ook geen zin, dat frustreert alleen maar. Men zegt altijd dat de patiënt centraal moet staan, maar wij zijn van mening dat we die doelstelling alleen maar kunnen waarmaken indien het behandelteam op de best mogelijke manier kan werken. Er bestaat altijd ruimte om jezelf te ontwikkelen binnen Kies Mondzorg, dat juichen we toe. We steken veel energie in opleidingen en cursussen en dat wordt goed gewaardeerd door de collega’s. Vanuit het servicekantoor bieden we ondersteuning en expertise op het gebied van HR, inkoop, administratie, facilitaire zaken en planning. Zo ontlasten we de behandelteams zo goed mogelijk.”

dentista

TEAM IN BEELD

31

De rol van roken in relatie tot parodontitis

Een ‘smoking’ gun H

et is nog niet eens zo heel lang gelden dat Jan Bergström, een Zweedse onderzoeker een beetje lacherig werd aangehoord als hij zijn onderzoeksresultaten presenteerde. Zijn boodschap was dat roken slecht was voor het tandvlees. Dit werd door andere onderzoekers weggewuifd met de opmerking dat rokers over het algemeen slecht voor zichzelf zorgen en dat het dus niet het effect van het roken was maar het effect van onvoldoende zelfzorg. Maar zo rond 1990 werd langzaamaan duidelijk dat roken wel degelijk een belangrijke risicofactor is voor parodontitis, dat het effect van parodontale behandeling minder positief is bij rokers en het de kans op verdere progressie beduidend vergroot.

Ook uit de internationale classificatie van parodontitis die in 2018 is gepresenteerd wordt duidelijk dat roken inmiddels een bewezen risicofactor is voor de uitgebreidheid, ernst en prevalentie van parodontitis. Daarin wordt roken aangemerkt als ‘modificerende’ factor als het gaat om het bepalen van de progressie van parodontaal aanhechtingsverlies en botafbraak.

Praktijkstudies Recent zijn op basis van het patiëntmateriaal van de Paro Praktijk Utrecht een drietal studies verschenen waarin het nadelige effect van roken naar voren komt op de ernst van de parodontale aandoening, het resultaat van de initiële behandeling en op het effect van parodontale stabiliteit tijdens de nazorg.

In de eerste studie1 werden gegevens van het intakeconsult van 5.375 adulte parodontitispatiënten beoordeeld. Deze gegevens waren verzameld over een periode van 10 jaar. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte groep nieuwe patiënten was 50 jaar, waarvan 34% roker. Analyse van de bevindingen liet zien dat er op intake bij rokers sprake was van een ernstiger vorm van parodontitis. Ook de uitgebreidheid van de parodontale aandoening was significant geassocieerd met het feit dat de pa-

32

tiënt rookte.

In een tweede studie2 is data verzameld van in totaal 1.182 patiënten met matige tot ernstige adulte parodontitis die conform het paro-protocol de niet-chirurgische parodontale behandeling hadden afgerond. Veelal werd deze behandeling uitgevoerd onder lokale anesthesie en op basis van de indicatie door de verantwoordelijk parodontoloog ondersteund met antibiotica. Doel van de studie was om in patiënten met adulte parodontitis het succes van de initiële parodontale behandeling vast te stellen. Succes in deze studie werd omschreven als het hebben van een parodontale conditie zonder restpockets van > 5 mm. Wat betreft de uitgebreidheid bleken, in overeenstemming met het eerdere onderzoek, rokers bij aanvang van de behandeling vaker > 50% botverlies te hebben dan niet rokers (66% versus 77,5%).

Naast andere factoren, zoals de ernst van de parodontitis bij het intake consult, blijkt roken ook significant van invloed op het resultaat van de initiële behandeling als dit wordt afgezet tegen het bereiken van het gewenste eindpunt (ontbreken van restpockets van > 5 mm). Bij niet rokers bereikte 43% een parodontale situatie zonder diepere restpockets terwijl dit bij rokers slechts 28% was. Dat rokers slechter reageren op een niet chirurgische parodontale behandeling dan rokers is in lijn met zoals hierboven beschreven eerdere bevindingen uit andere onderzoeken. Overigens moet wel worden opgemerkt dat als de gekozen definitie van succes van de behandeling op patiëntniveau wordt gemeten dit wel een zeer strikt criterium is. Immers één site met een restpocket > 5 mm maakt al dat er op patiënt niveau wordt gesproken van een niet behaald gewenst eindresultaat.

Dat verklaart ook waarom het overall succes bij rokers en niet rokers (43% en 28%) in deze analyse lager is dan je van een niet-chirurgische parodontale behandeling zou verwachten.

In een derde retrospectieve studie3 is het effect van de nazorg geëvalueerd bij patiën-

dentista

ten van tenminste 35 jaar of ouder die na een initiële behandeling tenminste 9 jaar trouw voor nazorg kwamen (gemiddeld 10 jaar).

Het succes van de nazorg werd gemeten aan de hand van de pocketdiepte en bloedingsneiging na sonderen. Bij intake werd de rookstatus vastgelegd. Er werd onderscheid gemaakt in lichte rokers (1-9 sigaretten per dag), matige rokers (10-19 per dag) en zware rokers (≥ 20 per dag). Het aantal pakjaren was respectievelijk 4,6 voor lichte rokers, 12,9 voor matige rokers en 27,9 voor zware rokers. Niet rokers en gestopte rokers werden als één groep beschouwd.

De resultaten van deze studie laten zien dat de rokers een slechtere parodontale situatie hebben na gemiddeld 10 jaar nazorg met een percentage sites met pockets ≥ 4 mm van 26,5% in vergelijking met 14,3% bij niet rokers. Ook is bij rokers na 10 jaar nazorg de bloedingsindex significant hoger dan bij niet rokers (22,3% versus 15,1%).

De data van een vierde onderzoek zijn recent geanalyseerd maar nog niet gepubliceerd. Hierbij werden 1.170 patiënten tijdens de nazorg onderzocht en is gekeken naar het verlies van het gemiddeld aantal gebitselementen per jaar, toename aantal elementen met pockets > 5 mm per jaar en de verandering van de bloedingsindex per jaar. Ook daaruit komt naar voren dat voor stabiliteit van de parodontale conditie in de nazorg het beter is als de patiënt niet rookt. Rokers doen het op alle onderzochte items slechter dan niet rokers. Bijzondere bevinding uit dit onderzoek was dat de parodontale stabiliteit tijdens de nazorg bij vrouwen beter is dan bij mannen.

Conclusies Als we al deze resultaten eens op een rijtje zetten kunnen we concluderen dat op basis van de gegevens van meer dan 7.500 patiënten roken een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van parodontitis, het resultaat van de initiële behandeling en stabiliteit van de parodontale conditie tijdens de nazorg. Het bespreekbaar maken van lifestylefactoren is een belangrijk onderdeel van parodontale zorg en komt aan de orde bij het intakeconsult, de evaluatie en herbeoordelingen. Vraag is echter of het toch niet meer aandacht verdient om te benadrukken dat roken een belangrijke modificerende factor is bij het ontstaan en de progressie van parodontitis.

Een tandartspraktijk die gecertificeerd is moet monitoren op zijn primaire processen. De hierboven besproken onderzoeks-

resultaten vloeien voort uit analyses van diverse monitoringsprocessen die door de jaren heen in de Paro Praktijk Utrecht zijn ingezet. Onze conclusie is in retrospectief opzicht dat wij als mondzorgprofessionals ons extra moeten inspannen om (parodontitis)patiënten te laten stoppen met roken.

Wij kunnen dat niet alleen. Wel kunnen we stopprogramma’s actiever promoten en de patiënten nog beter informeren over het negatieve effect van roken. De Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) heeft hiervoor als hulpmiddel een patiëntenbrochure in haar assortiment folders (zie hiervoor www.nvvpshop.nl). Ook helpt het om patiënten positief te bemoedigen door aan te geven dat het vaak meerdere pogingen kost om te stoppen met roken en complimenten te blijven uitdelen als de patiënt het ook daadwerkelijk volhoudt. Om afsluitend met de titel te eindigen. Er is inmiddels voldoende bewijs dat de rol van roken een ‘smoking gun’ is in relatie tot parodontitis dat aandacht hiervoor onlosmakelijk verbonden is met een succesvolle parodontale behandeling.

dentista

Literatuur: 1. Ziukaite L, Slot DE, Loos BG, Coucke W, Van der Weijden GA. Family history of periodontal disease and prevalence of smoking status among adult periodontitis patients: a cross-sectional study. Int J Dent Hyg. 2017 Nov;15(4):e28-e34.

2. Van der Weijden GA (F), Dekkers GJ, Slot DE. Success of non‐surgical periodontal therapy in adult periodontitis patients: A retrospective analysis. Int J Dent Hygiene. 2019;00:1–9.

3. De Wet LM, Slot DE, Van der Weijden GA. Supportive periodontal treatment: Pocket depth changes and tooth loss. Int J Dent Hygiene. 2018;16:210–218.

Laurens Tinsel en Fridus van der Weijden, parodontologen uit de Paro Praktijk Utrecht

33

Foto: artstudio23.com

Marloes

Met de Franse slag

R

itueel. Allereerst wordt bedacht of er op vakantie gegaan wordt, of dat een vakantie in gardenia of la balkonia ook leuk is. Daarna kiezen we een mogelijke bestemming. Gaan we backpacken in Azië, op zonvakantie in Spanje of de lekkerste pizza’s ontdekken in Italië? En net voor de vakantie moet er natuurlijk een koffer gepakt worden. Wat nemen we mee? Voor iedere reis is dat een beetje anders. Zo nemen we geen skipak mee naar Marbella en laten we onze duikbril thuis als we op Junglesafari gaan. Wat vaak wel hetzelfde blijft, is de inhoud van de toilettas. Shampoo, tandpasta, tandenborstel, zonnebrandcrème, et cetera. Alles wordt meegesleept. En om niets te vergeten, maken we van te voren een inpaklijst. Maar hoe komt het dan toch dat de ragers vergeten worden?

Na de vakantietijd krijg ik van mijn patiënten vaak te horen dat dit het geval was.

Als ik dan vraag of ze de ragers dan niet verkochten bij de drogist op de plaats

van bestemming wordt er lacherig gereageerd en krijg ik het antwoord dat er niet naar gekeken is.

In 2018 heeft TePe een enquête gehouden onder dentale professionals.

Hierin werd gevraagd wat de ervaring is met het poetsgedrag van de patiënt.

Als antwoord kwam naar voren dat het merendeel van de mondzorgprofessional signaleerde dat de mondzorg op vakantie minder nauw wordt genomen. De elektrische borstel laten mensen vaak thuis en in plaats van tweemaal daags de tanden te poetsen, gaan we nu over op een andere methode genaamd: ‘de Franse slag’. Toch zonde, want zo gaat het tandvlees vaak weer net iets achteruit wanneer de vakantie dan weer voorbij is. De vakantiepret is voorbij en we beginnen weer met frisse tegenzin met de strijd tegen de tandplaque. Hoe kunnen wij dit dan toch veranderen? Ik denk zelf dat dit heel moeilijk is.

dentista

COLUMN

Mijn methode voor de vakantie is iets veranderd. Tegenwoordig begin ik voor de vakantieperiode met mijn rager en tandenstoker offensief. Ik vraag waar mensen naartoe gaan op vakantie en geef aan dat ze de ragers alvast in een toilettas kunnen doen. Ik adviseer om ze van te voren nog even te bestellen, zodat ze op tijd binnen zijn, én ik geef iedereen een ragerdoosje mee. Zo blijven de ragers goed schoon en er hoeft niet gezocht te worden in de toilettas. Aan het einde geef ik de beste tip als voorbereiding op de vakantie mee: Let op! Ragers hebben geen vakantie!

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

35

Meer dan alleen pockets meten

Parodontale diagnostiek Geerten-Has Tjakkes

B

ij diagnostiek en onderzoek van het parodontium wordt al snel gedacht aan het meten van pockets. Zijn de pockets verdiept, dan is er sprake van een afwijking, toch? Indien er bv. bij het periodiek mondonderzoek in de parodontale screening verdiepte pockets worden gemeten, zal dat een indicatie zijn voor aanvullend onderzoek. In de meeste gevallen zal dan er een pocket- of parodontiumstatus worden vervaardigd. Deze vormt dan de basis voor de parodontale behandeling.

Maar hier gaan we toch wat te kort door de bocht. De diagnostische fase is toch wat uitgebreider. Deze bestaat in ieder geval uit een aantal vaste onderdelen en deze zullen tezamen een antwoord kunnen geven op wat er aan de hand is en wat eraan te doen valt. In dit artikel wordt basaal de anamnese en onderdelen van het klinisch onderzoek aan de hand van casuïstiek besproken. Röntgenologisch onderzoek is in de meeste gevallen, net als overige aanvullend onderzoek onmisbaar, maar laten we nu buiten beschouwing.

Diagnostiek De diagnostische fase binnen de tandheelkunde is de eerste stap, maar waarom is deze nu zo belangrijk? Diagnostiek heeft een aantal functies. Ten eerste wil je als behandelaar weten met welke problemen je te maken hebt. Wat is er aan de hand en wat is de oorzaak? Dit geeft aanknopingspunten voor het opstellen van een behandelplan. Daarnaast wil je weten wat de ernst en omvang is van het probleem.

Dit geeft dan weer richting aan de (on)mogelijkheden voor behandeling en planning.

Diagnostiek is ook van belang bij de com-

36

municatie naar je patiënt, maar ook naar je collega’s. Het is in dat geval wel handig om allemaal dezelfde taal te spreken.

Anamnese De diagnostische fase begint al bij de kennismaking met een (nieuwe) patiënt. In het geval van een verwijssetting zal in de verwijsbrief als het goed is al de nodige informatie staan. In de anamnese zal deze worden uitgediept. Wat is de reden dat - al dan niet binnen een praktijk - is verwezen, zijn er klachten en zo ja, welke en hoe lang spelen die al? En wat hebben deze voor invloed op de patiënt en zijn omgeving? Een goed begin is het halve werk. De honderd jaar geleden overleden Canadese arts William Osler zei: Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.

De anamnese kan op verschillende manieren worden opgebouwd, maar een veelgebruikt onderscheid is de onderverdeling in: Medische anamnese. Deze wordt vaak standaard voor een eerste bezoek schriftelijk ingevuld en tijdens het bezoek doorgesproken. Bij een patiënt die al langer in de praktijk is zal de medische anamnese moeten worden geüpdatet. Algemene gezondheid en medicatiegebruik, maar ook het rookgedrag (of rookgeschiedenis) zijn hierin belangrijke onderdelen. Realiseer je dat binnen een week van alles bij een patiënt kan veranderen, dus ook bij wekelijkse afspraken moet dit ter sprake komen.

Gebruik van bisfosfonaten bij osteoporose wordt door een patiënt niet altijd genoemd, vooral als deze niet dagelijks hoeft te worden (in)genomen. Door in de medi-

dentista

1

2

Afbeelding 1. Orale mucosa rondom de gebitselementen.

Afbeelding 2. Een brede zone van gekeratiniseerde gingiva. De kronen zijn nog bedekt met gingiva.

3a

3c

3b

Afbeelding 3a. Primaire sluiting met orale mucosa na extractie 25 en 26.

Afbeelding 3b. Verplaatsing van de gekeratiniseerde gingiva van palatinaal over de processus alveolaris.

sche anamnese expliciet naar deze medicijnen te vragen ondervang je dat.

mand al is; waaruit bestaat de zelfzorg en in welke frequentie?

Tandheelkundige anamnese. Hierbij wordt in het kader van de parodontale diagnostiek ook de parodontale behandelgeschiedenis uitgevraagd. Wat is er in het verleden al gedaan, welke behandelingen hebben al plaatsgevonden, wanneer en door wie?

Specifiek bij parodontitis: is er een parodontale (eventueel initiĂŤle) behandeling uitgevoerd, waaruit bestond deze, wanneer was dat, in hoeveel sessies, is anesthesie gebruikt, zijn antibiotica voorgeschreven, zo ja welke? Hierdoor kan al een indruk ontstaan van de intensiteit of soms ook kwaliteit van eerdere behandelingen. Ook speelt natuurlijk mee hoe dental minded ie-

Psychosociale anamnese. Hierbij kan de invloed van de mondproblemen op de patiĂŤnt, maar ook de mogelijkheden voor behandeling worden beoordeeld. Hoe goed is een patiĂŤnt behandelbaar, is er sprake van angst voor de tandarts/behandeling, laat het beroep de planning toe, hoe belangrijk is gebitsbehoud bijvoorbeeld bij professionele blaasmusici?

Afbeelding 3c. Herstel drie maanden na behandeling van 4b.

Familie anamnese. Het voorkomen van parodontale problemen in de familie en in het gezin worden hier uitgevraagd om een indicatie voor een genetische component te krijgen.

dentista

37

Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek bestaat uit het extra- en intra-orale onderzoek. Dit onderzoek is niet anders dan bij een periodiek mondonderzoek en vaak zal worden gekeken of er iets afwijkt. Zo wordt er bij het extra-orale onderzoek onder andere gekeken naar afwijkingen van de huid en lippen, asymmetrieën, de (maximale) mondopening, open beet, mondademhaling, tong- en lippiercings.

Bij het intra-orale onderzoek worden de slijmvliezen en de tong beoordeeld op vorm- en kleur- en geurafwijkingen. Zijn er fistels, is er cariës, zijn er over- of onderstaande restauraties, hoe is de occlusie en articulatie, is er een spalkje geplaatst? En op indicatie zal een pocket- of parodontiumstatus worden vervaardigd waarin niet alleen pockets worden genoteerd, maar ook recessies, bloeding (eventueel pus), plaque, furcaties en mobiliteit. Bij het meten van de pockets kan meteen worden gevoeld of er subgingivaal tandsteen aanwezig is op de worteloppervlakken.

Stevigheid gingiva Zoals eerder genoemd worden vaak juist de afwijkingen opgemerkt en benoemd bij het onderzoek. Maar dan moet je wel weten wat normaal is en dat er variatie bestaat. Zo kun je bijvoorbeeld bij een macroscopische beoordeling van het gingiva zien dat er een verschil is tussen de zone van gekeratiniseerde gingiva en de overgang, na de mucogingivale grens, in orale mucosa. De gekeratiniseerde gingiva, met het kenmerkende sinaasappeleffect, is steviger en ligt rondom de gebitselementen.

De breedte van deze zone van gekeratiniseerde gingiva verschilt per persoon en is zelfs afhankelijk van de locatie in de mond.

Zo zie je in afbeelding 1 een patiënt waarbij er vrijwel geen gekeratiniseerde gingiva aanwezig is. Deze patiënt werd verwezen omdat de gingiva zo rood was en bleef, zonder dat het bloedde en er dus geen sprake was van gingivitis. Je kan je dan afvragen of er sprake is van een afwijking of van een variatie van de natuur. De gekeratiniseerde gingiva heeft een beschermende functie bij het eten en zal ook bij het poetsen bescherming bieden. Bij de patiënt van afbeelding 1 zal dus extra goed op de wijze van poetsen moeten worden gelet, omdat deze variant kwetsbaarder is voor (poets) trauma’s. Aan de andere kant kan je ook juist een brede zone van gekeratiniseerde

38

gingiva aantreffen, zoals te zien is in afbeelding 2. Hier is zelfs sprake van te veel weefsel, de gebitselementen worden nog bedekt met gingiva. Tevens is hier sprake van vertraagde passieve eruptie. Dit wordt in het front gezien, maar ook wel linguaal/ palatinaal van molaren. Het wil in die gevallen de interdentale mondhygiëne nog wel eens bemoeilijken of pocketdieptereductie belemmeren. De gebitselementen zijn volledig geërupteerd, maar de gingiva zou eigenlijk nog wat moeten terugtrekken. Als dat niet vanzelf gebeurt kan je de natuur een handje helpen met een kroonverlengingsprocedure. Hierbij wordt een groter deel van de kroon blootgelegd, door de gingiva in te korten of te verplaatsen.

In het kader van zulke behandelingen, maar ook bij overige parodontale chirurgie is een beoordeling van de breedte van de gekeratiniseerde gingiva van belang. Dit bepaalt de chirurgische planning: kan de gingiva worden ingekort en kan er dus simpelweg gingiva worden verwijderd omdat er na verwijdering alsnog voldoende gekeratiniseerde gingiva overblijft? Als er nl. te weinig gekeratiniseerde gingiva aanwezig is, zou je een chirurgische behandeling uit moeten voeren waarbij de breedte van gekeratiniseerde gingiva niet verandert en dus de bestaande breedte wordt behouden.

Dan zal je dus het gekeratiniseerde deel inclusief de rest van de (f)lap naar apicaal moeten verplaatsen.

Implantaten De gekeratiniseerde gingiva is ook een discussiepunt rondom (te plaatsen) implantaten. Er zou mogelijk een grotere kans op peri-implantitis zijn bij implantaten met rondom slechts orale mucosa. Daarom wordt geprobeerd, ook ten behoeve van de mogelijkheden voor goede mondhygiëne, om rondom implantaten een zone van gekeratiniseerde gingiva te verkrijgen. In afbeelding 3a is te zien dat er na extractie van de 25 en 26 primair is gesloten vanwege de botopbouw meteen na extractie.

Daarbij is de mucosa over de beide alveoles getrokken en is gehecht. Zonder aanvullende behandeling zouden de geplande implantaten in de mucosa staan. In een latere behandeling is dit hersteld: een gekeratiniseerd deel is verplaatst naar buccaal met als gevolg voldoende gekeratiniseerde gingiva voor de toekomstige implantaten (afbeelding 3b net na behandeling en 3c drie maanden daarna).

dentista

4

5a

5b

5c

Afbeelding 4. Bij de 23 en 24 is de Stillman’s cleft zichbaar.

Afbeelding 5a. Patiënt wordt verwezen voor behandeling van de recessie aan de 42.

Afbeelding 5b. Klinisch onderzoek laat zien dat bij end-toend dichtbijten er contact is van de 11 op de 42.

Afbeelding 5c. Vanaf occlusaal is te zien dat de 42 met radix naar buccaal staat gedraaid.

Vorm gingiva Bij de beoordeling van deze weefsels, zal je ook moeten kijken naar de vorm van de gingiva. In afbeelding 4 zie je dat er cervicaal al scherpe recessies zichtbaar zijn.

Met je sonde kan je dan midcervicaal soms een spleet voelen en zien die verder doorloopt dan je aanvankelijk dacht. In deze casus is bij de 23 en 24 duidelijk deze Stillman’s cleft zichtbaar. Een traumatische poetsmethode ligt hier aan ten grondslag.

Deze zal dus moeten worden aangepast om verergering te voorkomen. Mocht die behoefte bestaan, zouden recessies met een recessiebedekkende behandeling worden aangepakt. Recessies zullen voor een eventuele behandeling goed moeten worden beoordeeld om een behandeling voorspelbaar te laten verlopen. De patiënt van afbeelding 5a werd verwezen voor een recessiebedekking. Het klinisch onderzoek laat zien dat het element staat gedraaid, de radix licht verder naar buccaal. Vanaf occlusaal is dit goed te zien. Er lijkt sprake van een torque rondom de spalk (afbeelding 5a en 5b.).

Deze stand zal eerst (orthodontisch) moe-

ten worden hersteld. Daarna kan een recessiebedekking alsnog worden overwogen.

Bij verwijzingen naar een parodontoloog wordt wel eens getwijfeld waarom het eerste onderzoek zo uitgebreid moet zijn: er is immers net een parodontiumstatus vervaardigd. Uit bovenstaande wordt duidelijk dat bij parodontale diagnostiek meer komt kijken dan het meten van alleen pockets of het alleen maken van een status. Afgezien of de meegestuurde status klopt en volledig is, wordt de problematiek uitvoerig uitgevraagd, de situatie gedetailleerd en gestructureerd onderzocht en vastgelegd en daarna uitvoerig besproken. Voor alle elementen wordt de prognose bepaald.

Met al deze informatie kan er een adequaat behandelplan worden opgesteld waarbij rekening wordt gehouden met de mogelijkheden van zowel de patiënt als de mond (en evt. behandelaar). Hierbij wordt tevens benadrukt wat er zoal wordt verwacht, qua gedragsverandering, discipline en tijdsinvestering, om tot een succesvol behandelresultaat te komen.

dentista

Geerten-Has Tjakkes is als parodontoloog NvVP werkzaam in zijn eigen verwijspraktijk voor parodontologie en implantologie “De Parodontoloog” in Groningen.

Hij is voorzitter van de expertisegroep Parodontologie van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Hij is tevens docent bij Parodontologica.

39

Harrie weet raad In deze rubriek geeft fantoomhoofd Harrie tips en trucs voor in de praktijk.

Dit keer gaat het over het gebruik van ultrasone apparatuur.

Ultrasone apparatuur

B

ij de behandeling van patiënten zijn mechanische scalers niet meer weg te denken. Waar vroeger alleen met handinstrumenten tandsteen werd verwijderd, gebruiken we nu ultrasone apparatuur. Het verwijderen van

supragingivaal tandsteen gaat hiermee sneller, waardoor de behandelmethode minder belastend is geworden. Toch zijn er een aantal zaken waar je op moet letten als je verantwoord werken wilt met ultrasone apparatuur.

Tips Weet wat je doet en ken de apparatuur waar je mee werkt, zodat je er veilig en efficiënt mee kunt werken. Realiseer je welk type (of merk) apparatuur je gebruikt en hoe de instellingen werken, bijvoorbeeld voor wat betreft watertoevoer en trillingen. Gebruik de juiste tips en werk met de goede kant van de tips, anders kun je weefsel beschadigen of haal je helemaal geen tandsteen weg.

Kijk of patiënt en mond geschikt zijn voor het gebruik van ultrasone apparatuur, gebruik deze bijvoorbeeld niet bij ontkalkingen in verband met blijvende schade aan glazuur en/of dentine. Kijk ook uit met een aantal restauratieve materialen, met het oog op eventuele beschadigingen.

Trucs Behandel - om overbehandeling te voorkomen - alleen de plekken in de mond waar tandsteen zit. Dit kun je doen door eerst goed te kijken en met de pocketsonde te voelen waar tandsteen zit.

Gebruik altijd een nevelafzuiger in verband met de aerosolen, zowel voor je eigen veiligheid als die van de patiënt. Vergeet om dezelfde reden ook de beschermbril voor jezelf en de patiënt niet.

Ben je op zoek naar tips, of wil je die zelf delen met collega’s?

Mail de redactie: info@dentista-magazine.nl

40

HARRIE WEET RAAD

dentista

â&#x20AC;&#x153;Wat vergoedt mijn verzekering?â&#x20AC;?

Die vraag krijgt u vast vaak!

Met 1 druk op de knop geeft ZorgSom duidelijkheid in de behandelkosten. Zonder verrassingen achteraf.

Dat wil toch iedereen?

Probeer ZorgSom nu 2 maanden gratis op www.zorgsom.nl

Amalgaamrestauratie gerelateerd

Orale Lichen-achtige Laesies Orale Lichen-achtige Laesies (OLL) in de mond komen vaak voor en gaan soms gepaard met klachten. Daarom is het belangrijk dat we kunnen bepalen of deze laesies gerelateerd zijn aan restauraties in de mond of dat het Orale Lichen Planus (OLP) betreft, een inflammatoire auto-immuunziekte. Onderstaande casus zorgt voor verduidelijking.

Elmira Boloori

E

en man van 63 jaar bezocht onze praktijk. Hij is gediagnosticeerd met diabetes mellitus type II waarvoor hij Metformine gebruikt. Zijn glucosewaarden zijn stabiel. Verder zijn er geen medische bijzonderheden en heeft de patiënt nooit gerookt. Tijdens een onderzoek werden lichen-achtige laesies aangetroffen op de rechter wangslijmvlies en rechter tongrand (afbeelding 1). Deze laesies waren unilateraal zonder symptomen en de patiënt was zich niet bewust van de aanwezigheid van deze laesies die in direct contact stonden met de aanwezige amalgaamrestauraties.

In afwezigheid van klachten werd besloten om de lichen-achtige laesies te monitoren.

Ondanks dat er geen noemenswaardige verandering was opgetreden werd na een observatieperiode van één jaar besloten om de patiënt naar de kaakchirurg te sturen voor verdere diagnose. Dit met in het achterhoofd dat lichen-achtige laesies maligne kunnen ontaarden.

Afbeelding 1. Lichen-achtige laesie rechterwang slijmvlies.

42

Na het nemen van biopten, bevestigde de kaakchirurg de diagnose lichen-achtige laesie zonder maligniteit. De voorkeursdiagnose van het histopathologisch onderzoek is lichen planus met een focus verdacht voor laaggradige dysplasie. Het

dentista

Afbeelding 2. Amalgaamrestauratie van de 46 is vervangen met composiet.

Afbeelding 3. Duidelijke verbetering van de laesie in het wangslijmvlies 2 jaar na vervanging van de amalgaamrestauratie.

advies van de kaakchirurg was om de amalgaamrestauraties in het eerst en vierde kwadrant te vervangen. In overleg met de patiënt is besloten om in eerste instantie alleen de grote amalgaamrestauratie bij de 46 te vervangen en het effect daarvan af te wachten. Ongeveer twee jaar na het vervangen van de amalgaam in de 46 door een composietrestauratie was een duidelijke verbetering zichtbaar van de OLL (afbeelding 2 en 3).

Beschouwing Al in 1969 werd door Frykholm et al. gewezen op de relatie van amalgaam met lichen-achtige laesies. Hoewel momenteel amalgaamrestauraties in Nederland niet meer worden toegepast zijn deze restauraties echter nog bij veel patiënten in de mond aanwezig. Na het plaatsen van een amalgaamrestauratie, ondergaat deze restauratie veranderingen door bijvoorbeeld in contact te komen met speeksel. Corrosie is een reactie die altijd optreedt en de oxide laag zorgt juist voor bescherming van lekkende bestanddelen van amalgaam. Denk hierbij aan onder meer kwik, koper en tin.

Wordt de oxide laag op een later moment beschadigd, dan kunnen (opnieuw) bestanddelen van amalgaam uit de restaura-

tie lekken. In sommige gevallen worden, mogelijk door intra-orale beschadigingen, deze bestanddelen door de zachte orale weefsels opgenomen, wat vervolgens kan leiden tot een overgevoeligheidsreactie zoals OLL. OLL is een term die vaak gebruikt wordt om Orale Lichen Planus (OLP) laesies te beschrijven die ontstaan zijn na contact met tandheelkundige materialen. Zowel klinisch als histopathologisch hebben de OLL en OLP eenzelfde beeld en momenteel is er geen betrouwbare manier om deze twee laesies van elkaar te onderscheiden.

Echter, bij OLL is er een oorzakelijke factor waardoor bij het verwijderen van deze factor de laesie kan verbeteren. Bij OLP zal geen verbetering optreden en zal een behandeling bestaan uit symptoombestrijding bij klachten.

Bij OLL komen netvormige witte laesies het meeste voor (ongeveer in 79% van de gevallen), daarna erosieve atrofische laesies (19% van de gevallen). De ulceratieve vorm komt het minste voor (<1% van de gevallen). Cutane laesies komen alleen voor bij OLP-patiënten. Verder komt OLL ongeveer drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en manifesteert het zich vaak tussen het 45ste en 65ste levensjaar.

Zowel OLL als OLP worden beschouwd als premaligne laesies en moeten daarom worden gemonitord (afbeelding 4 en 5).

Diagnose Het onderscheid van de laesies berust vaak op klinisch beeld. Bij OLL is het regelmatig een unilaterale of asymmetrische laesie die vaak (gedeeltelijk) in contact staat met een (amalgaam)restauratie. Ofschoon OLL ook bilateraal kan voorkomen als er aan beide zijden amalgaamrestauraties aanwezig zijn, zijn de laesies vrijwel nooit symmetrisch. OLL-laesies komen vaak voor op de wangslijmvliezen en de tongrand. In geval de laesie op de gingiva zit, is de kans groter dat het OLP betreft.

Uit literatuur blijkt dat allergietesten weinig toevoegen aan diagnosestelling en het bepalen van een behandelplan. Zoals eerder vermeld kunnen de laesies, zowel bij OLL als bij OLP, gepaard gaan met symptomen. Als er sprake is van symptomen, zijn de meest voorkomende: zere/branderige slijmvliezen (55% van de gevallen), pijn (29% van de gevallen), gevoelige slijmvliezen (8% van de gevallen) en metaalachtige smaak (4% van de gevallen).

dentista

43

Filtek

™

Universal Restorative

Uw restauratie.

Uw composiet.

Uw dag.

Simpelweg

Een druk schema vraagt om efficiëntie, vandaar dat tandartsen bij circa 80% van alle restauraties kiezen voor 1 kleur.* Dankzij 3M™ Filtek™ Universal Restorative met NaturalMatch-technologie kunt u efficiënter werken én een esthetisch resultaat garanderen, anterieur en posterieur.

Met slechts 8 kleuren, een universele opaciteit en een wittere Extra White kunt u de meeste patiënten een passende oplossing bieden.

Maak het uzelf simpelweg eenvoudiger.

eenvoudiger.

3M.nl/FiltekUniversal 3M.be/FiltekUniversal

Welk klinisch beeld past het beste bij verdenking op OLL? • Unilaterale of asymmetrische laesies • (Gedeeltelijk) in contact met (amalgaam)restauratie • Niet gepaard gaand met cutane laesies

Behandeling Bij verdenking van OLL is het vervangen van amalgaamrestauraties, die (gedeeltelijk) in contact staan met de laesie(s), de aangewezen therapie. Bij langdurige erosieve atrofische laesie wordt vervanging van alle aanwezige amalgaamrestauraties aangeraden. Er wordt gerapporteerd dat de symptomen tussen 1 week tot 3 maanden zullen verdwijnen. De genezing bij de tongrand gaat sneller dan die bij de wangslijmvlies en bij de laesies op de gingiva is vaak geen verbetering te zien. De amalgaamrestauraties kunnen worden vervangen met composiet, keramiek/porselein, glasionomeer of goud. Onderzoeken laten zien dat vervanging met metaal-porselein niet het gewenste positieve effect heeft.

Het vervangen van de restauraties kan tevens een methode zijn om de juiste diagnose te kunnen stellen. Volgens de literatuur is er sprake van volledige genezing van de laesies in 42% van de gevallen terwijl in 47% duidelijke verbetering optreedt en in 11% geen verandering. Als er sprake is van OLP dan genezen de laesies vrijwel niet, al zijn er enkele gevallen gerapporteerd waarbij de symptomen ook daarbij verbeteren.

Afbeelding 4. Afwijking aan de gingiva in de rechterbovenkaak verdacht van orale lichen planus.

Afbeelding 5. Situatie na 9 maanden met maligne ontaarding.

Samengevat Het onderscheid tussen OLL en OLP is gecompliceerd. Het klinisch beeld geeft in dit geval de meeste aanwijzingen om de juiste therapie te bepalen. Het vervangen van de amalgaamrestauraties kan ook een manier zijn om de diagnose te bevestigen. Bij OLL is, na het vervangen van de amalgaamrestauratie, in bijna 89% van de gevallen sprake van duidelijke verbetering of volledige genezing.

Elmira Boloori, Parodontoloog NVvP, uit de Paro Praktijk Utrecht

Literatuur: 1. Ahlgren C, Axéll T, Möller H, Isaksson M, Liedholm R, Bruze M. Contact allergies to potential allergens in patients with oral lichen lesions.Clin Oral Investig. 2014 Jan;18(1):227-37.

2. Frykholm KO, Frithiof L, Fernström AI, Moberger G, Blohm SG, Björn E. Allergy to copper derived from dental alloys as a possible cause of oral lesions of lichen planus. Acta Derm Venereol. 1969;49(3):268-81.

3. Issa Y, Brunton PA, Glenny AM, Duxbury AJ. Healing of oral lichenoid lesions after replacing amalgam restorations: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Nov;98(5):553-65. Review.

4. Issa Y, Duxbury AJ, Macfarlane TV, Brunton PA. Oral lichenoid lesions related to dental restorative materials. Br Dent J. 2005 Mar 26;198(6):361-6; discussion 549.

5. McParland H, Warnakulasuriya S. Oral lichenoid contact lesions to mercury and dental amalgam--a review. J Biomed Biotechnol. 2012; 2012:589569.

6. Thanyavuthi A, Boonchai W, Kasemsarn P. Amalgam Contact Allergy in Oral Lichenoid Lesions. Dermatitis. 2016 JulAug;27(4):215-21.

dentista

45

Meerwaarde binnen het team

Paro-preventieassistent Steeds vaker zien we dat solopraktijken veranderen in multidisciplinaire praktijken met zo veel mogelijk verschillende zorgverleners aan het werk. Deze transformatie heeft onder andere geleid tot het herschikken van de taken binnen een tandheelkundig team.

Het delegeren van deelbehandelingen komt steeds vaker voor, welke tot relatief nieuwe professies heeft geleid. Eén ervan is de paro-preventieassistent.

Fatos Ringers- Kaya

Het werkveld met zijn grenzen Als ervaren preventieassistent kan je extra aantekeningen behalen tot paro-preventieassistent, om patiënten die niet medisch gecompromitteerd zijn met pockets tot en met 5mm diep (DPSI 3-) te kunnen behandelen en nazorg te leveren. De paro-preventieassistent werkt onder de supervisie van een mondhygiënist, tandarts of een parodontoloog en krijgt de opdrachten aangewezen. De paro- preventieassistent is bevoegd om zelfstandig een volledige pocketstatus te maken voor de patiënt met DPSI index 3-. Echter, voor het opstellen van een behandelplan is toezicht van een hoger echelon vereist. Patiënten met een DPSI index 3+ en 4 worden geholpen door de mondhygiënist, tandarts of parodontoloog.

Een patiënt met een vastgestelde DPSI index 3- kan zonder meer ingedeeld worden bij de paro-preventieassistent. Als paro-preventieassistent ben je dan verantwoordelijk om de parodontale problematiek in kaart te brengen, middels een pocketsstatus met het daarbij behorende behandelplan en dit met een hoger echelon te bespreken (tandarts of mondhygiënist).

Na groenlicht te hebben gekregen van de tandarts of mondhygiënist kan de patiënt

46

geholpen worden door de paro-preventieassistent: informeren van de patiënt over de parodontale situatie en toelichting geven over het behandeltraject, initiële therapie van de pockets 4-5 mm, op een positieve manier instructies geven, patiënt motiveren en eventueel aanstalten maken voor een lifestylechance voor een betere mondgezondheid. De behandelde patiënt blijft bij de paro-preventieassistent voor de herbeoordeling, nazorg en evaluatie.

Paro-preventieassistenten zijn hele goede ondersteunende zorgverleners binnen een tandheelkundig team als het gaat om parodontologie. Het delegeren van de beginnende of lichte vorm van parodontitis zorgt ervoor dat de praktijkorganisatie efficiënter kan verlopen. De mondhygiënist, tandarts en parodontoloog kunnen zich dan meer verdiepen in complexere casussen waar zij voor opgeleid zijn. Maar delegeren van taken en het überhaupt behandelen van patiënten is vastgelegd in verschillende wetten waar je je aan moet houden. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) gaat over de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener. Een belangrijk begrip in de WGBO is ‘informed consent’.

Zorgverleners mogen alleen handelen als zij toestemming hebben van de patiënt.

dentista

De patiënt moet begrijpen waarvoor hij toestemming geeft: hij moet goed geïnformeerd zijn. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheid (Wet BIG) beschermt de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. Onder andere door welke zorgverlener hij of zij wordt geholpen. Wanneer een opdrachtgever (de tandarts) behandelingen overdraagt aan een lager opgeleide zorgverlener, moet de patiënt hiervan op de hoogte worden gesteld. Het is dus belangrijk dat de patiënt weet dat hij behandelt wordt door de paro-preventieassistent en niet door de mondhygiënist. Het dragen van een duidelijk leesbaar naambordje met de functiebeschrijving is een mooie vorm om de patiënten te laten zien met welke zorgverlener ze te maken hebben.

Het behandelen van pockets behoort tot de risicovolle handelingen en kan door onjuiste therapie onomkeerbare gevolgen met zich meebrengen. Het aannemen van

opdrachten buiten het kader van de eigen bevoegdheid kan dan ook leiden tot complicaties. Men moet goed op het netvlies hebben dat het aannemen van opdrachten ook eigen verantwoordelijkheid is. Het behandelen van diepere pockets vergt kennis, kunde en investering. We zijn als team verantwoordelijk voor de zorg die we samen leveren aan patiënten. Efficiënt werken is een van de pijlers van het huidige tandheelkundig team, mits het binnen de kaders van eigen bekwaamheid en bevoegdheid blijft.

Waarom en wanneer kan het misgaan?

Complicaties vermijden tijdens de behandelingen is iets wat we als professionals te allen tijde proberen. Jammer genoeg kunnen we in elke fase van de paro-behandeling met tegenvallers te maken krijgen. Zo kan de eerste tegenslag al beginnen met het afnemen van de anamnese, waarbij een

Tips voor de paro-preventieassistent • Gebruik altijd een goed afleesbare pocketsonde.

• Meetfouten kunnen vermeden worden door steeds hetzelfde type pocketsonde te gebruiken.

• Een loep geeft verheldering bij het aflezen van de pockets en is bij een juist gebruik ook goed voor een ergonomische manier van werken.

• Controleer het handinstrumentarium regelmatig op scherpte.

• Ultrasone tips kunnen ook opraken, check altijd of de tip goed is met de daarbij behorende hulpmiddelen.

• Neem geen opdrachten aan waar je niet voor bevoegd bent. Voor iedere opdracht die je aanneemt, ben je net zo verantwoordelijk als de opdrachtgever zelf.

• Goede verslaglegging is cruciaal voor een goed verloop van het behandeltraject, intercollegialiteit, kwaliteit, efficiëntie en een goede sfeer binnen het team.

• Regelmatige bijscholing is vereist voor het verbeteren en op een hoog niveau houden van de eigen kennis en kunde. Het leren houdt nooit op!

• De paro-preventieassistent moet binnen de kaders van de bevoegdheid ingezet worden, binnen deze kaders blijven en begeleid worden door een ‘preventie-minded’ tandarts of mondhygiënist.

dentista

47

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliĂŤnten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliĂŤnten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen.

Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

verkeerde inschatting gemaakt kan worden over bijvoorbeeld de motivatie van de patiënt. Een kritische beoordeling van de motivatie en interesse van de patiënt om aan de behoeften van het paro-traject te voldoen is cruciaal.

Het uitblijven van de nazorgbehandelingen in de eerste maanden na de initiële therapie kan leiden tot terugkeer van de ontsteking. Zowel patiënt als behandelaar moeten een actieve rol innemen om het genezende parodontium plaquevrij te houden, zodat de genezing onverstoord kan verlopen. De patiënt moet gemotiveerd blijven en een positieve lifestylechance is nodig om de primaire factor plaque uit te mond te elimineren. Het afnemen van de motivatie en coöperatie kan ook te maken hebben met ongunstige secundaire factoren, zoals echtscheiding, verlies van dierbaren, depressie, stress, werkloosheid en roken. De frequentere recall afspraken kunnen hierbij helpen de patiënt zich verantwoord te blijven voelen voor een goede mondgezondheid.

Het onderkennen van de ernst van de parodontale afwijking is fundamenteel en vereist het nodige onderzoek vooraf. Het

stellen van de uiteindelijke diagnose moet in alle gevallen door een hoger echelon worden gedaan, net als het toezicht op het behandelplan. Het stellen van een verkeerde diagnose leidt tot een verkeerde behandeltherapie. Hierbij kunnen we denken aan een vermoedelijk parodontaal probleem, die bij het nader inspecteren van de röntgenopnames een endodontisch probleem blijkt te zijn. Maar ook gingivitis die niet geneest na uitgebreide gingivitis therapie bij een gemotiveerde patiënt kan mogelijk veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een afwijking in het immuunsysteem van de patiënt, Lazy Leucocytensyndroom (LLS).

Patiënten met LLS hebben een tekort aan bepaalde bloedcellen vanuit het beenmerg naar de bloedsomloop, waardoor herhaaldelijk infecties kunnen optreden. Frequentere re-call afspraken is een mogelijke behandelmethode voor deze patiënten doelgroep.

Onjuiste pocketmeting kan leiden tot een verkeerde therapiekeuze waardoor de worteloppervlakken onvoldoende en onjuist gereinigd worden. Doordat de retentiefactoren niet en onjuist geëlimineerd worden is een volledig herstel niet mogelijk, met recidief en progressie van de ontsteking tot gevolg.

Fatos Ringers- Kaya is als mondhygiënist werkzaam bij tandartspraktijk Ringers in Kwintsheul en docent bij Dental Best Practice.

Sterk in tandtechnisch werk

Op zoek naar maatwerk voor uw patiënt?

4Dental staat voor kwalitatieve tandtechniek. Dankzij onze strategische samenwerking met Azië-expert Spring Dental, gespecialiseerd in kwalitatief hoogwaardige tandtechniek voor een scherpe prijs, hebben wij nu nog meer keuze.

Wij bieden fraaie esthetiek voor elke patiënt!

4Dental in Nederland

4Dental in Azië

✓ Ruim 100 jaar historie

✓ Eigen laboratorium sinds 2005

✓ Altijd dichtbij: > 40 locaties

✓ Scherpe tarieven: Spring productlijn

✓ CAD/CAM expertise: eigen freescentrum

✓ Leveringsbetrouwbaarheid: meerdere laboratoria

✓ Kwaliteit en service

✓ Kwaliteit en service

*Deze introductieaanbieding geldt uitsluitend voor nieuwe klanten van 4Dental Tandtechniek. Deze actie is geldig tot en met 31 december 2019.

Let op, per praktijk kan hiervan slechts éénmaal gebruik worden. Kijk voor de volledige voorwaarden op www.4dental.nl/actie.

Uw full-service partner in tandtechniek. Kijk op www.4Dental.nl

Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s: Levin den Boer - ldbfoto.nl

50

dentista

Design in Beeld Praktijk: Van Gils & Lie tandartsen, Amstelveen Website: www.vangilsenlie.nl Tandarts-eigenaren: Peet van Gils en Fanny Lie A Njoek Architect/ bureau: Jan Grupstra

P

eet wilde vroeger tandarts of architect worden en heeft zich daarom met veel aandacht bezig gehouden met de verbouwing. Hij heeft veel voorwerk verricht om zo de beperkte mogelijkheden binnen het jaren 70 pand waar de praktijk in is gevestigd tot een goed resultaat te brengen. Behalve dat de praktijk een moderne, frisse en esthetisch verantwoorde uitstraling moest hebben zijn de trias Licht, Lucht en Geluid de onderwerpen waar veel voorstudie voor werd gedaan.

Het pand is eigendom van de praktijkhouders en verhuizen was geen optie. De eis was dat de praktijk draaiend gehouden kon worden terwijl het pand volledig zou worden gestript. Dat lukte door gedurende drie maanden twee geschakelde porta cabins te huren, die op het belende parkeerterrein werden geïnstalleerd.

De architect en de opdrachtgever hebben over een periode van meer dan een jaar in zeker 5 of 6 sessies samen gekeken hoe de indeling het beste kon worden gekozen.

Aangezien de architect nooit eerder een tandartspraktijk had ontworpen, moest deze veel achtergrondinformatie tot zich nemen om zich goed te kunnen verdiepen in de materie. Vooral de kleine ruimten, zoals de Röntgenkamer vergen de nodige kennis van zaken.

Achtergrond De praktijk werd van twee oudere collega’s in 1999 en in 2004 overgenomen, waarna de eerste complete praktijkverbouwing kon plaatsvinden, zodat er vooral hygiënisch verantwoord, in een geautomatiseerde praktijk kon worden gewerkt.

dentista

Na aankoop van het naastgelegen pand kon in 2016 de tweede totale verbouwing worden uitgevoerd met verdubbeling van het aantal behandelkamers. Het doel was vooral om met meer hulppersoneel in teamverband te kunnen werken.

Peet: “Een kleine praktijk houden voelt als een relatief grote last, omdat bij absentie van een personeelslid een flink probleem ontstaat. Schaalvergroting is niet alleen gezelliger en prettig, omdat je niet permanent met dezelfde persoon in 1 kamer verblijft, maar geeft ook lucht.

Bij problemen vangt het hele team de last op. Gedeelde smart is halve smart. Ook rechtvaardigt het de permanente mensbezetting van de receptie, waar een receptionist anders een te lichte taak zou hebben.”

Wensen Zo efficiënt mogelijk met de beperkte ruimte omgaan, was de hoofdvraag aan de architect. “Behalve een goede routing met gescheiden looplijnen zijn de trias licht, lucht en geluid de onderwerpen, waarbij een maximaal haalbaar resultaat werd nagestreefd,” geeft Peet aan.

Lucht “Het gaat erom als behandelaar niet voortijdig moe te worden en om je volledig op de behandeling te kunnen richten. Waar voorheen iedereen om een uur of drie ‘s middag begon te gapen door zuurstofgebrek is dat nu totaal niet meer het geval, doordat in elke kamer een aparte lucht toe- en afvoer is aangebracht, die zijn aangesloten op een luchtbehandelingssysteem met warmte terugwin.

DESIGN IN BEELD

51

Loca�es/Regio’s

Vervolgtraject Preven�e Assistent Wilt u zich na het behalen van de opleiding tot Preven�e Assistent verder ontwikkelen?

Dental Best Prac�ce organiseert diverse vervolgtrainingen, speciaal voor de Preven�e Assistent.

Opleiding Preven�e Assistent NIEUW! Groningen Start 22 november 2019

Onderstaande een greep uit ons assor�ment:

PARO-PREVENTIE ASSISTENT PREVENTIE BIJ DE JEUGD

Gorinchem Start 9 januari 2020

MONDZORG VOOR OUDEREN EN GERIATRIE

Egmond e.o.

Start 10 januari 2020

MASTERCLASS PREVENTIE ASSISTENT

Oldenzaal Start 10 januari 2020 Venlo-Blerick Start 11 januari 2020 Arnhem Start 11 januari 2020 Amersfoort e.o.

Start 17 januari 2020 Middelharnis Start 18 januari 2020 Beilen Start 18 januari 2020 Den Haag Start 18 januari 2020 Ro�erdam Start 14 maart 2020

SEALEN EN AANBRENGEN COFFERDAM VOOR- EN NAZORG BIJ IMPLANTOLOGIE LOKALE ANESTHESIE

www.dentalbestprac�ce.nl

SCHRIJF U NU IN!

Hier is behalve een speciale luchtbehandelingskast een complex buizenstelsel voor nodig, waar inpandig vanwege de lage plafonds geen ruimte voor was. Na een lang proces van voorbereiding kon dit bovendaks worden gerealiseerd. Technisch is dat lastig en ook de Vereniging van Eigenaren, waar het praktijkpand deel van uitmaakt moest bereid worden gevonden.”

Licht “De verlichting moest state of the art zijn, aangezien LED de toekomst heeft en omdat hangende armaturen als ongewenst werden beschouwd. Een gerenommeerd bedrijf werd bereid gevonden zich opnieuw uit te vinden, waarbij zij voor ons totaal nieuw ontworpen dimbare LED -armaturen hebben gerealiseerd. Het principe van professor Hokwerda om via schillen van toenemende lichtintensiteit zonder te groot contrastverschil het werkveld te kunnen verlichten is daarmee goed gelukt, hetgeen de ogen veel minder belast.”

Geluid “Het nadeel van moderne architectuur met overal strakke wanden en glas is dat het geluid blijft rond ketsen en er veel nagalm blijft, wat buitengewoon hinderlijk kan zijn. De behandelaar kan overbelast raken en ook de patiënt kan onrustig worden, als dit geluid niet wordt afgevangen. Aannemers hebben vaak nog weinig of geen ervaring met akoestisch dempend materiaal en als je geen systeemplafond wil, dan zul je er een andere oplossing voor moeten bedenken. Wij hebben uiteindelijk, mede vanwege de styling gekozen voor een beukenfineer wand met 109.000 minuscu-

le gaatjes per vierkante meter, waar achter geluidsabsorberende melamineschuim platen zijn aangebracht. Daarnaast zijn er akoestische panelen met melamine achter wit luidsprekergaas in de behandelkamers opgehangen.”

Resultaat “Het is fantastisch werken in de totaal vernieuwde praktijk die transparant, rustgevend en heel licht, maar niet ongezellig of kil is. De looplijnen zijn uitstekend en het galmt nergens meer na het aanbrengen van extra - zelf vervaardigde - akoestische panelen. De sfeer in het team wordt duidelijk positief beïnvloed door dit succes. Regelmatig krijgt men positieve reacties van met name de nieuwe patiënten. De werknemers zijn blij te kunnen werken in een dergelijke prettige setting, waar alles functioneert en goed loopt. En de bekende patiënten weten inmiddels dat er twee dochters zijn die tandheelkunde studeren en zien dat als een positief punt en logische verklaring voor de schaalvergroting.”

Toekomst “Het pand maakt onderdeel uit van een complex met een Vereeniging van Eigenaren. Het gebouw bestaat uit een begane grond en een eerste etage en heeft een uitgestrekt plat dak, waar men graag zonnepanelen op zou willen laten aanleggen. In de dak doorvoer en de elektra is al voorzien, maar de VvE is er (nog) niet aan toe.

Het is de wens in de toekomst een alternatieve energiebron aan te spreken.”

dentista

DESIGN IN BEELD

53

Het complete premium profylaxesysteem van Dürr Dental. Exact op elkaar afgestemde profylaxeproducten en het poederstraal-handstuk MyLunos® met wisselkamerprincipe zijn de oplossing voor een bijzonder efficiënte en voelbaar ontspannende praktijkworkflow. Lunos® laat alles stralen: praktijken, tandartsen en patiënten. Lees meer informatie op www.lunos-dental.com

Auto overhevelen In iedere editie van Dentista brengt Marthijn Verboom, accountant voor ondernemers binnen de zorg, je op de hoogte van de actualiteit. Dit keer praat hij je bij over de mogelijkheden om een zakelijke auto over te hevelen naar privé én de Kleine Ondernemingsregeling 2020.

Marthijn Verboom Auto overhevelen Ondernemers die een auto in hun onderneming aanschaffen, besluiten nogal eens om deze door te schuiven naar privé. Zeker als de bijtelling na verloop van 5 jaar opeens een stuk hoger wordt, vindt nogal eens overheveling naar privé plaats. De vraag is of dit zomaar kan. Nou, zomaar kan niet en het maakt nogal verschil of je de onderneming vanuit een Besloten Vennootschap (BV) drijft of vanuit een eenmanszaak.

wordt aangeschaft. Ook de functie van een auto kan wijzigen. Bijvoorbeeld met de zakelijke auto wordt niet meer zakelijk gereden én dit kan aangetoond worden. Je voelt wel aan, het even overhevelen van een auto naar privé gaat als IB-ondernemer niet zomaar. Fiscaal het meest safe blijft het om de auto te verkopen en een andere auto te kopen en voor die auto te besluiten om die privé dan wel weer opnieuw zakelijk te gaan rijden.

Bij de BV is het redelijk simpel. Daar kan een zakelijke auto altijd naar privé over worden gebracht als de prijs maar zakelijk is. Een zakelijke prijs is wat een derde ook voor die auto zou willen betalen. Deze prijs kun je bepalen door een taxatie uit te laten voeren en voor die taxatie kan de auto naar privé. Dit kan doordat privé het bedrag overmaakt naar de BV, maar het kan ook doordat de waarde van de auto op de rekening-courant directie geboekt wordt. Let er overigens op dat deze rekening-courant niet te hoog wordt, zie eerdere berichtgeving van mij.

In beide situaties geldt dat het verschil tussen de zakelijke prijs en de fiscale boekwaarde leidt tot een boekwinst als de zakelijke prijs hoger is dan de fiscale boekwaarde en tot een boekverlies als deze lager is dan de fiscale waarde.

Bij een eenmanszaak wordt deze systematiek ook vaak toegepast, maar dit kan niet.

Bij een eenmanszaak moeten er bijzondere omstandigheden zijn die dit rechtvaardigen. Een bijzondere omstandigheid zou kunnen zijn als de wetgever de bijtellingsregels wijzigt. Let wel dit is wat anders dan dat je nu een auto koopt met een bepaald bijtellingspercentage, waarbij je weet dat die na 5 jaar een stuk hoger wordt. Ook kan het zijn dat er een nieuwe zakelijke auto

Nu we het toch over auto’s hebben… Goed om te weten dat er kabinetsplannen zijn om de stimuleringsmaatregelen voor elektrische auto’s voor ondernemers volgend jaar te versoberen. De huidige bijtelling van 4% tot € 50.000 en 22% over het meerdere zou volgend jaar 8% tot € 45.000 en 22% over het meerdere moeten worden. In 2019 is de milieu-investeringsaftrek (MIA) vrij onverwacht omlaag gegaan naar 27% tot een bedrag van € 40.000. Het zou mij niet verbazen als in 2020 de MIA weer verlaagd wordt.

Tenslotte zijn er eerste proefballonnetjes gelanceerd om de youngtimer-regeling (35% bijtelling over de werkelijke waarde voor zakelijke auto’s ouder dan 15 jaar) aan te passen. Immers deze regeling is

dentista

FISCAAL

55

vrij succesvol, maar het gaat wel om relatief meer vervuilende auto’s. Het is mijns inziens wachten op een versobering van de regeling om het gebruik van vervuilende youngtimers te ontmoedigen en het gebruik van schone (elektrische) youngtimers te stimuleren.

Kleine ondernemingsregeling Omdat BTW belaste omzet incidenteel kan voorkomen bij ondernemers die ook tandarts zijn, bijvoorbeeld omdat de partner een (kleine) onderneming drijft of zij zelf een nevenactiviteit hebben, even kort één en ander over de kleine ondernemingsregeling vanaf 2020.

Onder de huidige ondernemingsregeling geldt een vrijstelling voor de BTW als de af te dragen BTW jaarlijks niet meer bedraagt dan € 1.345. In dat geval kun je een ontheffing krijgen van administratieve verplichtingen. Zo hoef je bijvoorbeeld geen BTW-aangifte te doen. Onder de nieuwe kleine ondernemingsregeling geldt een vrijstelling als de omzet per jaar niet meer bedraagt dan € 20.000. Daarnaast gaat de nieuwe regeling ook gelden voor rechtspersonen, zoals BV’s. Als je nu al een ontheffing hebt voor administratieve verplichtingen, dan wordt deze automatisch

doorgezet naar de nieuwe regeling. Heb je nog geen ontheffing en kun je deze volgens de nieuwe regels wel aanvragen, dan kun je je hiervoor voor 20 november aanmelden bij de belastingdienst.

Marthijn Verboom is Accountant Administratieconsulent bij van Asselt Zorgzeker. Voor vragen: m.verboom@asselt.nl of 06 – 81 86 69 86. Voor meer informatie: www.asselt.nl/nl/zorgzeker.

Smeren in recordtijd

NIEUW Een perfecte oliebeurt in slechts 10 seconden De nieuwe Assistina Twin onderhoudt uw instrumenten sneller en grondiger dan ooit tevoren. Dankzij de innovatieve technologie van olieverneveling kan de unit tot 360 instrumenten per uur verwerken. De ideale, practische oplossing voor elke praktijk.

W&H Benelux, Reepkenslei 44, B-2550 Kontich, t +32 (0)475 51 63 63, office.benelux@wh.com, wh.com 20180103_AD_AssistinaTWIN (Oil)_190x135mm_Dentista.indd 1

03.01.2018 14:00:15

Nederland maakt kennis met het vernieuwde Infomedics Wat verandert er?

Voor uw patiĂŤnten valt sinds 1 juli de nieuwe Infomedics envelop op de mat.

Weten wat er voor u verandert? Kijk op: www.goedgeregeldvooriedereen.nl Bent u nog geen klant?

Ook dan kunt u kennis maken met het vernieuwde Infomedics. Bel voor meer informatie 088 - 655 59 80

www.infomedics.nl

Naomi en Willemijn

Egoloze tandheelkunde

S

oms zouden we willen dat we gewoon consultant waren. Geen ‘lastig’ imago als zakkenvuller, slager, knevelaar en de rest kun je zelf invullen.

Al hebben consultants trouwens ook een leuk imago. Zo lezen we nu dat ‘de consultant wordt ingehuurd om te vertellen hoe laat het is, pikt het horloge van de klant, brengt het in rekening en vertelt hoe laat het is’. Maar wij willen helemaal geen consultant zijn, want wat is ons vak toch mooi! Op een lezing in Duitsland kwamen we weer zo’n fantastische vakidioot tegen. Iedere keer als er een nieuwe 3D printer uitkomt, schaft hij hem aan en gaat hem uitproberen om de optimale printer en materiaal te vinden voor zijn set-ups. Uiteindelijk lijkt maismeel nu het meest ecologisch verantwoord en prettig in gebruik. Wát een passie!

Deze meneer doet aan egoloze tandheelkunde. De mislukte pogingen vliegen om je oren. “Zo moet het dus niet”, vertelt hij er triomfantelijk bij. Maar egoloze tandheelkunde klinkt zo negatief. Waar hebben we het dan precies over? Dezelfde collega in de orthodontie liet een screenshot zien van zijn eerste invisalign case. Eentje waarvan hij duidelijk laat zien wat er allemaal niet goed gaat. Beginfoto: aantal rotaties, enorm ontstoken gingiva, daarna een foto met de digitale

58

set-up en een na-foto. De na-foto met nog steeds gigantisch ontstoken tandvlees, rechte tanden maar nu een open beet.

Met egoloze tandheelkunde bedoelen we: leer van elkaar. Stel je open voor het maken van fouten en wees kritisch.

Stil kritisch op anderen en uitgesproken kritisch op jezelf. Van fouten maken, leer je. En zolang je leert, groei je! Ons systeem is geënt op altijd alles goed doen, en eerlijk is eerlijk: als tandarts (en arts) zijn de gevolgen groot en zo direct zichtbaar. Niemand vindt dat fijn om te zien en vooral te onderkennen. Maar wie kan alles goed doen en altijd voor 100%? Laat eens een grote fout zien, met tekst een uitleg, zodat je misschien een ander ook kan inspireren en wij tezamen meer van elkaar kunnen leren. Maar dat terzijde.

En zo’n foto van een fout, maak die het liefste met een goede spiegelreflexcamera zodat hij van het scherm knalt. Ja, dat doet zeer en is niet prettig om naar te kijken. Vinden wij onze foto’s ooit goed genoeg? Nee. Missen we nooit een foto?

Tuurlijk wel (helaas).

Eén van onze meest gehoorde commentaren is tegenwoordig: “Ben je nou fotograaf of tandarts?” En “zó langzaam als

COLUMN

dentista

jij, heeft mijn vorige tandarts nog nooit een gaatje gevuld”. Om dan bij de volgende afspraak schoorvoetend te zeggen: ”Ik heb ook nog nooit geen napijn gehad na een vulling”. Slowdentistry zoals Marco Gresnigt het zo mooi noemt.

Aan dat ‘slagersimago’ komt ons inziens langzaam een einde. Want hoe leuk is het als je in de praktijk merkt dat je patiënten daadwerkelijk kunt interesseren voor hun eigen gebit door eens zo’n foto te laten zien (en dan geen grote fout). Of door zo enthousiast over de risico’s én oplossingen te vertellen dat je patiënten zelf een beetje tandarts worden. Dat is wat ons betreft het mooiste doel wat je kunt bereiken. En samen met de huidige technieken, komt die egoloze tandheelkunde vanzelf wel!

Naomi Doelen - algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij DentiQ Tandartsen Maarssen, Willemijn van Susante algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij XQdent in Bilthoven.

Van de makers van Luxatemp en LuxaCore Z

Verbluffend eenvoudig.

Ecosite Elements – The Modern Art of Composite.

Perfecte resultaten met verrassend weinig kleuren – ontdek 'the modern art of composite' met Ecosite Elements. Met een innovatieve NC1-materiaalstructuur, intelligente kleurcombinaties en uitzonderlijke verwerking. Intuïtief, esthetisch en betrouwbaar. Nauwkeurig ontworpen en absoluut praktisch. Voor meesterlijke resultaten. Elke dag. Ecosite Elements – een composiet teruggebracht tot de essentie.

98 % van alle typische behandelingen met slechts één materiaal Intuïtieve en eenvoudige kleurselectie Uitzonderlijke verwerking voor maximale veiligheid en precisie Voor meer informatie en de mogelijkheid om Ecosite Elements zelf te ontdekken: www.dmg-dental.com/elements

ExpertClean

NIEUW: Philips Sonicare ExpertClean

PROBEERAANBOD

â&#x201A;Ź51,99 excl. btw

philips-dentalcare.com/ expertclean

Verbeter de poetsroutine tussen de controles Smart-sensortechnologie: Geeft de patiĂŤnt feedback tijdens het poetsen via een trilsignaal. Via een voortgangsrapport is poetsduur, -frequentie en -techniek te volgen.

Smartimer: Stimuleert minimaal 3 minuten poetsen in de DeepClean+ poetsstand

7x *

Gezondere gingiva in slechts twee weken*

In vergelijking tot poetsen met een handtandenborstel.

10x

Meer plaque verwijdering*