Dentista magazine, 2021 issue #3, oktober 2021

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2021 | 3

Thema: Esthetische tandheelkunde

Irfan Abas en Nurcan Yilmaz

Streven naar perfectie Casus: Esthetische rehabilitatie met een geïmpacteerde hoektand De contactpunt lithium disilicaat brug

Restauratief en esthetisch; Extractie of restauratie?

www.dentista-magazine.nl

Voorzorg bij implantologie, net zo belangrijk als nazorg

Kick-o ff 27.

11.202

Implantologiecursus

Er zij enkele n nog pla besch atsen ikbaar

1

Wil je als tandarts beginnen met implanteren of je verder verdiepen in de orale implantologie?

De Abas Implant Academy biedt een volwaardig cursusprogramma van acht volle dagen.

Tijdens de theoretische sessies en de vele hands-on trainingen komen alle aspecten van de orale implantologie aan bod.

MODULES EN CURSUSDATA De volgende modules worden behandeld: Indicatie, planning, prothetiek & de medische patiënt (27 november 2021) Basis chirurgie, anatomie & hechttechnieken (11 december 2021) Basis implantologie: flap, osteotomie & plaatsen implantaat (15 januari 2022) Implantologie in de edentate boven- en onderkaak (5 februari 2022) Gevorderde implantologie: botopbouw, membranen, periost mobiliseren, piezo-elektrochirurgie, sinusbodemelevatie, ridge split en gebruik van Plateled Rich Fibrine (12 maart 2022) Tijdstip van implanteren, fronttandvervanging, esthetiek, immediaat implanteren, immediaat loaden, socket shield (9 april 2022)

"Iedere module is weer een feest om naar uit te kijken" Dr. Marco Gresnigt

Guided surgery, CBCT- apparaat, indicatie, planning en temporariseren middels R2GATE (14 mei 2022) Tweede fase technieken, gekeratiniseerde mucosa, bindweefseltransplantaten & behandeling van infecties rondom implantaten (11 juni 2022)

"Direct na de opleiding gestart met implanteren in de eigen praktijk" Drs. Nurcan Yilmaz

Meer informatie: www.tandartsabas.nl/implant-academy

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en verschijnt 4 keer per jaar.

Passie voor esthetische

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

055-5223154

Internet

Instagram: @dentistamagazine

Aan dit nummer werkten mee Irfan Abas, Nurcan Yilmaz, Marco Gresnigt, Luke Bosker, John Gouriye, Elmira Boloori, Fridus van der Weijden, Maarten de Beer, Marloes Rust, Karin Zondag, Nikki Jannink, Marenka Franken, Sjoerd Kuiken.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

Abonneren Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar.

Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl.

Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Marketing Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, 06 – 267 060 67

Druk Wilco, Meppel

Tandarts

Tandarts

Mondhygiënist

N

www.dentista-magazine.nl

dentista

tandheelkunde dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2021 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd

ederland heeft samen met de Scandinavische landen, de beste opleidingen voor tandartsen. Het gemiddelde kennisniveau van de jonge collega’s is ontzettend hoog. Desondanks is het lastig om de studenten uitgebreide restauratieve en esthetische tandheelkunde te leren. Enerzijds voelen toptandartsen met een grote passie voor restauratieve tandheelkunde er weinig voor om jonge studenten les te geven, dat is zoiets als Max Verstappen rijinstructeur wordt. Anderzijds moeten deze jonge studenten tijdens én direct na opleiding eerst focussen op het eigen maken van de tandheelkundige diagnostiek en behandelingen op alle deelgebieden. Wanneer je dat onder de knie hebt, kun je verder kijken voor cursussen en opleidingen om de fijnere kneepjes van het vak te leren. Een mastercourse bij Max Verstappen is dan wel heel gaaf! Zo ben ik na twee jaar het tandheelkundige vak bekwaam te hebben gemaakt, in opleiding gegaan om meer te leren. Maar om zover te komen, moeten jonge (maar zeker ook meer ervaren) tandartsen geïnspireerd worden om fraaiere tandheelkunde te leren. Sociale media zoals Facebook en Instagram dragen hieraan bij, maar is zeer kort door de bocht en te veel een “kijk mij nou goed zijnshow”. Inspireren doe je met een bescheiden en eerlijk verhaal, hoe ben ik tot de diagnostiek gekomen, welke verschillende behandelopties heb ik overwogen en dan welke klinische technieken heb ik toegepast om van het begin tot eindresultaat te komen. Dat bescheiden en eerlijke verhaal komt enkel terug in tijdschriften, zoals Dentista waarbij meerdere casussen volledig worden uitgeschreven voorzien van prachtige foto’s. Daarom zeiden Nurcan Yilmaz en ik volmondig ja toen we werden gevraagd om deze editie met als thema Esthetische tandheelkunde te maken. Esthetische tandheelkunde heeft (in tegenstelling tot cosmetische tandheelkunde) als doel iets dat niet meer aan de schoonheidsleer voldoet, optimaal te reconstrueren, zoals een voortand die verloren is gegaan of agenetisch is. In vier uiteenlopende casussen, hebben de tandartsen (die mij met iedere casus weer inspireren) de esthetiek met veel passie in optimale vorm hersteld. En vergeet daarbij de kunstenaars die tandtechnici heten niet, want zonder een nauwe samenwerking vanaf de diagnostische fase halen we de eindstreep niet. Ik hoop dat deze editie de passie (weer) aanwakkert!

zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Irfan Abas Tandarts-implantoloog & restauratief tandarts

Praktijkmanager

3

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 3

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

6 12

22

26

40

48

Inhoud STREVEN NAAR PERFECTIE INTERVIEW NURCAN YILMAZ EN IRFAN ABAS

6

ESTHETISCHE REHABILITATIE MET EEN GEÏMPACTEERDE HOEKTAND NURCAN YILMAZ EN IRFAN ABAS

12

DE CONTACTPUNT LITHIUM DISILICAAT BRUG MARCO GRESNIGT

22

EXTRACTIE OF RESTAURATIE? LUKE BOSKER

26

IMMEDIAAT IMPLANTEREN EN PROVISIONALISEREN NA EEN TRAUMA IRFAN ABAS

34

VOORZORG BIJ IMPLANTATEN JOHN GOURIYE

40

BLIJF WAKEN OVER DE CONTINUÏTEIT SJOERD KUIKEN

46

MULTIPELE IDIOPATHISCHE CERVICALE WORTELRESORPTIE ELMIRA BOLOORI EN FRIDUS VAN DER WEIJDEN

48

En verder Column Maarten Team in beeld Column Marloes Column Karin

21 32 45 55

dentista

Praktijkmanagement 56 Design in beeld

58

Tandtechniek 60

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Interview Nurcan Yilmaz en Irfan Abas

Streven naar perfectie Nurcan Yilmaz en Irfan Abas zijn de gasthoofdredacteuren van deze editie van Dentista.

Beiden kozen een ander pad om zich te bekwamen in de restauratieve tandheelkunde. Wat ze gemeen hebben is het streven naar perfectie. Het liefst doen ze het hele restauratieve behandelplan zelf, daarom verdiepen ze zich steeds verder in de tandheelkunde. Wat mist er nog in hun gereedschapskist en kunnen ze alles in eigen hand houden?

“De puzzelstukjes vallen inmiddels wel op zijn plaats.”

Hoe hebben jullie je ontwikkeld binnen het vak?

Bij Nurcan ontstaat de passie voor restauratieve tandheelkunde nadat ze na haar studie een jaar in een algemene praktijk werkt. “Ik vroeg mij steeds vaker af waarom vullingen, kronen of kiezen afbraken,” geeft ze aan. “Waarom mensen onverklaarbare pijn kregen terwijl zij jarenlang nergens last van hadden. Ik wilde daarvoor blijvende oplossingen bieden en werken aan gecompliceerde gevallen. Ik heb het geluk gehad dat ik aan de slag kon bij Hans Beekmans en Sjoerd Smeekens. Bij Hans heb ik geleerd om heel precies en op

6

microniveau te werken. Sjoerd leerde mij om een functioneel en gedegen behandelplan op te stellen. Dat was echt de perfecte combinatie. Ik heb daar heel veel kennis opgedaan en dat heeft mijn kijk op de tandheelkunde gevormd. Daarnaast ben ik ook erg geïnspireerd geraakt door Marco Gresnigt die zeker in Nederland aan de top een combinatie maakt tussen tandheelkunde en wetenschap.

Irfan weet na twee jaar in de praktijk dat hij de tandheelkunde wel in zijn vingers heeft en niet twintig jaar lang algemene tandheelkunde wil doen. “Moeilijke reconstructieve behandelingen spraken mij enorm aan, maar uitgebreide chirurgie, parodontologie en implantologie moest ik verwijzen. Bij een lezing op ACTA liet dr. Peter Randelzhofer zien dat hij zulke mooie resultaten behaalde met reconstructies omdat hij alles zelf deed qua chirurgie én vaste prothetiek. Ik was onder de indruk van zijn werk en zocht naar een brede opleiding die de drie vakgebieden behelsde. Dat was nog niet makkelijk, omdat er voornamelijk opleidingen bestaan op deelgebieden. Net op dat moment startte het Radboud in Nijmegen met de uitgebreide opleiding die ik zocht en heb mij direct ingeschreven. Het was een dure opleiding, waarnaast ik weinig kon werken, maar ik

dentista

Nurcan Yilmaz (1985) is geboren en getogen in Oldenzaal. Ze volgt de studie Tandheelkunde aan ACTA, studeert eind 2010 af en keert daarna terug naar Twente om te gaan werken bij Tandartsenpraktijk de Bont in Enschede. Na een jaar besluit ze zich te verdiepen in de esthetische tandheelkunde. Ze werkt in de praktijk van Hans Beekmans in Laren en volgt bij Sjoerd Smeekens een driejarige opleiding om de patiënt vanuit reconstructief oogpunt te beoordelen en behandelen. Drie jaar geleden opent ze haar eigen verwijspraktijk voor restauratieve en esthetische tandheelkunde in Enschede waar ze zich naast de algemene tandheelkunde ook met gecompliceerde behandelingen op restauratief en esthetisch gebied bezighoudt.

Irfan Abas (1983) heeft zijn tandartstitel in 2008 behaald aan de universiteit van Amsterdam. Na twee jaar als algemeen tandarts gewerkt te hebben, heeft hij zich van 2010 t/m 2014 gespecialiseerd in implantologie en restauratieve tandheelkunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij is zowel op Nederlands (NVvRT) als op Europees (EPA) niveau erkend specialist en behandelt patiënten in zijn eigen praktijk in Bussum. Buiten zijn klinische werkzaamheden is hij tevens auteur van vele artikelen, zowel nationaal als internationaal spreker op congressen en geef hij workshops en live chirurgie. Sinds 2019 heeft hij zijn eigen cursuscentrum voor tandartsen die willen leren implanteren, de Abas Implant Academy. (www.tandartsabas.nl)

dentista

7

De beste clear aligner-oplossing voor u en uw patiënt!

TrioClearTM behandeling

van beide tandbogen vanaf slechts

€940,Wilt u TrioClearTM behandelaar worden?

Meer informatie?

Scan de QR-code en schrijf u in voor de kosteloze introductie cursus.

Bekijk onze aantrekkelijk lage prijzen in onze flyer, welke u kunt vinden op:

www.elysee-dental.nl/events

www.elysee-dental.nl/downloads.

zou er zo weer in investeren. De kennis en het werkplezier dat het heeft opgeleverd is onbetaalbaar.

Naast de postinitiële opleiding en de docenten die mij daar wegwijs maakten, heb ik de afgelopen jaren vooral zelf gezocht naar de optimale vorm van behandelen.

Via diverse cursussen, lezingen en literatuur heb ik stukjes van de puzzel gevonden en die uiteindelijk zelf gelegd. Van iedere casus die ik deed maakte ik veel foto’s, keek ze terug, vergeleek ze met andere behandeltrajecten en op die manier verbeterde ik mijzelf keer op keer. Werkte een bepaalde techniek niet, dan zocht ik naar een andere. Ik wil voorspelbaar werken met weinig foutmarge om een zo goed mogelijk esthetisch resultaat neer te zetten dat ook nog eens duurzaam is. En dat lukte. Vanwege de enthousiaste reacties van collega’s ben ik toen ook gaan publiceren en lezingen gaan geven. Dat is intussen mijn tweede baan geworden.”

Hoe kwamen jullie in contact?

“Bij grote restauratieve trajecten weet ik orthodontisch en functioneel heel goed wat ik moet doen, maar op implantologie gebied wist ik dat niet,” vertelt Nurcan.

“Mijn patiënten stuurde ik onder andere door naar Irfan. Maar ik merkte dat ik – net als hij – het hele traject wilde doen om alles zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen en precies uit te komen zoals ik had bedoeld. Ik was op dat moment ook een artikel voor TP aan het schrijven met Sjoerd Smeekens, en daar heeft Irfan mij in zijn rol als redacteur mee geholpen. We

raakten aan de praat en hij vertelde dat hij net een implantologiecursus had opgezet.

Daar ben ik toen eind 2019 mee gestart en dat heeft tot een intensieve samenwerking geleid.”

Irfan:”Ik had een heel duidelijk beeld van hoe de cursus eruit moest komen te zien.

Fotografie, stap voor stap laten zien wat je doet, kritisch blijven op je werk en zelfstandig naar oplossingen zoeken stonden centraal. In acht volle dagen - snijden, hechten, basis implantologie, edentate implantologie, botopbouwen, 3D planning & CBCT, esthetiek en nazorg - en met een uitgebreide syllabus leren de cursisten heel veel en gaan ze in de praktijk tegelijkertijd met simpele casuïstiek aan de slag. Bij vragen geef ik altijd aan waar ze het antwoord kunnen vinden, niet hoe ik het zelf zou oplossen. Daar leer je minder van en het beklijft ook niet. Als je je bekwaam voelt kun je vervolgens stapje voor stapje beginnen in de praktijk. Daar heb ik Nurcan ook bij begeleid.”

Nurcan geeft aan dat de voorbereiding essentieel is en dat ze alles minutieus doorloopt voor ze begint. “In het begin was het implanteren wat onwennig, maar inmiddels gaat het goed en weet ik hoe het allemaal aan hoort te voelen. Bij hele uitgebreide casuïstiek, zoals een sinuslift, of het werken met membranen roep ik de hulp van Irfan nog wel in. Daarbij is een CBCTscan - die ik na het volgen van de Academy meteen heb aangeschaft – onmisbaar geworden. Door het combineren van CBCT met intraorale opnamen, krijg je een hele

dentista

9

goede 3D-reconstructie van het kaakbot en dentitie die je helpt in het bereiken van een voorspelbaar resultaat.” “Daarnaast helpt die beeldvorming je enorm in je patiëntencommunicatie,” geeft Irfan aan. “Wanneer je deze beelden laat zien – goed onderbouwd uiteraard – maak je het inzichtelijk voor de patiënt en daardoor gaan ze sneller akkoord met het behandelplan. Daarnaast nemen Nurcan en ik ook uitgebreid de tijd voor patiënten - meer dan er eigenlijk voor staat - en laten we voorbeelden zien van vergelijkbare casuïstiek. Dan voelt men zich serieus genomen en zien ze heel duidelijk wat een behandeling inhoudt.”

Zijn jullie nooit uitgeleerd?

Nurcan is inmiddels EPA geregistreerd specialist dus de grote reconstructies kan ze inmiddels goed plannen en behandelen.

Irfan beheerst het hele reconstructieve traject met een focus op implantologie. Ze besteden heel veel tijd aan casuïstiek en zijn altijd op zoek naar verbetering. Daar zit ergens toch wel een grens aan? Nurcan: “Iedereen kent zijn eigen grote casussen wel.

Bijvoorbeeld die patiënt met 16 facings.

Zoiets plan je van A tot Z in Keynote, waardoor je gedwongen wordt om foto’s terug te kijken en te beoordelen. Je kent de casus door en door, daardoor ben je ook kritisch op je werk en zie je dat er dingen beter kunnen. Het is voor mij nooit perfect, het kan altijd beter.”

tisch te kijken naar mijn eigen handelen.

Klopt mijn verhaal en komt de techniek, die ik zelf gebruik en adviseer, overeen met de wetenschap. Die evidence-based toetsing moet je continue uitvoeren in je werk en dat houdt je scherp.”

Hebben jullie nog tips voor algemeen practici?

Beiden zijn eensgezind over de tips richting collega’s: “Een goede voorbereiding, planning en communicatie met de patiënt is essentieel binnen de restauratieve tandheelkunde. Probeer het eerst ook zelf te doen, al dan niet in overleg met je verwijzer, en reduceer je casus tot kleinere elementen zodat je het grote probleem gefaseerd kan aanpakken. Maak tenslotte gebruik van de digitale technieken die voorhanden zijn, zoals Digital Smile Design.

Het is zeker geen verkooptool, zoals wel eens wordt gezegd, maar juist een enorme toevoeging. We brengen beter in kaart waar we naartoe willen en het maakt ons werk voorspelbaarder. Daarbij komt ook dat de patiënt veel meer inzicht krijgt in de stappen van het restauratieve traject en eerder over gaat tot behandeling.”

Irfan: “Bij het opzetten van mijn Implantologie Academy werd ik gedwongen om kri-

10

dentista

0°

±25°

17°

30°

NobelProcera® Zirconia Implant Bridge De nieuwe NobelProcera Zirconium implantaatbrug legt de brug tussen tandarts en tandtechnieker door zijn restauratieve vrijheid.

De ASC-optie (Angulated screw channel tot 25°), is nu eveneens mogelijk in combinatie met een Multi-unit abutment, waardoor de brug tot 55° graden kan corrigeren.

De zirconium brug is gemaakt uit Nacera® Pearl zirconia materiaal voor een zeer natuurlijk ogende esthetiek. Ze is beschikbaar in 10 Vita tinten, gaande van 2 tot 14 elementen.

Met deze nieuwe brug krijgt u Nobel Biocare’s hoogste kwaliteitsstandaard in combinatie met een originele connectie en optimale prothetische flexibiliteit.

Cement-vrij, esthetisch en restauratieve flexibiliteit.

nobelbiocare.com/nobelprocera GMT 70756 © Nobel Biocare Nederland B.V., 2020. All rights reserved. Distributed by: Nobel Biocare. Legal manufacturer: Dentalpoint AG, Bodenäckerstrasse 5, CH-8957 Spreitenbach, Switzerland. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. All product images are for illustration purposes only and may not be an exact representation of the product. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets.

Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed clinician, medical professional or physician. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

Esthetische rehabilitatie met een geïmpacteerde hoektand Een geïmpacteerde hoektand kan in de weg zitten bij een esthetische rehabilitatie. In onderstaande casus is door een goede samenwerking met de implantoloog de hoektand verwijderd en de kaak opgebouwd om in tweede instantie een implantaat met tijdelijke kroon te plaatsen. De restauratief tandarts kon nadien middels een strakke wax-up en mock-up, de lach van de patiënt esthetisch restaureren.

Nurcan Yilmaz en Irfan Abas

E

en patiënte van 46 jaar meldt zich bij tandarts Nurcan Yilmaz in de praktijk en heeft als zorgvraag een esthetische rehabilitatie van haar bovenfront omdat ze een mooiere lach zou willen (afbeeldingen 1, 2). De lach is fraai, maar is door de jaren heen verkleurd door éénvlaks restauraties. Ze wil ook graag een oplossing voor de grijs verkleurde hoektand linksboven.

Dit is een melkcuspidaat, waar ze na haar 18e jaar op is geattendeerd door tandartsen. Ondanks dat er regelmatig is benoemd door andere tandartsen dat dit element verloren zou kunnen gaan, is er geen andere behandeling aan uitgevoerd dan verfraaiing middels composiet. De 23 blijkt echter een persisterende melkcuspidaat, dus 63 te zijn en heeft mobiliteit II. Uit de orthopantomogram (OPT) blijkt daarnaast dat de 23 geïmpacteerd ligt apicaal van de radices van de 12 t/m de premolaren. De 63 is niet sterk genoeg om een restauratie te dragen, dus in het behandelplan kiezen we ervoor om dit element te verwijderen.

Mogelijke behandelopties voor locatie 23 zouden kunnen zijn om de melkcuspidaat te verwijderen en een cantilever etsbrug te maken met een vleugel buccaal of palatinaal op de 12 of 14. Beide elementen zijn,

12

ook in verband met hoektandgeleiding niet de beste optie om als pijler voor een cantilever te dienen. Hetzelfde geldt voor een conventionele brug, waarbij de radix van de 12 ook de hoektandgeleiding moet opvangen. Daarnaast zijn volledige beslijpingen natuurlijk niet aan te bevelen bij gave elementen. We kiezen daarom in overleg met de patiënte voor een implantaat. In deze specifieke casus willen we jullie laten zien wat het belang is van een goede samenwerking met de tandarts, de implantoloog en de tandtechnicus en hoe je op een zo minimaal invasief mogelijke manier een casus behandeld waarbij er wordt voldaan aan de esthetische wens van de patiënt.

Het tijdig diagnosticeren van een geïmpacteerde cuspidaat is essentieel. Het was verstandiger geweest als de patiënt op jonge leeftijd, zo rond het 12e jaar, naar de orthodontist was verwezen. De orthodontist had dan een bracket op het element kunnen plaatsen en middels een kettinkje de cuspidaat naar de juiste positie kunnen geleiden. Op een jonge leeftijd is dit een voorspelbare methode, nadien is het lastiger omdat het alveolair bot compacter wordt op latere leeftijd. Hierdoor wordt

dentista

1

2

Initiële situatie

Beginsituatie intra-oraal

3

4

Wax-up

Mock-up voor behandeling om het mogelijk

5

CBCT-scan

deze behandeling zeer onvoorspelbaar. In deze casus is het daarom belangrijk om vooraf goed te bespreken wat de opties zijn zodat er een weloverwogen beslissing kan worden genomen ten aanzien van het behandelplan. Voordat dit gedaan kan worden is besloten om eerst een diagnostische wax up te laten vervaardigen om de patiënt te kunnen laten zien hoe het kan gaan worden (afbeeldingen 3, 4). De patiënt is blij met het mogelijke resultaat dat haar geboden kan worden. Voor we het behandelplan kunnen opstellen, verwijs ik haar naar implantoloog Irfan Abas voor een consult voor de 63/23.

Consult implantologie bij Abas De patiënt komt op verwijzing voor een implantologisch consult 23/63. De 63 is persisterend met een korte radix en heeft daarom mobiliteit. Ik bespreek met de patiënt als eerste de algemene opties van implantaten en leg haar uit dat ik een Cone Beam Computed Tomography scan (CBCT) nodig

heb van haar kaak. Daarmee kan ik een driedimensionaal beeld vormen van haar kaak (afbeeldingen 5). Hieruit blijkt dat de cuspidaat 45 graden op het occlusale vlak staat. Het jammere is dat dit element in jongere jaren met niet veel moeite naar de juiste plek geleid had kunnen worden. De cuspidaat loopt palatinaal hoog boven de radices van de 24 en 25 nét voor de sinus maxillaris links en ligt aan de palatinale zijde. Omdat deze ook boven de radix van de 63 loopt, moet ik in een eerste chirurgie de 23 verwijderen en de kaak opbouwen.

Na 4 maanden kan ik vervolgens een implantaat plaatsen en deze direct belasten met een tijdelijke kroon. Het goede nieuws is dat de 63 na de verwijdering van de 23 in situ kan blijven. Hierdoor hoeft ze niet zonder de 63 rond te lopen en zijn er geen uitneembare voorzieningen noodzakelijk.

Behandeling Extra en intra oraal onderzoek Extra oraal heeft de patiënt geen afwijkin-

dentista

13

Tomas Linkevicius’ MasterClass

Zero Bone Loss Concepts 20 november 2021 09.00 - 17.00 De dikte van het zachte weefsel blijkt de factor te zijn die van invloed is op de crestale botstabiliteit. Zelfs platform-switching van de implantaat-abutment-verbinding vermindert het crestale botverlies niet als de zachte weefsels bij de implantaatplaatsing dun zijn.

Er wordt gesuggereerd dat dunne zachte weefsels tijdens de plaatsing van het implantaat verdikt kunnen worden, waardoor de botresorptie vermindert.

s

Professor Tomas Linkevicius heeft door het combineren van klinische ervaring met gericht wetenschappelijk onderzoek sterCla Ma s een uiterst waardevol concept ontwikkeld voor de implanterende chirurg om het optredend cervicale Accred ita botverlies bij implantaten te doorgronden en 7 KRT p tie u nten structureel te voorkomen: 'Zero Bone Loss Concepts'.

In

Aanmelden?

id

s

In deze MasterClass maak je kennis met zijn filosofie.

e O ij k ister w

megagen.nl/educatie

Voorspelbare esthetiek dankzij een optimale implantaatpositie Een compleet digitaal proces met R2GATE implantaat planningssoftware Iedere laatste donderdag van de maand R2GATE training, meld je aan en maak kennis met de mogelijkheden van R2GATE.

Direct plaatsen van noodvoorziening Minder behandelingen

Kortere behandeltijden Minimaal invasief Voorspelbaar, esthetisch fraai eindresultaat

Aanmelden: megagen.nl/educatie E-mail: R2GATE@megagen.nl Tel: 088-8484100

gen. Skeletaal is er sprake van een neutrale kaakrelatie en de Angle classificatie bedraagt ½ premolaarbreedte disto links en rechts. Intra-oraal is er duidelijk sprake van crowding in zowel boven- als onderkaak. Element 35 is naar linguaal gekanteld. Verder is het verschil tussen CR en MO 1 mm. Er is sprake van groepsgeleiding naar links en rechts.

Behandelingsmogelijkheden Na analyse van de verzamelde gegevens zijn diverse oplossingen mogelijk, waarvan deze twee de hoofdopties zijn: 1.

Optimale behandeling: correctie van tandpositie en compensatie van de anatomische vorm van elementen 2.

Alternatieve behandeling: compensatie van de anatomische vorm van elementen Normaal gesproken zou de meest voorspelbare therapie bestaan uit het opheffen van de intra-orale klasse II relatie. De patiënt had echter geen behoefte aan een orthodontische behandeling, waardoor we gekozen hebben voor correctie van de anatomische vorm en kleur. In samenspraak met de patiënt is besloten om eerst een wax up van element 13 t/m 63 te vervaardigen om zo samen te zien of we het tot een voor haar bevredigend resultaat kunnen brengen wat esthetisch aan haar wensen voldoet. Ze vond dit erg fraai maar gaf al meteen aan de eerste premolaren ook mee te nemen in het plan.

Omdat de patiënt de optie orthodontie niet wenste heb ik ook de optie gingivectomie of klinische kroonverlengingen besproken om meer symmetrie te kunnen aanbrengen in gingivalijn en de lengte-breedte verhouding van haar frontelementen. Gezien de lage lachlijn stoorde haar de cervicale ongelijkheid niet.

Hieruit is het volgende behandelplan tot stand gekomen: Door Irfan Abas • Verwijdering van de geïmpacteerde 23 en opbouw van de kaak • Na vier maanden extractie van de 63 en plaatsen van een implantaat immediaat en directe belasting met een tijdelijke kroon op het implantaat. Het implantaat moet in acht weken tijd osseo-integreren (vastgroeien met het kaakbot).

Door Nurcan Yilmaz • Preparatie van de 14 t/m 22 en 24 voor

6

Incisie en na afschuiven flap palatinaal

7

Middels piezo botsneden maken

indirect vervaardigde facings en direct afdruk inclusief afdruk op het implantaat.

• In biscuit passen van de restauraties bij de tandtechnicus en dezelfde dag plaatsen van de restauraties bij de tandarts.

Uitvoering door Irfan Abas Voor de chirurgie krijgt de patiënt medicatie voorgeschreven: antibioticaprofylaxe van 2 gram preoperatief, ibuprofen 600 mg sachets voor pijnstilling en Blue M spoelmiddel voor na de chirurgie. Ik start met het afnemen van 6 buisjes bloed middels een venapunctie om Plateled Rich Fibrine (PRF) te maken, waarmee ik de botopbouw zal uitvoeren. De chirurgie zal volledig aan de palatinale zijde van de maxilla links plaatsvinden, dus daar wordt de meeste anesthesie gegeven. Eén carpule wordt aan de labiale/buccale zijde gegeven. De flap loopt van de 21 t/m 26 intrasulculair door de papillen heen. Omdat het palatinale weefsel stug is, gebruik ik een groot en sterk raspatorium om de flap te openen. Vanuit de scan weet ik dat de 23 van de 63 t/m 26 loopt, daarom maak ik met behulp van piezo-elektrische botchirurgie (Acteon Cube) een botsnede in de kaak tot ik bij de cuspidaat ben. Voorzichtig geef ik kracht aan de kroon met een elevator.

Als het element niet loskomt, haal ik nog wat meer bot weg tot het element loskomt (afbeeldingen 6, 7). Er is een flink defect in het kaakbot ontstaan. Om deze te vullen heb ik van tevoren xenogeen botkorrels

dentista

15

8

9

Geïmpacteerde 23 komt los

Defect in de kaak zichtbaar

10

11

Extractie-alveole na verwijdering 63

Aanbrengen bot gemengd met I-PRF

12

13

Tijdelijke kroon op implantaat situ na chirurgie

Immediaat implanteren 23

14

Direct postoperatieve röntgenfoto

(Osteobiol Gen-Os) gemengd met vloeibaar fibrine (I-PRF) en breng het aan in het defect. Deze moet ik goed aandrukken, daarna plaats ik een resorbeerbaar collageen membraan (Osteobiol Evolution) (afbeeldingen 8, 9). Daar overheen plaats ik platgedrukte fibrine membranen (A-PRF) en sluit ik de wond middels een 6-0 resorbeerbaar monofilament hechtdraad. De wondgenezing verloopt zonder problemen, de patiënt heeft alleen last van de zwelling in het palatum met slikken.

De volgende afspraak volgt vier maanden na de eerste chirurgie. De medicatie is we-

16

derom hetzelfde als de eerste afspraak. Gezien de kaak al is opgebouwd, hoef ik ditmaal niet te snijden, want ik werk vanuit de extractie alveole na extractie van de 63 (afbeeldingen 11). Het bot ziet er fraai uit en na een osteotomie van 3,3 mm met een diepte van 13 mm, plaats ik een implantaat van 4,0x13 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Company) die een hoge initiële stabiliteit heeft. Op het implantaat plaats ik vervolgens een tijdelijk titanium abutment waaraan ik een tijdelijke kroon van kunststof aan verlijm. Daarmee heb ik een tijdelijke kroon op het implantaat aan de stoel vervaardigd waarmee de patiënt naar huis gaat. Zij krijgt het advies om voorzichtig te zijn met de kroon en er geen hard voedsel mee af te bijten. De kroon staat wel uit occlusie en articulatie (afbeeldingen 13, 14).

Uitvoering door Nurcan Yilmaz Twee maanden na het plaatsen van het implantaat door Irfan, ga ik verder met de prothetiek. Ik besluit om eerst de mock-up over de elementen te plaatsen met een polymeer en onder een microscoop door de

dentista

15

16

Mock-up over de elementen

1 mm verlaging van de mock-up

17

18

Aanbrengen potloodmarkeringen over de diepte markeringen

Na afronden preparaties en afdrukstift in implantaat

mock-up heen te prepareren om zo minimaal invasief mogelijk te behandelen. Met een speciale depthcutter boor wordt de mock up insicaal 1 mm ingekort en buccaal kan deze depthcutter er met de volle diepte ingezet worden waardoor daar 0,5 mm diepte gehaald wordt. Deze dieptemarkeringen worden gemarkeerd met potlood en vervolgens kan met een chamferboortje incisaal en buccaal net zo ver worden afgenomen totdat de potloodmarkeringen weg zijn (afbeeldingen 15-17). Zo is er voor het laboratorium overal een diepte van minimaal 0,5-1mm vanaf de mock-up. Middels een putty mal die ik van de wax-up heb gemaakt, kun je de uiteindelijke diepte controleren. Daarna maak ik de volledige preparatie glad met een fijne chamfer en soflex schijfjes (afbeelding 18)

voordeel dat de dentinekanaaltjes direct schoon worden gemaakt van debris en een bonding laag wordt aangebracht, waardoor de patiënt weinig postoperatieve gevoeligheid zal krijgen.

De moeilijkheidsfactor in deze casus is dat je voldoende moet prepareren voor de technicus om een zo symmetrisch mogelijk eindresultaat te halen. Na het prepareren voer ik een Immediate Dentin Sealing (IDS) uit volgens protocol. Dit heeft als

Nadien worden er twee retractiedraden geplaatst in de sulcus en pas daarna de afdrukstift op het implantaat om inklappen van de implantaatmucosa te voorkomen. Het was fraaier geweest om de afdrukstift te individualiseren met composiet, maar dat heb ik nagelaten. Na plaatsing van de afdrukstift wordt altijd een röntgenfoto gemaakt om te controleren of deze goed in het implantaat zit. Met een additiesilicoon (Aquasil Ultra, Dentspy Sirona) kan vervolgens worden afgedrukt. Ik maak altijd een volledige afdruk en een partiële afdruk zodat het laboratorium altijd een controle afdruk heeft (afbeeldingen 19 en 20). Als laatste vervaardig ik de provisorische facings met Luxatemp (DMG), die ik vastzet middels spot etching en een druppel flowable composiet. De tijdelijke kroon wordt teruggeschroefd op het implantaat.

19

Siliconen afdruk

20

Lithiumdisilicaat restauraties tijdens voorbehandelen

dentista

17

IDS protocol

Zodra dit klaar is en de patiënt tevreden is met het resultaat, komt zij met de restauraties naar de praktijk voor directe plaatsing.

Het verschroefde abutment wordt als eerste geplaatst, omdat rubberdam dan goed op zijn plek blijft zitten. De lithiumdisilicaat facings worden volgens het volgende protocol voorbehandeld en geplaatst. De facings worden geëtst met negen procent hydrofluoridezuur gedurende 20 seconden. Na uitspoelen hiervan worden de restauraties daarna in een ultrasoon trilbad gereinigd. Ze worden goed gedroogd en vervolgens breng ik een silaan op de restauraties en plaats ik ze in een oventje die een temperatuur heeft van 100 graden Celcius. Dit voorkomt dat de composiet waarmee ik cementeer stug wordt wanneer het in aanraking komt met een koude restauratie.

• Reinigen middels aquacare (alternatief zandstralen) • Aanbrengen 3-staps ets en spoel systeem (alleen op dentine!)

• Ets voor 10 seconden en spoelen 15 seconden • Primer goed inwrijven en 20 seconden laten intrekken, daarna licht uitblazen • Adhesief die alleen op dentine wordt geplaatst en polymeriseren middels polymerisatielamp • Glycerinegel aanbrengen om de zuurstof inhibitielaag uit te harden, belichten en wegspoelen • Polijsten van glazuurranden met Arkansas & Brownie (met waterkoeling)

Mevrouw gaat voor een eerste kleurbepaling naar het tandtechnisch laboratorium in de week na de preparaties. Op de dag van plaatsing komt mevrouw retour bij mij om de tijdelijke facings te verwijderen zodat ze naar het laboratorium kan voor het definitief inkleuren en afbakken van de restauraties bij de tandtechnicus.

De gebitselementen waaraan de restauraties adhesief aan gecementeerd moeten worden, reinig ik eerst met de Aquacare en daarna ets ik met fosforzuur voor 30 seconden. Voordat ik de composiet aanbreng, breng ik voorzichtig bonding aan zowel op de binnenzijde van de restauratie als op het gebitselement, maar deze worden niet belicht! Voortijdige uitharding van de bonding zou de pasvorm kunnen beïnvloe-

21

Aanbrengen rubberdam over de elementen

22

Na plaatsen van de centrale facings

23

Uitharden van de polymerisatielaag middels glycerine

18

24

De nieuw lach van de patiënt

dentista

25

Het intra-orale eindresultaat

den. Ik breng verwarmd composiet (HFO Micerium) aan op de binnenzijde van de facings, de twee centrale facings worden tegelijk geplaatst en de composiet wordt door de restauratie heen belicht en daarmee uitgehard. Daarna plaats ik tegelijk de laterale incisieven. Nadat alle facings zijn geplaatst wordt de inhibitie laag uitgehard door glycerinegel over de randen aan te brengen en opnieuw te belichten.

De restauratie wordt afgewerkt met een scaler en het Eva hoekstuk zodat er geen voelbare overgangen van element naar restauratie meer aanwezig zijn.

Beschouwing Esthetische rehabilitaties kunnen uitdagend zijn, des te meer wanneer er ook implantologie bij komt kijken. Door een goede planning naar de patiënt toe - met wax-up, mock-up en een CBCT-planning van waar de cuspidaat precies lag en een strak behandelplan - gaf dit haar vertrouwen om deze uitgebreide behandeling bij ons uit te laten voeren.

Nurcan Yilmaz (ACTA, 2010) is een EPA geregistreerd reconstructief tandarts. Zij heeft een verwijspraktijk in Enschede (www. daniels-tandheelkunde.nl). Naast haar werk als tandarts geeft zij ook diverse lezingen en handson trainingen aan tandartsen en mondhygiënisten, variërend van composiet in het front en zijdelingse delen tot slijtage herstel middels composiet of indirecte restauraties.

Irfan Abas (ACTA, 2008) is een restauratief tandarts en implantoloog. Hij heeft zijn eigen verwijspraktijk in Bussum (tandartsabas.nl) en is auteur van meerdere publicaties. Naast zijn werkzaamheden aan de stoel geeft hij regelmatig internationaal lezingen en heeft zijn eigen cursus voor tandartsen die willen leren implanteren: de Abas Implant Academy.

Met dank aan Erik Mentink van Oral Design lab voor het techniekwerk.

dentista

19

Maarten

Meer dan een bak met tanden

T

ijdens de opleiding tandheelkunde wordt aandacht besteed aan een stukje algemene geneeskunde.

Denk hierbij aan de functie van lever, nieren en hart en hoe de klaring van medicatie werkt. Andersom wordt in de geneeskunde zeer beperkt aandacht gegeven aan de tandheelkunde. Ik merk in de praktijk dat wij tandartsen worden weggezet als een aparte groep zorgverleners.

Zo zijn wij bijvoorbeeld geen onderdeel van een elektronisch patiëntendossier (EPD) en is het zeer lastig om contact te krijgen met andere zorgverleners. Zoals wij allemaal weten staat de mond niet los van de rest van het lichaam, maar vormt het een belangrijk onderdeel van ons welzijn en onze gezondheid.

Onlangs had ik een zeer schrijnend geval in de praktijk, waardoor ik op het idee kwam om hierover iets te schrijven. Een 51-jarige vrouw meldde zich als nieuwe patiënt aan in onze praktijk, ze was onlangs verhuisd en zocht een tandarts in de buurt. In de praktijken waar ik werk nemen wij altijd veel tijd voor de intake.

De intake is zowel een kennismaking als een eerste controle. Zo praten we over de

werkwijze van de praktijk en onze visie.

We vragen naar de (tandheelkundige) geschiedenis en wensen van de patiënt en we voeren een periodieke controle uit.

Bij deze mevrouw viel mij bij binnenkomst direct op dat zij parodontitis heeft. Een aantal kiezen en het onderfront zijn mobiel, daarnaast heeft vrijwel ieder element diepe pockets. Ik introduceer voorzichtig de problemen bij mevrouw, maar ze geeft direct aan blij te zijn met mijn eerlijkheid.

Bij haar vorige tandarts heeft ze al meerdere keren aangegeven dat er volgens haar gevoel iets niet goed is, maar hier werd niets mee gedaan.

Ik heb mevrouw een informatiefolder over parodontitis meegegeven en een afspraak gepland bij de mondhygiënist. Gezien de ernst van de situatie hebben we na de status een extra afspraak gepland om de gehele situatie te bespreken. Bij mevrouw kwamen we uit op een PISA (periodontal inflamed surface area) van 16cm2. Zou je dit vergelijken met je arm, dan zou je een ontsteking van 4cm x 4cm hebben.

Iedereen met een dergelijke chronische ontsteking zou direct medische hulp inschakelen. Het schrijnende van het hele

dentista

COLUMN

verhaal is dat mevrouw al ruim 13 jaar allerlei onderzoeken heeft bij verschillende medisch specialisten vanwege verhoogde ontstekingswaarden in haar bloed. Tot op heden is er nog geen eenduidige diagnose geweest. Er is in die 13 jaar nooit een specialist geweest die eens naar haar mondgezondheid gevraagd heeft. Ik wil hiermee niet zeggen dat de oorzaak van haar problemen daadwerkelijk in haar mond gelegen is, maar wel dat de mond door zorgverleners vaak over het hoofd gezien wordt als mogelijke oorzaak en/of relatie van problemen.

Mijn voorstel? Laten we als verschillende zorgverleners nou eens wat vaker met elkaar communiceren over onze patiënten.

Ik denk dat we hiermee het niveau van de zorg in Nederland alleen maar kunnen verbeteren. Zoals Eelco Hakman altijd zegt: ‘de mond is meer dan een bak met tanden’

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en MP3 Tandartsen in Apeldoorn.

21

De contactpunt lithium disilicaat brug Het congenitaal missen van een voortand in het front komt regelmatig voor, zo’n 2.611.3 procent van de bevolking mist één of meerdere blijvende elementen. De tand die in het bovenfront vaak afwezig is, is de laterale incisief (1.55-1.78 procent van de gevallen). Het bilateraal missen van deze elementen komt gek genoeg vaker voor dan unilateraal. Voor jonge mensen is het missen van één of twee voortanden naast functie ook een sociaal probleem. Vooral in deze tijd waarin uiterlijk en sociale-media een grote rol spelen in het leven van jonge mensen. De behandeling tot aanvulling van de tanden lost daarom niet alleen een functioneel probleem op, maar heeft ook veel emotionele waarde. De sociale problematiek die gezien wordt loopt uiteen van het niet meer durven lachen op een (selfie)foto tot sociaal isolement.

Marco Gresnigt

Behandelopties Aanvullen van één of twee tanden kan op meerdere manieren bewerkstelligd worden. Meestal wordt gekozen voor een implantaat wanneer de buurelementen (vrijwel) gaaf zijn. Maar wanneer patiënten jong zijn wordt een implantaat in het front afgeraden vanwege de groei van het tandkaakstelsel. Ook is de ruimte voor een implantaat op deze plaats vaak beperkt. Let ook goed op de ruimte onder het tandvlees, buurelementen hebben soms een ongunstige stand van de wortels (deze moeten dan eerst orthodontisch recht worden gezet).

In dit soort situaties kunnen andere behandelopties dan implantaten geïndiceerd zijn: • Orthodontisch sluiten van de diastemen • Uitneembare voorzieningen • Directe composiet etsbrug • Adhesief indirecte partiële brug

22

Het verplaatsen van elementen naar de plaats van missende elementen lijkt een voor de hand liggende en goede oplossing, echter kleven daar ook enkele nadelen aan.

Het in zijn geheel verplaatsen van tanden is niet gemakkelijk (denk aan cuspidaten met een lange radix) waardoor makkelijk scheefstand kan ontstaan. Er dient ook goed gekeken te worden naar de esthetiek van het gezicht (profiel). Zo kan het ‘verkleinen’ van de boog een terug liggend profiel (dished-in profiel) en een daarmee dunne lip veroorzaken. Voordat deze optie wordt gekozen is het van belang een juiste planning te maken en goed te kijken naar de esthetiek van het gezicht.

Een uitneembare voorziening heeft als voordeel dat er niet geslepen hoeft te worden aan de bestaande tanden maar als nadeel dat deze los zit en dus minder com-

dentista

1

2

Initiële situatie lach

3 Initiële situatie intra oraal

Initiële situatie occlusaal

fortabel is voor een patiënt. De directe composiet etsbrug is een snelle en goedkope oplossing maar heeft als nadeel dat deze ook snel degradeert. Dit betekent dat er verkleuringen kunnen optreden, stukjes kunnen afbreken en er relatief veel plaque aanhechting zal plaatsvinden.

Een andere optie is een indirecte restauratie. Een conventionele brug met volledige omslijpingen is niet meer van deze tijd en wordt alleen nog maar geïndiceerd wanneer een brug met volledige omslijpingen moet worden vervangen.

Indirecte partiele bruggen (etsbruggen) werden in het verleden van metaalkeramiek gemaakt vanwege de sterkte. Tegenwoordig kunnen deze ook met verschillende porseleinsoorten worden uitgevoerd. De sterkte blijft behouden en het voordeel is dat het zonder metaal niet grijs doorschemert. Er worden tegenwoordig twee materialen veel gebruikt om etsbruggen van te maken: zirconium en lithium disilicaat met opgebakken porselein. Het voordeel van zirconium is, is dat het erg sterk is en de connector daardoor dun uitgevoerd kan worden. Een groot nadeel is dat het niet voorspelbaar kan worden geplakt. Hierdoor zal een groot ‘hecht’ oppervlak en een speciale preparatie moeten worden gemaakt, en zal je dus altijd moeten slijpen aan een van de buurelementen.

Onderzoek Lithium disilicaat is een materiaal met een minder grote breuksterkte maar omdat dit wel voorspelbaar geplakt kan worden, is dit materiaal geschikt om minimaal in-

vasief of zelfs non-invasief te behandelen.

Recentelijk (Gresnigt et al. 2021) hebben wij op de universiteit van Groningen een in vitro onderzoek gedaan waarbij we lithium disilicaat bruggen hebben vergeleken met zirconium en metaal keramiek. De zirconium etsbruggen lieten ondanks de adhesieve bevestigingen in de verouderingstest los. Verder bleek er geen significant verschil in sterkte tussen de metaal keramieken etsbrug, volledige kroon van lithium disilicaat en de contactpunt etsbrug van lithium disilicaat. De contactpunt etsbrug werd alleen bevestigd op het contactpunt, zonder vleugel of preparatie. Dit betekent dus dat we non-invasieve bruggen kunnen maken die even sterk zijn als een volledige omslijping. Het grote voordeel is dat jonge patiënten non-invasief behandeld kunnen worden en mocht de casus het toelaten, op latere leeftijd deze brug vervangen kan worden voor een kroon op implantaat.

Het bijzondere is dat er nog geen enkele andere publicatie was van non preparatie bruggen en dit de eerste keer is dat deze worden toegepast. Het was voor de auteur wel een spannend moment om dit werkelijk klinisch te gaan toepassen. Inmiddels is al enkele jaren ervaring opgedaan en zijn er geen failures waargenomen. Echter is er wel enige voorzichtigheid geboden bij de klinische toepassing van dit soort bruggen.

Casus De patiënte uitgekozen voor de casus bij dit artikel mist twee laterale incisieven.

Ze werd voorbehandeld door de orthodontist en samen is besloten de diastemen ter plaatse van de laterale incisieven te openen

dentista

23

(afbeelding 1-3). Aangezien ze nog jong is en we eigenlijk niet willen slijpen aan haar blijvende tanden hebben we besloten hier twee lithium disilicaat contactpunt etsbruggen te vervaardigen. Met de patiënt is besproken dat dit soort bruggen nog experimenteel zijn en daarom werd ook een patiëntinformatie formulier gegeven en getekend.

4

Voor start van de behandeling zijn foto’s genomen (ook met een grijskaart voor bepalen van de kleur) en afdrukken gemaakt.

Voor het plannen van de casus zijn een Digital Smile Design gedaan en een waxup met puttymallen gemaakt. Dit alles om de patiënt te laten zien hoe het eindresultaat kan worden met de indirecte restauraties.

De patiënt was tevreden met de mockup en aan de hand van de mockup is een clearover gemaakt om het tandvlees aan te passen (afbeelding 4-5). Gedurende drie maanden is het tandvlees met een clearover en flowable composiet opgedrukt en gevormd.

Met een clear over appliance gaat de gingiva voorbehandeld worden

5

Na voorbehandeling van de gingiva

6

Definitieve lithium disilicaat opgebakken restauraties

Nadat het tandvlees voorbehandeld was zijn er additiesiliconen afdrukken (aquasil Ultra+, Dentsply Sirona) gemaakt en opgestuurd naar het tandtechnisch laboratorium Kwalident te Beilen. In het laboratorium zijn twee contactpunt etsbruggen gemaakt (LiSi, GC benelux) die zijn afgebakken aan de stoel waardoor een optimale kleur kon worden gewaarborgd (afbeelding 6).

7

De restauraties worden onder rubberdam geplaatst

8

Opruwen van de connector site

9

Etsen van het connector gedeelte

24

10

Plaatsen van de definitieve restauraties

dentista

11

12

Situatie direct na plaatsen

Situatie tweeënhalf jaar na plaatsen

13

Situatie intra oraal tweeënhalf jaar na plaatsen

14

Marco Gresnigt is hoofd Restauratieve tandheelkunde en Biomaterialen aan het centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde van het UMCG. Hij is tand-

Situatie occlusaal tweeënhalf jaar na plaatsen

arts op het CBT van het Martini Ziekenhuis en geeft cursussen en lezingen (inter)nationaal. Zie ook

Voor het plaatsen zijn de restauraties gepast, is goedkeuring verkregen van de patiënt en een rubberdam geplaatst (afbeelding 7). We hebben de restauraties adhesief voorbehandeld middels hydrofluoride zuur, schoongemaakt met phosphorzuur en een ultrasoon trilbad en vervolgens gesilaniseerd. De cuspidaten zijn voorbehandeld middels zandstralen (25um Aluminium oxide, Aquacare, K-Dental/Velopex) en phosphorzuur (afbeelding 8-10). Op zowel de restauratie als de tand is een laag bonding aangebracht en met een lichtuithardend composiet (UD1, HFO, Micerium)

zijn de restauraties geplaatst. Na lichtuitharding zijn de restauraties afgewerkt met scalers, scalpels en rubbers om te polijsten (afbeelding 11).

Regelmatig zien wij de patiënt terug voor follow up en inmiddels zijn de restauraties tweeënhalf jaar in situ zonder enige aanpassing of loslaten. Op de occlusale foto is goed te zien dat de restauraties aan de cuspidaat bevestigd zijn zonder extra vleugel of uitbreiding. Ter plaatse van de centrale incisief is wel een anti-rotatievleugel gemaakt.

dentista

www.marcogresnigt.com

Disclosure: De auteur heeft geen financiële compensatie of vergoeding gekregen van de bedrijven wiens materialen zijn gebruikt of genoemd in dit artikel.

Met dank aan: Orhodontie Verstraaten in Assen. Stephan van der Made, Kwalident Dental Studio te Beilen.

25

Restauratieve en esthetische tandheelkunde

Extractie of restauratie?

Wanneer een tand in de esthetische zone tot aan gingiva-niveau afbreekt, of zelfs daaronder, lijkt het voor de hand liggend om aan een extractie en implantaat te denken.

Wanneer dit tegelijkertijd bij twee naastliggende elementen gebeurt wordt het al lastiger.

Gezien implantaten in de esthetische zone en met name implantaten naast elkaar niet altijd de esthetische uitkomst geeft waar we op hopen, is het zinvol om te heroverwegen of extractie echt de enige oplossing is.

Luke Bosker

Inleiding

1

Zowel de 11 als de 12 hebben geen supragingivaal dentine meer staan. De situatie van de 12 is nog net wat erger dan de 11.

2

Deze goedlachse patiënt zou niets liever willen dan mooie tanden om breeduit mee te kunnen lachen.

26

Een collega van de auteur meldt via WhatsApp dat haar stiften en kronen, welke alio loco zijn vervaardigd, zijn losgekomen (afbeelding 1). De tijdelijke voorzieningen die daar ter vervanging voor haar zijn gemaakt voldoen niet aan haar esthetische verwachtingen, en komen daarnaast makkelijk los (afbeelding 2, 3). Op de foto zonder de tijdelijke voorzieningen, is te zien dat er bij de elementen 11 en 12 weinig tot geen supragingivaal tandweefsel meer staat. Complicerende factor is dat de patiënt veel gingiva laat zien in volle lach, waardoor er geen concessies kunnen worden gemaakt in de pink esthetics.

Bij beide elementen is er niet voldoende ferrule aanwezig om duurzame indirecte restauraties te kunnen maken. Voor elk van beide elementen zou extractie en het plaatsen van een implantaat een goede oplossing zijn. Wanneer er echter twee implantaten naast elkaar geplaatst worden is het vrijwel onmogelijk te voorkomen dat er resorptie van het inter-implantaire weefsel ontstaat, met recessie van de papil tot gevolg.

In goed overleg met de patiënt wordt besloten voor behoud van beide elementen te gaan. Besproken wordt dat als we zelfs maar één van beide elementen op de lange termijn weten te behouden de esthetische uitkomst met één implantaat beter zou zijn dan met twee naast elkaar.

dentista

Naast de afgebroken 11 en 12, zijn de 21 en 22 zijn voorzien van keramische restauraties welke qua kleur en vorm niet meer aan de verwachtingen van de patiënt voldoen.

Ook is er slijtage waarneembaar op de incisale delen van de 13 en 23. De 35 staat naar linguaal en in schaarbeet met de 25.

Patiënt heeft beperkte financiële middelen en wil deze met name inzetten om de esthetiek van het bovenfront te verbeteren.

Vanwege deze reden kiezen we voor een ‘goedkopere’ optie dan een volledige orthodontische behandeling.

Ons behandeldoel is om de 12 t/m de 22 te voorzien van nieuwe keramische restauraties. De 21 en 22 lenen zich hiervoor prima. De 11 en 12 hebben te weinig ferrule.

Als ik hier direct een klinische kroonverlenging uitvoer, kloppen de gingivahoogtes met de 21 en 22 niet meer. Het alternatief hierop is orthodontische extrusie van de 12 en 11 tot we voldoende ferrule verkrijgen.

Deze behandeling brengt echter het tegenoverstelde effect van een klinische kroonverlenging te weeg, namelijk dat de gingivalijn meer naar incisaal komt te liggen.

Dat laatste zal ik dan corrigeren met een klinische kroonverlenging.

3

De aansluiting en vormgeving van de tijdelijke restauraties op de 12 en 22 zijn onvoldoende. Ook aan de kleur van de restauraties op de 21 en 22 mag iets worden gedaan.

4

Plan • Revisie van endodontische behandelingen 11 en 12 met nieuwe stiftopbouwen • Plaatsen van orthodontische apparatuur voor extrusie 11 en 12 • Uitvoeren van een klinische kroonverlenging 12 t/m 22 om de gingivalijn symmetrisch te krijgen • Vervaardigen van vier lithiumdisilicaat restauraties 12 t/m 22 en twee composietrestauraties 13, 23

Direct na het plaatsen opbouwen en eerste omslijping.

5

Uitvoering Eerst worden de endodontische behandelingen in de 11 en 12 gereviseerd door de endodontoloog. Direct aansluitend aan de endodontische behandelingen, wanneer de elementen nog onder cofferdamisolatie liggen, plaats ik glasvezelstiften en worden opbouwen gemaakt van Clearfill DC Core (afbeelding 4). Voor het resultaat van de endodontische behandeling is het beter om stiften te plaatsen direct na het vullen van de kanalen. Wanneer de sealer droog is en je daarna nog een stiftruimte moet prepareren is het niet te voorkomen dat het kanaalvulmateriaal losscheurt van de kanaalwand, waardoor lekkage langs de kanaalvulling ontstaat met als mogelijk gevolg een terugkerende apicale ontsteking.

De twee ‘permanent’ gecementeerde tijdelijke kronen op hun plek.

Met een eerder vervaardigde puttysleutel worden twee individuele tijdelijke kronen gemaakt van LuxaTemp (DMG), die met een glasionomeercement permanent aan de elementen worden gecementeerd (afbeelding 5). Omdat de gingiva na het verwijderen van de cofferdamklemmen behoorlijk bloedde is deze gestelpt met retractiedraden en retractievloeistof op basis

dentista

27

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen.

Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

van ijzersulfaat (Viscostat). Deze ijzerhoudende retractieproducten kunnen een zeer donkere verkleuring/neerslag in het dentine geven. Producten op basis van aluminiumsulfaat (bijvoorbeeld Viscostat clear) geven deze verkleuring niet.

Bij een orthodontisch laboratorium wordt een essix retainer met metalen buttons vervaardigd. Op beide elementen wordt op het buccale vlak een knopje (‘lingual botton’) geplaatst. Wanneer de tijdelijke kronen voldoende worden ingekort (0,5-1mm per keer) aan de incisale én palatinale zijde, kan de patiënt met elastiekjes de elementen in stapjes extruderen (afbeelding 6 t/m 8). Het doel is om voldoende ferrule te krijgen voor duurzame indirecte restauraties, maar hierbij moet je opletten dat door de extrusie de preparatiegrens niet in een te smal deel van de radix uitkomt. Dit zou namelijk een probleem vormen met de ondersteuning van de papillen, waardoor er te geprononceerde black triangles kunnen ontstaan, welke de esthetiek niet ten goede zouden komen. Het extruderen zelf gaat in drie kleine stapjes (elk stapje duurt één maand, daarna worden de tijdelijke kronen weer een millimeter ingekort). Als orthodontische retentie wordt gekozen om nieuwe tijdelijke voorzieningen te maken in een geblokte vorm aan de tevens vervaardigde, tijdelijke restauraties op de 21 en 22 (afbeelding 9). De tijdelijke restauraties worden gecementeerd met Durelon.

Tijdens de retentiefase worden opnieuw foto’s genomen en een Digital Smile Design gemaakt. Ik wil een chirurgische, klinische kroonverlenging uitvoeren met behulp van een 3D geprinte surgery-guide, waarvan het design zijn oorsprong vindt in de esthetische planning van het smile design.

De onderste rand van de guide geeft de nieuwe positie van de cervicale gingiva aan en de bovenste rand de positie van de botrand. Tussen deze begrenzingen zit een afstand van 3mm om de biologische breedte van de gingiva in acht te nemen. Dit is een makkelijke en voorspelbare manier om een klinische kroonverlening uit te voeren die goed aansluit op de esthetische planning (afbeelding 10 & 11). Twee weken na de chirurgie pas ik de preparaties aan en reline ik de tijdelijke voorzieningen zodat deze netjes op het gingiva niveau aansluiten.

Na de klinische kroonverlenging wordt vijf maanden gewacht zodat de gingiva kan

6

Stapje voor stapje worden de tijdelijke kronen ingekort om ruimte te maken voor de extrusie-beweging.

7

‘Lingual buttons’ op de buccale zijde van de 12 en 11.

8

Een essix retainer met hierin ook ‘lingual buttons’ verwerkt maakt extrusie met simpele elastiekjes mogelijk.

9

De nieuwe tijdelijke voorzieningen in geblokte vorm.

dentista

29

10

Het goed nameten en controleren van de surgery-guide voor en tijdens de chirurgische ingreep.

Ondanks dat geen van de stompen ernstig verkleurd is kiezen tandtechnicus Edris Rasta en ik voor onderstructuren van lithiumdisilicaat e.max MO-0. Dit is een zeer witte en opake massa, waardoor eventuele toekomstige, intrinsieke verkleuring van de endodontisch behandelde stompen al bij voorbaat is afgedekt.

Bij het vormgeven van de definitieve restauraties wordt erop gelet dat er visuele dominantie is van de centrale incisieven, zowel in breedte als in lengte. Een duidelijke incisale step tussen de centrale en laterale incisieven oogt daarnaast vrouwelijk en jeugdig.

11

Het resultaat direct na chirurgische kroonverlening. De donkere verkleuring op de 12 is het resultaat van de eerder gebruikte retractievloeistof met ijzersulfaat.

12

Na genezing en aanpassing van de tijdelijke voorzieningen. De gingiva oogt rustig.

matureren voordat de definitieve afdrukken zullen worden gemaakt. In de tussenliggende periode wordt in één afspraak de composietrestauratie in de 23 mesiaal vervangen en worden zowel de 13 als de 23 voorzien van een dunne composietfacing om de vorm (slijtage) en kleur iets te corrigeren.

De gingiva geneest netjes (afbeelding 12),

30

we kunnen door naar het vervaardigen van de definitieve restauraties. Ik pas de preparaties een laatste maal aan en maak de definitieve afdrukken. Ik gebruik de dubbele-draad techniek en een vinylpolisiloxaan afdrukmateriaal. Het onderste draadje (maat 00) zorgt ervoor dat de gingiva niet bloedt, en het tweede draadje (maat 1) zorgt voor voldoende retractie om een duidelijke begrensde outline in de afdruk te kunnen krijgen. Om de middenlijn en het vlak van occlusie over te kunnen zetten naar een articulator gebruik ik een Dentofacial Analyzer van Kois (afbeelding 13).

Ook wordt de beet in maximale occlusie en centrale relatie vastgelegd.

Op de laatste dag komt de patiënt in de ochtend bij mij voor het losmaken van de tijdelijke voorzieningen, daarna gaat de patiënt door naar het laboratorium voor de try-in en het afbakken van restauraties (afbeelding 14). Wanneer deze klaar zijn komt de patiënt terug naar de praktijk en kunnen we starten met cementeren. De stompen worden gezandstraald en voorbehandeld (tooth primer, Kuraray Noritake). De restauraties worden geëtst met hydrofluoridezuur, gesilaniseerd (ceramic primer, Kuraray Noritake), en we plaatsen de restauraties met composietcement (Panavia V5, Kuraray Noritake). Een aantal weken later is te zien dat de gingiva zich netjes herstelt en de patiënt is tevreden met het bereikte esthetische resultaat (afbeelding 15).

Het geduld van de patiënt wordt beloond met een professionele photoshoot in het laboratorium van Edris Rasta (afbeelding 16, 17). Zoals te zien is heeft de patiënt geen probleem meer met haar lach. In een later stadium zal de 16 nog voorzien worden van een indirecte restauratie en zullen we de kroon op de 25 vervangen.

dentista

13

14

Bij zowel de 12 als 11 is er nu een mooie omvatting van de dentinewand mogelijk. Omdat de initiële situatie van de 12 slechter was, is het resultaat hier ook minder.

Het Kois Dento-Facial Analyzer-systeem is een gesimplificeerde facebowtechniek om makkelijk de middenlijn van het gezicht van de patiënt vast te leggen en over te nemen in de articulator. Ook wordt het vlak van occlusie geregistreerd en de positie van het incisiefpunt.

15

16

Er is een veelvoud aan kleuren opbakporselein gebruikt om de witte, opake onderstructuren te voorzien van een levendige en natuurlijke uitstraling.

Discussie In het maken van dit behandelplan en de uitvoering ervan heb ik enorm geluk gehad met de positieve en geduldige houding van de patiënt. Daarnaast realiseert ze zich goed hoe slecht met name de 12 eraan toe was. Zelfs na de uitgebreide behandeling

De klinische situatie drie weken na het cementeren.

is de ferrule van de 12 nog beperkt te noemen, en zijn dus nog niet alle risico’s geweken. Verder extruderen van dit element wilden we niet vanwege de kans op te grote black triangles, dus we hebben gekozen voor een balans tussen het biologisch- en esthetisch haalbare.

17

Luke Bosker is tandarts bij Tandarts Abas in Bussum en Tandartspraktijk De Zuid-As in Amsterdam. Hij concentreert zich met name op restauratieve en esthetische tandheelkunde en op orthodontische behandelingen De patiënt kan weer voluit doen wat ze het liefste doet: lachen.

dentista

met aligners.

31

Op de foto (v.l.n.r.): Miriam, Ilayda, Nikki, Linde, Loráine, Nurcan, Shamiram, Judith.

Niet op de foto: Sylvana, Nina, Stephanie.

Daniels Tandheelkunde, Enschede v

Team Specialisatie: Verwijspraktijk voor Esthetische, Restauratieve, Reconstructieve behandelingen en Implantologie. Officieel erkend European Prosthodontist Behandelkamers: 4 Patiënten: 2.500 Medewerkers: 2 tandartsen, 1 mondhygiënist, 1 mondhygiënist i.o., 2 preventieassistenten, 2 tandartsassistenten, 2 frontoffice medewerkers, 1 office manager en 1 praktijkmanager. Eigenaar: Nurcan Yilmaz-Vukkink

“Een team met een missie.” Zo omschrijft praktijkmanager Nikki de groep medewerkers van Daniels Tandheelkunde. “Ons jong, ambitieus, professioneel damesteam is enorm leergierig, hardwerkend en er heerst een fijne werksfeer. Praktijkeigenaar Nurcan Yilmaz had een doel in haar hoofd en dat is elke patiënt van 0 af benaderen en waar mogelijk de beste zorg te bieden.

Door dat te doen beheerst iedereen binnen het team de filosofie van de praktijk en leeft alles ook veel meer. Daarnaast wordt elk teamlid intensief betrokken bij het proces rondom de patiënt. Dat is ook nodig bij de vaak complexe restauratieve en esthetische behandelingen die wij hier uitvoeren.

Iedere medewerker wordt allround ingezet bij alle behandelingen om zich binnen alle facetten te ontwikkelen en iedereen naar een hoger niveau te tillen. Echter, kiezen

32

TEAM IN BEELD

wij ervoor om competentiegericht te werken. Gewoonweg omdat sommige dames het ene onderdeel binnen de tandheelkunde leuker vinden dan het andere. Ondanks het jonge team zijn alle dames goed op elkaar ingespeeld en zorgen ze er onderling voor dat ze stappen kunnen maken.

Hiërarchie speelt geen belangrijke rol binnen de organisatie waardoor er onderling veel vertrouwen is en ze allemaal op elkaar kunnen terugvallen. Ondanks dat we met uitsluitend dames op de werkvloer zijn is het geen kippenhok.”

Communicatie “Wij vergaderen elke drie maanden. Vaak kort maar krachtig en daarna gezellig samen de stad in voor een etentje of borrel.

Door de korte lijntjes binnen het team worden de kleinere dingen vaak ter plekke besproken en opgelost. Daarnaast hebben de praktijkmanager, de officemanager en

dentista

Locatie “Wij zijn met 0 patiënten begonnen en dat gaf ons de ruimte om zelf een locatie te zoeken die naar wens kon worden ingericht. Wij zitten met een moderne praktijk in hartje centrum Enschede. De praktijk heeft een frisse, lichte en professionele

uitstraling waarbij de serene wachtkamer met klassieke muziek op de achtergrond de boventoon voert. Daarnaast proberen wij met een aroma diffuser eventueel onaangename associaties bij patiënten in de wachtkamer weg te nemen.”

Goed geregeld “De gastvrijheid, open en professionele sfeer en de specialisaties waardoor wij ontzettend interessante casussen tegenkomen die met veel passie worden aangevlogen door onze behandelaars en assistenten. Veelal zijn we langere tijd (soms wel 2 jaar) bezig met 1 patiënt waardoor er hele waardevolle banden ontstaan met onze patiënten. Prettig is dat het ondersteunend personeel ervoor zorgt dat onze tandartsen zich volledig kunnen richten op de tandheelkunde.”

dentista

TEAM IN BEELD

Foto: Levin den Boer - ldbfoto.nl

de praktijkeigenaar 1 keer per maand een overleg en de behandelaren om de week.

Daarnaast heeft de manager drie keer per jaar evaluatiegesprekken met de medewerkers om te kijken of alles goed gaat en waarbij twee kanten op feedback gegeven kan worden. Omdat het team compact is en het grootste gedeelte van de dames elke dag aanwezig is, is de communicatie onderling erg prettig. De lijntjes zijn kort en er is een heel open en vertrouwde sfeer. Elke ochtend wordt er gebriefd en vooraf worden er eventueel te verwachten knelpunten besproken.”

33

Immediaat implanteren en provisionaliseren na een trauma Immediaat implanteren in de esthetische bovenfront is een uitdagende behandeling, vooral na een trauma bij een jonge patiënt. Door gebruik te maken van digitale technieken als CBCT-scan en intra-orale scans kan een implantaat driedimensionaal gepland en geplaatst worden om voorspelbare esthetische resultaten te behalen.

Irfan Abas

E

en trauma van het bovenfront kan heftige consequenties hebben, met name voor een jonge patiënt. Een dame van 21 jaar struikelt en weet haar val niet op te vangen waardoor ze op haar mond terecht komt. Naast een gescheurde bovenlip zit haar voortand rechts ook los. Ze meldt zich bij de spoedtandarts, deze diagnosticeert een subluxatie van de 11 maar verzuimd om de tand te spalken. Nadat ze de eerstvolgende werkdag zich bij haar eigen tandarts meldt, geeft deze aan dat haar tand verloren is en adviseert een implantoloog te zoeken voor behandeling. Op het eerste consult in mijn verwijspraktijk heeft de trauma twee weken eerder plaatsgevonden en heeft de 11 een mobiliteit van 3. Sterker nog, de tand zit in de weg bij haar beet (afbeelding 1). Het reponeren na een lange tussenpoos, is niet meer mogelijk en we kiezen derhalve voor extractie.

Ondanks dat implantaten een hoge overleving en succespercentage hebben, blijven

34

implantaten in de esthetische zone een uitdaging. Een meest ideale driedimensionale positie van het implantaat is cruciaal evenals het zorgen voor voldoende harde en zachte weefsels rondom het implantaat.

In het verleden heb ik veel behandelingen uitgevoerd, waarbij ik eerst het element verwijderd en na genezing bot- en bindweefsel augmentaties heb uitgevoerd. De behandelingen waren voorspelbaar, maar door meerdere chirurgische ingrepen ging het esthetische eindresultaat achteruit.

Daarnaast nemen alle behandelingen veel tijd in beslag en moeten de patiënten lange tijd rondlopen met een uitneembare tijdelijke voorziening. Met hedendaagse digitale implantologie kunnen we sneller te werk gaan, het aantal behandelingen en de volledige behandelperiode flink verkorten. We kunnen de behandeling nu zeer nauwkeurig plannen in software. Daarbij maak ik gebruik van Cone Beam Computed Tomography (CBCT) dat een nauwkeurige scan

dentista

1

2

Initiële situatie voor behandeling

Planning in R2gate software

3

4

Papilla besparende flap

Na curettage van het alveolair bot

van het bot geeft en een intra-orale scan die ons een 3D surface texture lithography (STL) bestand geeft van de gebitselementen en de gingiva. Deze bestanden kunnen vervolgens in software gecombineerd worden waarbij de STL wordt gesuperponeerd met de CBCT-scan (R2gate planning software MegaGen) (afbeelding 2). In deze casus kan de 11 digitaal ‘geëxtraheerd’ worden, en kan ik een nieuw element in de juiste positie digitaal plannen en de meest ideale prothetische positie voor het implantaat bepalen. In de digitale extractie alveole wordt tevens beoordeeld in hoeveel millimeter eigen bot het implantaat geplaatst kan worden én wat de hardheid van dat bot is, om een goede inschatting te kunnen krijgen of een implantaat een voldoende primaire stabiliteit kan verkrijgen.

En of deze direct belast kan worden met een tijdelijke kroon. Volgens de literatuur dient dan een minimale indraai stabiliteit van 35Ncm behaald te worden. Om het implantaat in precies dezelfde positie te plaatsen als gepland zal ik werken met een statische guide. Dit is een boormal met een kunststof opening waar doorheen iedere boor voor de osteotomie zal gaan alsmede het implantaat zelf. Door een frictie van de speciale ‘guided surgery’ boren als de implantaatdriver met de boormal, zal iedere boor en het implantaat naar de geplande positie geleid worden. Het R2Gate Center in Nederland (MegaGen Benelux, Oisterwijk) print de kunststof boormal en een tijdelijke kroon in de kleur A1 van PMMA

dat verlijmd zal worden op een titanium abutment waarmee voor de chirurgie een tijdelijke verschroefde kroon gereed is tezamen met de kunststof guide.

De patiënt heeft diabetes type I en spuit hiervoor insuline (ASA-score II), rookt niet en heeft geen allergieën. Voor de chirurgie krijgt zij 2 gram amoxicilline peroperatief om implantaatverlies te voorkomen, ibuprofen 600 mg analgesie postoperatief en een spoelmiddel met actief zuurstof voor de wondgenezing (Blue M Mouthrinse).

Na de anesthesie in de labiale omslapplooi en het palatum, kon de 11 zo uit de alveole geplukt worden (mobiliteit III). Inmiddels was de volledige labiale botlamel geresorbeerd, maar dat is in deze casus niet klinisch van belang omdat de stabiliteit van het implantaat in het palatinale bot wordt gezocht en labiaal het bot wordt opgebouwd. Na extractie maak ik een papilla preserverende flap en curetteer ik het granulatieweefsel (ten gevolge van de botresorptie) grondig met een botcurette waar scherpe tandjes aan zitten (TBS, Dental Essentials). Na extractie kan ik de guide passen en het is van essentieel belang dat deze goed tegen alle elementen aanligt (afbeelding 3 - 5). Hiervoor zijn er kleine uitsparingen gemaakt om dit te controleren. De guide van R2Gate is van kunststof en heeft een opening van 5 mm diameter waar de boren met lichte wrijving in passen. De guide houdt zo de boorrichting exact aan. Ik boor de osteotomie tot 2.9 mm op een diepte van 15 mm. Een

dentista

35

5

6

Chirurgische guide op zijn plek

7

Implantaat wordt geplaatst door de guide

Implantaat op de correcte positie met een hoge stabiliteit

9

8

Flap gehecht met 6/0 resorbeerbaar monofilament

Ethoss synthetisch bot in twee lagen aangebracht

10

Immediate postoperatieve röntgenopname

implantaat van 3.5x15 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Company) past door de mal heen en komt op zijn plaats met een initiële stabiliteit van 37Ncm (afbeelding 6, 7). De implantaat stabiliteits quotient (ISQ) is een radiofrequentie analyse van de connectie van implantaat met het alveolair bot en deze komt uit op 77. De initiële stabiliteit als de ISQ-waarde van het implantaat zijn hoog genoeg om veilig het implantaat direct te belasten met een tijdelijke kroon. Er is nu een flinke fenestratie van het labiale bot zichtbaar. Deze kan op

twee manieren hersteld worden, enerzijds met een autologe botplaat geoogst uit de ramus mandibularis of anderzijds met synthetisch bot. Wanneer ik voor het één of ander kies, hangt af van meerdere factoren te weten: Hoeveel millimeter moet er geaugmenteerd worden, of er verticaal of horizontaal geaugmenteerd moet worden en of er binnen de alveolaire botcontour of erbuiten geaugmenteerd moet worden? In deze casus moet ik minder dan 4 mm horizontaal augmenteren binnen het alveolair bot, waardoor ik goed uit kan komen met synthetisch bot in plaats van een autologe botplaat. De medische literatuur voor botaugmentatie geeft sterke bewijsvoering voor gebruik betatricalciumfosfaat en calciumsulfaat voor botopbouwen. Een steriele spuit gevuld met een mix van 65% betatricalciumfosfaat en 35% calciumsulfaat (Ethoss 1.0 cc) wordt gemengd met steriel fysiologisch zoutoplossing (0,9% natriumchloride) en de substantie wordt voor de helft over het botdefect aangebracht waarna ik deze stevig aandruk met een

dentista

37

steriel gaasje voor tien seconden. Daarna breng ik een tweede laag aan en druk deze aan met een gaasje tot de substantie hard is geworden (afbeelding 8). Ik stabiliseer de flap, middels een resorbeerbaar monofilament 6/0 hechtdraad met twee verticale matrashechtingen. Deze houdt de flap vast op zijn plek. De kroon zet ik vast op het implantaat en ik plaats nog twee verticale matrashechtingen door de papillen. De

ontspanningsincisies zet ik met solitaire hechtingen (afbeelding 9, 10).

De eerste controle en het verwijderen van de hechtingen vindt plaats twee weken na de chirurgie. De wond is zonder complicaties genezen (afbeelding 11), de aangebrachte botkorrels hebben nog eens tien weken nodig om omgezet te worden in nieuw bot en voor osseointegratie van het implantaat. Dat is ook de tijd die ervoor

11

Twee weken postoperatief na verwijderen hechtingen

12

Emergence profile 3 maanden postoperatief

13

Cervicale profile 3 maanden postoperatief

14

Scan abutment in implantaat voor digitale afdruk

15

Blue M gel in het implantaat

16

De verschroefde zirkoonoxide implantaatkroon

17

Lach van de patiënt direct na plaatsen kroon

38

18

Intra-oraal direct na plaatsen kroon

dentista

19

Irfan Abas (ACTA, 2008) is een restauratief tandarts en implantoloog. Hij heeft zijn eigen verwijspraktijk in Bussum (tandartsabas.nl) en is auteur van meerdere publicaties. Naast zijn werkzaamheden aan de stoel geeft hij internationaal veel lezingen en hij heeft

Eén jaar na plaatsen implantaat

zijn eigen cursus voor tandartsen

staat voor de zachte weefsels om te genezen om de kroon heen (afbeelding 12 & 13). Na drie maanden komt de patiënt retour voor de afdruk, de kroon wordt losgeschroefd van het implantaat. Middels een intra-orale scanner (Trios 3, 3Shape) worden digitale afdrukken gemaakt, zowel van de emergence profile als van de implantaat positie, middels een scan abutment (Afbeelding 14). De tandtechnicus heeft een volkeramische kroon vervaardigd van zirkoonoxide inclusief incisale rand, maar het labiale vlak wordt opgebakken met porselein, waarna het geheel wordt verlijmd op een titanium abutment. Hierdoor ontstaat een verschroefde kroon met de opening voor het abutment schroefje aan de palatinale zijde (afbeelding 15). Voor de kroon wordt geplaatst is het altijd van belang om eerst het implantaat grondig uit te spoelen met een spoelmiddel (Blue M mouthrinse) en om een antiseptische gel aan te brengen in het implantaat (Blue M Oral gel) (afbeelding 16). Hiermee voorkomen we ingroei van bacteriën in het implantaat en hebben we geen nare geurtjes wanneer we de (tijdelijke) kronen losschroeven. Het abutment schroefje zet ik vast met een torque waarde van 35Ncm en het schroefgat sluit ik af met teflontape en daar overheen flowable composiet. Patiënt komt één jaar

die willen leren implanteren: de

20

Abas Implant Academy.

Met dank aan R2Center MegaGen Benelux voor de planning, guide en tijdelijke kroon. En aan Eric van der Winden, tandtechnicus bij het Röntgenbeeld één jaar postoperatief

Oral Design Center Blaricum voor de keramische implantaat kroon.

later retour op controle en is tevreden met het behaalde resultaat. De peri-implantaatmucosa staat nog strakker op het element.

De gingivalijn is een 0,5 mm teruggetrokken, maar het weefsel is gezond en heeft het een sinaasappeleffect. Dat duidt op een goede ondersteuning van het alveolair bot.

Op de eind röntgenfoto is de aangroei van nieuw autoloog bot goed zichtbaar (afbeelding 17 - 20).

Discussie Ondanks dat door een heftig tandheelkundig trauma een front element verloren was voor een jonge patiënt, kon de behandeling minimaal invasief blijven en werd in één chirurgie de volledige behandeling uitgevoerd. Dit was enkel mogelijk door gebruik te maken van digitale technieken en het gebruik van een chirurgische guide.

dentista

39

Voorzorg bij implantaten Voorzorg bij implantologie is net zo belangrijk als de nazorg. Door de patiënt eerst gereed te maken voor implantaten, door gebitsreiniging en de zelfzorg van de patiënt te verbeteren, is de nazorg van implantaten gemakkelijk en treden er minder vaak complicaties op.

John Gouriye

R

egelmatig worden patiënten verwezen naar de praktijk voor het plaatsen van implantaten. Allereerst vindt er een intake plaats bij de implantoloog. Gedurende de intake voert de implantoloog een uitgebreid consult uit, waarbij zowel de zelfzorg van de patiënt als de parodontale situatie, met een snelle scan van de hoeveelheid plaque en bloeding, wordt beoordeeld. Indien de staat van het parodontium of de zelfzorg onvoldoende is, wordt de behandeling voor het implantaat uitgesteld, omdat een hoge bacteriële load in de mond de genezing van de chirurgie negatief kan beïnvloeden.

Op de lange termijn kunnen complicaties zoals peri-mucositis (ontsteking van de mucosa rond het implantaat) of zelfs peri-implantitis (botverlies rondom het implantaat met ontsteking) ontstaan. De implantoloog stelt het behandelplan op, maar benadrukt dat het gebit alvorens er daadwerkelijk tot implanteren overgegaan kan worden, behandeld dient te worden door de mondhygiënist. De patiënt wordt naar mij verwezen met het verzoek ‘de patiënt gereed maken voor implantologie’. Maar hoe doe je dat eigenlijk als mondhygiënist?

Vanuit onze praktijk zien wij de voorzorg minstens even zo belangrijk als de nazorg.

Immers voor het implanteren kunnen we bepalen of de mondhygiëne van de patiënt toereikend is voor een implantaat. Nadien is het niet altijd mogelijk om een patiënt te motiveren om een goede mondhygiëne aan te houden.

Voordat ik aan het mondonderzoek begin, peil ik altijd de motivatie van de patiënt.

Motivatie is een belangrijke factor voor het succes van een parodontale behandeling.

40

Patiënten die gemotiveerd zijn, volgen het mondhygiëneregime beter op. Het mondonderzoek start ik met de Periodieke Parodontale Screening (PPS) om een overall beeld te krijgen van de situatie in de mond en de vervolgstappen in te kunnen schatten. Hebben we te maken met gegeneraliseerde (sterk) verdiepte pockets en subgingivaal tandsteen of betreft het slechts een gingivitis met supragingivaal tandsteen en plaque. Indien de mondproblemen niet al te complex zijn en ik het idee heb dat een grondige reinigingsbeurt in combinatie met voorlichting en instructie voldoet, zie ik af van het paro-protocol.

Wanneer er sprake is van gegeneraliseerde pockets start ik vrijwel in de meeste gevallen met een parodontiumstatus, mits de patiënt gemotiveerd is. Onder een ‘gemotiveerde patiënt’ wordt verstaan; een gezonde dosis aan motivatie voor de naleving van de adviezen om de parodontale behandeling succesvol te laten geschieden.

Ook dient de patiënt leefstijl factoren die de behandeling kunnen belemmeren (zoals roken) te elimineren. Eveneens dien je als behandelaar bedacht te zijn op systemische aandoeningen of medicijnen die het herstel mogelijk nadelig kunnen beïnvloeden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de sterke associatie tussen diabetes mellitus en parodontitis.

Nadat ik de status vervaardigd heb middels het Florida Probe VoiceWorks systeem (spraakherkenning), gebruik ik de NVvPclassificatie applicatie om de parodontitis te classificeren. Vervolgens bepaal ik de vervolgzittingen ten behoeve van de nonchirurgische fase. Het aantal initiële

dentista

1

2

Initiële situatie

Het subgingivale tandsteen (als de caries laesies) zijn duidelijk waar te nemen op de bitewings

3

4

Het subgingivale tandsteen (als de caries laesies) zijn duidelijk waar te nemen op de bitewings

De 11 en 21 hebben een slechte prognose

behandelingen is afhankelijk van de mondproblematiek. Persoonlijk biedt één kwadrant per zitting van zestig minuten mij het meeste comfort en boek ik hiermee de beste resultaten. Gedurende een initiële behandeling ligt de nadruk volledig op het coachen van de patiënt en de subgingivale reiniging (zo nodig met gebruik van lokale anesthesie). De combinatie van ultrasonische scalers, scherp geslepen handinstrumentaria en een airpolisher zijn onmisbaar om het worteloppervlakte glad te krijgen. Thuis gaat de patiënt bij voorkeur aan de slag met de cilindrische ragers in combinatie met een elektrische tandenborstel met een ronde borstelkop. Acht weken na de laatste initiële behandeling vindt er een herbeoordeling plaats.

ënt goed te noemen is, maar er toch restpockets zijn van >6mm, kan parodontale chirurgie een uitkomst bieden.

Als bij de herbeoordeling na twee maanden, de bloeding- en plaquescores onder de 20 procent zijn gekomen en eventuele restpockets kleiner dan 5mm zijn, is de initiële therapie succesvol en kan de behandeling bij de implantoloog starten. Uiteraard komt de patiënt wel iedere drie, vier of zes maanden retour voor (parodontale) nazorg.

Indien de behandeling niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd, dient er gekeken te worden welke factoren dit beïnvloed hebben. Wanneer de zelfzorg van de pati-

Casus beschrijving Onze casus is een vrouw van 39 jaar oud, is gezond (ASA-score 1) en rookt niet. Ze heeft de afgelopen jaren verzuimd de tandarts en mondhygiënist te bezoeken, wegens een nare ervaring met de tandarts in het verleden.

De patiënt heeft uiteindelijk de stap gezet naar de tandarts, omdat ze graag een verfraaiing wenste van haar twee centrale incisieven (afbeelding 1). First things first; het periodieke mondonderzoek is uitgevoerd door een restauratief tandarts in de praktijk. Hij scoorde in alle vier kwadranten een PPS 3. Röntgenologisch was het tandsteen ook niet geheel onmisbaar (afbeelding 2 en 3). De twee centrale incisieven hebben een slechte prognose door een combinatie van endodontische en parodontale problemen (afbeelding 4). Het behandeldoel werd een reconstructie van het bovenfront door middel van vervanging van de centrale incisieven door implantaten en twee keramische facings op de 12 en 22. Daarnaast zal de restauratief tandarts ook de cariës laesies behandelen.

Echter zijn er nu in alle kwadranten verdiepte pockets met aanhechtingsverlies en subgingivaal tandsteen. Zodoende heeft de

dentista

41

DISPOSABLE MATRIX SYSTEM

De kunst van

precisie

NIEUW CURVED

4,5mm Smalle band

6mm Brede band

4,5mm Smalle band curved

6mm Brede band curved

Pro-Matrix is een matrixoplossing voor eenmalig gebruik voor restauraties met amalgaam en composiet.

Het matrixsysteem voor eenmalig gebruik is snel en gemakkelijk aan te brengen en kruisbesmetting te voorkomen. Geen montage of sterilisatie nodig.

Verminderd crosscontaminatie

Bespaart tijd

Snel gemakkelijk

www.promatrixdental.nl

tandarts de patiënt zowel naar de implantoloog voor het consult verwezen als naar de mondhygiënist voor een parodontale behandeling. Implanteren in deze situatie is volgens de implantoloog te riskant, omdat de parodontale ontstekingen een negatieve invloed kunnen hebben op de wondgenezing en osseointegratie van de implantaten. Bij het eerste consult bij de mondhygiënist werd een parodontium status vervaardigd (afbeelding 5). De patiënt was zeer gemotiveerd en wilde koste wat het kost weer een gezonde dentitie.

5

In vier maal zestig minuten is de dentitie grondig aangepakt, waarbij onder lokale anesthesie een uitgebreide supra- en subgingivale reiniging heeft plaatsgevonden.

Voorafgaand iedere zitting werd de patiënt gekleurd met een disclosing vloeistof, werden de ragers gepast, en werd de correcte poetstechniek herhaald.

Acht weken na de laatste initiële behandeling werd de herbeoordeling status vervaardigd. Er was een goede response op de initiële behandeling (afbeelding 6). Zowel de bloeding als de pocketdieptes waren fors gereduceerd. Er waren lokaal restpockets (<5mm). Gedurende de nazorgfase zal hier extra aandacht aan worden besteed om verdere pocketreductie te stimuleren.

Nu het parodontium overall gezond is kan mevrouw opgeroepen worden voor het implantologie traject!

Middels voiceworks vervaardigde parodontiumstatus

6

John Gouriye (Hogeschool van Utrecht, 2019) is geregistreerd-mondhygiënist en werkzaam in meerdere praktijken, waaronder bij Tandarts

De herbeoordeling en het eindresultaat

Abas. John richt zich met name op preventieve tandheelkunde, kleine restauraties, parodontologie & voor- en nazorg bij patiënten die implantaten krijgen. Een goede connectie met de patiënt en motivational interviewing staan hoog in het vaandel.

dentista

43

BIO BIO

BIO

BIO

SOFT-PICKS COMFORT FLEX

WWW.TERRACYC L E.COM/G UM - N L

Foto: artstudio23.com

Marloes

Handige dingen

S

oms kom je in je leven van die dingen tegen die ontzettend handig zijn.

Tijdens het ontwikkelingswerk in Malawi was dat onder andere het afschuwelijk lelijke hoofdlampje wat ik had meegebracht. Ik werd in het begin een beetje uitgelachen door mijn jaargenoten, maar al snel zagen zij in hoe handig dat lelijke ding nu eigenlijk wel niet was. Iedere avond viel de elektriciteit uit. Gelukkig gebeurde dit net na het koken en het eten.

Een spelletje spelen, in het reisdagboek schrijven, of op je gemak een boek lezen zat er eigenlijk niet meer in. Mijn hoofdlampje zorgde voor licht en gemak. Super ding! Zo heb ik dat ook met onze nieuwe auto. Deze heeft onder andere een achteruitrijcamera en piepjes die ervoor zorgen dat het bijna onmogelijk is om ergens tegenaan te botsen. Hij is ook nog eens ‘chique de electrique’. Geweldig toch?

Laatst hadden wij thuis nog zo’n geweldig ding. Onze peetzoon kwam voor het eerst een nachtje logeren. Zijn moeder had naast een week aan kleding (je weet maar nooit wanneer je het nodig hebt), speelgoed (de speelgoedwinkel zou jaloers zijn) en snoepjes (foei!) ook nog iets heel erg handigs ingepakt. AntiMonsterspray! Onze peetzoon zit in de

fase waarin hij bang is voor monsters. Hij gaf de spray aan mij en vertelde erbij dat dit tegen de monsters was. Ik keek naar de spray en zei bewonderend dat dit ook wel het beste merk Anti-Monsterspray was. Zijn ogen straalden en ik voegde eraan toe dat hier zeker geen monsters door konden langskomen. Nadat er in elke hoek van de kamer een beetje gesprayd was, gaf hij de spray terug aan mij. Ik vroeg hem of hij dacht dat dit voldoende zou zijn en zijn antwoord was dat hij van mama altijd vier keer mocht sprayen.

Als een echt goede peettante die toch nog wat uurtjes wilde slapen, vertelde ik hem dat hij van mij wel iets meer mocht sprayen. Dit werden, heel bescheiden, twee extra pompjes. Hij ging in zijn bedje liggen en ik zei tegen hem dat we de spray wel bij zijn kussen zouden neerleggen, voor het geval hij ineens een monster zou ruiken. Monsters stinken namelijk en wanneer er toch één door de spray heen zou glippen, dan zou een nieuw spraytje wel weer wonderen verrichten. Hij heeft tot half negen geslapen. Ideaal die AntiMonsterspray!

In de praktijk hebben wij ook van die handige dingetjes. Zo wordt er gebruik gemaakt van een loupebril en

dentista

COLUMN

worden de oren beschermd met hoge tonen filterende oordoppen. Voor de mondhygiëne instructie gebruiken wij natuurlijk ook alleen maar handige dingen. Zo ben ik de laatste tijd weer enorm gek op de Compact Tuft van TePe. Deze kleine borstel met een compact tuftje haartjes is multi inzetbaar en ook nog eens prettig in gebruik. Waar ik hem het liefst voor inzet is voor crowding in het onderfront. Daar waar vroeger alleen maar tandsteen en aanslag zat, zien wij nu een schoon oppervlak terug. Ook linguaal van de molaarstreek is dit een handig borsteltje. Wij merken dat patiënten dit ook zo vinden en er wordt vlijtig mee gepoetst. Zo zie je maar, handige dingen in de praktijk genoeg!

Nu ben ik alleen nog op zoek naar een handig ding waardoor strijken vanzelf wordt gedaan. Hebben jullie hier nog een handige tip voor?

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

45

Blijf waken over de continuïteit De continuïteit van zorgverlening is waar je als tandarts-praktijkhouder continu mee bezig bent. Om altijd de beste zorg te kunnen geven aan je patiënten. Maar ben je ook bezig met de continuïteit van jouw praktijk? Sta je wel goed genoeg stil bij hoe de praktijk is georganiseerd en welke risico’s het succes of het voortbestaan van de praktijk kunnen bedreigen?

Sjoerd Kuiken

W

anneer is jouw praktijk succesvol?

Iedere praktijkhouder heeft hier een eigen antwoord op. Het antwoord zal waarschijnlijk gaan over zaken als: financieel gezond, tevreden patiënten en tevreden medewerkers. Om deze vraag te beantwoorden kijken we veelal naar wat we willen bereiken en in hoeverre dit al is gerealiseerd. Er wordt vaak niet stilgestaan bij de offers die we hiervoor moeten brengen of de gevaren die er dreigen. Kijken naar de praktijk vanuit een risico perspectief is veelal een blinde vlek.

In dit artikel wil ik jou als lezer meegeven om ook kritisch te kijken naar welke risico’s er ‘boven de praktijk hangen’. Risico’s die het succes van de praktijk in gevaar zouden kunnen brengen.

Loyaliteit en continuïteit Een tandartspraktijk kan veelal als een hele stabiele onderneming worden gezien.

Denk bijvoorbeeld aan een situatie, dat het pand in eigen bezit is, patiënten loyaal en actief zijn en een loyaal team aanwezig is.

Veel factoren die bijdragen aan een goede basis en continuïteit. Ook dan kunnen zich situaties voordoen, waarin de continuïteit onder druk komt te staan. En wat vooraf voorkomen had kunnen worden.

Hieronder worden diverse voorbeelden besproken, die elk weer op een andere manier een risico blootleggen. Een risico dat

46

wellicht ook ‘boven jouw praktijk hangt’.

De kern is, dat de praktijk of de praktijkhouder te veel afhankelijk wordt van externe factoren.

Risico: Praktijkomzet is afhankelijk van één persoon “En wat als je morgen onder een tram rijdt?” Een veelgehoorde vraag, die zeker kan opgaan voor tandarts-praktijkhouders die als enige zorgverlener in een meerkamerplanning werken. Een concept gericht op efficiëntie, dat een financieel gezonde praktijk kan opleveren. Maar daarentegen ook een enorme afhankelijkheid kent van één persoon.

Casus: De praktijk beschikt over vier behandelkamers, waar de tandarts over meerdere behandelkamers werkt. De tandarts-praktijkhouder is de enige zorgverlener en dus eindverantwoordelijk voor alle tandheelkundige zorg. Daarnaast is haar manier van werken ook niet eenvoudig over te dragen aan een waarnemer. Een situatie die deze tandarts-praktijkhouder toch aan het denken zet vanuit de angst voor arbeidsongeschiktheid. En wat ertoe heeft geleid op zoek te gaan naar uitbreiding van het team met een collega-tandarts.

Risico: ZZP-tandartsen draaien verlies In veel praktijken waar meerdere tandartsen werkzaam zijn, wordt gewerkt binnen een ZZP-constructie. Bij het aangaan van

dentista

een overeenkomst van opdracht wordt onderhandeld over het percentage van de omzet dat de ZZP-tandarts als honorarium gaat ontvangen. Regelmatig wordt vervolgens echter niet tot nauwelijks gekeken naar het uiteindelijke rendement voor de praktijk. Het risico voor de praktijk is dat een deel van de winst wegvloeit om het verlies van één of meerdere behandelaren te compenseren.

Casus: Binnen deze grote groepspraktijk ontvangen alle ZZP-tandartsen hetzelfde percentage als honorarium. Echter, de gemiddelde dagomzetten verschillen per behandelaar enorm. Als deze omzetten worden afgezet tegen de kosten voor een behandelkamer blijkt, dat de winst van de praktijk voor een groot deel afhankelijk is van de tandarts-praktijkhouder zelf. De enorme omzetten die door de andere tandartsen worden behaald, dragen maar beperkt bij aan de winst. Of resulteren zelfs in een verlies.

Risico: Geen vrijheid in je werk Het voeren van een praktijk brengt grote financiële verplichtingen met zich mee.

Verplichtingen waarmee de één eenvoudig kan ‘dealen’, maar voor een ander een enorme druk kunnen geven. Als de praktijk lekker loopt en financieel gezond is, zal de praktijk zijn verplichtingen kunnen voldoen. Het vergt echter wel wat van de tandarts-praktijkhouder om omzet te blijven maken. Een dergelijke omzet verplichting kan het gevoel van vrijheid doen wegvloeien. De motivatie kan afnemen als je als tandarts-praktijkhouder niet meer het gevoel hebt van vrijheid van handelen.

Casus: Deze tandarts-praktijkhouder heeft binnen zijn vakgebied nog ambities zich te gaan specialiseren. De benodigde investering in tijd en geld gunt hij zichzelf echter niet.

Al is het niet zozeer gunnen, maar meer een kwestie van durven. Hij durft het niet aan minder dagen te gaan werken, een deel van zijn patiënten te moeten overdragen en een extra collega aan te trekken. De ambities belanden uiteindelijk in de koelkast.

Risico: Patiënten willen alleen bij jou Het streelt uiteraard je ego als het merendeel van de patiënten alleen maar bij jou in de stoel wil. En uiteraard fijn dat de patiënten ook loyaal zijn. Het risico is echter, dat jij zelf de enige bent die deze zorg nog kan leveren. Het vergt durf en moed om patiënten toch ook naar collega-tandartsen

te verwijzen om de afhankelijkheid van jou te reduceren.

Casus: Deze tandarts gaat drie maanden met zwangerschapsverlof. Er zijn wel collega’s binnen de groepspraktijk die kunnen waarnemen. Werkelijkheid is echter, dat het merendeel van de patiënten wacht met het maken van een nieuwe afspraak. Gevolg is dat deze tandarts een enorme werkdruk ervaart, nadat haar zwangerschapsverlof is afgelopen.

Wat als…?

De mentale gezondheid van de tandarts-praktijkhouder is gebaat bij spreiding van risico’s en beperkte afhankelijkheden.

Vaak zijn bovengenoemde risico’s als een blinde vlek. Maar een andere manier van kijken, zal de blinde vlek eenvoudig zichtbaar maken. Oftewel, kijk eens niet naar de praktijk vanuit de intentie van wat er allemaal wel staat en wel is gelukt – iets wat je uiteraard ook regelmatig moet doen – maar kijk ook eens naar jouw praktijk vanuit de gedachte ’wat als…?’.

En wat nu te doen als je ervaart, dat dergelijke situaties en risico’s als hierboven beschreven ook voor jouw praktijk gelden?

Bewustwording is de eerste stap naar verandering. Echter, als je je nu beter bewust bent van de risico’s, is verandering niet per se nodig uiteraard. Acceptatie van het risico is ook mogelijk. Zo niet, bedenk wat je wilt en werk dit uit in een plan. Want ‘the power of a plan is not to get there, but to get started’.

dentista

Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement (www. kuikenpraktijkmanagement.nl).

Voor objectieve praktijkanalyses, intensieve begeleidingstrajecten en online cursussen voor praktijkhouders en -managers. Kijk op de website voor de gratis cursus ‘Praktijkmanagement Basics’.

47

Multipele idiopathische cervicale wortelresorptie Elmira Boloori en Fridus van der Weijden

Multipele idiopathische cervicale wortelresorptie (MICWR) is een zeldzame aandoening die onder externe wortelresorptie valt. De laesies ontstaan vaak zonder klachten en worden meestal ontdekt als toevalsbevinding op de röntgenfoto of klinisch wanneer de resorptie al ver gevorderd is. Opvallend is de onvoorspelbaarheid van de progressie. Aan de hand van een casus volgt een voorbeeld van een behandeling en wordt achtergrondinformatie gegeven over deze aandoening.

1

Door de tandarts genomen bitewing-opnamen waarbij de MICWR laesies (rode cirkels) als toevalsbevinding zijn ontdekt.

Een man van 52 bezocht onze praktijk op verwijzing van de tandarts in verband met cervicale wortelresorptie bij de gebitselementen 15 mesiaal en 24 distaal die als toevalsbevinding ontdekt waren bij het laatste onderzoek (afbeelding 1). De verwijzer had getracht de cervicale wortelresorptie bij de 24 distaal te restaureren. Dit was echter niet gelukt omdat de laesie tot bijna aan het alveolaire bot reikte.

Er waren geen relevante medische bijzonderheden en de patiënt heeft ook nooit gerookt. Hij was tevens niet bekend met bruxisme of andere parafuncties, ook niet met trauma (aan het hoofd en hals regio). Hij had verder nooit een uitgebreide parodontale- of orthodontische behandeling ondergaan, enkel supragingivale gebitsreiniging en mondhygiëne instructies bij de tandarts. Geen van zijn naaste familieleden waren bekend met cervicale wortelresorptie.

Bij ons eerste onderzoek constateerden we een redelijke mondhygiëne met een bloedingsscore van 48 procent en enkele verdiepte pockets van 4-5 mm met name bij de molaren in de onderkaak. Er waren geen bijzonderheden zichtbaar ter plaatse van de 15 en 24 (afbeelding

48

2) en beide gebitselementen reageerden normaal op de koude- en percussie testen.

Het röntgenologische beeld bij de 15 mesiaal en 24 distaal vóór de behandeling bij de tandarts liet cervicale radiolucenties zien bij de glazuur-cementgrens met een wolkig aspect en uitbreiding voorbij de helft van de dentine in axiale richting, tot dicht bij het botniveau in de apicale richting, maar zonder peri-apicale radiolucenties. Röntgenologisch leek het defect bij de 24 uitgebreider dan bij de 15. Aan de distale zijde van de 15 was een radiolucentie zichtbaar net onder het contactpunt lijkend op een carieuze laesie (afbeelding 3). De diagnose werd gesteld op gingivitis, cariës 15 distaal en multipele idiopathische cervicale wortelresorptie bij de 15 mesiaal en 24 distaal.

Na overleg met de patiënt over mogelijke behandelopties werd in samenspraak besloten om een chirurgische kroonverlenging uit te voeren bij de 15 en 14 ondersteund met een antibiotica combikuur met als doel om verdere progressie van de laesies te voorkomen. Ongeveer zes weken na de chirurgische behandeling werden de laesies succesvol door de tandarts met composiet gerestaureerd zonder dat een endodontische behandeling nodig bleek (afbeelding 4 en 5).

Beschouwing Epidemiologie Cervicale wortelresorptie valt onder externe wortelresorptie en de literatuur geeft aan dat dit steeds vaker voorkomt. Epidemiologisch onderzoek naar predisponerende factoren geeft een associatie met orthodontische behandeling en trauma aan als mogelijke oorzaken. In het merendeel van de gevallen zal het echter om multicausaliteit gaan waarbij trauma, orthodontische behandeling, intern bleken, ziekte van Paget, extractie van de buurelementen, endodontische behandeling, bruxisme, pla-

dentista

2

3

Dia’s van het eerste consult. Geen klinische bijzonderheden zichtbaar.

4

Verticale bitewing opnamen van het eerste consult. Rode cirkels omlijnen de MICWR-laesies. Gele pijl wijst naar restauratie als poging om de MICWR-laesie bij de 24 te restaureren.

De cariëslaesie distaal van de 15 is blauw omcirkeld. Hier is het verschil van de locatie en vorm van de MICWR-laesie in tegenstelling tot een cariëslaesie goed zichtbaar.

5

Dia’s 3 maanden na de chirurgische behandeling. De MICWR laesies waren reeds door de tandarts met composiet gerestaureerd.

kophoping, parodontale ontsteking en parodontale behandeling een onderdeel zijn van de mogelijke causale componenten. Bij ongeveer 16 procent van de gevallen is de etiologie niet te achterhalen. Multipele cervicale wortelresorptie (MICWR) is een zeldzamere aandoening waarbij de etiologie vaak onbekend is en daarom vaak als ‘idiopathisch’ wordt geclassificeerd. Gezien de zeldzaamheid van MICWR, is de wetenschappelijke literatuur hierover eveneens schaars en betreft enkele tientallen casuspresentaties. MICWR komt vaak voor bij katten en ook daarbij is de etiologie onbekend hoewel sommige denken dat besmetting met het kattenvirus Fe HV-1 mogelijk een rol speelt. Andere factoren die naar voren zijn gebracht zijn genetische aanleg, bacteriële infectie en occlusaal trauma. Helaas is de rol van de verschillende mogelijke causale componenten in het causaal mechanisme van MICWR (nog) niet gevonden.

Klinisch beeld Cervicale wortelresoptie heeft vaak één punt van entree. Meestal ter hoogte van het supra-alveolaire bindweefsel onder de meest apicale grens van de epitheliale aanhechting. Bij de porte d’entrée ontbreekt vaak de cementlaag en de resorptie kan zich met een hoge snelheid uitbreiden in de dentine zonder aantasting van predentine rondom de pulpa en de nog aanwezige

dentista

Verticale bitewing-opnamen na de chirurgische en restauratieve behandeling van de MICWR-laesies. Rode cirkels omlijnen de gerestaureerde resorptie-laesies. De witte pijlen wijzen naar het gecorrigeerde botniveau.

cementlaag. De oorzaak van het ontbreken van de cementlaag kan het gevolg zijn van beschadiging, maar in 10 procent van de gebitselementen kan het ook gaan om een anatomische variatie waarbij de cementlaag op een geringe afstand van de epitheliale aanhechting ligt.

Interessant is dat wanneer er wel wortelcement of een epitheliale aanhechting aanwezig is, de osteoclasten die vanuit het bindweefsel verantwoordelijk zijn voor de resorptie, de dentine niet zullen binnendringen.

In de meeste gevallen van cervicale wortelresorptie blijft de pulpa vitaal en reageert normaal op de sensibiliteitstest. Pas wanneer de resorptie vergevorderd is kunnen klachten ontstaan. Mede hierdoor wordt het klinisch vaak laat ontdekt of betreft het een toevalsbevinding op de röntgenfoto. Aangezien ook de porte d’entrée klein is, is deze lastig met een sonde vast te stellen. In een gevorderde fase kan er roze of grijze verkleuring van het gebitselement ontstaan door bindweefselgroei in het dentinedefect. In een later stadium wanneer er zelfs botingroei heeft plaatsgevonden kan de natuurlijke verplaatsing van het gebitselement belemmerd worden en kan een infrapositie van het gebitselement ontstaan.

49

AA

Nieuwe editie start september 2022

Academiae Aesthetica

Opleiding Esthe�sche tandheelkunde De vraag naar een esthe�sch mooi gebit is de afgelopen jaren ontze�end toegenomen. Niet gek dat deze opleiding dan ook erg gewild is! Heb je dus affiniteit voor esthe�sche tandheelkunde? Dan is deze opleiding iets voor jou!

De Academiae Aesthe�ca bestaat uit 11 modules en is onder begeleiding van onze gerenommeerde docenten, met allemaal hun eigen specialisme en kennis.

Quality, Esthe�cs & Efficiency zijn 3 belangrijke kernwoorden. Kwalita�ef zo hoog mogelijk en minimaal risicovol staan centraal �jdens deze opleiding.

Accreditatie: Heb je de opleiding met succes afgerond, dan ontvang je 75 KRT-punten.

Docenten: Arend van den Akker Daan van Oort Erik-Jan Muts Nurcan Yilmaz

Thibaut de Jong Michiel de Cleen Eric van der Winden Mar�jn Moolenaar

Kijk op onze website voor meer informa�e over deze gewilde opleiding, het volledige programma en hoe je je aan kunt melden.

www.academiae-aesthetica.nl

7

6

OPG van vrouwelijke patiënt op 23-jarige leeftijd. Duidelijk is al zichtbaar in de rode cirkels dat er op meerdere plaatsen sprake is van externe cervicale wortelresorptie. Een aantal gebitselementen zijn reeds verloren gegaan - soms door spontaan afbreken. Op een aantal plaatsen is te zien dat haar tandarts een poging heeft gedaan elementen te redden met een endodontische behandeling en diepe restauratie.

Deze twee close-ups van een OPG met 4 jaar tussenpoos tonen de snelheid waarmee de resorptie kan optreden. In dit geval bij de 26.

9

8

Verdere progressie en verlies van gebitselementen te zien tot 2010.

Compilatie van het lot van een aantal gebitselementen in de tijd. De extreme resorptie bij de 22 en 23 die heeft geleid tot extractie. De 43 die vervangen werd door een implantaat.

De 33 die afbrak en de relatief langzame progressie in de 32 distaal. Het verlies van de 36 en de enorme progressie in de 37 terwijl de 28 in dezelfde tijdsperiode nauwelijks progressie vertoont.

10

Uiteindelijk zijn de resterende gebitselementen geëxtraheerd en draagt patiënt nu een (implantaat-gedragen) volledige prothese. Met een poging tot het verwijderen van het implantaat op locatie 43 is het laatste puntje in het bot achtergebleven.

Omdat dit nog was geosseointegreerd en het fractuuroppervlak schoon titanium bleek werd besloten om dit te laten zitten. Zoals is te zien geeft dit geen problemen en is het geheel overgroeid met bot. Vooral lastig was het om met het nieuwe implantaat niet in dit stukje titanium te boren.

dentista

Het röntgenbeeld van cervicale wortelresorptie laat een radiolucentie zien in de cervicale regio, die zich vaak dicht op het alveolaire bot bevindt. Dit in tegenstelling tot een cariëslaesie die meestal net onder het contactpunt start. Dit verschil is goed zichtbaar in afbeelding 3. Verder zijn er geen typerende röntgenologische kenmerken. De resorptie is in werkelijkheid vaak uitgebreider dan zichtbaar is op een reguliere röntgenopname. Een CBCT kan meer informatie geven over de uitbreiding van het defect binnen het gebitselement waardoor een betere inschatting is te maken of het element nog succesvol behandeld kan worden.

Bij MICWR is er sprake van cervicale wortelresorptie bij meerdere gebitselementen en kan uiteindelijk de gehele dentitie aantasten. Er zijn casussen beschreven waarbij zelfs geïmpacteerde derde molaren zijn aangetast. Progressie van de aandoening kan betekenen dat verdere resorptie plaatsvindt in de reeds aangetaste gebitselementen, of andere eerder nog gave elementen tekenen van resorptie gaan vertonen. De progressie kan vervolgens overgaan in periodes van remissie waarbij (gedeeltelijke) botingroei kan plaatsvinden in de defecten, meestal zonder ankylose. Wat het moeilijk maakt is dat de snelheid en uitgebreidheid van de progressie en de lengte van remissieperiodes niet ingeschat kan worden. De resorptie en het noodzakelijke moment van ingrijpen moet met regelmatige röntgenologische monitoring worden bepaald. In een andere nog extremere

51

casus uit onze praktijk wordt dit geïllustreerd en is te zien hoe langzaam maar zeker uiteindelijk alle gebitselementen verloren gaan als gevolg van MICWR (afbeelding 6-9). Uiteindelijk leidde dit resorptieproces tot totaal extractie van de restdentitie op 49-jarige leeftijd en het plaatsen van een prothese met twee implantaten in de onderkaak (afbeelding 10).

Welk beeld past bij MICWR? • Klinisch beeld van een cervicale wortelresorptie • Geen pijnklachten • Gebitselement reageert normaal sensibel op koude test • Zichtbaar op röntgenfoto’s, zonder typische kenmerken • Aanwezig bij meerdere gebitselementen • Geen duidelijke oorzaak

Behandeling

Elmira Boloori vanuit Paro Praktijk Utrecht en Imparo in Rotterdam, Fridus van der Weijden vanuit Paro Praktijk Utrecht.

De literatuurlijst bij dit artikel is in te zien via dentista.nl

52

Er zijn momenteel geen richtlijnen of protocollen voor behandeling van MICWR. De behandelingen zoals toegepast in de casusrapporten in de literatuur zijn voornamelijk case gebonden en afhankelijk van de mate van de aantasting.

In eerste instantie is het noodzakelijk om de uitbreiding en progressie per gebitselement en in de gehele dentitie te beoordelen. Zoals eerder gezegd kan een CBCT helpen voor een betere beeldvorming en het inschatten van behandelbaarheid. Afhankelijk van het aantal gebitselementen met resorptie, de mate van aantasting, het esthetische en functionele belang van de aangedane elementen kunnen de volgende behandelopties, die genoemd zijn in de literatuur, overwogen worden: • Uitgebreide mondhygiëne instructie en gebitsreiniging, ondersteund met antibiotica combikuur (metronidazol en amoxicilline) om verdere progressie te stoppen met regelmatige nazorg.

• Regelmatige monitoring met röntgenfoto’s en bij klachten extractie. Wanneer een gebitselement vergevorderde progressie vertoont, maar verder klachtenvrij is, kan het behouden blijven. Wanneer er wel sprake is van klachten en een behandeling niet mogelijk is, dan is extractie geïndiceerd.

• In een vroeg stadium van de aantasting kan chirurgische kroonverlenging

plaatsvinden met een grondige curettage van het defect en restauratie met glasionomeercement of composiet. De kroonverlenging is nodig om ervoor te zorgen dat de restauratie outline niet in de fysiologische hoogte (biologic width) terechtkomt. Verder wordt door sommige auteurs het gebruik van 90 procent TCA (trichloorazijnzuur) geadviseerd. Met TCA kan het defect en het worteloppervlak grondig behandeld worden vóór het aanbrengen van de restauratie.

• Wanneer het defect zicht dichtbij de pulpakamer bevindt, kan de pulpa indirect overkapt worden met MTA. • Als het defect zich ver axiaal heeft uitgebreid waardoor een goede curettage niet mogelijk is zonder beschadiging van de pulpa of wanneer er sprake is van endodontische klachten, dan kan er een endodontische behandeling worden uitgevoerd.

• Kroonresectie en eventuele extirpatie van de pulpa met behoud van de radix met als doel behoud van bothoogte onder een prothetische voorziening.

• Terughoudendheid is geboden met het maken van kronen en bruggen bij MICWR in verband met hoge risico op recidief in hetzelfde gebitselement en progressie naar andere elementen. Dit in tegenstelling tot cervicale wortelresorptie die beperkt is tot een enkel gebitselement.

• Extractie en implantaatbehandeling.

Een planning met implantaten met het oog op toekomstige extracties lijkt een doelmatiger aanpak dan het vervaardigen van bruggen.

• Totaalextractie met prothetische voorziening met of zonder implantaten.

• Medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld bisfosfonaten om verdere progressie tegen te gaan. Deze optie troffen we in één beschreven casus aan maar de werkzaamheid is nog niet wetenschappelijk bewezen.

Samengevat MICWR is een zeldzame aandoening, die vaak te laat of als toevalsbevinding wordt gediagnostiseerd. Het klinisch beeld is dat van cervicale wortelresorptie voorkomend bij meerdere gebitselementen en zonder een duidelijke oorzaak. Mogelijkheden voor behandeling berusten op de mate van uitgebreidheid en aantasting van het gebitselement en moet op individuele basis bepaald worden.

dentista

ProtectiveClean

Stralend schoon.

En dat voel je.

Philips Sonicare ProtectiveClean biedt een veilige en effectieve ondersteuning voor een verbeterde mondverzorging.

• • • •

Bestel nu voor maar

€34,99 (excl. btw)

Verwijdert tot 7 keer meer plaque* Helpt in het voorkomen van gingivitis** Makkelijk overstappen: meepoetsen mag Met poetsdruksensor en vervangingssignaal

Profiteer nu van de speciale aanbieding.

Bestellen kan via philips-dentalcare.com Voor meer informatie kunt u contact opnemen via mail of telefoon: sonicarezoom.benelux@philips.com | 022 874288

Niet bestemd voor doorverkoop. * In vergelijking met een handtandenborstel. ** Ward M, Argosino K, Jenkins W, Milleman J, Milleman K, Nelson M, Souza S, Data on file, 2012.

HX6848/98

Details that make all the difference Soms zijn het de kleine dingen die er het meest toe doen. Daarom geven we om elk detail van een TePe interdentale rager en waarom het zich onderscheidt op het gebied van kwaliteit, efficiëntie en duurzaamheid.

Met de introductie van onze nieuwe duurzame lijn zetten we een verdere stap richting klimaatneutrale producten in 2022. Door het gebruiken en adviseren van onze duurzame producten draagt u samen met ons bij aan een schonere planeet.

Samen maken we het verschil.

Nieuw!

80% minder CO

2

Nu ook verkrijgbaar in TePe Angle en Extra soft

AD4774NL

Scan de QR-code en lees meer over de duurzame ambitie van TePe

Karin

Van ‘moetje’ naar must

M

ijn werkdag als paro preventieassistent begint altijd met een goede kop koffie. Ik lees mijn mail, check mijn agenda van de dag en maak de behandelkamer gereed voor mijn eerste patiënt. En tot mijn grote vreugde zie ik dat ‘meneer A.’ vandaag weer in de behandelstoel plaatsneemt. En dat is niet zomaar een patiënt. Meneer A. is een man met een beperking. Hij is ontzettend koppig, moppert graag (en vaak!) en loopt na de behandeling altijd direct uit de stoel, omdat hij er dan helemaal klaar mee is. Tóch blijft hij elke vier maanden trouw terugkomen. Blijkbaar is hij toch tevreden met me!

tandartsassistent. Na een jaar werd ik preventie-assistent en sinds 2009 ben ik paro preventie-assistent. En in die twaalf jaar heb ik het vak (en de patiënten) écht zien veranderen. Een behandeling bij een (paro) preventie-assistent werd vaak als een ‘moetje’ – of zelfs als overbodig – gezien. Gelukkig is dat tij gekeerd.

Vandaag de dag zie ik dat patiënten, zelfs een koppige patiënt als meneer A, zich er steeds meer bewust van zijn dat een gezond gebit ontzettend belangrijk is.

Niet alleen voor de mond, maar ook voor de algehele gezondheid. Een behandeling bij mij is in veel gevallen geen ‘moetje’ meer, maar een absolute must!

En dat is precies wat ik zo mooi vind aan mijn vak. Ik ben in 2002 begonnen als

En tijdens een behandeling ben ik overigens wel meer dan alleen mondzorg-

dentista

COLUMN

verlener. Als paro preventie-assistent ben ik als het ware een psycholoog, een hartsvriendin en een moeder in één. Mijn patiënten grijpen de behandeling aan om even tot rust te komen of relatieperikelen en algemene ergernissen op tafel te gooien. Sommige patiënten bedanken me zelfs voor mijn luisterend oor. Dus naast de motivatie hun gebit schoon te houden, gaan ze ook met een opgeruimd hoofd naar buiten!

Karin Zondag is paro preventie-assistent bij Dental Clinics Zaltbommel.

55

Esthetische tandheelkunde

Uitdaging voor praktijkmanagers Het aanbieden van esthetische tandheelkunde binnen de praktijk biedt volop kansen en uitdagingen voor de praktijkmanager om er het beste uit te halen op het gebied van interne organisatie, groei en klantenbinding.

Marenka Franke

E

sthetische tandheelkunde in de praktijk: een mooie uitdaging voor een praktijkmanager. Want zeg nou zelf, hier worden patiënten enthousiaster van dan van een endodontische behandeling.

Daarom geeft deze uitdaging wat extra’s.

Hoe ga jij de patiënten enthousiasmeren met datgene wat de praktijk te bieden heeft? Dit kan ook extra patiënten opleveren voor de praktijk, maar is dat wat de

56

praktijk kan gebruiken? Welke esthetische behandelingen biedt de praktijk? Wat hebben de behandelaars van jou nodig om de esthetische tandheelkunde te optimaliseren? Allemaal vragen die door jou als praktijkmanager beantwoord moeten worden en ten uitvoer moeten worden gebracht.

Allereerst is het goed te weten (mocht dit nog niet duidelijk zijn) waar de praktijk naartoe wil op het gebied van esthetische tandheelkunde. Een gesprek met de praktijkeigenaar (en eventueel de behandelaars) hierover geeft duidelijkheid. Indien de praktijk meer patiënten wil aantrekken, dan is esthetische tandheelkunde een mooie tool om reclame mee te maken en zo de praktijk onder de aandacht te brengen. Staat de praktijk daar voor open, dan is het belangrijk te weten waar er vraag naar is, zowel vanuit de patiënt als van de behandelaars. In een grotere praktijk zijn er vast behandelaars die hier al mee bezig zijn, of zich hierin willen specialiseren.

Voor jou als praktijkmanager goed om de behandelaars te vragen wat zij van jou nodig hebben en, belangrijker nog, goed om te weten waar zij exact mee bezig zijn, om zo een goed beeld te krijgen van de behandelingen. Dit geeft jou als praktijkmanager ook meer duidelijkheid om dit naar de overige teamleden te communiceren. De overige behandelaars kunnen patiënten doorverwijzen en balieassistentes kunnen eventuele vragen van patiënten hierover

dentista

ook beter beantwoorden. Indien er binnen jouw teamleden iemand aanwezig is die in aanmerking komt voor een esthetische behandeling dan is het zeker het overwegen waard om die persoon de behandeling te laten ondergaan. Hij of zij is dan de persoon waarbij ook te zien is wat de behandeling voor effect heeft. Die persoon kan als een voorbeeld dienen richting patiënten.

Aligners Tegenwoordig zijn de aligners een mooi voorbeeld om aan te kunnen bieden aan patiënten. Voor volwassen patiënten kan dit een mooie oplossing zijn voor het corrigeren van een eenvoudige afwijking in de stand van de tanden. Het is een behandeling waarbij tijdens het dragen aan de esthetiek is gedacht (je ziet geen brackets) en waarvan het resultaat vaak een esthetisch acceptabele lachlijn geeft. Indien er al orthodontie in de praktijk gedaan wordt, dan is de stap naar het introduceren van aligners eenvoudig. Mocht er geen orthodontie gedaan worden in de praktijk, maar is er wel een behandelaar die deze behandeling wil gaan uitvoeren, ga dan op onderzoek om te kijken wat ervoor nodig is om dit in de praktijk aan te kunnen bieden. Opleider Dental Best Practice biedt voor tandartsen de eendaagse cursus ‘Aligner in de tandartspraktijk’, onder leiding van Karin Molhoek. Hierin komt het volgende aan bod: • Verschillende aligner systemen; • Keuze tussen de verschillende systemen; • Beknopte basis ortho, welke bewegingen kunnen tanden maken; • DSD & Ortho, je Smile Design combineren met je orthodontische set-up; • Accuraat digitaal patiëntenfiles aanleggen (röntgenfoto’s, mondfoto’s en digitale modellen); • Behandelplan vertalen in MACROS voor de tandtechnici; • Behandelplan beoordelen; • Attachments plaatsen; • IPR - wanneer en hoe; • Tracking van je behandelplan; • T-scan gebruiken voor het beoordelen van je occlusie; • Refinements.

Er zijn verschillende fabrikanten die de Aligners aanbieden. Kijk goed naar de prijzen en informeer naar eventuele ervaringen van collega’s hiermee. De verschillende systemen worden ook in bovengenoemde cursus besproken. Informeer ook of zij

voorlichtingsmateriaal voor patiënten hebben. Ga samen met de behandelaar om de tafel zitten om uit te zoeken wat voor jullie praktijk interessant is. Zodra dit bekend is dan kan jij aan de slag met: • Informeren van je team. Belangrijk is dat zij op de hoogte zijn van de procedure van de aligners. Dit geeft duidelijkheid in de communicatie naar patiënten en inzicht vooraf of een patiënt in aanmerking kan komen.

• Inkoop. Zorg dat de prijzen duidelijk zijn, om een zo goed mogelijke begroting op te kunnen stellen. Geef bij het opstellen van een begroting ook bij de patiënt aan wat een intake kost. Dit voorkomt achteraf (als bijvoorbeeld de behandeling niet plaats kan vinden i.v.m. een te grote afwijking) discussies met de patiënt.

• Foldermateriaal verzamelen of zelf maken. Indien de fabrikant of tandtechnisch ortholaboratorium foldermateriaal heeft dan kan jij dit uiteraard heel goed gebruiken voor je patiënten. Kijk goed of de informatie ook aansluit bij de praktijk en de behandeling. Eventueel een aanvullende praktijkfolder (indien deze niet afgegeven wordt is een standaard mail of brief ook een goed alternatief) is een mooie informatietool voor de patiënt.

• Reclame maken zodra alles op de rit is. Denk aan sociale mediakanalen, website en eventueel een plaatselijke krant.

Maak een mooie advertentie die je kunt verspreiden en laat hierin ook de praktijknaam goed naar voren komen! Hiermee breng jij de aligner onder de aandacht en zeker ook de praktijk.

Indien de praktijk de esthetiek zeker naar een hoger level wil brengen dan kan je ook gaan bedenken om de patiënten extra te verwennen met een ‘goodiebag’ als zij een uitgebreide esthetische behandeling hebben ondergaan. Een extra service van de praktijk die zeker gewaardeerd gaat worden. Per behandeling kun je kijken wat je in de goodiebag meegeeft. Denk bijvoorbeeld aan relatiegeschenken (pennen, spiegeltjes etc. - dit is ook weer reclame voor de praktijk), proeftubes tandpasta en mondspoeling, foldermateriaal, of kortingsbonnen voor elektrische tandenborstels. Leuk om weg te geven en nog leuker om te krijgen.

Informeer bij fabrikanten van verschillende merken wat zij toe kunnen toevoegen aan de goodiebag - hoe meer er in zit hoe leuker.

dentista

Marenka Franke is praktijkmanager bij Centrum voor Mondzorg Rhenen.

57

Design in Beeld Praktijk: Mondzorgcentrum Oosterheem Website: www.mzc-oosterheem.nl Architect: Architectenbureau Buro/S Architects

Vraag van de opdrachtgever Mondzorgcentrum Oosterheem wilde een nieuwe tandartspraktijk neerzetten in de wijk Oosterheem in Zoetermeer.

Het oog van de eigenaren viel daarbij op een bestaand cascopand van circa 200 m2 waar ze een praktijk met een bijzondere uitstraling wilde realiseren. Een plek met een ‘Wow-effect’ die functionaliteit en efficiëntie combineert met een moderne uitstraling. Specifieke wensen daarbij waren: Veel licht, een open en ruimtelijk gevoel en ruime behandelkamers.

Invulling architect Buro/S kreeg opdracht om in het bestaande cascopand een vijfkamerpraktijk te ontwerpen inclusief een kamer gecombineerd met consult en een kamer voor chirurgie.

De uitdaging was om binnen de bestaande structuur van het pand het gevraagde programma passend te krijgen zonder dat het ten koste zou gaan van de functionaliteit, ruimtelijkheid, licht en grootte van de ruimtes.

Het afschuinen van het plafond van de behandelzone is de basis geweest van het ontwerp. Door dit grote, maar eenvoudige gebaar oogt de relatief lange corridor van de patiënten route aanzienlijk ruimer, lichter en luchtiger.

De zichtlijnen spelen een belangrijke rol in deze praktijk.

Zo zijn er op de uiterste punten van de kamers aan weerszijden stroken glas toegepast wat zorgt voor zichtlijnen, ruimtelijkheid en lichtinval tot in de kern van het gebouw.

Daarnaast is er vanuit de receptie via deze stroken te zien wie de kamers in- en uitgaat.

dentista

De kamers hebben aan de voorzijde een open structuur waarbij de toegangsdeuren geaccentueerd zijn door een duidelijke houten omkadering en een houten eiken deur.

Buro S heeft voor een integraal ontwerp gezorgd. Dat betekent dat er in het ontwerp rekening is gehouden met integratie van luchtbehandeling, licht, akoestiek en interieur.

De meubels in alle ruimtes zijn op maat ontworpen. Zo is er rekening gehouden met alle wensen van de behandelaars en goed nagedacht over de werkwijze, waarbij de uniformiteit in het geheel toch is behouden. Alle kamers zijn voorzien van doorgeefluiken waar het vuile en schone instrumentarium kan worden opgehaald of aangevuld. Dit zorgt voor efficiëntie in werkwijze en rust in de behandelkamers. De sterilisatie is centraal en goed verbonden met alle kamers.

Reacties De eigenaren en de medewerkers geven aan dat het prettig werkt in de nieuwe praktijk en krijgen heel veel positieve reacties van patiënten. De uitstraling zorgt voor veel mond tot mond reclame.

59

Kies voor nascholing die bij u past!

Met het vernieuwde lidmaatschap van Quality Practice Bent u op zoek naar betrouwbare, topklinisch relevante en actuele nascholing? Kies dan voor Quality Practice (QP)!

Een compleet en voordelig nascholingspakket met veel keuzevrijheid.

U houdt uw kennis en vaardigheden volledig up to date en behaalt in één keer de benodigde punten.

Kijk op www.qualitypractice.nl voor het volledige aanbod. Heeft u vragen, neem dan contact op met een van onze coördinatoren.

#whdentalwerk video.wh.com

T 020 - 5980 308 qp@acta.nl www.acta-de.nl

00#2021

ACTA Dental Education Gustav Mahlerlaan 3004 1081 LA Amsterdam

Neem contact op met uw vakhandel of kijk op wh.com

Compromisloos gebruikersgemak

Ergonomisch en perfect uitgebalanceerd voor werken zonder vermoeidheid

5x Spray Optimaal koelen en reinigen van de boor en de te behandelen plek

Monoblok ontwerp Duurzaam en gemakkelijk te reinigen

Korte versie beschikbaar 10 % korter, 7 % lichter

20210802_Inserat_Synea_Fusion_WK-99L_190x135.indd 1

Compacte glasstaaf Uitstekende verlichting voor optimaal zicht Beste ergonomie comfortabel in gebruik met antislip coating

Beste hygiëne

Krasbestendig oppervlak voor langdurig waardebehoud

Twee kop afmetingen voor optimale toegang

Keramische kogellagers Stille en trillingsvrije werking

02.08.2021 10:58:55

Jeroen Lagerwaard, Tandtechnisch Laboratorium Beijn

Van ambacht naar digitaal I

n 1992 rondt Jeroen Lagerwaard (52) de IVT-opleiding tot Tandtechnicus af in Nieuwegein. Hij is dan al vijf jaar werkzaam bij Beijn Tandtechniek in Rotterdam, waar hij in april 2000 de heer Beijn opvolgt als Algemeen Directeur. De heer Beijn blijft dan nog wel aan als Directeur Groot Aandeelhouder (DGA) bij het bedrijf dat al meer dan 100 jaar bestaat. Vanaf 1 januari 2021 is het bedrijf van eigenaar veranderd en is Jeroen nog altijd verantwoordelijk voor het management. In 36 jaar heeft hij veel zien veranderen binnen de tandtechniek. “Het is van een echt ambacht naar een digitaal beroep gegaan.”

Wat heb je de laatste jaren zien veranderen binnen de tandtechniek?

“20 jaar heb ik gewerkt via de oude ambachtelijke technieken, de laatste 15 jaar zijn er grote veranderingen ingezet. De eerste die ik meemaakte binnen de tandtechniek was de introductie van de digitale scanner. Wij kwamen hiermee in contact via een leverancier van implantaten die de scanners op de markt bracht in combinatie met het frezen van de onderstructuren in Zweden. Dat deel werd dus uitbesteed en was binnen vier dagen weer in huis. Niet veel later deden we dat intern met een eigen freesmachine. Uit een blok gesinterd Zirkonia werden de kronen en bruggen gefreesd. Nadeel was dat het een duur proces was om het keiharde materiaal te bewerken en je had ook niet de geometrische vrijheid om alles heel precies na te maken.

De techniek van de mondscanners is de laatste jaren echt helemaal geperfectio-

neerd. Snellere camera’s, nieuwe software updates en er hoeft ook niet meer gepoederd te worden, wat het voor patiënten een stuk prettiger maakt.

De tweede grote verandering was de komst van de 3D-printer. Daarmee werden in eerste instantie nog gebitsmodellen gemaakt, maar inmiddels rollen complete werkstukken rechtstreeks uit de 3D-printer. Daar zit echter nog wel wat ontwikkeling in. Zo zijn de tanden nog uit één kleur en mist het een mooie transparantie in de snijmassa. Wij zijn ermee aan het testen om zo het frezen van goed kroon- en brugwerk uit te breiden met direct geprinte werkstukken. Ons doel is namelijk om het voor patiënten prettiger en sneller te laten verlopen en dat kan als je niet meer met afdruklepels in de mond aan het werk bent. Hetgeen betekent dat er goed gescand moet worden door tandartsen. Het grote voordeel is het vastleggen van de beet en beethoogte.”

Profiteert de tandarts van de ontwikkelingen?

“Het levert de tandarts, mits goed gebruikt, snelheid en precisie op. Naast het scannen van boven- en onderkaak kan de beet veel preciezer worden vastgelegd dan met het wasbeetje dat we voorheen gebruikten. Vervolgens zet de software op de computer de boven- en onderkaak op elkaar en kan er in principe niet veel meer fout gaan. Zoals gezegd vereist het wel de nodige oefening om goed te scannen en is het belangrijk om altijd droog te scannen.

Bij patiënten met veel speeksel is het lastig

dentista

61

en daarom soms noodzakelijk om de traditionele afdruk te gebruiken.

De nieuwe technieken van scannen en printen kunnen naast nauwkeurigheid en snelheid ook een ‘unique selling point’ zijn voor praktijken. Het laat zien dat je innovatief bent en meegaat met de tijd en daar zijn sommige patiënten gevoelig voor.”

Is de vraag van tandartsen ook veranderd?

Jeroen Lagerwaard is werkzaam bij Tandtechnisch Laboratorium Beijn in Rotterdam. Een lab dat een persoonlijke aanpak met haar klanten nastreeft en investeert in nieuwe methoden en technieken.

62

“Patiënten zijn mondiger geworden en weten door diverse beautyprogramma’s op tv, influencers en vloggers wat er allemaal op de markt is en laten zich daar ook door beïnvloeden. Ze willen hun tanden veel witter, waardoor de traditionele kleurring van vroeger niet meer voldoet. Tevens is het plaatsen van facings en het beslijpen van tanden toegenomen. Zelfs in gevallen waar het medisch gezien niet nodig is om kronen te plaatsen. Men wil allerlei vormen en kleuren en komt met voorbeelden en filmpjes aanzetten. We doen veel, maar we kunnen niet aan elke wens tegemoetkomen. Zo kan het zijn dat het gewoonweg niet in de mond past, of het materiaal laat een bepaalde ingreep niet toe. Materialen worden steeds mooier en translucenter. De keerzijde is dat de vraag naar wittere tanden niet altijd gehonoreerd kan worden.

Wanneer de ondergrond van de bestaande dentitie te donker is, is het niet altijd mogelijk een restauratie in een lichte bleach

kleur te maken. Daarover hebben we dan overleg met de tandarts.”

Welke veranderingen kunnen we nog verwachten?

“We zijn al heel ver in het digitaliseren, maar dat zal verder worden verfijnd en verbeterd om het voor de tandarts en tandtechnicus makkelijker te maken. Uiteindelijk zal het hele tandtechnische proces worden gedigitaliseerd. Sommige denken dat dat binnen een paar jaar zal zijn, maar ik denk dat het nog iets langer duurt voordat iedere tandarts met een scanner werkt en alle werkstukken worden geprint.”

Heb je nog tips voor tandartsen?

“Ga bij een collega kijken wat voor scanner die heeft en vraag naar de voor- en nadelen. Maar bezoek ook eens een lab om te zien hoe het allemaal in zijn werk gaat.

Zeker jonge tandartsen zijn verbaasd als ze bij ons komen en zien wat er allemaal bij komt kijken om een goed werkstuk te maken. Maar we verwelkomen niet alleen tandartsen. Assistenten zijn ook van harte welkom. Dan kunnen ze patiënten precies vertellen waarom het een paar dagen duurt om een afspraak in te plannen. Inzicht in elkaars werk is heel belangrijk. Het zorgt voor begrip in elkaars werk, de problemen waar we tegenaan lopen en de keuzes die we maken.”

dentista

Dental Best Prac�ce biedt verschillende cursussen aan op het gebied van esthe�sche tandheelkunde

Cursus Composietrestauratie van de zijdelingse delen Hoe kun je met de huidige composieten een voorspelbaar, func�oneel én esthe�sch resultaat krijgen?

Docent: Nurcan Yilmaz

Cursus Composietrestauratie in het front Tijdens deze hands-on cursus leer je om composiet hoogwaardige en esthe�sche restaura�es te kunnen vervaardigen in het front.

Docent: Arend van den Akker

Cursus Aligners in de tandartspraktijk Tijdens deze cursus leer je van begin tot eind waar je op moet le�en met een aligner behandeling en maak je zelf een behandelplan met behulp van SureSmile aligners.

Docent: Karin Molhoek

Voor aanmelden en meer informatie:

www.dentalbestpractice.nl

Effectieve plaquecontrole vereist meer dan alleen tandenpoetsen

42%

Slechts van de tandplaque wordt verwijderd door alleen tandenpoetsen1

antibacteriële werkzaamheid voor patiënten met tandvleesproblemen

68% grotere reductie

van tandplaque# vergeleken met patiënten die alleen hun tanden poetsen2

• Unieke technologie met aminfluoride en tin-ionen • 7x sterkere antibacteriële werkzaamheid vs. competitieve technologie3.* • Mondspoeling 250 ppm F¯, zonder alcohol • Extra zachte tandenborstel met microfijne borstelharen – specifiek ontwikkelt voor tandvleesproblemen

Ga voor patiëntensamples naar:

colgatedental.nl

1 Chapple I, et al. Clin Periodontol 2015;42 (Spec Iss): S71-S76. Poetsen met reguliere fluoridetandpasta. # Bijkomend voordeel van meridol® mondspoeling. 2 Hamad CA, et al. Poster gepresenteerd tijdens Europerio 2015.

3 Arweiler NB, et al. Oral Health Prev Dent 2018;16:175–181. * meridol® tandpasta na 12 uur vs. natriumbicarbonaat technologie