Dentista 5, november 2019. Thema: Tandtechniek.

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2019 | 5

Thema: Tandtechniek

Tandtechnicus Marat Awdaljan

�Kronen in de juiste kleur maken kan�

Welke onderdelen bespreek je?

Communicatie tussen lab en praktijk Hoe maak je het verschil in onzekere tijden?

Implanteren bij diabetespatiĂŤnten

Beetbepaling is een eitje

Binnen 10 weken een stralende lach met de onzichtbare beugel!

Met AirSmile® Esthetics is uw patiënt met maximaal 5 aligners per tandboog al binnen 10 weken klaar. AirSmile® Esthetics is ook uitstekend toe te passen ter voorbereiding op kronen en facings in de frontelementen.

• • • • • • •

Laagdrempelig voor behandelaar Innovatie in de praktijk Uitneembaar Nagenoeg onzichtbaar Comfortabel Snel resultaat Scherpe prijsstelling

Meer weten?

Neem voor meer informatie over AirSmile® contact op met Thijs van Groningen, Accountmanager AirSmile® via M 06 4600 3540 of E t.vangroningen@excent.eu

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en

Tandtechniek

verschijnt 6 keer per jaar.

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

055-5223154

Internet www.dentista-magazine.nl Twitter: @dentistamag

Aan dit nummer werkten mee Marat Awdaljan, Artjom Afrikyan, Maarten de Beer, Stephan van der Made, Xander Rijpstra, Edris Rasta, Frank Andriessen, David Rijkens, Lotte Pull ter Gunne, Fridus van der Weijden, Tosk Tandartsen, Marloes Rust, Sjoerd Kuiken, Marthijn Verboom, Naomi Doelen, Willemijn van Susante.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

O dentista

nlangs bracht tandtechnicus Marat Awdaljan Matisse op de markt. Een applicatie die keramiekrecepten Tandarts voor-Mondhygiënist schrijft en ervoor zorgt dat kronen in precies de juiste kleur worden vervaardigd. Een proces waar zowel tandarts al tandtechnicus al jaren een oplossing voor zochten. Om dit resultaat te bereiken heeft Marat zich op persoonlijk vlak ontwikkeld en zich verdiept in alle aspecten van keramiek en kleurbepaling, zo vertelt hij ons in deze editie van dit magazine. En dat ontwikkelen stopt voor hem niet. Hij wil de beste worden in zijn vak, laten zien wat hij kan en anderen helpen en inspireren. Daarbij is hij niet bang om feedback te geven en te vragen.

Juist die feedback is een belangrijk onderdeel binnen de communicatie tussen tandarts en tandtechnicus. Die hoeft niet altijd positief te zijn, geeft Maarten de Beer aan in zijn column.

Het gaat erom dat je open en eerlijk tegen elkaar bent. Op die manier bereik je volgens Maarten het beste resultaat. En dat zie je weer terug in de casus die hij bespreekt.

Praktijkmanager

Abonneren

Uiteraard zal de tandarts in eerste instantie alle relevante tandheelkundige informatie moeten aanleveren, zodat de technieker het werkstuk kan maken. Welke onderdelen van de behandeling moeten worden gecommuniceerd voor het maken van een kwalitatief goed werkstuk behandelen tandarts Xander Landman en tandtechnicus Edris Rasta. Want wanneer deze informatie onvolledig is, kunnen er fouten ontstaan in het werkstuk. Het gevolg kan zijn dat deze dan niet goed past bij de occlusie en articulatie. Het gevolg daarvan is een beetcorrecties, vertraging en in sommige gevallen leidt dit tot spanningen tussen tandarts en tandtechnieker. Tandprotheticus Artjom Afrikyan legt in zijn artikel stap voor stap uit hoe je voorspelbaar kunt beetbepalen, om zo problemen te voorkomen.

Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar.

Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl.

Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Marketing Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl,

Een heel nummer vol met informatie over tandtechniek, met naast de eerder genoemde bijdragen ook nog artikelen van Fridus van der Weijden en Lotte Pull ter Gunne, Sjoerd Kuiken en onze vaste columnisten. In het bijzonder Marthijn Verboom, die zijn laatste bijdrage levert voor Dentista. In de zes jaar dat het magazine bestaat heeft hij de lezer wegwijs gemaakt in de fiscale wereld, waarvoor dank!

06 – 267 060 67

Druk Bariet ten Brink BV, Meppel

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2019 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of

Ilko Alink, Lies Ligtvoet, Joan Koele

andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

3

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 5

dentista

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

8 16

20 46

30

34

Inhoud MARAT AWDALJAN KRONEN IN PRECIES DE JUISTE KLEUR VERVAARDIGEN

8

ARTJOM AFRIKYAN 16

BEETBEPALING IS EEN EITJE

STEPHAN VAN DER MADE 20

NIEUWS VAN HET FRONT

WELKE ONDERDELEN BESPREEK JE? 26

COMMUNICATIE TUSSEN PRAKTIJK EN LAB

EEN VOORSPELBAAR EINDRESULTAAT 30

DOOR COMMUNICATIE

CHAMPIGNON OF TULP? 39

OPTIMALE REINIGING STAAT VOOROP

HOE MAAK JE HET VERSCHIL? 51

ONZEKERHEID EN KRAPTE OP DE ARBEIDSMARKT

En verder Productnieuws 7 Column Maarten 15 Vast en zeker 34 Design in beeld 46

dentista

Column Marloes

49

Fiscaal 59 Column Naomi en Willemijn 62

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Voor een diepe en zachte reiniging Voor alle Philips Sonicare modellen geldt:

Poetsdruksensor

Geeft signaal bij te hard poetsen

• 31.000 poetsbewegingen per minuut • Poetsen met de bass-methode: meepoetsen mag

Opzetborstelreminder HX6888/88

Verkrijgbaar bij o.a.

Helpt op tijd vervangen op basis van gebruik

WAGOTRIX: DISPOSABLE MATRIX RINGEN

D

e afgelopen jaren hebben meerdere klanten van Straight Dental gevraagd om een alternatief voor de ringen in matrixsystemen. De huidige ringen komen soms per ongeluk in de prullenbak terecht of worden vies. Onlangs is het bedrijf een oplossing tegengekomen: het disposable, sectionele matrixsysteem WagoTrix.

Hiermee kan bij elke behandeling een nieuwe ring gebruikt worden (je kunt ze ook ongeveer 10 keer steriliseren of thermodesinfecteren). Je werkt met dit systeem altijd met een schone ring met voldoende spanning. Het systeem is volgens de leverancier ideaal voor praktijken waar op meerdere kamers en met meerdere behandelaars gewerkt wordt.

Informatie: Straight Dental www.straightdental.com/matrixsysteem

VALO GRAND: DE NIEUWE BREEDBANDLEDPOLYMERISATIELAMP MET VEEL HANDIGE EIGENSCHAPPEN

D

e VALO-ledpolymerisatielamp beschikt over breedbandtechnologie met een hoge lichtintensiteit. Hiermee kunnen alle lichthardende dentale materialen (385 nm – 515 nm) worden uitgehard. Drie verschillende belichtingsinstellingen definiëren de snelheid waarmee wordt uitgehard.

Het grote belichtingsvlak van de lens en de optimaal gecollimeerde lichtbundel zorgen voor een consistent, gelijkmatig vermogen en dus voor betrouwbare en kwalitatief hoogwaardige resultaten.

De basis van iedere VALO-ledpolymerisatielamp is een massieve staaf getemperd, hoogwaardig luchtvaartaluminium die is gefreesd met behulp van CNC-precisietechniek. Doordat de VALO-ledpolymerisatielamp uit één stuk wordt gefreesd heeft hij een ergonomisch en gestroomlijnd ontwerp, waardoor hij op plekken kan komen die voor andere polymeri-

satielampen simpelweg onbereikbaar zijn.

De VALO Grand-polymerisatielamp heeft alle voordelen van de revolutionaire, bekroonde VALO, maar dan met een 50 procent grotere lens. Deze heeft een diameter van 12 mm en kan zonder problemen een molaar met een diameter van 10 mm bedekken. Op deze manier kan een restauratie in één keer volledig en snel worden uitgehard. De lamp is eenvoudig te bedienen, omdat er een aan-/uit-knop aan beide zijden van het handstuk zit.

Informatie: Ultradent Products – www.ultradent. com/nl

De VALO Grand-polymerisatielamp is verkrijgbaar zonder of – nieuw – met snoer.

EÉN PROTHETISCHE LIJN VOOR ICX PREMIUM, ACTIVE MASTER EN TISSUE LEVEL IMPLANTATEN Ook beschikbaar in ultra kort 4,9mm en de korte 6,5mm en in de smalle Ø 3,3mm.

Met de ICX-Tissue Level implantaatserie heeft u nu de mogelijkheid om individueel te kunnen reageren op de verschillende botcondities. Gebruik de mogelijkheden van het beproefde implantaatontwerp met de voordelen van een gepolijste schouder.

Maten ICX-TISSUE LEVEL implantaatserie : Ø 3,3 – lengte 8,10 en 12,5mm Ø 3,75, 4,1, 4,8 – lengte 8,10,12,5mm Ø 4,8 – 4,9mm ultra kort, 6,5mm kort Informatie: ICX Implants - www.icx-implants.nl

dentista

PRODUCT

7

Tandtechnicus Marat Awdaljan

Van zelfhulp naar expert Tandtechnicus Marat Awdaljan raakt tijdens zijn opleiding gefascineerd door psychologie, keramiek en kleurbepaling. Hij werkt aan zijn eigen ontwikkeling als mens en verdiept zich in alle aspecten van kleur van de natuurlijke tand en benadert deze op een wetenschappelijke manier. Samen met een wetenschapper en een software-expert ontwikkelt hij Matisse, een applicatie die keramiekrecepten voorschrijft en ervoor zorgt dat kronen in precies de juiste kleur worden vervaardigd.

M

arat Awdaljan is in 1988 geboren in Georgië. Zijn ouders, die Armeens zijn, vluchten in 1993 naar Nederland waar Marat opgroeit. Op de middelbare school doet hij een studiekeuzetest en komt zo in aanraking met tandtechniek.

Het feit dat je als tandtechnicus ook gouden kronen maakt trekt vooral zijn aandacht, aangezien Marat uit een familie van goudsmeden komt. Hij start de opleiding aan het Instituut Vakopleiding Tandtechniek (IVT) in Nieuwegein en ontvangt tijdens de afronding hiervan de prijs voor beste scriptie. Die gaat over de psychologische kant van de tandtechniek en heeft de titel ‘Key tot the future’.

Op 21-jarige leeftijd krijgt hij de titel ‘Specialist kroon- en brugwerk’ en gaat werken bij tandtechnisch laboratorium ‘Natuurlijk! Tandtechniek’ in Veenendaal. In 2014 rond Marat de opleiding Klinisch Technicus Kroon- en Brugwerk (KTB) af en een jaar later wordt hij manager en mede-eigenaar van het laboratorium. Hij volgt internationaal diverse cursussen bij top-keramisten om zich verder te ontwikkelen en doet in de tussentijd onderzoek naar het gebruik van keramiekpoeders. Zijn huidige werkplek sinds januari 2019 is Natuurlijk!

Excent.

De psychologische kant van tandtechniek? Een niet alledaags onderwerp voor een scriptie.

“Tijdens de opleiding was ik mij aan het ontwikkelen binnen de tandtechniek, maar

8

ook als mens. Het leren ging mij wel goed af, maar ik was introvert en onzeker en dat had invloed op mijn ontwikkeling. Ik ben mij toen gaan verdiepen in de psychologie om meer over mezelf te weten te komen, angsten te overwinnen en uiteindelijk succesvol te worden in mijn vak. De werkwijze van de labs binnen het onderwijs speelde daarbij ook mee. Binnen de vakopleiding Tandtechniek volg je als leerling namelijk één dag per week theoretische lessen op school en doe je vier dagen praktijkervaring op in een lab. Sommige labs willen productie draaien en vragen leerlingen om hierin mee te gaan. Dat is enerzijds goed omdat je daardoor veel oefent, maar anderzijds ga je daarmee voorbij aan de kwaliteit en is het je verstand op nul zetten. De principes die je op school leert, vertaal je zo niet naar de praktijk en dat is jammer.

Zeker als je je ergens in wilt verdiepen.

Dat verdiepen wilde ik heel graag toen ik in het derde leerjaar ging werken met keramiek. De mogelijkheden die ik zag waren ongekend. Je kon van een levenloos product als keramiekpoeder een tand maken die levensecht was. Enorm interessant en fascinerend, maar ook moeilijk. Een tand wordt immers uit meerdere lagen opgebouwd en verschilt in opaciteit en translucentie waardoor het moeilijk is om controle te hebben over het eindresultaat. Dat zie je pas nadat het uit de oven komt, terwijl je vooraf wil weten wat de kleur zal zijn. Zeker bij een enkele fronttandrestauratie wil je kleurafwijkingen voorkomen.

dentista

dentista

9

Foto’s: Levin den Boer - ldbfoto.nl

TruNatomy™ Orifice Modifier

True, Natural, Anatomy • Meer ruimte voor dentineafvoer • Oog voor de natuurlijke wortelkanaalanatomie • Behoud van de dentinesubstantie en structurele sterkte van de tand, terwijl een goede irrigatie, desinfectie en obturatie mogelijk blijft

TruNatomy™ Glider

TruNatomy™ Prime endodontische vijl

TruNatomy™ Prime papierpunten

TruNatomy™ Conform Fit guttaperchastiften

Voor een soepele, gecontroleerde en efficiënte ervaring.

TruNatomy™ Irrigatienaald

dentsplysirona.com/trunatomy

#trunatomy

© 2019 Dentsply Sirona Inc. Alleen op recept verkrijgbaar. BDR / B EN TNMY ADV 000 / 00 /

TruNatomy™

Ik wilde dat proces onder de knie krijgen en mij verder ontwikkelen en verbeteren in het maken van voortanden, maar werd tegengehouden omdat ik productie moest draaien. Dat frustreerde mij en ik was niet assertief genoeg om op zoek te gaan naar andere mogelijkheden. De werkplek krijgen was al moeilijk genoeg geweest; Een reactie vanuit angst die paste bij de onzekere, introverte jongen die ik was en die moeilijk ‘nee’ kon zeggen. Het maakte mij ongelukkig en ik wilde mijn persoonlijkheid dan ook ontwikkelen om een positieve kijk op de wereld te krijgen. Dat was het moment dat ik binnen de psychologie op zoek ben gegaan naar oplossingen. Door middel van zelfstudie en trainingen ging er een wereld voor mij open. Eerst gaf ik altijd de schuld aan anderen als iets niet lukte, maar ik moest juist verantwoordelijkheid nemen voor mijzelf en mijn persoonlijkheid upgraden. Door trainingen te doen die mij assertiever maakten raakte ik tevens bewust van de relatie tussen werkgever en tandtechnieker, waarbij de laatste vaak weinig input mag geven, ongelukkig is en zich niet kan ontwikkelen. Dat was het uitgangspunt voor het schrijven van mijn scriptie.”

Delen van kennis Marat heeft zich tijdens zijn studie als persoon ontwikkeld, maar als het gaat om tandtechnische kennis is zijn honger nog altijd niet gestild. “Ik ging aan de slag in ons eigen tandtechnisch lab, maar veel ervaring had ik niet. Op het gebied van kroon en brugwerk kon ik nog voldoende leren.

Zoals gezegd wilde ik verder komen en heel goed worden in mijn vak en dat kon alleen als ik in contact kwam met de beste tandtechnici en keramisten (Masters). Toen ben ik de hele wereld rondgegaan om deze mensen te ontmoeten, cursussen bij ze te

volgen en ze te interviewen. Want ik wilde heel graag weten hoe zij aan de top waren gekomen om mij op die manier weer te verbeteren. Uit al die interviews kwamen twee zaken duidelijk naar voren: Geef nooit op als je je doelen wilt bereiken en durf te dro-

dentista

11

Matisse

men. Daarbij is talent alleen niet voldoende. Je moet keihard werken, studeren, geld en tijd investeren en veel opofferen. Als je zo gepassioneerd bent van het vak als ik dan heb je dat er wel voor over. Daarnaast heb ik de Masters gevraagd hoe ze denken over communicatie met de tandarts. Zij zien dat als vriendschap. Maar omdat ze op hoog niveau zitten hebben ze tandartsen die zich ook op dat level begeven. Ze hebben hetzelfde doel, dezelfde missie.

Daarbij is het normaal om elkaar op het matje te roepen, boos te worden en emoties te tonen. Je daarbij niet anders voor te doen, authentiek zijn en de waarheid durven spreken, ook als het niet goed is.

Het mooie was dat al die toppers open stonden voor de interviews en graag hun kennis wilde delen. Dat is ook precies wat ik graag wil, ik ben wat dat betreft een ‘value giver’, daarom besloot ik de interviews te publiceren in het Nederlandse vaktijdschrift Tandtechnisch Magazine en het wereldwijd verspreide Labline Magazine.

Wanneer je kennis deelt krijg je feedback van anderen die je weer aan het denken zet, maar het geeft anderen ook de kans om beter te worden. Door te delen bied je concurrenten de kans om op hetzelfde niveau te komen als jij. Maar het pushed je ook weer om zelf achter nieuwe ideeën aan te gaan. Ideeën die onder andere ontstaan uit de vele vragen die binnen de tandtechniek nog niet zijn beantwoord. Een van die vragen die bij mij erg leefde was waarom kronen nooit helemaal de juiste kleur hebben. Iedere tandtechnicus en tandarts kan beamen dat kleurbepaling een uiterst moeilijk proces is dat nooit voor 100 procent goed gaat. Ik liep daar in mijn eigen praktijk ook regelmatig tegenaan en wilde hier wat aan doen. Na tweeënhalf jaar onderzoek is daar vervolgens Matisse uit voortgekomen.”

12

“Ik was op zoek naar voorspelbaarheid, een 100 procent identieke kleurmatch en dat is precies wat Matisse levert. Het staat voor Matching Any Tooth In Shade So Easily en is een applicatie op basis van wetenschappelijk onderbouwde keuzemethoden die keramiekrecepten voorschrijft en ervoor zorgdraagt dat de kronen in de juiste kleur worden vervaardigd. De ideeën waar ik mee rondliep heb ik voorgelegd aan een bevriende wetenschapper en een software-expert en daar is na veel denkwerk uiteindelijk de applicatietool - desktop en app - uit voort gekomen.

Simpel gezegd heb ik alle variabelen die komen kijken bij kleurbepaling op een rij gezet en die gekoppeld aan de diverse protocollen die er op de markt zijn voor het digitaal bepalen van kleur. Je voert alle gegevens in in het systeem en dan volgt er automatisch een recept uit. Als we dat eens stap voor stap bekijken kom je tot het volgende proces waarbij foto’s en alle andere waarden worden ingegeven in het softwareprogramma: De tandarts levert gekalibreerde foto’s aan met een witbalanskaart. Deze witbalanskaart zorgt dat invloeden van buitenaf worden verwijderd en kleurenbalans en belichting worden gecorrigeerd. Vervolgens kies je het merk keramiekpoeder waar je mee werkt (GC Lisi, emax ceram, Noritake CZR, Celtra Ceram, Vita VM 9 en Vita VM 13) en geef je de indicatie aan zoals een facing, implantaatkroon of etsbrug.

Alle indicaties hebben een ander plan van aanpak om een voorspelbaar resultaat te halen. Verder geef je de hoeveelheid beschikbare ruimte en het materiaal van de onderstructuur in. Als laatste dan nog drie hele belangrijke zaken: De preparatiekleur, doelkleur en het glazuur (wit-opaal, translucent, transparant). De doelkleur biedt drie opties: dentine kleur middengedeelte, incissaal en interne karakteriseringen.

Hierbij hanteert de gebruiker de colorpicker en klikt op het midden van het element dat nagebootst moet worden. Het lezen/

dentista

bepalen van de kleur wordt automatisch gedaan na het klikken op de tand. Het gaat allemaal heel intuïtief. Heb je alles ingegeven dan klik je op ‘generate result’ en je ontvangt een recept.

Eerder maakten we gebruik van analoge kleurenstalen van keramiekpoeders. De technieker maakte een visuele kleurbepaling bij de patiënt door middel van een lichtfoto en een kleurstaal. In dat proces gaan een aantal dingen verkeerd. 1. Het is een visuele benadering/ perceptie. 2. De kleurenringen die we gebruiken komen niet overeen met natuurlijke tandkleuren.

3. De keramiekpoeders die we gebruiken zijn gebaseerd op de kleurringen maar komen niet in de buurt van natuurlijke tanden. Vraag is dan hoe Matisse met keramiekpoeders die niet zijn gebaseerd op de natuur toch een exacte kleurmatch voor elkaar kan krijgen? Dat heeft te maken met de Wet van Lambert. Deze wet relateert absorptie van licht aan de eigenschappen van het materiaal waar het licht doorheen gaat. De materialen waarmee we binnen de tandtechniek werken zijn translucent en daarbij heeft de achtergrond altijd invloed op buitenste laag. Binnen het Matisse project hebben we alle invloeden van onderlagen onderzocht en verwerkt in formules. Wij weten precies welke invloed de onderstructuur heeft op het dentinerecept en wat de invloed van het dentinerecept is op de glazuurlaag.”

Toekomst “Het proces van kleurbepaling is altijd heel moeilijk geweest voor tandtechnici en tandartsen. Mijn doel was om dit proces voor mijzelf, maar zeker ook voor collega’s makkelijker te maken, om ze te helpen in hun werk. En dat dringt met Matisse nu

langzamerhand door in de tandtechniek wereld. De mensen die ik heb ontmoet tijdens mijn interviews zijn hele grote namen. Ik heb een goede band met ze opgebouwd en we delen intussen veel kennis met elkaar. Ik heb ze gevraagd Matisse te testen in hun praktijk en dat deed ook Michael Magne, een wereldwijd toonaangevende tandtechnicus uit Beverly Hills.

Een maand geleden heb ik daar een cursus gegeven over Matisse en hij was zeer enthousiast. Zelfs zo dat hij het vervolgens heeft gevalideerd en gezegd dat tandtechnici Matisse moeten gebruiken. En dat is nogal wat. Een hele grote groep ziet dat als de waarheid.

Op 5 oktober zijn we officieel online gegaan met Matisse waarbij we het open hebben gesteld voor 100 mensen (dit aantal is inmiddels bereikt en de aanvragen blijven binnenkomen). Dat heb ik gedaan om op die manier beschikbaar te zijn voor vragen over de applicatie en daarnaast mijn werk binnen het lab te blijven doen. Want daar haal ik nog altijd veel voldoening uit. In alle rust iets moois creëren vind ik fantastisch.

Het voelt eigenlijk als een hobby, waar je mensen blij maakt, maar wel heel hard mee aan de slag bent. De verwachtingen worden wel steeds hoger en het vergt veel om iedere keer weer een bepaalde kwaliteit te benaderen. Ik word ook steeds kritischer op mijn eigen werk. Maar dat is ook wat ik zelf wil. Mijzelf steeds verder pushen om vooruit te komen. Daarbij ken ik mijn eigen verbeterpunten. Bepaalde onderdelen kan ik nog niet optimaal. Uiteindelijk wil ik de gehele breedte van de tandtechniek beheersen. Dat is mijn doel. Daarnaast blijf ik Matisse updaten en verbeteren. Ik wil altijd verder en vooruit, want stilstand is achteruitgang.”

dentista

13

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliĂŤnten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliĂŤnten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen.

Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

14

Maarten

Communicatie met de tandtechnieker

V

oor veel van onze dagelijkse werkzaamheden zijn we afhankelijk van een tandtechnieker die de werkstukken voor onze patiënten maakt. Wij kunnen niet zonder de tandtechnieker en andersom kunnen zij niet zonder ons.

Echter is het werk van de tandtechnieker niet altijd even makkelijk. Denk bijvoorbeeld aan het vervaardigen van een kroon. Wij kennen en zien de patiënt en kunnen de klinische situatie goed beoordelen. Op het moment dat we enkel doorgeven dat we een kroon in kleur A3 willen en de technieker een afdruk en orderbon ontvangt is het lastig voor hem of haar om een kroon te maken die goed integreert met het element en de rest van de dentitie. Eigenlijk een vrijwel onmogelijke taak zou je zeggen. Daarom is de communicatie en relatie met je tandtechnieker van essentieel belang.

In een van mijn eerdere columns heb ik al gesproken over mondfotografie. Mondfotografie speelt ook een hele belangrijke rol in de communicatie met je tandtechnieker. Op het moment dat je meerdere

lichtfoto’s aanlevert vanuit verschillende hoeken en eventueel een kleurenstaal ernaast houdt ter referentie (of misschien maak je wel gebruik van het eLAB protocol) wordt het werk voor de tandtechnieker al een stuk eenvoudiger omdat ze zelf kunnen zien wat voor soort mond het betreft en wat voor karakteristieken een element heeft.

Onlangs had ik een restauratieve casus (deze casus staat overigens in dit nummer gepubliceerd) waarbij twee oude frontkronen verwijderd moesten worden en op de röntgenfoto’s zichtbaar was dat er grote metalen stiftopbouwen aanwezig waren. Geen ideale situatie met het oog op de esthetiek. Ik had de tandtechnieker van tevoren ingeseind dat ik deze casus ging starten en tijdens de behandeling heb ik foto’s naar hem geüpload zodat hij ze kon bekijken en beoordelen en aanwijzingen kon geven om tot een esthetisch zo optimaal mogelijk resultaat te komen.

Een dergelijke samenwerking is niet alleen ontzettend fijn, maar het bevordert ook het uiteindelijke werkstuk. Doordat

dentista

COLUMN

je elkaar tijdens het proces kunt voorzien van feedback zal de patiënt daar uiteindelijk alleen maar van profiteren.

Daarnaast is het belangrijk om elkaar eerlijke feedback te geven over de werkstukken. Mijn tandtechniekers mogen mij altijd bellen als een preparatie aangepast moet worden, er een nieuwe afdruk genomen moet worden of er onduidelijkheden zijn ten aanzien van het werkstuk. Andersom voorzie ik ze ook van informatie over het uiteindelijke resultaat of als het werkstuk toch niet helemaal naar wens is.

Deze momenten zijn niet altijd even leuk, maar zorgen wel voor een betere relatie met je tandtechnieker waardoor je weet wat je aan elkaar hebt en je elkaars werk een stuk leuker en makkelijker maakt.

Hoe is jouw communicatie met je tandtechnieker?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.

15

Beetbepaling is een eitje Goede occlusie en articulatie zijn van groot belang bij het vervaardigen van een prothese.

Daarom is het belangrijk dat de beet op een correcte manier wordt vastgelegd. Tijdens mijn loopbaan als tandprotheticus kom ik regelmatig beetcorrecties tegen. Dit kost extra tijd en kan in sommige gevallen tot spanningen leiden tussen tandarts en tandtechnieker. In dit artikel leg ik stap voor stap uit hoe je voorspelbaar kunt beetbepalen.

Artjom Afrikyan bovenkaak. Deze afstand wordt ook wel de ‘freeway space’ genoemd. Gemiddeld genomen bedraagt deze afstand twee tot drie millimeter. Door de afstand (in rustpositie) tussen onder- en bovenkaak te verminderen met deze twee tot drie millimeter, vindt men de juiste verticale relatie of de beethoogte. Zowel de rustpositie als de beethoogte zijn bij de patiënt te meten.

De fonetische beetbepaling wordt gedaan met behulp van schellak beetplaten met waswallen. De beet- en rusthoogte kunnen op drie manieren worden gemeten, namelijk het meten met een schuifmaat, het meten door middel van spreken (fonetiek) en het bekijken van de gelaats- en de profielhoogte. Het is aan te raden om te allen tijde een combinatie van deze drie methodes te gebruiken. Daarnaast worden er in de waswallen referentielijnen en punten aangegeven, alsmede de classificatie van de beet.

1

2

17 Referentielijnen/punten en onderdelen voor een juiste beetbepaling

3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

De fonetische beetbepaling Om de juiste verticale relatie te kunnen bepalen en vast te leggen moet worden uitgegaan van de rustpositie. Dit is de positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak, waarbij de musculatuur volkomen ontspannen is en waarbij het Frankfortervlak zich horizontaal bevindt.

In deze positie is (bij een dentate patiënt) een ruimte van enige millimeters aanwezig tussen de gebitselementen uit de onder- en

16

incisief punt superior (afbeelding 1) het vlak van oriëntatie (afbeelding 1) de beethoogte (afbeelding 3) de rusthoogte (afbeelding 3) benodigde freewayspace de lip en wangvulling de mediaanlijn, cuspidaatlijn, en lachlijn (afbeelding 2) 8. de fonetiek wordt getest (pas hiervoor de dikte linguaal en palatinaal van de waswallen aan) 9. De beet klasse wordt vastgesteld (afbeelding 4) 10. De voorlopige beetrelatie wordt vastgelegd (afbeelding 5) 11. Opmeten beethoogte (afbeelding 3) 12. Het opmeten van de beethoogte. Doormiddel van een schuifmaat, fonetisch

dentista

5

4

meten en gelaats- en profielhoogte meten (afbeelding 3) 13. Plaats kleine stippen met bijvoorbeeld een dunne watervaste stift of pen op kin en neus 14. Meet de afstand met een schuifmaat 15. Meet alle waarden 3 keer 16. Laat de patiënt spreken, met name de “S”, “F” en “T” klanken.

17. Bekijk door middel van gelaats- en profielhoogte of de mond te veel invalt of de patiënt te diep dichtbijt.

Essentiele punten bij fonetisch beetbepalen • Hanteer de richtlijnen zoals beschreven door Kalk & van Os (2004); • Laat de patiënt goed rechtop zitten; • De bovenwaswal is getrimd en gericht naar het vlak van Camper; • De onderwaswal is getrimd en gericht naar de bovenwaswal; • Controleer het vlak van oriëntatie ook staand; • Bekijk de patiënt zowel en face als en profiel; • Neem de tijd, praat tussendoor met de patiënt (hierdoor ontspannen de gezichtsspieren); • Om een beter beeld te krijgen van het resultaat, let erop dat patiënten de uit te voeren commando’s soms forceren en teveel hun best doen; • Het kan zijn dat na het bepalen van de fonetische beet weinig verschil zichtbaar is ten opzichte van de huidige prothese; • De bovenwaswal ondersteunt de lip zodanig dat de musculatuur er natuurlijk en ontspannen uitziet; • Labiaal heeft de bovenwaswal een dusdanige hoogte dat, bij het uitspreken van woorden met een ’f’ of ‘v’ erin, de bovenwaswal net aangeraakt wordt door de onderlip. Vergelijk tussendoor de oude situatie en de nieuwe situatie en laat dit de patiënt zien; • De onderwaswal heeft een dusdanige hoogte dat, bij het uitspreken van woor-

den met een ‘s’ of ‘z’ erin, de bovenwaswal net niet aangeraakt wordt door de onderwaswal; • Tussen de meting van de rustpositie en de meting van de occlusie zit een voor de patiënt aanvaardbare ruimte (doorgaans 1 tot 3 mm.); • De mediaanlijn is vanuit bovenwaswal doorlopend in de onderwaswal gekerfd en komt overeen met de anatomie van de patiënt; • De lachlijnen zijn in de waswallen gekerfd en geven de mondopening van de patiënt weer, in een breeduit lachende toestand; • Laat de beetplaten niet te lang in de mond zitten in verband met vervorming van de beetplaten; • Regelmatig afspoelen met koud water en terugplaatsten op het gipsmodel; • De waswallen sluiten naadloos op elkaar aan; • Begeleid de patiënt met dichtbijten, controleer of de patiënt goed dichtbijt door het terugplaatsen van de beet; • Controleer de beethoogte, lip en wangvulling; • De patiënt na de fonetische beetbepaling in de spiegel laten kijken voor een indruk; • Beloof geen dingen - zoals lipvulling en wegwerken van plooien - die niet haalbaar zijn; • Gegevens uit anamnese en onderzoek; • De beet is op de drie aanbevolen manieren opgemeten.

Intra orale beetregistratie Indien je de nauwkeurigheid wilt vergroten kun je de pijlpunt registratie toepassen.

Middels deze bijzondere registratiemethode wordt de relatie van de onderkaak ten opzichte van de schedel in de meest ongedwongen dorsale stand vastgelegd op een makkelijk te reproduceren manier, die vervolgens na controle, middels een siliconen slot wordt vastgezet. Omdat tijdens deze bijzondere registratiemethode, in tegenstelling tot de fonetische waswalmethode,

dentista

17

6

7

8

9

10

11

Artjom Afrikyan geeft als Tandprotheticus en vestigingsmanager leiding bij Natuurlijk Excent Veenendaal. Daarnaast geeft hij les aan de Hogeschool Utrecht als docent Tandprotheticus. Zijn interesse gaat vooral uit naar het klinische en esthetische deel van de prothese. Behandelen, opstellen, anatomisch modelleren en het maken van alle soorten protheses behoren tot zijn dagelijkse werkzaamheden. Hij gaat geen enkele uitdaging uit de weg en helpt en/ of begeleidt behandelaars graag in het maken van kunstgebitten.

Vragen naar aanleiding van dit artikel: a.afrikyan@excent.eu

18

geen contacten ontstaan in zowel het front als de molaarstreek, is hiermee, mits correct uitgevoerd, de kans op discrepanties tijdens het passen bijna tot nul te reduceren.

Belangrijke punten bij een pijlpuntregistratie (afbeelding 6-8) • De patiënt zit goed rechtop; • Controleer het vlak van oriëntatie ook staand; • Plaats kleine stippen met dunne marker, stift of pen op kin en neus; • Meet meermaals de afstanden; • Ga er niet vanuit dat de fonetische beethoogte goed is, meet altijd opnieuw; • Beloof geen onhaalbare zaken; • Het kan zijn dat na het bepalen van de fonetische beet er weinig verschil haalbaar is t.o.v. de huidige prothese; • Bekijk de patiënt frontaal als en profiel; • Neem de tijd, praat tussendoor tegen de patiënt, om zo de patiënt de gezichtspieren te laten ontspannen, om een beter beeld te krijgen van het resultaat. Soms forceren patiënten de uit te voeren commando’s en “doen ze te veel hun best”; • Vergelijk tussendoor de oude en nieuwe situatie en laat dit de patiënt zien; • De beetplaten niet te lang in de mond la-

ten zitten, i.v.m. vervorming (regelmatig afspoelen met koud water); • Controleer de beethoogte, lip- en wangvulling.

Conclusie Als de behandelaar de bovenstaande richtlijnen volgt, krijgt de tandtechnieker een beter beeld van het werk. De tandtechnieker is hierdoor in staat om de prothese in de juiste functie en esthetiek te vervaardigen (afbeelding 9-10). Dit zorgt ervoor dat de pasfase soepel verloopt met weinig aanpassingen, frustraties en minder stoeltijd. Hierdoor ontstaat een voorspelbare samenwerking tussen de behandelaar en het laboratorium.

dentista

Literatuurlijst: • Kalk W, Waas MAJ van, Os JH van, Postema N. De volledige gebitsprothese in woord en beeld. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001 • Hogeschool Utrecht Opleiding Tandprothetiek document richtlijnen klinisch practicum 2018 • Millet C, Jeannin C, Vincent B, Malquarti G. Report on the determination of occlusal vertical dimension and centric relation using swallowing in edentulous patients. J Oral Rehabil 2003 • Burnett CA. Clinical rest and closest speech positions in the determination of occlusal vertical dimension. J Oral Rehabil 2000

The DigiTal Overlay waar Twee verschillenDe DigiTale Technieken samenkOmen

welkOm in De nieuwe werelD van DigiTale TanDheelkunDe

vraag Om een vrijblijvenDe DemOnsTraTie binnen uw prakTijk

Met uw intraorale scanner kunt u nu de occlusie van uw patiënt optimaal monitoren en mogelijke storende contacten direct opsporen. De allernieuwste software van de T-Scan, voor digitale occlusie en articulatie analyse gaat u deze mogelijkheid bieden. De digitale impressies van de boven- en onderkaak van uw intraorale scanner kunnen nu probleemloos worden geïmporteerd in de T-Scan software.

Dankzij een eenvoudige kalibratie-tool worden deze impressies over de met de T-Scan gegenereerde contactpunten heen geprojecteerd. Zo kunt u premature- en eventuele storende contacten direct opsporen en behandelen.

Nieuwsgierig geworden? Wij bieden u een vrijblijvende demonstratie met de T-Scan binnen uw praktijk.

Bel met Easier Dental Care: 0174-752060 of mail naar: info@easierdentalcare.nl www.easierdentalcare.com www.tscan.nl

Verbeter uw efficientie

Verbeter de resultaten Objectieve gegevens zorgen voor effectievere behandelingen en resultaten

Data Integratie Integreer met digitale afdrukken en biometrische gegevens

Patiëntenvoorlichting Gemakkelijk te begrijpen, visuele gegevens verhogen de acceptatie van uw patiënt

Digitale workflow Bespoedig uw workflow door digitaal te werken

Onderscheid jezelf Verruim uw behandelingsmogelijkheden en vergroot uw patientebestand

Bespaar tijd en geld door terugkerende bezoeken te verminderen

Nieuws van het front Kleurbepalen en het namaken van een natuurlijke tand is altijd al één van de grootste uitdagingen geweest binnen de tandtechniek. Visuele kleurbepaling is tot op de dag van vandaag een zeer omstreden manier om de kleur goed te kunnen communiceren. Welke tandarts of technicus heeft niet onderling of met de patiënt een discussie gehad over dat een kleur geen match was. Aan de hand van een opsomming van een aantal van de grootste probleemveroorzakers in de communicatie over kleur, wil ik aantonen waarom visuele kleurbepaling een niet erg betrouwbare methode is.

Stephan van der Made

T

en eerste; de kleurstalen die momenteel voorhanden zijn, dekken niet het complete spectrum van natuurlijke tandkleuren en zijn dus, ongeacht het systeem, ontoereikend.

De kans dat de kleurstalen van bijvoorbeeld Vita Classic bij een tandarts veel afwijken in kleur met die van een tandtechnicus, is erg groot. Dit kan veroorzaakt worden door veroudering onder andere onder invloed van licht en reiniging met bijvoorbeeld alcohol. Daarbij kan er al een afwijking voorkomen in de kleurstalen van hetzelfde systeem en zelfs uit dezelfde lichting.

Omdat er geen industriestandaard is voor tandkleuren, maken fabrikanten met hun eigen methode de kleurstalen, zodat deze ook weer anders zijn t.o.v. elkaar. Bijvoorbeeld een Vita A1 kleurstaal komt in kleur niet overeen met een Ivoclar A1 kleurstaal.

Kleurbepaling is voor een technicus nu nog maar de eerste stap van het proces in het reproduceren van de kleur. De volgende stap is dat de kleurbepaling wordt vertaald naar het keramiek. Ook in deze fase zien we dat het keramiek qua kleur niet overeenkomt met de standaard kleurstalen. Het

20

beste wat een technicus hier kan doen is de kleurstalen, die al niet echt overeenkomen met de werkelijke kleur, na te maken of op gevoel ervan af te wijken (bijvoorbeeld een beetje meer geel of oranje toevoegen). Er zijn natuurlijk technici die zelf hun eigen kleurstalen maken, daar een kleurbepaling mee doen en daarnaast ook nog gebruikmaken van digitale fotografie om hun optische waarneming te ondersteunen.

Weer een stap verder is om met patiënten aan de stoel de kronen te laten afbakken.

Ieder die daar ervaring mee heeft kan zich er waarschijnlijk wel in vinden als ik zeg dat dat nog niet zo eenvoudig is. Dat er vaak voor een redelijk goed eindresultaat wordt gekozen, omdat we niet meer weten wat we eraan kunnen doen om het resultaat nog beter te krijgen. Dat terwijl we eigenlijk wel weten dat het eindresultaat toch nog wel beter had kunnen worden. Al met al is het een zeer onvoorspelbaar proces om met deze visuele methode een natuurlijke kleur te reproduceren.

Naast het feit dat de technische hulpmiddelen die voorhanden zijn, het op nauwkeurigheid laten afweten, hebben we ook

dentista

nog te maken met belangrijke factoren die in visuele kleurwaarneming de grootste afwijking kunnen opleveren, namelijk onze ogen en hersenen.

Visuele interpretatie Er zijn een aantal factoren die de visuele interpretatie van kleuren kunnen beïnvloeden. De belangrijkste twee beschrijf ik hieronder.

De lichtbron: Ten eerste geldt dat hoe minder licht er is hoe moeilijker onze ogen kleur kunnen waarnemen. Te veel licht zorgt er daarentegen ook voor dat subtiele kleuren niet meer kunnen worden waargenomen. En tenslotte beperkt de reflectie van licht ook een goede waarneming van kleuren.

• Daglicht: de kleurtemperatuur van het licht verandert gedurende de dag van warm (’s morgens) naar koel (’s middags) naar warm (’s avonds). Dit betekent dat een kleur op ieder moment van de dag anders wordt waargenomen.

• Kunstlicht: hierbij is er ook veel variatie in de kleurtemperatuur van de lampen.

Een lamp van 6500 Kelvin kan een jaar later nog maar 5000K geven. Wat nog meer invloed heeft op de waarneming van kleur is het CRI (Color Rendering Index) getal van een lamp. De meeste lampen hebben een CRI lager dan 70. Dit betekent dat deze lamp 70 procent of minder van het zichtbare kleurenspectrum uitstraalt en daarom kunnen we hier de kleur nooit volledig waarnemen. Als een lamp bepaalde frequenties in groen, geel of blauw bereik niet uitstraalt, dan kunnen we die ook nooit waarnemen. Een lamp met een CRI hoger dan 90 is het beste om te kunnen kleurbepalen en natuurlijk keramiek te maken.

Omgevingskleuren: Op school wordt ons al geleerd dat we niet moeten kleurbepalen als mensen lippenstift op hebben, omdat dit onze waarneming beïnvloed. Dit is helemaal correct, maar het grootste probleem is de rode kleur van de lippen zelf en daarbij ook het tandvlees. De tanden worden omgeven door een groot rood gebied. Nu hebben we in onze ogen drie typen kegeltjes om kleur waar te nemen. Groen, blauw en rood. Het percentage rode kegeltjes is 60%. Door deze meerderheid is rood een kleur die we erg goed kunnen waarnemen.

Een overmatig aanwezig rood gekleurd vlak binnen onze waarneming overbelast

de sensoren en dus de waarneming voor andere kleuren. Het wordt dan heel erg moeilijk om andere subtiele tandkleuren te kunnen onderscheiden en kan deze zelfs in de waarneming veranderen.

Kortom, door onze beperking om kleuren correct waar te nemen en deze kleurbepaling op een goede manier te vertalen in keramiek en composiet, is het op de conventionele manier vrijwel onmogelijk om de kleur van een natuurlijke tand precies na te maken.

Nieuwe ontwikkelingen Nu is er sinds 2016 een methode voorhanden om aan de hand van digitale fotografie de kleur van een tand te kunnen opmeten en op een voorspelbare manier in keramiek of composiet te reproduceren. Dit is de eLAB methode van Dt. Sasha Hein, dr.

Panos Bazos en dr. Javier Tapia. Deze methode is gebaseerd op het LAB kleurensysteem waarbij L staat voor luminosity, ofwel het percentage licht wat weerkaatst wordt.

De A geeft het percentage rood weer en B het percentage geel.

Het bijzondere van deze methode is dat het ons technici leert wat de materialen in de praktijk daadwerkelijk doen qua kleur en value. Het geeft meer inzicht in hoe de value, chroma en hue is opgebouwd in de verschillende massa’s en hoe deze reageren in verschillende diktes en op verschillende achtergronden. Om een voorbeeld te geven; meer chroma verlaagd de value. Dit geldt met name voor de roodtinten en in mindere mate voor de geeltinten en afhankelijk van de situatie heeft geel zelfs helemaal geen invloed.

Dit soort inzichten hebben er mede toe geleid dat de bijzonder getalenteerde tandtechnicus Marat Awdaljan een fantastisch systeem in de vorm van een webapplicatie heeft ontwikkeld, waarbij veel van de stappen die we eerder handmatig moesten doen, nu volledig geautomatiseerd zijn. Dit programma heet Matisse (labmatisse.com). Het mooie van dit programma is dat het gebruik maakt van alle keramiekmassa’s binnen een bepaald keramieksysteem. Het is momenteel geschikt om met 12 verschillende keramieksystemen te werken en het kan recepten produceren voor kronen en facings, zelfs op vuurvaste stomp.

Het houdt rekening met vrijwel alle parameters die een invloed hebben op de uiteindelijke kleur in de mond.

dentista

21

Casus Hieronder beschrijf ik aan de hand van een casus hoe dit geautomatiseerde proces verloopt.

1

1.

2.

2

InitiĂŤle situatie. De tandarts maakt een foto met polarisatiefilter en grijskaart voordat hij gaat prepareren.

Na het prepareren moet eenzelfde foto worden gemaakt waarmee we de kleur van de preparatie kunnen opmeten.

3

3.

4.

5.

4

De foto met Vita Classic kleurstalen laat zien hoe lastig de kleur op een conventionele manier te reproduceren is.

Aan de hand van een wax-up wordt de tijdelijke voorziening gemaakt. Op deze foto is goed te zien hoe complex de kleur van de 11 is.

De 2 RAW foto’s van preparatie en doelelement worden in het programma geladen aan de linkerkant. Aan de rechterzijde wordt de grijskaart calibratie gedaan. Daaronder wordt aangevinkt met welk materiaal we gaan werken en hoeveel ruimte er is. In deze situatie is er eigenlijk maar 0,4mm ruimte, maar ik heb 0,8mm aangevinkt omdat de mesiodistale ruimte kleiner is dan de breedte van de 11. Ik zal dus iets naar voren moeten uitbouwen om de verhoudingen symmetrisch te kunnen maken, wat ook beter is om goed op kleur uit te kunnen komen. Met het pipetje daaronder meten we de kleur van de preparatie op en in het middelste vlak onder de foto meten we met de pipetjes de doelkleur in 2 of 3 zones op. Na het aanvinken van met wat voor soort Skin Enamel we te maken hebben drukken we op de knop Generate Result. Daarbij krijgen we drie recepten samengesteld uit 2-4 verschillende keramiekmassa’s in een bepaalde verhouding uit 20 delen die de uiteindelijke kleur met een accuraatheid tussen de 98 en 100 procent benaderen. Als laatste wordt er een advies gegeven over wat voor Enamel je het beste kunt gebruiken.

Voor de onderstructuur wordt een advies gegeven welk materiaal, hoe dik en hoe we die al dan niet moeten inkleuren.

5

22

6

dentista

6.

In dit geval is de onderstructuur van Lithiumdisilicaat geperst in 0,3mm dik MO1.

Ik heb gekozen voor een gedeeltelijke pallatinale backing i.v.m. de diepe beet en heb ik hem alleen cervicaal en incisaal ingekleurd om wat meer in de richting van de eindkleur te gaan.

7

7.

8.

8

De kroon wordt in ĂŠĂŠn bakfase met alle recepten opgebouwd en gebakken.

Bij de try-inn ziet het resultaat er al goed uit.

9

9.

10.

10

Daarna wordt de kroon afgewerkt en met de hand gepolijst.

Met het occlusaal aanzicht kunnen we beter zien hoe het gebrek aan mesiodistale ruimte optisch is opgelost.

12

11

11.

Een week na het plaatsen zien we dat de eindkleur van de kroon en preparatie gecombineerd goed matcht met de kleur van de 11.

12. Intra-oraal zien we een goed resultaat.

13-15. Extra-oraal hebben we ook een goede match.

13

14

dentista

23

Excent Excellent Hightech esthetische hoogtepunten Dankzij het unieke 3-lijnen concept van Excent Tandtechniek heeft u een keuze.

Het concept biedt namelijk voor elke indicatie een tandtechnische oplossing. In de Excent Excellent-lijn zijn hightech esthetische tandheelkunde en tandtechniek volledig geïntegreerd. Onze tandtechnici werken met de nieuwste technieken en de beste materialen om de hoogst haalbare esthetiek en service te bieden. Zoals kroon- en brugwerk in combinatie met TrySmile® of ‘Digital Smile Design’, een esthetisch consult en casusbespreking en het individualiseren van de restauratie samen met u in ons laboratorium.

VAKMANSCHAP EN INNOVATIE

0182 693 355

ALTIJD DICHTBIJ

DIGITALE DENTALE WORKFLOW

VEILIGE DATAOPSLAG

REPARATIE SERVICE

PERSOONLIJKE AANDACHT

Nu zijn natuurlijke tanden veel complexer opgebouwd dan alleen deze recepten. Als je een kroon op een eenvoudige manier maakt aan de hand van deze recepten, ga je zeker goed uitkomen qua kleur. Wil je een natuurlijk element echt namaken, dan zal de histo-anatomie goed moeten worden geanalyseerd en zal het recept met speciale kleur en translucent effecten gecompleteerd moeten worden.

Ik denk dat de ontwikkeling van Matisse momenteel één van de meest bijzondere ontwikkelingen in de tandtechniek is. Eindelijk is er een digitale ontwikkeling die de kwaliteit van ons werk verbeterd en zorgt er ook nog voor dat het proces voor kleurbepaling sneller kan. De applicatie is sinds begin oktober op de markt. Kijk voor meer informatie op www.labmatisse.com

Stephan van der Made, CDT, Beilen is zijn carrière begonnen als goudsmit en edelsteenslijper. Maakte een carrièreswitch naar de tandtechniek, studeerde in 1996 af als allround tandtechnicus en specialiseerde zich in de richting kroon- en brugwerk. In

15

2007 richtte hij Kwalident Dental Studio B.V. op. Dit laboratorium specialiseert zich in het volledig keramisch werk, met name Lithiumdisilicaat, volledige rehabilitaties en bijzondere tandheelkunde. In 2018 richt hij het cursuscentrum CUSP op om internationale cursussen voor tandartsen en technici te verzorgen.

Met dank aan dr. Jappe Buijs voor het uiterst precies tandheelkundig werk.

Advertentie

De Zilveren Golf

De in omvang toenemende oudere generatie zal de komende jaren een golf aan dentale problemen met zich meebrengen.

Barbara Janssens en Wim Klüter nemen u mee, tijdens een duo-presentatie, in de wereld van de geriatrische tandheelkunde.

Aan het einde van deze uiteenzetting beschikt u over de volgende kennis: • Etiologie en behandeling van de meest voorkomende verouderingsprocessen, somatische aandoeningen en cognitieve stoornissen bij ouderen • Het herkennen van de orale manifestaties daarvan • De medisch-tandheelkundige interacties bij de behandelingen:

‘De Zilveren Golf’ Aandacht voor ouderen 7 februari 2020 Utrecht - Van der Valk Hotel 13 februari 2020 Antwerpen - Salons van Edel

○ bij veroudering ○ ziekten en aandoeningen ○ effect van medicatie • Best-practice preventieve en curatieve behandelstrategieën voor de meest voorkomende aandoeningen waarbij invulling wordt gegeven aan eenvoud, voorspelbaarheid en levensloopbestendigheid Casuïstiek: Preventieve en restauratieve maatregelingen rekening houdend met de invloed van dementie, zorgafhankelijkheid, polyfarmacie en xerogene medicatie op het ontstaan of verergeren van orale problemen.

De Zilveren Golf vindt plaats op 7 februari in Utrecht en op 13 februari in Antwerpen, steeds van 13u30 tot 18u. KRT punten zijn aangevraagd. Kostprijs is € 179,- excl. BTW, inclusief hapjes en drankjes.

Voor meer informatie en inschrijven kan u contact opnemen via education.benelux@gc.dental of +32 16 74 16 60.

dentista

Schrijf je in vóór 1/12/2019 en krijg het boek van Wim Klüter ‘Inventarisatie (mond)gezondheidsproblemen van ouderen’ cadeau (twv € 39,95) of je inschrijvingsgeld aan € 150,- excl BTW ipv € 179,- excl. BTW

Georganiseerd door GC Europe - Benelux Sales Department • Interleuvenlaan 33 • 3001 Leuven • België - info.benelux@gc.dental • +32 16 74 18 60 • www.benelux.gceurope.com

25

Welke onderdelen bespreek je?

Communicatie tussen praktijk en lab Bij het vervaardigen van kroon- en brugwerk is communicatie tussen de tandartspraktijk en het tandtechnisch laboratorium essentieel. De tandarts zal alle relevante tandheelkundige informatie moeten aanleveren zodat de keramist het werkstuk kan maken. Wanneer de informatie onvolledig is dan kunnen er fouten ontstaan in het werkstuk. Het gevolg kan zijn dat deze niet goed past bij occlusie en articulatie, er moet vervolgens ingeslepen worden wat ten koste gaat van de kwaliteit. Op de lange termijn kan door een primair contact in centrale relatie overbelasting optreden waardoor het desbetreffende element pijnklachten kan geven of er treed een fractuur van de kroon op met als gevolg, breuk.

Xander Rijpstra en Edris Rasta

D

e meeste praktijken hebben niet de luxe van een tandtechnicus die in hetzelfde pand werkt als de tandarts. Het grootste gedeelte van de communicatie moet in dat geval dan ook plaatsvinden op afstand. Met de tools die wij tegenwoordig tot onze beschikking hebben is, werken op afstand geen probleem. Toch worden er regelmatig zaken niet geregistreerd of genoteerd waardoor de tandtechnicus zelf een voorstelling moet maken van de situatie in de mond, dit gaat ten koste van de kwaliteit van het werkstuk. Maar waar heeft de tandarts nu rekening mee te houden, met andere woorden: welke onderdelen van de behandeling moeten worden gecommuniceerd naar het lab voor het maken van een kwalitatief goed werkstuk? Hieronder staan de belangrijke onderdelen uiteengezet.

26

1. Fotografie: foto’s van de huidige occlusie en situatie met kleurbepaling.

2. Facebow: het overbrengen van de relatie van de bovenkaak ten opzichte van de kaakkopjes door middel van een facebow.

3. Centrale- relatiebepaling: het maken van een goede beetregistratie in de centraal gerelateerde positie oftewel de centrale relatie (CR).

Fotografie Foto’s kunnen een heel belangrijke toevoeging zijn bij de communicatie tussen tandarts en tandtechnicus. Bij het maken van een kroon wordt aan de keramist de opdracht gegeven om deze te vervaardigen in een bepaalde kleur. Aangezien iedere dentitie uniek is met zijn eigen kleuren is de ene A3 de andere niet. Door een foto te

dentista

maken en deze te kalibreren met een kleurenstaal geef je de tandtechnicus al heel veel meer informatie. Naast de kleur kan ook de occlusie worden vastgelegd met occlusiepapier. Dit geeft informatie over hoe de modellen ingegipst moeten worden. Je kunt dan de foto’s vergelijken met de occlusie van de modellen en bepalen of deze met elkaar overeenkomen (afbeelding 1).

1

Facebow (Panadent) De facebow is een gezicht gerelateerd apparaat dat alleen de positie van de bovenkaak ten opzichte van de schedel registreert. Het helpt de tandtechnicus met het ingipsen van het bovenmodel in een articulator en is een belangrijk onderdeel bij de communicatie. Zonder gebruik van een facebow heeft de tandtechnicus alleen de mogelijkheid tot het ingipsen volgens middenwaarden. Dat wil zeggen dat het model op de tafel wordt geplaatst en vervolgens wordt ingipst. In sommige gevallen kom je prima uit bij deze keuze, maar ook hierbij is niet ieder mens hetzelfde en kan er sprake zijn van een andere verhouding van de bovenkaak ten opzichte van de kaakkopjes.

Het gevolg is dat er bij het ingipsen onder middenwaardes zowel functioneel als esthetisch fouten kunnen ontstaan (afbeelding 2).

De facebow die wij gebruiken is de Panadent (kois dento - facial - analyser) (afbeelding 3). Deze is gemakkelijk en snel in gebruik in vergelijking met andere merken. Een ander voordeel is dat er geen registratie is van de gehooringang, iets dat de meeste articulatoren wel doen. Deze is vaak asymmetrisch en lastig om te registeren, wat uiteindelijk zorgt voor een verkeerde manier van ingipsen. Er zijn een aantal parameters voor het instellen van de facebow die wij gebruiken (afbeelding 4, facebow in situ): 1. Bij frontaal aanzicht lijn je de facebow parallel aan de bipupilaire lijn op. Wanneer er een afwijking is in de incisaallijn zal deze direct zichtbaar worden in de articulator 2. Bij sagittaal aanzicht lijn je de facebow op parallel aan “the etshetic plane”, een lijn die loopt vanaf ingang oor tot aan onderkant neus (afbeelding van 3, opnames met facebow voor punt 1 en 2) 3. Het incisiefpunt leunt tegen de verhoging van de beetplaat (index tray)

2

3

4

5

6

dentista

27

7

8

9

10

11

12

28

De panadent bestaat uit drie onderdelen (afbeelding 5-6): beetplaat (index try ), bite tabs (3 stuks voor een stabiel driepuntscontact) en een beetvork. Uit onderzoek van Dr. John Kois (2012) blijkt dat er een vaste afstand is tussen het incisiefpunt en de condylus, die gemiddeld 100mm is. Het is daarom belangrijk om het incisiefpunt tegen de verhoging op de beetplaat te zetten zodat deze afstand klopt (afbeelding 7).

Na deze registratie door de tandarts kan de keramist de registratieplaat op de opsteltafel plaatsen in de articulator, zodat het bovenmodel ingipst kan worden. Het is belangrijk dat de keramist deze informatie/registraties ook begrijpt en op de juiste wijze modellen in de articulator monteert (afbeelding 8-9).

Centrale relatie Nu resteert alleen nog het ingipsen van het ondermodel aan de hand van de relatiebepaling, dit kan in maximale occlusie (MO), of in centrale relatie (CR). Wij geven de voorkeur alles vast te leggen in de centrale relatie om het aantal fouten in de occlusie en articulatie tot een minimum te beperken. De centrale relatie is het meest anterieur/superieur gelegen punt waarin zich de kaakkop in de fossa van de kaakkom bevindt en wordt begeleid door ontspannen kauwspieren.

De belangrijkste reden om alles vast te leggen in centrale relatie is dat het kan gebeuren dat de nieuwe kroon of brug in de maximale occlusie goed zit, maar vervolgens stoort in de centrale relatie. Dit gebeurt vooral ’s nachts wanneer de spieren zich ontspannen. Hierbij ontspant ook de m. ptegoidius lateralis, waarbij het kaakkopje meer naar distaal komt te liggen in het diepste punt van de fossa van de kaakkom. De knobbel van het nieuwe werkstuk kan dan gaan storen waardoor er een glijpad ontstaat tussen centrale relatie en maximale occlusie waarbij de m. pteroidius lateralis niet kan ontspannen, met overbelasting als gevolg.

Hoe groter de afstand tussen CR en MO, des te groter het risico van chipping, breuk, decementering, of erger nog overbelasting van de antagonist of kaak/spier. Ook wel shift genoemd (afbeelding 10).

dentista

Hoe doe je een centrale-relatiebepaling?

De centrale-relatiebepaling kan op verschillende manieren worden uitgevoerd.

De drie mogelijkheden die wij in de praktijk gebruiken zijn:

13

1. Handmatig (manipulation technique) 2. Leaf gauge 3. Lucia Jig Handmatig (Afbeelding 11): Bij de handmatige techniek wil je op een niet geforceerde manier de kaak in CR plaatsen.

Je zult dit onder ‘guided closure’ moeten doen, anders hebben patiënten vaak de neiging dicht te bijten in MO. Gebruik hiervoor beide handen en plaats vier vingers onder de rand van de mandibula. De duimen worden geplaatst tegen de sympfysis van de kin. Door lichte druk te geven tegen de hoek van de kaak en de symfysis duw je de kaakkop in de richting van de fossa. In onze praktijk wordt deze techniek niet veel toegepast, omdat die erg gevoelig is en patiënten vaak tegendruk geven bij de manipulatie waardoor spieren niet goed kunnen ontspannen.

Leaf gauge (afbeelding 12): De leaf gauge plaats je tussen de centrale voortanden.

Je kan het in dikte aanpassen door meer of minder ‘leafs’ te gebruiken. Je duwt de onderkaak meer naar distaal door de druk op de onderincisieven, waardoor het kaakkopje automatisch op de juiste plek komt in CR. Je gebruikt zoveel leafs totdat je het eerste contact hebt in CR. Lucia Jig (afbeelding 13): De Lucia Jig wordt gerelined in de mond van de patiënt met Futar D. De jig zorgt ervoor dat de kiezen geen contact meer maken, er is alleen

nog contact in het front. De spieren kunnen minder aangespannen worden door de jig en de beet wordt niet vastgehouden door de bestaande occlusie waardoor de kaakkop in CR gepositioneerd kan worden.

Deze techniek is goed te gebruiken bij patiënten die erg moeilijk in CR te zetten zijn door een verhoogde spiertonus. Wanneer je de patiënt wat langer met een jig in de mond laat zitten, zal je zien dat de spieren meer ontspannen zijn.

Bij alle technieken worden het liefst drie registraties meegeven aan de keramist zodat het lab kan controleren of de registratie goed is. Bij controle moeten tenminste twee registraties dezelfde pasvorm hebben.

Het is belangrijk en handig om alle drie de technieken te kennen en te beheersen, op deze wijze is het makkelijker om per patiënt de juiste techniek toe te passen en zeker te zijn van de correcte registraties.

Samengevat Met het artikel hebben wij een aantal handvatten willen geven voor een goede communicatie. Neem de tijd om deze extra registraties te doen, uiteindelijk zal het je tijd en extra werk schelen doordat de fouten in het eindproduct tot een minimum worden beperkt.

dentista

Xander Rijpstra (RUG 2007), samen met Geert Landman tandarts-eigenaar van De Watersnip, kliniek voor mondzorg en Peak, funtional and esthetic dentistry in Deventer.

Edris Rasta Keramist bij Dental design studio, Excent Gouda.

29

Door communicatie

Een voorspelbaar eindresultaat Een vrouwelijke patiënt van 45 jaar stoort zich aan de esthetiek van haar voortanden en wil hier iets aan laten doen. In het verleden zijn er twee gegoten stiftopbouwen en porseleinen kronen geplaatst op elementen 11 en 21. Inmiddels is recessie van de gingiva opgetreden en is een deel van de verkleurde wortels zichtbaar geworden. Door de hoge lachlijn zijn deze randen duidelijk zichtbaar bij mevrouw (afbeelding 1).

Maarten de Beer Tijdens de periodieke controle is al vaker met mevrouw gesproken over de wens om iets te doen aan de elementen en afgelopen zomer hebben we besloten om een behandeling te starten. Vooraf is uitgebreid gesproken over de behandeling en de bijbehorende risico’s. Het was vooraf niet duidelijk hoe de elementen er uit zien na verwijdering van de kronen en of de gegoten stiftopbouwen gehandhaafd kunnen blijven. Daarnaast zorgt de aanwezigheid

1

Aanpak Er werden drie afspraken met mevrouw gepland. Een afspraak voor het verwijderen van de kronen en het beoordelen van de elementen, een extra afspraak in het geval er meer tijd nodig was na de eerste behandeling (afhankelijk van de status van de elementen na verwijdering) en een derde afspraak voor plaatsen. De tandtechnieker (Marat Awdaljan van Natuurlijk Tandtechniek) werd van tevoren ingelicht over de behandeling en de casus werd voorbesproken. Op de dag van prepareren was hij telefonisch bereikbaar om de situatie te bespreken en tot een gezamenlijk plan te komen om het maximaal haalbare esthetische resultaat te verkrijgen.

Tijdens de eerste afspraak werden alginaatafdrukken genomen van boven- en onderkaak. De alginaat voor de bovenkaak dient als leidraad hoe de situatie nu is. Tevens werden er meerdere puttyafdrukken genomen ten behoeve van de tijdelijke voorzieningen na preparatie en om te dienen als ‘prep guide’ om de afname te beoordelen.

De beet werd geregistreerd en de kleurbepaling voor de kronen wordt gedaan aan de hand van fotografie. Door gebruik te maken van een grijskaart in combinatie met een polarisatie filter (afbeelding 2) kan de tandtechnieker objectief en betrouwbaar de kleur bepalen en kan hij een keramiek-

2

3

30

van de gegoten stiftopbouwen ook voor een technische uitdaging voor de tandtechnieker.

CASUS

dentista

4

5

6

7

8

9

recept berekenen om de doelkleur van de elementen te behalen.

Na het geven van anesthesie werden de kronen verwijderd. Er werd gestart met een buccale groef, deze werd vervolgens doorgetrokken naar incisaal en palatinaal. (afbeelding 3). Met behulp van de microscoop kon onder hoge vergroting controle worden gehouden over de preparatie om iatrogene schade aan de elementen te voorkomen. Nadat het porselein was doorgenomen werd met behulp van een platte ash (ash 6) voorzichtig druk gegeven tegen de twee kroondelen, deze lieten vrij eenvoudig los. Na verwijdering van de kronen was het oude cement nog aanwezig (afbeelding 4) en dit werd ook verwijderd. De oude outline werd apicaalwaarts verplaatst en heb ik licht subgingivaal laten eindigen om de donkere wortels te maskeren. De gegoten opbouwen hebben een goede aansluiting en de elementen zien er vrij goed uit. Om die reden werd besloten om de opbouwen te laten zitten.

Overleg tandtechnieker Tijdens het proces werden meerdere keren foto’s gemaakt van de situatie. Deze foto’s

heb ik geüpload naar de tandtechnieker en hij kon deze direct bekijken en beoordelen (afbeelding 5, 6). Na telefonisch overleg werd besloten dat de gegoten opbouwen nog ongeveer 1mm moesten worden ingekort zodat de technieker beter uitkomt met de definitieve restauraties. Daarnaast was het gewenst om de incisale randen nog meer af te ronden zodat er incisaal meer ruimte voor het porselein is. De scherpe hoeken worden vervolgens afgerond met soflex schijfjes (3M) (afbeelding 7, 8).

Nadat deze aanpassingen waren doorgevoerd werden opnieuw foto’s gemaakt en deze werden ook geüpload naar de tandtechnieker (afbeelding 9). Hij gaf zijn goedkeuring op de situatie waarna de definitieve afdruk is gemaakt.

Dubbele draadtechniek en tijdelijke restauraties Voor het maken van de definitieve afdruk is er gebruik gemaakt van een dubbele draadtechniek waarbij een #00 retractiedraad (Best-cord, Cerkamed) per element werd aangebracht (afbeelding 10), vervolgens werd er een doorlopende #0 retractiedraad (Best-cord, Cerkamed) aange-

dentista

CASUS

31

10

11

12

13

14

15

16

17

bracht voor extra expansie van de sulcus (afbeelding 11). Na verwijdering van deze #0 retractiedraad werden de elementen omspoten met Panasil (kettenbach) en de lepel gevuld met Panasil. Na uitharding van de afdruk werd direct opnieuw omspoten voor een tweede afdruk. Tegenwoordig maak ik altijd twee afdrukken direct achter elkaar. Het kan altijd gebeuren dat er een luchtbel op een kritische plek ontstaat en er is niets zo vervelend dan achteraf horen dat de afdruk niet goed is. Door direct een tweede afdruk te maken vergroot je de kans op een succesvolle afdruk en het kost je op dat moment maar vijf minuten extra tijd (afbeelding 12, 13).

Na de afdruk werden de tijdelijke restauraties vervaardigd. De gingiva werd afgedekt

32

CASUS

met teflon om de papillen vrij te leggen. (afbeelding 14) Dit bevordert de interdentale reiniging waardoor de papillen gezonder zijn op de dag van plaatsen en het minder waarschijnlijk is dat er bloeding of recessies optreden doordat de gingiva gedurende deze periode geĂŻrriteerd is geweest. De tijdelijke restauraties worden vervaardigd met Visalys Temp A2 (Kettenbach).

Plaatsing kronen Na 4 weken konden de definitieve restauraties geplaatst worden. De tijdelijke kronen werden verwijderd, de elementen geĂŻsoleerd met rubberdam (isodam heavy). Omdat de outline subgingivaal gelegen is, is het noodzakelijk om gebruik te maken van extra klemmen om voldoende weefselretractie te krijgen. In dit geval werden twee

dentista

gemodificeerde 212 klemmen gebruikt.

Door één vleugel te verwijderen is de klem eenvoudig te gebruiken bij restauratieve procedures. Dit kan overigens ook gedaan worden met een #9 klem (afbeelding 15).

De elementen worden gezandstraald met aluminiumoxide (53mu) (Aquacare, Velopex). De buurelementen worden geïsoleerd met teflon. Het dentine wordt geëtst met fosforzuur (37%) gedurende 15 seconden, waarna primer, ceramic primer (op de metalen opbouw) en bonding (Optibond FL, Kerr en Ceramic Primer Plus, Kuraray-Noritake) worden aangebracht. De bonding wordt niet uitgehard!

De kronen worden gedurende 30 seconden geëtst met hydrofluoride zuur (5%), vervolgens 30 seconden geëtst met fosforzuur (37%) om de zoutkristallen te verwijderen. Na etsen worden de kronen in een trilbad geplaatst gedurende 4 minuten. Na het trilbad worden de kronen gesilaniseerd gedurende 60 seconden (Ceramic Primer

Plus, Kuraray-Noritake) en voorzien van bonding (Optibond FL, Kerr). De bonding wordt niet uitgehard!

Er wordt verwarmd composiet (Clearfil AP-X, Kuraray-Noritake) aangebracht in de kronen waarna beide kronen tegelijk worden geplaatst (afbeelding. 16). De overmaat wordt verwijderd met een dun instrument (Fissura, LM Arte) en een penseeltje (Gradia round brush, GC) en het element wordt vanuit verschillende hoeken belicht (20 seconden vanuit iedere hoek).

Na verwijderen van de overmaat wordt nogmaals gepolymeriseerd met behulp van glycerine gel om de zuurstof inhibitie zoveel mogelijk te beperken.

Maarten de Beer (Radboudumc 2015) is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem. Naast zijn

Na een week wordt de patiënt gezien ter controle van het werk en het vervaardigen van de eindfoto’s. Mevrouw geeft aan erg tevreden te zijn met het resultaat (afbeelding 17).

werkzaamheden houdt hij zich intensief bezig met adhesieve en restauratieve tandheelkunde, waarbij fotografie een belangrijke rol speelt. Hij is erg actief op instagram onder de naam The Dental Dutchman.

Advertentie

Hét adres voor geaccrediteerde nascholing binnen de tandheelkunde!

Wij bieden een uitgebreid programma voor het gehele tandheelkundige team. Ons programma bevat leergangen, cursusdagen, workshops en symposia.

We bespreken graag de mogelijkheden voor nascholing bij u in de praktijk of op een locatie naar keuze.

Kijk voor meer informatie op onze website: 15 november 2019

Acute medische situaties in de praktijk

15 november 2019

Vergroting en ergonomie in de tandheelkundige praktijk

13 december 2019

Dento-alveolaire chirurgie in de algemene praktijk

16 en 17 januari 2020

Functieherstel en esthetiek

27 maart 2020

Halitose in de tandartspraktijk

Heeft u vragen over ons aanbod of een specifieke cursus, neem dan contact op met een van onze cursuscoördinatoren.

Kijk op onze website: www.acta-de.nl voor meer informatie over onze producten en diensten.

Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, T 020 - 5980 308, ade@acta.nl

contra-indicatie of geen bezwaar?

Implanteren bij diabetespatiënten In deze editie van Vast en Zeker behandelen we de invloed van diabetes op het succes van de implantologiebehandeling op korte en lange termijn.

Frank Andriessen en David Rijkens

I

n Nederland hebben naar verwachting ruim 1,2 miljoen mensen een bepaalde vorm van diabetes. Ruim 1,1 miljoen mensen zijn gediagnosticeerd met diabetes type I of type 2. Ruim 90% van deze groep heeft diabetes type 2. Bij mannen komt diabetes iets meer voor dan bij vrouwen.

Onderzoekers stellen dat van de huidige volwassenen ruim 1 op de 3 te maken krijgt met een bepaalde vorm van diabetes1. In de tandartspraktijk zien we de afgelopen jaren dan ook een forse toename van diabetespatiënten die een implantologiebehandeling wensen. De vraag of implantaten wel kans van slagen hebben bij deze patiëntengroep komt dan ook vaak voorbij.

de prevalentie op latere leeftijd voornamelijk bestaat uit type 2 (veroorzaakt door levensstijl).

Bloedsuikerwaarden De bloedsuikerspiegel wordt vastgesteld door het aantal mmol/liter bloedglucose te bepalen. Het bloedprikken kan nuchter (acht uur niet gedronken of gegeten) of na de maaltijd worden gemeten.

Nuchter geprikt Geen Diabetes < 6,1 mmol/l Voorfase Diabetes 6,1-6,9 mmol/l Diabetes > 6,9 mmol/l Na maaltijd geprikt Geen Diabetes < 7,8 mmol/l Voorfase Diabetes 7.8-11 mmol/l Diabetes > 11mmol/l

Diabetes, hoe zit dat ook alweer?

Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte waarbij een te hoog glucosegehalte ontstaat in het bloed. Het hormoon insuline, gemaakt in de alvleesklier, is noodzakelijk voor het transport van glucose uit het bloed naar de lichaamsweefsels.

Wanneer er geen of te weinig insuline wordt aangemaakt door het lichaam (type 1), of wanneer het lichaam ongevoelig is geworden voor insuline (type 2), dan stijgt de hoeveelheid glucose in het lichaam.

Een chronisch te hoge bloedsuikerspiegel, ook wel hyperglykemie genoemd kan op termijn leiden tot schade aan hart, ogen, vaten nieren en zenuwen. Bij jongeren met diabetes is er vaak sprake van type I (geen of te weinig productie van insuline als gevolg van een auto-immuunreactie) terwijl

34

VA S T E N Z E K E R

Bron: diabetesfonds

Wanneer de diagnose (voorfase-) diabetes is gesteld zal met behulp van medicatie (zoals metformine), leefstijladviezen en spuiten van het hormoon insuline worden getracht om de bloedwaarden op een gezonde waarde te houden. Het goed instellen van de juiste hoeveelheid medicatie kan maanden in beslag nemen.

Diabetes en de invloed op wondgenezing Een succesvolle implantaatbehandeling begint met een goede wondgenezing direct na de chirurgische ingreep. Bekend is dat de wondgenezing bij patiënten met chronische hyperglykemie vertraagd verloopt

dentista

doordat er sprake is van een verstoorde doorbloeding, verminderde afgifte groeifactoren, cytokines en een verstoorde werking van botcellen (osteoblasten en osteoclasten). Ook is er een grotere kans op het ontstaan van een postoperatieve infectie ten gevolge van een excessieve afweerreactie. Uit onderzoek blijkt dan ook dat door bovenstaande factoren diabetespatiĂŤnten een (tot wel drie keer) hogere kans hebben op implantaatverlies tijdens de inhelingsfase (osseo-integratie) en tijdens het eerste van jaar van belasting.2-6 Het is logisch om te denken dat complicaties tijdens de inhelingsfase zich vooral voordoen wanneer de bloedsuikerwaarden niet goed zijn ingesteld. Omdat in veel literatuur helaas voorbij wordt gegaan aan de bloedsuikerwaarden op het moment van implanteren moeten we voorzichtig zijn met het verbinden van conclusies hieraan.

Aangezien er wel een duidelijk verband is vastgesteld tussen een te hoge bloedsuikerspiegel en het ontstaan van micro vasculaire en macro vasculaire problemen rondom wondgenezing kunnen we toch voorzichtig aannemen dat het een zeer groot risico is

om te implanteren bij een slecht ingestelde diabetespatiĂŤnt.7

Afbeelding 2. Voorbeeld van een slechte wondgenezing na het plaatsen van een implantaat

Succes van implantaten op lang termijn bij diabetici Meerdere onderzoekers deden onderzoek naar de effecten van diabetes op de overleving en het succes van implantaten. Uit

dentista

VA S T E N Z E K E R

35

Van de makers van Luxatemp en LuxaCore Z

Verbluffend eenvoudig.

Ecosite Elements – The Modern Art of Composite.

Perfecte resultaten met verrassend weinig kleuren – ontdek 'the modern art of composite' met Ecosite Elements. Met een innovatieve NC1-materiaalstructuur, intelligente kleurcombinaties en uitzonderlijke verwerking. Intuïtief, esthetisch en betrouwbaar. Nauwkeurig ontworpen en absoluut praktisch. Voor meesterlijke resultaten. Elke dag. Ecosite Elements – een composiet teruggebracht tot de essentie.

98 % van alle typische behandelingen met slechts één materiaal Intuïtieve en eenvoudige kleurselectie Uitzonderlijke verwerking voor maximale veiligheid en precisie Voor meer informatie en de mogelijkheid om Ecosite Elements zelf te ontdekken: www.dmg-dental.com/elements

systematic reviews kan worden geconcludeerd dat er geen statistisch verschil is tussen de overleving van implantaten bij diabetici en non-diabetici. Ook vergelijkingen tussen diabetes type I en diabetes type 2 onderling laten geen significante verschillen zien in overleving, met de kanttekening dat er weinig onderzoek beschikbaar is naar implantaatsucces in relatie met specifiek diabetes type I. Wel blijkt er sprake van significant iets meer botverlies rondom implantaten bij diabetici in vergelijking met non-diabetici.6, 8

2. Gebruik van Antibioticaprofylaxe voor en chloorhexidine-spoeling na de behandeling 3. Bij beperkte primaire stabiliteit besluiten tot volledig sluiten wondbed (2-fase behandeling) 4. Het hanteren van een korter en strikte nazorginterval om de mondhygiëne te monitoren

Peri-implantitis Een historie van parodontitis, slechte mondhygiëne en cementresten zijn bekende risicofactoren voor het ontstaan van ontsteking en botafbraak rondom implantaten; peri-implantitis. Ook diabetes wordt vaak als risicofactor genoemd. Alhoewel sommige onderzoekers een verband tussen peri-implantitis en diabetes lijken waar te nemen, zien we bij het overgrote deel van de beschikbare studies dat diabetici geen verhoogde kans lijken te hebben op het ontstaan van peri-implantitis.9, 10

Afbeelding 3-5.

Implantaat waarbij geen osseointegratie plaats heeft gevonden

Conclusie en behandeladviezen Het plaatsen van implantaten bij diabetespatiënten is geen absolute contra-indicatie. De kans op implantaatverlies in de inhelingsfase of gedurende het eerste jaar van belasting is wel iets groter dan bij patiënten zonder diabetes. Op lange termijn lijkt weinig verschil te zitten in implantaatverlies tussen diabetici en non-diabetici.

Om diabetici succesvol te behandelen hanteren wij deze voorzorgsmaatregelen: 1. Zorg voor een goed ingestelde bloedsuikerspiegel voor, tijdens en na de implantologiebehandeling.

Bronvermelding:

Frank Andriessen is werkzaam

1. Bron: diabetesfonds.

2. Farzad P, Andersson L, Nyberg J. Dental implant treatment in diabetic patients. Implant Dent. 2002;11(3):262-7.

3. Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N, Gutmacher Z, Machtei EE. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: a clinical study. Implant Dent. 2003;12(2):116-22.

4. Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML.A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Aug;20(4):366-73.

5. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):569-77.

6. Annibali S, Pranno N, Cristalli MP, La Monaca G, Polimeni A. Survival Analysis of Implant in Patients With Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Implant Dent. 2016 Oct;25(5):663-74.

7. Cohen A, Horton ES. Progress in the treatment of type 2 diabetes: new pharmacologic approaches to improve glycemic control. Curr Med Res Opin. 2007 Apr;23(4):905-17.

8. Moraschini V, Barboza ES, Peixoto GA. The impact of diabetes on dental implant failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Oct;45(10):1237-45.

9. Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MA, Renvert S, Bianchini MA. Risk indicators for Peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clin Oral Implants Res. 2017 Feb;28(2):144-150.

10. Schwarz F, Derks J, Monje A,Wang HL. Peri-implantitis J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S267-S290.

als tandarts-implantoloog bij het Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant. nl) te Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA (http://www.acta-de.nl).

dentista

VA S T E N Z E K E R

37

Wij zoeken een:

orthodontist met ambitie die (naast het behandelen van kinderen) zich wil specialiseren in de diagnostiek en behandeling van complexe kaak- en gebitssituaties bij volwassenen. Die graag werkt in een multidisciplinair team en met collega-specialisten spart om tot een optimaal resultaat te komen. Die soepel omgaat met

VOOR

NA

patiënten van alle leeftijden en met humor en gevoel leiding weet te geven aan een team van orthodontie-assistenten.

Interesse?

Beugels met een verhaal

Spreekt onze kliniek je aan en herken je jezelf in het

De Orfeokliniek is een ZKN-gecertificeerd mondzorg-

profiel? Dan komen we graag met je in contact. Voor de

centrum, gevestigd in Zoetermeer. Vanuit het hele land

orthodontist die zich uitgedaagd voelt door onze unieke

ontvangen wij patiënten met complexe gebits-, kaak- en

positie en reputatie en zich wil inzetten deze verder uit

aangezichtsproblemen. Dit komt door ons ‘alles onder één

te bouwen, behoort toekomstig mede-eigendom tot de

dak’-concept: specialisten op het gebied van MKA-chirurgie,

mogelijkheden.

orthodontie, implantologie, endodontologie, kaakfysiotherapie en mondhygiëne werken op dezelfde locatie

Reageren?

samen aan het best mogelijke resultaat. Kaakoperaties

Mail een korte schets van jezelf en je persoonlijke

vinden plaats in onze eigen OK.

ambitie aan directeur R.M. Mulié: r.mulie@orfeokliniek.nl.

Zo hebben wij de afgelopen 10 jaar een bijzondere

Reacties worden vertrouwelijk behandeld.

expertise opgebouwd op het gebied van ernstige gebitsslijtage, traumatische diepe beten en orthodontisch-

Kijk voor een compleet beeld van de Orfeokliniek op:

chirurgische behandelingen. Door optimale samenwerking

www.orfeokliniek.nl

tussen de orthodontist en kaakchirurg behalen wij goede resultaten en zijn behandeltrajecten korter en minder belastend voor de patiënt. Hierdoor zien wij op onze afdeling orthodontie steeds meer patiënten met bijzondere gebitsproblemen.

Alle kaak-, tand- en mondzorg onder één dak (Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.)

Orfeoschouw 38, 2726 JG Zoetermeer, 079 343 85 30

Optimale reiniging staat voorop

Champignon of tulp?

Lotte Pull ter Gunne en Fridus van der Weijden

E

lke implantaat gedragen restauratie veroorzaakt een gat in de verdediging die het lichaam heeft tegen micro-organismen. Het orale epitheel heeft wel een bijzondere eigenschap, namelijk dat het kan hechten aan materialen zoals glazuur en dentine maar ook aan bijvoorbeeld porselein. Dit is echter nooit zo sterk als de natuurlijke afsluiting die we kennen als de biologic width; de 2 millimeter brede band om een tand of kies die bestaat uit 1 millimeter aanhechtingsepitheel en 1 millimeter supra-crestale bindweefselvezels. Daarbij zit een implantaat direct in het alveolaire bot verschroefd. Het bot is een weefsel dat niet zo goed in staat is zich tegen een invasie van micro-organismen te verdedigen omdat de doorbloeding beperkt is. Kortom, het luistert erg nauw hoe de suprastructuur die de gingiva perforeert wordt vormgegeven zodat een optimale reiniging mogelijk is en de kans op een ontsteking geminimaliseerd wordt. In de dermatologie spreekt men in een vergelijkbare situatie over een locus minoris resistentiae; een plaats waar sprake is van een lagere weerstand - de plek die het snelst ziek wordt (Lo Schiavo et al. 2014).

Een prachtige beschrijving van een locus minoris resistentiae is terug te lezen in een artikel uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde uit 1918 (Welcker 1918). Wij citeren: Aan iederen arts is wel uit zijn leerjaren de proef van CHAUVAU bekend om het gedrag van in het lichaam gedrongen besmettingskiemen op een locus minoris resistentiae aan te tonen. Deze proef, dagteekenend uit 1873, bestaat daarin, dat bij een bok een kleine hoeveelheid rottend vocht in zijn bloedbaan wordt ingespoten. Na wat algemeene stoornissen van korten duur herstelt het dier weldra. Anders gaat het, wanneer na zoo’n inspuiting een testikel eenige malen onderhuids om de zaadstreng wordt

omgedraaid. Een sterke ontsteking daar ter plaatse, gevolgd door abcesvorming voert tot uitstoting van den gangraeneus geworden bal. Het zelfde trauma zonder een dergelijke voorafgaande inspuiting, verricht, wordt na aanvankelijke lichte ontstekingverschijnselen en zonder ettering door atrophie van de bal gevolgd.

Hoewel het bij een implantaat niet met een zulke drastische besmetting gepaard gaat zal menig implantoloog zich niet aan de indruk kunnen onttrekken dat peri-implantitis veel weg heeft van een uitstotingsproces dat veel heftiger en sneller verloopt dan het vergelijkbare broertje ‘parodontitis’. De literatuur is er duidelijk over dat besmetting van een implantaat (lees: onvoldoende reiniging) de kans op peri-implantitis tot wel een factor 14 kan vergroten (Ferreira et al.

2006).

Overhangende restauraties Opvallend is dat in veel van de verwezen casussen die wij zien voor de behandeling van peri-implantitis het lijkt alsof men de restauratieve lessen uit het verleden, toen er nog geen implantaten waren, is vergeten. Een onderzoek uit 1990 van Angela Pack evalueerde bij 100 mensen 2117 restauraties in relatie tot de gezondheid van het tandvlees. Het bleek dat bij overhangende restauraties er meer sprake was van bloeding na sonderen (40%) dan bij restauraties die mooi aansloten op het gebitselementen (34%) of niet gerestaureerde elementen (29%). In een vergelijkbare evaluatie onder 162 mensen constateerde Jansson et al. (1994) dat bij gebitselementen met een overhangende restauratie (≥0,1 millimeter) de pocketdiepte gemiddeld ongeveer 0,5mm dieper is dan bij restauraties zonder een overhang. Een verklaring voor dit negatieve effect van een overhang op het parodontium is terug te vinden in een klassiek experiment van Klaus Lang

dentista

39

RØNVIG

OXO 4K CAMERA

ALLE hoogwaardige tandheelkundige instrumenten van dit fraaie Deense merk.

DE beste tandheelkundige actie-camera ooit !

EZ DAM®

CALAJECT™

DE oplossing voor perfecte drooglegging / isolatie

Computer geassisteerd verdoven: Pijnvrij en comfortabel voor Behandelaar EN Patiënt!

QUIETON Dentale Oordoppen - DE actieve gehoorbescherming voor uw praktijk

ZUMAX Broken Instrument Removal Kit Feilloos verwijderen van afgebroken instrumenten/vijlen

EYE-CATCHERS

BUR-BUTLER™ Beschermen, Opbergen, Organiseren en Reinigen van uw dentale boren/instrumenten.

sales@4cleverdental.nl +31 (0)10 2004050

Hoogwaardige innovatieve instrumenten voor tandheelkundige professionals.

BLACKLINE ULTRA FS DE helderste en scherpste mondspiegel met DiamondLike-Carbon (DLC)-Coating !

Kiotoweg 141 3047 BG Rotterdam

Afbeelding 1. Voorbeelden van casussen die werden verwezen in verband met peri-implantitis

uit 1983 waarin doelbewust overhangende restauraties werden gemaakt. Dit leidde tot een dysbiose van de subgingivale microflora die in grote mate overeenkwam met die van chronische parodontitis. De conclusie van Lang is dan ook dat overhangende restauraties parodontale afbraak kunnen initiëren.

Vormgeving suprastructuur Met deze kennis van het effect van overhangende restauraties op het parodontium in het achterhoofd is het niet verwonderlijk dat de casussen zoals afgebeeld in afbeelding 1 problemen vertonen. In feite is met de suprastructuur al de mislukking ingebouwd. Het lijkt erop dat men ervan uit gaat dat overhang bij restauraties op implantaten geen probleem is. Nu zou het best zo kunnen zijn dat ingeval een patiënt het perfect schoonhoud je als behandelaar er wel mee weg kunt komen, maar onze ervaring is dat in vrijwel alle gevallen waarin wij peri-implantitis zien dit is terug te voeren op een verkeerde vormgeving van de supra-structuur. De verleiding is natuurlijk groot om in het ontwerp van de supra-structuur de originele vormgeving van het ontbrekende gebitselement te ko-

piëren. Alleen zal dit in geval van molaren vaak leiden tot iets dat lijkt op een champignon. Het kan ook bijna niet anders want de diameter van een implantaat is vele malen kleiner dan de basis van een molaar (afbeelding 2).

Dit betekent dat als de botbreedte het niet toelaat om een breder implantaat in de molaarstreek te zetten er overwogen moet worden om te kiezen voor een aangepaste vormgeving. Onze boodschap daarbij is ‘denk als een premolaar’. Want zoals afbeelding 3 laat zien is dat een vormgeving die heel goed past bij de dimensie van een implantaat. Er ontstaat dan een emergence profile dat lijkt op een tulp. Collega Marco Cune heeft voor ons uitgerekend dat het weefseloppervlak rondom een premolaarkroon ongeveer 45mm is terwijl dit bij een molaar ongeveer 94mm is waardoor de ‘locus minoris resistentiae’ bij een premolaar de helft minder is dan bij een molaar.

Afbeelding 3. Afmeting premolaar in relatie tot een implantaat

Gouden regels

Afbeelding 2. Afmeting molaar in relatie tot een implantaat

In een klassiek artikel uit 1981 dat in 2005 opnieuw is gepubliceerd in de Journal of Prosthetic Dentistry (Becker & Kaldahl, 2005) worden de gouden regels gegeven waaraan de contour van restauratie moet voldoen om een gezonde gingiva te behouden.

dentista

41

CURASEPT ADS® Chloorhexidine Bewezen en vertrouwd Waarom Curasept chloorhexidine producten?

Klinisch bewezen

Vrijwel geen verkleuringen Vrijwel geen smaakverlies En voor u: tevreden patiënten

Verkrijgbaar bij apotheek en zelfstandige drogist.

Curasept werkt, zoals van een chloorhexidine mondspoelmiddel verwacht mag worden.

Vraag nu gratis adviesbloks aan!

Farma-Dent Tel. 0418 726 986 info@curasept.nl www.farmadent.nl

Adres: Voorstraat 84 5334JV Velddriel

Afbeelding 4. In al deze voorbeelden is het niet te verwachten dat de patiënt de approximale reiniging voldoende zorgvuldig kan uitvoeren.

In het kort zijn dat: • Buccale en linguale contour vlak en niet bol • Contactpunt in het bovenste 1/3 gedeelte en buccaal van de centrale fossa • Approximale ruimte moet open zijn Als we het laatste punt als eerst eens onder de loep nemen dan is in afbeelding 4 te zien dat dit zowel de aandacht van de implantoloog als de tandtechnicus vraagt.

Worden de implantaten te dicht tegen elkaar geplaatst dan kan het bijna niet anders dan dat de suprastructuur de interdentale ruimte ontoegankelijk maakt voor adequate approximale reiniging. Maar ook de positie van het contactpunt is van belang om de approximale ruimte goed open te houden. In alle gevallen van afbeelding 4 is de mislukking van de implantaatgedragen restauratie al ingebouwd door verkeerde plaatsing en/of een verkeerd ontworpen suprastructuur.

Wat is dan de ideale positie van het implantaat om de kroon voldoende te kunnen reinigen? Vaak wordt het implantaat in het midden van het diasteem geplaatst dat opgevuld moet worden. De kroon wordt daardoor naar mesiaal en distaal vrij snel boven de gingiva breder ten opzichte van het abutment waardoor als het ware een ‘champignon’-vormige kroon ontstaat.

Becker & Kaldahl (2005) geven met hun eerste punt ook aan dat de breedte van de kroon in buccolinguale richting van invloed is op de reinigbaarheid. Een molaar op een implantaat die even breed gemodelleerd wordt als een natuurlijke molaar is vaak niet goed te reinigen aan de cervicale zijde, terwijl dit nu juist de plaats is waar de reinigbaarheid van de constructie van groot belang is. Om in de molaar-regio met de tandenborstel aan de buccale of linguale zijde bij een brede bolle kroon te komen is vaak lastig voor een patiënt en geeft

een grote kans op plaque accumulatie. In de molaarstreek is het vaak esthetisch mogelijk om de kroon niet breder te maken dan een premolaar, waardoor het reinigen een stuk eenvoudiger wordt. Om een gunstige vormgeving te kunnen maken moet het implantaat ook voldoende diep worden geplaatst om de juiste emergence profile te kunnen maken (afbeelding 5).

Afbeelding 5. Om een tulpvorm in de molaarstreek te kunnen bereiken moet het implantaat voldoende diep worden geplaatst waarbij de intermaxillaire afstand gemeten vanaf de botrand zo’n 12 millimeter moet zijn (Misch et al. 2005)

Reinigen We hopen dat er op het subgingivale deel van de restauratie, net zoals bij natuurlijke gebitselementen, een epitheliale aanhechting ontstaat. Maar deze aanhechting is wel kwetsbaar. Om deze zo min mogelijk te beschadigen heeft het de voorkeur om niet te flossen tot onder de kroon maar approximaal te reinigen met (kleine) ragers.

Bij het gebruik van ragers wordt echter met een champignon achtige vormgeving niet goed gereinigd rond het abutment en dicht bij de kop van het implantaat waardoor dit een niche wordt voor bacteriën met een verhoogde kans op peri-mucositis en eventueel peri-implantitis.

Wat zou er gebeuren als het implantaat, in het geval van een molaar, meer naar mesiaal of naar distaal in het diasteem ge-

dentista

43

plaatst wordt waardoor er een kroon vervaardigd kan worden in de vorm van ‘een molaar met furcatieprobleem’ (afbeelding 6)? Door de furcatie is het goed mogelijk om mesiaal en distaal van het implantaat te reinigen. Bij de kleine dummy kan er een rager gebruikt worden aan de kant van de furcatie en het buurelement. Op deze wijze kunnen het abutment en de kroon een geleidelijk verloop hebben van de diameter van het implantaat naar de diameter van de kroon, als een ‘tulp’-vorm.

vaardigen. Goede communicatie tussen de tandtechnieker en de implantoloog is daarbij belangrijk. Ook vraagt het om een goede planning vooraf waarbij niet het uitgangspunt is de oude situatie in ere te herstellen, maar om een vaste restauratie te maken, met de illusie dat het verloren gegane element is vervangen maar wel met een goed reinigbare kroon. Het gaat om backward-planning waarbij wordt uitgegaan van het gewenste eindresultaat.

Door te denken als een premolaar kan het zijn dat, als de situatie daarvoor geschikt is, je ervoor kiest om twee premolaren te maken in plaats van één molaar (afbeelding 7). Of in een situatie waarin een premolaar en een molaar ontbreekt je besluit om een driedelige premolaarbrug te ver-

Denken als een premolaar is een ‘paradigm shift’ als het gaat om het restaureren van implantaten in het molaargebied. Het is een vorm van dwarsdenken waarbij optimale reiniging de boventoon zingt. Onze ervaring van de laatste jaren is dat een tulp langer bloeit dat een champignon.

Afsluitend

Referenties: • Becker CM, Kaldahl WB. Current theories of crown contour, margin placement, and pontic design. 1981.

Journal of Prosthetic Dentistry. 2005,93, 107-115.

• Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. Journal of Clinical Periodontology 2006, 33, 929-935.

• Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Proximal restorations and periodontal status. Journal of Clinical Periodontology 1994, 21, 577-582.

• Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. Journal of Clinical Periodontology 1983, 10, 563-578.

• Lo Schiavo A, Ruocco E, Russo T, Brancaccio G. Locus minoris resistentiae: An old but still valid way of thinking in medicine. Clinical Dermatolology. 2014, 32, 553-556.

• Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, Misch CM, Marinbach M, Dabrowsky T, English CE, Kois JC, Cronin RJ Jr. Consensus conference panel report: crown-height space guidelines for implant dentistry-part 1. Implant Dentistry. 2005, 14, 312-318.

• Pack AR, Coxhead LJ, McDonald BW. The prevalence of overhanging margins in posterior amalgam restorati-

Afbeelding 6. De molaarkroon is gemodelleerd als een premolaar met een kleine mesiale dummy waardoor een soort furcatie onder de kroon ontstaat. Dit vraagt goede planning vooraf en duidelijke communicatie met degene die de kroon gaat maken.

ons and periodontal consequences. Journal of Clinical Periodontology. 1990, 17, 145-152.

• Welcker, A. Casuïstische Mededelingen-Locus Minoris Resistentiae. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1918, 1679-1680.

Afbeelding 7. Edentate situatie in de molaarstreek gerestaureerd met twee premolaren in plaats van één molaar.

44

dentista

Eva geeft haar patiĂŤnten direct duidelijkheid over de eigen bijdrage van een behandeling.

Probeer ZorgSom nu 2 maanden gratis op www.zorgsom.nl

Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s: Levin den Boer - ldbfoto.nl

46

dentista

Design in Beeld Praktijk: Tosk tandartsen, praktijk van Fresh Tandartsen Website: www.tosk.nl Architect /Ontwerprealisatie: FreshTandartsen in samenwerking met Dental Air

T

osk Tandartsen was jarenlang gevestigd op de eerste verdieping van een pand naast een orthodontiepraktijk. De oude praktijk van Tosk had vier behandelkamers en de wens was om hier in ieder geval 5, optioneel 6 behandelkamers van te maken. Uitbreiding was dus gewenst. De naastgelegen orthodontiepraktijk wilde ook graag uitbreiden en toen de benedenverdieping in hetzelfde pand vrijkwam ontstond de mogelijkheid voor beide praktijken. Tosk Tandartsen vestigde zich, na een grondige verbouwing, op de begane grond.

Wensen Het uitgangspunt voor het ontwerp van deze praktijk was dat het warmte moest uitstralen. In de oude praktijk voerde warme kleuren waaronder oranje de boventoon en dit wilde Fresh Tandartsen samen met het team van Tosk in een nieuw jasje steken. Hierdoor ontstond een knipoog naar de mediterrane sfeer met veel details in gebruik van kleuren en materialen.

Uiteraard voert functionaliteit de boventoon binnen het ontwerp van de praktijk, maar sfeer was de bepalende factor om de patiënt op zijn gemak te stellen. Zeker voor de zorg van kwetsbare mensen waar Tosk Tandartsen aan bijdraagt was dit van belang.

dentista

Invulling Er zitten enorm veel details in het ontwerp van de praktijk. Ten eerste is de lange looplijn door middel van mediterraanse pebbles (stenen) duidelijke aanwezig. Deze lijn werkt als routing van de wachtruimte naar de behandelkamers. De pebbles van de vloer komen ook weer terug op de glazen wanden en deuren.

De wachtruimte is sfeervol maar praktisch ontworpen. In de achterwand van de wachtruimte zitten nissen waarin sfeervolle armaturen hangen. Deze nissen worden tevens gebruikt om decoratief in te vullen. Zelfs de poetshoek heeft een mediterraanse inslag door keramische mozaïektegels en waskommen. De balie is bekleed met mooi houtfineer dat overeenkomt met de verticale houten panelen. Deze panelen zijn niet alleen esthetisch, maar dienen ook als functionele zitelementen. In de behandelkamers wordt ook weer een knipoog gemaakt naar de mediterraanse sfeer met behandelstoelen die zijn bekleed met een vintagebruine leren stof.

De lay-out van de praktijk is in basis effectief door middel van de achterdoorloop voor de assistenten. De sterilisatie is hierdoor makkelijk te bereiken zonder anderen te storen. Een simple layout, die veel overzicht en oog voor detail biedt.

Reacties Het huidige team is erg blij met hun nieuwe werkplek en krijgt regelmatig complimenten van patiënten over de nieuwe praktijk. Voorlopig draait de praktijk met 5 behandelkamers, maar er is ruimte voor een zesde behandelkamer.

47

De beste tijdschriftenoplossing voor uw praktijk!

Elke maand minimaal 15 luxe tijdschriften voor slechts

€22,95 per maand

Profiteer nu van deze tijdelijke actie!

Ontvang twee maanden gratis tijdschriften + €60,korting in het eerste aanbiedingsjaar. Gebruik promotiecode DENT19 bij uw bestelling.

Deze aanbieding geldt uitsluitend bij een nieuw abonnement!

Promotiecode: DENT19

Gentlemen’s Watch

Glamour

Cosmopolitan

Marie Claire

Leven in Frankrijk

Carros

Santé

Lonely Planet

Girlz

Yoga Magazine

NG Traveler

Women’s Health

KIES UIT RUIM

80

TIJDSCHRIFTEN

ONLINE

Maarten!

Focus

Helden

Beau Monde

Residence

Elle Decoration

Bel 079-3162051 of ga naar www.deleestafel.nl/mz

Foto: artstudio23.com

Marloes

Onrust

V

orig jaar juni ben ik met mijn praktijk verhuisd naar een andere locatie.

De praktijk bevindt zich onder een woonhuis. Met een mooi woord noem je dat het souterrain. In mijn praktijk kan ik helaas geen mensen die slecht ter been zijn ontvangen. Dat vind ik best jammer, want dat kon in de vorige praktijk wel.

Gelukkig mag ik deze mensen in een bevriende praktijk behandelen mét lift.

Het voordeel is dat de mensen toch een vertrouwd gezicht zien en het nadeel is dat ik mij ontzettend moet haasten om tussendoor van de ene praktijk naar de andere praktijk te gaan. En daar hoort het zoeken van een parkeerplek en omkleden ook bij.

Afgelopen donderdag had ik weer zo’n middagje. De mevrouw met rolstoel zou om 13.00 uur komen en dan ga ik rond 14:00 uur weer terug naar de andere praktijk om vervolgens om 14.30 uur met de volgende patiënt te beginnen.

Om 13.00 uur stond ik omgekleed en wel in mijn ‘leenkamer’ klaar voor Cora.

Cora is een vrouw van rond de 50 jaar en heeft toen zij heel jong was een CVA gehad. Hierdoor kan zij haar linkerkant niet goed bewegen. Zij woont al jaren in een woonzorgcentrum en komt altijd met begeleiding langs. Ik las mijn aanteke-

ningen terug en bedacht dat ik weer een verslag naar haar tandarts moest sturen.

Om 13.10 uur was Cora er nog niet. Hier houd ik meestal wel rekening mee, want in het huis waar zij woont zijn nog meer mensen die ook hulp nodig hebben van de altijd drukke begeleiding. Om 13.15 uur ben ik gaan bellen. Ik kreeg te horen dat ze er echt bijna moesten zijn, want ze waren een tijd geleden weg gegaan.

Normaal gesproken ben ik heel rustig en kan ik alle problemen prima handelen. Ik doe mijn achternaam dan echt eer aan.

Zodra ik op die locatie ben, verander ik (bij tegenslag) in Marloes Onrust en bekijk ik het iets meer zwart/wit. Ik baal dan van het feit dat iemand te laat is en ik word onrustig, omdat ik weet dat ik mij daarna nog meer moet gaan haasten. Aangezien alles al klaarstond en ik niets kon doen dan wachten, maakte ik een praatje met de balie-assistent. Iedere keer als de liftdeuren opengingen, keek ik verwachtingsvol op. Helaas, geen Cora. Om 13.25 uur kwamen ze dan eindelijk binnen. De begeleidster reageerde in mijn ogen nogal luchtig en vertelde dat ze te laat weg waren gegaan en dat alles tegen had gezeten. Ik reageerde ietwat geïrriteerd dat ze voortaan maar eerder weg moesten gaan, want ik kwam speciaal voor Cora naar deze praktijk toe.

dentista

COLUMN

En Cora? Die keek mij lachend aan. Ook toen ik alle voedselresten tussen haar tanden vandaan pulkte, bleef zij vrolijk.

Ik vroeg aan Cora of zij nog met een elektrische borstel aan het poetsen was.

Zij gaf mij het antwoord van niet. Cora hield niet zoveel van de elektrische borstel en wilde het liefst twee keer per dag met een handtandenborstel poetsen en dan het liefst zelf. Eigenlijk lukt haar dat niet meer zelf en heeft ze de hulp van de begeleiding nodig. Toen ik dit aan Cora vertelde, reageerde de begeleidster (in mijn ogen) weer erg makkelijk. Van binnen raakte ik iets meer geïrriteerd, want hoe kan iemand nu zo gemakkelijk doen over mondhygiëne?! En Cora, die lachte en wees naar haar armband.

“Kijk allemaal kleurtjes! Zelfgemaakt!”.

Ik glimlachte en complimenteerde haar met haar creatie. En toen bedacht ik dat het eigenlijk allemaal best wel meeviel en dat het heel gemakkelijk is om alles in kleur te bekijken.

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

49

Gevoelige tanden?

Directe* en langdurige verlichting begint met uw advies

elmex® SENSITIVE PROFESSIONAL met de unieke PRO-ARGIN®-technologie • Biedt superieure dentine tubuli afsluiting: 91% afsluiting in vergelijking met 67% met een tinfluoride/natriumfluoride technologie1,# • Blokkeert de route naar pijn onmiddelijk*: 60,5% reductie in gevoeligheid vanaf het eerste gebruik2, ** • Biedt langdurige verlichting van pijn: 80,5% reductie in gevoeligheid na 8 weken3, **

* Voor directe verlichting, direct met de vingertop aanbrengen op de gevoelige tand zacht 1 minuut inmasseren ** Invergelijking tot de basislijn # In-vitro studie, na 5 applicaties vs tinfluoride / natriumfluoride technologie (p<0.05) References: 1. Hines D, et al. Accepted poster, July 2018 IADR. Colgate-Palmolive Company 2018. 2. Nathoo S, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):123 –130. 3. Docimo R, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):17– 22.

Onzekerheid en krapte op de arbeidsmarkt

Hoe maak je het verschil?

De afgelopen tijd voer ik regelmatig gesprekken met tandarts-praktijkhouders over de staat van hun praktijk en hoe deze er in de toekomst uit zou moeten zien. Uit deze gesprekken ervaar ik veel onzekerheid. Is mijn praktijk klaar voor de toekomst? Kan ik de concurrentie aan met andere praktijken? Hoe blijft – of wordt – mijn praktijk courant voor een overname over 5 tot 10 jaar? Dit artikel gaat in op deze onzekerheid en geeft inzicht – en hopelijk ook inspiratie – hoe je als tandarts-praktijkhouder* het verschil kunt maken.

Sjoerd Kuiken

N

et als in de huidige maatschappij wordt ook binnen de ‘tandheelkundige vijver’ veel naar elkaar gekeken, wat natuurlijk nog versterkt wordt door de sociale media. Steeds meer praktijken laten van zich horen op Facebook en steeds meer tandartsen gaan actief twitteren. Daarnaast bestaan er verkiezingen zoals ‘Tandartspraktijk van het Jaar’, waarbij de onderscheidende eigenschappen van alle genomineerden wordt uitvergroot. De ‘gemiddelde’ tandarts of tandartspraktijk kan zich al snel minderwaardig voelen hierdoor.

wereld een prachtige praktijk hebben opgebouwd, maar persoonlijk ongelukkig zijn met de situatie. Zij ervaren bijvoorbeeld te veel werkdruk. Zijn financieel enorme verplichtingen aangegaan. Of willen toch vooral weer tandarts zijn in plaats van ondernemer. Hoe je je praktijk ook vormgeeft, het belangrijkste blijft dat deze aansluit bij jouw persoonlijke wensen en ambities. Dat je je als tandarts-praktijkhouder vooral laat drijven door je passies en talenten en niet door wat je ziet van andere praktijken op je ‘timeline’.

Hopelijk geldt dit niet voor jou, maar toch gebeurt het dat tandartsen mij regelmatig vragen stellen als: Is het goed om actief op Facebook te gaan? Een collega vertelde mij dat ik een Persoonlijk Ontwikkel Plan met mijn medewerkers moet opstellen, is dat nodig? Vind je het nodig dat mijn praktijk uitbreidt van 4 naar 8 behandelkamers? Mijn advies: laat je niet gek maken!

Negativiteitsmania

Daarnaast spreek ik soms ook tandarts-praktijkhouders die voor de buiten-

In zijn boek ‘Negativiteitsmania’ gaat Rijn Vogelaar uitgebreid in op de neiging van de mens tot negativiteitsdenken, wat ik ook in sommige praktijken en onder sommige tandarts-praktijkhouders ervaar. Zo wordt allereerst in dit boek gesteld, dat de paradoxale situatie zich voordoet dat vrijwel alle Nederlanders gelukkig zijn met hun eigen leven, terwijl ze ontevreden zijn over de gang van zaken in de samenleving. Vogelaar schrijft dat dit onder andere voortkomt uit de korte ter-

dentista

51

Normale prijs vanaf €208,48

Nu eenmalig € 40,- korting

Vraag nu uw kortingsvoucher aan via onze website

Flexibele partiële prothese

Bent u geïnteresseerd in dit product en wilt u hier meer informatie over ontvangen? Of wilt u ons gehele productaanbod bekijken? Vraag dan kostenloos onze

Wij bieden u de gelegenheid om meerdere producten van ons uit te proberen met hoge kortingen.

vernieuwde productcatalogus aan via: www.elysee-dental.nl/productcatalogus

Vraag nu direct uw kortingsvouchers aan via: www.elysee-dental.nl/vouchers

mijnfixatie binnen onze hersenen. Hierdoor hebben we relatief veel aandacht voor acute problemen van geringe omvang, terwijl positieve gebeurtenissen of ontwikkelingen op de langere termijn uit beeld blijven. Deze onbalans zorgt voor onrust en onzekerheid.

nen van service als belangrijkste waarde in het creëren van tevreden patiënten.

Volgens mij gaan ze dan echter voorbij aan het feit, dat de patiënttevredenheid vooral wordt bepaald door de bewogenheid van de zorgverlener (en niet door het verlenen van service).

Vogelaar schrijft vervolgens, dat de oplossing niet zit in het ontkennen van de negatieve gebeurtenissen. Vooral aandacht besteden aan wat er goed gaat is belangrijk om weer een goede balans te verkrijgen.

Bovendien is het gevaarlijk een cultuur te scheppen, waarin negativiteit de norm is.

En wel omdat negativiteit besmettelijk is (net als positiviteit overigens). Helaas ervaar ik binnen praktijken toch regelmatig een negatieve cultuur. Een gebruikte uitdrukking in dit kader is:

Belangrijke factoren die de patiënttevredenheid bepalen zijn namelijk: • Een prettige, opgewekte sfeer in de praktijk • Respons op de ongerustheid of klachten van de patiënt • Begrip vanuit het team voor het ongemak van een tandheelkundige behandeling • Hoe goed het team de patiënt op de hoogte stelt van de behandeling en de vervolgstappen • De mate waarin de patiënt wordt betrokken bij het nemen van beslissingen over de behandeling • Vriendelijkheid van het team

“Nothing is more responsible for the good old days than a bad memory.”

Service is niet de sleutel Mede ingegeven door de eerdergenoemde onzekerheid streven tandarts-praktijkhouders vooral naar een hogere patiënttevredenheid. Veel van hen zien het verle-

Dit blijkt ook uit het feit, dat sommige tandartsen een heel trouw patiëntenbestand hebben opgebouwd op bovengenoemde ‘niet-tastbare’ factoren, terwijl

dentista

53

Nederland maakt kennis met het vernieuwde Infomedics Wat verandert er?

Voor uw patiĂŤnten valt sinds 1 juli de nieuwe Infomedics envelop op de mat.

Weten wat er voor u verandert? Kijk op: www.goedgeregeldvooriedereen.nl Bent u nog geen klant?

Ook dan kunt u kennis maken met het vernieuwde Infomedics. Bel voor meer informatie 088 - 655 59 80

www.infomedics.nl

de service of uitstraling van de praktijk verre van uitzonderlijk is. Wat ertoe heeft geleid dat deze loyale patiënten pas een nieuwe tandarts overwegen, wanneer de vaste tandarts met pensioen gaat.

die gevallen kon het voorkomen, dat de kinderloze gasten zich ergerden aan het lawaai van de kinderen. Dit leverde soms onderlinge irritaties en ontevreden gasten op. Op zich iets wat altijd kan voorkomen en waar niets mis mee is.

Hieruit blijkt vooral dat patiënten primair hun tandarts kiezen op basis van de onderlinge vertrouwensrelatie. En dit is dan ook het startpunt waarop tandarts-praktijkhouders volgens mij vooral moeten inzetten. Veel meer dan het verlenen van service aan patiënten.

“Door te kiezen kun je je onderscheiden.”

Kwaliteit van het team Maar hoe versterk je die vertrouwensrelatie met de patiënt? Allereerst is het goed om in te zien, dat het team een groot aandeel heeft in bovengenoemde factoren.

Oftewel, de kwaliteit van het team en de medewerkers bepaalt de mate van bewogenheid richting de patiënten. De kwaliteit van een team wordt mede bepaald door de loyaliteit van medewerkers. Vanuit deze veronderstelling is het dus voor tandarts-praktijkhouders veel belangrijker om je te richten op de kwaliteit en de loyaliteit van het team, in tegenstelling tot de veelal primaire focus op de serviceverlening richting patiënten. Het lijkt misschien een nuance verschil, maar door het teambelang bovenaan te zetten maakt dit een essentieel verschil.

In de huidige arbeidsmarkt is het lastig voor praktijken nieuwe tandartsen en assistenten te vinden. Dit maakt mijn advies nog urgenter om je als tandarts-praktijkhouder primair te richten op het creëren van loyale medewerkers. En hoe worden medewerkers dan loyaal aan je praktijk?

Allereerst geldt hier de regel: “Alles wat je aandacht geeft groeit.”

Echter, de toestroom van gasten nam een vlucht vanaf het moment dat de camping zich specifiek ging profileren als een camping voor volwassenen. Sindsdien is de camping uitgesproken over het feit, dat kinderen niet meer welkom zijn. Door te kiezen voor een specifieke (kleinere) doelgroep heeft dit het aantal boekingen vergroot. Kortom, door te kiezen kun je je onderscheiden.

Zoals hierboven ook beschreven dienen praktijken zich – volgens mij – niet zozeer te onderscheiden in de ‘patiënten markt’. Maar is het vooral belangrijk om je als praktijk onderscheidend te maken op de arbeidsmarkt. Want door je daar te onderscheiden, zul je de kwalitatieve medewerkers weten aan te trekken die passen bij jouw praktijk. En door je als tandarts-praktijkhouder primair op de kwaliteit en loyaliteit van het team te richten, zal dit vervolgens tevreden patiënten opleveren.

Wat willen medewerkers?

Verder mis ik vaak het vermogen van tandarts-praktijkhouders om die medewerkers aan zich te binden, die ook passen bij de praktijk. Dit is mede het gevolg van het feit dat de praktijk zich niet goed weet te onderscheiden.

Alleen zeer tevreden medewerkers levert een trouw en loyaal personeelsbestand op. Ik denk dat dit een belangrijk speerpunt dient te zijn voor elke tandarts-praktijkhouder. Maar hoe realiseer je dit?

Daarvoor is het belangrijk je bewust te zijn van wat medewerkers graag willen en wat hen motiveert.

Laatst las ik een artikel over een camping, die zich sinds kort volledig richt op volwassenen. Op deze camping is het niet meer toegestaan te kamperen voor ouders met kinderen. Al jaren had de camping voornamelijk veel volwassen stellen als gast. Soms aangevuld met een gezin. In

Door de vraag om te draaien geeft dit al direct inzicht in hoeverre je zelf als tandarts-praktijkhouder een motiverende omgeving bent voor je medewerkers. Medewerkers raken gedemotiveerd door: • Gebrek aan persoonlijke waardering • Gebrek aan feedback over hun werk of

Jezelf onderscheiden door te kiezen

dentista

55

de resultaten • Gebrek aan competenties (kennis, vaardigheden, inzichten) • Langdurig te hoge werkdruk • Slechte relatie met leidinggevende of collega’s • Slechte beloning • Slechte arbeidsomstandigheden • Oneerlijke verhoudingen (voortrekken) • Eentonigheid in taken Aandacht voor wat er goed gaat in de praktijk zal daarnaast zorgen voor een positieve cultuur. Iets wat ook – in positieve zin – besmettelijk is en de praktijk onderscheidend maakt.

Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement. Hij adviseert en begeleidt tandartsen in het opzetten van een succesvolle praktijk: financieel gezond, kwalitatieve zorg, prettige werksfeer en professionele mentaliteit.

Bron Negativiteitsmania. De waan van het negativiteitsdenken. Rijn Vogelaar, AnderZ. Januari 2018.

*Waar staat tandarts – praktijkhouder kan ook worden gelezen mondhygiënist – praktijkhouder.

56

Een conclusie die hier onder andere uit kan worden getrokken is, dat de leidinggevende capaciteiten van de tandarts-praktijkhouder voornamelijk bepalend zijn voor het gedrag van de medewerkers.

Hoe beter je als tandarts-praktijkhouder een goed medewerkersklimaat weet te creëren, hoe beter je medewerkers zullen functioneren.

Vanuit deze gedachte is mijn advies aan alle tandarts-praktijkhouders vooral kritisch naar zichzelf te kijken als er veel verloop is van personeel of als er sprake is van disfunctionerende medewerkers.

Je hebt namelijk wel directe invloed op je eigen manier van leidinggeven en de arbeidsomstandigheden, terwijl je nooit direct invloed kunt uitoefenen op het gedrag van je medewerkers.

Waartoe ben je bereid?

Uit bovenstaande uiteenzetting is mijn advies, dat je je als tandarts-praktijkhouder zo min mogelijk probeert te laten leiden door wat de buitenwereld je allemaal voorschotelt. Dit resulteert namelijk veelal in onzekerheid en negativiteit, terwijl de meeste praktijken eigenlijk gewoon goed tot zeer goed functioneren. En als je daadwerkelijk het verschil wilt maken, is het belangrijk je hierbij te richten op je interne organisatie. Met een motiverende en positieve interne cultuur kun je als praktijk het verschil maken in deze krappe arbeidsmarkt. En kwalitatief en loyaal personeel zal altijd leiden tot tevreden patiënten.

Aangezien niets vanzelf gaat, is bij het maken van keuzes als tandarts-praktijkhouder belangrijk jezelf af te vragen welke inspanning je bereid bent te leveren.

In hoeverre ben je bereid en in staat veel aandacht te schenken aan je personeel, aangezien goed personeelsmanagement ook om een aantal belangrijke ‘softskills’ vraagt. Het maken van keuzes over de praktijkvoering mag namelijk geenszins een loze belofte zijn voor het team. Iets wat ik helaas te vaak tegenkom binnen praktijken en wat vervolgens als een negatieve boemerang bij de tandarts-praktijkhouder terugkomt. Kortom, indien je niet bereid bent om je keuzes daadwerkelijk na te leven, kies dan beter niet.

dentista

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

N I EU

W

IS A SS O O N S R TI M E NT

B R E E DB A N DL E DP O LY M E R I S AT I E L AMP

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECL AR ATIECOD

E J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 15 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web: www.icx-implants.nl

E L E G A N T LY

Grand Cordless

Fokkerstraat 19 Veenendaal www.rodenburgzorg.nl 0318-463368

EEN GLIMLACH VEEL OM TE KIEZEN Wij realiseren uw droompraktijk.

POWERFUL

Grand Corded

Ultradent Products Nederland

U LT R A D E N T. C O M / N L

© 2019 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

Cordless

Corded

Smeren in recordtijd

NIEUW Een perfecte oliebeurt in slechts 10 seconden De nieuwe Assistina Twin onderhoudt uw instrumenten sneller en grondiger dan ooit tevoren. Dankzij de innovatieve technologie van olieverneveling kan de unit tot 360 instrumenten per uur verwerken. De ideale, practische oplossing voor elke praktijk.

W&H Benelux, Reepkenslei 44, B-2550 Kontich, t +32 (0)475 51 63 63, office.benelux@wh.com, wh.com 20180103_AD_AssistinaTWIN (Oil)_190x135mm_Dentista.indd 1

03.01.2018 14:00:15

NobelPearl™

ceramic It’s

FLOS S

ss

like a boss

it’s

UNIQUE

De renaissance van keramische implantaten is begonnen. Vernieuw uw portfolio met een nieuwe oplossing die natuurlijke biologie, esthetiek en meer aanbrengt. Een harmonieuze samenkomst van sterkte en zacht weefsel ondersteuning die 100% metaalvrij is.

Dat is het unieke NobelPearl implantaat.

nobelbiocare.com/pearl

GMT 64505 © Nobel Biocare Nederland B.V., 2019. All rights reserved. Distributed by: Nobel Biocare. Legal manufacturer: Dentalpoint AG, Bodenäckerstrasse 5, CH-8957 Spreitenbach, Switzerland. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. All product images are for illustration purposes only and may not be an exact representation of the product. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets.

Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed clinician, medical professional or physician. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

MMM

GMT 64505 - NobelPearl New - A4 - NLNL.indd 1

. DENTAL .COM -

26-09-19 14:19:55

iDontix_Advertentie_Boss.indd 1

08-06-18 19:13

Wet Arbeidsmarkt in Balans (WAB) In iedere editie van Dentista brengt Marthijn Verboom, accountant voor ondernemers binnen de zorg, je op de hoogte van de actualiteit. Dit keer praat hij je bij over enkele onderdelen van de Wet Arbeidsmarkt in Balans (WAB).

Marthijn Verboom

I

n 2020 wijzigt er behoorlijk veel op fiscaal gebied. Bijtellingsregels voor elektrische autoâ&#x20AC;&#x2122;s wijzigen, de Kleine Ondernemingsregeling BTW wijzigt, de zelfstandigenaftrek wordt afgebouwd, de fiets van de zaak wordt anders belast, de vrije ruimte in de werkkostenregeling wordt verruimd, de Wet Arbeidsmarkt in Balans (WAB) wordt van toepassing, etcetera, etcetera.

Over de verschillende wijzigingen heb ik in vorige artikelen al wat over geschreven. In dit artikel wil ik enkele elementen uit de WAB belichten. Niet allemaal positief voor werkgevers, maar wel zaken om rekening mee te houden. Fiscale planning hoort ook bij ondernemen!

Allereerst wijzigen de regels voor opeenvolgende tijdelijke arbeidsovereenkomsten.

Sinds 1 juli 2015 mogen er 3 arbeidscontracten voor bepaalde tijd in een periode van 2 jaar worden gegeven. Bij de vierde arbeidscontract in de reeks of bij overschrijding van de maximale periode van 2 jaar wordt de overeenkomst automatisch een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. Daarbij geldt dat bij een periode van meer dan 6 maanden tussen 2 arbeidscontracten er weer een nieuwe keten van 3 arbeidscontracten voor bepaalde tijd in een periode van 2 jaar van toepassing wordt.

Per 1 januari 202 gaat de maximumtermijn van 2 naar 3 jaar. Het maximumaantal contracten binnen deze periode blijft 3 stuks en de onderbrekingstermijn blijft ook 6 maanden. Tot zover het goede nieuws.

Ook de transitievergoeding wijzigt. Tot 1 januari 2020 heeft een werknemer na 2 jaar recht op een transitievergoeding, wanneer deze uit dienst gaat. Per 1 januari 2020 wordt de transitievergoeding vanaf de eerste dag berekend en uitbetaald. Dit geldt ook bij ontslag in proeftijd en bij elk contract voor bepaalde tijd dat niet wordt verlengd. Voorwaarde voor het recht op transitievergoeding blijft dat de beĂŤindiging door de werkgever gebeurt. De tijdelijke regelingen bij de huidige transitievergoeding komen per 1 januari 2020 te vervallen. Dit zijn de regelingen van lagere vergoedingen bij kleine werkgevers en de verruimde opbouw bij oudere werknemers. De opbouw bij oproepkrachten wordt berekend aan de hand van de gemiddelde arbeidsduur per maand. Als het dienstverband korter is dan 1 maand, wordt het totale bedrag aan uitgekeerd brutoloon als uitgangspunt genomen. Let op. Als in een arbeidsovereenkomst op voorhand wordt opgenomen dat aan het einde van de overeenkomst wordt aangezegd dan ben je daarmee automatisch een transitievergoeding verschuldigd.

Immers het opzeggen gebeurt dan op initiatief van de werkgever.

Tenslotte nog een vervelende consequentie van de WAB. De sector afhankelijke WW-premie vervalt met ingang van 1 januari 2020. In de plaats komt hiervoor een lage- en een hoge WW-premie, waarbij het verschil tussen beide 5% bedraagt. De lage premie geldt voor arbeidscontracten voor onbepaalde tijd met een vaste arbeidsomvang, voor medewerkers tot 21 jaar die niet

dentista

59

Marthijn Verboom is Accountant Administratieconsulent bij van Asselt Zorgzeker. Voor vragen: m.verboom@asselt.nl of 06 – 81 86 69 86. Voor meer informatie: www.asselt.nl/nl/zorgzeker.

meer dan gemiddeld 12 uur per week werken en voor medewerkers die op basis van een BBL-overeenkomst werkzaam zijn. De hoge premie geldt voor arbeidscontracten voor bepaalde tijd, voor arbeidscontracten zonder vaste arbeidsomvang, voor arbeidscontracten voor onbepaalde tijd waarbij de verloonde uren meer dan 30% afwijken van de overeengekomen arbeidsomvang (tenzij de arbeidsomvang 35 uur of meer is per week), voor arbeidscontracten voor onbepaalde tijd met een vaste arbeidsomvang die binnen 2 maanden beëindigd worden en voor werknemers waarvan geen

getekende arbeidsovereenkomst in het personeelsdossier aanwezig is. Op jaarbasis kunnen de meerkosten van de hoge WW-premie aanzienlijk zijn. Denk aan € 1.000 tot € 2.000 per werknemer per jaar.

Wil je dat niet, dan zal je voor 1 januari 2020 in actie moeten komen.

Dit was mijn laatste bijdrage voor Dentista.

Ik eindig enigszins in mineur. Echter de voorgaande keren heb ik ook de kansen van de wijzigingen in de wetgeving beschreven.

Ik dank je voor het lezen van mijn bijdragen. Veel succes met je praktijk!

Advertentie

Sterk in tandtechnisch werk

Op zoek naar maatwerk voor uw patiënt?

4Dental staat voor kwalitatieve tandtechniek. Dankzij onze strategische samenwerking met Azië-expert Spring Dental, gespecialiseerd in kwalitatief hoogwaardige tandtechniek voor een scherpe prijs, hebben wij nu nog meer keuze.

Wij bieden fraaie esthetiek voor elke patiënt!

4Dental in Nederland

4Dental in Azië

✓ Ruim 100 jaar historie

✓ Eigen laboratorium sinds 2005

✓ Altijd dichtbij: > 40 locaties

✓ Scherpe tarieven: Spring productlijn

✓ CAD/CAM expertise: eigen freescentrum

✓ Leveringsbetrouwbaarheid: meerdere laboratoria

✓ Kwaliteit en service

✓ Kwaliteit en service

*Deze introductieaanbieding geldt uitsluitend voor nieuwe klanten van 4Dental Tandtechniek. Deze actie is geldig tot en met 31 december 2019.

Let op, per praktijk kan hiervan slechts éénmaal gebruik worden. Kijk voor de volledige voorwaarden op www.4dental.nl/actie.

60

Uw full-service partner in tandtechniek. Kijk op www.4Dental.nl dentista

Naomi en Willemijn

Op elkaars lip

I

n een tandartspraktijk werken we allemaal zowel letterlijk als figuurlijk lekker op elkaars lip. Gezellig knie aan knie aan de stoel en als het even kan ook nog four-handed. Of wat dacht je van agendaplanning door de balie-assistent.

Een verantwoordelijke taak die een dag kan laten slagen of mislukken! Al met al werken we vaak met veel mensen op een beperkt aantal vierkante meters wat voor veel plezier, maar ook voor stress en minder gezellige dagen kan zorgen.

Je kent het wel, tandarts heeft slecht geslapen, assistent (of jijzelf) vertrok net te laat van huis door een treuzelend kind en kwam daardoor in de file, de computer start langzaam op door de 200 updates die nog moeten worden geïnstalleerd en de wachtkamer stroomt langzaam vol.

De balie-assistent probeert iedereen met een vrolijke glimlach te woord te staan, maar kan niet zoveel zonder computer. Vervolgens blijken de eerste paar patiënten ‘die notoire zeurders’ te zijn en is er eigenlijk te weinig spoedtijd voor die twee patiënten met hevige pulpitisklachten terwijl er toch echt een endostart moet worden gedaan.

Is zo’n dag überhaupt nog te redden?

Wie wordt het eerste chagrijnig en wat voor gedrag heeft dat tot gevolg? Je hebt mensen (vaak de tandartsen onder

62

ons) die dan gaan gooien met spullen. Je hebt er ook bij die onaardige dingen gaan zeggen of mensen die helemaal niets meer zeggen. Zie dan nog maar eens de sfeer erin te houden met z’n allen!

Eigenlijk kun je alle mensen om je heen, oneerbiedig gezegd, indelen in hokjes. Is iemand introvert of extravert?

Mensgericht of taakgericht? Iedereen is anders en vertoont ander gedrag als er stress is. Probeer je eens te verplaatsen in je collega met wie je veel samenwerkt, of je technieker! Misschien gaat die wel volledig in de taakgerichte modus bij stresssituaties en vergeet daarbij te praten of überhaupt te communiceren, terwijl jij de problemen liever oplost door in de sociale modus te stappen en alles met woorden probeert goed te maken.

Snap je dan waarom een primaire reactie van diegene jou wel of niet aanstaat? We blijven tenslotte allemaal mensen!

Wat ook nog wil helpen bij eerder genoemde dagen, is terugvallen op je systemen in de praktijk. En dan hoor ik je denken, systemen? Die waren toch aan het updaten op de computer? Nee, geen computersystemen, maar werksystemen.

Zorg dat je van elkaar weet welke werkvolgorde je aanhoudt. Zowel voor je assistent als voor je technieker.

COLUMN

dentista

Werk zo voorspelbaar mogelijk door bij iedere patiënt je vullingen op dezelfde manier te maken, dezelfde producten in vergelijkbare situaties te gebruiken en als assistent hetzelfde instrumentarium klaar te leggen. In het geval van je technieker, door hetzelfde aan te leveren, te vragen wat je technieker van jou wil hebben, hoe hij/zij feedback op zijn werk wil, hoeveel tijd hij/zij nodig heeft voor het gevraagde werkstuk. En niet onbelangrijk, hoe jij feedback op jouw werk wil. Als dat lukt, dan kun je alle andere tijd die er is om te praten gebruiken om het over leuke dingen te hebben, of, als je te maken hebt met een taakgericht persoon, te genieten van de stilte. Op die manier kan iedereen op zijn of haar eigen prettige manier werken en hoeven er geen spullen meer door de lucht te vliegen of onaardige woorden worden gewisseld. Maak van die ene vierkante meter waar je driekwart van je dag samen doorbrengt een feestje voor iedereen!

Naomi Doelen - algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij DentiQ Tandartsen Maarssen, Willemijn van Susante algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij XQdent in Bilthoven.

Dental Best Prac�ce is dè opleider bij u in de regio voor de opleiding Preven�e Assistent: Amersfoort Ro�erdam Den Haag Beilen Groningen Gorinchem

Oldenzaal Arnhem Middelharnis Venlo-Blerick Egmond

Schrijf u nu in via:

www.dentalbestprac�ce.nl

haal je graag het beste uit jezelf?

wil je jezelf blijven ontwikkelen? ga je voor je pati ë nten? is alleen het beste goed genoeg?

dan is de QuickSleeper iets voor jou Wij zijn ervan overtuigd dat intraossaal verdoven dé nieuwe standaard in anesthesie is. Meer dan 350 collega’s in Nederland gebruiken de QuickSleeper al voor hun intraossale verdovingen.

Ben je nieuwsgierig hoe de QuickSleeper in de praktijk werkt? We kunnen in je praktijk langskomen voor een demonstratie. Tevens organiseren we introductieavonden met ervaren QuickSleeper gebruikers: • • • • •

Nijmegen, 14 nov. met tandarts J. Peijs Amsterdam, 19 nov. met tandarts H. Hamann Roosendaal, 27 nov. met tandarts R. Flapper Sneek, 3 dec. met tandarts R. van der Meer Apeldoorn, 10 dec. met tandarts J. Slot

Neem contact op om je aan te melden of een demo aan te vragen: � 020 22 99 0 99 � info@straightdental.com � straightdental.com/qs-introductie