Dentista magazine editie 2, juni 2020

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2020 | 2

Thema: Implantologie

Lotte Pull ter Gunne, tandarts-implantoloog:

“Verder kijken dan het implantaat�

Complicaties en innovaties in de implantologie Rubberdam voorkomt contaminatie van aerosol

Het onderhoud van een klikgebit

www.dentista-magazine.nl

Minimaal invasieve sinusbodem elevatie

Cavex ImpreSafe Desinfecteersysteem voor alginaat-, siliconen- en polyetherafdrukken Doodt 99,999% van alle bacteriën, schimmels en virussen

Cavex ImpreSafe Star terkit

• 1 liter Cavex ImpreSafe, goed voor 33 liter kanten-klare desinfecterende vloeistof

• 1 Desinfecteercontainer met uitlektray • 1 Cavex timer

• 50 beschrijfbare gripzakjes voor verzending

CAVEXYOUR IMPRESSION IS OUR CONCERN

www.cavex.nl

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en verschijnt 4 keer per jaar.

Implantologie

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

055-5223154

Internet www.dentista-magazine.nl Instagram: @dentistamagazine

Aan dit nummer werkten mee Lotte Pull ter Gunne, Jan-Willem Vaartjes, Tristan Staas, Maarten de Beer, Erik-Jan Muts, Fridus van der Weijden, Suraya Menke, Pieter van der Moolen, Peet van Gils, Onno Karssen, Frank Andriessen, David Rijkens, Naomi Doelen, Willemijn van Susante, Anne en Thomas Reif, Marloes Rust.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

Abonneren

O dentista

ok wij ontkomen er niet aan om het te hebben over het coronavirus. Sommigen van ons raakt het privé, maar Mondhygiënist Tandarts zakelijk hebben alle tandheelkundige zorgprofessionals ermee te maken. Want dagelijks het vak niet kunnen uitoefenen waar je voor gekozen hebt en met plezier doet, is iets dat je niet wilt. Onze columnisten vertellen ieder hun eigen verhaal over deze periode en dat levert verschillende inzichten op die voor eenieder herkenbaar zullen zijn. We begrijpen natuurlijk ook dat er angst heerst om weer met patiënten te werken, maar daarvoor hebben de koepels een goede leidraad opgesteld. Bovendien wisten we binnen de tandheelkunde natuurlijk al veel langer hoe het is om te werken volgens strenge richtlijnen wat betreft infectiepreventie. Fridus van der Weijden heeft daar op onze website (www.dentista-magazine.nl) uitgebreid over geschreven.

Voortbordurend op dit thema hebben Erik-Jan Muts en Maarten de Beer in dit magazine een artikel geschreven over het gebruik van rubberdam om contaminatie door aerosol te verminderen.

Praktijkmanager

Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden

We zouden door de huidige crisis bijna vergeten dat dit onze implantologie-special is waarvoor we tandarts-implantoloog Lotte Pull ter Gunne hebben geïnterviewd. Haar visie is dat je verder moet kijken dan alleen de mogelijkheden van het implantaat. Er kan immers meer aan de hand zijn in de mond en, zoals ze zelf zegt: “Voor- en nazorg zijn misschien wel belangrijker dan het plaatsen van het implantaat.” Jan-Willem Vaartjes en Tristan Staas hebben het respectievelijk over de complicaties en innovaties binnen de implantologie en Peet van Gils behandelt de minimaal invasieve sinusbodem elevatie. Verder hebben we nog een persoonlijk verhaal van implantologie-assistent Farida, een artikel over nazorg bij het klikgebit, over complicaties na elektrochirurgie en een verhaal over motivatie. Allemaal praktische informatie waar je - zoals je van ons gewend bent – direct mee aan de slag kunt in de praktijk.

aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar.

Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl.

Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Marketing Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, 06 – 267 060 67

Druk

We hopen dat iedereen weer aan het werk is en zich dagelijks kan bezighouden met wat hij of zij leuk vindt, namelijk goede tandheelkundige zorg verlenen.

Wilco, Meppel

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2019 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of

Ilko Alink, Lies Ligtvoet, Joan Koele

andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

3

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 2

dentista

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

10 22

28 40

48

68

Inhoud VERDER KIJKEN DAN HET IMPLANTAAT 10

LOTTE PULL TER GUNNE

COMPLICATIES IN DE IMPLANTOLOGIE 16

JAN-WILLEM VAARTJES

INNOVATIES IN DE IMPLANTOLOGIE 22

TRISTAN STAAS

COMPLICATIE NA ELEKTROCHIRURGIE 28

SURAYA MENKE EN FRIDUS VAN DER WEIJDEN

HET GEBRUIK VAN RUBBERDAM 40

ERIK-JAN MUTS EN MAARTEN DE BEER

MINIMAAL INVASIEVE SINUSBODEM ELEVATIE 48

PEET VAN GILS

HET ONDERHOUD VAN EEN KLIKGEBIT PIETER VAN DER MOOLEN EN FRIDUS VAN DER WEIJDEN

62

ASSISTEREN IN DE IMPLANTOLOGIE 68

FARIDA

En verder Productnieuws 7 Column Maarten 27 Column Naomi en Willemijn 34 Financieel 37

dentista

Design in beeld 56 Vast en zeker 58 Column Marloes 71 Management 72

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Mondverzorging

Patiëntpakket* Van €79,99 voor

€69,99 (excl. btw)

Philips Sonicare, veilig en effectief.

Ook voor implantaten** Complete ondersteuning voor een optimale mondverzorging.

De sonische poetstechnologie zorgt voor een zachte en effectieve verwijdering van tandplaque en Philips AirFloss zorgt voor een eenvoudige maar goede reiniging van interdentale ruimtes en rondom implantaten.

Stralend schoon. En dat voel je.

Meer weten? Kijk op www.philips-dentalcare.com *

Patiëntpakket bevat: 1x Philips Sonicare ProtectiveClean en 1x Philips Sonicare AirFloss, consumenten adviesprijs: €129,99 incl. btw. Actie geldt tot 28 mei 2020.

** Effect of power toothbrushes on retention strength of implant crowns and abutments under simulated clinical conditions Castellon R, Fernunson MA, Garcia-Godoy F, Johnson M, de Jager M. Data on file, 2007

Bestel via: www.philipsdentalcare.com

WEER VEILIG WERKEN IN DE PRAKTIJK? CAVEX IMPRESAVE

D

e hele wereld zoekt naar middelen om de verspreiding van het coronavirus tegen te gaan. Helaas is het onmogelijk om nu te zeggen dat iets 100% effectief is tegen het coronavirus. Omdat het een nieuw virus is, moeten alle tests nog uitgevoerd worden. Dat geldt voor alle desinfectiemiddelen. Als we kijken naar de wetenschappelijk bewezen effecten van Cavex ImpreSafe, weten we dat het 99,999 procent van alle virussen, bacteriën en schimmels doodt. Afgaande op de tot op heden bekende karakteristieken verwachten wij dat het coronavirus zeer waarschijnlijk gedood wordt door Cavex ImpreSafe. Wij benadrukken dat dit alleen betrekking heeft op het gebruik van Cavex ImpreSafe op alginaat-, siliconen- en polyetherafdrukken.

Ondanks de extreem toegenomen vraag naar desinfectiemiddelen en -materialen is onze voorraad Cavex ImpreSafe vooralsnog toereikend. Cavex ImpreSafe is verkrijgbaar via bijna alle Nederlandse dealers. Kijk op www.cavex.nl voor een demonstratievideo over het gebruik van Cavex ImpreSafe.

Informatie: Cavex – www.cavex.nl – dental@cavex.nl

4DENTAL: HAAL/BRENGSERVICE GEBITSPROTHESEN KWETSBARE OUDEREN

V

eel dragers van gebitsprotheses zijn extra kwetsbaar voor het COVID-19 virus, en kunnen of willen daarom de deur niet meer uit. Ondanks het feit dat tandartspraktijken weer geopend zijn voor reguliere zorg, blijft deze patiëntengroep veelal noodgedwongen thuis.

Om kwetsbare ouderen tegemoet te komen heeft 4Dental een haal- en brengservice voor beschadigde gebitsprotheses gelanceerd en online videoconsults geïntroduceerd. Ouderen met een gebroken of beschadigde gebitsprothese kunnen zich melden bij een landelijke helpdesk, waarna – tegen een kleine extra vergoeding – een chauffeur naar het thuisadres van de patiënt wordt gestuurd om de beschadigde prothese op te halen. De prothese wordt nog dezelfde dag gerepareerd op een tandtechnisch laboratorium en vervolgens weer bij de patiënt thuis afgeleverd, zodat zij niet meer dan één maaltijd hun gebit missen. Daarnaast biedt 4Dental patiënten de mogelijkheid tot online videoconsult met een behandelaar.

Informatie: 4Dental Prothese Reparatie Service – (088) 848 45 13 – wijzijner4u@4dental

NIEUW: ICX-AESTHETIC LINE RECHTE EN GEHOEKTE 15° EN 25° ABUTMENTS VOOR 0MM GINGIVAHOOGTE

D

e nieuwe Tissue Level abutments speciaal voor de 0 mm gingivahoogte van de transgingivale implantaten passen direct over de gepolijste schouder. Als een Bone Level abutment zou worden gebruikt voor transgingivale implantaten, zou deze vlak liggen en zou er een opening ontstaan en geen optimale conische verbinding meer. Dit probleem bestaat alleen voor de gingivahoogte 0-0,5 mm. Daarom zijn er nu de speciale Tissue Level (TL) en Bone Level (BL) 0mm GH abutments. Prijs:

€ 39,- (0°) en € 79,-.(15°-25°) ex.btw ICX-Tissue Level implantaten zijn ook beschikbaar als ultrakort (4,9mm), kort (6,5mm) en smal (Ø 3,3mm). Afmetingen: Ø 3,3 – lengte 8,10 en 12,5mm Ø 3,75, 4,1, 4,8 – lengte 8,10,12,5mm Ø 4,8 – 4,9mm ultrakort, 6,5mm kort Prijs: € 59,- ex. btw

Informatie: ICX Implants - www.icx-implants.nl – (0222)769 011 - info@icx-implants.nl

dentista

PRODUCT

7

NIEUWE GENERATIE

MEER COMFORT & CONTROLE BI-DIRECTION TRAV-LER®

1 BORSTEL 2 STANDEN

JOUW KEUZE!

900

BETERE TOEGANKELIJKHEID TOT DE ACHTERSTE KIEZEN

25% MEER PLAKVERWIJDERING* DANKZIJ DE NIEUWE BORSTELHAREN ANTIBACTERIËLE CHX COATING VOOR BETERE HYGIËNE

*Vergeleken bij een normaal filament

GEZOND TANDVLEES. GEZOND LEVEN.TM

DE NR.1 MERK IN INTERDENTALE REINIGING

GECIVES SAINES. VIE SAINE.®

@

gum.nl

f

gumnl

gumnl

in

SUNSTAR Benelux B.V.

DE NIEUWSTE GENERATIE PTFE MEMBRANEN EN HECHTMATERIALEN

D

e OpenTex-TR Titanium Reinforced PTFE membranen van fabrikant Purgo Biologics zijn ideaal bij botdefecten waarbij de oorspronkelijke verticale contouren van het botlichaam hersteld dienen te worden. Het niet-resorbeerbare membraan wordt gefixeerd met titanium pinnen, bijvoorbeeld met behulp van het Meta Smartact membraanfixatiesysteem. Dit vormt een stabiele omgeving waarin het nieuwe bot ongestoord kan groeien. De OpenTex-TR kan dankzij het gladde oppervlak eenvoudig worden verwijderd. Tijdens het genezingsproces van dergelijke behandelingen is kans op zwelling aanwezig. Biotex PTFE niet-resorbeerbaar monofilament hechtmateriaal is hierbij een goede keuze. Het hechtdraad kenmerkt zich door een soepele handling, is biologisch inert en knoopt uitstekend. De scherpe precisienaald heeft een minimaal penetratiegebied en glijdt gemakkelijk door het weefsel.

De fijne naald is goed bestand tegen buigen. De naald-draadovergang is solide en soepel.

Informatie: Dent-Med Materials – (0226) 360 150 – www.dent-medmaterials.nl

STERILAIR PRO STERILISEERT DE LUCHT IN UW PRAKTIJK

H

et Coronavirus heeft ons allemaal nog bewuster gemaakt van het belang van een goede luchtkwaliteit met zo min mogelijk micro-organismen. Zeker in tandartspraktijken is de lucht aantoonbaar gemiddeld 10 keer meer vervuild met schadelijke bacteriën en virussen.

Als zorgverlener doet u er alles aan om uw patiënten, medewerkers en uzelf te beschermen tegen infecties. Maar voor uw patiënten is een mondkapje natuurlijk geen oplossing. De Tecnogaz Sterilair PRO is dat wel! TecnoGaz is een bedrijf dat al sinds 1995 luchtsterilisatieapparatuur ontwikkelt. De SterilAir PRO is

een apparaat van de derde generatie en maakt gebruik van 4 krachtige Philips UV-C lampen met een golflengte van 253,7 nm. UV-C licht is in talloze klinische studies een bewezen effectieve methode om micro-organismen te doden. Met een capaciteit 120 kubieke meter per uur wordt de lucht in een gemiddelde behandelkamer een aantal keren door de SterilAir PRO geleid. Het apparaat is geruisloos en middels een programmeerbare timer heeft u er geen omkijken naar.

Informatie: E-Dental - www.e-dental.nl – (088) 606 0800

INNOVATIE, KWALITEIT EN PRECISIE BELANGRIJK VOOR BEHANDELING VAN UW PATIËNTEN? Ontdek de X-Guide, een nieuwe techniek om geleide chirurgie uit te voeren met dezelfde flexibiliteit als chirurgie uit vrije hand. ‘Het is als een GPS voor uw chirurgie’. Door het gebruik van een tracking systeem (bevestigd aan uw handstuk en de patiënt) en twee camera’s in de lamp, navigeert de X-Guide u zéér precies door uw implantaatplaatsing, op basis van uw implantaatplanning in de DTX Implant Software. De computer geeft aan tot op 220 micron in welke richting u dient te corrigeren voor de perfecte boring en plaatsing van het implantaat. De integratie met DTX Suite Software helpt clinici niet alleen om diagnostische gegevens in hun praktijk te verzamelen en te consolideren, maar stelt uw team ook in staat om samen te werken aan de effectiviteit van de behandeling.

Scannen, plannen en navigeren; zo eenvoudig is het protocol.

Informatie: Nobel Biocare – (030) 635 49 49 - info.netherlands@nobelbiocare.com dentista

PRODUCT

9

Lotte Pull ter Gunne, tandarts-implantoloog

Verder kijken dan het implantaat Lotte Pull ter Gunne zoekt verdieping binnen de tandheelkunde en volgt de postdoctorale opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan ACTA. Ze kan daarna direct aan de slag bij een praktijk waar ze zich in alle vrijheid kan ontwikkelen binnen de implantologie. Haar visie is dat je verder moet kijken dan alleen de mogelijkheden van een implantaat, er kan immers meer aan de hand zijn in de mond. “Voor- en nazorg zijn misschien wel belangrijker dan het plaatsen van het implantaat.”

L

In 2005 behaalt Lotte Pull ter Gunne haar bul Tandheelkunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, waarna ze als algemeen practicus aan de slag gaat. In 2010 start ze met de postdoctorale opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan ACTA en rondt deze in september 2013 succesvol af. Hierna gaat ze aan de slag bij Implantologie Utrecht, waar ze nog altijd drie dagen in de week werkt. Lotte is getrouwd en heeft drie jonge kinderen.

10

otte komt uit een familie van artsen, houdt van knutselen en haalt voldoening uit de omgang met mensen. De studie Geneeskunde ligt voor de hand, maar ze kiest voor Tandheelkunde vanwege de kleinschaligheid en het praktische karakter van de opleiding. “Ik heb nog gedacht aan archeoloog, of vioolbouwer - ik speel zelf altviool -, maar het contact met mensen was voor mij ook belangrijk bij de keuze van een opleiding en een uiteindelijke baan.” Lotte doorloopt de studie – ondanks haar dyslexie – vlot en gaat aan de slag in de algemene praktijk. Daar merkt ze dat ze bijvoorbeeld lastige endo’s moet verwijzen, wat haar geen voldoening geeft.

Ze vindt het leuker om zich te verdiepen in een bepaald onderdeel van de tandheelkunde en kiest voor de Implantologie.

Waarom Implantologie?

“Tijdens mijn studie merkte ik dat ik vooral de kaakchirurgie stages - met het verwijderen van verstandskiezen, het zetten

dentista

van implantaten en uitgebreide chirurgie - interessant vond. Eenmaal in de praktijk trokken die chirurgische werkzaamheden mij nog altijd en toen ik bij een implantoloog mee kon kijken was de keuze voor de implantologie gemaakt. Ik leerde onder andere om lastige extracties te doen en hoe je weefsels moet opklappen en sluiten. Vervolgens heb ik ervoor gekozen om de postdoctorale opleiding aan ACTA te volgen.

Ik had namelijk voor mijzelf besloten dat als ik mij wil toeleggen op de implantologie, ik meters moet maken, veel moet oefenen en mij volledige moet focussen op het vak. In de opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde kan dat en werk je vier dagen in de week, waarvan twee dagen aan de stoel één op één met een begeleider. Op die manier krijg je direct feedback op je werk en zoek je samen naar oplossingen die je meteen aan de stoel kunt toepassen. Dat was voor mij extra prettig omdat ik voor deze opleiding nog geen enkel implantaat had geplaatst.

Doordat er meerdere docenten waren, kreeg je verschillende inzichten tot je. Elke docent heeft weer zijn/ haar eigen voorkeuren en technieken binnen het vak. De één vindt bijvoorbeeld weke delen interessant, de ander bot. Op die manier krijg je heel veel klinische input en leer je veel technieken. Dat werd aangevuld met theoretische kennis en onderzoek waar we ons de andere dagen mee bezig hielden binnen de

opleiding. Eerlijk gezegd vond ik het klinische deel veruit het leukste en heb ik mij door het wetenschappelijke deel heen moeten worstelen. Dat kostte mij echt veel tijd, wat ook met mijn dyslexie te maken heeft. En het feit dat ik ook meer van het echte ‘knutselen’ hou en de omgang met patiënten.”

Naast de vier dagen die ze besteedt aan de opleiding tot implantoloog, werkt Lotte ook nog twee dagen in de week in een praktijk in Zeist en Nieuwegein. “Ja, het zijn drie hele drukke jaren geweest waarbij je sociale leven even op zijn gat ligt en je voornamelijk contact hebt met de mensen van de opleiding. Ik had toen nog geen kinderen en dat was denk ik, afhankelijk van je partner, ook niet haalbaar geweest. Maar ik heb in korte tijd ontzettend veel geleerd en een netwerk van collega’s opgebouwd die zich allemaal focussen op de implantologie.”

De praktijk Nadat Lotte de postdoctorale opleiding succesvol afrondt gaat ze direct aan de slag bij Implantologie Utrecht, de praktijk van Fridus van der Weijden. “Vanaf het eerste gesprek was er meteen een klik tussen ons en merkte we beide dat het een begin kon zijn van een goede samenwerking. Ik ben met een lege agenda begonnen en kon langzaam een eigen patiëntenbestand opbouwen, waarbij ik het opstellen van behandelplannen en behandelingen kon te-

dentista

11

rugkoppelen met Fridus. Ik keek ook veel met hem mee bij (ingewikkelde) ingrepen.

Dat was natuurlijk een enorme luxe waarin ik mijzelf, iemand met nog weinig ervaring, kon ontwikkelen in het vak. Deze mate van ervaring maakte ook dat ik mijn eigen weg nog aan het zoeken was. Ik was nog bezig met het bepalen van een bepaalde visie en focus binnen de implantologie.”

Om ervaring op te doen en beter inzicht te krijgen is het belangrijk dat je veel implantologische behandelingen doet. Daarin verleg je steeds meer je grenzen in wat je wel en niet kan. Natuurlijk is dat ergens een kwestie van aantallen, maar mijn mening is dat de voorzorg - kijken of mondhygiëne goed is - en de nazorg die je kunt leveren belangrijker zijn dan het uiteindelijke plaatsen. Dat is ook iets dat ik van Fridus heb meegekregen met zijn kennis van de parodontologie.”

Visie “De samenwerking was meteen heel prettig en we zaten snel op één lijn wat betreft patiëntenzorg en de inrichting van de praktijk. Onze visie is dat de intake een heel belangrijk moment is om met een helikopterview te kijken wat er nog meer aan de hand is in de mond. Zijn er andere zaken die we misschien voorrang moeten geven? Is een implantaat wel zo zaligmakend? Het gaat niet alleen om dat ene implantaat, maar om de hele mond. Mensen denken vaak dat als ze een implantaat hebben het wel goed zit, maar het brengt weer andere uitdagingen met zich mee.

Zeker als we kijken naar de nazorg. Zo krijgen we hier nog altijd mensen binnen die geen instructie hebben gekregen over een goede mondhygiëne, of die nog nooit hebben gehoord van een rager. Gelukkig is dit een zeldzaamheid en bieden de meeste tandartsen en mondhygiënisten met wie wij samenwerken uitstekende voor- en nazorg. Dat komt ook omdat wij onderling regelmatig contact hebben en ze, indien gewenst, kunnen voorzien van informatie op dat gebied. Zo geven we onder andere aan wat te doen bij aanhoudende bloeding en bepaalde pocketdiepten. Ook maken we goede afspraken over wie de nazorg doet en zien we patiënten zelf nog terug voor evaluatie.”

Plezier en uitdaging Lotte haalt veel plezier uit het werken met patiënten. Dat is mede waarom ze gekozen

12

heeft voor het vak. “Ik vind het leuk om te kijken wie de patiënt is en wat er achter die persoon schuilt. Wat is zijn of haar vraag en welke wensen leven er? Want iemand kan dan wel verwezen worden voor een implantaat, maar misschien willen ze dat niet, of hebben ze een heel ander verwachtingspatroon. Samen met de patiënt kijk ik dan welke oplossing het beste bij hem of haar past, maken we samen een plan, gaan we over tot een behandeling en begeleid ik ze in het hele traject.

De uitdaging zit hem ook in de patiënt met wie je niet direct een klik hebt. Ook kan ik angstige patiënten goed op hun gemak stellen en samen bepalen wat nodig is om de behandeling door te komen. Sommige algemeen practici verwijzen daarvoor naar mij.

De grootste uitdaging zit hem wel in het goed en duidelijk communiceren met de patiënt. Als je denkt dat je alles goed in Jip en Janneke taal hebt uitgelegd kan het voorkomen dat de boodschap toch anders wordt begrepen. Daar moet je continue scherp op zijn. Maar ook de communicatie met de verwijzer is belangrijk. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat hij of zij aangeeft dat een implantaat de enige oplossing is, maar dat je tijdens de intake merkt dat alternatieven zoals een brug of uitneembare voorziening niet zijn besproken. Dat kan voor de patiënt nu juist belangrijk zijn als de financiën meespelen. Hoewel het lastig is kies ik er altijd voor om mijn eigen inzichten met de patiënt te bespreken om zo tot een oplossing te komen die aansluit bij zijn of haar situatie. De behandelvoorstellen koppel ik met onderbouwing terug met de verwijzer om zo tot een oplossing te komen.”

Nieuwe technieken De klinische ontwikkelingen zijn niet heel revolutionair binnen de implantologie, maar wat er gebeurt volgen ze binnen de Implantologie Praktijk Utrecht uiteraard op de voet. “We passen de meeste technieken toe als we zien dat het een toegevoegde waarde heeft. Bijvoorbeeld zirconium, immediate placement en autotransplantatie.

Maar waar we extra aandacht aan besteden is de instructie richting de tandtechnicus. Wat voor kroon of brug moet op het implantaat en hoe kun je ervoor zorgen dat die zo goed mogelijk te reinigen is? Je moet dan goed duidelijk maken wat je wilt

dentista

Samen sterk!

Wij als Excent Tandtechniek dragen verantwoordelijkheid voor het verzorgen van het dentale welzijn van de patient, wij voorzien in levenskwaliteit!

Onze verantwoordelijkheid ligt niet alleen bij het verzorgen van dentale restauraties, tevens hebben wij een aandeel in het verzorgen van preventie- en beschermingsmiddelen. Met die reden maken we ons samen met onze zorg verlenende collega’s sterk tegen COVID-19! Als gevolg van de wereldwijde pandemie hebben zorgverleners over

de hele wereld te maken met een acuut tekort aan beschermingsmiddelen. Excent Prevents ondersteunt deze vraag met name door het produceren van Face Shields. In samenwerking met Carbon 3D, pionier op 3D-print gebied, zijn de Face Shields ontwikkeld. Een deel van deze opbrengsten zullen wij doneren aan het Rode Kruis.

Stay Safe. Smile!

www.excentprevents.eu

staysafe@excent.eu

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECLARATIECO

DE J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 16 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web: www.icx-implants.nl

Onmisbaar

maar je moet het toch weer even oppakken. Hoe doe je zoiets ook alweer goed?

Datzelfde geldt voor een vulling. Het zal allemaal weer even een uitdaging zijn. Dus ‘kunnen’ ja, maar ‘willen’ nee.

“Wat echt onmisbaar is voor het goed uitoefenen van mijn vak zijn de assistenten bij ons in de praktijk. Het help zó als er iemand is die meedenkt tijdens het hele traject, zodat jij je kunt focussen op datgene waar je voor bent opgeleid. Dat begint bij het maken van de afspraak met de patiënt, maar ook het zorgen dat er voldoende materialen en medicatie in huis zijn, dat de tafel goed is opgedekt, de patiënt is voorbereid op de behandeling en de spullen daarna weer snel zijn opgeruimd. Zonder team dat goed samenwerkt zou het allemaal een stuk lastiger zijn. Gelukkig hebben we bij ons hele goede mensen in huis.”

Wat ik ook lastig vind aan de algemene praktijk, en wat de reden is geweest dat ik voor implantologie heb gekozen, is dat ik niet in alles heel goed kan zijn. Daarom heb ik focus aangebracht; ik wil een hele goede implantoloog zijn. In de algemene praktijk heb je ook maar tien minuten voor een controle. Je hebt niet altijd de tijd om afstand te nemen en heel precies te zien wat de problemen zijn. Hier kunnen we die tijd en afstand wel nemen en duiden wat er aan de hand is in de mond. Dat vind ik fijn, geeft rust en zorgt dat ik mij kan focussen.”

Terug naar de algemene praktijk?

“Ik zou mij meer op soft tissue willen richten zodat ik suprastructuren nog beter en mooier kan vormgeven. Daarnaast willen we het immediate loading protocol toepassen in de praktijk. Wij maken afdrukken nu nog met de hand en willen naar een digitale workflow toewerken. Verder zou ik in de toekomst mijn kennis willen delen met anderen en les willen geven aan de postdoctorale opleiding.”

Lotte heeft ervoor gekozen om zich op één onderdeel binnen de tandheelkunde te focussen en daar heel goed in te worden. Maar mist ze daardoor de afwisseling van de algemene praktijk niet? Zou ze daar weer willen werken? “Zeg nooit nooit, maar je zou na al die jaren maar weer een endo moeten doen… Niet dat ik dat niet meer zou kunnen, dat raak je niet kwijt,

Toekomst

dentista

Foto’s Levin den Boer - ldbproduction.nl

en afspraken maken met je tandtechnicus.

Dit begint al bij de vervaardiging van de boormal. Dan gaat het dus toch weer om communicatie.”

15

Implantologie

Prothetische geïnduceer­ de biologische en bio­ mechanische complicaties Jan-Willem Vaartjes

E

r wordt weleens gezegd dat je pas een goede tandarts bent als je ergens meer dan tien jaar werkt en je patiënten nog steeds tevreden zijn. Bijna al onze restauraties hebben wel een levensduur van vijf jaar, na tien jaar zijn vaak wel een redelijk aantal mislukkingen te zien en ontbreekt veel data. In de implantologie zijn veel lange termijn onderzoeken met andere producten en materialen gedaan, anders dan we nu gebruiken en vaak ook onder zeer gecontroleerde omstandigheden. Zelf implanteer ik nu bijna twintig jaar op één locatie en in deze praktijk werd twintig jaar daarvoor ook gewerkt met het onbewerkte gladde ‘oer’ implantaat van Brånemark, die het verbazingwekkend goed doen tot op hele hoge leeftijd. Aan de ene kant geeft dit de luxe om materialen en implantaten over een lange periode te evalueren, maar aan de andere kant zal een deel van het werk bestaan uit het oplossen van biologische en mechanische complicaties. Helaas kunnen deze behandelingen soms tijdrovender en traumatischer zijn dan het eerdere plaatsen van het implantaat of suprastructuur.

We zijn heel goed geworden in het snel(ler) behandelen en optimaliseren van het succes op korte termijn. Alleen verwacht een patiënt naast een snelle behandeling en een natuurgetrouw eindresultaat ook dat zijn implantaat tientallen jaren meegaat.

Deze factoren staan soms op gespannen voet met elkaar. In die gevallen moet je samen met de patiënt een gulden middenweg zien te vinden. Botverlies van minder dan

16

een millimeter na een jaar is fraai, maar zegt weinig over de situatie over twintig jaar. Kaken slinken, mensen worden oud, krijgen systemische ziekten, poetsen minder en door onevenredige slijtage kunnen suprastructuren overbelast worden. In mijn praktijk heb ik geprobeerd de uitgangspositie voor de lange termijn zo gunstig als mogelijk te maken. Die tips wil ik graag delen.

Reinigbaarheid Uit de literatuur blijkt dat de reinigbaarheid van suprastructuren sterk gecorreleerd is met het voorkomen van peri-implantitis. Vroeger was reinigbaarheid het uitgangspunt bij het vervaardigen van suprastructuren, wat leidde tot het gebruik van smalle en hoge tussen-abutments (multi-unit). Nu, vaak dertig tot veertig jaar later, zijn deze constructies ondanks opgetreden botverlies nog gemakkelijk te onderhouden en te reinigen, wat de stabiliteit en gezondheid van de peri-implantaire weefsels ten goede komt (afbeelding A).

Tegenwoordig worden ook vaste constructies gebruikt die lijken op verschroefde protheses. Door de vormgeving en ook door het feit dat de plaque-accumulatie van kunststof groter is, lijken deze minder duurzaam. Een voorbeeld van overhangende randen, waardoor de implantaten niet goed te reinigen waren en de daardoor ontstane ontsteking is te zien in afbeelding B. Het aanpassen van de reinigbaarheid van de constructie en nazorg was voldoende voor genezing.

dentista

A1

A2

A3

B1

B2

B3

B4

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

Ook bij kleinere constructies komt het vaak voor dat de plaats waar gereinigd kan worden te ver weg ligt van de peri-implantaire sulcus. Juist in de nabijheid van het implantaat moet de mondhygiĂŤne kunnen plaatsvinden. Ook is het belangrijk om submucosaal biocompatibele materialen te gebruiken met een lage plaque-accumulatie. In afbeelding C is te zien dat ondanks dat mesiaal een (smalle) rager gebruikt werd, in de eerste twee jaar te veel botverlies optrad. De plek waar de rager gebruikt

kon worden lag door de (te bolle) vormgeving te ver van het implantaat.

Na chirurgische aanpassing van het approximale bot en aanpassing van de vorm van de implantaatkroon met verwijdering van submucosaal porselein, kon er met een dikkere rager dichterbij het implantaat gereinigd worden. Dit leidde tot spontaan herstel van het botverlies en genezing van de peri-implantaire mucosa.

dentista

17

Voorjaarsactie www.lactona.nl

Alle typen tandenborstels per 10 dozijn + 2 dozijn gratis

10+2 Gratis

EasyGrip antibacterieel

Interdental Cleaners antibacterieel

Alle verpakkingen van 40, 100 of 200 stuks

Alle verpakkingen van 100 of 200 stuks

5+1

Gratis

5+1

5+1

Gratis

5+1

Gratis

ClearBreath 12 5 + 1 gratis

AftenCarePlus 5 + 1 gratis

Gratis

Intersticks 5 + 1 dozijn gratis

Aanbiedingen geldig van 17 april t/m 26 juni 2020.

D1

D2

E1

E2

E3

E4

noodzakelijk en tevens is de ragerruimte distaal van implantaat 26 zó ver verwijderd van het implantaat, dat dit feitelijk nooit goed gereinigd kan worden. Handmatige correctie (het paarse ontwerp) zorgt er voor dat er alsnog met één soort rager goed gereinigd kan worden.

E5

Om een goede therapietrouw te bereiken is het belangrijk dat een patiënt een suprastructuur met zo min mogelijk ragers van verschillende diameters hoeft te reinigen.

In afbeelding D is te zien dat dit opgelost kan worden door centraal twee kleinere ‘ragerpoortjes’ te gebruiken met naast één ragermaat als bijkomend voordeel dat er dicht(er)bij de implantaten gereinigd kan worden.

Computer aided design Tegenwoordig worden bijna alle suprastructuren van implantaten met de computer ontworpen en gefabriceerd (CADCAM). Dit heeft als voordeel dat er efficiënt en voorspelbaar gewerkt kan worden, met vaak ook biocompatibele materialen. Helaas heeft het ook geleid tot verlies van het vakmanschap van tandtechniekers gespecialiseerd in de implantologie. Oude concepten met betrekking tot biomechanica en vormgeving lijken verloren te gaan nu de computerdesignvoorstellen doet en er ook steeds meer monolithisch gewerkt wordt. De <cursief>computer aided designs<cursief> zijn vaak nadelig voor de eerdergenoemde reinigbaarheid, maar ook voor de biomechanische aspecten.

Wat er vaak gebeurt is dat het effect van suboptimaal geplaatste implantaten wordt versterkt in plaats van zoveel als mogelijk gecorrigeerd. In afbeelding E is te zien dat in het geval van implantaten die te dicht op elkaar geplaatst zijn, de keuze van de computer om vast te houden aan een premolaar en molaar in het ontwerp de situatie verslechtert. Tussen de implantaten is nauwelijks te rageren: er zijn drie ragersoorten

Bolle kronen In een voor mij baanbrekend onderzoek werd bij implantaten met een levensduur van meer dan 10 jaar gemiddeld de invloed van de hoek van de nek van het implantaat tot het contactpunt (afbeelding F) op het voorkomen van peri-implantitis onderzocht. Daaruit bleek dat bij (bonelevel) implantaten met een hoek van meer dan 30 graden peri-implantitis en een bolle vormgeving van de kroon (convex) veel vaker voorkomen. Dit heeft zowel implicaties voor de positie van het implantaat (niet te ondiep) als voor de vorm van het abutment en de kroon (wijnglasvorm/concaaf). In de praktijk worden kronen op implantaten vaak (te) bol gemaakt om de ontstane resorptiedefecten op te vullen, om tegemoet te komen aan de esthetische wensen en ter voorkoming van voedselimpactie. Het is echter beter om vooraf aan verwachtingsmanagement te doen en een suprastructuur te vervaardigen die goed reinigbaar is met een smallere en concave vormgeving.

Zie ook de plaque die aanwezig is op de implantaatkroon bij afbeelding G. Er is in anderhalf jaar tijd te veel botverlies opgetreden, waarbij na verwijderen van de kroon opvalt dat het slecht reinigbare bolle mesiale vlak duidelijk met zichtbare biofilm

dentista

19

F1

H1

H2

H

I

J1

J2

J3

K

bedekt is. Na aanpassing van de contour van de kroon en herinstructie is de situatie gestabiliseerd.

daarnaast ook te steile knobbelhellingen.

Dit leidt naast biologische ook tot mechanische complicaties.

Soms liggen de problemen ook in de keuze van het CAD-CAM abutment, ook wel Ti-base genoemd. Deze kunnen ook te (snel) breed uitlopen, waardoor vergelijkbare problemen ontstaan. Hier is de laatste tijd meer aandacht voor en veel fabrikanten hebben nu hun assortiment Ti-bases uitgebreid met verschillende breedtes en hoogtes. Het blijft wel de taak van de tandarts om hierin te sturen, zodat niet de makkelijke weg van een lage en brede ti-base gekozen wordt.

Hoewel biologische complicaties vaker voorkomen dan biomechanische, zeker nu screw-loosening nauwelijks meer voorkomt, moeten de gevolgen niet onderschat worden. Rรถntgenologisch is vaak pas in het eindstadium een (smalle) lucentie waar te nemen en de peri-implantaire mucosa blijft gezond. In de casus bij afbeelding J is implantaat 26 geplaatst in 2010, na 8 jaar ontstaan er klachten linksboven, de peri-implantaire mucosa is gezond. Hierop wordt door de tandarts een endo gestart in de 27 en tevens dat element verlaagd om breuk te voorkomen. De klachten blijven aanhouden, met name steeds vaker bij bijten. Dit cumuleert in mobiliteit en pijn bij implantaat 26. Op de rรถntgenfoto is langs het implantaat een smalle lucentie te zien en er is sprake van verlies van osseointegratie, waarbij het implantaat verloren is.

Een belangrijke tip is om een suprastructuur ongeveer elke 3 jaar weer opnieuw in te slijpen om overbelasting te voorkomen.

In dit geval is de situatie in een stroomversnelling geraakt door het inslijpen van de 27 en de biomechanisch ongunstige morfologie van de implantaatkroon. De buccale

Biomechanica Een ander probleem van hedendaags suprastructuur-design ligt in de biomechanica. Van oudsher worden smalle klinische kronen aangeraden met vlakke knobbelhellingen en axiale (lichte) belasting. In afbeelding I zijn 15 jaar oude, handgemaakte implantaatkronen te zien die voldoen aan deze criteria. Voor CAD-software worden bibliotheken (tooth libraries) gebruikt met vaak een ideale morfologie, alsof de gebitselementen net zijn doorgebroken (afbeelding H). Hierdoor worden de implantaatkronen breder dan gewenst en hebben

20

dentista

knobbel zou wat meer naar axiaal kunnen liggen en de knobbelhelling vlakker.

Oppervlakken Uit een driejarige randomized trial bleek recent dat gladde oppervlakken voorspelbaarder reageren op een peri-implantitis behandeling. Tegenwoordig zijn er ook steeds meer implantaten verkrijgbaar met duale oppervlaktes: met een glad deel coronaal en ruw deel apaicaal, waardoor ook het management van (onvermijdelijk) peri-implantair botverlies makkelijker zal worden. De meest recente ontwikkelingen

concentreren zich op de steriliteit en hydrofiliteit van de (healing) abutments. Uit onderzoek blijkt dat plasma cleaning van healing abutments voor de mucosa betere peri-implantaire waardes geeft. Logisch ook, omdat abutments die uit het tandtechnisch lab komen vaak hydrofoob en verontreinigd zijn. Sinds kort zijn er handheld plasma-apparaten die mogelijk het proces om een abutment voor het plaatsen te reinigen nu ook werkbaar maken. We zijn daar net mee begonnen en ik hoop dat dit een volgende stap wordt in het voorspelbaar en duurzaam implanteren.

Jan Willem Vaartjes, tandarts-implantoloog en partner in de Kliniek voor Tandheelkunde in Utrecht.

advertentie

#whdentalwerk video.wh.com

Nu bij uw dealer, wh.com of office.benelux@wh.com

Hygiëne standaard op het hoogste niveau

+ Het W&H dream team maakt het mogelijk.

In moderne tandartspraktijken wordt het juist onderhouden en optimaal verwerken van instrumenten steeds belangrijker. Met de nieuwe »Lisa« sterilisator en de nieuwe »Teon« thermodesinfector bent u perfect uitgerust om uw instrumenten te verwerken en de workflow in uw sterilisatieruimte te verbeteren.

20200117_AD_Teon_Lisa_190x135mm.indd 1

17.01.2020 09:33:25

dentista

21

Innovaties in de implantologie

Een nieuwe “gouden” standaard Wanneer we het hebben over innovaties in de implantologie denken velen van ons vooral aan de effecten van de digitalisering van de tandheelkunde op de implantologie, zoals het digitaal plannen en afdrukken, surgical navigation en de wijze waarop we onze implantaatgedragen restauraties kunnen vervaardigen. Echter ook de implantaten en abutments zelf zijn aan veranderingen onderhevig.

Tristan Staas

D

e afgelopen jaren is de focus in de orale implantologie langzaam maar zeker verschoven van osseo-integratie naar muco-integratie. Osseo-integratie kan worden beschouwd als de basis van een tandheelkundige implantaatbehandeling.

We moeten echter het belang van muco-integratie, de hechting van zacht weefsel aan het abutment, niet onderschatten; het abutment moet daarom gezien worden als deel van het implantaat, en niet als onderdeel van de restauratie.

Coronale afsluiting De kwaliteit en dimensie van de coronale afsluiting (coronal seal) blijkt zeer bepalend te zijn voor het succes en de prognose van de orale implantologie. Reeds lang bekend is het belang van vaste gingiva rond het implantaat en de gunstige invloed hiervan op de gezondheid van de peri-implantaire weefsels, met als resultaat lange termijn stabiliteit van het botniveau.

Andere cruciale factoren voor een goede coronale afsluiting zijn de gebruikte materialen en oppervlakken van de implantaten, maar vooral van de abutments. De vorm, dimensie en materiaalkeuze hiervan hebben een duidelijke impact op het succes van onze implantaatbehandelingen, zowel

22

op de korte als de lange termijn. Uit de literatuur blijken abutments vervaardigd uit biocompatibele materialen als titanium en in het bijzonder ZrO2 een stabielere gingiva rond onze implantaatgedragen restauraties te geven dan abutments vervaardigd uit andere materialen zoals goud, porselein of andere niet biocompatibele materialen.

Bovendien blijkt ook de dimensie van de abutments een belangrijke invloed te hebben op het botniveau rond de implantaten, evenals de pasvorm en daarmee de kwaliteit van de afsluiting van het implantaat.

Waarom is dit zo cruciaal?

Op het oppervlak van het abutment moet de epitheliale aanhechting plaatsvinden die de barrière vormt tussen het mondmilieu en het onderliggende peri-implantaire bot. Hierbij is het van belang de biologische breedte te respecteren; deze wordt bepaald door de dimensie van het sulcusepitheel, aanhechtingsepitheel en bindweefsel.

Hier wordt gemiddeld 3 mm voor aangehouden, afhankelijk van het biotype van de patiënt. We moeten deze biologische parameters respecteren, opdat een goede hechting van deze zachte weefsels mogelijk wordt gemaakt om het onderliggende bot te beschermen en zo osseo-integratie te bereiken en te behouden. Bovendien zal

dentista

een relatief glad abutmentoppervlak de plaqueretentie verminderen en daardoor de mechanische reiniging door de patiënt vereenvoudigen.

1

Het oppervlak van de nieuw geïntroduceerde titanium abutments (Xeal) waarmee wij het afgelopen jaar zijn gaan werken is een glad, niet-poreus, geanodiseerd oppervlak met een nano-structuur, De oppervlaktechemie en topografie van Xeal zijn speciaal ontworpen om een betrouwbare hechting van de zachte weefsels te bereiken, en dan in het bijzonder van het aanhechtingsepitheel. Een bijkomend voordeel is dat dit goudkleurige oppervlak minder grijze doorschemering van de gingiva zal geven bij een dun biotype of indien het abutment slechts weinig subgingivaal ligt.

2

One-abutment-one - time Bovendien zijn er door Nobel Biocare niet alleen nieuwe oppervlakken geïntroduceerd, zowel voor de implantaten als abutments, maar ook nieuwe componenten ontwikkeld waardoor ‘one-abutment-onetime’ eenvoudiger toepasbaar is geworden.

Een voorbeeld hiervan zijn de On1-abutments voor solitaire restauraties of driedelige bruggen en de vernieuwde multi-unit abutments.

Het feit dat deze abutments direct uit de verpakking in de chirurgische eerste of tweede fase worden geplaatst zorgt ervoor dat de oppervlakken ervan niet verontreinigd worden voordat ze transmucosaal geplaatst worden.

CORONAL SEAL sulcular epithelium ( 1 mm) junctional epithelium ( 2 mm) connective tissue ( 1.5 mm)

3

4

Xeal Hoewel dit abutment-oppervlak pas in 2019 op de markt werd gebracht, is het al het onderwerp van een klinisch onderzoek geweest met een follow-up van twee jaar, waarin een statistisch significante toename van de gekeratiniseerde hoogte van zacht weefsel wordt aangetoond in vergelijking met machinaal bewerkte titanium abutments.

Mijn eigen ervaring met deze oppervlakken in het afgelopen jaar in onze praktijk komt overeen met de uitkomst van dit onderzoek. Daar waar we duidelijk gezondere peri-implantaire zachte weefsels zagen bij ZrO2-abutments in vergelijking met titanium abutments, lijken de abutments met deze nieuwe oppervlaktebewerking dit te benaderen. Voordeel van deze Xeal-abutments is dat deze minder gevoelig zijn voor materiaalbreuk en eenvoudiger te ge-

dentista

5

6

23

7

8

Soft tissue (blue) attachment after 13 weeks in oral minipig model. © Schupbachltd.com

9

pervlakken op verschillende niveaus. Om aan deze behoefte te voldoen, verandert de topografie van TiUltra geleidelijk van een minimaal ruwe, niet-poreuze en nanogestructureerde hals, welke door het proces goudkleurig wordt, naar een matig ruwe en poreuze apex. Deze opbouw loopt ongeveer gelijk aan de natuurlijke overgang van hard, dicht corticaal bot naar sponsachtig, poreus bot om het uiteindelijke doel van zowel snelle osseo-integratie als langdurige stabiliteit te bereiken.

Indien in een later stadium door remodelling een deel van de hals van het implantaat toch supracrestaal mocht komen te liggen, dan is dit minimaal ruwe oppervlak beter geschikt voor de aanhechting van de weke delen en beter te reinigen dan het poreuze oppervlak van volledig ruwe implantaten.

Het resultaat van deze nieuwe nieuwe oppervlakken: • Een korte genezingsfase; • Snelle osseo-integratie; • Implantaatoverleving op lange termijn.

OsseoShaper

bruiken voor one-abutment-one time concepten. Ook in ons eigen onderzoek naar immediate plaatsing van implantaten en tijdelijke restauraties daarvan met ons ‘Meteen Door’ concept zien we dat er aan belangrijke eisen op zowel het chirurgische als het restoratieve vlak moet worden voldaan om voorspelbare lange termijn resultaten te kunnen leveren. De basis van de goede esthetische resultaten is niet alleen de palatinale positionering van het implantaat, maar ook het feit dat door de immediate plaatsing van ons ‘Dutch Design’ titanium tijdelijke abutment een 3 mm brede biocompatible zone gecreëerd wordt voor een goede en snelle muco-integratie.

TiUltra Een verbeterd implantaatoppervlak, genaamd TiUltra, wordt gefabriceerd door het oppervlak te anodiseren met een specifieke elektrolytische oplossing. Deze oplossing verbetert de chemische samenstelling van de oxidelaag om de interactie tussen oppervlak en eiwitten positief te beïnvloeden direct na implanteren, en zo een snelle osseo-integratie te bevorderen. Een ideale osseo- en muco-integratie en stabiliteit op termijn vereisen echter verschillende op-

24

Een volledig nieuwe ontwikkeling is het Nobel Biocare N1-systeem dat ik nu bijna twee jaar klinisch gebruik en waarin de verschillende hierboven genoemde aspecten verder worden geoptimaliseerd.

Dit implantaatsysteem heeft een volledig nieuw protocol voor de preparatie van het implantaatbed; De OsseoShaper is een compleet andere benadering voor het maken van de preparatie die een aantal uitdagingen van conventionele boorprotocollen aanpakt. In plaats van boren met een relatief hoge snelheid te gebruiken voor de osteotomie, prepareert deze OsseoShaper op een zeer gecontroleerde manier met zeer lage snelheid.

Onderzoek heeft aangetoond hoe conventioneel boren met hoge snelheid warmte creëert en daardoor sterfte van botcellen veroorzaakt rond de osteotomie, en dat deze zone of death leidt tot botresorptie en remodelling - de oorzaak van de dip in de stabiliteit van het implantaat in de eerste weken na plaatsing. De gebruikelijke manier om warmte te verminderen is waterirrigatie. Dit heeft een nadeel: het spoelt de botpartikels weg die de botvorming rond het implantaat kunnen versnellen en kunnen helpen bij vroege osseo-integratie en stabiliteit. De OsseoShaper werkt op lage snelheid, slechts 50 rpm, in plaats van het gebruikelijke toerental tot 2000. Het verkleint de zone of death in vergelijking

dentista

met het conventionele protocol en elimineert de noodzaak van waterirrigatie. De OsseoShaper is ook ontworpen om botpartikels binnen de osteotomie te houden. Dit samen heeft als resultaat het ontbreken, of in elk geval minder diep zijn, van de dip in initiële stabiliteit in de weken na plaatsen van het implantaat.

Naast de biologische voordelen biedt het prepareren met de OsseoShaper mij als implantoloog ook verschillende andere voordelen. Botkwaliteit en kwantiteit zijn uniek bij elke patiënt. Besluitvorming kan een uitdaging zijn en soms moeten we afwijken van de aanbevelingen van fabrikanten en de boorvolgorde aanpassen aan onze eigen voorkeur en inschatting, zonder te weten wat hiervan de consequenties zijn.

Bij de preparatie met de OsseoShaper bepaalt de bereikte torque de chirurgische stappen, dus het vermindert giswerk en besluitvorming. Dit wordt mogelijk gemaakt door het zeer lage toerental van 50 rpm en preparatie zonder irrigatie. Daarbij is, doordat elk implantaat zijn eigen Osseoshaper heeft, de preparatie aangepast aan het macro-ontwerp van het implantaat. Dit geeft een ideale spanningsverdeling naar het omliggende bot en maakt stabiliteit van het implantaat voor vroege en onmiddellijke volledige belasting mogelijk.

Ten slotte omvat de voorbereiding van de site voor het plaatsen van een N1-implantaat in de meeste gevallen slechts twee chirurgische stappen: eerst de tevoren bepaalde diepte en angulatie creëren met de OsseoDirector, en vervolgens de osteotomie vormgeven met de OsseoShaper. De lage snelheid van de preparatie van de site geeft veel meer controle over dit proces dan het conventionele boorprotocol.

Het N1-implantaat is ontworpen voor optimale implantaatstabiliteit en is ideaal voor immediaatprotocollen, terwijl het tegelijkertijd gemakkelijker te gebruiken is dan andere implantaten voor deze indicatie.

Het implantaat is ontworpen om de door de OsseoShaper gecreëerde osteotomie te volgen en vermindert de belasting van de botcortex als gevolg van een tri-ovale vorm van het implantaat coronaal. Verminderde belasting van het bot is in preklinische studies gunstig gebleken voor snellere botvorming. De tri-ovale vorm geeft, mits correct geplaatst, ook een groter volume van harde en zachte weefsels aan de buccale zijde.

10

11

12

Connectie Het N1-implantaat heeft een nieuwe, driehoekige conische implantaat-abutment connectie waarmee de prothetische componenten heel gemakkelijk en zonder risico op misfit op het implantaat kunnen worden geplaatst.

Dankzij deze nieuwe connectie kan het emergence profile slanker zijn, om zo meer volume van de zachte weefsel rond de componenten mogelijk maken, en is de toepassing van een gehoekte abutmentschroef mogelijk zonder toename van de abutmentdiameter. Tevens zijn de prothetische mogelijkheden ontwikkeld met one-abutment-one-time als gouden standaard. Dit is niet alleen gunstig voor de coronale afsluiting en daarmee de prognose, maar heeft ook een gunstig effect op de esthetische resultaten, met name in de esthetische zone.

We hebben ervaren met het Meteen Door protocol dat deze nieuwe ontwikkelingen ons kunnen helpen om in de toekomst eenvoudiger optimale behandelresultaten te behalen.

dentista

Tristan Staas is NVOI geregistreerd implantoloog, mede-eigenaar van een grote verwijspraktijk en een algemene praktijk in ‘s-Hertogenbosch en bestuurslid van de academie BIN. Hij doet onderzoek naar implantologische concepten met name in de esthetische zone, en is Global Speaker over deze materie.

25

GMT 61385 © Nobel Biocare Nederland B.V., 2019. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability.

Surface chemistry cells can’t resist.

Maak kennis met Xeal en TiUltra - twee verbeterde baanbrekende abutment- en implantaatoppervlaktes gebaseerd op jarenlang onderzoek en expertise van het anodisatie-proces.

Van het abutment tot de apex van het implantaat werd de topografie en oppervlaktechemie heruitgevonden om de integratie van de harde en zachte weefsels op elk niveau te optimaliseren.

Het tijdperk van MucointegrationTM is nu gestart. Het nieuwe Xeal-oppervlak is beschikbaar voor de On1™ Base en het Multiunit Abutment. TiUltra is beschikbaar op de bestsellers van Nobel Biocare, de NobelActive© en NobelParallel™.

Het verbeterde Xeal-oppervlak is beschikbaar voor de On1™ Base en het Multi-unit Abutment. TiUltra is beschikbaar op de bestsellers van Nobel Biocare, de NobelActive © en NobelParallel™ Conical Connection implantaten.

Maarten

Stilzitten is niet echt mijn ding

N

ormaal gesproken schrijf ik niet graag een column over actualiteiten of politiek. Ik hou het liever bij luchtige onderwerpen en vertel graag vanuit mijn enthousiasme hoe ik tegen de tandheelkunde aankijk. Gezien de huidige situatie voel ik mij echter toch geroepen om ditmaal wel iets te schrijven over de actualiteit.

Waar ik vroeger Corona associeerde met dat Mexicaanse biertje zal vanaf nu een hele andere associatie blijven hangen. Bij de eerste geluiden over Corona maakte ik mij totaal geen zorgen, het was immers in een land ver weg en er was geen enkele reden tot paniek. Langzaam kwam het virus dichterbij, maar nog steeds was het een ver-van-mijn-bed show. Naarmate de tijd vorderde werd het steeds lastiger om beschermingsmiddelen te verkrijgen en opeens werden wij als land ook getroffen door het Coronavirus. Inmiddels hebben we allemaal te maken met de enorme impact van dit virus en blijkt de situatie wel degelijk ernstiger dan wellicht op voorhand door menigeen verwacht.

Voor mijzelf werd de impact ook merkbaar. Alleen nog maar spoedbehandelingen, mijn eigen cursussen moeten annuleren en elke cursus/lezing waar ik voor ingeschreven stond is inmiddels verplaatst. Uiteraard zijn dit maar kleine ongemakken bij het leed dat dit virus elke dag weer veroorzaakt.

Deze periode is ontzettend onzeker voor de tandartspraktijken. Komt er overheidssteun? Hoe lang blijven de huidige maatregelen van kracht? Kan mijn praktijk wel blijven bestaan? Ondanks dat deze periode ontzettend veel onzekerheid met zich meebrengt is het ook een moment voor bezinning. Het dagelijkse leven is abrupt tot stilstand gekomen en we worden verplicht zoveel mogelijk thuis te blijven.

Hierdoor heb ik als ZZP-tandarts ineens ontzettend veel ‘vrije tijd’. Deze ‘vrije tijd’ is normaal gesproken in mijn leven erg schaars door alle activiteiten buiten de behandelstoel om.

maar zouden blijven liggen. Schilderen, de zolder opruimen, administratie bijwerken maar ook eindelijk weer eens een leesboek gepakt. De laatste keer dat ik een niet tandheelkundig boek heb geopend kan ik me al niet meer heugen. Tussen de bedrijven door ben ik ook nog met vrienden een online platform gestart met podcasts en webinars en ben ik ook maar weer eens gaan oefenen met composiet.

Dus ondanks de ‘vrije tijd’ heb ik toch nog best een goed gevulde agenda en vind ik tandheelkunde veel te leuk om het helemaal los te laten. Het blijkt maar weer, stilzitten is niet echt mijn ding. #staysafe

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren

Inmiddels heb ik al een heleboel (huishoudelijke) taken opgepakt die anders

dentista

COLUMN

en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.

27

Complicatie na Elektrochirurgie Een vrouwelijke patiënte, 45 jaar, een roker, werd verwezen door haar eigen tandarts.

De reden van deze verwijzing was een consult en behandeling van blootliggend bot dat was ontstaan na een gingivectomie tussen de 26 en de 27. Uit de historie bleek dat er drie maanden eerder een gingivectomie door middel van een elektrotoom was uitgevoerd ten behoeve van een diepe mesiale restauratie in de 27.

Suraya Menke en Fridus van der Weijden

E

en elektrotoom is een chirurgisch instrument om elektrochirurgie mee uit te voeren. Het basisprincipe van elektrochirurgie is het toedienen van warmte door middel van stroom, zonder dat dit spierstimulatie veroorzaakt. Door het gebruik van hoge frequenties wordt het stroomsignaal zo vaak gewisseld van polariteit, dat de spieren deze wisseling niet kunnen volgen. Een voordeel ten opzichte van een scalpel is dat bloedvaten direct dicht worden geschroeid, waardoor het bloedverlies verminderd. Het opwarmen van weefsel door gebruik te maken van een hoogfrequente stroom werd voor het eerst beschreven in 1891 door de Hongaarse elektrotechnisch ingenieur Nikola Tesla.

Elektrofysicus William Bovie en neurochirurg Harvey Cushing ontwikkelden in 1926 een prototype van een elektrochirurgisch instrument waarmee gesneden en gecoaguleerd kon worden. Na de publicatie in 1962 van het boek ’Electrosurgery in Dentistry’ geschreven door Dr. Maurice Oringer kreeg het elektrotoom in de tandheelkunde meer aandacht. Het wordt momenteel ondermeer gebruikt voor een gingivectomie, frenulectomie of operculectomie.

Onderzoek Uit vergelijkend histologisch onderzoek naar de wondgenezing, na toepassing van elektrochirurgie of het gebruik van een chirurgisch scalpel, blijkt over het algemeen weinig verschil (Williams 1984). Af-

28

wijkende onderzoeksresultaten zijn te verklaren door verschillen in instellingen en golflengte van het elektrotoom apparaat, de vorm en afmeting van de elektrode en de snelheid waarmee de elektrode door het weefsel wordt verplaatst. Een vertraagde wondgenezing en osteonecrose zijn complicaties wanneer de tip van het elektrochirurgisch instrument niet correct wordt gebruikt. Dit kan dan leiden tot botsekwestering (Het Latijnse woord ‘Sequestrare’ betekent in bewaring geven, scheiden, verwijderen). Uit dierexperimenteel onderzoek (Glickman en Imber 1963) bleek dat na diepe resectie van de gingiva, dichtbij het bot, necrose van het alveolair bot kan optreden. De verklaring hiervoor is dat de diepte van penetratie van de elektrische stroom niet goed te reguleren is. Een dun biotype wordt gezien als een risico factor (Zoya et al. 2017). Aanbeveling op basis van onderzoek is dan ook om de tip van het instrument met borstelbewegingen te gebruiken en niet of maar heel kort in contact te brengen met het onderliggend bot (Azzi et al. 1983, Schieda et al. 1970).

Osteonecrose De incidentie van osteonecrose van het alveolair bot is in een algemene populatie < 0.001% (Khan et al. 2015). De klinische symptomen kunnen zijn pijn, zwelling, mobiliteit, erythema, ulceratie en uitval van de nervus trigeminus. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en

dentista

het klinisch onderzoek in combinatie met bot dat minimaal 8 weken blootligt en dat niet of traag geneest na behandeling. Aanvullende röntgendiagnostiek (peri-apicale röntgenfoto, occlusale röntgenfoto of een Cone Beam CT-scan) is hierbij zeer bruikbaar. Differentiële diagnoses zijn alveolaire osteitis, necrotiserende parodontale aandoeningen, peri-apicale pathologie en vormen van cemento-osseuze dysplasie.

De pathofysiologie van osteonecrose is een verminderde bloedtoevoer vanuit het periosteum naar het oppervlakkig gelegen bot, begint vaak met een ulceratie en kan leiden tot sekwestervorming. De verminderde bloedtoevoer (ischemie) kan een gevolg zijn van roken (lokaal vasoconstrictief effect), medicatie en ook het gebruik van een elektrotoom (iatrogene schade).

Een botsekwester kan soms spontaan genezen (afhankelijk van de grootte), maar in ernstige gevallen zal het niet-vitale bot chirurgisch verwijderd moeten worden.

Behandeling met antibiotica heeft volgens de literatuur weinig effect, vanwege het gebrek aan vascularisatie.

Case Reports In de literatuur zijn meerdere case reports te vinden over complicaties na het gebruik van de elektrotoom (Williams 1984). In een Japanse publicatie wordt een casus beschreven van een patiënt waarbij een gingivectomie met een elektrotoom was uitgevoerd (Jinbu et al. 2001). Twee dagen na de behandeling startten de klachten van de patiënt die begonnen met een witte verkleuring van de gingiva. De behandeling bestond uit het verwijderen van het botsekwester waarna binnen twee weken epitheliasatie van het defect plaatsvond. In een meer recent casereport wordt een casus beschreven waarbij raciale pigmentatie van de gingiva in de onderkaak overmatig werd verwijderd met een elektrotoom. Dit leidde tot necrose van zowel de gingiva als het bot (Zoya et al. 2017). Behandeling bestond onder meer uit het gedurende een maand meermaals opwekken van bloeding en het afdekken met wondverband. Nadat de gingiva was genezen werd het botsekwester onder lokale anesthesie verwijderd.

In dit case report (Zoya et al. 2017) werden ook een aantal praktische tips gegeven: • Gebruik smalle en kleine elektrode tips.

Die produceren relatief minder warmte en leiden dus ook tot minder weefselschade.

• Houdt de snijtijd zo kort mogelijk zodat de hoeveelheid geproduceerde warmte relatief klein is.

• Beweeg de elektrode over het weefsel met een snelheid van ongeveer 7 mm per seconde.

• Het contact interval op dezelfde locatie moet minimaal 10-15 seconden zijn.

• Het behandeld oppervlak moet altijd vochtig zijn.

• De elektrode tip mag het bot niet of eenmalig slechts heel kort aanraken.

Terug naar de casus van dit artikel Tijdens het intra-oraal onderzoek werd een uitgebreid gerestaureerde dentitie geconstateerd en onvoldoende mondhygiëne.

Het klinisch beeld bij de 26 en de 27 palatinaal (afbeelding 1) werd gekenmerkt door diepe restauraties, blootliggende tandhalzen, afwezigheid van een papil en blootliggend bot interdentaal 26-27. Over het algemeen werden pockets gemeten tussen de 4-5mm met een bloedingspercentage van bijna 100%. Uit de koude test bleek dat de 26 en de 27 positief reageerden. Deze elementen waren verder niet mobiel. Op de peri-apicale röntgenfoto van de 26 en de 27 (afbeelding 2) werd interdentaal een radiolucentie geconstateerd. Deze leek niet tot aan de apex te reiken. De diagnose was een botsekwester als gevolg van botnecrose na het gebruik van een elektrotoom. De exacte architectuur van het sekwester was vooralsnog onduidelijk.

1

Afbeelding 1. Het klinisch beeld bij de intake.

2

Afbeelding 2. Het röntgenologisch beeld bij de intake.

dentista

29

3a

3b

Afbeelding 3a. Visualisatie van het botsekwester tussen de 26 en de 27.

Afbeelding 3b. Situatie na verwijdering van het botsekwester.

4

5

Afbeelding 4. Overblijfselen van het botsekwester na verwijdering.

Afbeelding 5. Post-operatief na 1 week. Secundaire wondgenezing interdentaal 25-26-27.

6

7

Afbeelding 6. Post-operatief na 3 maanden. De wondgenezing gaat nu goed. Zie de afwezige interdentale papil 26-27.

Afbeelding 7. Drie maanden na verwijdering van het botsekwester. De botafbraak tot de apex is zichtbaar.

Behandeling

werd voorzichtig het botsekwester los geboord (afbeelding 4). De botafbraak tussen de 26 en de 27 palatinaal was bijna tot de apex van beide elementen (afbeelding 3b).

De gemeten furcatie bij de 26 distaal en bij de 27 mesiaal was een graad II (3-6 mm horizontaal). Na irrigatie met een fysiologische zoutoplossing werd de flap teruggeplaatst en gehecht. Helaas was primaire sluiting van de palatinale flap niet mogelijk ondanks dat er een bindweefsel zwaailap vanaf mesiaal 26 naar interdentaal 26-27 werd gebracht. De patiënt kreeg het advies om te stoppen met roken of in ieder geval het roken te reduceren. Verder advies betrof pijnstilling en het gebruik van een mondspoeling (chloorhexidine 0.12%) voor minimaal de komende twee weken.

De behandeling bestond uit chirurgische verwijdering van het botsekwester tussen de 26 en de 27 door middel van een parodontale flap. Na het toedienen van lokale infiltratie anesthesie, werden zowel palatinaal als buccal intra-sulculaire incisies bij de 26 en de 27 gemaakt met ontspanningsincisies mesio en disto palatinaal. Na elevatie van een ‘full thickness flap’, werd eerst granulatieweefsel verwijderd. Het botsekwester kwam hierna goed in beeld; reikend van buccal tussen de 26 en de 27, interdentaal 26-27 tot in de furcatiein­ gangen door naar palatinaal. Er was een duidelijke foetor merkbaar en de kleur van het sekwester was grijsachtig (afbeelding 3a). Dit klinisch beeld bevestigde niet-vitaal bot, gekarakteriseerd door de afwezigheid van vasularisatie, oftewel bot necrose.

Met een rood hoekstuk en diamantboren

30

Genezing De patiënt heeft na de flapoperatie 4 da-

dentista

Ook in deze tijd staan onze collegaâ&#x20AC;&#x2122;s voor u klaar!

Met dezelfde dienstverlening als u van ons gewend bent.

Goed geregeld, voor iedereen.

Ook nu. Stay safe!

Samen staan w e sterk!

www.infomedics.nl

Bifluorid 10

Futurabond U

IS

PROP

IN G

HY

ND

LA

BO

X

CleanJoy

Futurabond DC VOCO Profluorid Varnish

VUL

MATERIALEN

Flow Caps:

Caps:

GrandioSO Flow / Heavy Flow, x-tra base

Admira Fusion / Admira Fusion x-tra, Amaris / Amaris Flow, Alfacomp LC, Arabesk Flow, Grandio / Grandio Flow, GrandioSO / GrandioSO x-tra, Twinky Star, x-tra fil

VisCalor bulk Caps met slanke tip voor moeilijk bereikbare gebieden

VOCO SINGLE DOSE EENVOUDIG, SNEL EN HYGIENISCH • Hygienisch – optimale bescherming voor uw medewerkers en patienten • Eenvoudig en snel te verwerken • Economisch – hoog resultaat, lage kosten • Precieze applicatie • Geen extra instrumenten noodzakelijk

Voor vragen / aanbiedingen, neem contact op met uw VOCO Vertegenwoordiger voor de actuele aanbiedingen of mail naar: b.dohle@voco.com (Bastiaan Dohle, Tel. 06-13559033)

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Duitsland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

SingleDose

gen pijnstillers moeten innemen. Er waren geen andere nabezwaren. Bij de post-operatieve controle na één week werden de hechtingen verwijderd. Het wondbeeld zag er onrustig uit (afbeelding 5). De patiënt had het roken niet verminderd en er was sprake van een vertraagde wondgenezing.

Aan de patiënt werd geadviseerd de mondspoeling (chloorhexidine 0.12 %) zeker nog een week te gebruiken en voorzichtig te starten met dunne ragers.

Drie maanden later (afbeelding 6) zag het wondbeeld er prima uit. Parodontaal werden bij de 26 disto palatinaal en bij de 27 mesio palatinaal pockets gemeten van 7 mm diep met bloeding na sonderen. De furcatie toegankelijkheid distaal van de 26 en mesiaal van de 27 was nog steeds graad II. De prognose van de 26 en de 27 is vanwege de vergevorderde botafbraak (afbeelding 7) in combinatie met de furcatie problematiek en de uitgebreidheid van de restauraties, zeer dubieus.

Samenvattend Het gebruik van elektrochirurgie kan in sommige gevallen leiden tot een verstoorde wondgenezing met onder andere recessie van de gingiva als gevolg van reductie van alveolaire bothoogte, osteonecrose met als mogelijk gevolg botsekwestering dat vervolgens weer kan leiden tot toegankelijkheid van de furcaties en mobiliteit. Door afwezigheid van acute klachten kunnen patiënten soms maanden rondlopen met botnecrose. Een botsekwester moet veelal behandeld worden door middel van chirurgische verwijdering. Belangrijk advies lijkt om het elektrotoom met name toe te passen bij oppervlakkige verwijderingen van het zachte weefsel. Daarbij moet zoveel mogelijk worden voorkomen dat de tip in contact komt met het bot of het worteloppervlak om complicaties van elektrochirurgie te voorkomen.

Literatuur:

guchi, A., Tetradis, S. & Watts, N.B. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Re-

1. Azzi, R., Kenney, E.B., Tsao, T.F. & Carranza, F.A. The ef-

view and International Consensus. Journal of Bone and

fect of electrosurgery on alveolar bone. Journal of Perio-

Mineral Research 2015, 30, 3–23.

dontology 1985, 54, 96-100.

2. Glickman, I., Smulow, J.B., O’Brien T. & Tannen, R. Hea-

5. Williams, V.D. Electrosurgery and wound healing: a review of the literature. Journal

ling of the periodontium following mucogingival surgery.

Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1963, 16, 530-

538.

6. Schieda, J.D., Demarco, T.J. & Johnson Jr, L.E. Alveolar

American Dental Association 1984, 108, 220-222.

Bone Response to the Electrosurgical Scalpel

3. Jinbu, Y., Akasaka, Y. & Naito, H. A Case of Gingival and Alveolar Bone Necrosis Probably Caused by Electorosur-

gery. Journal of The Japanese Stomatological Society

7. Zoya, C., Ranjana, M., Shalabh, M. & Mohan, G. Over-

Journal of Periodontology 1972, 43, 225-232. zealous use of electrocauty for gingival depigmentation.

2001, 50, 256-258.

4. Khan, A.A., Morrison, A., Hanley, D.A., Felsenberg, D., McCauley, L.K., O’Ryan, F., Reid, I.R., Ruggiero, S.L., Ta-

dentista

International Journal of Current Research 2017, 9, 5186451867.

Suraya Menke en Fridus van der Weijden, uit Paro Praktijk Utrecht.

33

advertorial

DENTSPLY SIRONA Voor betere, veiligere, snellere tandheelkundige zorg

Bij Dentsply Sirona zijn we erop gericht tandheelkundige professionals in staat te stellen betere, veiligere en snellere tandheelkundige zorg te bieden. We werken met hen samen om te visualiseren wat mogelijk is en bieden vervolgens innovatieve oplossingen om dit te bereiken. Opleiding en ondersteuning helpen elke procedure vooruit, zodat de voordelen van onze innovaties worden gerealiseerd. Alles wat we doen, draait om het helpen van tandheelkundige professionals om de best mogelijke tandheelkundige zorg te bieden, ten behoeve van hun patiënten en praktijken - vandaag en de komende jaren.

Als The Dental Solutions Company™ biedt Dentsply Sirona tandheelkundige professionals een uitgebreid aanbod van end-to-end oplossingen. Dit aanbod omvat enkele van de bekendste en gevestigde merken in de industrie. We ontwikkelen, produceren en verkopen een complete lijn van tandheelkundige en orale gezondheidsproducten, inclusief algemene tandheelkundige benodigdheden en apparaten, CAD/CAM-restauratiesystemen (CEREC en inLab), een volledig pakket van tandheelkundige restauratieproducten, digitale intraorale, panoramische en 3D-beeldvormingssystemen, tandheelkundige behandeleenheden, handstukken, hygiënesystemen en speciale tandheelkundige producten voor orthodontie, endodontie en implantologie. We zijn er trots op een geprefe-

reerde partner te zijn voor tandartspraktijken, klinieken, tandheelkundige laboratoria en geautoriseerde distributeurs over de hele wereld.

WE ZIJN ER VOOR U! De COVID-19-pandemie heeft zich wereldwijd snel verspreid. Het heeft ons allemaal op een bepaald niveau beïnvloed - of het nu gaat om u als behandelaar, individu, gezin of als onderdeel van ons bedrijf. De missie van Dentsply Sirona is om tandheelkundige professionals over de hele wereld in staat te stellen miljoenen patiënten betere tandheelkundige zorg te bieden.

Onze gedachten zijn bij de miljoenen mensen wereldwijd die worden getroffen door deze ongekende uitdaging. Met onze service en ondersteuning willen wij u, ook in deze tijd, blijven helpen bij al uw vragen!

Onze customer service, area managers en andere specialisten staan u graag te woord.

We zijn bereikbaar via telefoonnummer +31 88 024 52 00, of stuur een e-mail naar: benelux-info@dentsplysirona.com.

For better, safer and faster dental care Wij leveren innovatieve producten die als basis dienen voor uw praktijk en bieden betrouwbare oplossingen om al uw behandelingen op de meest effectieve, veilige en snelle manier te laten verlopen. Alles wat we doen is erop gericht om de tandheelkundige zorg die u biedt nog beter af te stemmen op uw patiĂŤnten en uw praktijk.

WWW.DENTSPLYSIRONA.COM

Clinical Procedures Preventive Restorative Orthodontics Endodontics Implants Lab Platform Technologies CAD/CAM Imaging Systems Treatment Centers Instruments & Hygiene

PERSLUCHT

|

AFZUIGING

|

BEELDVORMING

|

TANDVERZORGING

|

HYGIËNE

HD 410 handen desinfectiemiddel.

Vernietigt bacteriën en virussen maar laat uw handen heel!

ives! l s e v ne sa ental

Hyg-Hiyegiene from Düierr nDe-saves-lives

System tal.com/hyg en duerrd

Zonder handendesinfectie kan niet – zonder agressief desinfectiemiddel wel. HD-preparaten van Dürr Dental werken snel en uitgebreid. Tegelijkertijd verzorgen ze de huid, worden ontstekingen voorkomen en maken ze de huid soepel. Meer op www.duerrdental.com Gebruik biociden veilig. Lees vóór gebruik eerst het etiket en de productinformatie.

Waar moet ik op letten?

Een praktijk overnemen Al jaren droom je van een eigen tandartspraktijk en het moment lijkt eindelijk aangebroken. Uiteraard ga je niet over één nacht ijs. Waar en hoe vind je een geschikte praktijk? Welke kosten zijn hieraan verbonden en welke andere zaken zijn hierbij relevant? Onno Karssen, die ondernemers adviseert bij de start en/of overname van een tandartspraktijk, vertelt hier meer over.

Onno Karssen

J

e bent er klaar voor. Dit is het moment om je droom te verwezenlijken en een praktijk over te nemen. Maar waar moet je beginnen? Er zijn gespecialiseerde ‘praktijkmakelaars’, waar je een zoekopdracht kunt plaatsen, maar breng ook Dental depots op de hoogte van je zoekopdracht. Omdat veel praktijken eerst in de ‘stille verkoop’ staan, is het belangrijk om je oor te luister te leggen in je netwerk.

Ook accountants en banken horen veel.

Misschien weet iemand wat. Verder vind je aangeboden praktijken op diverse social media, maar ook op de websites van de ANT en KNMT.

Waardebepaling Het eerste waar mensen vaak naar kijken is natuurlijk het kostenplaatje. Wat is de waarde van een praktijk en waaruit is die opgebouwd? Bij een tandartsenpraktijk is de waardebepaling meestal opgebouwd uit drie onderdelen: • Koop of huurpand • Roerende zaken en instrumenten • Goodwill De waarde van een praktijk is feitelijk een optelsom van de activa en de waarde van de goodwill. Onder activa vallen het pand, de tandheelkundige apparatuur, overige inrichting van het pand (inclusief automatisering) en de voorraad gebruiksmaterialen

plus kleingoed. Is het pand geen eigendom, dan moet je natuurlijk ook kijken naar eventuele huurconstructies.

Roerende zaken en instrumentarium Meestal wordt voor de waardebepaling van de tandheelkundige apparatuur een Dental Depot of beëdigd taxateur ingeschakeld.

Met een taxatie stellen zij de waarde vast.

De overige inrichting van de praktijk wordt vastgesteld op basis van de boekwaarde of door vrije onderhandeling. Het is belangrijk om te weten welke onderdelen van de overige inrichting in de overdracht worden betrokken. Hierbij moet je denken aan vervoermiddelen en bijvoorbeeld kunstobjecten. De waarde van de gebruiksmiddelen wordt met een inventarisatie vastgesteld op de verkoopdatum, waarbij de actuele inkoopprijs wordt gehanteerd.

Goodwill De goodwill van een praktijk, de (onzichtbare) meerwaarde, is wellicht de moeilijkste component. Waar je veel zaken zoals de voorraad exact kunt berekenen, ligt dit bij goodwill anders. Dan gaat het over groeimogelijkheden van de omzet, het patiëntenbestand, maar ook zaken als concurrentie, lokale omstandigheden en huidige eisen. Er worden verschillende methoden gebruikt om de waarde van de goodwill

dentista

37

vast te stellen. De meest voorkomende methoden zijn: • Prijs per patiënt • Normaliseren van de praktijkcijfers • EBITDA (maatstaf voor de brutowinst minus aftrek van overheadkosten van een bedrijf)

Er komt heel wat bij kijken voor je je eigen praktijk kunt gaan runnen. Het is dan ook aan te raden om je bij te laten staan door een professional. Tenslotte is het één van de belangrijkste beslissingen in je leven.

10 tips bij de overname van een praktijk 1. Kijk niet alleen naar de omzet van een praktijk, maar vooral naar je eigen verdienmodel.

Bereken wat jouw omzet per dag is en staar je niet blind op de hoge omzet die een praktijk draait.

2. Is de praktijk volledig gesaneerd of is er nog veel werk aan de winkel? Bestudeer de verrichtingenlijsten van de afgelopen jaren.

3. Zijn er grote investeringen nodig? Neem deze mee in de eventuele onderhandelingen over de prijs.

4. Blijft de huidige eigenaar in de praktijk werken? Dit kan meestal het verloop van patiënten positief beïnvloeden.

5. Hoeveel actieve patiënten telt de praktijk? Ga uit van unieke patiënten die de afgelopen 1,5 jaar minimaal één keer de praktijk hebben bezocht.

6. Toekomstige mogelijkheden na overname van de praktijk zijn belangrijker dan de prijs.

Liever wat meer betalen en ‘goede omzet’ kopen.

7. Zijn er individuele afspraken gemaakt met het personeel? Denk bv aan extra vrije dagen.

8. Heeft de pensioenafdracht op de juiste manier plaatsgevonden? Je wil geen na-verrekening.

9. Kan (bij huur) het huurcontract onder dezelfde voorwaarden worden voortgezet?

10. Onderhandel met de bank over o.a. de rente, voorwaarden en de duur van de aflossing.

Onno Karssen is eigenaar van

Meestal heeft een zo lang mogelijke looptijd de voorkeur, mede doordat je altijd tussen-

adviesbureau Karssenfinanci-

tijds kunt aflossen.

eel www.tandartsovername.nl

38

dentista

EN O Z I E S W U E NI STUS U G U A T R A T S 2020

Opleiding Preven�e Assistent

Opleiding Paro-Preven�e Assistent

Oldenzaal: Start 21 augustus Groningen: Start 21 augustus Egmond: Start 21 augustus Venlo-Blerick: Start 29 augustus Beilen: Start 29 augustus Arnhem: Start 29 augustus Gorinchem: Start 3 september Amersfoort: Start 5 september Ro�erdam: Start 5 september Middelharnis: Start 12 september Den Haag: Start 3 oktober

Beilen: Start 28 augustus Enschede: Start 29 augustus Arnhem: Start 1 september Amersfoort: Start 5 september Den Haag: Start 9 oktober

www.dentalbestprac�ce.nl

Voorkomt contaminatie van aerosol

Het gebruik van Rubberdam Erik-Jan Muts en Maarten de Beer

D

oor de corona crisis is het tandheelkundige beroep meer onder de loep komen te liggen en wordt extra kritisch naar de WIP-richtlijnen gekeken. Met name de aerosolen die ontstaan bij behandelingen (en het potentiële besmettingsgevaar wat daarin schuilt) hebben veel aandacht gekregen. In de adviezen vanuit de beroepsgroepen werd als maatregel tegen het ontstaan van aerosolen tijdens behandelingen ook aangedragen om zoveel mogelijk onder rubberdam te werken. In een recente publicatie kwam naar voren dat rubberdam de productie van met bloed en speeksel gecontamineerde aerosolen significant kan verminderen. Rubberdam geeft echter nog veel meer andere voordelen en zal naar verwachting een steeds belangrijker onderdeel uitmaken van onze tandheelkundige behandelingen. Maar het gebruik van rubberdam is lang niet altijd even makkelijk.

Dit artikel geeft uitleg over het rubberen lapje en de positie en afmetingen van de gaatjes om tot een succesvolle isolatie te komen. Voor extra verdieping organiseren de auteurs samen met Karma Dentistry online cursussen over rubberdam voor tandartsen (‘The Essentials’ en ‘The Masters’).

Daarnaast is er in samenwerking met Dental Best Practice een programma voor assistenten (‘The Essentials) opgezet.

Gebruik Waar de rubberdam al langer als ‘gouden standaard’ kan worden gezien bij endodontische behandelingen is het gebruik ervan bij de restauratieve tandheelkunde lang niet altijd vanzelfsprekend. Tandartsen die

40

niet standaard rubberdam gebruiken geven aan vaak problemen te hebben bij het appliceren en juist meer hinder dan profijt te ervaren van het gebruik van rubberdam.

In onze ogen zitten er echter enkel voordelen aan het gebruik van rubberdam.

De situaties die vaak als lastig worden beschouwd zijn restauraties distaal van het laatste element in de boog, restauraties op gingiva niveau of subgingivaal, wanneer er sprake is van een verschil in aanhechtingsniveau, crowding of wanneer de klem instabiel is. Deze factoren komen in dit artikel niet aan bod, maar worden in onze cursus uitgebreid besproken.

Om contaminatie van aerosol tot een minimum te beperken wordt aangeraden om de rubberdam ook al aan te brengen voor het prepareren. Naast de vermindering van contaminatie heeft dit ook andere voordelen. Op het moment dat men gebruik maakt van een heavy (dikke) rubberdam zal deze zorgen voor retractie van de tong, lippen en gingiva (afbeelding 1).

Hierdoor wordt een mooi afgebakend werkveld verkregen zonder dat men zich zorgen hoeft te maken over contaminatie door bloed of speeksel. De retractie van de gingiva zorgt ervoor dat een outline die normaal op gingiva niveau ligt nu ineens vrij komt te liggen. Hierdoor wordt de toegankelijkheid beter en de kans op iatrogene schade (schade aan de gingiva) kleiner (afbeelding 2-5).

Daarnaast biedt het gebruik tijdens prepareren ook voordelen en veiligheid voor

dentista

2

1

afbeelding 1. Heavy rubberdam heeft de voorkeur bij restauratieve toepassingen.

afbeelding 2. Situatie voorafgaand aan het aanbrengen van de cofferdam.

4

3

afbeelding 3. Retractie van de gingiva na aanbrengen van de rubberdam; cervicale outline nu duidelijk zichtbaar.

5

afbeelding 5. Preparaties drooggelegd onder cofferdam voor een schoon en droog werkveld; tevens is het tandvlees beschermd tegen zandstralen en chemische stoffen.

de patiĂŤnt. Denk aan de grote hoeveelheid water die vrijkomt bij het prepareren en nu eenvoudig door de assistent afgezogen kan worden. Eventuele resten van oude restauraties (stukjes amalgaam of composiet) kunnen niet meer bij de patiĂŤnt in de keel schieten. Tevens wordt bij het zandstralen het tandvlees beschermd.

De locatie van de gaatjes Er zijn veel verschillende manieren waarop de positie van de gaatjes van de rubberdam bepaald kan worden. Allereerst kan men de gaatjes op het oog knippen. Hierbij loop je echter een groot risico dat de af-

afbeelding 4. Situatie voorafgaand aan het aanbrengen van de cofferdam.

stand tussen de gaatjes te groot, of te klein is en dit kan grote gevolgen hebben voor het succesvol isoleren van het werkterrein.

Op het moment dat de gaatjes te dicht op elkaar worden gekipt zal de rubberdam op die plek onder spanning komen te staan en niet volledig afsluiten, de kans op lekkage van speeksel of bloed is dan vrij groot. Op het moment dat de gaatjes te ver van elkaar worden geknipt ontstaan er plooien in de rubberdam. Bij het goed inverteren hoeft dit an sich geen probleem te geven, maar de interdentale ruimte is op dat moment wel gevuld met cofferdam waardoor het op die locatie lastig is om te prepareren en/of een matrix aan te brengen.

Een template kan in de meeste standaard situaties een goed hulpmiddel zijn om de gaatjes op de goede locatie te knippen. Er zijn verschillende templates verkrijgbaar.

Zelf zijn wij erg fan van de gemodificeerde Style Italiano template, de DAM IT van Dentalize; deze is er zowel in een RVS-template (afbeelding 6) variant als in een stempel variant (afbeelding 7). Bij dit template staan de element nummers aangegeven, inclusief de afmeting van het gaatje dat gebruikt moet worden. Dit is een erg handig hulpmiddel bij het knippen van de rubberdam. Daarnaast zit in het midden ook de optie om de gaatjes voor een split-dam te knippen.

dentista

41

Instumenten voor dental professionals Optimus Dente is een tandarts groothandel voor de dental professional Wij leveren uitsluitend TOP kwaliteit instrumenten, ergonomisch en lange levensduur.

DENTISTA

1

GEBRUIK D E CODE OP DE WEB SITE EN ON TVANG

20% KOR

OP UW GEH TING ELE EE BESTELLIN RSTE G*

www.optimusdente.nl *Geldig van 20 februari tot en met 31 maart 2020

Quality Practice 2020-2021: vernieuwd concept, meer producten en themadagen Vanaf cursusseizoen 2020-2021 heeft u een nog grotere keuze binnen uw lidmaatschap. U kunt naast de vertrouwde themadagen ook gebruik maken van: -

E-learning

-

Online adaptieve vaardigheden trainer

modulen

-

Tijdschrift en kennistoets

-

Andere bij- en nascholingscursussen van ADE

Quality practice themadagen 2020 - 2021 • • • • • • • •

Een gaatje: van eerste begin tot minimaal invasieve behandeling; oktober 2020 Bruxisme; november 2020 Bijzondere patientengroepen; januari 2021 Orthodontie; maart 2021 (Genees)middelen gebruik; april 2021 Taakherschikking; mei 2021 Radiologie; juni 2021 Muziek in de tandheelkunde; juli 2021 Kijk op onze website: www.acta-de.nl voor meer informatie over onze producten en diensten.

Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, T 020 - 5980 308, ade@acta.nl

7

6

afbeelding 6. DAM IT template van RVS (Dentalize, K-Dental).

afbeelding 7. DAM IT stempel (Dentalize, K-Dental).

9

8

afbeelding 8. Stempelkussen, blauw.

afbeelding 9. Inkt voor stempelkussen, blauw.

11

10

afbeelding 10. DAM IT stempel mooi in het midden van het doosje met cofferdam.

afbeelding 11. DAM IT template van RVS wordt gebruikt met een stift of pen om de locatie van de gaatjes te markeren.

De stempel kan goed gebruikt worden om de rubberdam voor te stempelen, het liefst met blauwe inkt (afbeelding 8, 9). De stempel past precies in het doosje met rubberdam, waardoor de afdruk altijd in het midden zit (afbeelding 10). Het nadeel is dat de stempel vrij groot is en meer ruimte inneemt. De RVS-template is eenvoudig te bewaren in hetzelfde doosje als de rubberdam velletjes en is ook gemakkelijk in gebruik. Het nadeel is echter dat na het aantekenen van de gaatjes met een stift of pen je niet op je rubberdamvel de afmeting van de gaatjes kunt overbrengen. Je zult dus het template bij de hand moeten houden of de afmeting uit je hoofd leren (afbeelding 11).

de boven- en onderkaak. De template biedt drie opties. Een optie voor het front (van tweede premolaar tot tweede premolaar), een optie voor ĂŠĂŠn enkel element en de optie voor een kwadrant (van derde molaar tot centrale incisief) (afbeelding 13).

Een alternatief op deze template is de PacDam (afbeelding 12). Ook erg simpel in gebruik en maakt geen onderscheid tussen

In complexe gevallen, denk aan ontbrekende elementen, crowding, microdontie of andere situaties, biedt een template niet altijd een goede uitkomst. In dat geval kun je er ook voor kiezen om de rubberdam al in het frame op te spannen en licht over de elementen in de desbetreffende kaak te plaatsen. Met een pen kun je vervolgens de juiste locatie van het gaatje aangeven (in het front de incisale rand, in de zijdelingse delen de centrale fissuur). Dit kan ook worden gedaan op een gebitsmodel mocht deze van de desbetreffende patiĂŤnt voorhanden zijn (afbeelding 14).

dentista

43

13

12

afbeelding 12. PacDam is een vergelijkbaar met de DAM IT template maar geeft mooi het verschil aan tussen werken in het front (van 2e premolaar tot 2e premolaar) en in de zijdelingse delen (van centrale incisief tot 2e molaar).

afbeelding 13. Toepassing van de PacDam.

15

14

afbeelding 14. Het vooraf aanspannen van de cofferdam op het frame en dan in de mond of op het model de positie van de elementen markeren met stift.

afbeelding 15. De groottes van de verschillende gaatjes op de schijf van de rubberdam perforator.

De afmeting van de gaatjes

zal de rubberdam strakker om het element gaan liggen, door zijn stevigheid (mits een heavy rubberdam gebruikt wordt) en tevens meer richting apicaal, het smallere deel van het element, willen gaan en daardoor voor meer weefselretractie zorgen. De groottes van verschillende gaatjes volgen elkaar chronologisch op op de schijf van de kniptang (afbeelding 15).

Om tot een succesvolle isolatie te komen is het belangrijk dat de gaatjes de juiste afmeting hebben. Een gaatje dat te klein is zal hoogstwaarschijnlijk scheuren. Zodra dit gebeurd is het niet meer mogelijk de rubberdam op deze plek goed te inverteren. Indien het gaatje te groot is zal deze niet strak tegen het element aanliggen en zal er lekkage kunnen optreden. Er zijn op internet verschillende manieren te vinden om de juiste maat te bepalen, maar wij hebben dit iets gesimplificeerd (tabel 1).

Afmeting rubberdam gaatjes Molaar met rubberdamklem Molaar zonder rubberdamklem Premolaar Cuspidaat Incisief

XL L M S XS

Tabel 1. Afmeting rubberdam gaatjes. In uitzonderlijke gevallen zal afgeweken moeten worden van bovenstaande afmetingen.

Het grootste gaatje (XL) wordt alleen gebruikt bij een molaar waarop een klem geplaatst gaat worden (het anker element), elke andere molaar krijgt het ‘large’ gaatje, de premolaar ‘medium, de cuspidaat ‘small’ en de incisieven ‘extra small’. Op het moment dat je net een maat kleiner kiest

44

Perforator Naast de grootte is ook de kwaliteit en juist gebruik van de perforator van groot belang. Zo kan het zijn dat als de perforator verstopt zit met cofferdam (afbeelding 16) of wanneer de gaatjes en de pons niet scherp of goed uitgelijnd zijn (afbeelding 17), de cofferdam onvolledig geperforeerd wordt. (afbeelding 18) Door eventueel onderdelen van de perforator te vervangen of de gaatjes goed schoon te maken (afbeelding 19) kan dit probleem worden verholpen. Peroraties horen netjes strak te zijn (afbeelding 20) en de tang moet soepel knippen. Het heeft onze voorkeur om een Ainsworth rubberdamtang te gebruiken aangezien de controle en het zicht daarbij veel beter is dan bij een Ivory perforator (afbeelding 21 en 22). Nadeel is wel dat de Ainsworth zwaarder is.

dentista

START ER B M E T SEP 2020

Opleiding Management & Leidinggeven

Schrijf je nu in! www.dentalbestprac�ce.nl

Opleiding Restaura�eve Tandheelkunde voor de Assistent

NIEUW UNIEK EXCELLENT

In samenwerking met:

SterilAir PRO Biologische luchtsterilisatie in uw praktijk

90% reductie van micro-organismen in de lucht

088 606 0810 www.e-dental.nl

Waar ren jij mee? Ga naar rentegenkanker.nl

17

16

afbeelding 16. Duidelijk stukjes cofferdam (‘cofferdamrestjes’) nog aanwezig in de gaatjes wat problemen kan geven bij een volgende perforatie.

afbeelding 17. Verkeerde positionering van de pons ten opzichte van het gaatje wat zorgt voor problemen met perforeren en beschadiging van de tang.

19

18

afbeelding 18. Onvolledige perforaties door verkeerd gebruik van de rubberdam kniptang; bramen of beschadigingen aan de gaatjes, teveel ‘cofferdamrestjes’ of verkeerde positionering van de pons.

afbeelding 19. Het vrijmaken van de gaatjes zodat de tang weer lekker knipt.

21

20

afbeelding 20. Mooie strak geponste gaatjes.

afbeelding 21. Perforeren met een Ivory pons gaat over het algemeen soepel, maar er is nauwelijks zicht op waar precies geknipt wordt.

22

afbeelding 22. Perforeren met een Ainsworth pons is een stuk overzichtelijker.

Vervolg We hopen aan de hand van bovenstaand artikel wat inzicht te hebben kunnen geven over het gebruik van de rubberdam. Uiteraard is bovenstaande pas slecht het begin en komt er meer kijken bij succesvolle

rubberdam isolatie. Om die reden hebben wij zowel voor Karma Dentistry voor de tandartsen (karmadentistry.nl) als voor Dental Best Practice voor de assistentes (dentalbestpractice.nl) de volgende cursussen opgezet: • ‘The Essentials’ is bedoeld voor zowel tandartsen als (preventie)assistentes die wel met cofferdam werken bij endodontologie, maar nog niet standaard bij restauraties en kroon- en brugwerk.

• ‘The Masters’ is alleen voor tandartsen die al veel ervaring hebben met cofferdam, maar nog net dat beetje extra willen om ook die volledige kroon onder rubberdam te kunnen leggen.

dentista

Erik-Jan Muts, tandarts (Groningen 2013) en mede-eigenaar van MP3 Tandartsen te Apeldoorn en founder van Karma Dentistry. Maarten de Beer, tandarts (Nijmegen 2015) werkzaam bij IJsselstate Tandartsen te Dieren, Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 Arnhem en founder van Karma Dentistry.

47

Minimaal invasieve sinusbodem elevatie (bijholte lifting) Peet van Gils

D

e sinus bevindt zich naast de neus, boven de pre- en molaren links en rechts in de bovenkaak en neemt vaak meer ruimte in dan ons lief is. Zeker als we er een implantaat willen plaatsen. Na extractie van een molaar blijft er door een proces dat we pneumatisatie (overdruk) noemen vaak te weinig bot in hoogte over, om zonder meer een implantaat van voldoende lengte te kunnen plaatsen. Dat maakt het implanteren op die plek complexer met meer kans op post-operatieve complicaties. Er kan dan worden gekozen voor kortere implantaten, maar als het kaakbot matig is en er biomechanisch behoefte is aan meer verankering kan er beter worden gekozen voor botgroei in verticale richting.

Bot laten aangroeien boven de bestaande bijholtebodem kan worden bereikt door het slijmvlies (de Schneiderse membraan) dat de bijholtebodem bedekt, te liften.

Conventionele laterale techniek (via een luikje) Uit de literatuur is bekend dat het conventioneel liften van de bijholten een hoog voorspelbaar resultaat kan opleveren, wanneer dit door ervaren behandelaars wordt uitgevoerd. Daarbij wordt voorzichtig een opening in de botwand gemaakt aan de buitenzijde van de bovenkaak, totdat het slijmvlies dat de bijholte bekleedt wordt bereikt. Dit slijmvlies is flexibel en veert mee, zodat wanneer we goed botcontact houden, het kan worden losgemaakt van de bijholtebodem. De holte die zo ontstaat kan worden gevuld met een botvuller en op die wijze kunnen langere implantaten worden geplaatst. Het afschuiven van het slijmvlies gaat soms heel vlot en andere keren neemt het meer tijd in beslag, doordat de bijholtebodem hobbelig en ruw kan zijn, waardoor het slijmvlies lastig loskomt. De

48

kans op scheuren van het slijmvliesmembraan neemt daardoor toe en soms moet de behandeling zelfs worden afgeblazen. Voor de patiĂŤnt is er het nadeel dat de laterale benadering om meer ruimte vraagt, waarbij het botvlies met de opklap vrij ver moet worden afgeschoven. Dit kan veel postoperatieve klachten geven, zoals zwelling en/of verkleuring van het gezicht. Dat is veelal na drie tot vijf dagen op een hoogtepunt en neemt dan in de loop van 14 dagen af.

Dat kan wel een belemmering zijn in het sociale verkeer.

1

Afbeelding 1. Osteotomen + hamer kan oorsuizen (tinitus) veroorzaken.

Oude orthograde techniek (hamertje tik) De genoemde nadelen zijn te ondervangen door een minder invasieve benadering, waarbij via het boorgat van het implantaat het slijmvlies van de bijholte kan worden benaderd, om het vervolgens te liften.

Voorheen werd dat gedaan met een hamertje tik methode (volgens Summers), waarbij men de kaak opboort tot circa 2mm van de bijholtebodem, waarna het laatste deel wordt gefractureerd met hamer en drevel.

Soms lukt dat met een droge tik, maar regelmatig ben je dan als behandelaar meer aan het timmeren dan je lief is. De methode is onprettig en de patiĂŤnt kan er oorsuizen (tinnitus) aan over houden (Tim-

dentista

1

Casus 47-jarige Kaukasische man met verticale fractuur 16 ten gevolge van bruxisme. Let op het hoogteverlies na genezing. (De prognose van de 14 is overigens ook slecht, maar daar wil hij nog niet van weten).

menga et al. 2012). Ook kan het makkelijk voorkomen dat de drevel met te veel kracht makkelijk doorschiet en het slijmvlies doet scheuren. Van lifting is dan geen sprake meer en de behandeling moet dan worden uitgesteld, of men moet alsnog via de laterale techniek verder.

Nieuwe orthograde techniek (opboren) Er zijn inmiddels enkele systemen die dit timmeren overbodig maken. Een ervan is de Crestal Sinus Lift set van de firma Meissinger uit Duitsland, welk ik sinds circa zes jaar veelvuldig hanteer. De set bestaat uit frezen met een centraal concaaf deel, waardoor ter plaatse het slijpsel zich ophoopt en het slijmvlies dat het tegenkomt opduwt. Door de af te wisselen afstandshulzen boort men telkens niet meer dan een millimeter op, waarmee doorschieten wordt voorkomen. Tussentijds wordt met een brede knopsonde gecontroleerd of het slijmvlies bereikt is. Dat is het geval als de bodem zacht en verend aanvoelt. De opening dient volledig en dus circulair te zijn. Als de bijholtebodem schuin verloopt zal dat niet direct het geval zijn en dient er verder te worden opgeboord. Overigens werd met de hamertje tik methode in die situatie veelvuldiger een scheuring veroorzaakt en daarom afgeraden (Pjettursson & Tan et al. 2008). Het slijmvlies is intact ge-

2

Afbeelding 2, 3, 4. De Crestal Sinus Lift set

dentista

3

4

49

5

6

Afbeelding 5 en 6. Kleine Crestal Sinus Lift set.

7

8

Afbeelding 7. De botcarrier en de knopsonde

Afbeelding 8. De profielboor

bleven wanneer er geen vloeistof weg loopt na het vullen van de osteotomie met fysiologisch zout.

last kan worden, dan ligt het meer voor de hand het implantaat gedurende die periode overgroeid te laten en is het chirurgisch vrij leggen (abutmentchirurgie) de volgende stap.

Stap voor stap de techniek Als dat het geval is kan middels een botcarrier (zie afbeelding) een botvuller (bijvoorbeeld BioOss) worden gebruikt om via het boorgat aan te brengen. Een handigheidje daarbij is hydraulische druk op te bouwen door de profielboor (zie afbeelding) te hanteren zoals een zuiger in een cilinder.

Dit doet het slijmvlies opbollen, zodat het verder losraakt van de bijholtebodem. Hoe langer de schacht en hoe smaller de cilinder-osteotomie, hoe moeizamer het aanduwen gaat. Hanteer daarom kleine porties, die elk afzonderlijk worden opgeduwd om stagnatie en vergruizing van de botvuller te voorkomen. De maturatiesnelheid van het nieuwe bot hangt af van de mate van doorbloeding van het wondgebied en van de afstand van de botwanden en het sinusslijmvlies tot de voormalige bijholtebodem. Het valt daarom aan te raden de totale hoeveelheid botvuller te beperken tot wat effectief nodig is. Afhankelijk van de biomechanische aspecten moet worden ingeschat hoe lang te wachten met de volgende fase van de behandeling. Als er sprake is van voldoende initiële bothoogte kan worden overwogen het implantaat in één-fase te plaatsen. Is de inschatting dat er bijvoorbeeld zes maanden moet worden gewacht, voordat het implantaat be-

50

Biologische principes Bij het gebruik van kopsnijdende frezen, zoals met de Crestal Sinus Lift Set wordt tijdens het prepareren de botstructuur niet gecomprimeerd, in tegenstelling tot wanneer tapse osteotomen of andere botcondensatietechnieken worden gehanteerd.

Die technieken zijn meer invasief en dat is biologisch niet te prefereren, want bedacht moet worden dat bot levend weefsel is en niet slechts een gemineraliseerde matrix.

Compressie leidt tot necrose van botcellen en kan zo napijn veroorzaken. Je kunt YouTube filmpjes zien langskomen, die suggereren dat het corticale bot zou expanderen.

In werkelijkheid zal het bot als schuim ingedrukt raken en dat komt de doorbloeding niet ten goede. Het Schneiderse membraan daarentegen is heel elastisch en geeft in de meeste gevallen goed mee bij het opvoeren van druk in alle richtingen. Met hydraulische drukverdeling zal dat logischerwijze beter optreden dan wanneer er slechts in een richting druk wordt uitgeoefend.

Tips en trics De ervaring leert dat wanneer het slijmvlies stevig is verkleefd met de bijholtebodem er meer druk nodig zal zijn om het

dentista

Casus Hindoestaanse vrouw 67 jaar met dun gingiva type tot 5 jaar na plaatsen suprastructuur. Let op de gelobde sinus met diverse septa (detail van OPT).

te lossen. De bot-augmentatie wordt dan steiler en hoger ten opzichte van wanneer er minder druk nodig is en er een vlakke bolling ontstaat (zie casus Hindoestaanse vrouw 67 jaar vs. Surinaamse vrouw).

Overvullen in die situatie kan tot scheuring van de membraan leiden. Reden waarom te ambitieus lengte willen winnen niet altijd verstandig is.

Interessant om te lezen is het kadaver onderzoek bij 40 sinussen, waarbij endoscopische controle via de sinus plaatsvond tijdens plaatsing volgens drie verschillende procedures via crestale benadering laat dat ook zien (Garbacea et al. 2015 Loma Linda ). Hieruit kwam naar voren dat het beeld op de twee-dimensionale controle röntgenfoto soms gunstig leek, terwijl er toch een perforatie was opgetreden. Dit lijkt eerder bij plaatsing van het implantaat, dan bij het plaatsen van de botvuller het geval te

zijn. Maar volgens de auteurs kan het op elk moment van de procedure optreden, dus voorzichtigheid en controle achteraf is verstandig. Het gevoel komt met het opbouwen van ervaring. Er zit een groot verschil in weerstand bij het lossen van de Schneiderse membraan tussen de ene en de andere behandeling; tussen de ene en de andere patiënt. De beloning van het minimaal invasief werken zit in de reactie van de patiënt achteraf, wanneer zij aangeven nagenoeg geen last te hebben gehad en in de tijdswinst door de eenvoud van het systeem.

Voor- en nazorg Maak standaard voor en na de sinusbodemelevatie een röntgenfoto. Vooraf om te kunnen meten wat de afstand is tot de sinusbodem en achteraf om zichtbaar te maken waar het botmengsel naar toe is gegaan. Waar bij recht toe recht aan im-

dentista

51

Casus Surinaamse vrouw 46 jaar met gespleten kies rechtsboven tot 1 jaar na plaatsen suprastructuur.

Let op de Dome-vormige botsuppletie direct na plaatsen. Bij de nulmeting blijkt de dome afgeplat door inklinking van de DBBM - botvuller (bijvoorbeeld. BioOss Geistlich).

plantologie zonder botopbouw antibiotica niet geïndiceerd is, is het dat mijns inziens wel bij botopbouw. De gedachte erachter is dat een holte gevuld met een mengsel van bloed en bot kan gaan ontsteken, terwijl de kans - bij de juiste voorzorgsmaatregelen dat een implantaat geïnfecteerd raakt juist klein is, wanneer deze geheel verzonken in het bot wordt gedraaid.

Verder is het verstandig de patiënt te informeren dat er zich een bloedneus kan

52

aandienen vlak na de behandeling, of eventueel tot een dag of vijf erna, als een eventueel bloedstolsel oplost. De ervaring leert dat dit weinig voorkomt, in tegenstelling tot wanneer de laterale variant van bijholte lifting wordt uitgevoerd. Voor die laatste techniek is er zeker nog wel een indicatie. Bijvoorbeeld wanneer er ook horizontale botverbreding dient te worden uitgevoerd, omdat er hoe dan ook verder dient te worden afgeschoven om een botmengsel en een membraan te kunnen

dentista

Casus 73 jarige Kaukasische man, waarbij een ‘dubbel loops’ orthograde sinusbodemelevatie is toegepast.

Peet van Gils, parodontoloog NVvP –

plaatsen. Maar als dat niet nodig is heeft de minimaal invasieve techniek de voor-

keur, omdat er veel minder nabezwaren door ontstaan.

implantoloog NVOI te Amstelveen

advertentie

Crestal-Lift-Control-Set voor minimaal invasieve sinusbodemelevatie

Voor meer informatie: Voorschoterweg 29a | 2235 SE Valkenburg ZH | Nederland Tel: +31 (0)71 4013709 | E-mail: info@brightbenelux.com

dentista

53

Naomi en Willemijn

Verandering

Z

oals Stephen Hawking zo mooi quote: ‘Intelligence is the ability to adapt to change’. Nou, die hebben we allemaal goed zitten op dit moment.

Praktijken dicht, de supermarkten lijken een soort war-zone, onze Nederlandse ‘tradities’ van drie kussen geven en handen schudden liggen eruit. Allemaal voor een goed doel uiteraard, maar ons intellect wordt op de proef gesteld. Ineens zitten we ook allemaal thuis of slechts enkele uren in de praktijk voor spoedzorg.

Met kinderen en al; naast fulltime moeder/ vader, ook nog leraar, je huishouden.

Hoe ga je daarmee om? Raak je totaal in paniek? Ben je juist lamgeslagen? Of ga je alle taken die je buiten reguliere zorg kunt bedenken aanpakken en je praktijk eens even goed in de verf zetten?

Het geeft ons wel de tijd om stil te staan en na te denken over onze positie, ons werk. Waar de Belastingdienst overigens altijd heeft gezegd dat Tandarts ZZP-ers geen risico lopen. Nou, dat is eens en voor altijd van tafel! Maar terug naar ons werk. Ondanks de vele initiatieven die er zijn voor visitaties en studiegroepjes, blijven we als tandartsen vaak alleen zelf ons eigen werk keuren, zoals ‘een slager zijn eigen vlees keurt’. Sta daarom, in deze tijd van weinig werk, eens stil bij je eigen manier van werken. Loop nog eens door je gemaakte lichtfoto’s heen. Ben ik nog up-to-date? Kan ik bijvoorbeeld bij de Karma Dentistry-mannen nog een leuke webinar volgen van een bekende guru? Gebruik ik de technieken die horen bij tandheelkunde anno 2020 én werkt het in mijn handen? Normaliter hebben

54

we minder tijd voor dit soort reflecties.

Maar nu, waar we in de avonduren geen administratie meer te doen hebben, is er misschien wel ruimte om nog eens even kritisch te zijn?

Focus is in deze tijd belangrijk, het thema van Dentista over implantologie is, understatement, nogal overspoeld door Corona. Maar om er toch op terug te komen is op het gebied van implantologie een hoop veranderd de afgelopen jaren.

Er is zoveel meer mogelijk dan jaren geleden. We kunnen elementen vervangen voor echte tanden, waar voorheen geen andere mogelijkheden dan uitneembare voorzieningen waren. Met keuzes te over in verschillende implantaatmerken (lees: schroevendraaier- en schroefjes arsenaal problemen) en allerlei mogelijke constructies denkbaar, zien we soms door de bomen het bos niet meer. Het lijkt alsof we tegenwoordig alles wat we kunnen bedenken in een mond kunnen schroeven. Toch geeft al deze verandering in implantologie-land ook keuzestress. Waar moet je beginnen met plannen van een casus? Wat kan wel en niet in deze mond? Verandering en hierin meegaan is goed, maar wanneer het alleen maar ingewikkelder lijkt te worden, moet je soms terug naar oude strategieën. Wanneer een casus groot en ingewikkeld lijkt, grijp dan terug op prothesetandheelkunde. Waar moet het bovenfront staan in het gezicht en hoe is de lipondersteuning? Kan ik dit met alleen implantaten terugbrengen of moet ik een acryl ondersteuning aanbrengen?

Enfin, terug naar de basis dus.

COLUMN

dentista

En die basis is goed en solide. En dat zien we nu ook terug in Coronatijd bij onze patiënten. Als het goed is, is merkbaar hoeveel we gefocust hebben op preventieve zorg. De meeste praktijken zien nauwelijks pulpitis klachten; nauwelijks patiënten in de spoedroosters van deze periode. Er gaan dagen voorbij zonder dat er überhaupt mensen komen.

Misschien is dat soort reflectie ook wel goed. Goed voor onze beroepsgroep, goed voor ons als personen. We doen het allemaal zo slecht nog niet, ondanks wat de comment section van Hart van Nederland over ons zegt. Hoe fijn is het, dat er nauwelijks mensen rondlopen met kiespijn in deze tijd. Laten we ons focussen op de kracht van die preventieve tandheelkunde zoals we die nu doen, focussen op ons gezin, focussen op welzijn, focussen op de beloften van de overheid en focussen op over een paar weken weer aan het werk. Dan kunnen we vanuit daar weer al die moderne snufjes, alle nieuw geleerde technieken van de webinars, Webex en Zoom bijeenkomsten, de gelezen literatuur en niet te vergeten, een fris geverfde praktijk (want: ‘clean desk = clean soul’), vol goede moed aan het werk!

Naomi Doelen - algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij DentiQ Tandartsen Maarssen, Willemijn van Susante algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij XQdent in Bilthoven.

INSTRUMENTEN

NIEUW NU € 1.275,-

HELMUT ZEPF SINUS SET

Door dr. Kirsch en dr. Zwanzig (24.995.00S)

- Precisie curettes van 2,7 mm - Titanium Zepf-Line handles voor perfecte grip - Compleet in cassette met boorhouder en meng cups Bekijk alle oplossingen voor sinusbodem elevatie in onze webshop Genoemde prijs is excl. 21% BTW en geldig tot 30 juni 2020

M E TA Bot- & weefselregeneratie

Instrumenten

www.dent-medmaterials.nl

M E TA

Instrumenten

PTFE membranen en hechtmateriaal

Hechtmaterialen

Chirurgische piëzo’s

info@dent-medmaterials.nl

Tel. 0226 - 360 150

www.dentmedshop.nl

Design in Beeld Praktijk: Reif tandartsen, Dordrecht Eigenaren: Anne en Thomas Reif Website: www.reiftandartsen.nl Architect/ bureau: Partout Design

In juli 2019 start tandartsenechtpaar (Anne en Thomas) Reif met de planning van hun verbouwing en op 27 januari 2020 openden ze de deuren van hun nieuwe praktijk.

“Mijn man en ik hebben de afgelopen 10 jaar bij verschillende praktijken in de Hoeksche Waard gewerkt en we vonden dat het tijd was om een eigen praktijk te beginnen,” geeft Anne Reif aan.

Vraag van de opdrachtgever “Onze vraag aan de architect was om praktijkruimtes te creëren die functioneel en praktisch zijn en vooral ook aan alle bestaande richtlijnen voldoen. Tegelijkertijd wilden we een moderne, frisse en rustgevende uitstraling zodat de patiënt zich heel erg welkom en op zijn gemak voelt waardoor het bezoek bij de tandarts misschien ook een kleine belevenis wordt. Daarbij hebben we ervoor gekozen om voornamelijk met de kleuren groen en wit te werken, omdat wij het een mooie kleur vinden en het onze liefde voor de natuur en planten weerspiegelt.

Het pand is een kantoorgebouw bestaande uit vier bouwlagen. De wens was om als eerste de begane grond en de eerste etage tot praktijkruimtes om te bouwen. In een tweede bouwfase willen wij op de tweede verdieping ook behandelkamers situeren.”

Invulling Architect “De huisstijl en het natuurthema zijn door de architect in de gehele praktijk doorgevoerd. Uit onderzoek blijkt namelijk dat het welzijn van patiënten en medewerkers toeneemt in natuur-geïnspireerde omgevingen. De groen-

dentista

tinten, de moswand en de houtstructuren zorgen daarbij voor een warme sfeer. Er zijn ook duurzame keuzes gemaakt. Zo is de vloer bijvoorbeeld van Marmoleum, de eerste CO2-neutraal geproduceerde vloer ter wereld. Tijdens het ontwerpen van deze praktijk heeft de architect de opvallende uitstraling van het pand en onze wensen samengevoegd tot een sterk ontwerp dat uiteraard voldoet aan alle richtlijnen.

De ronde vorm van het pand heeft de architect vooral op de begane grond terug laten komen in het ontwerp. Ook heeft zij ervoor gekozen om zoveel mogelijk elementen los in de ruimte te plaatsen zodat het pand zijn eigen waarde houdt. Hierdoor zijn elementen zoals de balie ook echte blikvangers geworden. De wachtkamer is geplaatst in de vide, die zich kenmerkt door een aantal lampen op verschillende hoogtes. Dit in combinatie met het maatwerk meubilair van SKAPA dat precies in het concept past, maakt dat dit een fijne wachtruimte met een beleving is geworden.

Op de eerste verdieping zijn de behandelkamers gesitueerd. De indeling zorgt ervoor dat de werknemers optimaal werkgemak hebben, maar ook de patiënten zullen zich al snel comfortabel voelen. Het resultaat mag er zijn; een transparant en open interieur met een aangename sfeer.”

Resultaat “In het begin waren er nog aardig wat hobbels op de weg, welke nu bijna allemaal uit de weg zijn geruimd. Al met al is het heel erg plezierig om in een omgeving te kunnen werken die precies aan onze eigen behoeftes en wensen voldoet. Maar niet alleen voor ons is de omgeving prettig. Van patiënten hebben we tot nu toe alleen maar hele positieve reacties over het design en de uitstraling van de praktijk gekregen.”

57

Waar ligt de grens?

Korte implantaten De implantologie kan gezien worden als een relatief jong vakgebied. De ontwikkelingen op het gebied van implantaatontwerp, behandelprotocollen en materialen volgen elkaar nog steeds met behoorlijk tempo op. Eén van de meest duidelijke ontwikkelingen van de afgelopen decennia is de afnemende lengte van tandwortelimplantaten. In deze editie van Vast en Zeker bespreken we de voor- en nadelen van korte implantaten op basis van de bekende literatuur.

Frank Andriessen en David Rijkens

I

n de beginjaren van de hedendaagse implantologie, de jaren 60-80 van de vorige eeuw, werd gesteld dat tandwortelimplantaten zo lang als mogelijk dienden te zijn. Implantaten hadden bij voorkeur dan ook een lengte van 14 tot zelfs 16mm. Tegenwoordig wordt een implantaatlengte van 9-11mm als de standaard gezien. Op basis van veel onderzoeken weten we inmiddels dat moderne implantaten van 10mm en korter veelal vergelijkbare resultaten laten zien met de langere versies.

Door continue verbetering van materialen en implantaat-connecties lijkt de trend van steeds korter wordende implantaten zich alleen maar meer voort te zetten.1-6

Afbeelding 1 en 2. Naast een langer implantaat dat 10 jaar geleden is geplaatst is een kort implantaat van 6mm geplaatst.

Normaal-kort-ultrakort In de literatuur lopen de lengtes behorende bij de verschillende definities nogal uiteen.

Over het algemeen genomen worden tegenwoordig echter de volgende definities met betrekking tot implantaatlengte aangehouden: • Lange implantaten: >11mm • Normale lengte implantaten: 9-11mm • Korte implantaten: implantaten met een lengte van ≤8mm

58

• Ultrakorte implantaten: implantaten met een lengte van ≤5mm

Voordelen (ultra)korte implantaten Korte implantaten hebben veel voordelen.

Verticale botopbouwen kunnen soms worden voorkomen, hetgeen zorgt voor beduidend minder nabezwaren voor de patiënt.

Zeker in de onderkaak, waar de de canalis mandibularis de beperkende factor is wat betreft de lengte van het implantaat is dit een groot voordeel omdat verticale botopbouwen in deze situaties complexe en risicovolle behandelingen zijn.7

Nadelen (ultra) korte implantaten Als het bot, met name in de mandibula in de zijdelingse delen, erg geslonken is kunnen korte implantaten soms een uitkomst zijn. Echter, veelal is de kaak dan niet enkel in verticale zin geslonken maar ook in horizontale zin, met weinig doorbloeding als gevolg. Dit betekent dat de situatie van het bot veel minder gunstig is dan het geval is in niet geresorbeerde kaken met een verhoogde kans op slechte inheling van het implantaat.

Bij een slechtere botkwaliteit - zacht bot, dit komt soms voor met name in het poste-

dentista

1

2

Afbeelding 1 en 2. Naast een langer implantaat dat 10 jaar geleden is geplaatst is een kort implantaat van 6mm geplaatst.

3

4

Afbeelding 3, 4. Drie korte implantaten (2 x 6mm en 1 x 8mm).

en druk rond de implantaten zich voornamelijk rond de eerste coronale 5-6mm van het implantaat afspeelt. Daarbij wordt de stress verminderd wanneer een breder implantaat wordt gebruikt. Indien mogelijk heeft het dus de voorkeur om voor een breder implantaat te kiezen indien van een kort implantaat gebruik wordt gemaakt.8

5

Afbeelding 5. Een kort implantaat van 6mm lengte maat 5,4mm breed met een lange kroon.

rieure gedeelte van de maxilla - kan onvoldoende stabiliteit worden behaald met een kort implantaat. Zeker in de zeer verticaal geslonken kaak zal de kroon of brug op een kort implantaat vaak erg lang worden.

Dit betekent dat er ook een veel langere krachtenarm ontstaat op de connectie van het implantaat. Ofwel, de connectie is van groot belang of het implantaat uiteindelijk de krachten wel kan weerstaan. Dit zou een reden kunnen zijn om implantaten te spalken en zo de krachten te verdelen over meerdere korte implantaten. Belangrijk is ook om te weten dat onderzoeksresultaten van ĂŠĂŠn bepaald kort implantaattype (maar natuurlijk ook van normale lengte implantaten) dus ook zeker niet 1 op 1 te extrapoleren zijn naar andere implantaatsystemen.

Onderzoeksresultaten Onderzoek laat zien dat de meeste stress

Langetermijn onderzoeken (5 jaars resultaten) laten gunstige resultaten zien bij het gebruik van korte implantaten. Hierbij wordt geen verschil gezien in failure of botverlies als korte implantaten met normale lengte implantaten (met botopbouw) worden gebruikt. Ook als er sprake is van een lange klinische kroon levert dit geen problemen op voor dat specifieke type implantaat.2, 9-14

Conclusie Het gebruik van korte implantaten lijkt een goede keuze indien daarmee een botopbouw vermeden kan worden. Het kan een behandeling eenvoudiger, minder risicovol en minder kostbaar maken voor de patiĂŤnt.

Wel heeft het de voorkeur in deze situaties een zo breed als mogelijk implantaat te plaatsen. (>4mm) indien gekozen wordt voor een kort implantaat, zodat de krachten op het bot zich beter kunnen verdelen.

Daarbij dient de behandelaar te realiseren dat soms de boor-strategie aangepast zal moeten worden om voldoende primaire stabiliteit te verkrijgen. Hier dient altijd in

dentista

59

Hyaluronic Acid De nieuwe oppervlaktebehandeling met hyaluronzuur dat â&#x20AC;&#x2DC;bone to implant contactâ&#x20AC;&#x2122; significant verhoogt en de zachte weefsels ondersteunt.

Ontworpen door Prof. Massimo Simion Voorspelbaar en veilig implanteren Dual surface, Machined & SLA Beste van twee werelden Zwitserse kwaliteit voor een eerlijke prijs Machined surface, bewezen in lange termijn studies (Langer dan 15 jaar)

www.implanetic.com

6

7

8

Afbeeldingen 6-10. Immediate replacement waarbij direct na extractie een implantaat wordt geplaatst welke ook direct wordt voorzien van een tijdelijke kroon. Om de krachten in de mond in de eerste genezingsfase te doorstaan is een langer implantaat geplaatst.

acht te worden genomen dat het gebruik van korte implantaten nooit een tekortkoming zou moeten compenseren van chirurgische vaardigheden (i.e. ‘ik kan geen sinus liften, dus plaatst alleen maar korte implantaten’).

Toch hebben lange implantaten zeker hun plek in de hedendaagse implantologie. Immers, de trend is om tegenwoordig steeds vaker voor een immediate placement te kiezen, waarbij er direct na de extractie van een element een implantaat wordt geplaatst. Hiervoor is voldoende primaire stabiliteit nodig waarmee het implantaat wordt vastgeschroefd. Deze is veelal in het coronale gedeelte beperkt of zelfs geheel afwezig omdat er sprake is van een ver-

9

10

se extractie-alveole. Daarom zal gekozen moeten worden voor een langer implantaat dan de radix. Dit is nog belangrijker als het implantaat direct van een tijdelijke kroon wordt voorzien. Bij dit protocol zijn lange implantaten van 15mm (of langer!) zeker geen uitzondering.

Literatuur:

implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Im-

1. Anitua, E. & Gorka, O. (2010) Short implants in maxillae and mandibles: a retrospective study with 1 to 8 years

plantol. 2009;3:167-184.

8. Himmlova L, Dostalova T, Kacovsky A, Konvickova S. Influence of implant length and diameter on stress dis-

follow-up. Journal of Periodontology 6: 819–826.

tribution: A finite element analysis. J Prosthet Dent.

2. Annibali, S., Cristalli, M.P., Dell’Aquila, D., Big- nozzi, I., La Monaca, G. & Pilloni, A. (2012) Short dental implants: a systematic review. Journal of Dental Restoration 1:

2004;91:20-25.

9. Guljé FL, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJA. Single crowns in the resorbed posterior maxilla supported by ei-

25–32.

ther 11-mm implants combined with sinus floor elevation

3. Brocard, D., Barthet, P., Baysse, E., Duffort, J.F., Eller, P.,

or 6-mm implants:A 5-year randomised controlled trial.

Justumus, P., Marin, P., Oscaby, F., Simonet, T., Benque ́, E. & Brunel, G. (1997) A multicenter report on 1,022 consecutively placed ITI implants: a 7-year longitudinal study.

Int J Oral Implantol (New Malden). 2019;12(3):315-326.

10. Guljé FL1,2, Raghoebar GM1, Vissink A1, Meijer HJA3.

Single crown restorations supported by 6-mm implants

International Journal of Oral and Maxillofacial Implants

in the resorbed posterior mandible: A five-year pros-

15: 691–700.

pective case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2019

4. Buser, D., Mericske-Stern, R., Bernard, J.P., Behneke, A.,

Oct;21(5):1017-1022. doi: 10.1111/cid.12825. Epub 2019

Behneke, N., Hirt, H.P., Belser, U.C. & Lang, N.P. (1997) Long-term evaluation of non-sub- merged ITI implants.

Part 1: 8-year life table analysis of a prospective mul-

Jul 28.

11. Pommer B, Frantal S, Willer J, Posch M, WatzekG, Tepper G. Impact of dental implant length on early failure rates: a

ti-center study with 2359 implants. Clinical Oral Implant

meta-analysis of observational studies. J Clin Periodontol

Research 8: 161–172.

5. Fugazzotto, P.A., Beagle, J.R., Ganeles, J., Jaffin, R., Vlassis, J. & Kumar, A. (2004) Success and failure rates

2011;9:856–863.2.

12. Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJ, Meijer HJA. A systematic review of

of 9 mm or shorter implants in the replacement of missing

the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed

maxillary molars when restored with individual crowns:

in the partially edentulous patient. J Clin Periodontol

preliminary results 0 to 84 months in function. A retros-

2011;7: 667–676.3.

pective study. Journal of Periodontology 75: 327–332.

13. Mezzomo LA, Miller R, Trichet D, Alonso F, Shinkai RSA.

6. Telleman, G., Raghoebar, G.M., Vissink, A., den Hartog, L.,

Meta-analysis of single crowns supported by short (<10

Huddleston Slater, J.J. & Meijer, H.J. (2011) A systematic

mm) implants in the posterior region. J Clin Periodontol

review of the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the par- tially edentulous patient. Journal of Cli-

2014;41: 191–213.5.

14. Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for

nical Peri- odontology 7: 667–676.

replac-ing missing teeth: augmentation procedures

7. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G,

of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev

Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal

2014;5:CD008397.6. Gerritsen AE,

and vertical bone augmentation procedures for dental

Bronkhorst.

Allen PF, Witter DJ,

Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant. nl) te Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA (http://www.acta-de.nl).

dentista

61

De impact van nazorg

Het onderhoud van een klikgebit Inmiddels is het vijf jaar geleden dat de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) een richtlijn heeft gelanceerd voor de Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Peri-Implantaire Infecties. Ook het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) heeft sinds april 2018 een richtlijn ‘Peri-implantaire infecties’. Deze evidence-based richtlijnen scanderen het belang van een strikt nazorgprotocol en hoe dit idealiter zou moeten worden vormgegeven. Dit artikel geeft een voorbeeld van de uitvoering van deze richtlijnen bij patiënten met een implantaat-gedragen prothese.

Pieter van der Moolen en Fridus van der Weijden

A

ls gevolg van de aandacht voor betere mondhygiëne en professionele preventieve maatregelen behouden mensen langer hun eigen tanden en kiezen. In 2003 werd door het Centraal Bureau voor de Statistiek al afgekondigd dat het aantal mensen in Nederland met een volledig kunstgebit afneemt alsmede het aantal indicaties voor een kunstgebit op jonge leeftijd (CBS, Nieuws). Deze aantallen blijven afnemen (CBS, Statline)en dat is gunstig.

Echter, de patiënten die reeds een kunstgebit hebben, moeten hier wegens de vergrijzing en de daarmee samenhangende stijgende levensverwachting langer zorg voor dragen. Onderhoud van het kunstgebit, al dan niet implantaat-gedragen, is daarbij voor de lange termijn van groot belang.

62

Implantaat-gedragen prothese in de onderkaak De implantaat-gedragen prothese is een geschikte, duurzame en zeer succesvolle behandeloptie voor patiënten die geen natuurlijke gebitselementen meer hebben.

Sinds het symposium op de McGill Universiteit in Montreal van 2002 wordt dit gezien als de eerste keus behandeloptie bij het vervaardigen van een prothese in de onderkaak (Feine, et al., 2002). De succespercentages van deze behandeloptie liegen er niet om en liggen nog steeds boven de 95 procent. Bovendien treden er weinig complicaties op bij een implantaatgedragen prothese. Het grote voordeel ten opzichte van de conventionele prothese zit hem in de betere retentie door de

dentista

implantaten. Door osseointegratie van de implantaten worden de krachten die op de prothese worden uitgeoefend doorgegeven aan het kaakbot waardoor de onderkaak tevens minder slinkt en zijn sterkte behoudt (Kremer, et al., 2016).

Nazorg op maat Om een succesvolle nazorg te bewerkstelligen is het belangrijk om de patiënt vooraf goed in te lichten. Het belang van regelmatige controlemomenten voor het beoordelen van de peri-implantaire mucosa en het maken van röntgenopnamen om het botniveau rondom het implantaat te beoordelen dient te worden benadrukt. Daarnaast kan een controle van de mondhygiëne met zo nodig extra instructie niet uitblijven voor het behoud van de implantaten en de prothese op de lange termijn.

Sonderen Voor het meten van de sondeerdiepte en bloeding tijdens sonderen kan een metalen Williams pocketsonde (Hu-Friedy, website)1 of een pocketsonde van kunststof worden gebruikt. Een kunststof pocketsonde kan gunstiger zijn vanwege haar flexibiliteit en mogelijkheid om de contour van de suprastructuur te volgen. Bovendien zijn er kunststof pocketsondes die zijn afgesteld op de geadviseerde sondeerdruk van 0,25 Ncm die dient te worden toegepast tijdens gentle probing van de peri-implantaire mucosa. Een voorbeeld hiervan is de Kerr Hawe Neos Click Probe (Kerr Dental, website).2

Nulmeting Een succesvolle implantaire nazorg valt of staat bij een correct beginpunt; de nulmeting. Deze meting geeft informatie over de situatie rondom de implantaten. Toekomstige metingen worden hieraan gerefereerd zodat problemen tijdig gesignaleerd kunnen worden. Bij een nulmeting hoort een röntgenfoto ter controle van het botniveau en de aansluiting van de suprastructuur op de implantaten. Idealiter wordt de nulmeting 6-8 weken na het plaatsen van de supratructuur uitgevoerd, maar in ieder geval binnen 6 maanden na het plaatsen van deze structuur.

Tijdens de nulmeting wordt de sondeerdiepte van het tandvlees rondom de implantaten op 6 plaatsen gemeten (Etter, et al., 2002) waarbij bloeding tijdens sonderen wordt genoteerd (Jepsen, et al., 1996), respectievelijk de Peri-implant Probing Pocket Depth (PiPPD) en Peri-implant Bleeding on Probing (PiBOP) genaamd.

De nulmeting bestaat daarnaast uit: • Visuele inspectie en palpatie van de slijmvliezen (Berglundh, et al., 2018); • Beoordelen van het percussiegeluid (Aparicio, 1997); • Vervaardigen van een röntgenopname (Esposito, et al., 1998; Gröndahl & Lekholm 1997); • Controle van de tonus en kleur van de peri-implantaire mucosa al dan niet aangevuld door een klinische mondfoto (Heitz-Mayfield, et al., 2014); • Controle van de reinigbaarheid van de constructie

Het is belangrijk voor de behandelaar, die de controle van de peri-implantaire weefsels uitvoert, om te weten dat een gezonde sondeerdiepte bij implantaten niet altijd ≤ 3 mm hoeft te zijn maar kan variëren van 4 tot 6 mm na lange termijn evaluaties (Coli, et al., 2017). De dikte van de mucosa bovenop het botniveau speelt mee in de sondeerdiepte die uiteindelijk wordt gemeten. Bovendien zijn individuele metingen nauwelijks relevant om peri-implantaire infecties op vast te kunnen stellen. Verschillen die gemeten worden ten opzichte van de nulmeting daarentegen wel. Een significante toename van de sondeerdiepte, verschil van ≥ 2 mm, wordt beschouwd als een mogelijk teken van ontsteking en is tevens een indicatie voor het maken van een röntgenfoto om veranderingen van het botniveau tijdig vast te stellen (Renvert, et al., 2018). Een meting waarbij de mucosa niet bloedt en er geen sprake is van een verschil in de sondeerdiepte wordt dan ook beschouwd als gezond en daarmee stabiel.

dentista

https://www.hu-friedy.com/sites/default/files/PCP-

1

QOW11-5__PCPQOW11-5_h1_rgb.jpg https://www.kerrdental.com/en-eu/prevention-pro-

2

ducts/clickprobe-perio-instruments

63

Professionele reiniging

Uitkomsten praktijkvoorbeeld

Op dit moment lijkt het reinigen van de implantaten het meest succesvol door het gebruik van een Air Polisher, bijvoorbeeld een EMS Handy Air Flow Master 3.0 (zie afbeelding hieronder). Aanvullend kan koolstofvezel handinstrumentarium worden gebruikt voor het verwijderen van grote hoeveelheden tandsteen. Verder worden er mondhygiëne instructies gegeven voor de implantaten en niet te vergeten ook de prothese.

Recentelijk hebben we retrospectief een cohort patiënten (n = 108) onderzocht die zijn behandeld in de praktijk Implantologie Utrecht tussen januari 2011 en december 2015. Elke geïncludeerde patiënt ontving twee tissue-level titanium Straumann implantaten, respectievelijk op de locaties van de 33-32 en 42-43. Daarnaast werd er naar voorkeur van de tandprotheticus gekozen voor ofwel een locator- of drukknop bevestigingssysteem.

Zelfzorg

Bij deze patiënten is het verloop van de PiPPD en PiBOP gedurende 3,5 jaar nazorg geëvalueerd. Van de PiPPD-metingen op de zes locaties is voor de analyse een gemiddelde genomen en van de PiBOP het percentage van deze zes-punts meting. Het verschil tussen de nulmeting en 3,5 jaar follow-up werd statistisch geanalyseerd.

Er werd tevens een sub-analyse uitgevoerd op basis van geslacht en de twee verschillende bevestigingssystemen.

Het belangrijkste deel van het onderhoud wordt uitgevoerd door de patiënt zelf. De zelfzorg bestaat uit het tweemaal daags poetsen van de implantaten met een elektrische tandenborstel met tandpasta en aanvullend ragers of veterband bij patiënten met een steg bevestigingssysteem.

Daarnaast wordt geadviseerd de prothese dagelijks te reinigen met een stevige prothese borstel en met een vloeibare zeep of een speciale tandpasta voor (gedeeltelijke) gebitsprotheses. Aanvullend kan de prothese een keer per week 10 minuten in 0,12% chloorhexidine oplossing worden geweekt (Valentini-Mioso, et al., 2019).

De resultaten laten zien dat patiënten die gedurende 3,5 jaar consequent voor nazorg terugkomen een stabiele situatie van de peri-implantaire weefsels bereiken en behouden. Er bleek zelfs een kleine significante afname van de bloedingsneiging te zijn en in sommige gevallen trad ook pocketreductie op. Tussen mannen en vrouwen werd geen significant verschil gevonden, evenals tussen de verschillende bevestigingssystemen (locator of drukknop). Opvallend was wel dat slechts de helft van de geïmplanteerde patiënten consistent terugkwam op de nazorgafspraken. Dit ondanks dat er bij intake wordt benadrukt dat regelmatige controle van belang is om de mond en het weefsel rondom de implantaten gezond te houden. De resultaten geven daarmee aan dat het motiveren van patiënten om terug te blijven komen moeilijk is.

Veel patiënten zien mogelijk de risico’s van een onvoldoende mondhygiëne niet in. Uit feedback van patiënten die afhaken blijkt dat velen van hen geen vervolg meer geven aan hun nazorgafspraken vanwege de kosten die hieraan verbonden zijn. In Nederland wordt de operatie van een implantaat-gedragen prothese namelijk wel vergoed vanuit de basisverzekering, maar de nazorg van deze constructie niet. Daarom bestaat er een reële kans dat financieel minderdraagkrachtige patiënten omwille van de kosten uitvallen tijdens het nazorg-

64

dentista

THE GAME CHANGER TEST GBT ZELF IN UW PRAKTIJK Wilt u een gratis demonstratie van het GBT protocol, en het nieuwste EMS apparaat uitproberen?

Neem dan contact met ons op voor het maken van een afspraak.

@:mdikken@ems-ch.de :0031642410879 :ems-dental.com

MAKE ME SMILE.

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliĂŤnten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliĂŤnten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen.

Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

traject. Dit is iets waar de zorgverzekeraar, die ook het belang van goede nazorg onderschrijft, in de toekomst een oplossing voor zou kunnen creëren.

Samenvatting Duidelijke afspraken over de nazorg van een implantaat-gedragen prothese alsmede de uitvoering daarvan zijn van belang om peri-implantaire infecties te voorkomen of tijdig te diagnosticeren. Een nulmeting

is hierbij onmisbaar en een strikt nazorgtraject dient te worden nageleefd om de implantaten en de prothese op de lange termijn te behouden. Niet alleen halfjaarlijkse controlemomenten en professionele zorg zijn van belang, maar de zelfzorg van de patiënt en zijn/haar motivatie spelen hierin een grote rol.

Literatuur: -

Duncan, W. J., Gizani, S., Head, T., Lund, J. P., MacEntee, M., Mericske-Stern, R., Mojon, P., Morais, J., Naert,

Aparicio, C. (1997). The use of the Periotest value as the

I., Payne, A. G., Penrod, J., Stoker, G. T., Tawse-Smith,

initial success criteria of an implant: 8-year report. Int J

A., Taylor, T. D., Thomason, J. M., Thomson, W. M., &

Periodontics Restorative Dent, 17(2) 150–161.

-

Wismeijer, D. (2002). The McGill consensus statement

Berglundh, T., Armitage, G., Araujo, M. G., Avila-Ortiz, G.,

on overdentures. Mandibular two-implant overdentures

Blanco, J., Camargo, P. M., Chen, S., Cochran, D., Derks,

as first choice standard of care for edentulous patients.

J., Figuero, E., Hämmerle, C. H. F., Heitz-Mayfield, L. J. A.,

Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. Int J Oral Maxillofac

Huynh-Ba, G., Iacono, V., Koo, K. T., Lambert, F., McCauley, L., Quirynen, M., Renvert, S., Salvi, G. E., Schwarz, F., Tarnow, D., Tomasi, C., Wang, H. L., & Zitzmann, N.

Implants, 17(4) 601–602.

-

report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Disea-

Maxillofac Implants, 12(1), 59–64.

-

cal Recommendations for Prevention and Management

doi:10.1111/jcpe.

Bureau

voor

de

Statistiek,

of Biologic and Technical Implant Complications. Int J

Nieuwspagi-

Oral Maxillofac Implants, 29(S), 346–350. doi:10.11607/

na, geraadpleegd op 2-3-2020; https://www.cbs.nl/ nl-nl/nieuws/2003/45/steeds-minder-mensen-hebben-een-kunstgebit

jomi.2013.g5 -

and prediction of peri-implant attachment loss. Clin Oral

pleegd op 2-3-2020; https://opendata.cbs.nl/statline/#/ - Coli, P., Christiaens, V., Sennerby, L., & De Bruyn, H.

Implants Res, 7(2), 133–142.

-

rent parts of the mandible in patients restored with an

nitoring of peri-implant health and disease. Periodontol

implant overdenture. A retrospective radiographic analy-

2000, 73(1) 203–217. doi:10.1111/prd.12162

sis. Clin Oral Implants Res, 27(3) 267–272. doi:10.1111/

- Esposito, M., Hirsch, J. M., Lekholm, U., & Thomsen, P. (1998). Biological factors contributing to failures

clr.12523 -

Renvert, S., Rutger Persson, G., Pirih, F. Q., & Camargo,

of osseointegrated oral implants. (I). Success crite-

P. M. (2018). Peri-implant health, peri-implant mucosi-

ria and epidemiology. Eur J Oral Sci, 106(1), 527–551.

tis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic

doi:10.1046/j.0909-8836..t01-2-.x

considerations. J Clin Periodontol, 45(S20), 278–285.

Etter, T. H., Håkanson, I., Lang, N. P., Trejo, P. M., & Caffesse, R. G. (2002). Healing after standardized clinical pro-

-

Kremer, U., Schindler, S., Enkling, N., Worni, A., Katsoulis, J., & Merickse-Stern, R. (2016). Bone resorption in diffe-

(2017). Reliability of periodontal diagnostic tools for mo-

-

Jepsen, S., Rühling, A., Jepsen, K., Ohlenbusch, B., & Albers, H. K. (1996). Progressive peri-implantitis. Incidence

- Centraal Bureau voor de Statistiek, Statline, geraadCBS/nl/dataset/7042mc/table?ts=1582726583376

Heitz-Mayfield, L. J, Needleman, I., Salvi, G. E., & Pjetursson, B. E. (2014). Consensus Statements and Clini-

ses and Conditions. J Clin Periodontol, 45(20), 313–318.

- Centraal

Gröndahl, K., & Lekholm, U. (1997). The predictive value of radiographic diagnosis of implant instability. Int J Oral

(2018). Peri-implant diseases and conditions: Consensus

doi:10.1111/jcpe.12956 -

Valentini-Mioso, F., Maske, T. T., Cenci, M. S., Boscato,

bing of the perlimplant soft tissue seal: a histomorphome-

N., & Pereira-Cenci, T. (2019). Chemical hygiene protocols

tric study in dogs. Clin Oral Implants Res, 13(6) 571–580.

for complete dentures: A crossover randomized clinical

doi:10.1034/j.1600-0501.2002.130601.x

trial. J Prosthet Dent, 121(1), 83–89. doi:10.1016/j.pros-

Feine, J. S., Carlsson, G. E., Awad, M. A., Chehade, A.,

dent.2017.12.022

Pieter van der Moolen en Fridus van der Weijden vanuit Implantologie Utrecht.

dentista

67

Farida

Assisteren in de implantologie ”Ik heb meer uitdaging nodig.” Het tekent de gretigheid waarmee tandartsassistent Farida met haar werk bezig is. De complexiteit van de behandelingen en het werken met angstige patiënten maken de implantologie voor haar aantrekkelijk en zorgen ervoor dat ze veel voldoening uit haar werk haalt. Maar ze wil zichzelf blijven uitdagen en meer doen dan alleen assisteren.

W

e hebben contact met Farida in een tijd dat de praktijk door het coronavirus alleen open is voor spoedzorg.

“Veel behandelingen hebben we moeten afbellen, maar toch ben ik nog halve dagen op de praktijk om pijnklachten of trauma’s af te handelen. Eigenlijk wil ik gewoon doorwerken met gepaste voorzorgsmaatregelen, maar dat is helaas niet mogelijk.

Sommige collega’s bij andere praktijken zien dat niet zitten en zijn angstig. Dat begrijp ik ook, maar risico’s loop je altijd in de zorg. Je hebt ervoor gekozen om patiënten te helpen, in welke situaties ook.”

Tandheelkunde Farida (33) is geboren in Duitsland en groeit op in een gezin van Marokkaanse

68

ouders. Na de middelbare school weet ze niet goed welke richting ze op wil en volgt een opleiding tot administratief medewerker. Wanneer ze op een keer bij de tandarts is, een bekende van de familie, hoort ze dat deze een assistent zoekt. Ze krijgt de mogelijkheid om in de tandartspraktijk te werken en een opleiding te volgen en grijpt deze kans met beide handen aan. “Ik vond het allemaal heel interessant wat er in een praktijk gebeurt en heb veel geleerd van de tandarts in Duitsland. Het was een ‘strenge leer’, waar ik veel aan heb gehad in mijn latere loopbaan. Het leert je namelijk vooruitdenken en te anticiperen op onverwachte situaties. Sommige assistenten kunnen niet goed tegen kritiek van een tandarts en vinden het lastig om te gaan met boosheid van diegene met wie ze samenwerken. De meesten worden daar onzeker van, maar het zou je juist moeten leren anticiperen en de volgende keer beter voorbereid te zijn.” Ze verhuist naar Nederland, waar haar man vandaan komt, en wil weer aan de slag als tandartsassistent. “Ik ben langs verschillende praktijken gegaan om te vragen of ze een assistent nodig hadden, maar dat viel nog niet mee aangezien ik niet vlekkeloos Nederlands sprak. Bij een algemene praktijk in Utrecht kreeg ik wel de mogelijkheid en daar heb ik twee jaar gewerkt. Toen merkte ik dat ik het assisteren bij implantologie miste dat ik eerder in Duitsland had gedaan.”

dentista

Farida gaat bij een andere praktijk aan de slag, waar ze kan samenwerken met een implantoloog. “De meervoudige behandelingen, de complexiteit, het werken met angstige patiënten zijn zaken die mij aantrekken in de implantologie. Het is niet alleen een implantaat aangeven aan de behandelaar en klaar. Het gaat ook om de vervolgafspraken voor onder andere kronen, smile-design en tandvlees. Natuurlijk hoort de omloop er ook bij zodat de tandarts zijn werk goed kan uitvoeren, maar de hele dag door kamers lopen en instrumenten steriliseren kan ik niet, ik heb meer uitdaging nodig. Ik moet patiënten spreken, wensen horen, oplossingen bieden. Maar of dat kan binnen het assistenten vak hangt natuurlijk wel af van de personen met wie je samenwerkt en welke vrijheid je krijgt.

De tandarts-implantoloog met wie ik hiervoor samenwerkte gaf mij die ruimte en luisterde naar mijn ideeën en oplossingen.

Dat zegt veel over de samenwerking en de waardering die ik daar kreeg. Dat is niet overal zo, hoor ik om mij heen. Het betekent overigens niet dat ik kon doen wat ik wilde, maar er werd wel geluisterd naar mijn mening. Wanneer er bijvoorbeeld snel een behandeling moest plaatsvinden bij iemand die angstig was nam ik het initiatief

en bereidde de anesthesie al voor. Dat kan niet bij iedere tandarts of implantoloog, maar dat proactieve is iets dat in mijn karakter zit. Ik ben een doorzetter, ambitieus, flexibel, iemand die niet kan wachten, maar direct aan de slag wil en geen tijd onbenut laat. Daarbij ben ik ook nog eens heel positief wat helpt als je met angstige, gespannen patiënten werkt.

Geen dag is hetzelfde binnen de implantologie en je moet snel kunnen inspelen op veranderende situaties. Mensen zeggen af, of er komt een spoedgeval tussendoor, het is allemaal heel hectisch. De verrassing van wat je tegenkomt maakt het ook zo leuk, samen met de dankbaarheid van patiënten. Want één van de redenen dat ik heb gekozen voor de tandheelkunde is dat ik het enorm waardevol vind om een bijdrage te leveren aan de gezondheid en het welzijn van patiënten. Dat maakt dat ik elke dag weer met plezier naar mijn werk ga.”

Werkzaamheden “Bij implantologie begint het allemaal met een uitgebreide intake met de patiënt. Uiteraard wordt uitgelegd dat de mondhygiëne op orde moet zijn, wat hij of zij kan verwachten, wat er voor en na de behandeling allemaal wel en niet mag en wat de vervolgstappen zijn.

dentista

Foto’s Levin den Boer - ldbfoto.nl

Implantologie

69

De implantologische ingreep zelf begint voor mij met het bekijken van de behandelkaart en de röntgenfoto, het ontvangen en geruststellen van de patiënt, klaarleggen van alle benodigde apparatuur, materialen en instrumenten en het toedekken van de patiënt met steriele doeken. Tijdens de ingreep het afzuigen van speeksel en bloed, uitpakken en aangeven van het implantaat, indien nodig bot mengen en na afloop hechten. Tussendoor leggen we de patiënt stap voor stap uit wat we doen en mocht er onverhoopt een complicatie optreden dan is het zaak altijd rustig te blijven en de aanwijzingen van de behandelaar te volgen.

Na de behandeling is het mijn taak om te zorgen dat de patiënt zich goed voelt; ik maak de patiënt schoon en vraag of alles goed gaat. Daarna maken we indien nodig een controlefoto, geven een coolpack mee en nemen het nazorgformulier samen door. Wij hanteren hiervoor bij ons in de praktijk twee verschillende versies; een voor implantologie en een voor sinuslift.

Uiteraard eindigen we met het uitvoeren van de hygiëne protocollen zoals we dat na elke behandeling doen.

Je hebt als implantologie assistent dus be-

70

hoorlijk wat taken waaraan je moet denken tijdens een behandeling. Concentratie, nauwkeurigheid, flexibiliteit en goed kunnen samenwerken zijn noodzakelijke eigenschappen binnen dit vak. Dat dit belangrijk is kan ik het beste illustreren aan de hand van een voorbeeld: een patiënt kwam voor een tweede consult naar de praktijk, had de hele nacht slecht geslapen en was ervan uit gegaan dat het implantaat direct geplaatst zou worden, wat niet zo was. Toen ik dat hoorde ben ik alles gaan klaarzetten en voorbereiden voor de ingreep. Je moet dan uiteraard de algehele planning overzien en de agenda in je hoofd hebben, maar ook kunnen lezen en schrijven met de behandelaar met wie je samenwerkt. Alleen dan kun je de beste kwaliteit leveren.”

Huidige praktijk Farida werkt acht jaar in een praktijk als implantologie assistent, wanneer ze merkt dat ze aan nieuwe uitdagingen toe is. “Ik deed zelfstandig al heel veel werkzaamheden in opdracht van de behandelaar en dat vond ik heel leuk.. Dat betekent wel dat je certificaten moet hebben om bepaalde zaken daadwerkelijk te mogen doen. Dit zou eigenlijk in de opleiding voor assistenten naar voren moeten komen, maar dat is weer een ander verhaal. Binnen de praktijk kreeg ik de vrijheid om de vereiste nascholing te volgen en mij te ontwikkelen. Daar ben ik ze heel dankbaar voor, maar ik was op een gegeven moment op zoek naar een andere omgeving met andere mogelijkheden. Die vond ik in een andere praktijk, waar ik mijn implantologie activiteiten kon voortzetten en tevens combineren met een functie van praktijkmanager. Voor die laatste functie ben ik momenteel in opleiding en dat is echt weer een hele andere discipline. Dus een nieuwe uitdaging voor mij. Het betekent dat je veel zaken moet regelen en problemen moet oplossen voor de praktijk en dat vind ik heel leuk. Het maakt mijn werk nog diverser en ik hoop dan ook dat ik geen keuze hoef te maken tussen assisteren of managen. Als ik echt zou moeten kiezen dan blijf ik assisteren, want met patiënten werken vind ik het mooiste aan mijn vak.”

dentista

Foto: artstudio23.com

Marloes

Hamsteren

O

p het moment dat ik deze column schrijf, zit bijna heel tandheelkundig Nederland al bijna vier weken met enige zenuwen thuis. Er zijn veel vragen die in mijn hoofd rondspoken.

En ook al probeer ik mij niet te druk om de praktijk te maken, toch voel ik een onzekerheid. Wanneer mogen we weer aan het werk? Hoe gaan we dit doen?

Wat hebben we ervoor nodig om veilig voor onszelf en voor onze patiënten te kunnen zorgen? En…. Zijn deze middelen ook verkrijgbaar? Wordt 28 april onze startdatum en mogen we dan weer aan het werk? Genoeg vragen en helaas zijn er op dit moment nog geen antwoorden.

We vestigen onze hoop op die magische 28 april.

Het zijn ook best verdrietige tijden. Het woord social distancing is in het leven geroepen en waar ik eerst niet nadacht om mijn vader te bezoeken, denk ik nu na of ik niet toch stiekem een risico voor hem ben. Ook mijn schoonouders worden minder vaak bezocht dan normaal. En mijn vriendinnen spreek ik alleen maar over de telefoon.

Vandaag heb ik een aantal patiënten geprobeerd af te bellen en te verzetten voor de komende week. Ik sprak een aantal wat oudere mensen en waar ik normaal gesproken toch wel de kletskous van het gesprek ben, merkte ik dat vooral ik nu aan de praat werd gehouden.

Eigenlijk waren het gesprekjes van niets, maar ik merkte dat mensen toch hun zorgen over het Coronavirus wilden uiten.

En aangezien er toch geen patiënten op mij aan het wachten waren, vond ik het eigenlijk ook wel gezellig. De gesprekken eindigen tegenwoordig ook met een ‘pas goed op jezelf en op elkaar’ in plaats van het gebruikelijke ‘tot ziens’.

Wij Nederlanders zijn een nuchter volk en proberen ons staande te houden door te relativeren en dan lukt dit het beste door er grapjes over te maken. We kennen er allemaal wel een paar en er staan er vast een aantal in onze telefoons. En laten we heel eerlijk zijn. De dame die de zin ‘we mogen niet hamsteren’ in gebarentaal vertolkte was toch ook echt grappig. Vooral omdat er een heleboel ‘hamsters’ zijn geweest die wc-papier

dentista

COLUMN

hebben verzameld. Ik woon in een klein dorp en naast het verzamelen van wcpapier, handzeep en handgel hebben mensen ook de chips- en snacks afdeling leeggekocht. Toch een bijzondere combinatie.

Dat hamsteren vind ik eigenlijk zo gek nog niet. Mits het om de juiste dingen gaat…

Laten we onze patiënten nou stimuleren om ragers, tandenborstels en tandpasta te gaan hamsteren. Hopelijk zien we dan bij het starten van de praktijk een hoop gezonde monden terug en beginnen we niet met een behandelachterstand.

Pas goed op jezelf en op elkaar!

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

71

Ligt de oplossing bij medewerker of praktijkhouder?

Gebrek aan motivatie Als tandarts werk je keihard voor het leveren van tandheelkundige zorg aan jouw patiënten. Naast zorgverlener ben je als tandarts-praktijkhouder tevens de ‘leider’ van het team, waarbij de zorg ook meer en meer wordt geleverd door het gehele team.

Een gemotiveerd team is meer dan de individuele medewerkers bij elkaar opgeteld.

Daarentegen is een gedemotiveerd team energie zuigend. En waar ligt dan de oplossing?

Bij de medewerker of bij de tandarts-praktijkhouder? Bij de kip of het ei?

Sjoerd Kuiken

O

ndanks dat in elke praktijk min of meer dezelfde tandheelkundige zorg wordt geleverd, men aan dezelfde wet- en regelgeving moet voldoen en de onderlinge cultuurverschillen relatief klein zijn, is elke praktijk toch uniek. Dit komt tot uiting in de cultuur binnen de praktijk.

erg afhankelijk is van je eigen persoonlijkheid. Daartegenover is het wel interessant je goed bewust te zijn van de factoren, die de motivatie van medewerkers beïnvloeden. Al is het maar omdat deze bewustwording de eerste stap kan zijn in het veranderen van je eigen gedrag.

De definitie van een organisatiecultuur volgens Wikipedia is: Organisatiecultuur is de verzameling van normen, waarden en gedragsuitingen die gedeeld worden door de leden van de organisatie en de leden aan elkaar en aan de organisatie bindt.

Medewerkers raken gemotiveerd door zaken als: • Zingeving / betekenis / waarde van het werk • Deskundigheid • Creativiteit • Verbondenheid met groep • Autonomie / beslissingsruimte • Zekerheid • Status • Materiële beloning • Macht

Vanuit mijn ervaring bij de begeleiding van praktijken komt sterk naar voren, dat het gedrag van de tandarts-praktijkhouder heel sterk van invloed is op het gedrag van de medewerkers. Oftewel, de cultuur wordt sterk bepaald door de tandarts-praktijkhouder. Vanuit dat gegeven is het interessant om te bedenken welk gedrag van de tandarts-praktijkhouder wenselijk is om een sterk team en gemotiveerde medewerkers te krijgen.

Wat motiveert medewerkers?

Uiteraard is het niet mogelijk om als tandarts-praktijkhouder zomaar het gewenste gedrag te vertonen, aangezien jouw gedrag

72

Daartegenover staat dat medewerkers gedemotiveerd raken door zaken als: • Gebrek aan competenties (kennis / vaardigheden / inzichten) • Gebrek aan feedback over de resultaten • Gebrek aan uitdagingen / eentonigheid in taken • Sterke afhankelijkheid van anderen • Gebrek aan persoonlijke waardering • Slechte relatie met leidinggevende en/of collega’s

dentista

• Onduidelijkheid over verantwoordelijkheden • Langdurig te hoge werkdruk • Slechte arbeidsomstandigheden • Slechte beloning • Oneerlijke verhoudingen (zoals ‘voortrekkerij’)

Hoe motiveer je medewerkers?

Over deze vraag kan ik direct duidelijk zijn. Niemand is te motiveren. Niemand laat zich namelijk ‘sturen’ en iedereen wil vooral zelfsturend zijn. Dit houdt dus ook direct in, dat je iemand niet kunt motiveren. Wat je daarentegen als tandarts-praktijkhouder wel kunt doen, is de omstandigheden creëren, die motiverend werken.

Door zaken juist te versterken – de motiverende factoren – dan wel te reduceren – de demotiverende factoren – kun je als tandarts-praktijkhouder werken aan een motiverende omgeving.

In het boek Gung Ho wordt een definitie geformuleerd die het enthousiasme van medewerkers bepaald en zodoende min of meer ook de ‘motiverende omgeving’ definieert: E= m * c2; oftewel: Enthousiasme = missie * centen * complimenten.

In deze formule - waarin ‘enthousiasme’ dus ook verwoord kan worden als ‘motivatie’ - komen ook diverse motiverende factoren terug uit bovenstaande opsommingen.

Missie als kader De missie van een praktijk is heel breed verwoord. Binnen bovenstaande formule kun je deze echter veel concreter bezien.

Zo dient de missie een kader te geven voor medewerkers, waarbinnen zij vrijheid van handelen hebben. Dit kader moet enige uitdaging bieden voor de medewerker.

‘Work for a cause, and not for applause’.

Als tandarts-praktijkhouder is het bijvoorbeeld belangrijk om kenbaar te maken aan medewerkers wat de ‘waarde’ is van het werk (/ de zingeving). En wat de bijdrage van iedere individuele medewerker is aan de doelstelling van de praktijk.

Praktijkvoorbeeld: Een grote groepspraktijk in het oosten van Nederland is snel gegroeid in de afgelopen jaren. In het team werken veel jonge medewerkers met een fulltime contract. Daarentegen zijn de behandelkamers niet alle dagen gevuld met tandartsen. Dit betekent een overcapaciteit aan assistenten, wat demotiverend lijkt te werken. Er is voldoende werk in de praktijk aanwezig rondom het profes-

dentista

73

sionaliseren van de processen. Echter, niemand is aangewezen om dit op te pakken of wordt ondersteund om dit op te pakken. Dit resulteert erin dat medewerkers veel ‘lege’ tijd hebben op sommige dagen en er veel wordt gekletst op de werkvloer.

Concluderend zie je hier vanuit de tandarts-praktijkhouder: • Gebrek aan uitdaging creëren • Onduidelijkheid over iemands verantwoordelijkheden • Gebrek aan feedback over de resultaten (/ op iemands functioneren)

‘Centen’ middels een bonus In bovenstaande formule gaan de ‘centen’ over de basisbeloning van de medewerker en de algemene arbeidsvoorwaarden. Het is belangrijk dat de basisbeloning en voorwaarden eerlijk en – minimaal –marktconform zijn. In deze context is de formule echter niet geheel juist, omdat meer centen in de praktijk niet meer enthousiasme betekent.

Zo is de algemene veronderstelling dat een financiële beloning – of bonus – medewerkers motiveert, waardoor het toekennen ervan ook regelmatig wordt ingezet. Echter, uit onderzoek blijkt dat financiële beloningen in het vooruitzicht stellen helemaal niet motiverend werkt. Sterker nog, dit kan onder bepaalde omstandigheden zelfs een averechts effect hebben.

Het uitdelen van een financiële bonus is een externe beloning – een externe motivatie – en kan ertoe leiden dat een medewerker de intrinsieke interesse verliest. Door het uitreiken van een financiële beloning kan namelijk mede het signaal worden afgegeven, dat het werk zelf niet voldoende aantrekkelijk is waarmee de basis beloning kan volstaan.

Complimenteren vs. kritiek

Sjoerd Kuiken is eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement. Hij adviseert en begeleidt tandartsen in het opzetten van een succesvolle

kan worden. Echter, het is goed om vooral positieve feedback te geven op iemands functioneren. Zolang het vertrouwen er is in de medewerker, kan dit altijd. Zelfs een aanmoediging is namelijk al positieve feedback, omdat dit vertrouwen afstraalt op de betreffende persoon.

Praktijkvoorbeeld Binnen een praktijk in het zuiden van Nederland zijn de functioneringsgesprekken vervangen door ‘Persoonlijke ontwikkel’-gesprekken. Op deze manier wordt de nadruk veel meer op de toekomst gelegd – lees: hoe gaan we verder (= vertrouwen) – in plaats van het verleden – lees: wat ging er niet goed.

Daarnaast ligt binnen deze gesprekken de nadruk ook meer op het verder benutten van iemands kwaliteiten en veel minder op het opvijzelen van iemands zwaktes.

Concluderend zie je hier vanuit de tandarts-praktijkhouder: • Feedback over de resultaten • Stimuleren op competenties • Veel persoonlijke waardering

Conclusie Belangrijkste punt uit dit artikel is, dat niemand een ander kan motiveren. Iemand kan alleen zichzelf motiveren. Uit bovenstaande komt echter wel naar voren, dat het gedrag van de tandarts-praktijkhouder en de manier waarop hij of zij leidinggeeft aan de praktijk bepalend zijn in hoeverre de praktijk een motiverende omgeving vormt. Daarnaast is het goed om als tandarts-praktijkhouder vooral te kijken naar die zaken, waar je wel invloed op kunt uitoefenen. Het gedrag van een ander is niet te beïnvloeden, maar je eigen gedrag wel.

Advies is dan ook – indien medewerkers niet voor 100% gemotiveerd zijn – allereerst bij jezelf te rade te gaan wat en hoe te veranderen.

Er wordt weleens gezegd: alles wat je aandacht geeft groeit. Dit geldt uiteraard ook voor medewerkers. En dat begint direct bij het aannemen en inwerken van nieuwe medewerkers. Een warm welkom is een belangrijke start. Medewerkers willen namelijk niets liever dan ergens bij horen en gewaardeerd worden.

praktijk: financieel gezond, kwalitatieve zorg, prettige werksfeer en professionele mentaliteit. www.kuikenpraktijkmanagement.nl

74

Binnen onze maatschappij zijn we echter veelal geneigd de nadruk te leggen op het negatieve. Zo is de uitkomst van functioneringsgesprekken vaak wat er nog verbeterd

dentista

Bronnen • https://nl.wikipedia.org/wiki/Organisatiecultuur • Gung Ho! - Een overtuigende methode om uw medewerkers te inspireren.

Kenneth Blanchard en Sheldon Bowles. Managementboek.

L I V E G E B R U I K

C O F F E R D A M

W E B I N A R S

E N

V O O R K O M

C O N TA M I N AT I E

VA N

A E R O S O L

R U B B E R D A M the essentials -

V O O R -

-

M A A R T E N

D E

B E E R

M A R K E R E N

-

S E L E C T I E

-

A A N B R E N G -

4

J U N I

2 0 2 0

V O O R -

2

U U R

I N T E R A C T I E F K R T -

-

2 0 : 0 0

T O T

H E T D E

&

K N I P P E N

VA N

1 0 0 2 5

I N S C H R I J F G E L D F Y S I E K E

V I A

T E C H N I E K E N

E R I K- J A N

I N V E R T E R E N

2 2 : 0 0

1 1

Z O O M

-

V E R V O L G

VA N

-

-

O P

2 0 : 0 0

T O T

2 2 : 0 0

A S S I S T E N T E S

U U R

I N T E R A C T I E F 5 0

M AX I M A A L

5 0

I N S C H R I J F G E L D F Y S I E K E

V I A

Z O O M

E U R O D E E L N E M E R S I S

K O R T I N G

V E R V O L G

O P

C U R S U S

C U R S U S

K

R

2

2 0 2 0

-

D E E L N E M E R S K O R T I N G

J U N I

V O O R

E U R O

I S

M U T S

F L O S S L I G AT U U R

A

R

M

K A R M A D E N T I S T R Y. N L / W E B I N A R S dental philosophy

A

K L E M M E N

A A N G E V R A A G D

M AX I M A A L

K

N A D E L E N

TA N D A R T S E N -

-

VA N

E N

I N D I C AT I E S

M

dental philosophy

A .

A .

D E N TA L B E S T P R A C T I C E . N L

Gemaakt van suikerriet

GOOD komt in drie nieuwe kleuren De TePe GOODâ&#x201E;˘ tandenborstel, gemaakt van suikerriet en ricinusolie is het begin van onze duurzame reis, maar we gaan nog verder. We hebben drie nieuwe kleuren toegevoegd aan onze unieke TePe GOODâ&#x201E;˘-lijn.

Samen met groen vormen ze een volledig assortiment duurzame tandenborstels gemaakt van hernieuwbare grondstoffen en geproduceerd met alleen groene energie.

Goed voor het gebit en goed voor het milieu.

www.tepe.com/good

95% klimaatneutraal

AD202903NL

Verkrijgbaar in drie varianten: Regular Soft, Compact Soft en Mini Extra Soft. Ideaal voor het hele gezin. Zo kan iedereen een favoriete kleur kiezen en toch groen zijn!