WOUTER KALK

Interview Wouter Kalk

Implanteren met beeldnavigatie, het einde van de boormal?

In de loop der jaren worden implantaten met nieuwe procedures steeds nauwkeuriger

naar de optimale positie gedirigeerd. Van ‘bone-based’ naar ‘tooth-based’, van 3D

planning met CBCT naar intraoraal scannen en al dan niet dwingende boormallen. Het

bleef echter bij statische navigatie. Eind 2018 komt kaakchirurg - NVOI implantoloog

Wouter Kalk in aanraking met een apparaat waarmee de digitale computerplanning

zonder boormal naar de patiënt kan worden overgebracht. De zogenoemde

dynamische navigatie.

Wouter Kalk

“Dynamische navigatie is al in 2001 beschreven als techniek in de implantologie en is de afgelopen paar jaar verder doorontwikkeld. Bij andere chirurgische disciplines zoals de neuro- en thoraxchirurgie wordt het al lange tijd succesvol en routinematig gebruikt. Aangezien ons werkgebied zich bijzonder goed laat afbeelden (en dus digitaliseren), is het eigenlijk merkwaardig dat wij nu pas schoorvoetend starten met het toepassen van deze technologie.”

Wat is dynamische navigatie? Waarom zou je het willen gebruiken?

“Met dynamische navigatie breng je een digitale planning van de implantaatposities over naar de patiënt. Het is beeldnavigatie met real-time feedback. Op basis van vooraf gemaakte 3D-beelden van CBCT en IOscans wordt een digitale planning gemaakt welke wordt ingeladen in een krachtige verrijdbare computer, voorzien van een arm met twee camera’s. Tijdens het kalibreren van twee trackers, één verbonden aan de kaak van de patiënt met een clip en één aan het boorhandstuk, herkent de computer 300 referentiepunten. Hierdoor zijn de

xyz-assen van het operatiegebied en van de implantaatboor gekoppeld aan de CBCT en de 3D-planning. Na het kalibreren ziet de implantoloog op een beeldscherm waar de boor op de kaak te plaatsen, in welke richting en tot welke diepte. Daarbij krijgt hij of zij tijdens de osteotomie continue feedback en kan waar nodig worden gecorrigeerd. Dit beeldnavigatie apparaat zorgt voor een minder invasieve behandeling, hoge precisie, grotere voorspelbaarheid en daarmee voor duurzaamheid van het eindproduct.

Voordeel boven het werken met een gewone boormal is dat alles wat je in 3D hebt gepland – rekening houdend met onder andere ondersnijdingen, zenuwen en aangrenzende radices van buurelementen – door de computer wordt meegenomen. Als je de implantaatpositie van een 3D planning uit de losse pols bij de patiënt realiseert, is het een stuk minder precies dan gewenst. Iedereen denkt wel in het midden van een enkelvoudig diasteem met een graad of twee hoekafwijking te kunnen implanteren, maar in werkelijkheid is er spraken van een afwijking van ongeveer 10 graden, zo blijkt uit onderzoek. Dat kun je je bij sommige behandelingen wel veroorloven, maar in de esthetische zone of bij grote brugconstructies maakt dat echt veel uit. Het verschil tussen een goed en een teleurstellend esthetisch resultaat wordt soms bepaald door slechts kleine details. Bij dynamische navigatie krijg je, zoals gezegd, real-time feedback. De computer geeft aan hoeveel graden je op dat moment afwijkt, waardoor je heel goed kunt bijsturen. We kunnen de kwaliteit en precisie er dus enorm mee opschroeven. En het is echt enorm ‘satisfying’ wanneer alle schroefgaten in een 12-delige brug op precies dezelfde plek uitkomen als waar ze zich in de virtuele planning ook bevonden.

We zullen het plannen op 2D-röntgenfoto’s, een gipsmodel en een gewone boormal op enig moment achter ons laten. Het geeft immers gewoon niet alle informatie: de derde dimensie ontbreekt. Soms is het meer geluk dan wijsheid wanneer een implantaat met een iets afwijkende positie net niet resulteert in beschadiging van een buurelement of een zenuw. We zouden eigenlijk niet langer genoegen moeten nemen met 2D-voorbereiding in de implantologie. Het plannen op 3D-beelden van CBCT en IO-scans moet echt de standaard worden. Je moet er toch ook niet aan denken dat een neurochirurg een hersenoperatie voorbereidt in 2D en de derde dimensie op basis van ervaring en inschatting hieraan toevoegt, en dus ‘ongeveer’ weet waar hij of zij moet opereren? Toch wordt binnen de tandheelkunde nog veel op deze wijze gewerkt. We zijn natuurlijk heel handig geworden in het implanteren op een OPG en een ‘klinische blik’. Maar we doen dit op ervaring en onzekere aannames, terwijl het allemaal veel preciezer en met meer controle kan.”

Overstappen op beeldnavigatie gebeurt nog weinig

“We vinden onszelf als beroepsgroep vaak innovatief en vooruitstrevend. Dat is ook gebleken in het verleden, maar tegelijkertijd zijn er mogelijkheden die we onbenut laten. Natuurlijk is het lastig om uit je comfort zone te treden en over te stappen op een nieuwe techniek of werkwijze. Doe je dit als ‘early adapter’ in een vroeg stadium, dan is de techniek nog onvolledig doorontwikkeld en word je soms geconfronteerd met hick-ups. Deze fase heeft beeldnavigatie met X-NAV inmiddels achter zich gelaten. Het omschakelen kost aanvankelijk uiteraard tijd en geld, maar het kan je werk, naast de precisie en kwaliteit die het oplevert, ook een stuk leuker maken.

Ik werkte altijd al met 3D-planning en voorbereiding in de computer en vond het fantastisch om in uitdagende situaties vooraf de problemen te analyseren en op te lossen en uiteindelijk met maximale zekerheid goed uit te komen. Daarbij voelde ik mij wel altijd enigszins beperkt door de dwingende boormal, vanwege het beperkte zicht tijdens de operatie en de onhandige lange boren die je daarbij moet gebruiken. Toen ik in 2018 de mogelijkheden van beeldnavigatie zag was ik direct om. Hier had ik jaren op gewacht. Daarbij moet ik wel zeggen dat ik het heel gaaf vind om soms wat voor de troepen uit te lopen, te innoveren, nieuwe technieken door te ontwikkelen en mee te werken aan het optimaliseren van een nieuw proces. Op dit moment zijn er alweer twee nieuwe toepassingen ontwikkeld, die ik heel snel wil gaan uitproberen.

De eerste behandelingen met beeldnavigatie vragen zeker meer tijd dan de gebruikelijke procedure met een normale boormal. Na enkele weken ontstaat echter routine,

waardoor de assistenten tijdens het voorbereiden van de patiënt de kalibratieprocedure alvast hebben uitgevoerd, en waardoor je zelf gedachteloos alleen af en toe een boortje kalibreert tegen de ‘go-plate’. Nauwelijks meer werk dan het in de mond plaatsen van een boormal en daardoor al snel vergelijkbaar qua tijdsduur met de ‘oude’ werkwijze.”

Wat verwacht je voor de toekomst?

“Mijn verwachting is dat beeldnavigatie op termijn wel de standaard gaat worden. De huidige generatie tandartsen zal de overstap misschien niet zo snel meer maken, de jonge generatie die nu aan het studeren is of net is gestart in de praktijk zal sneller geneigd zijn hiermee te gaan werken. Zij zijn immers gewend om alles met een computer te doen en opgegroeid met ‘digitaal’ multitasken en gamen. De perfecte ingrediënten voor het werken met beeldnavigatie. Immers, je doet de hele planning en voorbereiding digitaal, kijkt tijdens de ingreep naar een beeldscherm en verwerkt relatief veel informatie tegelijkertijd. Een blik op de cirkels voor het fine-tunen van de hoek tot onder de 1 graad nauwkeurig, tevens een blik op de aangrenzende radices van de buurelementen en op de canalis mandibulae in real-time terwijl je de boor zich door de kaak ziet verplaatsen, terug naar de cirkel die binnenkort van groen naar rood zal verkleuren met de boor nog steeds midden in de roos, en een blik in de mond om te zien waar de mondbodem en de tong zich bevinden en of het handstuk geen contact maakt met een buurelement.

Beeldnavigatie

Een vorm van multitasken, waar de huidige ‘game-generatie’ weinig moeite mee zal hebben. Door het zo vooraf te plannen, is de jonge en nog onervaren implantoloog optimaal voorbereidt en hoeft hij zich niet druk te maken over onverwachte problemen tijdens de behandeling.

Inmiddels vindt de technologie die in de gaming industrie is ontwikkeld zijn weg naar ons vakgebied. De huidige technologie van beeldnavigatie zal binnenkort worden aangevuld met Virtual Reality (VR), Augmented Reality (AR) en met Artificial Intelligence (AI). Zo zal het kijken naar een beeldscherm uiteindelijk worden vervangen door een VR-bril en zal je met AR-techniek naar de patiënt kunnen kijken, waarbij real-time extra informatie in jouw blikveld wordt geprojecteerd. AI helpt ons bij de voorbereidende 3D-planning op CBCT-data. De computer heeft namelijk zelf geen idee wat tand, zenuw, bot of gingiva is. Op dit moment moet ik nog zelf aangeven en intekenen (annoteren in jargon) waar elementen en zenuwen zich bevinden, wat soms saai en tijdrovend kan zijn. Wanneer we de verschillende software programmeurs aangeven welke beperkingen hun planningssoftware nu nog heeft, zullen er spoedig algoritmes worden ontwikkeld, waarmee de computer slimmer kan worden gemaakt, zodat deze automatisch alle relevante structuren herkent en annoteert. Ik verwacht deze ontwikkeling binnen een jaar of twee al. De mogelijkheden zijn oneindig!”

Procedure Een ConeBeam CT wordt vervaardigd met een op maat gemaakte clip (een X-clip), welke vooraf met een snel uithardend materiaal wordt bevestigd aan twee of drie aangrenzende gebitselementen in de te opereren kaak. De clip bevat 3 metalen bolletjes en is voorzien van een slotje waaraan een tracker-arm kan worden bevestigd. Na het maken van een CBCT- en IO-scan, wordt op gebruikelijke wijze een digitale planning in de software gemaakt. Deze implantaatplanning wordt vervolgens ingevoerd in het beeldnavigatie apparaat. Dit is een krachtige verrijdbare computer, voorzien van een monitor en een arm met twee camera’s en een lamp met blauw licht (afbeelding 1).

Opereren met GPS Bij aanvang van de operatie wordt aan de patiënt-specifieke clip een tracker-arm met een tracker bevestigd. Deze tracker reflecteert het blauwe licht terug naar de twee camera’s,

zodat de computer 300 referentiepunten 1 op de tracker herkent, en deze koppelt aan de positie van de 3 metalen bolletjes in de clip verbonden aan de tracker. Op deze wijze wordt de patiënt tracker gekalibreerd. Zodra de clip met de tracker in kaak van de patiënt is vastgeklikt, zijn de xyz-coördinaten van de kaak van de patiënt in de beeldnavigatiecomputer bekend en (via de metalen bolletjes) gematcht met de coördinaten van de 3D-planning in de Cone Beam CT. Een tweede tracker is bevestigd aan het boorhandstuk. Nadat deze op vergelijkbare wijze is gekalibreerd, kan de computer de bewegingen van het boorhandstuk volgen ten opzichte van de kaak van de patiënt. Ook de as van het handstuk wordt éénmalig gekalibreerd. Voor het starten met boren moet tot slot de lengte van het in het handstuk aangebrachte implantaatboortje worden bepaald (door de boorpunt in het zicht van de camera’s enkele seconden tegen een speciale ‘go-plate’ aan te houden). Er wordt vervolgens als het ware met een ingebouwd GPS-systeem geïmplanteerd.

Dartbord met roos Zodra een gepland implantaat wordt geselecteerd in het beeldnavigatiesysteem, toont de monitor in 3 verschillende 3D-vensters doorsneden van de kaak op de beoogde implantaatplek. Daarnaast toont het een soort dartbord met ronde cirkels, waarmee de operateur wordt geïnstrueerd waar de boor op de kaak te plaatsen en in welke richting en tot welke diepte te boren (afbeelding 2). Deze informatie wordt continu ‘real-time’ op overzichtelijke wijze tijdens het boren weergegeven. De richting wordt met een nauwkeurigheid van een tiende graad aangegeven, het bereiken van de geplande diepte wordt met een kleurovergang (groen wordt rood) en met een geluidssignaal gemarkeerd. Na het doorlopen van de normale boorsequentie wordt het implantaat eveneens met behulp van beeldnavigatie geplaatst.

Vrijheid Alhoewel beeldnavigatie de operateur in staat stelt om de digitaal geplande implantaatpositie met extreme precisie in de kaak over te brengen, heeft de operateur toch volledige vrijheid om van de ingevoerde planning af te wijken. Zo kan naar aanleiding van peroperatieve inzichten bijvoorbeeld worden besloten het implantaat meer palatinaal of distaal te plaatsen, met behoud van de geplande diepte en richting. Of er kan worden besloten, vanwege bijvoorbeeld beperkte hoogte van de gingiva, het implantaat enkele millimeters dieper (subcrestaal) te plaatsen. De operateur heeft de aangrenzende anatomische structuren hierbij continu real-time in de 3D-vensters in beeld (radices buurelementen, nervus, neusbodem, etc.), waardoor hij of zij veilig kan afwijken van de planning.

Voordelen 2 Dynamische navigatie heeft veel voordelen boven statische navigatie. Er is altijd maximaal zicht op de implantaat-site (er is immers geen boormal die het zicht wegneemt), er kan met elk systeem en met normale implantaat-kits worden gewerkt, er is geen beperkte koeling van de boor en lastige (distale) posities zijn gewoon bereikbaar. Ook de ergonomie van de operateur verbetert, doordat deze rechtuit naar een beeldscherm kijkt tijdens de behandeling en zich minder over de patiënt hoeft te buigen om alles goed te zien. Wellicht het belangrijkste voordeel is dat de operateur de vrijheid behoudt om op basis van peroperatieve bevindingen soms af te wijken van de computerplanning.

Evidence Uit een prospectieve studie (714 implantaten) blijkt dat dynamische navigatie 5 tot 11 maal nauwkeuriger is dan freehand implanteren en minimaal gelijkwaardig is aan statische navigatie qua nauwkeurigheid. Beeldnavigatie met X-Guide (X-Nav technologies) heeft een hoekafwijking van < 1 graad (freehand 10-11 graden afwijking), een 2D nauwkeurigheid van 0,2 mm (freehand 1,6 mm) en een 3D nauwkeurigheid van < 0,4 mm (freehand 2,0 mm). (Emery RW, Merritt SA, Lank K, et al. Accuracy of dynamic navigation for dental implant placement – model-based evaluation. J. Oral Implantol. 2016;4[5]:399-405)

Laatste ontwikkeling Het bevestigen van de tracker aan de patiënt kan, behalve met een op maat gemaakte clip op enkele gebitselementen, ook rechtstreeks op de kaak met behulp van enkele transmucosale schroefjes. Hierdoor is beeldnavigatie ook goed te gebruiken bij edentate patiënten. Sinds heel recent kan zelfs achteraf een clip passend worden gemaakt, dus nadat de CBCT al is gemaakt (zonder X-clip in de mond). De kalibratie van de patiënt vindt dan voor de operatie plaats met een speciale ‘tracker-probe’ (X-Mark), waarmee het operatieveld wordt gekoppeld aan de CBCT-data (door enkele referentiepunten in de mond met de CBCT te matchen). Hierdoor kan worden gepland op een zeer klein ‘field of view’ CBCT (dus met heel lage stralingsdosis) of zelfs op een CBCT die een verwijzer eerder heeft gemaakt. Dr. Wouter Kalk is werkzaam als

kaakchirurg - NVOI implantoloog in de private intramurale verwijs-praktijk Centrum Bijzondere Implantologie in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Hij is sinds 15 jaar actief op het gebied van de ‘guided surgery’ (>150 ‘template guided’ behandelingen) en verzorgt hierin masterclasses voor Nobel Biocare vanaf 2010. Met

ingang van 2019 implanteert hij op wekelijkse basis met X-Guide beeldnavigatie. Op aanvraag maakt hij voor collega’s 3D implantaat-planningen.

Multifunctioneel

Na vele jaren werken binnen de tandheelkunde kan ik inmiddels een flink boek schrijven over de bijzondere gebeurtenissen in mijn vak. Toch zijn er soms nog momenten die mij verbazen. Zo had ik een tijdje terug een intake. Deze man (laten we hem meneer TP noemen) was nog niet eerder bij een mondhygiënist op consult geweest. De röntgenfoto’s had ik al binnengekregen en daarop waren de mooie vleugels van subgingivaal tandsteen te zien. Heerlijk! Mijn handen begonnen al te jeuken bij het bekijken van deze foto’s. Veel van jullie kennen dit gevoel vast wel.

Na het afnemen van de anamneses en het bespreken ervan vertelde meneer TP dat hij eigenlijk nergens last van heeft. Hij is alleen wat slechthorend en daar draagt hij dan ook gehoorapparaten voor. Trots wees hij naar zijn oren. Hij was er echt blij mee. Ik bekeek de situatie in zijn mond en besloot samen met hem dat we zouden starten met het maken van een parodontiumstatus. Zoals verwacht kwamen daar ook de nodige uitdagingen uit. Pockets van 8mm met een flinke bloedingsneiging en een hoge plaquescore. Om maar te zwijgen over de furcatieproblematiek en de verhoogde mobiliteit. Ik gaf een voorlichting over het verloop van parodontitis en ik besprak met hem hoe we dit het beste zouden kunnen aanpakken. We bekeken samen de röntgenfoto’s en de parodontiumstatus en ik kreeg het idee dat deze meneer er helemaal zin in had om samen met mij deze uitdaging aan te gaan. Totdat we bij het plaatje van de mondhygiëne aankwamen.

Meneer TP werd helemaal enthousiast en vertelde dat hij ook zo’n klein borsteltje gebruikte om tussen zijn tanden schoon te maken. Ik reageerde blij en vroeg hem welke maat hij dan zou gebruiken. Trots pakte hij een doosje uit zijn broekzak. Ik zag er een logo van een audicien opstaan. Ietwat verbaasd keek ik hem aan toen hij een ragertje uit het doosje haalde. Het ragertje was prima van vorm, ietwat te dun, maar vooral heel geel. Toch best een verdachte kleur voor een ragertje. Hij hield het ragertje voor mijn neus en liet direct zien hoe goed het borsteltje tussen al zijn tanden en kiezen paste. Ik keek toe en zei dat hij inderdaad al op de juiste weg was. Daarna vroeg ik hem waarom het ragertje in het gehoorapparatendoosje zat. Misschien had hij bedacht dat het toch niets zo fris was om een ragertje zo los in een broek- of jaszak te bewaren. Meneer TP vertelde dat het een multifunctioneel borsteltje was, want naast dat hij dagelijks tussen zijn tanden schoonmaakte, diende het ook als ‘gehoorapparatenbuisjesontstopper’. Probeer dan maar eens je gezicht in de plooi te houden. Een logische verklaring voor de gele kleur is nu ook duidelijk. Ik word er nog misselijk van nu ik eraan denk.

Hierna heb ik meneer TP een verpakking van de vergelijkbare maat ragers meegegeven én hem laten beloven de “gehoorapparatenbuisjesontstopper-rager” alleen nog maar voor zijn gehoorapparaten te gebruiken. Jullie begrijpen dat zo’n gemotiveerde man als meneer TP een geweldig resultaat heeft behaald en de parodontale situatie nu stabiel te noemen is. Je maakt wat mee zo in de praktijk.

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht

Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

Maxdentalcenter, Rotterdam

v

Specialisatie: Reguliere tandkeelkunde, implantologie, orthodontie Behandelkamers: 7 Patiënten: 7.000 Medewerkers: 4 tandartsen, 2 mondhygiënisten, 1 paro preventie assistent, 3 preventie assistenten, 3 tandartsassistenten/ baliemedewerkers, 1 hoofdassistent, 2 tandtechnici, 1 floormanager, 1 praktijkmanager, 1 interieurverzorgster, 1 student mondzorgkunde, 1 KPT’er in opleiding.

Team

“Onze gezellige praktijk bestaat uit medewerkers die zich met hart en ziel inzetten voor de dagelijkse zorg van onze patiënten,” vertelt praktijkmanager Kimberley Tak. “De mix van mannen en vrouwen van verschillende leeftijden die ondernemend, oplossingsgericht en vrolijk zijn maakt het een levendige werkomgeving. Iedereen heeft zijn, of haar eigen taken en werkt zelfstandig, waarbij de onderlinge samenwerking niet uit het oog wordt verloren. Er hangt een fijne en professionele sfeer binnen het team in de praktijk. Vriendelijk, laagdrempelig, zorgvuldig en deskundig zijn trefwoorden die bij ons passen.”

Communicatie

“Binnen het team wordt open en direct met elkaar omgegaan, alles is bespreekbaar. Dat maakt het voor iedereen een prettig omgeving om te werken. Naast dat we elkaar op de werkvloer spreken hebben we natuurlijk ook onze regelmatige vaste overleggen tussen tandartsen, mondhygiënisten en assistenten onderling. Vier keer per jaar zitten we met het hele team bij elkaar in onze grote vergaderruimte waar we zaken bespreken die iedereen binnen de praktijk aangaan.”

Pand

“We zijn met onze praktijk gevestigd in Rotterdam Zuid, in een oude kerk met een grote bel in de toren. Het is een heel ruim pand met zeven grote behandelkamers. Wanneer onze patiënten binnenkomen valt direct de mooie open ruimte op. Qua indeling hebben we de afdeling tandtechniek

beneden zitten en de rest van de ruimtes zijn verdeeld over twee verdiepingen. Minder mobiele patiënten worden op de begane grond behandeld.”

Goed geregeld

“Het team is zo op elkaar ingespeeld dat iedereen weet wat nodig is. We schakelen snel en vinden altijd een oplossing, waarbij respect en vertrouwen voor ons altijd op 1 staat. Het plezier dat we hebben tijdens ons werk, projecteren we op onze patiënten. Die voelen zich daardoor op hun gemak en kunnen met hun vragen bij ons terecht waar we ook uitgebreid de tijd voor nemen. Onze patiënten kennen we ook bij naam en dat wordt gewaardeerd.”

Op de foto (v.l.n.r.): Samantha, Janine, Kimberley, Iris, Aset, Petra, Gina, Sheena, Mary-Ann, Orlando. Foto: Levin den Boer - ldbfoto.nl