MAARTEN JANSEN

KIMO RICHTLIJNEN

Stichting Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) levert een bijdrage aan een hogere

kwaliteit van de beroepsuitoefening. Onder meer door het ontwikkelen van klinische

praktijkrichtlijnen. Maar wat is precies een richtlijn, waarom worden ze ontwikkeld, hoe

komen ze tot stand, hoe implementeer je ze in de praktijk en werken ze ook?

Maarten Jansen

KIMO wil klinische praktijkrichtlijnen leveren waar mondzorgprofessionals in hun dagelijkse werk baat bij hebben. Richtlijnen die het meest actuele wetenschappelijke bewijs met de laatste inzichten uit de klinische praktijk bundelen en daarmee de professional ondersteunend. Daarbij wil ze dat een richtlijn makkelijk beschikbaar en toepasbaar is en vooral niet moet leiden tot meer administratieve verplichtingen. Verder moet het geen verplichting zijn. Je moet de mogelijkheid hebben om er gemotiveerd van af te wijken. Sinds haar oprichting in 2016 ontwikkelde KIMO 11 klinische praktijkrichtlijnen voor de mondzorg.

Waarom ontwikkelen we richtlijnen in de mondzorg?

Klinische praktijkrichtlijnen zijn onmisbaar voor optimale en professionele zorg. Ook binnen de tandheelkunde. En niet alleen omdat de samenleving erom vraagt. Een belangrijk doel van klinische praktijkrichtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Denk aan het handelen baseren op vormen van het beste bewijs in plaats van ervaringen en meningen en het reduceren van behandelvariatie, voor zover ongewenst. Ook blijkt het aanzien van de betreffende beroepsgroep erdoor toe te nemen en wekt behandeling op basis van de meest actuele wetenschappelijke en klinische inzichten vertrouwen. Zowel bij patiënten als bij relevante derde partijen, zoals de overheid en de zorgverzekeraars.

In de mondzorg valt wat klinische praktijkrichtlijnen betreft nog een hoop te winnen. Systematische ontwikkeling van richtlijnen ondersteunt mondzorgverleners om op een efficiënte manier op de hoogte te blijven van nieuwe kennis. Dit is een stimulans voor de eigen professionele ontwikkeling en voor de concurrentiepositie in een snel veranderende markt waar transparantie en verantwoording meer vragen van de dagelijkse praktijkvoering.

Daarnaast bieden klinische praktijkrichtlijnen beslissingsondersteunende handvatten voor professionele samenwerking van mondzorgverleners. Landelijk ontwikkelde richtlijnen leveren bovendien een bijdrage aan onderwijs, scholing, visitatieprojecten en wetenschappelijk onderzoek.

Wat is Evidence Based Richtlijnontwikkeling?

Hoe stem je je medisch handelen af op de best beschikbare informatie? Die vraag

staat aan de basis van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO). Klinische praktijkrichtlijnen die voldoen aan de EBRO-eisen, zijn mede gebaseerd op systematische literatuuroverzichten over het onderwerp en waar mogelijk gebaseerd op gerandomiseerd prospectief onderzoek en klinische trials. Het KIMO werkt volgens de EBRO-methode en maakt daarbij gebruik van drie bouwstenen: de wetenschappelijke literatuur, de kennis uit de klinische praktijk en de ervaringsdeskundigheid van patiënten.

De genoemde bouwstenen zijn niet altijd in evenwicht. Soms is er voldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden, soms in mindere mate of ontbreekt het nagenoeg. In het laatste geval zal het aandeel van de klinische praktijkkennis groter zijn. Waar het om gaat is dat de richtlijn zeer zorgvuldig en op de juiste wijze wordt ontwikkeld. Evidence based betekent dus niet: volledig of uitsluitend gebaseerd op ‘evidence’ (wetenschappelijk bewijs), maar wel ontwikkeld volgens de 5-stappenmethode van evidence-based medicine:

1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag 2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal 3. Kritische beoordeling van de kwaliteit 4. Beoordeling relevantie van het effect 5. Toepassen

Dus ook bij gebrek aan bewijs kan er sprake zijn van een evidence-based richtlijn, mits er grondig en systematisch is gezocht. De kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de sterkte van de aanbevelingen worden aan de hand van de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org) geclassificeerd.

Bij het opstellen van een EBRO-richtlijn zijn mondzorgprofessionals en patiënten direct betrokken. Dit om te garanderen dat de richtlijn niet alleen wetenschappelijk verantwoord is, maar ook aansluit op de beroepspraktijk. Ervaringskennis en ideeen over de praktische uitvoering maken dan ook altijd deel uit van elke EBRO-richtlijn.

Hoe komen richtlijnen tot stand?

EBRO bestaat uit drie fasen: voorbereiding, ontwikkeling en afronding. Per fase zijn de volgende KIMO-commissies verantwoordelijk voor de invulling daarvan: de Richtlijn Advies Commissie (RAC), De

Richtlijn Ontwikkel Commissie(s) (ROC) en de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR). Deze commissies werken inhoudelijk geheel onafhankelijk. Het KIMO-bureau organiseert en faciliteert de werkzaamheden van de commissies. 1. De RAC adviseert op verzoek van het bestuur en de raad van toezicht over de vraag welke richtlijnonderwerpen prioriteit hebben. De RAC bestaat uit een mondzorgbrede vertegenwoordiging en wordt na instemming van de vertegenwoordigde verenigingen benoemd door het KIMO-bestuur en is lid zonder last of ruggespraak. Elk advies tot ontwikkeling of herziening van een richtlijn gaat gepaard met een werkopdracht, die is gebaseerd op een knelpuntenanalyse, waarin het onderwerp wordt afgebakend door nadrukkelijk te verwoorden, welke concrete problematiek aan het ontwikkelen van de richtlijn ten grondslag ligt.

Hierbij behoren gerichte uitgangsvragen, waarin duidelijk wordt beschreven waar de richtlijn wel en waar de richtlijn niet over gaat. Daarbij wordt ook benoemd welke beroepsgroepen en welke zorggebruikers deel dienen uit te maken van de ROC. 2. Vervolgens stelt de ROC de richtlijn op door een antwoord te formuleren op de uitgangsvragen in de vorm van aanbevelingen. Dit is het meest arbeidsintensieve onderdeel van het proces. Om een juiste balans te vinden tussen wetenschap en praktijk, maken zowel onderzoekers als mondzorgverleners deel uit van de ROC.

De ROC heeft leden die namens haar verenigingen of stakeholders gemandateerd deelnemen. Hun expertise wordt aangevuld met die van specifieke richtlijndeskundigen zoals een methodoloog. Dit alles resulteert in een conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn wordt voorgelegd aan een klankbordgroep en daarna vrijgegeven aan het veld voor commentaar. 3. Na de uitgebreide toetsing in het veld wordt de conceptrichtlijn voorgelegd aan de RAR. Deze beoordeelt of aan alle kwaliteitseisen voor het maken van een klinische praktijkrichtlijn is voldaan en of de richtlijn voldoet aan de eisen van het Toetsingskader van het Zorginstituut. Bij de autorisatie worden ook de haalbaarheid en toepasbaarheid van de richtlijn beoordeeld, evenals de consistentie in relatie met andere richtlijne4. Het bestuur en de raad van toezicht van KIMO stellen de richtlijn vast.

5. De richtlijn wordt algemeen verbindend verklaard door de ledenraad van de KNMT en door de algemene vergadering van de FTWV. . 4. Vervolgens wordt de richtlijn door het

KIMO tripartiet aangeboden aan het

Zorginstituut voor registratie met instemming van de deelnemende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen, de Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland. 5. Tenslotte wordt de richtlijn gepubliceerd op de website van KIMO, waarna implementatie mogelijk is. Het veld wordt middels een persbericht op de hoogte gesteld. De richtlijn is daarmee onderdeel geworden van de professionele standaard. Behalve de integrale versie van de richtlijn worden ook een samenvatting met de aanbevelingen, informatie voor patiënten en aanbevelingen voor implementatie opgeleverd.

Hoe ga je in de praktijk aan de slag met een richtlijn?

Ontwikkeling van een klinische praktijkrichtlijn betekent ook dat er al rekening wordt gehouden met de wijze waarop de aanbevelingen uit de richtlijn in de praktijk kunnen worden toegepast. Publicatie van een richtlijn betekent echter niet dat mondzorgprakijken daar automatische mee aan de slag gaan.

Behalve inhoudelijke kennis te krijgen over de richtlijn is het voor praktijken ook van belang advies te krijgen op welke wijze ze de richtlijn onderdeel kunnen maken van haar zorg.

Voor sommige richtlijnen worden er daarom specifieke implementatie-adviezen gegeven en het KIMO heeft daarnaast een generiek advies ontwikkeld voor mondzorgverleners - (gespecialiseerde) tandartsen, mondhygiënisten, preventie-medewerkers, tandtechnici en kaakchirurgen - en hun patiënten uit een individuele mondzorgpraktijk. Hieronder staan puntsgewijs de belangrijkste aanbevelingen uit de handreiking.

1. Voor de implementatie van een richtlijn in een individuele mondzorgpraktijk is het raadzaam om een verantwoordelijke (eigenaar) te benoemen: de praktijkcoördinator. 2. De eerste stap van de praktijkcoördina-

tor is om de richtlijn te bespreken in het hele zorgteam. De praktijkcoördinator krijgt daarmee zicht op hoe de diverse teamleden aankijken tegen het gebruik van de richtlijn en bij wie eventuele kennishiaten en motivatieproblemen aan de orde zijn. 3. De praktijkcoördinator kan via de regio of keten een overzicht krijgen van het scholingsaanbod (inventarisatie).

Bij de keuze van het scholingsaanbod wordt aangesloten bij de behoefte van het team. Mogelijk kan de scholing ook inspelen op de attitude en het gedrag en op die manier tevens bijdragen aan de implementatie. 4. In elke mondzorgpraktijk is het nodig om samen met de betrokken zorgverleners een lokaal protocol op te stellen vanuit de richtlijn. Als de invoering gezamenlijk met een aantal andere praktijken (uit de regio of keten) wordt opgepakt dan kan uitwisseling van deze lokale protocollen bevorderlijk zijn voor de kwaliteit. Bij het opstellen van een lokaal protocol wordt aangeraden een aantal patiënten te betrekken. Met name voor de aanbevelingen die betrekking op het handelen van de patiënt. 5. Als in de mondzorgpraktijk is afgesproken dat de richtlijn wordt toegepast en het lokale protocol daarvoor is opgesteld, dan is het zinvol om na te gaan of conform de afspraken wordt gehandeld.

KIMO-richtlijnprogramma

Sommige beroepsverenigingen bieden ook meer informatie over richtlijnen en de dagelijkse toepassing daarvan in de praktijk.

Hoe weten we of de richtlijnen werken?

Het volgen van richtlijnen is onderdeel van het professioneel handelen van mondzorgverleners. Een KIMO-richtlijn wordt standaard opgeleverd met een set van ‘kwaliteitsindicatoren’. Deze worden afgeleid van de aanbevelingen uit de richtlijnen. Daarmee zeggen de indicatoren iets over de kwaliteit van het handelen voor groepen van patiënten in de mondzorg. Er kan tevens worden vastgesteld of de richtlijnen doen wat ze moeten doen, of dat aanpassing noodzakelijk is. De indicatoren over het zorgproces en/of de patiëntuitkomst worden uitgedrukt in percentage, op basis van een teller en een noemer. In de noemer staat de patiëntengroep waarover een uitspraak wordt gedaan en in de teller de beschreven handeling uit de richtlijn of de beoogde patiëntuitkomst. Het percentage ligt zelden op 100 procent omdat er in individuele gevallen bewust afgeweken kan worden van de aanbeveling uit de richtlijn. Hoe meer de aanbeveling protocollair van karakter is - bijvoorbeeld aanbevelingen uit de hygiëneprotocollen - des te meer mag verwacht worden dat de indicatorscore de 100 procent benadert. Naast proces- en uitkomstindicatoren kun-

Beschikbaar:

• Peri-implantaire Infecties (2018) • Implantaat gedragen prothese, module bovenkaak (2018) • Implantaat gedragen prothese, module onderkaak (2018) • Mondzorg voor jeugdigen, module diagnostiek (2019) • Antitrombotica in de mondzorg (2019) • Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, wortelcariës (2019) • Klachtenvrije Derde Molaar (2020) • Mondzorg voor jeugdigen, module preventie (2020) • Mondzorg voor jeugdigen, module behandeling (2020) • Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) aan huis gebonden ouderen (2021) • Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie. (2021)

In ontwikkeling: • Antibioticumgebruik in de algemene praktijk. (2022)

nen ook structuurindicatoren worden opgesteld op basis van een richtlijn. Deze indicatoren betreffen veelal het aanbod van een bepaald type zorg of zorgverlener. De Werkgroep Meetinstrumenten van het KIMO heeft een toetsingsprocedure opgesteld waarmee de indicatoren uiteindelijk tot een volwaardig meetinstrument ingezet kunnen worden. Ook heeft het KIMO een aantal praktijken bereid gevonden om deze meetinstrumenten de komende jaren te testen.

Het werken met meetinstrumenten alleen zal niet zaligmakend zijn. Het is daarom van het grootste belang dat de inzet van richtlijnen permanent actief wordt geëvalueerd door de praktijken zelf en door de betrokken verenigingen. Denk in dat geval aan steekproefsgewijze monitoring met behulp van enquêtes.

Een nieuw richtlijnenprogramma 2022-2026

Begin 2020 is door het KIMO-bestuur opdracht gegeven aan de RAC om op basis van bestaande onderwerpen uit eerdere peilingen (o.a. KNMT 2013, ACTA Kennisagenda, KIMO 2019) een nieuwe selectie te maken en deze aan te vullen met nieuwe onderwerpen met als doel dat deze selectie de basis van een nieuw meerjarenprogramma in zich draagt. Dit heeft geleid tot een nieuwe lijst van onderwerpen, die in het voorjaar van 2022 is aangevuld met onderwerpen uit het veld via een peiling. De specifieke vraag aan tandartsen en mondhygiënisten was om één of meer onderwerpen aan te dragen waarvoor een klinische praktijkrichtlijn is gewenst. Met daarbij de specifieke knelpunten die zij ervaren, waarvoor aanbevelingen nuttig zouden zijn.

Dit heeft geleid tot een shortlist van twintig onderwerpen die in de maand september van dit jaar middels een aselecte steekproef aan 1.500 mondzorgverleners zal worden voorgelegd met als doel deze te ranken middels een top 5. Op basis van die uitkomsten zal een definitieve onderwerpenlijst met maximaal 10 onderwerpen beschikbaar worden gesteld, die na goedkeuring door de besturen van KNMT en FTWV, als meerjarenagenda 2022-2026 kan worden ontwikkeld door het KIMO.

Herzieningen van Richtlijnen

Eerdere, door het KIMO ontwikkelde, richtlijnen hebben een formele looptijd van vijf jaar. Daarna wordt door het KIMO-bestuur vastgesteld of de richtlijnen nog voldoen, dan wel in aanmerking komen voor herziening. Dat kan gebeuren in het geval er in de tussenliggende periode nieuwe -relevante - inzichten zijn ontstaan of ontwikkelingen in het vakgebied hebben plaatsgevonden, maar ook als blijkt dat de aanbevelingen uit de richtlijnen onvoldoende werken in de dagelijkse praktijk. Dit kan dan aanleiding zijn om (delen van) de richtlijn, of de gehele richtlijn te herzien.

Maarten Jansen is directeur van

het KIMO. Vanuit die hoeda-

nigheid draagt hij zorg voor de totstandkoming van een meerjarenprogramma en is hij verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van het bureau. www.hetkimo.nl

Richtlijn endodontische diagnostiek en behandeling

Het Dentista themanummer Endodontologie vraagt om een nadere toelichting op de richtlijn vanuit de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE). Dit is een richtlijn die zij zelf heeft ontwikkeld. Het betreft dan ook geen KIMO richtlijn.

Eind 2014 heeft de NVvE een werkgroep samengesteld om een praktijkrichtlijn op te stellen. Leidraad hiervoor werd het, door de Swedish Council on Health Technology Assessment in 2012 gepubliceerde groots opgezette rapport ‘Methods of diagnosis and treatment in Endodontics’. In dit omvangrijke rapport worden veel vragen behandeld die ook spelen onder tandartsen in Nederland. Daarom is ervoor gekozen om de vraagstelling binnen dit rapport grotendeels over te nemen. De zoekstrategieën in de literatuur werden ook overgenomen maar waar nodig wel aangepast zodat deze bruikbaar waren voor het opstellen van een richtlijn. Dit alles geënt op het ‘EBRO-platform’ en de Grade-methodiek om literatuur te beoordelen. Helaas

moet er dan geconstateerd worden dat de kwaliteit van bewijs binnen de endodontologie overwegend niet heel erg hoog is. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn dan ook mede gebaseerd op aanvullende overwegingen zoals de kosten en doelmatigheid van een behandeling, de aanvaardbaarheid van een interventie en tenslotte de praktische haalbaarheid van een aanbeveling. Na het doorlopen van de verplichte commentaarrondes is de richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ tijdens de algemene ledenvergadering van de NVvE in maart 2018 geaccordeerd. Het betreft een zeer uitgebreid stuk. De samenvatting is echter zeer overzichtelijk en telt slechts zeven pagina’s. De richtlijn kun je eenvoudig raadplegen via de site van de NVvE (www.nvve.com). Op dit moment is de NVvE bezig met een herziening van de richtlijn die in het voorjaar van 2023 gereed moet zijn.

Design in Beeld

Praktijk: Top Dental, Volendam Website: topdental.nl Ontwerp en inrichting: AllDent, alldent.nl Interieurontwerp en fotografie: Lucia Mooij, Mooijdesigns.nl Uitvoering en realisatie: Rodenburg zorgoplossingen, rodenburgzorg.nl

De praktijk van Stephanie Haagedoorn van Top Dental ligt in een woonwijk op steenworp afstand van winkelcentrum de Stient en slechts twee kilometer van het centrum van het gezellige Volendam. In 2013 startte zij haar eigen praktijk en zeven jaar later was het tijd om uit te breiden. Hoe heeft zij dat aangepakt?

Wat was de aanleiding voor de verbouwing

“De praktijk is in 2013 gestart zonder patiënten en met slechts één behandelkamer,” vertelt praktijkeigenaar Stephanie Haagedoorn. “Via social media - Facebook, Instagram, website - en mond tot mond reclame zijn de eerste patiënten ingeschreven. In zeven jaar tijd groeide dit zo hard door, dat we aan alle kanten ruimte tekortkwamen. Daarom besloten we een grootscheepse verbouwing naar vier kamers te realiseren.”

Vraag van de opdrachtgever

“Mijn droom was een moderne uitgebreide praktijk met een rustige en steriele uitstraling. Door de verbouwing is die droom ook daadwerkelijk uitgekomen.”

Hoe zijn jullie begonnen?

“Toen we wilden verbouwen hebben we als eerste contact opgenomen met AllDent en via vakbladen en internet zagen we mooie projecten van Rodenburg voorbijkomen. Toen Rodenburg ook nog via AllDent werd geadviseerd was het cirkeltje rond. De communicatie tussen Rodenburg en AllDent verliep perfect tijdens het bouwproces. Dit was ook een belangrijke reden voor ons om voor Rodenburg te kiezen. Daarnaast hebben ze een goede afstemming met de dentale groothandel, ervaring met het verbouwen van tandartspraktijken en ontstond er meteen een klik tijdens de eerste gesprekken. Rodenburg was niet de goedkoopste maar dat gaven ze op voorhand zelf ook al aan. Je wordt wel een stuk ontzorgd in alles en dat was voor ons belangrijk. Ook alle lof voor de voorman die keer op keer alles voor ons op een goede manier heeft ingevuld, altijd bleef communiceren en onze behoeftes kon vertalen naar de praktijk.”

Resultaat

“De mogelijkheden qua routing waren beperkt in het pand, maar het werkt prima zoals het ontworpen is. De behandelkamers hebben veel daglicht en dat geeft een ruim en fijn gevoel. Alle hoekjes en gaatjes van ons pand zijn optimaal benut! De patiënten vinden het er ook fantastisch uitzien, ze hebben het gevoel dat ze in een privékliniek geholpen worden, zo mooi en strak vinden ze alles.”

Wat zou je andere praktijken willen meegeven?

“De tip voor andere praktijken die willen verbouwen: houd er rekening mee dat je in het bouwproces altijd tegen zaken aanloopt die je niet kan voorzien, of waarvan je vooraf met elkaar denkt ‘dat moet lukken’ maar in de praktijk toch niet blijkt te kunnen. Hoe flexibeler je hierin bent, hoe leuker en sneller je met elkaar tot een mooi eindresultaat komt.”

Kinderen en angst

Angst is naast uitgebreide cariës_ problematiek één van de meest voorkomende redenen om jonge patiënten naar een tandartspedodontoloog te verwijzen. Als kinderen een jaar of tien zijn, valt het me op dat ze door angst vaak erg in hun hoofd gaan zitten en hierdoor blokkeren. Een stukje psycho-educatie kan dan helpen.

Zo ook gisteren. Een 10-jarige patiënt. Al meerdere keren geweest voor gewenning, zelfs een keer de 21 endodontisch behandeld. Maar… Hij slaat zijn successen niet op en blijft bang. Meestal zijn we een half uur in gesprek, of onderhandeling, hoe je het maar wilt noemen, alvorens we kunnen starten. Hij herhaalt meerdere keren opnieuw hoe bang hij wel niet is, onderwijl houdt hij z’n lippen stijf op elkaar. Ik kan met geen mogelijkheid iets in de mond doen.

Het gevoel van angst kan hij niet goed verdragen. Angst voelt niet fijn. Het mag er van hem niet zijn en het liefst wil hij het vermijden. Na meerdere gespreks- en gedragstechnieken, probeer ik hem uiteindelijk wat mee te nemen in de fantasie. Ik bedenk een verhaal en we gaan terug naar de prehistorie. Ik leg uit dat jagers op pad moesten om te jagen voor voedsel. Ze jaagden op grote, gevaarlijke dieren en natuurlijk voelden ze dan ook angst. Als ze dat namelijk niet zouden voelen, zouden ze ten prooi vallen aan het dier. Ze moesten met het angstige gevoel leren omgaan, het leren verdragen en erboven staan, om vervolgens toch het dier te kunnen doden. En dan, in het moment, realiseer ik me dat ik zojuist aan een 10-jarige de werking van ons sympathisch zenuwstelsel (fight or flight) probeer over te brengen. En vraag ik me af, waar ben ik mee bezig en is dit niet veel te ingewikkeld? Dit alles voor een vrij eenvoudige opbouw van de incisale rand 11? Maar ook dit is Kindertandheelkunde. En ik hoop dat hij iets van mijn gekke geschiedenis- en biologieles heeft begrepen.

Die opbouw? Uiteindelijk is het gelukt! Maar of mijn verhaal daar nou echt aan bijgedragen heeft..?

Cyriëlle Jongkind, tandarts-pedodontoloog en docent

Praktijkmanagement

Hoe organiseer je pijnklachten in de praktijk?

Patiënten met pijn zien we bijna dagelijks in de praktijk en wil je niet laten wachten. Dit

heeft echter wel invloed op de agendaplanning van de praktijk. Als praktijkmanager heb

je de taak om de agenda hierop af te stemmen en te zorgen dat de medewerkers hier

efficiënt mee omgaan. Hoe doe je dat en waar moet je op letten?

Marenka Franke

Praktijken gaan verschillend om met de agendaplanning rond pijnklachten. Ze worden bijvoorbeeld tussendoor ingepland - ook wanneer er een zenuwkanaal behandeling gestart moet worden-, in de pauze, of na werktijd. Dit bespreek je als praktijkmanager met de praktijkeigenaar en vervolgens met het team voor de afstemming in de dagelijkse praktijk. Indien pijnklachten in pauzes en na werktijd worden behandeld moet iedereen daar wel toe bereid zijn. Maak hier dan ook goede afspraken over met het personeel. Doe je dit tussendoor dan moet je wel een goed agendabeheer hebben.

Triage

Het inschatten van een pijnklacht begint met een goede triage. Pijn bij de ene patient heeft immers meer spoed dan bij de andere. Door de juiste vragen te stellen filter je de patiënten met echte spoed en patiënten die nog even kunnen wachten. Daarbij kan voor de behandelaar ook al duidelijk worden om wat voor soort pijn het gaat en welke tijd de behandeling in beslag zal nemen. Hierbij een voorbeeld van een triage bij pijn: • Hoe lang heeft u al pijn? • Waar zit de pijn in de mond? • Is het een kloppende, zeurende, of ste-

kende pijn? • Gevoelig bij warm en koud? • Heeft u zwelling? • Slikt u pijnstillers? • Wordt u er wakker van?

Wanneer er voldoende tijd is in de agenda(‘s) - bijvoorbeeld vanwege uitval of een rustige periode - dan is een triage fijn voor de tijdsduur van de afspraak en de documentatie. Maar de patiënt kan dezelfde dag komen, spoed of geen spoed. Bij een goedgevulde agenda is de triage ook om te bepalen wanneer de patiënt een afspraak moet krijgen. Als een patiënt al langer last heeft maar nog geen pijnstillers slikt, geen zwelling heeft en goed functioneert en slaapt dan is het niet nodig deze patiënt dezelfde dag te laten komen. Een afspraak binnen vijf dagen is dan prima. Wanneer de pijn de afgelopen drie dagen is ontstaan maar de patiënt er verder geen hinder van ondervindt met slapen of functioneren en geen zwelling heeft, dan een afspraak maken op een beschikbare plek op niet al te lange termijn. Wel met het advies te bellen wanneer de pijn toe gaat nemen. Indien de patiënt wel pijnstillers slikt, of zwelling heeft of slecht slaapt dan is het wel nodig dat de patiënt dezelfde dag wordt gezien.

Pijn na een behandeling

Wanneer de pijn is ontstaan na een eerdere behandeling van de tandarts - bijvoorbeeld na het leggen van een diepe vulling of het extraheren van een kies - dan is doorvragen ook belangrijk. Het dossier van de patiënt kan al wat informatie verschaffen met betrekking tot de klacht. Een diepe vulling kan wat napijn geven en dat is ook bij een extractie het geval. Dus hoe lang geleden de behandeling heeft plaatsgevonden is hierin wel belangrijk om te weten. Bij een nabloeding van een extractie of klachten die lijken op een antrumperforatie moet de patiënt dezelfde dag gezien worden. Indien de behandeling langer geleden plaatsvond en de patiënt nog pijnstillers slikt, dan is het ook belangrijk dat de patiënt langskomt. Bij twijfel is overleg met de behandelaar wenselijk. Indien een patiënt belt na het plaatsen van een prothese met een drukplaats, dan is het fijn wanneer de patiënt dezelfde dag kan komen. Een drukplek kan een vervelende blaar in de mond veroorzaken. et behandelen van een drukplek valt onder de nazorg.

Spoed of niet?

Er zijn ook klachten waarvan het moeilijk in te schatten is of het spoed is of niet. Denk hierbij aan gevoelige tandhalzen, gevoelig tandvlees, of pijn in de kaak die doortrekt naar het oor. Als het gaat om een gevoelige tandhals moet je je afvragen of de diagnose van de patiënt, of van de tandarts komt. In het eerste geval moet je je afvragen of het wel zo is. Doorvragen is dan belangrijk. Wanneer er pijnstillers worden geslikt kan het immers ook een opspelende zenuw zijn. Is een diagnose eerder door de tandarts afgegeven, dan is overleg met hem of haar raadzaam.

Gevoelig tandvlees kan ook verschillende oorzaken hebben en het is de vraag of je de patiënt hiervoor bij de mondhygiënist of de tandarts laat langskomen. In eerste instantie heeft het de voorkeur om bij de tandarts af te spreken, zodat hij of zij de juiste diagnose kan stellen. Dit is niet noodzakelijk op dezelfde dag, maar wel wenselijk binnen een paar dagen.

Pijn in de kaak die doortrekt naar het oor kan duiden op een opspelende verstandskies. Uiteraard kan de tandarts hierin advies geven aan de patiënt. Een afspraak binnen niet al te lange tijd is raadzaam. Indien de patiënt door de pijn slecht slaapt en pijnstillers slikt dan is het raadzaam de patiënt dezelfde dag nog te zien.