Revista
dentistaypaciente.com
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ISSN: 1455-020X
No. 158/Oct. 2021
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Editorial
Octubre 2021
S
e reiniciaron las clases presenciales en las escuelas públicas, pero a la semana 39 escuelas del país decidieron cerrar; sin embargo, la SEP registró casos de contagio en 88 colegios. Las clausuras se debieron a que en esas escuelas, ya sean alumnos, maestros o administrativos, dieron positivo a COVID-19. Pese a esto, el gobierno insiste que no hay evidencias de que se necesite vacunar a los menores de edad. Se inician las clases presenciales en las facultades y escuelas de odontología, aunque serán en algunos casos con aforo limitado, sobre todo en nivel Licenciatura. En posgrado se realizarán las actividades académicas y clínicas. En la UNAM, a nivel posgrado, se realizarán actividades académicas esenciales, clínicas y de investigación. Esto será, siempre y cuando el semáforo epidemiológico esté en color amarillo. Hablando de la pandemia, se registraron los días de mayor contagio y de mayor número de muertes por COVID-19 en el mes de septiembre, sin embargo, nuestras autoridades siguen diciendo que esto va a la baja. Si bien es cierto que los contagios han aumentado y el número de fallecimientos también, no lo han hecho en proporción con relación a los contagios. Sin embargo, el Gobierno Federal solo reconoce 270 538 fallecimientos, la Secretaría de Salud y el Registro Civil dicen que hay que agregar 138 419 más, lo que da un total de 408 957 fallecimientos. Algunos observadores siguen afirmando que en realidad pasan de 600 000. La verdad es que México ha sido señalado como el segundo país que peor ha manejado la crisis por la pandemia, solo superado por Uganda. Se aumentó el presupuesto para el Sector Salud en un 15%, el presupuesto para el Tren Maya aumentó un 68%. Definitivamente las prioridades del Gobierno Federal están bien claras, lamentablemente invertir en salud no es una de ellas. Agradecemos que algunos de nuestros colaboradores, están retomando el camino de la divulgación y nos vuelvan a considerar para difundir sus conocimientos y experiencias. ¡Por favor, cuídense mucho! No bajen la guardia.
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología
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Dentista y Paciente
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1. Data on file, GSK. Canadian Quality of Life Study, 2005. 2. Gendreau L. et al. Denture adhesive reduces food entrapment under removable full denture. Poster presented at the IADR 2011, poster 1052. Recomiende el uso diario de adhesivos Ultra Corega para ayudar a sus pacientes con prótesis bien adaptadas a comer y reír con confianza. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare México, S. de R.L. de C.V. Para notificación de reacciones adversas comuníquese al teléfono 01 800 234 3000 o en farmacovigilancia.mx@gsk.com o valoramos.tu-opinion@gsk.com Ultra Corega Registro Sanitario No. 0897C98 SSA. No. de proyecto interno: PM-MX-POLD-21-00001. Aviso de Publicidad No.: 213300202C2782.
Contenido
10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea especialmente en hueso tipo III y IV, con una técnica llamada oseodensificación. Revisión de la literatura y presentación de casos clínicos
22 | PUNTO DE VISTA
Rehabilitación de arcada completa con carga inmediata postextracción en maxilar atrófico en pacientes con dentición terminal. Principios y procedimientos
34 | CALIDAD Y DIRECCIÓN
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2 como prueba de tamizaje para síndrome de apnea del sueño en pacientes adolescentes
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Dentista y Paciente
Contenido
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Odontología de la UNAM
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48 | SONRIENDO AL FUTURO
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de OCTUBRE DE 2021. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx
56 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares en pacientes que acuden a consulta en la Clínica de Operatoria Dental en la Facultad de Odontología UAGRO durante el periodo agosto 2019-enero 2020. Parte 2
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Investigación clínica
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Dentista y Paciente
Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
César Itzcóatl García Abúndez. Cirujano Maxilofacial egresado del Centro Médico Nacional “La Raza”. Jessica Sofía Uribe Cortés. Cirujana Dentista egresada de la Universidad Autonoma Metropolitana.
Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
especialmente en hueso tipo III y IV, con una técnica llamada oseodensificación. Revisión de la literatura y presentación de casos clínicos
L
a densidad ósea ha sido ya estipulada como uno de los factores determinantes en la oseointegración de implantes; reflejada como la calidad y cantidad de estructura histológica de hueso en la interfaz del implante.2 Diversos estudios cualitativos han demostrado la menor densidad ósea en maxila en comparacion con mandíbula, incluso en el sector anterior o premaxila, existen defectos en reloj de arena o cortical vestibular extremadamente delgadas menores a 0.5 mm. Esto provoca una mayor pérdida ósea crestal e incidensia de fracasos de implantes por sobrecarga.1 Los diseños convencionales de fresas para implantes están hechos para excavar hueso y crear un espacio para la colocación de implantes, cortan eficazmente el hueso, pero normalmente no producen una osteotomía circunferencial precisa, en estas circunstancias, el torque del implante se reduce, lo que conduce a una estabilidad primaria pobre.2 Además, las osteotomías con brocas convencionales en lugares estrechos de hueso, pueden producir dehiscencias bucal y lingual, lo que también reduce la estabilidad primaria y requiere de un procedimiento de injerto óseo adicional, aumentando los costos y tiempos de cicatrización.5 El uso de osteotomos en hueso de baja densidad, puede conducir a la fractura
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Investigación clínica
de la trabécula ósea y esta técnica no mejora la densidad ósea periimplantaria, ni la estabilidad del implante.3
Antecedentes La oseodensificación es una técnica sin extracción de hueso, desarrollada por Huwais en el 2013, y se hizo posible con fresas especialmente diseñadas para aumentar la densidad ósea, a medida que expanden una osteotomía.3 Con las nuevas fresas en dirección invertida no cortante (modo oseodensificante), y abundante irrigación, se forma una densa capa compactada de tejido óseo, a lo largo de las paredes y la base de la osteotomía.3 Mientras que las brocas estándar pueden extraer tanto hueso que permiten que las tensiones en el hueso realmente alcancen o superen el umbral de microdestrucción ósea; como consecuencia una unidad de remodelación ósea que necesita más de 3 meses para reparar el área dañada. A diferencia de las tecnologías tradicionales de perforación ósea, la oseodensificación no excava el tejido óseo.4 La oseodensificación se logra aprovechando las propiedades del hueso,
Figura 1. La primer preparación fue broca de extracción de hueso (broca estándar), con un diseño de fresas cónica y acanalada, y la segunda y tercera con broca versah, de lado izquierdo se nota un corte no tan nítido, la segunda imagen se ralizó ostetomía con brocas versah, modo corte, se aprecia un corte más nítido, la última imagen con broca versah en sentido antihorario modo oseodensificante, se aprecia un área volcánica en las paredes de la osteotomía asi como hueso autoinjertado en el ápice.
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Dentista y Paciente
como su plasticidad, la variación de sus propiedades estructurales según su ubicación (inhomogéneo), así como su la variabilidad de sus propiedades biomecánicas en función de la dirección en la cual se aplica la fuerza (anisotropía). ¿Qué puedes lograr con las brocas oseodensificadoras? Oseodensificar, expansión ósea y elevación de seno maxilar. Al realizar osteotomías con cualquier sistema de brocas de implantes, las brocas estan diseñadas para cortar y retirar hueso, permitiendo alojar un implante; en estos defectos es fácil tener dehiscencias de la estructura ósea, dejando cuerdas expuestas es más difícil lograr el crecimiento óseo sobre el titanio expuesto, retardando los proceso de cicatrización.
La pregunta que se hizo el Dr. Salah Huwais es ¿Por qué extraer hueso en sitios donde sabemos que es muy pobre en calidad y cantidad? La resolución a esta problemática resultó en el diseño novedoso de una broca con mayor número de aspas, y estrías con un gran ángulo de inclinación negativo, que funcionan como bordes no cortantes,2 que al utilizarlas en un modo reversa, con abundante irrigación (1200 rpm) y una técnica de entrada-salida, tuvo un efecto que, contrario a brocas convencionales que extraen el tejido óseo, ejercen un acción opuesta, en la que el tejido óseo se compacta y autoinjerta de forma simultánea, expandiéndose en diversas direcciones a partir de la osteotomía, proporcionando así una conexión estructural y funcional directa entre el hueso vivo y la superficie del implante, considerado un requisito previo para la carga del implante y el éxito clínico a largo plazo.2 Además de innovar en procedimientos como elevación de seno maxilar,
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Investigación clínica
Evidencia histológica En la revista de Quintessence publicada en 2016, por el autor Huwais, realizó un estudio en tibias porcinas, un total de 72 osteotomías, se utilizaron 3 técnicas de preparación (Figura 1-3).2
Figura 2. Se realiza un microtac del mismo espécimen, antes de la colocación de implantes, se logra ver, de izquierda a derecha, la osteotomía con una broca convencional, un área no tan densa en la periferia del corte, la segunda imagen de en medio, en modo corte (sentido horario), un corte nítido, así como mayor densidad en la periferia de la osteotomía, en la última imagen se logra apreciar una cortical de 0.1 a 0.3 mm en toda la periferia de la osteotomía, en los cortes coronales superiores se logra ver en el ápice de la osteotomía una mayor densidad de 0.5 a 1 mm. A pesar de que los diámetros de las brocas eran mayores (4.8
En este estudio, se llegó a la conclusión de que la técnica de oseodensificación aumenta la estabilidad primaria, la densidad mineral ósea y el porcentaje de hueso en la superficie del implante, en comparación con la perforación estándar. Al conservar el hueso, se planteó la hipótesis de que el proceso de curación se acelera debido a la matriz ósea, las células y productos bioquímicos que se mantienen in si tu se autoinjertan a lo largo de la superficie de la osteotomía.
a 5.8 mm), con las que se realizaron las osteotomías marca versah, vs. borcas tradisionales de (4.2 y 5.2 mm) los diámetros de las fresas oseodensificadoras eran 0.5 mm más pequeñas
Caso clínico I
que las de perforación estándar. Esto demuestra la recuperación elastica del hueso.2
gracias a sus cualidades atraumáticas que permiten introducirla en la membrana hasta 3 mm sin dañarla, con una curva de aprendizaje corta y menor riesgo de ruptura que con el uso de osteótomos.
Figura 3. Cortes histológicos del mismo espécimen, de izquierda a derecha se aprecia en
Figura 4. Imagen clínica donde se aprecia
la cuerda del implante menor cantidad de hueso que en la cuerda del implante con broca
el defecto de la cresta alveolar, es un
convencional, en la imagen de en medio broca versah modo corte (sentido horario)
defecto cóncavo de la tabla vestibular.
se aprecia mayor hueso en contacto con la rosca del implante, en la última imagen en sentido antihorario (modo oseodensificante), se aprecia en toda la rosca del implante hueso, ocupando hasta en un 30% mas hueso que con una broca convencional.
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Paciente femenino de 50 años, con ausencia de OD 22, con una cresta ósea de 2 mm, fue sometida a colocación de implante por otro cirujano, el cual refiere se perdió por causas desconocidas, por lo que el cirujano somete a retiro de implante más colocación de injerto de origen desconocido. A pesar de realizar regeneración ósea, se logra ver un defecto importante en la cortical vestibular (Figura 4).
Dentista y Paciente
Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
ensanchamiento alveolar a 3 mm, hueso en todas las paredes de la osteotomía, se colocó implante ADIN 3.0×10 mm, (Figura 8). 2 mese despúes se coloca pilar de cicatrización (Figura 9).
Figura 5. Radiografía periapical, se
Figura 6. Imagen dónde se aprecia el
Figura 7. Corte nítido, con efecto de
aprecia la pérdida de hueso en OD 22,
defecto de la cresta alveolar de 2 mm.
ensanchamiento alveolar, hueso en
se mide la distancia entre los dientes.
todas las paredes de la osteotomía.
Se solicita radiografía periapical digital y se mide hueso horizontal entre diente y diente arrojando una medida de 5.6, se aprecia la pérdida de hueso en incisivo central, se explica a la paciente de la posibilidad de retirarlo. Plan de tratamiento Fresar con el sistema de fresas versah, protocolo + 1 colocando implante 3.0×10 mm ADIN, injerto hueso nova bone, y colocación de membrana osteo biol.
Figura 8. Implante de 3.0×10 mm, en una
Figura 9. Imagen postoperatoria 2
cresta de 2 mm, libre de dehiscencias
meses de evolución, se aprecia el
de las cuerdas del implante.
ensanchamiento de la cresta.
Descripción de cirugía
Análisis Se realiza cirugía bajo anestesia local lidocaína al 2% con epinefrina 1/100000, se diseña colgajo mucoperióstico respetando las papilas, se mide cresta ósea de 2 mm, se logra ver defecto en reloj de arena (Figura 6). Se inicia protocolo +1 de expansión ósea con sistema de fresas Versah, iniciando con fresa de lanza a 1200 RPM, y prosiguiendo a la secuencia de fresas 1825, con abundante irrigación en modo oseodensificante (sentido antihorario). Se logra ver en (Figura 7), corte nítido, con efecto de
Con la oseodensificación una de las principales ventajas en comparación con los expansores roscados, es la ausencia de microfracturas de la estructura ósea (Figura 8), al evitar estas microfracturas, los tiempos de cicatrización son más cortos. El efecto de las fresas es autoinjertar el hueso en las paredes y en su base, logrando torques de 35 Ncm, incluso llegar a los 50 Ncm; otorgando un pronóstico favorable, obteniendo una mejoría inclusive macroscópica en el
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Investigación clínica
contorno de la cortical vestibular Figura 4 y Figura 9, efecto de la expansión e injerto óseo.
Figura 10. Rx postoperatoria 2 meses
Figura 11. Rx postperatoria 7 meses de
de evolución, se aprecia totalmente
evolución posterior a la rehabilitación.
osteointegrado el implante.
primer molar superior de 5 años de evolución, con una altura del seno 6.8 mm, se descarta enfermedades del seno maxilar, se toman estudios radiográficos con radiovisiografo para medir alturas del seno. En el segundo caso se pidió tomografía. Se utiliza el programa Nobel Clinician para medir altura, anchura, así como medir la densidad ósea, unidades hounsfield de 119, clasificando el hueso tipo D5 según Misch.1 Se realizan protocolos para la colocación de implantes. En los 3 casos se colocaron implantes marca ADIN, primer caso de 4.2×11.5 mm, segundo caso 4.2×10 mm, tercer caso 5.0×10 mm, todos por vía crestal. En el primer caso (cresta de 8 mm) y tercer caso (cresta de 6.8 mm) no se ocupó biomaterial, con la técnica de oseodensificación se autoinjerto el hueso en el ápice del implante elevando la membrana a 3 mm y en el segundo caso cresta de 5 mm, se elevó la membrana por vía crestal, con protocolo de fresado, se colocó injerto novabone dental putty en piso, elevando la membrana 11 mm, colocando implante 4.2×10 mm. A continuación fotografías del caso (Figuras 13-26).
Figura 12. Postoperatorio 7 meses de evolución, después de un fracaso con injertos y colocación de implante fallido, se consigue expansión 1mm y colocar implante de 3mm.
Caso clínico II elevación de seno maxilar con técnica de oseodensificación Presentamos 3 casos clínicos: El primer caso con ausencia de OD 25, de más de 15 años de evolución, con una altura del seno de 8 mm. El segundo caso es una pérdida de OD 25, de 20 años de evolución, con altura de seno de 5 mm, en el tercer caso se aprecia ausencia del
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Dentista y Paciente
Figura 13. Caso 1. Rx periapical con radiovisografo en el primer caso tenemos una altura de 8mm.
Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
Figura 14. Caso 2. Tomografía corte
Figura 15. Caso 3. Radiografía con altura de 6.8, en zona de primer molar.
coronal se aprecia la poca altura de la cresta ósea al piso del seno maxilar de 5.4.
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Investigación clínica
Figura 17. Se inicia secuencia de fresado
Figura 19. Caso 2. Se aprecia membrana
protocolo + 1, la fresa cuenta con
intacta en este caso la altura del seno fue
líneas laser a 3, 5, 8, 10, 11.5 mm.
de 5mm, el poco hueso se autoinjerta en todas las paredes de la osteotomía.
Figura 16. Caso 2. Tomografía corte coronal,
Figura 18. Caso 1. Rx de control,
se mide las Unidades Hounsfield de 119,
la fresa se puede introducir 3 mm
ganar alturas de más de 3 mm, es
clasificando al hueso en D5 según Mish
sin perforar la membrana.
necesario injerto óseo, en este caso
Figura 20. Caso 2. Cuando se requiere
se ocupo novabone dental putty.
Se realizan protocolos para la colocación de implantes. En los tres casos se colocaron implantes marca ADIN, primer caso de 4.2×11.5 mm, segundo caso 4.2×10 mm, tercer caso 5.0×10 mm, todos por vía crestal.
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Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
Figura 21. Cuando el ancho de la cresta es de 3 mm se expande 1 mm, colocando implantes de 4.2 mm, al crear una cortical en la osteotomía, los niveles de torque que se obtienen son de más de 35 Ncm.
Figura 23. Caso 1. Rx periapical, implante rehabilitado, 4 meses de postoperada, se aprecia seno maxilar íntegro.
Figura 22. Caso 1. En el caso donde solo se requiere 3 mm no se ocupa injerto, el hueso apical se empuja,
Figura 24. Caso 2. En este caso la altura
Figura 25. Caso 2. Se colocó implante
autoinjertando el seno. Implante ADIN
fue de 5 mm se injerto hueso novabone.
de 4.2×10 mm, marca ADIN, sin
4.2×11.5 mm, en una altura de 8 mm.
perforar la membrana.
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Investigación clínica
implantes que solían tener limitantes como baja densidad ósea y alturas de cresta ósea corta; sus efectos de autoinjerto (que reducen costos y tiempos de cicatrización) han demostrado ser útiles en procedimientos que solían tener una complejidad y riesgos mucho mayores, como lo es la elevación del seno en 2 tiempos quirúrgicos. Por otro lado la técnica con oseodensificación, eleva la mebrana al mismo tiempo que realiza la expansión, con menor riesgo de romper la misma y esto con una curva de aprendizaje corta y resultados favorables. Figura 26. Caso 3. Implante ADIN 5.0×10 mm, sin utilizar injertos, solo el hueso que compacta la fresa oseodensificadora.
Conclusión El uso de oseodensificación ha marcado una diferencia en tratamientos con
Sin duda, la oseodensificación como evolución de una técnica traumática, demuestra tener varias ventajas sobre esta, evitando microfracturas, mejorando la estabilidad primaria, manteniendo propiedades óseas y mejorando el pronóstico con su uso en tratamientos.
Referencias 1.
E. Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive loading, Int J Oral Implant 6:23-31, 1990.
2.
Salah Huwais, DDS1/ Eric G. Meyer. PhD2., A Novel Osseous Densification Approach in Implant Osteotomy Preparation to Increase Biomechanical Primary Stability, Bone Mineral Density, and Bone-to-Implant Contact. Quintessence Publishing Co Inc. 2016. Pag. 1-8.
3.
Salah Huwais., Enhancing implant stability with osseodensification a case report with 2-year follow-up. Implant Practice/Volumen 8, Number 1., 2015. Pag. 28-34.
4.
Polo Trisi, PhD, DDS, *Marco Berardini, DDS, + Antonello Falco, PhD, DDS, + and Michele Podaliri Vulpiani, VMD +. New Osseodensification Implant Site Preparation Method to Increase Bone Density in Low-Density Bone: In vivo Evaluation in Sheep. Implant Dentistry/Volumen 25, Number 1., 2016. Pag. 24-29.
5.
Bradley Lahens, Rodrigo Neiva., Biomechanical an histologic basis of osseodensification drilling for endosteal implant placement in low density bone. An experimental study in sheep. El Sevier., 2016. Pag. 56-65.
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Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea
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Punto de vista
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Rehabilitación de arcada completa
Rehabilitación de arcada completa con carga inmediata postextracción en maxilar atrófico en pacientes con dentición terminal. Principios y procedimientos
Dr. Luis Carlos Parás Fernández. Especialista en Prótesis e Implantología Oral. Graduado Odontología Universidad Intercontinental. Posgrado University of Rochester Eastman Dental Center. Certificado por el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A.C. Miembro activo del International Team of Implantology (ITI). Miembro de American Prosthodontic Society. Miembro de Academy of Osseointegration. Fellow del International College of Dentists. Fellow de Pierre Fauchard Academy. Profesor de Prostodoncia e Implantes Universidad Autónoma de Querétaro.
La rehabilitación de arcada completa en el maxilar edéntulo presenta el reto de tomar una serie de decisiones críticas para el desarrollo del tratamiento y lograr un resultado satisfactorio para el paciente, especialmente en los casos de atrofia del proceso alveolar posterior. La remoción de los dientes remanentes en conjunto con el uso de técnicas de colocación inmediata de implantes sin injertos en los senos maxilares, ha sido ampliamente reportada en la literatura, con índices de éxito en carga inmediata iguales que los protocolos de carga diferida.1-5 El propósito de este artículo es mostrar la colocación predecible de implantes con carga inmediata en maxilar atrófico al momento de extraer los dientes remanentes en una dentición terminal. La técnica y recomendaciones en una serie de casos clínicos será expuesta y analizada.
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E
l paciente edéntulo o quien presenta una dentición terminal sufre de dificultades para la función masticatoria, lo cual tiene un impacto en su alimentación, con las consecuencias que una mala nutrición puede tener sobre su salud. Las dificultades estéticas y fonéticas a las que se enfrentan también tienen repercusiones en su estilo de vida. Hoy en día se puede ofrecer un protocolo que resuelva su condición de manera inmediata, con el mínimo de intervención y riesgos, con una óptima relación costo-beneficio.2,3,6
Frecuentemente nos enfrentamos a retos anatómicos que añaden complejidad al plan de tratamiento en el maxilar edéntulo que presenta una dentición terminal. Para resolver estos casos necesitamos de un sistema de implantes que nos ofrezca:
Figura 1. Análisis de hueso remanente en las 3 zonas del maxilar.
1. Estabilidad primaria adecuada para poder llevar a cabo la carga inmediata, con un contacto inicial de hueso a implante elevado. 2. Estabilidad secundaria en un período de tiempo corto gracias a una superficie bioactiva. 3. Pilares protésicos que se puedan colocar inmediatamente en el momento de la instalación del implante, los cuales no requieran ser cambiados o removidos. 4. Pilares con diferentes grados de angulación que permitan ubicar de
manera más favorable los patrones de inserción de la prótesis. 5. Posibilidad de colocación subcrestal del implante, sin dejar cuerdas del mismo expuestas, especialmente en casos donde se requiere colocarlos inclinados. 6. Una conexión protésica estable que permita un sellado biológico, reduzca al mínimo el tamaño del microgap y minimice la remodelación ósea, ya sea con pilares rectos o angulados. 7. Elevar la conexión de la prótesis a un nivel gingival, que permita realizar un procedimiento más cómodo para el paciente desde la toma de impresión, hasta el asentamiento pasivo de la prótesis y con un mantenimiento biológicamente estable.
Plan de tratamiento de arcada completa para maxilar edéntulo El manejo de la rehabilitación en la zona posterior del maxilar atrófico puede seguir varias estrategias, una de ellas es la elevación parcial del piso seno maxilar con injertos óseos y la colocación inmediata o diferida de los implantes. La utilización de implantes cortos podría evitar este procedimiento de regeneración, sin embargo, en la zona posterior del maxilar se requiere una altura mínima de 6 a 7 milímetros para la colocación segura de implantes menores a 8 mm de longitud. La desventaja de estas 2 técnicas es que generalmente requieren de un protocolo de carga diferida. Bedrosian5,9 describe 3 zonas de hueso en el maxilar edéntulo, proponiendo 4 modalidades de tratamiento para carga inmediata sin la utilización de reconstrucción con injertos óseos (Figura 1). •
24
Dentista y Paciente
Hueso presente en zona I, II y III – colocación de implantes axiales.
Punto de vista
Figura 2. Plan de tratamiento virtual.
•
•
•
Hueso presente en zona I y II – colocación de implantes axiales en zona I e inclinados en la zona II. Hueso presente solamente en zona I –colocación de implantes axiales en la zona I e implantes zigomáticos en las zonas posteriores. Ausencia de hueso en zonas I, II y III –4 implantes zigomáticos.
El uso de implantes inclinados es una alternativa que ha sido extensamente documentada en los últimos años. Con una meticulosa planeación, se pueden colocar implantes posteriores inclinados verificando la dirección de la osteotomía con radiografías transoperatorias (Figura 3). La visualización directa de los senos maxilares con una corticotomía lateral del seno maxilar también es una técnica comúnmente utilizada, así como la transiluminación del seno maxilar durante la cirugía. La longitud de los implantes, especialmente en las zonas distales inclinados es de gran importancia en los procesos de carga inmediata, logrando fijación en la mayor cantidad de hueso cortical posible. Al incrementar la distancia entre implantes y la reducción del cantiléver se logra una óptima distribución biomecánica de las cargas. Al incrementar la longitud de los implantes inclinados y conectar los implantes a una supraestructura fija de arcada completa se consigue una mejor distribución de las fuerzas.6-8
Caso clínico 1 Paciente femenina de 72 años, con dentición terminal que presenta hueso en zona I y II; requiere una prótesis total maxilar. Después de evaluar el nivel óseo final necesario para el espacio protésico y que la línea de transición de la prótesis no sea visible en la zona estética, se planea para la colocación de 2 implantes axiales Titamax CM Ex de 4×13 mm en la zona I y 2 implantes inclinados Titamax CM Ex de 4×11 mm en la zona II (Figura 2).
Figura 3. Radiografías transoperatorias para verificar dirección de osteotomía.
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Dentista y Paciente
El implante Titamax CM Ex permite la subinstrumentación en la zona posterior del maxilar logrando una mayor estabilidad primaria con valores de inserción comúnmente superiores a los 30 Ncm de torque. Logrando un torque promedio igual o mayor a los 30 Ncm se puede llevar a cabo la carga inmediata. Planeación protésica Desde la planeación y simulación digital se pueden seleccionar los pilares protésicos que serán utilizados. La selección final
Rehabilitación de arcada completa
Figura 4. Planeación virtual y colocación quirúrgica de los implantes anteriores.
de los pilares protésicos se lleva a cabo clínicamente con el Kit de Selección Protésica de Neodent®. Para este tipo de rehabilitación están indicados los Mini Pilares de Neodent®, diseñados para poder cambiar la angulación de inserción de los tornillos de fijación protésica y paralelizar el patrón de inserción de la prótesis, permitiéndonos elegir el ángulo y ubicación más conveniente de emergencia de las chimeneas permitiendo que éstas se ubiquen en sitios no visibles, sin comprometer la integridad estructural de los dientes protésicos (Figura 2). Cirugía Después de la extracción de los dientes remanentes y la regularización del proceso alveolar a la altura planeada para el espacio protésico, se procede a la instalación de los implantes. La colocación palatinizada de los implantes axiales en zona I permite la fijación del implante a la cortical palatina y la colocación del Mini Pilar Cónico con emergencia del tornillo protésico palatino a los dientes de la prótesis (Figura 4).
Figura 5. Colocación subcrestal implante inclinado.
la plataforma del implante sin presentar una remodelación significativa del hueso manteniendo su posición subcrestal.10 Los principios del platform switching; la colocación y no remoción del pilar protésico y la conexión cónica rígida que minimiza el microgap, son llevados a cabo con el Sistema CM y Mini Pilar de Neodent®. Una vez suturados los tejidos se procede a la toma de impresión utilizando transfer de cubeta abierta para Mini Pilar y conectándolos entre sí de manera rígida con acrílico de alta resistencia (Figura 7). En el laboratorio se procede a la fabricación de una prótesis transicional de arcada completa de acrílico termocurado. La prótesis se atornilla dentro
Figura 6. Mini Pilar angulado de 30° en implante inclinado.
La colocación subcrestal del implante inclinado antes de la colocación del Mini Pilar angulado, permite que no haya cuerdas del implante expuestas (Figura 5). La conexión Cono Morse del Sistema Neodent® ofrece una conexión rígida entre implante y pilar protésico, brindando un sellado biológico que virtualmente desaparece el micro gap, lo cual favorece la permanencia del hueso por arriba de
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Punto de vista
Figura 7. Figura 8. El procedimiento de carga inmediata es cuándo la prótesis transicional se coloca dentro de las primeras 72 horas después de la instalación de los implantes. El paciente puede disfrutar de los resultados del tratamiento de manera inmediata y con un mínimo de molestias postoperatorias, restableciendo así, de manera inmediata, la función masticatoria.
de las primeras 72 horas después de la extracción y colocación de los implantes, siguiendo el protocolo de carga inmediata. Se ajusta la oclusión y se dan indicaciones de cuidados postoperatorios.
ajuste pasivo descrito por Neodent®, que permite colar una barra de arco completo y cementarla de manera pasiva sobre los cilindros de titanio que serán los que entren en contacto con los Mini Pilares.
Prótesis final
A continuación, se observa la prótesis híbrida con barra realizada con el sistema de cementación pasiva de Neodent®, la cual fue insertada a los 6 meses de uso de la prótesis transicional (Figura 9). Los niveles óseos alrededor de los implantes axiales e inclinados fueron valorados radiográficamente con radio-
Después de cuatro meses se removió la prótesis transicional, para proceder al protocolo de toma de impresión, descrito anteriormente, para la fabricación de la prótesis hibrida. Para la fabricación de la barra metálica se utiliza el sistema de
Figura 9.
28
Dentista y Paciente
Rehabilitación de arcada completa
Figura 10. En una vista radiográfica se observa que la remodelación ósea alrededor de los implantes con conexión Cono Morse es mínima, lo que permite conservar su posición subcrestal.
grafías periapicales de planos paralelos (Figura 10).
Caso clínico 2 En el segundo caso clínico se muestra a un paciente masculino de 75 años de edad con una dentición terminal en el
maxilar superior, que presenta adecuado hueso en la zona I - II y ambos senos maxilares neumatizados. Los pocos dientes remanentes restaurables de la arcada no resultan estratégicos y el paciente decide optar por el plan de
Figura 11. La imagen representa la distribución biomecánica destacando la favorable distancia antero-posterior entre implantes. La colocación inclinada de los implantes distales permite la disminución del cantiléver mejorando la ventaja mecánica.
Figura 12. Vista oclusal de la prótesis híbrida final. La adecuada emergencia de los accesos a los tornillos de fijación evita la exposición en zonas estéticas y mantiene la integridad estructural de los dientes protésicos.
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Punto de vista
Figura 13. Vista oclusal y frontal de la situación inicial.
Figura 14. Plan de tratamiento virtual.
tratamiento de protocolo de arcada completa con colocación de implantes postextracción y carga inmediata con prótesis fija atornillada sobre implantes. Para la planeación de este caso se decidió utilizar Implantes Grand Morse™, la nueva generación de implantes de Neodent®. (Figura 13) Para el protocolo de diagnóstico, se requiere de radiografías iniciales, CBCT con planeación virtual y evaluación de espacio protésico con exposición de la zona estética. Dadas las condiciones adecuadas de volumen y densidad ósea se planeó la colocación de 4 implantes
Figura 15. Radiografías periapicales preoperatorias.
30
Dentista y Paciente
Helix™ Neodent®, 2 inclinados a 20° en zona II con emergencia a la altura de los primeros molares superiores y 2 rectos en zona I con emergencia palatina a los incisivos laterales superiores (Figura 14). Se siguió el mismo protocolo de extracción y regularización del proceso alveolar antes de la instalación de los implantes. En este caso se observa una menor neumatización del seno maxilar a la altura de los premolares, con un mínimo grosor de reborde alveolar en la zona de los primeros molares. La colocación de los implantes distales inclinados siguiendo la dirección de las
Rehabilitación de arcada completa
corticales de los senos maxilares resultó en una inclinación entre 15° y 20°. La estabilidad primaria alcanzada superior a los 40 Ncm, permitió la instalación de los Mini Pilares con un protocolo de carga inmediata (Figura 15).
Figura 16. Instalación de implante Helix™ con conexión Grand Morse™ en zona II. Gracias a su cámara helicoidal, sus roscas dinámicas progresivas en combinación con su ápice activo y su punta suave redondeada, posibilita el anclaje inmediato y garantiza una alta estabilidad primaria.
En este caso, se colocaron Mini Pilares rectos en los implantes anteriores y de 17° en los implantes distales angulados (Figura 16). La conexión Grand Morse™ simplifica la selección del pilar; logrando una posición correcta gracias a su index protésico que permite un mejor asentamiento del pilar (Figura 17). Esta nueva conexión protésica fue diseñada para simplificar
Figura 17.
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Punto de vista
El protocolo de toma impresión y fabricación de la prótesis transicional se realizó siguiendo los procedimientos antes descritos. La colocación de los implantes inclinados resultó en la emergencia de los tornillos protésicos a nivel de los primeros molares superiores, con un acceso palatino permitiendo mantener la integridad estructural de los dientes protésicos (Figura 21).
Conclusión
Figura 18. Instalación de prótesis transicional con Llave Neo.
Figura 19. Radiografía de implantes Helix™ con Mini Pilares Grand Morse™ rectos anteriores y angulados a 17° en zonas posteriores.
Figura 20. Los Mini Pilares angulados de 17° y 30° tienen un contorno más anatómico que facilita su instalación y adaptación sobre los tejidos blandos.
Figura 21. Prótesis transicional con accesos palatinos para los tornillos de fijación. La amplia distancia antero-posterior y la reducción del cantiléver aseguran una óptima distribución biomecánica de las fuerzas.
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Dentista y Paciente
y resolver el 93% de los casos con una misma llave digital, denominada Llave Neo (Figura 18-20).
La reducción del tiempo de tratamiento representa un desafío importante para los odontólogos. El Sistema Grand Morse™ de Neodent® ofrece un portafolio innovador de implantes para optimizar la estabilidad primaria y la predictibilidad en protocolos inmediatos en todos los tipos de hueso. Este protocolo permite llevar a los pacientes que tienen necesidad de una rehabilitación de arcada completa de principio a fin en una sola etapa quirúrgica con instalación de carga inmediata de una prótesis estética y funcional. Este tratamiento tiene elevadas tasas de éxito cuando se realiza con un entrenamiento adecuado, utilizando implantes que incorporan diseño y tecnología de vanguardia. La optima relación costobeneficio, no solo en costo económico sino también en tiempo y número de intervenciones a las que se tiene que someter el paciente, hacen que estos protocolos tengan una amplia aceptación y satisfacción del paciente.
Rehabilitación de arcada completa
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Calidad y dirección
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Dentista y Paciente
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2
Uso del ángulo ANB y distancias de LinderAronson AD1 y AD2
Luis Pablo Cruz-Hervert. División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM, México. Centro de Investigaciones Sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, México. Ofelia Rodríguez-Anaya. Departamento de Ortodoncia de Posgrado de UNITEC, México. Diana Montoya-Guzmán. Fundación CIEO UniCIEO, Bogotá, Colombia. Yuritzin Melina Sotelo-Osuna. Facultad de Odontología, UNAM. Jaqueline Rodríguez-Chávez, Fernando Ángeles-Medina, Luis Cruz-Chávez. Departamento de Ortodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara Correspondencia a: Dr. Luis Pablo Cruz-Hervert aeoorto@gmail.com
como prueba de tamizaje para síndrome de apnea del sueño en pacientes adolescentes Parte 1 158. Octubre 2021
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Calidad y dirección
Antecedentes En la década de los cincuenta, fue descrito y estudiado el concepto del síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS), y a partir de los trabajos de Guilleminault y Dement,1,2 se despertó un interés creciente en el tema y en las implicaciones en la salud de los pacientes, incluso demostrando que estos padecimientos pueden presentarse en población pediátrica,1-5 lo anterior resalta la importancia del estudio del SAOS incluso como un problema de salud pública.2-8 A pesar de que el SAOS, es multifactorial y existen muchas perspectivas del tratamiento, algunos estudios han reportado que procedimientos ortodóncicos u ortopédicos pueden ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la modificación del desarrollo o la postura de las estructuras maxilomandibulares;9-13 lo anterior ya había sido descrito por McNamara,14 Linder-Aronson15,16 y Moore,17 quienes habían sugerido el desarrollo de las vías aéreas como uno de los factores etiológicos de mayor impacto para el origen de las maloclusiones a nivel dental, esqueletal o ambas, incluso describieron un fenotipo clínico, es decir ciertas características clínicas de la maloclusión asociadas con las alteraciones en las vías aéreas superiores, la cual denominaron como “facie adenoidea” dado que la hipertrofia de las adenoides era su principal característica.15,16,18,19 El diagnóstico del SAOS es complejo y requiere estudios sofisticados, en específico la polisomnografía nocturna, la cual se considera como el estándar de
El diagnóstico del SAOS es complejo y requiere estudios sofisticados, en específico la polisomnografía nocturna la cual se considera como el estándar de oro o prueba de diagnóstico confirmatorio
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Dentista y Paciente
oro o prueba de diagnóstico confirmatorio,1,2,4,7,20 sin embargo, la complejidad del estudio requiere personal, equipo e instalaciones especializadas para su realización. Aunado a esto, los costos de la prueba pueden ser considerados altos, lo cual puede ser prohibitivo en algunos casos, sin embargo, se han desarrollado pruebas de tamizaje para el SAOS, es decir pruebas o métodos que sugieren la presencia del SAOS pero no constituyen un elemento diagnóstico para la misma.6,14, 21-23 Los métodos de tamizaje incluyen una serie de métodos que van desde la aplicación de un cuestionario,6,21 evaluaciones clínicas realizadas por un otorrinolaringólogo o un especialista en la respiración,3,22 o incluso análisis cefalométricos sofisticados y complejos desarrollados específicamente para evaluar problemas craneofaciales estructurales asociados al SAOS, pero como se mencionó anteriormente la complejidad para su elaboración e interpretación limita su uso.24,25 En el 2013, Katyal y colaboradores26 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en el que estudiaron 9 mediciones cefalométricas de uso común entre los ortodontistas e identificaron las alteraciones del ángulo ANB (>5.5°), así como de las distancias AD1 (<20 mm) y AD2 (<15 mm) propuestas por Linder-Aronson,15,16 estas fueron las únicas estadísticamente asociadas con pacientes pediátricos con SAOS. No hay antecedentes de que estas mediciones puedan ser utilizadas como prueba de tamizaje; y tener congruencia clínica con las características y campos cefalométricos alterados descritos en pacientes con SAOS. Ante la importancia de identificar posibles pacientes con SAOS y la importancia en el campo de la odontología y específicamente en la ortodoncia, el objetivo de este estudio es identificar sí las alteraciones del ANB, AD1 y AD2 por separado o en combinación, se pueden correlacionar con la presencia de otras características
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2
clínicas asociadas a los pacientes con problemas de alteraciones de las vías aéreas superiores compatibles con un posible diagnóstico de SAOS.
con un nivel de confianza del 95% y considerando un efecto del diseño de 1.0. Mediante el programa Epidat versión 4.0. El tamaño estimado requerido fue de 147 expedientes.
Materiales y métodos Recolección de la información Se realizó un análisis secundario de la información de un estudio de transversal retrospectivo. La población de estudio, fueron las radiografías laterales de pacientes con tratamiento finalizado en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM durante el periodo 2010-2011. La selección de la muestra fue no probabilístico por conveniencia, se analizaron expedientes finalizados completos, de los cuales se obtuvo el registro de la edad y el sexo del paciente. Se realizó un cálculo del tamaño de muestra necesario para identificar una prevalencia del 10%, con una precisión (semiamplitud) de 1%. Considerando una población infinita,
De los expedientes se digitalizó la radiografía lateral de cráneo pretratamiento, en proporción 1 a 1 mediante el uso de un escáner de doble luz. La información y el trazado cefalométrico se realizaron mediante el programa JOE 32. Se trazaron los análisis de Ricketts, Jaraback, Steiner, Downs, Saussoni, y el análisis de vías aéreas de Linder-Aronson. Mediante el uso de este programa se obtuvieron los valores cefalométricos para cada paciente, los cuales fueron exportados a una hoja de cálculo, de ahí se construyó una base de datos con la información mediante el uso del programa Fox Pro. El análisis estadístico se realizó mediante el uso del paquete estadístico STATA V13.1
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Calidad y dirección
Medidas cefalométricas
Descripción ANB
Relación sagital maxilo-mandibular, deferencia de los ángulos SNA Y SNB.
Distancia AD1
Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre la línea del punto EPN al punto Ba.
Distancia AD2
Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre perpendicular del punto S al punto Ba.
SAOS-1
Pacientes que cumplen con al menos 1 de los 3 criterios de SAOS.
SAOS-2
Pacientes que cumplen con al menos 1 de los 3 criterios de SAOS.
N-S-Ba
Ángulo formado por los puntos cefalométricos N-S-Ba.
Ba-S-PNS Porcentaje de vías aéreas Distancia PTV a adenoides SNA (Grados) Co-A
Ángulo formado por los puntos cefalométricos Ba-S-ENP. Porcentaje de vía aéreas. La menor distancia de un punto ubicado sobre el Plano Pterigoideo Vertical (PTV), 5mm sobre ENP-adenoideo Ángulo formado entre los puntos cefalométricos SNA. Distancia entre los puntos cefalométricos Co y A.
Long. del plano palatino (mm)
Longitud del plano palatino. Distancia entre los puntos cefalométricos ENP y ENA.
Altura de la rama mandibular (CF-Go)
Longitud de la rama mandibular. Distancia entre los puntos cefalométricos CF y Go.
Long. del cuerpo mandibular SNB Co-Gn Mandíbula a cráneo Convexidad Diferencia maxilomandibular Witts AOBO
Distancia entre los puntos cefalométricos Go y Me. Angulo formado entre los puntos cefalométricos SNB. Distancia entre los puntos cefalométricos Co y Gn. Distancia de Mandíbula a cráneo. Distancia entre el Plano Facial (N-Pg) y el punto A. Proporción entre tamaño de maxilar y mandíbula. Distancia de los puntos A y B sobre el plano oclusal.
Altura facial inferior
Altura facial inferior de la cara. Medición angular entre los planos Xi-ENA y Xi-Pm.
Eje facial
Ángulo formado por la intersección de la línea Na-Pg con el plano de Frankfurt.
Ángulo del plano mandibular
Ángulo formado por la intersección del plano mandibular con el plano de Frankfurt.
Altura facial posterior Altura facial anterior Razón posterior/anterior
Distancia de los puntos CF y el punto Go. Distancia S-Go. Razón entre Altura facial posterior y altura facial anterior.
Ángulo goniaco superior
Intersección de los planos Ar-Go-N.
Ángulo goniaco inferior
Intersección de los planos N-Go-me. Tabla 1. Tabla 1. Definición de las variables cefalométricas
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Dentista y Paciente
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2
Variables de estudio Las mediciones asociadas al SAOS, fueron tener ANB ≥ 5.5° o AD1 ≤19.8 mm o AD2 ≤15 mm. De acuerdo a estas mediciones se categorizó a los pacientes de acuerdo a 2 criterios: 1) si contaban con al menos 1 de las anteriores mediciones alteradas o 2) Si contaban con al menos 2 mediciones alteradas. Estas categorías se relacionaron con otras medidas cefalométricas: 1) Vías aéreas superiores, 2) Maxilar, 3) Mandibular, 4) Relación maxilomandibular y 5) Dimensión vertical. En la tabla 1 se definen la variables cefalométricas utilizadas para el estudio (Tabla 1).
Análisis estadístico
tuvieron alterada alguna de las 3 medidas asociadas a SAOS, mientras que el 9.9% (16/151) tuvieron alterada 2 o más de las 3 mediciones asociadas al SAOS. Nos se observaron diferencias entre el sexo y la edad con relación a la presencia de uno o más criterios de SAOS afectados.
Características cefalométricas de pacientes con una medida alterada asociadas a SAOS Con relación a las otras variables asociadas a la medición de las vías aéreas superiores, sólo se pudo observar que las personas con al menos una medida asociada al SAOS alterada, tuvieron
Primero se realizó una descripción de la edad y sexo de los participantes, así como de la distribución de los valores cefalométricos usados para la construcción de la variable indicativa de SAOS con un criterio alterado y SAOS con dos criterios alterados, de las cuales se reportó la frecuencia observada de cada una de las variables. Posteriormente se propone un análisis bivariado para cada variable de SAOS, con la finalidad de encontrar otras variables cefalométricas asociadas a las variables asociadas a SAOS, reportando las medias y sus desviaciones estándar tanto para las mediciones lineales, angulares o proporciones, de acuerdo a los siguientes campos de estudio: dimensiones de las vías aéreas, dimensiones maxilares, dimensiones mandibulares, relación de la dimensión maxilomandibular y dimensión vertical.
Resultado Se analizaron 153 expedientes, con una edad promedio de 14.5 (±7.9) años. De los cuales 64 participantes fueron del sexo masculino lo que representó el 44.4%. En relación que define la presencia de SAOS, se observó que el 52.9% (80/151)
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Calidad y dirección
disminuido el porcentaje de vías aéreas, como se muestra en laTabla 2. En la Tabla 3 se muestran las características cefalométricas maxilares, mandibulares y sagitales asociadas a la alteración de mediciones asociadas a SAOS. Dentro de las mediciones maxilares (Tabla 3), única la variable que presentó un aumento significativo (p<0.05) fue la distancia mandíbula a cráneo. Mientras que en relación a las características mandibulares, se observó una reducción en distancia Co-Gn, ángulo SNB, longitud del cuerpo mandibular, distancia mandíbula a cráneo y altura de la rama mandibular,
en el grupo con alteración de medida asociada al SAOS, en comparación con quienes no tienen dicha alteración. De igual manera, se observó que todas las variables en sentido sagitales tuvieron diferencias estadísticamente significativas. Con relación a la dimensión vertical se observaron diferencias en altura facial posterior (AFP), altura facial anterior (AFA), ángulo del plano mandibular, eje facial, altura facial total y altura facial inferior entre las personas que tuvieron alteraciones asociadas a SAOS en comparación con las que no tuvieron alteraciones, como se muestra en la Tabla 4.
Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones de vías aéreas superiores Porcentaje de vías aéreas
153
57.7
20.5
73
61.6
17.4
80
54.1
22.6
0.024
Distancia PTV – Adenoides
153
12.71
5.8
73
13.6
4.9
80
11.8
6.4
0.060
Ángulo Ba-S-ENP
153
60.1
5.9
73
60
5.7
80
60.1
6.1
0.898
Ángulo N-S-Ba
153
129.6
5.3
73
130
5.1
80
129.2
5.5
0.368
Tabla 2. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS. Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones maxilares Distancia de Co-A
153
91.3
7.1
73
91.9
6.6
80
90.8
7.5
0.320
Distancia maxila a cráneo
153
0.6
4.2
73
-0.4
4.1
80
1.5
4.0
0.003
Longitud del plano palatino
153
51.6
4.8
73
52.2
4.2
80
51.0
5.3
0.126
Mediciones mandibulares Distancia Co-Gn
153
118.5
10.6
73
122.1
10.7
80
115.3
9.5
<0.001
Ángulo SNB
153
78.8
4.3
73
79.9
4.5
80
77.8
3.9
0.003
Longitud del cuerpo mandibular
153
70.1
6.3
73
72.8
6.1
80
67.7
5.4
<0.001
Distancia mandíbula a cráneo
153
-8.4
8.6
73
-5.7
8.7
80
-10.9
7.7
<0.001
Altura de la rama mandibular
153
65.9
6.9
73
67.2
7.2
80
64.8
6.5
0.036
Mediciones de la relación sagital maxilo-mandibular Diferencia maxilo-mandibular
153
27.21
6.2
73
30.1
6.3
80
24.5
4.8
<0.001
Witts
153
-1.8
4.3
73
-3.5
4.4
80
-0.3
3.6
<0.001
Ángulo ANB
153
4.8
3.0
73
2.7
2.3
80
6.8
2.1
<0.001
Convexidad
153
4.9
3.6
73
2.5
2.9
80
7.1
2.8
<0.001
Tabla 3. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS. Fuente:Directa
40
Dentista y Paciente
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2
Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones de la dimensión vertical Altura facial posterior (AFP)
153
79.36
7.74
73
81.29
7.89
80
77.6
7.21
0.029
Altura facial anterior (AFA)
153
121.8
10.17
73
123.57
10.99
80
120.2
9.14
0.04
Razón AFP/AFA
153
65.24
4.72
73
65.93
5.11
80
64.62
4.27
0.087
Ángulo del plano mandibular
153
28.31
6.06
73
27
6.02
80
29.5
5.88
0.011
Eje facial
153
85.75
4.75
73
87.93
4.32
80
83.76
4.24
<0.001
Altura facial total
153
61.17
5.74
73
59.25
5.17
80
62.92
5.71
<0.001
Altura facial inferior
153
46.66
4.71
73
45.41
4.86
80
47.81
4.29
0.002
Ángulo goniaco superior
153
48.59
4.72
73
49.11
5.09
80
48.12
4.34
0.197
Ángulo goniaco inferiror
153
75.13
5.28
73
74.58
5.46
80
75.64
5.08
0.214
Tabla 4. Diferencias entre las mediciones de la dimensión vertical entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa
Características cefalométricas de pacientes con 2 o más medidas alteradas asociadas a SAOS En la Tabla 5, se muestra que las personas con al menos dos mediciones asociadas a SAOS, tuvieron dimensiones estadísticamente menores con relación a porcentaje de vías aéreas y Distancia PTV – Adenoides. En la Tabla 6 se presentan las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales. Todas las mediciones maxilares fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En el mismo sentido la distancia Co-Gn, longitud del cuerpo mandibular y altura de la rama mandibular, fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En contraste, no se observaron diferencias entre grupos con relación a los valores de las variables sagitales. En la Tabla 7 se encuentran las mediciones para dimensión vertical, las variables “altura facial posterior (AFP)” y “altura facial anterior (AFA)” resultaron significativamente menores (p<0.005) en los pacientes con al menos dos criterios de SAOS.
158. Octubre 2021
41
Calidad y dirección
Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones de vías aéreas superiores Porcentaje de vías aéreas
153
57.7
20.5
16
30.3
16.5
137
60.9
18.5
<0.001
Distancia PTV - Adenoides
153
12.7
5.8
16
5.2
2.6
137
13.5
5.4
<0.001
Ángulo Ba-S-ENP
153
60.1
5.9
16
58.9
7.3
137
60.2
5.7
0.427
Ángulo N-S-Ba
153
129.6
5.3
16
130.0
6.4
137
129.6
5.2
0.764
Tabla 5. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos dos criterios cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones maxilares Distancia de Co-A
153
91.3
7.1
16
85.9
5.3
137
92
7.0
0.001
Distancia maxila a cráneo
153
0.6
4.2
16
-1.1
4.5
137
0.8
4.1
0.006
Longitud del plano palatino
153
51.6
4.8
16
48.4
3.7
137
51.9
4.8
0.006
153
118.5
10.6
16
111.1
6.5
137
119.4
10.7
0.003
Mediciones mandibulares Distancia Co-Gn Ángulo SNB
153
78.8
4.3
16
77.2
4
137
79
4.3
0.107
Longitud del cuerpo mandibular
153
70.1
6.3
16
65.4
3.5
137
70.7
6.3
0.001
Distancia mandíbula a cráneo
153
-8.4
8.6
16
-11
7.8
137
-8.1
8.6
0.212
Mediciones de la relación sagital maxilo-mandibular Diferencia maxilo-mandibular
153
27.2
6.2
16
25.1
4
137
27.4
6.4
0.159
Witts
153
-1.8
4.3
16
-2.1
4.1
137
-1.8
4.3
0.771
Ángulo ANB
153
4.8
3
16
4.9
2
137
4.8
3.1
0.959
Convexidad
153
4.9
3.6
16
4.5
2.7
137
5
3.7
0.646
Tabla 6. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos 2 criterios cefalométrico de SAOS. Fuente:Directa Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios Variable
Total n
Media
Sin SAOS D.E.
n
Media
Valor
Con SAOS D.E.
n
Media
D.E.
de p
Mediciones de la dimensión vertical Altura facial posterior (AFP)
153
79.3
7.7
16
74.8
6.9
137
79.8
7.6
0.014
Altura facial anterior (AFA)
153
121.8
10.1
16
116.6
9.6
137
122.4
10.0
0.032
Razón AFP/AFA
153
65.2
4.7
16
64.2
3.5
137
65.3
4.8
0.377
Ángulo del plano mandibular
153
28.3
6.0
16
30.0
5.6
137
28.1
6.0
0.224
Eje facial
153
85.7
4.7
16
83.6
2.9
137
86
4.8
0.056
Altura facial total
153
61.1
5.7
16
62.3
4.2
137
61.0
5.8
0.378
Altura facial inferior
153
46.6
4.7
16
48.0
3.0
137
46.5
4.8
0.212
Ángulo goniaco superior
153
48.5
4.7
16
49.5
4.8
137
48.4
4.7
0.376
Ángulo goniaco inferior
153
75.1
5.28
16
76.3
3.97
137
74.9
5.4
0.341
Tabla 7. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de la dimensión vertical entre el grupo con al menos 2 criterios cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa
42
Dentista y Paciente
Calidad y dirección
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Dentista y Paciente
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Calidad y dirección
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Dentista y Paciente
Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2
Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com
Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.
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Sonriendo al futuro
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
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Dentista y Paciente
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
Dra. Hilda Ceballos Hernández
E
l maltrato infantil (MI) se define como toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido, trato negligente o explotación, mientras que el niño se encuentra bajo custodia de sus padres, de un tutor, o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. El Informe mundial sobre la Violencia y la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999) distingue 4 tipos de maltrato infantil: • • • •
Abuso físico Abuso sexual Abuso psicológico Negligencia.1
A nivel global 300 millones de niños de 2 a 4 años son víctimas de algún tipo de violencia, 6 de cada 10 infantes de 12 a 23 meses son víctimas de disciplinas violentas. La violencia en México es un factor determinante de la deserción escolar e incluso, una causa importante de muertes infantiles. Miles de niños, niñas, y adolecentes en México, crecen en un contexto de violencia cotidiana que deja secuelas profundas e incluso termina cada año con la vida de centenares de ellos. Gran parte de esta violencia que incluye violencia
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49
Sonriendo al futuro
física, sexual, psicológica, discriminación y abandono permanece oculta y en ocasiones es aprobada socialmente.2
Etiología El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.3,4 Y está relacionada con desempleo, baja escolaridad, adicciones, pobreza, modelos culturales educativos, ritos satánicos, esquemas religiosos y otros. El maltrato físico es el más común e importante, ya que puede ocasionar desde lesiones leves hasta heridas fatales. Las lesiones de los tejidos blandos como excoriaciones, laceraciones, hematomas en la cabeza y cara, y lesiones en el labio superior y el frenillo labial superior se consideran hallazgos característicos en infantes y niños pequeños gravemente maltratados5 (Tabla 1). En tejidos blandos de la cavidad oral encontramos: contusiones, laceraciones o cicatrices por trauma repetitivo (Figura
Ubicación
Posible Causa Mejilla
Periórbitas bilaterales Lóbulos de la oreja
Abofeteado (Marcas de dedos evidentes) Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta y cerrada Pellizcos o jalones de esta zona
Labio superior, frenillo labial o piso de boca
Alimentación al niño en forma forzada o impaciente
Comisura labial
Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente
Cuello
Estrangulación con la mano o con algún objeto
Brazos y hombros
Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza o violencia
Muñecas y tobillos
Aplicación de ataduras
Tabla 1. Ubicación anatómica de las lesiones y posible causa.6
50
Dentista y Paciente
Figura 1.
Figura 2.
1 y 2), quemaduras por comida caliente o cigarros, desgarre del frenillo labial y lingual por golpes o lesiones en piso de la boca por alimentación forzada o impaciente, equimosis, petequias o eritema en el paladar. En tejidos duros se presentan fracturas en coronas clínicas y raíces, luxaciones, avulsiones dentales, caries y necrosis pulpar. La negligencia dental es considerada un tipo de maltrato cuando los padres no se ocupan de la salud bucal de sus hijos, permitiendo el desarrollo de infecciones y la aparición de dolor7 (Figura 3 y 4). El estomatólogo juega cada día más un papel importante en la detección y denuncia del MI, debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico están localizadas en la cabeza cara y cuello.8,9
Sonriendo al futuro
En 1984 En el Instituto Nacional de Pediatría (INP), Arturo Loredo Abdalá inició el estudio multidisciplinario de esta patología médico-social. cipalmente por una falta de información del mismo.10,11
Antecedentes El MI es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad.12,13 Figura 3.
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina de agradarlo y obedecerlo. Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil.
Figura 4.
El estomatólogo puede ser el primer contacto con pacientes de MI, por lo que es prioritario que identifique los signos y síntomas clínicos para detectar cualquier posible sospecha de abuso y negligencia y proporcionar un tratamiento oportuno. El estomatólogo recibe nula o mínima capacitación en la detección de los signos y síntomas que presentan los niños en el MI, la estomatología pediátrica como parte de las áreas médicas, quizá sea una de las que menos participación ha tenido en este problema, en parte por una falta e interés en el tema, pero prin-
52
Dentista y Paciente
En 1868 el patólogo Ambrosio Tardieu, profesor de medicina legal en París, realizó sus primeras observaciones de niños maltratados, al encontrar lesiones no comunes en 32 niños, 19 de los cuales fueron quemados o asfixiados. En 1946, Jhon Caffey, radiólogo pediatra, asoció hallazgos como fracturas multiples y alteraciones anormales de huesos largos con la prescencia de hematomas subdurales crónicos, inflamación de tejidos blandos, equimosis o excoriaciones en niños, estableciendo así, los primeros hallazgos clínicos que se podían asociar a casos de maltrato infantil. Luego en 1962, Henry Kempe introdujo el término “síndrome del niño apaleado o golpeado” (battered child sydrome) y
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
lo definió como el uso de fuerza física, no accidental, dirigida a herir o lesionar a un niño. Con ello apoyó la teoría de Caffey para quien los hallazgos clínicos en la piel, sumados a las radiografias como medio auxiliar debían asociarse con maltrato infantil.14 En 1970 en México Riojas, Manzano y Espinoza del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) describieron diversos aspectos del tema. En 1984 En el Instituto Nacional de Pediatría (INP), Arturo Loredo Abdalá inició el estudio multidisciplinario de esta patología médico-social.
Epidemiología No existen datos estadísticos específicos de MI, con injerencia estomatológica. En el Instituto Nacional de Pediatría, se reportó una muestra de 52 pacientes de MI, de los cuales el 54% tuvieron lesiones en cabeza, cara y boca. Según estimaciones de la OMS, en el año 2002 sobrevinieron 31 000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 años. Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y niños pequeños, con una tasa para el grupo de 0 a 4 años que duplica con creces las del grupo de 5 a 14. En los países de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es 2 o 3 veces mayor que en los países de alto nivel de ingresos. Diversos estudios realizados en todo el mundo indican también que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran
Figura 5.
haber sido víctimas de abusos sexuales en su infancia.1
Diagnóstico Inicia con una historia clínica completa que registre adecuadamente todas las lesiones no intencionales o accidentales, el mecanismo de la lesión que debe ser consistente con las características de la misma y con el testimonio del padre o tutor, el examen radiográfico nos permite encontrar lesiones previas como fracturas radiculares mal consolidadas, obliteración pulpar y alteraciones de los gérmenes dentarios en el 50% de los casos. Este diagnóstico nunca se debe hacer sobre la base de un signo ya que varias enfermedades pueden ser confundidas con maltrato como por ejemplo; los moretones en el paciente con hemofilia, las fracturas múltiples en la osteogénesis imperfecta. Signos de sospecha: 1. El aspecto físico (ropa e higiene externa) (Figura 5). 2. La asistencia de tratamiento generalmente es espaciada, en ocasiones días posteriores a la fecha en que fueron maltratados. 3. La discrepancia entre los datos referidos por los padres y lo que se obtiene por la inspección y exploración
158. Octubre 2021
53
Sonriendo al futuro
El estomatólogo tiene alta probabilidad de identificar lesiones compatibles con MI antes que otro profesional de salud, he ahí la importancia de conocer los signos clínicos, detectarlos a tiempo, manejarlos y registrarlos de forma segura, conocer su responsabilidad tanto legal como ética, de informar a las autoridades competentes los casos de sospecha.
Prevención El objetivo de la prevención es identificar a la brevedad posible los casos de MI para realizar estrategias que incluyan educación para la salud a nivel individual, social y comunitario con el fin de disminuir la incidencia de abuso infantil. A nivel estomatológico, educación para la salud, aplicaciones de remineralizantes, selladores de fosetas y fisuras, flúor, remoción de lesiones cariosas, atención a traumatismos dentoalveolares, tratamientos pulpares, exodoncias, colocación de corona de diversos tipos, mantenedores de espacio y prótesis.
Ruta Crítico-Legal El flujograma muestra la ruta legal a seguir en caso de sospecha de maltrato infantil en la Ciudad de México (Figura 6) Figura 6.
4. Es frecuente encontrar retraso psicomotor para su edad por falta de estimulación psicológica y afectiva.15
El estomatólogo tiene alta probabilidad de identificar lesiones compatibles con MI antes que otro profesional de salud
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Dentista y Paciente
Conclusiones Es importante realizar más investigaciones para generar estadísticas confiables y de esta forma generar conciencia de esta patología instituyendo nuevas y mejores estrategias de prevención. El problema del maltrato infantil es una patología medico-social-legal, que requiere de la participación del grupo médico, en el cual el estomatólogo debe tener una preparación académica específica para evitar errores diagnósticos y proporcionar la mejor atención estomatológica.
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
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Enciclopedia odontológica
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Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
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Dentista y Paciente
Objetivo: Dar a conocer la prevalencia de
tabla que serviría para vaciar los datos obtenidos,
torus palatino y mandibular en los pacientes
en dicho formato se incluían, edad del paciente,
que acuden a la Clínica de Operatoria Dental
sexo, tipo de torus localizado ya sea en el maxilar
durante el periodo agosto 2019-enero 2020 en
o mandíbula, predisposición a estrés, etc. para
la Facultad de Odontología UAGro en pacientes
posteriormente dar los resultados de cada uno
de ambos géneros con un rango de 18 a 50
de los objetivos antes mencionados y del cues-
años de edad.
tionario de estrés.
Tipo de estudio: Transversal, observacional,
Resultados: Dentro de los resultados obtenidos
descriptivo. Material y método: La recolección
se expresan que de los 150 pacientes que acu-
de datos se llevó a cabo dentro de los horarios de
dieron a la Clínica de Operatoria Dental durante
la clínica establecidos por parte de la Facultad de
dicho periodo, únicamente se detectaron de
Odontología de la UAGro, con cada paciente se
manera general a 73 pacientes en total que
realizó el llenado de una historia clínica, además de
tenían presencia de torus en la cavidad oral, por
solicitar la firma de una carta de consentimiento
lo tanto representa un 49% de los pacientes de
informado en dicho documento se le menciona
la muestra, también tenemos a 77 pacientes que
al paciente el objetivo del estudio a realizar, una
representan un 51% del total, en los cuales no
vez aceptado y firmado, se procedió a la reco-
se localizó ningún tipo de torus. La diferencia
lección de datos, primero por medio del uso de
entre ambos es poco significativa en términos
un cuestionario con 12 preguntas en donde el
estadísticos, pues corresponde al 1% de dife-
paciente asignaba una respuesta considerando
rencia, por lo tanto se demuestra que sí existe
su autopercepción, de manera clínica se procedió
una alta incidencia en la presencia de torus. De
a la inspección bucal y mediante el uso de un
manera específica, dentro de los 79 pacientes
formato diseñado por columnas se elaboró una
con presencia de torus corresponden al sexo
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
Muñúzuri Arana Lourdes Hilda, Vargas Zuñiga Luis Martín, Trejo Muñúzuri Tanya Paulina, Vega Torres Rubi, Luna Gómez Juan Manuel, Adams Ocampo Julio Cesar. 1. Cuerpo Académico de Investigaciones Odontológicas CA 174, Facultad de Odontología-UAGro. 2. Universidad Hipócrates 10711@uagro.mx
en pacientes que acuden a consulta en la Clínica de Operatoria Dental en la Facultad de Odontología UAGRO durante el periodo agosto 2019-enero 2020. Parte 2 masculino 21 pacientes (9 con torus palatino y
ya que de 150 pacientes, los torus presentes
12 con torus mandibular), en el sexo femenino
fueron en una proporción de 2 a 1 entre mujeres
se localizó la presencia de torus en 52 pacientes
y hombres. Se observó un predominio de los torus
(16 con torus palatino y 36 con torus mandi-
mandibulares aunque se necesitan estudios más
bular), por lo que existe mayor predominancia
amplios para determinar la presencia real de esta
en la prevalencia del torus mandibular en el sexo
afección y su epidemiología en la población en
femenino. Referente al rango de edades de los
general. Bibliografia: (Abubaker, O., Benson, K.
18 a los 20 años se localizaron 2 pacientes con
Oral and Maxillofacial Surgery Secrets. Editorial
torus, de los 31 a 40 años se localizaron a 24
Mosby. Segunda Edición. 2017. 2. Donado,
pacientes con torus y de los 41 a los 50 años
M. Cirugía Bucal Patología y Técnica. Editoral
encontramos a 39 pacientes con torus, lo que
Masson. Segunda Edición. 1999. Pág. 499-500.
consideramos realmente relevante y demuestra
3. Neville, B.W., D. Damm, C. Allen, J. Bouquot.
que la edad con mayor incidencia en aparición de
Oral & Maxillo facial Pathology. Segunda edición.
torus es de los 41 a 50 años. Tomando en cuenta
2002. Pág. 2l. 4. Rev. Gastroenterol. Peru2004;
el valor total de los 79 pacientes que resultaron
24: 343-348 Cavidad oral, torus palatinusy Torus
con torus acorde con la encuesta aplicada con
Mandibulares 6. Sapp, P., Eversole, L.R. y WysockiG.
relación al estrés dentro de los resultados ob-
Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.
tenidos se localizó a 59 pacientes con estrés
Editorial Harcourt. Segunda Edición. 2018. Pág.
y a 14 pacientes sin estrés, esto significa que
106 7. Winkler, S. Prostodoncia Total. Editorial
hay un valor muy alto en correspondencia a la
Limusa. Primera Reimpresión. 2017. Pág. 109-
presentación del estrés.
110. García A, Martinez J, M. Gómez R., Soto A., Oviedo L. (2018). Current stantus of the torus
Conclusión: Los resultados que se presentan
palatinus and torus mandibularis. Medicina Oral,
en esta investigación son de mucha relevancia
Patología Oral y Cirugía BUCAL. P. 353-360).
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La alimentación y su relación con los torus Las carencias de vitaminas y el consumo elevado de pescado y de alimentos ricos en calcio pueden aumentar el riesgo de que se desarrolle protuberancias óseas benignas como los torus en boca. Según CCJM, las poblaciones que consumen mucha carne congelada o cruda también tienen mayores repercusiones. Los hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos
Las carencias de vitaminas y el consumo elevado de pescado y de alimentos ricos en calcio pueden aumentar el riesgo de que se desarrolle protuberancias óseas benignas como los torus en boca.
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Dentista y Paciente
polinsaturados y la vitamina D, ya que están involucrados en el proceso de crecimiento óseo. El contenido de proteínas presentes en el pescado ronda entre el 40% por lo que se considera de alto valor biológico por que contienen todos los aminoácidos esenciales para el cuerpo en proporciones adecuadas y desempeñan una función que aporta al crecimiento óseo correcto, la ingesta de pescados cuya espina también se come como es el caso de especies pequeñas o enlatadas (sardinas, anchoas) es una fuente alimenticia de calcio, el calcio interviene en la formación de los huesos y dientes, en la contracción de los músculos, en la transmisión de los impulsos nerviosos y en la coagulación de la sangre.
Definición del estrés y su etiología El estrés puede definirse como un conjunto de reacciones fisiológicas que se presentan cuando una persona sufre un estado de tensión nerviosa, producto de diversas situaciones, tanto en el ámbito laboral como es el exceso de trabajo, o
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
personal, causando ansiedad y situaciones traumáticas. Como etiología principal el sistema nervioso central es el primer agente causante del estrés, dando órdenes al resto del organismo mediante la liberación de hormonas y agentes químicos; el cerebro inicia su reacción a través de las glándulas adrenales, que responden liberando catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), glucocorticoides (cortisol y cortisona) y la excesiva liberación de estas sustancias en conjunto son las que causan las principales alteraciones en el cuerpo como puede ser una alteración cardíaca, inmunológica, digestiva y dental. Como parte de un factor biológico el cuerpo se enfrenta a situaciones de estrés día a día produciendo grandes cantidades de cortisol, que cuando ataca a las encías estimula la inflamación, una consecuencia que tiene el estrés es el bruxismo considerado un hábito involuntario de ejercer fuerza opresiva en los dientes. (Piera N, Daniele N, Villalain D. Valoración clínica de proliferaciones de tejido duro en la cavidad bucal. Rev. Medicina Oral 2002; p. 97-102).
•
•
Estrés postraumático: es aquel que se presenta después de que una persona ha vivido algún tipo de suceso aterrador, como puede ser un accidente de tráfico o un desastre natural, a consecuencia de estos traumas, la persona tiene pensamientos aterradores con frecuencia relacionados con la situación que vivió, este tipo de estrés puede aparecer en personas de todas las edades, pero los niños son particularmente propensos a sufrirlo. Estrés laboral: es el conjunto de reacciones nocivas, emocionales y físicas que se producen cuando las exigencias en el ámbito laboral superan los recursos, las capacidades y las necesidades del trabajador.
Tratamiento del estrés Para poder diseñar el tratamiento contra el estrés, es importante reconocer los síntomas y darse cuenta de qué es lo que está causando problemas. El médico debe estar capacitado para recomendar opciones, como terapia cognitivo conductual (TCC) o medicamentos. Ejercicios de autoayuda
Tipos de estrés •
•
Estrés normal: las reacciones fisiológicas que se dan en nuestro organismo ante determinadas situaciones y que se definen como estrés en realidad son normales, como afrontar situaciones de pensamiento con respuesta lógica rápida, despertarse temprano, contestar el teléfono. Estrés patológico: cuando el estrés se presenta de modo intenso por periodos prolongados es muy probable que cause problemas físicos y psicológicos transformándose en un estrés crónico y nocivo provocando crisis de llanto, depresión y diversas afecciones físicas a la salud.
El ejercicio puede ser muy eficaz para aliviar el estrés y ayuda al bienestar en general. Mejora el estado de ánimo, brinda un sentido de logro y ayuda a liberar el estrés diario. La actividad física reduce el riesgo de depresión y mejora el sueño. Ayuda a reducir las hormonas del estrés y estimula la liberación de endorfinas en el cuerpo (las hormonas que le hacen sentir bien). Incorporar el ejercicio a la rutina diaria como: caminata, ir en bicicleta al trabajo o la jardinería pueden ayudar. El nivel de actividad física recomendado es de 150 minutos a la semana (dos horas y media) de ejercicio moderado (significa que su respiración sea más rápida, el ritmo
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cardíaco aumente y aumente el calor corporal) en sesiones de por lo menos 10 minutos. Esto puede ser logrado con 30 minutos de ejercicio al menos cinco días a la semana. (Achkar, V.N.R., Lopes, S.L.P., Pinto, A.S.B., do Prado, R.F., Kaminagakura, Imaging Aspects of Palatal Torus in Cone Beam Computed Tomography and Magnetic Resonance: Case Report. Acta stomatal; 2016).
Cómo contrarestar al estrés •
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• •
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Administrar el tiempo con más eficacia y dar prioridad a los trabajos más importantes. Adoptar un estilo de vida más saludable, con una alimentación rica en frutas y verduras, y asegurándose de dormir lo suficiente. Limitaciones; no comprometerse demasiado. Intercambiar los pensamientos y comportamientos para reducir
• •
•
•
•
el estrés; hablar con un amigo o miembro de la familia. Evitar las situaciones que enojen o molesten. Darse tiempo para las actividades que nos gustan y nos proporcionen felicidad. Encontrar tiempo para reunirse con amigos como terapia alternativa y divertirse; planificar algo para disfrutar. No beber demasiado alcohol o cafeína, ni consumir drogas ilegales para hacer frente a los problemas. Libros y audios de autoayuda, o asistiendo a un curso de manejo del estrés, métodos de meditación como el yoga y el tai chi resultan efectivos para reducir el estrés y la ansiedad. (Al Quran, F. A. & AlDwairi, Z. N. (2006). Torus palatinus and torus mandibularis in edentulous patients. J.Contemp. Dent. Pract., 7(2):112-119).
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
Terapias de conversación La terapia cognitivo conductual (TCC) es un tratamiento que analiza cómo las situaciones pueden conducir a pensamientos que tendrán un impacto en sus sentimientos y comportamiento. Su objetivo es cambiar su forma de pensar y de comportarse y le ayuda a afrontar pensamientos o sentimientos negativos. La TCC puede ayudar a tratar muchos problemas, como dificultades para dormir, problemas en las relaciones personales, abuso en el consumo de drogas y alcohol, ansiedad y depresión. La terapia se centra en sus pensamientos, imágenes, creencias y actitudes (conocidos como procesos cognitivos) y cómo esto se relaciona con su comportamiento personal. (Chohayeb A. Volper A.; Ocurrence of torus palatinus and mandibularis among women of different ethnic groups. Am I Dent (2016) 1), p. 80).
La TCC puede ayudar a tratar muchos problemas, como dificultades para dormir, problemas en las relaciones personales, abuso en el consumo de drogas y alcohol, ansiedad y depresión. Medicamentos A veces, según la intensidad del estrés, el médico podrá recetar antidepresivos. Si bien los antidepresivos se usan principalmente para tratar la depresión, muchos de ellos pueden recetarse para otras afecciones, tales como distintas formas de ansiedad. (Yildiz, E.; Deniz, M. & Ceyhan, O. (2015) Prevalence of torus palatinus in Turkish schoolchildren. Surg. Radiol. Anat., 368-71).
Terapias complementarias Los masajes relajantes, la musicoterapia y la aromaterapia pueden promover la sensación de bienestar y proporcionar un entorno relajante que puede ayudarle a sentirse mejor. Otras terapias complementarias que pueden aportar ciertos beneficios son la acupuntura, la visualización, la reflexología (Digitopuntura o Shiatsu Chino).
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Resultados Gráfica 1. La grafica de pastel representa a los 150 pacientes que ingresaron a la clínica de operatoria dental, el 49% de pacientes son aquellos que presentaron torus y el 51% corresponde a los pacientes que no tenían torus, demostrando que sí hay una alta incidencia en pacientes con torus.
Total de pacientes estudiados: 150
Pacientes sin torus:
51%
Pacientes con torus:
49%
el 49% de pacientes son aquellos que presentaron torus y el 51% corresponde a los pacientes que no tenían torus, demostrando que sí hay una alta incidencia en pacientes con torus
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Dentista y Paciente
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
Gráfica 2. Representa la prevalencia del sexo de torus palatino encontrado en 16 pacientes del sexo femenino y 9 del sexo masculino, respecto al torus mandibular se localizaron a 12 pacientes masculinos y 36 del sexo femenino siendo esto un 71% de la población correspondiente al sexo femenino y el otro 29% al sexo masculino, siendo entonces el sexo femenino donde encontramos mayor prevalencia en torus.
Mujeres Mujeres
Hombres
16
9 Torus palatino
Torus mandibular
Torus palatino
36 Hombres
12 Torus mandibular
66% 34%
Gráfica 3. Representa el tipo de torus predominante siendo un 66% de torus mandibular y un 34% de torus palatino, por lo que es más predominante el tipo de torus mandibular.
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Enciclopedia odontológica 41 a 50 años: 39
Gráfica 4. Representa el rango de edad, los casos y porcentajes con mayor incidencia de torus. En un rango de edad de entre 18 a 20 años el 3% representa a 2 casos. En un rango de edades de entre 21 a 30 años el 11% representa a 8 casos. En un rango de edades de entre 31 a 40 años el 33% representa a 24 casos. En un rango de edades de entre 41 a 50 años el 53% representa a 39 casos. Esto indica que en las edades con mayor prevalencia de casos se encuentra de entre los 31 a 50 años.
53% 31 a 40 años: 24
33% 21 a 30 años: 8
18 a 20 años: 2
11%
3% 19%
Sin estrés:
Con estrés:
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81%
Gráfica 5. Representa los resultados obtenidos en pacientes con estrés, un 19% de pacientes que no presentaron estrés y un 81% en pacientes que sí presentaron mucho estrés, este resultado es de gran relevancia ya que es muy alto el porcentaje de casos con estrés.
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
Conclusión Los resultados que se presentan en esta investigación son de mucha relevancia ya que de 150 pacientes, los torus presentes fueron en una proporción de 2 a 1 entre mujeres y hombres. Además, en los últimos años es significativo que el mayor porcentaje encontrado es el torus mandibular en una edad promedio de 35 a 50 años siendo prevalente el sexo femenino. Su etiología se menciona que es por mayor calcificación y actualmente derivado por el estrés. El sexo puede influir en la incidencia de torus, pero solo en algunos grupos raciales. Aunque si se presentan las diferencias entre ambos sexos, siempre las mujeres constituyen el mayor número de casos. Se ha encontrado una estrecha relación entre la prevalencia del torus, la edad y el sexo.
Un alto porcentaje de los pacientes requirió tratamiento, sobre todo cuando aparecieron dificultades en la fonación, la higiene del paciente, la estética o se produjeron úlceras y para la colocación de prótesis removibles. El tratamiento temprano redujo el tiempo de rehabilitación. Se observó un predominio de los torus mandibulares aunque se necesitan estudios más amplios para determinar la presencia real de esta afección y su epidemiología en la población en general.
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