Revista Dentista y Paciente 160 Diciembre 2021 by Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

Calidad y dirección Crioterapia, para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia

Caso clínico

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign” en paciente con reabsorcion radicular generalizada

Punto de vista

El reto de la enseñanza virtual de la odontología en los tiempos del COVID-󶬱󶬱󶬱󶬱󶬱

Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 160/Dic. 2021

$50.00 MX

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Enciclopedia odontológica

Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia

Sonriendo al futuro Regeneración tisular guiada y remodelación ósea en un primer molar inferior derecho

Investigación clínica

Corrección de apiñamiento severo con exodoncias de primeros premolares superior e inferiores

Editorial

Diciembre 2021

asi todo el país se encuentra en semáforo sanitario verde. Se vuelve a clases presenciales, aunque en algunas escuelas es con un aforo limitado. Se reinician los eventos masivos y en Odontología, no fue la excepción. Se llevó a cabo en el WTC, la EXPO AMIC Dental del 17 al 21 de noviembre. Aunque es verdad que el número de fallecimientos por la pandemia de COVID-19 ha disminuido, no podemos bajar la guardia, ya que eso no indica que no podamos contagiarnos. De hecho, ahora sabemos más sobre el virus, su forma de contagio y evolución, pero la Odontología es una profesión de alto riesgo, por lo que no debemos bajar la guardia. En algunos países de Europa y Asia, como China, se vuelven a poner en alerta por una nueva ola del Covid. Se vuelven a suspender actividades en algunas zonas, se vuelve a llamar a que la población se quede en casa y que se observen las medidas de seguridad. La Universidad de Washington afirma que la cuarta ola de COVID-19 que se espera para principios del 2022 golpeará fuerte a México. Por lo mismo, debemos seguir cuidándonos, usando cubrebocas, lavarnos las manos frecuentemente y guardar la sana distancia. No cantemos victoria debido a que nos encontramos en semáforo verde, por lo mismo, debemos seguir cuidándonos y cuidando a nuestros pacientes.

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

Fe de erratas: El artículo “Regeneración tisular guiada y remodelación ósea en un primer molar inferior derecho: reporte de un caso clínico”, publicado en el número 159 salió incompleto y es por eso que lo volvemos a publicar completo en este número.

Dentista y Paciente

Contenido

10 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Crioterapia, para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia. Revisión de literatura

18 | CASO CLÍNICO

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign” en paciente con reabsorcion radicular generalizada

28 | PUNTO DE VISTA

El reto de la enseñanza virtual de la odontología en los tiempos del COVID-19 (Parte 2)

Dentista y Paciente

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Contenido

36 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia. Revisión bibliográfica

48 | SONRIENDO AL FUTURO

Regeneración tisular guiada y remodelación ósea en un primer molar inferior derecho: reporte de un caso clínico

58 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Corrección de apiñamiento severo con exodoncias de primeros premolares superior e inferiores

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Calidad y dirección

Crioterapia, para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia

Crioterapia,

Dra Ana Gabriela Carrillo-Várguez. Dra. María Elena de los Ángeles HofmannSalcedo. Dra. Eutolia Rodríguez- Velázquez. Dra. Dulce Ycel Magaña-Mancilla. C.D. Alma Cecilia Pérez-Pulido. MC. Luis Hernán Carrillo-Várguez. Universidad Autonóma de Baja California, Facultad de Odontología, Tijuana Autor encargado de correspondencia: anagabriela@uabc.edu.mx

para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia. Revisión de literatura

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

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rindar a los pacientes tratamientos de calidad, controlando las reacciones postoperatorias como la inflamacion y dolor representa uno de los objetivos más importantes que el endodoncista debe plantearse a la hora de iniciar un procedimiento. El manejo del dolor es uno de los aspectos más importantes durante y después del tratamiento de conductos; el dolor postoperatorio presenta una incidencia de entre 3 y 58% y es causado por diversos factores, tales como la condición de la pulpa, condición de los tejidos periodontales y dolor preoperatorio.1 El dolor es la causa más frecuente de consulta médica-dental, por lo cual la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”.2 Lo que hace que hoy en día se implementen y/o agreguen técnicas para la disminución del dolor.

160. Diciembre 2021

Crioterapia, para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia SU LABORATORIO DENTAL DE CONFIANZA

Calidad y dirección

Figura 1.

Hargreaves et al. afirmaron que esta situación dolorosa puede predecirse especialmente en dientes con dolor preoperatorio, necrosis pulpar y periodontitis apical sintomática.3 pueden estar relacionados con diferentes factores, incluidos cambios en la presión periapical, factores microbianos, mediadores químicos del dolor y factores psicológicos, que finalmente conducen a los pacientes a buscar atención dental de emergencia.

A lo largo de los años se han descrito diferentes maneras de reducir el dolor postoperatorio, por ejemplo, la prescripción de analgésicos, la reducción de contactos oclusales y la administración de anestesia de larga duración. Sin embargo, la aparición y el excelente fundamento de la crioterapia ha brindado una nueva perspectiva del manejo del dolor en endodoncia.1

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Calidad y dirección

Figura 2.

Por definición, la crioterapia es la aplicación de material frío para reducir la temperatura de los tejidos circundantes con el fin de controlar el dolor.4 Este procedimiento es eficaz no solo para reducir el dolor sino para reducir la inflamación, el edema y el tiempo de recuperación en la aplicación a corto plazo.5

tivo fibroso y de granulación, epitelio proliferante y varios tipos de células inflamatorias como linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos.7 Es por ello que el empleo de la crioterapia como método para manejar el dolor en el paciente está perfectamente fundamentado.8

La aplicación de frío sobre la piel estimula los termorreceptores, lo que puede bloquear la nocicepción dentro del cordón espiral, por lo que controla el dolor durante el tratamiento de conductos y después de este.6

Las tres respuestas fisiológicas básicas de los tejidos tras la aplicación de calor o frío son el aumento o la disminución del flujo sanguíneo local, la estimulación o inhibición de los receptores neurales en la piel y los tejidos subcutáneos y un aumento o disminución de la actividad metabólica. Estas pruebas sugieren que la terapia de frío, en diferentes formas, puede reducir el dolor musculoesquelético, el espasmo muscular, la distensión,

Histológicamente, las lesiones apicales contienen varias poblaciones de células inflamatorias agudas y crónicas que se caracterizan por un tejido conec-

el tiempo de conductividad nerviosa, la hemorragia y la inflamación.8 En la actualidad, la crioterapia se aplica en muchas ramas de la medicina, como la ortopedia, traumatología, fisioterapia, neurología, cirugía maxilofacial, cirugías plásticas, cirugía dental y recientemente en endodoncia (crioterapia intracanal)5 (Figura 1 y 2). El mecanismo de acción y la eficacia de la crioterapia están bien descritos; sin embargo, las conclusiones en estudios previos son limitadas, por ejemplo la estandarización de factores cruciales como el periodo de tiempo, la duración, el modo de aplicación y el agente frío utilizado. 1 Se ha establecido que la temperatura externa de la raíz puede reducirse más de 10°C mediante el uso de solución salina fría a 2.5°C durante 5 minutos y tiene un efecto antiinflamatorio en el tejido perirradicular.4 En endodoncia, una forma de aplicar la crioterapia eficazmente y que logre su acción a los tejidos perirradiculares inflamados es mediante irrigación dentro del conducto; esta irrigación se hace con agua bidestilada fría después de instrumentar el conducto radicular y se vuelve más fácil usando el sistema de presion negativa, EndoVacTM Kerr Dental. De este modo la microcánula puede llegar hasta la longitud de trabajo y aspirar el irrigante con un flujo continuo.8 Como se ha establecido previamente, el grado de inflamación en los tejidos perirradiculares es un factor determinante para que el dolor postoperatorio persista en los pacientes, es por ello que debemos considerar ciertos factores que vayan de la mano con el proceso inflamatorio, por ejemplo, la condición sistémica de los pacientes, tal es el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la cual presenta una estrecha relación con la periodontitis apical.4

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Figura 3. Fig. 3 Jeringa con agua bidestilada fría

Realizar un correcto manejo del dolor es imprescindible, por lo que debe ser considerado desde que se realiza el diagnóstico y se diseña un plan de tratamiento para brindar al paciente un tratamiento más predecible y sin dolor, por lo que se considera que con la aplicación de la crioterapia es posible lograr este objetivo.

Conclusiones La aplicación de la crioterapia ya sea intracanal, intraoral o extraoral ha dado como resultado niveles reducidos de dolor postoperatorio y su utilización es cada vez más frecuente en la práctica odontológica, ya que es un método eficaz, práctico y económico.5 Para el personal clínico es posible evaluar los resultados de esta terapia basándonos en el puntaje de inflamación apical dental (DAIS), el

En endodoncia, una forma de aplicar la crioterapia eficazmente y que logre su acción a los tejidos perirradiculares inflamados es mediante irrigación dentro del conducto

Calidad y dirección

Crioterapia, para el manejo del dolor postoperatorio en endodoncia

cual nos da la posibilidad de determinar las inflamaciones periapicales de manera cuantitativa y cualitativa.7

de la raíz debido a las diferencias en las propiedades de la dentina, como lo es en la dentina cervical, que posee más túbulos dentinarios, los cuales son más grandes, lo que dificulta la transmisión de efectores terapéuticos a los tejidos adyacentes. Por otro lado, la dentina apical más mineralizada y más densa con menos túbulos facilita una transmisión del frío de una forma más eficiente.3

Como se ha mencionado, la crioterapia consiste en disminuir la temperatura local, lo que conduce a una reducción del metabolismo celular, con esto las células usan menos oxígeno debido a que se reduce el flujo sanguíneo inducido por la vasoconstricción, lo que lleva a la limitación del daño, inducirá un efecto anestésico local al reducir el umbral de activación de nociceptores tisulares y la velocidad de conducción de señales de dolor.

Basándonos en las respuestas fisiológicas a la aplicación de frío, se espera que la crioterapia no beneficie solamente al área endodóntica, sino también a los pacientes intervenidos quirúrgicamente.9

Hasta la fecha no se ha determinado una dosis óptima de crioterapia, pero se estima que esta va a variar dependiendo del tejido. La transmisión de este estímulo frío al ligamento periodontal puede ser diferente en las porciones apical y coronal

Finalmente, a la luz de estos resultados, podemos sugerir el uso de la crioterapia como una opción simple, rentable y no tóxica para el control del dolor postoperatorio en el tratamiento de conductos (Figura 3).

Gundogdu EC, Arslan H. Effects of Various Cryotherapy Applications on Postoperative Pain in Molar Teeth with Symptomatic Apical Periodontitis: A Preliminary Randomized Prospective Clinical Trial. J Endod [Internet]. 2018;44(3):349–54. Available from: https://doi.org/10.1016/j. joen.2017.11.002

Sadaf D, Ahmad MZ, Onakpoya IJ. Effectiveness of Intracanal Cryotherapy in Root Canal Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. J Endod [Internet]. 2020;46(12):1811-1823.e1. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.08.022

7. Krenn S, Gutwald R, Bönigk M, Krenn V. Dental Apical Inflammation Score (DAIS): Histopathological scoring for the evaluation of the apical inflammatory activity and local bone destruction. Pathol Res Pract. 2020;216(10). 8.

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Caso clínico

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign” en paciente con reabsorcion radicular generalizada.

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign”

Katherine Damaris Reyes Salazar. Residente del 2.º año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO

Paciente femenina de 26 años de edad, al examen clínico y radiográfico es diagnosticada como clase II esquelética, de crecimiento hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento moderado superior e inferior, línea media desviada, y raíces cortas generalizadas por tratamiento previo de ortodoncia. Objetivo: Corregir el apiñamiento mandibular y maxilar, mejorar la forma de arcos, corregir lineas medias dentales, mejorar la clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, correccion de overjet y overbite, obtener maxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusion funcional. Tratamiento: Alineación, nivelación, distalizacion, reduccion interproximal, detallado y retención. Aparatologia: Sistema de alineadores “Invisalign”, attachments, botones bondeables. Tiempo del tratamiento: 1 año y 2 meses. Palabras claves: clase II canina,

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distalización, invisalign, reabsorcion radicular.

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Caso clínico

a reabsorcion radicular es uno de los problemas más comunes en ortodoncia, la etiologia de la misma es multifactorial, progresiva y asintomática,1,2 expresándose como una pérdida de estructura radicular en la zona apical.3,4 En donde la aparatología fija representa una limitante al momento de tratar estos casos. Es por ello que como alternativa tenemos los tratamientos con alineadores, los cuales han demostrado en algunos estudios realizados con CBCT (tomografía computarizada de haz conico) que los pacientes con alineadores sufren menos reabsorcion radicuar.5,6 Corregir una maloclusion clase II en pacientes con reabsorcion radicular resulta complicado con aparatología convencional por el control de fuerza que debemos aplicar. Los alineadores producen fuerzas intermitentes y ligeras, lo cual favorece en el control de reabsorcion radicular.7 Ademas los alineadores nos permiten corregir la maloclusión con una distalización secuencial a través de los aditamentos y el uso de elásticos de clases II.8,9

los alineadores nos permiten corregir la maloclusión con una distalización secuencial a través de los aditamentos y el uso de elásticos de clases II

Figura 2. Oclusal superior e inferior.

Caso clínico Se presenta a la consulta una paciente de 26 años, quien refiere buscar ortodoncia. En los estudios intraorales de inicio tenemos en la Figura 1 que es una clase I molar bilateral y clase II canina bilateral, con apiñamiento leve en la arcada superior Figura 2 e inferior, la línea media inferior desviada en 1 mm hacia la derecha respecto a la superior (Figura 3). Estudios de inicio radiográficos En la radiografía se observa una clase II esquelética, con crecimiento hiperdivergente y proinclinación de incisivo superior (Figura 4). En su radiografía panorámica de inicio presenta 28 dientes con la reabsorción radicular y ósea generalizada (Figura 5).

Figura 1. Intraoral derecha e izquierda.

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Se indicó el estudio de Cone Beam corte sagital para verificar la reabsorción radicular como auxiliar de diagnóstico 2:1 para las piezas dentales 11 y 21.

Caso clínico

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign”

Figura 6. Longitud inicial del O. D. 11 13.5 mm.

Figura 7. Longitud O. D. 21.

Figura 8. Clink Chek 1.

Resultados Figura 3. Frente.

Estudios intraorales finales

Figura 4. Radiografía lateral de cráneo inicial.

Observándose una longitud total para el órgano dental 11 de 13.5 mm (Figura 6) y para el 21 de 14.2 mm (Figura 7).

Tratamiento La corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se realizó mediante la alinecion

y nivelacion con el uso de alineadores invisalign y la tecnología Smart Forces (Attachments optimizados) (Figura 8 y 9). La corrección de la forma de arcos y correccion de línea media se realizó mediante el control de primer orden a través de la tecnología SmartTrack. Para mejorar la clase I molar se desrotaron los primeros molares con attachments optimizados; la obtención de clase I canina bilateral y corrección de overjet y overbite fue a través de distalización secuencial, attachments optimizados y convencionales, además de mecánica de elásticos intermaxilares. La máxima intercuspidación, el paralelismo radicular y oclusión funcional se lograron con alineadores adicionales utilizando Smart Forces, Smart Track, Smart Stage, botones bondeable y elásticos clase I de asentamiento (Figura 10). En cuanto al control de estabilidad y retención se indicó retenedores termoformados de la marca Vivera y retenedor fijo de 3 a 3 en inferior.

En la vista oclusal superior e inferior se ve la corrección del apiñamiento bimaxilar (Figura 11), se llevó a clase I canina bilateral, la coincidencia de las líneas medias, guías incisivas y guías caninas. El tiempo de tratamiento total fue de 1 año y 2 meses. En la radiografía panorámica final se muestra que la longitud radicular se conserva y no se ha modificado por las

Figura 9. Frente con alineadores.

Figura 10. Alineadores y aditamentos.

Figura 5. Radiografía panorámica.

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Caso clínico

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign”

Figura 14. Sobreimposición sobre maxilar.

Figura 11. Superior, inferior, frente, lateral derecha.

fuerzas ligeras empleadas por el sistema de alineadores (Figura 12). Se observa la sobre imposición del clinchek, inferior, la comparación del overjet y overbite inicio final (Figura 13). En la sobreimposición sobre maxilar la mejor posición molar y la retroinclinación del incisivo central superior (Figura 14). En cuanto a los resultados faciales, se logró una mejor exposición de la sonrisa (Figura 15).

Discusión

Figura 12. Radiografía panorámica final.

Figura 13. Vista inferior sobre imposición de clinchek, overjet inicio final.

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La corrección de maloclusión clase II con invisalign es posible,10 permite controlar el torque de los incisivos, mejora la rotación de los premolares y genera la distalización de los molares a través de estos dispositivos. Según Weltman la cantidad total de movimiento planificado tienen un impacto significativo en la eficacia del tratamiento.4 Ravera revela en su investigación que el primer molar se movió distalmente 2.25 mm sin inclinación significativa y movimientos verticales. La distalización del segundo molar fue de 2.52 mm bajo los mismos parametros de verticalización e incli-

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Caso clínico

Distalizacion secuencial con alineadores invisibles “invisalign”

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Figura 15. Comparativa, extraoral inicio y final.

Qiang Yi Xue Shanghai J Stomatol. febrero de 2017;26(1):121-4. 6.

nación.8,11 Según señala Ruiz sobre la reabsorción radicular externa apical en incisivos y caninos sometidos a tratamientos ortodónticos indica que la reabsorción parece ser en promedio mayor cuando se realizan extracciones a cuando no se las realiza.12 Según Kenji se debe realizar una distalización secuencial y una vez distalizado molares y premolares se puede corregir la clase II canina.13-15 En la paciente del CESO pudimos observar que se mejoró la clase molar y se llevó a clase I canina bilateral por medio de los elásticos clase II y la mecánica de distalización secuencial los cuales proporcionaron un mejor control vertical, sin exacerbar

el daño radicular que ya la paciente presentaba.

Li Y, Deng S, Mei L, Li Z, Zhang X, Yang C, et al. Prevalence and severity of apical root resorption during orthodontic treatment with clear aligners and fixed appliances: a cone beam computed tomography study. Prog Orthod. diciembre de 2020;21(1):1.

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Conclusión

induced external apical root resorption in patients treated with fixed appliances vs removable aligners. Angle Orthod. 1 de enero de 2017;87(1):3-10.

Siempre sera importante realizar un diagnóstico completo antes de iniciar el tratamiento ortodóntico para elegir correctamente la aparatología y plan de tratamiento más adecuado para el paciente, con el fin de brindar de esta manera la mayor protección a todas las estructuras periodontales, óseas y dentales, para corrigir la maloclusión, resolviendo el motivo principal de consulta del paciente y brindando un buen pronóstico y estabilidad a largo plazo.

En la paciente del CESO y pudimos observar que se mejoró la clase molar y se llevó a clase I canina bilateral por medio de los elásticos clase II y la mecánica de distalización secuencial los cuales proporcionaron un mejor control vertical

Ravera S, Castroflorio T, Garino F, Daher S, Cugliari G, Deregibus A. Maxillary molar distalization with aligners in adult patients: a multicenter retrospective study. Prog Orthod. diciembre de 2016;17(1):12.

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Punto de vista

El reto de la enseñanza virtual de la odontología en los tiempos del COVID-19

Testimonio basado en una entrevista realizada a una especialista y académica del área de Odontopediatría del CICS del IPN, cede Santo Tomás, sobre su experiencia como docente impartiendo clases virtuales de una profesión esencialmente práctica y clínica, durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19, así como sus aprendizajes y expectativas sobre la situación de la enseñanza

C.D Valeria Téllez C.D.E.O Dulce María Mendoza Velasco

de la odontología. Palabras clave: entrevista, testimonio, odontopediatría, enseñanza, clases en línea, clases presenciales, IPN, pandemia, cuarentena.

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El reto de la enseñanza virtual de la odontología en los tiempos de COVID-19 Parte 2

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160. Diciembre 2021

Punto de vista

Los retos de las clases virtuale En las clases virtuales a lo mejor vas a escuchar que viene el camión de la basura, pero no pasa nada, yo sé que estoy invadiendo un espacio que es muy personal, yo veo las habitaciones de los estudiantes, ellos ven la mía, ven mi espacio. Entonces, partiendo de la posibilidad en donde el profesor no está subido en sus 2 ladrillitos de ego, al menos desde mi punto de vista, los alumnos se relajan un poco. Ya después, evidentemente sí les exijo muchísimo, y siempre se los voy a decir, porque es la única manera en la que los voy a pulir. Hace poco

me decían unos chicos de noveno semestre que nunca les habían hecho tanto énfasis en sus presentaciones, en la ortografía o en el tipo de fotografías que usan. Espero no ser la última o la única de muchos profesores que van a tratar de sacar lo mejor de ellos, porque sé que lo pueden dar. Cuando yo estudié iba y tomaba la foto toda borrosa del libro. Actualmente, tenemos a la mano tantas herramientas que no había antes. Y más ahorita que somos muy visuales, pues tenemos que ser más visuales en nuestra profesión, sus fotos y presentaciones realmente tienen que ser de extraordinaria calidad. Prefiero que no me envíen nada a que me manden cosas al ahí se va, porque de mí hacia ellos no hago eso, de mi parte hay una preparación.

Actualmente, tenemos a la mano tantas herramientas que no había antes.

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Punto de vista

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¿Sabes qué es lo que he hecho? He puesto memes en las presentaciones y también les meto GIF y llamo su atención para que no se me duerman. Eso ha sido un superrecurso para mantenerlos atentos. En una clase real uno va caminando entre los alumnos, los vas viendo, te mueves; pero aquí solamente ven una presentación y si acaso me ven a mí, porque si no hay buena señal de internet tenemos que apagar las cámaras para que al menos puedan ver la presentación.

Entonces tengo que introducir ese tipo de herramientas que no usaba en mis presentaciones, porque a veces piensas, “Híjole, a lo mejor se va a ver poco profesional”, Pero, ¿qué ha pasado conmigo? Que me he relajado mucho y eso me ha acercado más a ellos y me ha hecho pensar que ese tipo de recursos no le quitan absolutamente nada de seriedad a mis presentaciones, y al contrario, captas mucho más la atención. Créeme que si algo hemos aprendido, y yo mucho más que ellos, es a adaptarnos. Yo sí les dije, si ustedes pueden con esto, van a poder estudiar en cualquier parte del mundo sin moverse de su escritorio, van a poder ingresar a una maestría, a un diplomado, a un curso desde lejos. ¡Disciplina, autoaprendizaje! Y para mí las clases en línea significan eso, llamar su atención y hacerlo lo menos complicado posible, lo más s e n c i l l o pa r a ellos, porque la odontología para mí no es tan complicada, es básica, es lógica y sobretodo es muy humana. Y ahora más que nunca tiene que ser humana y muy integral, uno no debe olvidarse jamás de esa parte. Siempre que terminamos una clase, me despido diciendo: “A lo mejor no te aprendiste la definición, a lo mejor se te va olvidar algún detalle, pero que no se te olvide nunca ser un buen ser humano con tu paciente”. Ya con eso estamos del otro lado y yo siento que al menos aprendieron que la odontología

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no solo son dientes, son seres humanos a los que estamos tratando. Lo que ya se está platicando, es que al final de cuentas ellos pueden terminar sus 9 semestres. Terminan, cumplen sus créditos y hay opciones para titularse. Entonces, estamos planeando ofertar que dentro de estas opciones para titularse ya podrían ser presenciales porque son grupos reducidos. Dejarles la semillita para que ellos opten por un seminario de titulación clínico, porque así podríamos ir a hacer prácticas a simuladores o si acaso ver un paciente para que ellos empiecen a soltar las manos. Definitivamente vamos a tener que volver a empezar desde lo básico porque muchos de los que se van a titular, en especial esta generación de noveno, no tocaron paciente alguno desde séptimo y octavo. Para ellos se tienen que ofertar los seminarios de las materias clínicas para que se titulen aplicando sus habilidades prácticas.

este semestre, que finaliza en enero, estaremos regresando a finales de ese mismo mes para empezar el siguiente semestre ya como tal. Las opciones que nos están dando nos siguen pareciendo viables: Que las teorías

“A lo mejor no te aprendiste la definición, a lo mejor se te va olvidar algún detalle, pero que no se te olvide nunca ser un buen ser humano con tu paciente”

Se está hablando sobre la opción de abrir algunas clínicas, pero en esto ya entra mucho en juego la situación administrativa y la falta de espacio. Al ser una escuela chica y al tener pocas clínicas, se dificulta muchísimo, pero si lo hacemos de esta manera creo que es una opción antes de que ellos terminen y se vayan a hacer su servicio social o cualquier otra cosa. Tenemos entendido por algunos chicos que ya se han ido a hacer el servicio, que ahí sí están trabajando aunque sea de asistentes. Muchos hemos trabajado de asistentes y sabemos que aunque nada más estás viendo, aprendes mucho. También por eso es muy importante que opten por el tipo de servicio social práctico. Como tal no nos han mandado algo oficial, sin embargo hace 2 o 3 juntas de academia, las cuales tenemos cada mes, nos vienen manejando ya la opción de que seguramente terminando

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Y a mis compañeros docentes, la verdad es que ¡lo hemos hecho súper! Primero que nada, somos profesionistas en un área en la que no nos prepararon para ser docentes.

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las vamos a seguir en línea, mientras que las situaciones prácticas y clínicas en cuanto a laboratorios, simuladores o ya con paciente, las llevaremos a cabo en presencial para evitar que estemos todos en la escuela al mismo tiempo.

alguna clase en línea mientras estén en la escuela, se va a colocar un área de cómputo en la que se puedan conectar. El objetivo es que estemos lo menos expuestos tanto nosotros, como los pacientes en su momento.

Si por ejemplo, las clases teóricas son el día lunes, van a tratar de que ese grupo tenga sus clases ese mismo día y de martes a viernes se puedan desplazar, el martes a su clínica de prótesis, el miércoles endo, el jueves perio, porque si no, imagínate, se encimarían mucho las clases de todos. Además, para los que necesiten recursar o retomar

Esa parte la quiere cuidar mucho la escuela, ya nos mandaron ese tipo de protocolos. Por ejemplo, en una de las escuelas de ingeniería del Poli, ya fabricaron los arcos sanitizantes que se van a poner a la entrada de cada clínica. Está valiendo la pena todo el tiempo que se están tomando, porque vamos a regresar con protocolos más establecidos y más seguros. Considero que se está planeando muy bien, al final de cuentas el área de odontología siempre ha estado 2 pasos adelante. Somos gente que estamos a 20 o a 10 centímetros de la cara del paciente, con aerosoles todo el tiempo, por eso, esa parte no nos costó tanto trabajo. Cuando nos vacunaron, por ser maestros, nos pusieron la Cansino y precisamente ese fue otro tema que se acaba de tocar en la última junta. Estamos viendo la posibilidad de que nos pongan un refuerzo o definitivamente que nos apliquen otra, porque efectivamente el estar en contacto con tantos pacientes en clínica va a ser complicado. De hecho, se supone que la escuela nos va a dar un equipo de protección personal, no sabemos qué; pero supongo que serán cubrebocas y caretas, pero bueno, todo lo demás lo vamos a tener que poner nosotros, porque no nos podemos exponer. La verdad es esta será nuestra nueva manera de vivir. También creo que la vacuna no va a ser la cura, ni la panacea. Es cambiar muchísimas cosas, alimentación, salud mental, salud física y eso depende meramente de uno, no depende del gobierno. Si en esta pandemia no cambiaste, si no te entró el chip de que cualquier cosa te puede matar, ¿entonces cuándo?

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Ciertamente no hay una vacuna maravilla, lo sabemos, no hay nada que te garantice estar bien por siempre. Creo que esa también es parte de la responsabilidad como docentes, como académicos, como alguien que está de este lado. Con qué moral le dices al alumno algo tan sencillo como, come sano, lávate los dientes, si tú no lo llevas a cabo. El mensaje para mis alumnos es lo que siempre les digo y lo comentaba antes: el paciente que tengas enfrente, requiere de ti al 100% y requiere que estés preparado. No lo veas como un diente, velo como un ser integral, una persona que trae situaciones emocionales, situaciones de casa, trae muchísimas cosas atrás que a lo mejor a veces pasamos por alto, a veces solo vemos esa lesión cariosa u otra situación, y es lo único que hacemos. No, tienes que tomarte el tiempo para conocer a tu paciente y saber por qué llegó hasta ese punto, muy en especial con los niños y sus padres. Me gustaría cerrar es con esta premisa: Trata a tus pacientes como a ti te gusta que te traten. Así de sencillo, ellos solo esperan eso. Y a mis compañeros docentes, la verdad es que ¡lo hemos hecho súper! Primero que nada, somos profesionistas en un área en la que no nos prepararon para ser docentes. Te fuiste fogueando conforme ibas dando clase, luego llega esta situación y tuviste que adquirir nuevas herramientas. A lo mejor muchos pensaban que ya con saber de odontología o con saber hacer presentaciones era suficiente, pero no, tuvimos que dejar atrás el miedo de aprender cosas nuevas. Y si hace años a mí me hubieran dicho que estaría en una plática virtual contigo, también me hubiera dado miedo. Fuimos muy valientes, fuimos muy entrones. Eso me gusta mucho, porque había de todo, desde los chavos de 25 o 30 y que están más empapados, hasta los de 60 que tuvieron que entrarle con todo. Mis respetos para todos y sí… ¡Lo logramos!

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Enciclopedia odontológica

Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia

C.D.E.O. Hernández Rivera Juan Manuel. Docente en Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Ciudad de México. Dirección de correspondencia: Morelos #251, Col. Ampliación Petrolera, C.P. 02710, Azcapotzalco, Ciudad de México. 5536762703 consultoriodentalunam@hotmail.com facebook.com/drmanuelrydrajessica

Importancia de la

en ortodoncia

Revisión bibliográfica

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

discrepancia posterior

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Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia

Históricamente en ortodoncia cuando se habla de

diagnosticarse y corregirse en caso de colapso,

Figura 1. Efecto de la presencia de

discrepancia dental se considera generalmente

discrepancia oseodentaria, anomalías angulares,

terceros molares que produce extrusión

el espacio requerido para organizar los órganos

exposición dental, número de órganos dentarios,

y mesioangulación de los sectores

dentarios a partir del espacio mesial a los primeros

asimetrías y discrepancias esqueletales.

posteriores y alteración del plano oclusal.

molares permanentes; no obstante, la falta de es-

Tomado de: VOSS, Z. R. ¿Por qué extraer

pacio en la zona posterior podría estar relacionada

El objetivo de este texto es el tema particular del

preventivamente los terceros molares? Int.

con la recidiva del apiñamiento, la impactación

número de órganos dentarios de donde surge el

J. Odontostomat., 2008, 2(1):109-118.

del tercer molar y la alteración vertical del plano

concepto de discrepancia posterior que genera

oclusal posterior uni o bilateralmente.

sobre erupción y angulación de molares y que nos permite entender el progreso de algunas

En la actualidad se han desarrollado un sinfín de

maloclusiones, diversos estudios demuestran

adelantos para corregir las anomalías detectadas

su influencia en el desarrollo del plano oclusal

en los elementos diagnósticos y se nos provee de

posterior, que bajo los conceptos de Sato-Slavicek

una diversidad importante de aparatos, protocolos

determina posiciones mandibulares anómalas y

y aditamentos necesarios para una biomecánica

sus respectivas compensaciones dentales.

eficiente; sin embargo, existen también adelantos a través del tiempo en el área diagnóstica; nuevos

Sumar este concepto a la lista de anomalías por

conceptos tratan de explicar en su conjunto el

resolver nos facilitará la biomecánica sagital y

desarrollo de las maloclusiones y por ende la

vertical principalmente, esto brindará control tri-

resolución de los problemas transversales, los

dimensional de los órganos dentarios y estabilidad

relacionados con la organización de órganos

a largo plazo, además de generar espacio para

dentarios y la posición mandibular.

controlar el plano oclusal posterior y brindar el soporte posterior necesario a nuestros pacientes.

Estos 3 últimos factores son los que determinan el éxito y estabilidad de nuestros tratamientos y

Palabras claves: discrepancia posterior, plano

cada uno de ellos tiene parámetros específicos para

oclusal, molares.

Los principales objetivos en Meaw son: control de la dimensión vertical, la reconstrucción del plano oclusal y una posterior adaptación mandibular

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l concepto de discrepancia posterior fue introducido por el Dr. Sadao Sato bajo los principios del Dr. Kim quien introdujo la filosofía Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW) en los años 70 y que fue desarrollada en Kanagawa Dental College en Japón. Los principales objetivos en Meaw son: control de la dimensión vertical, la reconstrucción del plano oclusal y una posterior adaptación mandibular, y para esto es necesario eliminar la discrepancia posterior como primer paso en los tratamientos ortodónticos. De acuerdo a los principios de la filosofía MEAW, parte del origen de las maloclusiones es la ubicación vertical del primer molar superior permanente, el cual muchas veces es alterado por una discrepancia posterior, es decir la presencia de terceros molares o un colapso que disminuya el arco dentario, pudiendo desencadenar una erupción excesiva de los sectores posteriores, generando inclinación excesiva hacia mesial de los sectores laterales (de canino a segundo molar), además de una variación del desarrollo normal del plano oclusal pos-

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Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia

Figura 3. El plano oclusal desciende de manera adecuada si no existe discrepancia posterior. Tomado de: Extraction of four second molars. January 1985. Quinn. The Angle Orthodontist.

El plano oclusal desciende de manera adecuada si no existe discrepancia posterior.

Figura 2. Esquema de desarrollo mandibular anterior a medida que el plano oclusal posterior desciende el punto B avanza y la rama crece a nivel del cuello del cóndilo. Tomado de: VOSS, Z. R. ¿Por qué extraer preventivamente los terceros molares? Int. J. Odontostomat., 2008, 2(1):109-118.

terior, ocasionando una alteración en la posición y adaptación mandibular.1 A este efecto se le conoce como squeezing out (Figura 1). Esto ha sido demostrado en estudios hechos por el Dr. Sato, quien determinó que una erupción excesiva continua, o un atrapamiento en la erupción del primer molar superior modifican el plano oclusal y por lo tanto la posición mandibular.1,2 Debemos cuestionarnos en primer lugar: ¿Cuántos órganos dentarios deben de existir en boca? Diversos estudios tocan el tema y se remontan a poblaciones de 8 000 años de antigüedad para seguir una línea de tiempo evolutiva de acuerdo con variables como dieta, tamaño mandibular, bases craneales, presencia de terceros molares sin apiñamiento, y se demuestra que las maloclusiones son en general más frecuentes en la actualidad, además de que el tamaño de los maxilares se ha reducido en los últimos siglos,3,4 también existen investigaciones actuales que muestran cada vez más agenesias principalmente en los sectores posteriores como expresión de la adaptabilidad craneofacial en que

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se encuentra nuestra especie.5 Aunado a esto las extracciones en la consulta odontológica muestran una tendencia a eliminar con más frecuencia los terceros molares que cualquier otro diente en particular.6,7

Por lo tanto, la liberación de apiñamiento posterior permite organizar estos 28 órganos dentarios y así evitar tratamientos de extracciones que no evitan en muchas ocasiones la extracción además de los terceros molares.11

Son alternativas para la eliminación de discrepancia posterior las germectomías y extracción de segundos molares, ambos protocolos a temprana edad,8,9 esto permitirá un desarrollo más adecuado del plano oclusal posterior, mismo que desciende constantemente a medida que aumenta el soporte o altura posterior de la mandíbula estimulando a que esta rote anteriormente en los pacientes con crecimiento ortognático, favoreciendo la adaptación anterior temprana y estableciendo la clase 1 esqueletal (Figura 2 y 3).8

La ortodoncia mínimamente invasiva se encuentra en estos protocolos de eliminación de cordales, germectomías o extracción de segundos molares y facilita la biomecanica vertical para el control del plano oclusal en casos de compensaciones de clase 2 al descender/aplanar

También favorece el espacio disponible al reducir el número de órganos dentarios a 28 y se crea espacio potencial para aprovechar y revertir con verticalización los sectores laterales mesializados. Según Shirasu se pueden generar hasta 10 mm solo por enderezamiento de molares si eliminamos la discrepancia posterior (Figura 4).10

el plano oclusal o aumentar la dimensión vertical posterior, en pacientes de clase III donde deseamos subir/inclinar el plano oclusal y en casos de asimetrías donde requerimos control de la dimensión vertical bilateral considerando siempre el soporte articular.10,12 Es por eso por lo que se hace necesario considerar este concepto para nuestras planificaciones ya que bajo los principios del Dr. Sato estamos facilitando el desarrollo normal y armónico de nuestro complejo craneofacial.

Figura 4. Cantidad de espacio generado solo por verticalización por cuadrante. Tomado de: Shirasu, Sato. Scientific report reconstructing a Functional occlusion. Orthodontic treatment malocclusion using the GEAW System. Research institute of occlusion medicine, Kanagawa Dental University. Japan.

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Figura 5.

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La ortodoncia mínimamente invasiva se encuentra en estos protocolos de eliminación de cordales, germectomías o extracción de segundos molares.

Figura 6. Tomado de: Velásquez RL, Coro JC, Bustillo JM, Sato S. Evaluation of horizontal condylar angle in malocclusions with mandibular lateral displacement using conebeam computed tomography. Angle Orthod. 2021 Jun 7. doi: 10.2319/012621-76.1.

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Figura 7.

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Caso clínico 1. Femenina de 13 y 15 años respectivamente. Antes y despues del protocolo de germectomía inferior para eliminar discrepancia posterior. Notese la verticalización espontánea sin aparatología. Fotografías propias (Figura 5).

Aunque no existen estudios que hayan relacionado directamente la influencia de la discrepancia posterior en las dimensiones vertical, se ha demostrado en mordidas abiertas esqueléticas, un aumento de la posición vertical de los molares en comparación con el grupo control.13

El control vertical ortodóntico en el sector posterior cobra importancia en casos de laterodesviación mandibular debido a que se requieren movimientos de intrusión y extrusión vertical para resolverse y particularmente la intrusión se verá limitada por la presencia de discrepancia posterior (Figura 6).

Al analizar cada una de las variables de forma independiente en los estudios seleccionados, se observó una media de angulación del primer molar mayor a la angulación del segundo, como también que, más de la mitad (55.5%) de la población estudiada, presentó discrepancia posterior.

Referencias 1.

Sato S. Manual for the clinical application of Meaw Technique. Kanagawa: Dental College; 2001.

Slavicek R. The Masticatory Organ. Klosterneuburg: GAMMA Medizinisch-wissenschaftliche; 2013.

Evensen JP, Øgaard B. Are malocclusions more prevalent and severe now? A comparative study of medieval skulls from Norway. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 jun;131(6):710-6. doi: 10.1016/j.ajodo.2005.08.037.

on Mandibular and Lower Dental Dimensions following the Transition to Agriculture in the Near East, Anatolia and Europe. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117301. 5.

Caso clinico 2 Paciente femenina 30 años, retratamiento por recidiva, presenta laterodesviación por canteamiento del plano oclusal, se requiere intrusión del cuadrante superior derecho para nivelar frontalmente la arcada. Solo después de la eliminación del apiñamiento posterior se pudo lograr la intrusión y el control vertical para centrar la línea media (Figura 7).

Conclusiones En el caso del concepto de discrepancia posterior, existe claramente falta de información cruzada entre los investigadores de diferentes partes del mundo y en especial entre Occidente y Asia, cuyo paradigma es el desconocimiento de conceptos tan importantes como los investigados por Sato, referidos no solo a DP, sino más aún sobre la importancia del plano oclusal en el desarrollo y solución de nuestras maloclusiones.

Se observa discrepancia en todos los biotipos, sin embargo, los pacientes dolicofaciales presentan la mayor proporción de discrepancia, seguidos por los pacientes mesofaciales y luego los braquifaciales.

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Sarmiento, Pedro; Herrera, Adriana Agenesia de terceros molares en estudiantes de odontología de la Universidad del Valle entre 16 y 25 años Colombia Médica, vol. 35 Sup1, núm. 3, 2004, pp. 5-9.

Razones para la extracción de piezas dentales en la Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica. Gómez. Publicación Científica Facultad de Odontología .UCR. Nº13. Costa Rica. 2011.

7. Presentación de un estudio en 680 pacientes operados de terceros molares retenidos. Facultad de Ciencias Médicas Hospital "Abel Santamaría“. Revista Cubana de Estomatología 2000;37(2):102-5. 8.

VOSS, Z. R. ¿Porqué extraer preventivamente los terceros molares? Int. J. Odontostomat., 2008, 2(1):109-118.

Fueron también los pacientes dolicofaciales quienes presentaron mayor grado de angulación tanto del primer como del segundo molar, sin embargo, al evaluar la sobre erupción del primer molar, los valores medios no presentan diferencias sustanciales según los diferentes biotipos.14

9. 10.

Extraction of four second molars. January 1985. Quinn. The Angle Orthodontist. Shirasu, Sato. Scientific report reconstructing a Functional occlusion. Orthodontic treatment malocclus ion using the GEAW System. Researrch institute of occlusion medicine, Kanagawa Dental University. Japan.

11.

Cavanaugh JJ. Third molar changes following second molar extractions. Angle Orthod. 1985 Jan;55(1):70-6.

12.

Velásquez RL, Coro JC, Bustillo JM, Sato S. Evaluation of horizontal condylar angle in malocclusions with mandibular lateral displacement using cone-beam computed tomography. Angle Orthod. 2021 Jun 7.

Es importante darle el valor a esta anomalía, ya que organizar los órganos dentarios correctamente en sus 3 planos del espacio, es fundamental para el control de nuestros casos y siempre es importante evitar extracciones innecesarias de premolares ya que sostienen la dimensión vertical posterior de nuestros pacientes.

Se observa discrepancia en todos los biotipos, sin embargo, los pacientes dolicofaciales presentan la mayor proporción de discrepancia.

Pinhasi R, Eshed V, von Cramon-Taubadel N (2015) Incongruity between Affinity Patterns Based

13.

Arriola-Guillén LE, Aliaga-Del Castillo A, Pérez-Vargas LF, Flores-Mir C. Influence of maxillary posterior discrepancy on upper molar vertical position and facial vertical dimensions in subjects with or without skeletal open bite. Eur J Orthod. 2016 Jun;38(3):251-8.

14.

Salas Bartra. Discrepancia posterior, sobre erupción y angulación de molares superiores según biotipo facial en pacientes atendidos en el instituto nacional de ortodoncia en el año 2018. Tesis presentada a la Facultad de Odontología de la Universidad Finis Terrae, para optar al título de Cirujano Dentista. 2018.

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Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.

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Sonriendo al futuro

Regeneración tisular guiada y remodelación ósea

Dr. César Gallardo González. Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia. Coordinador de Educación del Servicio de Estomatología. Hospital General de México. “Dr. Eduardo Liceaga”. Dra. Claudia Bravo Flores. Cirujana Dentista Especialista en Periodoncia. Médica de Base del Servicio de Estomatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Dra. María Isabel Aguilar Espino. Cirujana Dentista Especialista en Endoperiodoncia. Médica de Base del Servicio de Estomatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Juan Daniel Sánchez de la Rosa. Pasante de Servicio Social del Servicio de Estomatología. Hospital General de México. “Dr. Eduardo Liceaga”.

Regeneración tisular Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

guiada y remodelación ósea en un primer molar inferior derecho: reporte de un caso clínico

La Periodontitis es una enfermedad infecciosa que resulta de un proceso inflamatorio crónico, localizado en los tejidos que dan soporte a los dientes y se caracteriza por la pérdida progresiva de la inserción clínica periodontal y pérdida ósea radiográfica. La etiología es bacteriana de diversas cepas. Clínicamente se manifiesta con gingivitis, gingivorrea, bolsas y abscesos periodontales, pérdida del soporte óseo y finalmente pérdida dental. La periodontitis puede presentarse en forma generalizada o localizada en un solo diente. El plan de tratamiento incluye una fase prequirúrgica y quirúrgica, dentro de la cual se encuentra la regeneración tisular guiada y remodelación ósea, que permite establecer una morfología de los tejidos periodontales adecuada. En el presente artículo se describe un caso clínico de un primer molar inferior derecho con diagnóstico de absceso periodontal, con pérdida ósea avanzada en zona mesiovestibular, que fue sometido en forma exitosa a regeneración tisular guiada y remodelación ósea. Palabras clave: periodontitis, regeneración tisular, injerto óseo, furca.

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Regeneración tisular guiada y remodelación ósea

a periodontitis es una enfermedad infecciosa que resulta de un proceso inflamatorio crónico, localizado en los tejidos que dan soporte a los dientes, que se caracteriza por pérdida progresiva de la inserción clínica periodontal y pérdida ósea radiográfica. La etiología es bacteriana principalmente, que incluye cepas que originalmente forman la placa dentobacteriana, que al calcificarse forma sarro o cálculo dental. Posteriormente se presentan microorganismo anaerobios como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphiromonas gingivalis, Eikenella corrodens, entre otros, así como microorganismos gramnegativos. Lo cual induce una respuesta inflamatoria crónica con presencia de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos, que liberan citocinas, prostaglandinas y enzimas de neutrófilos y monocitos. Los polimorfonucleares migran hacia periápice cuando se forma la bolsa periodontal a través del epitelio de unión y el epitelio sulcular. La ubicación del epitelio de unión migra hacia apical, y el tejido conectivo subyacente pierde una proporción considerable de su contenido de colágeno dando paso al establecimiento de una bolsa periodontal.

El tratamiento incluye una fase prequirúrgica con procedimientos de tipo mecánico o quimioterapéuticos para eliminar o minimizar la biopelícula dental.

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El diagnóstico es clínico y radiográfico. Los signos característicos incluyen: presencia de sarro supra e infragingival con abundante placa dentobacteriana, edema y exudado que puede acompañarse de sangrado. Aliento fétido. Generalmente no hay dolor a menos que exista un absceso en la bolsa. Es fundamental el sondeo gingival, el cual si es mayor de 4 mm, así como el grado de movilidad dental, confirman el diagnóstico. La serie radiográfica dentoalveolar revela la magnitud de la pérdida de hueso alveolar. El tratamiento incluye una fase prequirúrgica con procedimientos de tipo mecánico o quimio-terapéuticos para eliminar o minimizar la biopelícula dental. Es muy importante que el paciente se involucre en el control personal de placa dentobacteriana. Se debe realizar el debridamiento meticuloso de las raíces dentales mediante el uso de instrumentos manuales, sónico-ultrasónicos o rotatorios para la remoción de la biopelícula dental, cálculo, endotoxinas y otros factores que facilitan su remoción. La base la constituyen los procedimientos de raspado y alisado radicular. La fase quirúrgica del tratamiento permite lograr acceso y visibilidad de las superficies dentales de difícil acceso durante la fase no quirúrgica. Establece una morfología dento-gingival saludable que facilita al paciente realizar una adecuada higiene oral. Reduce la profundidad de la bolsa para permitir una adecuada higiene y monitorear el estado y posible progresión de la enfermedad periodontal. Realiza la corrección de defectos mucogingivales o el tratamiento de lesiones que requieran procedimientos regenerativos o reconstructivos. La regeneración es el procedimiento por el cual la función y arquitectura de los tejidos periodontales son completamente renovados, esto es el aparato de inserción y estructuras de soporte, perdidas como consecuencia de la periodontitis.

La regeneración periodontal permite aumentar la inserción de un diente severamente comprometido, disminuye la profundidad al sondeo a un rango más fácilmente mantenible. Reduce los componentes horizontal y vertical de los defectos de furcación. Evita la recesión gingival.

biológica, predictibilidad, viabilidad clínica, riesgos operatorios mínimos, secuelas postoperatorias mínimas, aceptación del paciente. Los tipos de injertos óseos empleados en cirugía bucal son: •

Sus indicaciones son: defectos intraóseos de una, 2 y 3 paredes o sus combinaciones. Involucramiento de furcación grados I y II. Defectos con buena cantidad de encía queratinizada. Las contraindicaciones incluyen: presencia de movilidad dental grado III, dientes con pronóstico desfavorable, anomalías severas en la superficie radicular, defectos óseos con poco, nulo o limitado potencial de éxito (pérdida ósea horizontal).

• • •

Autoinjertos: son obtenidos de diferentes áreas del mismo paciente. Homólogo: provienen de bancos de tejidos donados. Xeroinjertos: de individuos de diferentes especies. Aloplásticos: no son de origen orgánico. Cristales bioactivos como el betafosfato tricálcico y la hidroxiapatita.

El objetivo es formación de hueso nuevo, reducir o eliminar los defectos óseos, detener la pérdida de inserción, resolver la inflamación, incrementar la estabilidad del diente y recuperar la estética. Los injertos óseos son utilizados para promover la formación de hueso y la regeneración periodontal. Funcionan como andamios estructurales y matrices para la inserción y proliferación de los osteoblastos. Las indicaciones incluyen defectos intraóseos profundos, con 3 paredes, 2 paredes o 1 pared, así como sus combinaciones, defectos en la furcación clase II de molares inferiores. Entre las contraindicaciones se encuentran: considerable recesión gingival en el área quirúrgica, cráter extenso de tejido blando en área quirúrgica, anchura insuficiente de encía queratinizada, movilidad dental grado III, defectos óseos con pronóstico reservado, pérdida ósea horizontal, involucramiento de furca clase III, furca clase II en molares superiores y anomalías severas en la superficie radicular. Las consideraciones para seleccionar un material de injerto óseo son: aceptabilidad

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Figura 1. Radiografía Inicial.

Regeneración tisular guiada y remodelación ósea

Caso clínico Paciente femenino de 37 años, que se presenta al Servicio de Estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” en la Especialidad de Periodoncia, por presentar sangrado gingival generalizado. Se establece el diagnóstico clínico y radiográfico de periodontitis crónica generalizada. Llama especialmente la atención el diente primer molar inferior derecho. El sondeo periodontal muestra un defecto vertical en el área mesiovestibular del diente con una profundidad de 7 mm. La radiografía dentoalveolar muestra tratamiento endodóntico previo realizado en forma deficiente en consultorio particular. Se aprecian zonas radiolúcidas difusas en los periapices de ambas raíces así como en furca. El defecto vertical mesial se comunica con la radiolucidez de la raíz, por lo que se establece el diagnóstico de

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una lesión de origen Endoperiodontal (Figura 1 y 2). El plan de tratamiento enfocado en la preservación del diente en boca, se divide en fase prequirúrgica, donde se realiza profilaxis, control personal de placa dentobacteriana, curetaje cerrado. La segunda fase es quirúrgica, en la cual

Figura 3. Incisión.

se lleva a cabo la cirugía periodontal de regeneración tisular guiada y remodelación ósea y apicectomía de ambas raíces. La paciente no presenta antecedentes personales patológicos que representen riesgo para el procedimiento. El pronóstico es reservado para la vida y la función masticatoria. Con previa infiltración anestésica regional, se realiza incisión de tipo trapezoidal, con

Figura 2. Evaluación clínica inicial.

Figura 4. Elevación del colgajo.

La segunda fase es quirúrgica, en la cual se lleva a cabo la cirugía periodontal de Regeneración tisular guiada y Remodelación ósea y apicectomía de ambas raíces.

Figura 5. Colgajo levantado que deja ver el tamaño de la lesión.

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Sonriendo al futuro

Regeneración tisular guiada y remodelación ósea

Figura 10. Sutura de incisiones.

Figura 8. Colocación de injerto óseo.

Figura 6. Sondeo de la furca.

Figura 7. Sondeo periapical.

liberatriz mesial del segundo premolar inferior derecho. Se levanta colgajo con legra, abarcando periostio (Figura 3-5).

Se elimina el tejido granulomatoso mediante curetaje abierto. Se realiza la apicectomía de ambas raíces. La remodelación ósea se lleva a cabo con una mezcla de injerto homológo de hueso liofilizado y sulfato de calcio (Figura 8 y 9).

Una vez levantado el colgajo se puede observar la extensión de la lesión periodontal. Se realiza sondeo de la lesión en furca que atraviesa de vestibular a lingual, así como sondeo periapical (Figura 6 y 7).

Se suturan las incisiones, se dan indicaciones postoperatorias al paciente y se la cita de control en 8 días para retiro de puntos (Figura 10). A los 8 días se retiran puntos, hay ligera inflamación y sangrado gingival. Se da cita de control a los 30 días (Figura 11). A los 30 días postoperatorios, la cicatrización es normal. Se hace un sondeo periodontal, con medida de 1 mm, se verifica la oclusión y se toma radiografía dentoalveolar de control, donde

Figura 9. Colocación de sulfato de calcio.

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Figura 11. Imagen a los 8 días postoperatorios.

Figura 12. Sondeo día 30 postoperatorio.

se observa adecuada integración del injerto óseo. Se da de alta a la paciente y se hará seguimiento semestral y anual (Figura 12-14).

La importancia de establecer un diagnóstico correcto, nos permite instaurar

un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico en dientes que, de no ser atendidos por un especialista, terminarían siendo extraidos de la cavidad bucal. Las actuales técnicas terapeúticas y quirúrgicas en el área de la estomatología logran procedimientos bien planeados y ejecutados, que pueden tener cierta predictibilidad de éxito.

Figura 13. Ajuste oclusal.

Figura 14. Radiografía de control.

Conclusiones

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Sonriendo al futuro

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Investigación clínica

Corrección de apiñamiento severo

Marco Antonio Ordóñez Cárdenas. Residente del segundo año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular "C" definitivo en la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Adán Casasa Araujo. Director del CESO

Paciente de 17 años nueve meses de edad que acude a consulta con motivo “Para iniciar tratamiento de ortodoncia“. Al examen radiográfico y

Corrección de

apiñamiento severo con exodoncias de Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

primeros premolares superiores e inferiores

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clínico la paciente presenta clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha, clase I molar izquierda, clase III canina bilateral, overjet aumentado, overbite disminuido, línea media desviada, apiñamiento severo superior e inferior, múltiples rotaciones dentales, habito de onicofagia. Objetivos: Mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtener la clase I molar bilateral, la clase I canina bilateral, corrección de overjet y overbite, corrección de líneas medias dentales desviadas, control de anclaje, ameloplastía de borde incisal de los órganos dentales 11 y 21, mejorar las relaciones esqueléticas, corrección de hábitos, lograr correcta intercuspidación, la guía de desoclusión e incisiva. Tratamiento: anclaje, exodoncias de primeros premolares superiores e inferiores, alineación, nivelación, manejo de espacios, detallado, retención. Aparatología: Arco transpalanance, arco lingual, brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas en primeros molares superiores e inferiores, tubos bondeables en segundos molares superiores e inferiores. Tiempo del tratamiento: 2 años. Palabras clave: Apiñamiento severo, exodoncias, rotaciones dentales.

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l apiñamiento dental también se puede caracterizar como una inconsistencia entre el tamaño del diente y la dimensión del arco que da como resultado una maloclusión. Esta alteración se produce debido a una mala relación entre el tamaño del diente y la dimensión del arco, generando como resultado una defectuosa posición dental.1 Cuando hay escasez de espacio en el arco dental los dientes experimentan efectos perjudiciales de rotación; al igual erupciones dentales en posiciones defectuosas ocasionando un apiñamiento dental.2,3 Una alternativa para solucionar este problema mencionado es un correcto tratamiento de ortodoncia, siendo las extracciónes una posibilidad para mejorar el apiñamiento dental. Las extracciones dentales es una decisión meditada y estudiada en la que

los ortodoncistas deben analizar qué dientes se van a extraer, cómo se va a distribuir el espacio y qué biomecánica se va a emplear; decisión que se basa en un diagnóstico adecuado. Sin embargo; algunas veces no somos conscientes de las consecuencias que una simple extracción dental puede tener sobre los resultados de los tratamientos de ortodoncia, los cuales pueden ir desde un tratamiento demorado para alcanzar dichos resultados planteados hasta el no cierre de los espacios o incluso la reapertura de estos después de haber finalizado la terapia.4-6 La principal necesidad de extracciones de premolares a la hora de llevar a cabo un tratamiento ortodóncico se basa fundamentalmente en la obtención de espacio para corregir apiñamientos dentarios moderados a severos, protrusiones o problemas sagitales, consiguiendo así eliminar la discrepancia en la longitud del arco con el tamaño del diente y crear una correcta alineación de los dientes que facilitará la posterior obtención de una oclusión óptima, funcional, estética y estable.7,8,5 Proffit, quien logró encontrar que durante los años cincuenta el porcentaje de extracciones aumentó en un 10%, en los sesenta aumentó al 50% por casos de apiñamiento dental; sin embargo en los años ochenta se vivió un declive de extracciones con una reducción de un 35% siendo los bicúspides (premolares) las piezas generalmente candidatas a exodoncias cuando el caso

Figura 1. Intraoral derecha.

Figura 2. Intraoral izquierda.

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Figura 3. Oclusal superior.

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Corrección de apiñamiento severo

Figura 4. Oclusal inferior.

Figura 5. Frente desviada 5 mm a la izquierda.

de maloclusión lo amerita. 9,10 Otro punto importante la población latina presenta perfiles labiales más convexos en los cuales las extracciones pueden ser favorecedoras por ejemplo, específicamente los mexicananos presenta una mayor protrusión de los labios al compararse con las normas de la población caucásica, existen casos reportados de extracciones de primeros premolares con o sin apiñamiento y anclaje máximo para reducir la protrusión dentoalveolar y corregir alteraciones dentoesqueléticas, además estudios de corte sugieren que las extracciones de premolares influyen en la posición anteroposterior del labio inferior.11,12

Caso clínico Se presenta un paciente de 17 años de edad quien al examen clínico es clase III molar derecha, clase I molar izquierda, clase III canina bilateral, se puede observar a través de las fotografías intraorales

derecha (Figura 1) e intraoral izquierda (Figura 2) apiñamiento severo superior e inferior con rotaciones dentales (Figura 3 y 4), overjet aumentado, overbite disminuido, línea media LM desviada, con presencia de hábito de onicofagia (Figura 5).

Figura 8. Lado derecho e izquierdo. Etapa de alineación y nivelación de detallado

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.

Figura 7. Radiografía panorámica.

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Figura 9. Oclusión superior inferior final.

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En la radiografía lateral de cráneo el diagnóstico: clase III esquelético, con crecimiento hiperdivergente, incisivo superior e inferior proinclinados con respecto a su base ósea (Figura 6). En la radiografía panorámica se observa 32 piezas dentales, en donde los terceros molares se encuentran en formación.

Tratamiento

Figura 10. Derecha izquierda final.

acero inoxidable de 0.019 x 0.025, 0.021 x 0.025, acompañado de dobleces de primer, segundo y tercer orden.

Constó de 7 fases:

Resultados 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manejo de espacio Exodoncias Alineación Nivelación Mecánica de elásticos Detallado Retención

Para poder generar un correcto manejo de espacio se realizó la colocación de un arco transpalanance. Exodoncias de los OD 14, 24, 34, 44, se distalizó por medio de arcos seccionados (Figura 7). La etapa de alineación se realizó por medio de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior. En la fase de nivelación (Figura 8) se utilizó los arcos de acero 0.016 y 0.018 y NiTi 0.017 x 0.025. La obtención de la clase I molar bilateral se utilizó mecánicas de elásticos clase II de 1/8 6.5 oz. 3/16 4.5oz y para mejorar elásticos las líneas medias desviadas se utilizó elásticos de LM de 5/16 4.5oz. Correcto detallado los arcos que se utilizaron fueron rectangulares de

El tiempo de tratamiento fue de 2 años, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular (Figura 9) correcta clase I canina derecha e izquierda. Correcta clase I molar derecha (Figura 10) e izquierda, se obtuvo un tripodismo muy funcional acompañado de una correcta estabilidad, máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, también se logró que las líneas medias dentarias superior e inferior coincidan al finalizar el tratamiento.

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Conclusión Es indispensable generar un correcto análisis y diagnóstico para el plan de tratamiento con el objetivo de mejorar el pronóstico y garantizar en una estabilidad a largo plazo siempre y cuando el paciente utilice correctamente su aparatología de retención. La corrección del apiñamiento dentario es muy importante, lo que permitirá establecer la correcta salud bucodental, funcionabilidad, estética y sobre todo mejorar la calidad de vida.

Referencias

Discusión Las maloclusiones con apiñamiento severo y protrusión dentaria pueden ser tratadas de diferentes maneras, según las características y condiciones del paciente. Una de ellos es realizar las exodoncias de los primeros premolares superiores e inferiores y retracción de caninos superiores.8,13 Está claro que la eliminación de apiñamiento dental por exodoncias de premolares va a ge-

Las maloclusiones con apiñamiento severo y protrusión dentaria pueden ser tratadas de diferentes maneras, según las características y condiciones del paciente.

nerar un correcto engranaje dental y un cambio estético de perfil en pacientes bipotrusos.14,15 En el CESO se efectuó desde un inicio el protocolo de exodoncias de los cuatro primeros premolares acompañado de un arco transpalatino para generar un correcto anclaje y poder distalizar el sector anterior sin que exista una mesializadcion del sector posterior, aprovechando al máximo el espacio de los premolares extraídos y eliminando el apiñamiento proporcionando como resultado una correcta oclusión.

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