Camuflaje clase III con colapso maxilar y mandibular severo

Se presenta un paciente de 19 años 10 meses diagnosticado con clase III esquelética hiperdivergente con desviación mandibular, colapso maxilar y mandibular severo, mordida cruzada posterior bilateral, clase III molar derecha e izquierda y clase III canina bilateral. Con los órganos dentarios OD 12, 15, 22 y 25 palatinizados, 35 y 45 lingualizados, apiñamiento superior e inferior, línea media inferior desviada 2 mm a la derecha respecto a la línea media facial. Tratamiento: expansión dentoalveolar, extracciones del premolar 15, alineación, nivelación, distalización, Stripping, detallado y retención. Aparatología utilizada: expansor en abanico, brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028", bandas, tubos en primeros y segundos molares superiores, tubos bondeables en molares inferiores, botones linguales en 16,

14, 24, 33, 44, 46, microtornillo en Shelf mandibular 2 × 12 mm de acero Bioray. Objetivos: mejorar perfil labial, desarrollo transversal del maxilar y mandíbula, corrección de apiñamiento maxilar y mandibular, incorporar los órganos dentarios OD 12 y 22 al arco, obtener clase I molar derecha, mantener clase III molar izquierda, obtener clase I canina bilateral, corrección del overjet y overbite y de las líneas medias dentales, mantener relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, gingivoplastia generalizada, exodoncias OD 15, 35 Y 45. Tiempo de tratamiento: 3 años y 10 meses.

Palabras claves: colapso, mordida cruzada, distalización, expansor en abanico.

Desde el punto de vista ortodóncico y maxilofacial, una maloclusión con desarmonía esqueletal compleja, puede ser abordada con un enfoque ortopédico, ortodóncico y/o ortoquirúrgico.1

Sin embargo, en pacientes adultos que rechazan la opción quirúrgica, la ortodoncia de camuflaje es la única opción disponible. La clases III esqueléticas han sido siempre reconocidas como difíciles de tratar mediante tratamiento ortodóncico solamente. En adultos con poco o ningún potencial de crecimiento la pregunta clave en el plan de tratamiento es si el camuflaje es o no una opción realista.2

El colapso maxilar, definido como una anomalia del desarrollo que produce comprensión del maxilar por un aumento del desarrollo vertical del hueso alveolar con la morfología ojival del paladar.3

Espasa señala que la consecuencia de las dimensiones transversas reducidas de la arcada superior se traduce en una mordida cruzada posterior.5 Observándose un porcentaje en el desarrollo de los estadios tempranos oclusal del 5 al 7%, hasta el 22 y 23%, al corregir la mordida cruzada posterior se logra un mayor número de relaciones transversas normales, esto con la presencia de los molares definitivos.6 La expansion rápida maxilar es una modalidad de tratamiento comun en pacientes con colapso o deficiente desarrollo transversal del maxilar.7

Incrementando las dimensiones transversales del arco superior principalmente por la separacion de los fragmentos maxilares (efecto ortopedico), seguido del movimiento bucal de los dientes posteriores y de los procesos alveolares (efecto ortodoncico).8

Caso clínico

Se presenta un paciente de 19 años 10 meses de edad al motivo de consulta refiere “quiero empezar ortodoncia“. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales en la Figura 1 de frente se observa biotipo dolicofacial, con los quintos proporcionales entre sí, en la Figura 2 la línea media coincidente, en el perfil Figura 3 se puede apreciar el tercio inferior aumentado.

Estudios radiográficos de inicio

En la lateral de cráneo (Figura 4) se ve la clase III esquelética, con patrón de crecimiento hiperdivergente, los incisivos superiores proinclinados e inferiores retroinclinados y las vías aéreas permeables.

En la radiografía panorámica (Figura 5) se observan 28 dientes permanentes presentes, con tratamiento de conductos en el OD 36.

En los cortes tomográficos en la Figura 6 se muestra el colapso maxilar severo en la Figura 7 y mandibular severo con el tratamiento de conducto en el OD 36.

Estudios introrales de inicio

En las fotografías de inicio se nos muestran en la de frente ( Figura 8) la línea media dental superior se encuentra coincidente con la línea media facial, la línea media inferior desviada 2 milimetros a la derecha, OD 12 y 22 palatinizados, en la Figura 9 vemos la clase III molar izquierda y derecha y la clase III canina bilateral, en la Figura 10 apreciamos las arcadas de forma triangular.

En distal de OD 43, se colocó un microtornillo de acero 2 × 12 mm Bioray en shelf mandibular unilateral derecho, activado con cadena intramaxilar de 150 gramos. Para lograr la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional durante la fase de detallado se emplearon arcos de acero rectangular 0.017 × 0.025" y 0.019 × 0.025", dobleces de primer y segundo orden, elásticos en caja clase III bilateral y en delta 3/16" de 6.5 oz. Para mantener la estabilidad postratamiento se indicaron retenedores fijos de OD 12 a 22 y de OD 33 a 43 y circunferencial superior e inferior con tornillo de expansión.

Resultados

Se lograron los objetivos planteados, durante el tiempo de tratamiento de 3 años y 10 meses, en la Figura 11 se puede observar que del lado derecho se obtuvo la clase I molar y se mantuvo la clase III molar izquierda, clase I canina bilateral, la línea media superior coincidente e inferior desviada 0.5 milímetros a la derecha al final del tratamiento, adecuada intercuspidación, en la Figura 12 la forma oval de la arcada superior e inferior.

Discusión

Pérez señala que la maloclusión clase III es definida como una discrepancia de tamaño y posición anteroposterior de las estructuras que la generan, su etiología multifactorial se asocia con factores hereditarios e influencias ambientales, dando lugar a maloclusiones de tipo dental, esqueletal o funcional, haciendo su diagnóstico y abordaje muy complejo. 9 El camuflaje representa una alternativa con la que se beneficia al paciente con anomalías dentofaciales leves. El decidir si en este paciente el camuflaje es una opcion debe basarse en los movimientos ortodóncicos que se requieren y si el resultado estético va a sar aceptable para las espectativas del paciente.10 En comparacion con algunos articulos, el uso de tornillos expansores, utilizados para corregir la compresion maxilar o colapsos maxilares, mordidas cruzadas posteriores y apiñamientos dentarios por falta de espacio. 11 Autores como: Kennedy DB, Osepchook M señalan que la expansión rápida palatina, es muy usada en la corrección de las mordidas cruzadas posteriores.11 Sin embargo, cabe señalar que existe controversia entre varios autores sobre cuando es o no posible realizar un camuflaje en pacientes con maloclusiones clase III. Por ejemplo Jaramillo recomienda dejar que se desarrolle y al término del crecimiento para entonces intervenir. En el CESO se indicó el camuflaje como una alternativa de tratamiento por ser adulto y las características idóneas para este tratamiento.

Conclusiones

Los pacientes con clase III, colapso maxilar y mandibular presentan afecciones dentales y esqueléticas, es por ello necesario un preciso un diagnostico, para determinar el plan de tratamiento y elegir lo más indicado, en este caso el camuflaje fue la primera opción, ya que con el uso de los expansores y las extracciones dentales se evita la cirugía ortognática.