Corrección de apiñamiento severo y mordida abierta con modificación del plano oclusal

Se presenta un paciente de 19 años diagnosticado con clase III esquelética, hiperdivergente, relación molar clase III bilateral, relación canina clase I bilateral, apiñamiento severo superior, mordida cruzada anterior y posterior y abierta anterior, los incisivos 12 y 22 palatinizados, incompetencia labial, ausencia de los premolares 34 y 44. Tratamiento: alineación, nivelación, extracciones de 16 y 26 y manejo del plano oclusal, cierre de espacios, detallado y retención. Objetivo: mejorar el perfil labial, corregir el apiñamiento maxilar, incorporar incisivos laterales al arco, corregir mordida cruzada anterior, posterior y abierta anterior, corregir línea media dental, cierre de espacios, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina e incisiva. Tiempo de tratamiento: 4 años.

Palabras clave: plano oclusal, mordida abierta, mordida cruzada, apiñamiento, clase III.

La mordida abierta anterior es una maloclusión que se caracteriza porque los dientes anteriores maxilares no entran en contacto con los mandibulares no alcanzando el plano oclusal, mientras que los dientes posteriores están ocluidos, puede deberse a factores etiológicos como hábito de succión, protrusión lingual, adenoides hipertróficos, respiración oral, desequilibrio postural mandibular.1,2,3

La ausencia de sobremordida puede ser dental o esquelética, o una combinación de ambas.4,5 Una mordida abierta de naturaleza dental se limita a la región anterior, el paciente presenta adecuadas proporciones faciales con incisivos infraerupcionados y se le atribuye a un hábito, mientras que la esquelética está dada por un desequilibrio óseo, se observa una dimensión facial vertical alargada, puede ser completa o incompleta y a menudo es multifactorial.6,7,8 Esta maloclusión puede ocasionar ausencia de guía incisiva y canina, dificultad para alimentarse, problemas de lenguaje y de la articulación temporomandibular.9

Existen varias alternativas para el tratamiento de mordidas abiertas dependiendo de la causa y la severidad la cual depende del grado de erupción de los dientes.10 Las alternativas no quirúrgicas se enfocan en la extrusión de los dientes anteriores o la intrusión de los posteriores, produciendo una disminución del plano mandibular y de la altura facial.6

Caso clínico

Paciente de 19 años diagnosticado con clase III esquelética, hiperdivergente, relación molar clase III bilateral, relación canina clase I bilateral, apiñamiento severo superior y leve inferior, mordida cruzada anterior y posterior, mordida abierta anterior, incisivos laterales palatinizados, incompetencia labial, ausencia de los premolares 34 y 44.

Estudios de inicio fotografías extraorales

En la Figura 1 se observa incompetencia labial, en la Figura 2 la línea media dental superior coincidente con la línea media facial, perfil convexo (Figura 2) y el tercio facial inferior aumentado.

Estudios intraorales de inicio

En la Figura 3 vemos la línea media dental superior coincidente y la línea media dental inferior desviada 1.5 mm a la izquierda, mordida abierta anterior y mordida cruzada anterior y posterior. En la lateral derecha e izquierda una relación molar clase III y una relación canina clase I (Figura 4 y 5).

En la fotografía oclusal superior se ve la forma de arco cuadrada (Figura 6) y en la inferior oval (Figura 7).

Estudios radiográficos de inicio

En la fotografía lateral de cráneo (Figura 8) observamos la clase III esquelética con un Witts de -7 mm, crecimiento hiperdivergente, proinclinación del incisivo superior con 1 a plano palatino de 123° e incisivo inferior en norma de 1 a plano mandibular de 90°.

En la radiografía panorámica de inicio se observan 30 dientes presentes (Figura 9).

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento superior y la incorporación de los incisivos laterales al arco, se colocó aparatología fija prescripción Roth 0.022 × 0.028", en la alineación, nivelación y regane de espacio mediante extracciones de 16 y 26, cierre de espacios recíproco, secuencia de arcos, resorte abierto entre 21-23, 11-13 y bondeo de 12 y 22 en 180º. En la corrección de la mordida cruzada anterior y posterior se utilizó mecánica de elásticos cruzados de 5/16 4.5 oz, con dobleces de primer orden (offset mesial de canino 13, al 23, 27, inset mesial de 46 y 36). Para corregir la mordida abierta anterior se modificó el plano oclusal mediante bondeo diferenciado, dobleces escalonados de intrusión en molares. Para corregir la línea media dental se utilizaron cadenas intramaxilares, stripping selectivo y mecánica de elásticos línea media. Para lograr máxima intercuspidación, y el paralelismo radicular con la oclusión funcional se realizaron dobleces de primer y segundo orden, elásticos clase III cortos doble bilateral 3/16 6.5 oz, de asentamiento en caja clase III y en espagueti. Para la estabilidad postratamiento se utilizó un retenedor superior e inferior fijo de 3 a 3 y termoformados.

Resultados

En las fotografías extraorales finales se muestra una simetría facial, el cierre completo de la mordida (Figura 10) y armonía facial.

Estudios intraorales finales el tiempo de tratamiento fue de 4 años, se observa una adecuada intercuspidación, la corrección del apiñamiento severo superior, mejoría del estado periodontal y líneas medias coincidentes (Figura 11), en las fotografías laterales se muestra una relación canina clase I bilateral

En la vista oclusal ( Figura 12 ) se aprecian la forma oval de la arcada superior e inferior

Estudios radiográficos finales

En la radiografía lateral de cráneo (Figura 13) vemos un Witts de -7mm, los incisivos superiores en norma y los incisivos inferiores retroinclinados. En la radiografía panorámica 28 dientes permanentes presentes (Figura 14).

Para la estabilidad postratamiento se utilizó un retenedor superior e inferior fijo de 3 a 3 y termoformados (Figura 15).

Discusión

La etiología de la mordida abierta es el factor clave a tomar en cuenta para establecer el plan de tratamiento y mantener una estabilidad a largo plazo para evitar la recidiva. Sato considera que el principal factor etiológico para el desarrollo de las mordidas abiertas y clases III esqueléticas es la discrepancia posterior, producida por el apiñamiento posterior por presencia de los terceros molares causando una erupción excesiva los molares, produciéndose un cambio en el plano oclusal y una clase III con mordida abierta.11-13 Los pacientes clase III con mordida abierta pueden presentar un pobre crecimiento anteroposterior del maxilar y un crecimiento excesivo de la mandíbula, dimensión vertical excesiva, plano oclusal plano y curva de Spee inversa, por lo que el plan de tratamiento tiene como objetivo eliminar la discrepancia posterior, inclinar el plano oclusal y disminuir la dimensión vertical.13

Una alternativa para el cierre de mordida abierta con apiñamiento anterior son las extracciones.14 Aras señala las extracciones de los primeros molares proporcionan resultados funcionales y estables.15 Al paciente atendido en el CESO se le realizaron los cambios necesarios en el plano oclusal con las extracciones de los primeros molares y el bondeo diferenciado para el cierre de la mordida abierta.

Conclusión

La extracción de primeros molares permanentes es una alternativa en el tratamiento en pacientes con mordida abierta logrando una rotación mandibular y un cambio en el plano oclusal lo cual proporciona resultados oclusales funcionales y estéticos favorables.