Manejo de paciente clase II con apiñamiento severo, distalización con microtornillos

Se presenta una paciente de 16 años y 3 meses, diagnosticada con clase II esquelética, relación molar clase II bilateral, relación canina clase II bilateral, apiñamiento superior severo e inferior moderado, con el órgano dentario 23 ectópico, la línea media superior desviada a 1 mm a la izquierda, la inferior 2 mm a la derecha. Tratamiento: alineación, nivelación, distalización maxilar posterior, detallado, retención. Aparatología: brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, tubos bondeables en primeros y segundos molares 16, 26, 36, 46 y los 17, 27, 37, 47, 2 microtornillos de acero 2 × 14 mm. Objetivo: mejorar el perfil labial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtención de espacio e incorporación para OD 23, obtener clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, overjet y overbite, líneas medias coincidentes, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía canina, guía incisiva, exodoncias OD 18, 28, 38, 48; Tiempo del tratamiento: 1 año y 9 meses.

Palabras clave: paciente clase II, apiñamiento severo, microtornillos, cresta infracigomática, distalización.

El apiñamiento a lo largo del tiempo se ha considerado como un tipo de maloclusión con mayor prevalencia, considerándose como la tercera enfermedad bucal.1

Entre las alternativas de tratamiento que se pueden realizar en maloclusiones de clase II esqueléticas y dentales se encuentran contemplados 2 tipos de tratamiento: las extracciones de dientes permanentes y la distalización de los molares maxilares con aparatos extraorales o intraorales.2,3 Al elegir el uso de los microtornillos se ha podido corregir en gran medida los efectos adversos producidos por las extracciones como la mesialización de los dientes adyacentes al espacio de la extracción o la vestibularización de los incisivos.4,5

La distalización pretende convertir una relación de distoclusión en una neutroclusión y resolver el apiñamiento anterosuperior mediante el desplazamiento de los molares hacia distal en las etapas iniciales del tratamiento.6,7 Los microtornillos han sido diseñados para anclaje esqueletal como también para distalizar, protraer, intruir molares e incisivos.8 Recientes estudios señalan que la cresta infracigomática es un sitio propicio para la colocación de microtornillos, sin embargo, es de fundamental importancia conocer sus dimensiones anatómicas para colocarlos en una posición segura para lograr buena estabilidad.9

Investigaciones señalan que la región de colocación entre U6-U7 es la zona segura ideal para colocar minitornillos en el hueso alveolar bucal en la región de la cresta infracigomática para la distalización de la dentición maxilar.10

Caso clínico

Paciente de 16 años 3 meses diagnosticada con clase II esquelética, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento superior severo e inferior moderado, el canino 23 ectópico, la línea media superior desviada 1 mm izquierda, línea media inferior 2 mm derecha.

Estudios de inicio extraorales fotografía de frente sonrisa (Figura 1) el perfil convexo.

Estudios de inicio intraorales en la fotografía de frente, tenemos la línea media dental superior se encuentra desviada a 1 mm a la izquierda y la línea media dental inferior se encuentra desviada 2 mm a la derecha (Figura 2). En la oclusal superior la forma de arco cuadrada (Figura 3). En la lateral derecha una relación molar clase II y relación canina clase II (Figura 4), izquierda una relación molar clase II y relación canina clase II.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo ( Figura 5 ) se observa la clase II esquelética con un ANB de 5°, hiperdivergencia, con la retroinclinación del incisivo superior con 1 a plano palatino de 111° y proinclinado el incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 101°.

En la radiografía panorámica (Figura 6) se ven 32 dientes, con los terceros molares en formación.

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento severo maxilar y mandibular se realizó alineación, nivelación mediante secuencia de arcos superior NiTi 0.014, 0.016, 0.018, SS 0.018, NiTi 0.016 × 0.022, 0.017 × 0.025 superior e inferior.

En la obtención de espacio del órgano dentario 23 se realizó distalización posterior maxilar, las exodoncias de los terceros molares y la utilización de microtornillos en la cresta Infracigomática (IZC) 2 × 14 mm con cadena hacia los OD 13 y 24; se utilizó doble arco con bypass para incorporar el OD 13 el arco principal era de SS 0.018 y el accesorio NiTi 0.012, para obtener clase I molar bilateral se usaron elásticos intermaxilares clase II; mientras que se realizó distalización superior con anclaje máximo y cadena intramaxilar 3/16 4.5 oz para la clase I canina bilateral; para la corrección del overjet y overbite se hizo distalización mandibular y posterior maxilar con control de torque superior e inferior con cadena de torque.

En la coincidencia de las líneas medias con la distalización al microtornillo en IZC, manejo de espacio con stripping, alineación y nivelación; la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se llevó a cabo con el detallado con arco SS 0.017 × 0.025 y 0.019 × 0.025 superior e inferior, dobleces de primer orden (offset de OD 13,43), segundo orden (extrusión de OD 26, Tip distal de OD 13, 23 y 33) y elásticos clase II en caja bilateral 3/16 6.5 oz; (Figura 7). Para la estabilidad y postratamiento se recomendó un retenedor circunferencial superior e inferior con fijo de 12 a 22 y de 33 a 43.

Resultados

En los estudios finales en las fotografías extraorales se observa en la Figura 8 de sonrisa con la simetría facial, el perfil convexo, con mejoría de los tejidos blandos y armonía facial.

En las fotografías intraorales finales vemos la máxima intercuspidación, corrección del apiñamiento severo maxilar y mandibular, mejoría en el estado periodontal, guía incisiva y desoclusión canina (Figura 9), líneas

Manejo de paciente clase II con apiñamiento severo, distalización con microtornillos

medias coincidentes, relación molar y canina clase l bilateral.

Estudios radiográficos finales

En la radiografía lateral de cráneo (Figura 10) se ve un ángulo ANB de 6°, con la proinclinación de los incisivos superiores e inferiores en norma. En la radiografía panorámica se observan los 28 dientes permanentes presentes.

Para la retención y estabilidad del tratamiento se recomendó utilizar circunferencial superior e inferior, (Figura 11).

Discusión

En el momento de decidir el procedimiento indicado para pacientes con clase II y apiñamiento severo entre los cuales puede ser unilateral o bilateral surgen varios planes de tratamiento uno de ellos es que la persona prefiera que no le sean realizadas las extracciones. A estas se les puede manejar con microtornillos, según Kissinger en 2004 quién considera importante para la distalización la posición de los segundos molares maxilares ya que deben estar erupcionados o cercanos al plano oclusal para que dicha distalización suceda en cuerpo.11,12 La literatura nos menciona que si no dependemos de la colaboración del paciente, el tratamiento tiene una tasa de éxito muy alta, las ventajas son la colocación de aparatología sencilla, lo que reduce el tiempo de trabajo, son de bajo costo y con fácil remoción.13 En estudios de Wu JH, López quienes señalan que la cresta infracigomática tiene un grosor de 2.67 mm y para lograr estabilidad debe ser bicortical para lograr la distalización al igual que su técnica debe alcanzar una angulación de 55-75° respecto al plano oclusal; unos autores mencionan que la mejor zona está a nivel del segundo molar y otros optan por la colocación entre el primero y segundo molar.14,15 En el caso del CESO se manejó al paciente con microtornillos en cresta infracigomática (IZC), colocado en la posición sugerida por la literatura para efectuar una distalización bilateral y lograr una correcta relación molar y canina.

Conclusiones

El uso de microtornillos en IZC es una gran opción al momento de tratar apiñamiento severo en pacientes con clase II esquelética. Nos permite un mayor control al no depender de la colaboración del paciente y a este le garantiza mantener sus piezas dentales en su lugar; además de ser un tratamiento mínimamente invasivo que ofrece resultados satisfactorios.