Paciente pediátrico clase III esquelética manejo ortopédico-ortodóntico de mordida abierta anterior

El manejo ortopédico oportuno de la maloclusión esquelética clase III tiene como objetivo redirigir el crecimiento maxilar y mandibular a una dirección más favorable, permitiendo una mejora temprana de la función oclusal y orofacial. El siguiente artículo describe el tratamiento de una paciente de 10 años de edad con un diagnóstico de clase III esquelética, con hipoplasia maxilar, crecimiento mandibular hiperdivergente, mordida abierta y cruzada anterior, clase II molar bilateral, órganos dentarios OD 21 giroversionado, OD 12 palatinizado, apiñamiento severo superior y moderado inferior. Los objetivos son mejorar las relaciones esqueléticas y corregir el perfil labial, la mordida abierta y cruzada anterior, obtener clase I molar derecha y clase II funcional molar izquierda, obtener clase I canina bilateral, corregir el overjet y overbite, corregir las líneas medias dentales y mejorar el estado periodontal. El tratamiento se realizó en 2 fases, fase ortopédica de expansión y protracción maxilar, y una segunda fase ortodóntica de alineación, nivelación, detallado y retención. La aparatología utilizada fue un expansor tipo Hass, máscara facial, brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, con tubos bondeables en 6's y 7's superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 3 años y 8 meses.

Palabras clave: maloclusión clase III esquelética, paciente pediátrico, hipoplasia maxilar, máscara facial, expansor Hass.

La importancia de iniciar de manera temprana un tratamiento ortopédico/ ortodóntico es corregir o reducir la gravedad de la maloclusión y la discrepancia esquelética, permitiendo un adecuado crecimiento y desarrollo maxilofacial.1,2

Similar a la mayoría de las maloclusiones y deformidades dentofaciales, la etiología de la maloclusión clase III es multifactorial, resultado de la interacción entre factores innatos, o genéticos hereditarios con factores ambientales.3,4 Esta deformidad puede caracterizarse por retrusión esquelética maxilar, protrusión esquelética mandibular o una combinación de ambas, sin embargo, la causa más común generalmente se asocia a una falta de crecimiento maxilar.5

El manejo temprano no únicamente inducirá cambios esqueletales si no también cambios en los tejidos blandos faciales de los cuales dependerá el éxito de los resultados funcionales.6

El compromiso de un abordaje correcto se vuelve aun mayor cuando a la clase III esquelética le acompaña un crecimiento mandibular hiperdivergente,7 la necesidad en cuanto a la selección de la aparatología ortopédica adecuada al igual que el vector de aplicación de fuerza de la misma son factores críticos en la predicción de los resultados del tratamiento.8

Caso clínico

Una paciente de diez años de edad acude al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO acompañada de su padre quien manifiesta como motivo de consulta “No me gusta la mordida de mi hija”. En los estudios clínicos extraorales en las fotografías tenemos en la de frente ( Figura 1 ), sonrisa y perfil; la paciente se observa simétrica con un biotipo dolicofacial, sonrisa media, mordida abierta anterior, línea media dental superior e inferior desviada 4 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial, perfil recto a cóncavo, tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio facial.

Estudios intraorales de inicio

Tenemos en la fotografía de frente (Figura 2) una dentición mixta con un overjet de -4 mm, overbite de -5 mm, las relaciones molares clase II bilateral, clases caninas no determinadas, mordida abierta y cruzada anterior, mordida cruzada posterior de lado derecho entre los órganos dentarios OD 16 y 46, y entre el 53 y 44, la forma de las arcadas es triangular en superior, cuadrada en inferior, OD 21 giroversionado, OD 12 palatinizado, apiñamiento severo en la arcada superior y moderado en la arcada inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En el análisis de la radiografía lateral de cráneo (Figura 3), el paciente es clase III esquelética, según el ANB de Witts, crecimiento hiperdivergente, la mandíbula más grande que el maxilar en el análisis de Harvold, tercio inferior aumentado, incisivo superior e inferior retroinclinados.

En la radiografía panorámica (Figura 3) observamos 35 dientes presentes, con 29 OD permanentes, 6 dientes deciduos, OD 25 posicionado apical a OD 24, segundos molares superiores e inferiores en formación, terceros molares superiores en formación.

Objetivos del tratamiento

Se planteó mejorar las relaciones esqueléticas y corregir el perfil labial, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, corregir la mordida abierta y cruzada anterior, obtener clase I molar derecha y clase II molar izquierda (esto fue debido que el proceso eruptivo del OD 25 generó la reabsorción del OD 24 por lo que se le indico la extracción del mismo), obtener clase I canina bilateral, corregir el overjet y overbite, corregir las líneas medias dentales, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina e incisiva y mejorar el estado periodontal.

Plan de tratamiento

El tratamiento se realizó en 2 fases,

1. Fase ortopédica de expansión rápida y protracción maxilar mediante un expansor tipo Hass (activaciones de 1/4 de vuelta 2 veces al día) con ganchos modificados para máscara facial (uso nocturno de 12 horas);

2. Fase ortodóntica de alineación, nivelación mediante secuencia de arcos de NiTi y mecánica de elásticos; detallado a través de arcos rectangulares de acero con dobleces de primer, segundo y tercer orden; y retención mediante retenedores circunferenciales en la arcada superior e inferior.

Los estudios de progreso realizados 11 meses después de iniciado el tratamiento en la extraoral de frente (Figura 4), el reposo, sonrisa, y perfil, la paciente se mantiene simétrica, con una línea de sonrisa media, mayor proyección del maxilar, y perfil ligeramente convexo.

Estudios intraorales de progreso

Nos muestran en la fotografía de frente (Figura 5), el overjet aumentó a -2mm y el overbite a -3mm, se obtuvo la relación molar derecha clase I e izquierda clase II funcional, bondeo seccional para permitir la incorporación de cada órgano dental, ligera mordida cruzada anterior, el OD 12 permanece palatinizado, el OD 53 aun presente en la arcada al cual se le indicó la extracción, OD 13 ectópico, las formas de las arcadas ovoideas figura 6 superior e inferior.

Estudios radiográficos de progreso

En el análisis de la radiografía lateral de cráneo (Figura 7), se ve un aumento del ángulo SNA de 76º a 79º, el crecimiento se mantiene hiperdivergente, la mandíbula más grande que el maxilar según el análisis de Harvold.

En la radiografía panorámica (Figura 8) observamos 32 dientes presentes, con terceros molares están en formación, y el OD deciduo 53 presente.

Estudios finales

Comparación de las fotografías extraorales inicio frente, reposo, sonrisa y perfil final (Figura 9), se ve una mejora de las relaciones esqueléticas, mayor proyección maxilar, perfil y sonrisa armónicos.

Estudios intraorales finales

Demostraron un correcto overjet de 2mm y overbite del 20%, (Figura 10) alineación y nivelación, adecuadas formas de la arcada ovoideas, coincidencia de líneas medias dentales, en relación a la línea media facial, corrección de la mordida cruzada anterior y abierta anterior. De igual manera se obtuvieron clases I molar derecha y clase II molar izquierda funcional, clases I canina bilateral, adecuada intercuspidación y guías funcionales (Figura 11).

Estudios radiográficos finales

En la radiografía lateral de cráneo (Figura 12), se aprecia la adecuada relación esquelética. El crecimiento se mantiene hiperdivergente, vías aéreas permeables, correcta inclinacion de los incisivos superiores e inferiores en relación a sus bases óseas.

En la radiografía panorámica (Figura 13), se observan 27 dientes presentes, terceros molares ausentes, y un adecuado paralelismo radicular.

Para la retención y estabilidad del tratamiento se indicaron retenedores circunferenciales para la arcada superior e inferior (Figura 14).

Discusión

El abordaje ortopédico en el paciente pediátrico con maloclusión clase III esquelética suele generar resultados efectivos a corto plazo, al igual que eludir futuros procedimientos quirúrgicos.9,10 Los principales objetivos de la intervención temprana son proporcionar un entorno más favorable para el crecimiento, mejorar la relación oclusal, proporcionar estética y función.11 Debido a que alrededor del 40% de pacientes con maloclusión clase III esquelética la retrognatia maxilar es la causa principal, los tratamientos a los que son sometidos generalmente incluyen algún tipo de protracción maxilar.12,13 La fuerza ortopédica de tracción extraoral para la protracción maxilar en pacientes con deficiencia sagital comenzó en la década de 1970 por Delaire mediante la creación de la máscara facial (MF).12

La indicación de uso de la MF generalmente se asocia con la expansión rápida maxilar, que además de corregir la deficiencia transversal, produce una respuesta celular de las suturas circunmaxilares favoreciendo el efecto de protracción.9,14,15 El protocolo de uso de la MF se vuelve más estricto cuando la deformidad de clase III esquelética se acompaña con un patrón de crecimiento mandibular hiperdivergente, en este sentido el punto de aplicación de la fuerza de protracción deberá ser paralelo al plano oclusal para evitar una mayor rotación mandibular. 8 En el CESO la edad de la paciente fue un factor considerable en la mejoría del perfil facial. Se controló el patrón de crecimiento mandibular mediante la intervención ortopédica temprana y el uso de la biomecánica adecuada.

Conclusiones

Un correcto diagnóstico, plan de tratamiento y aplicación de la biomecánica dependiendo a cada caso se convierten en requisitos indispensables para la obtención de resultados favorables. El tratamiento anticipado de la maloclusión esquelética clase III en el paciente pediátrico puede producir modificaciones favorables en el crecimiento tanto en la estructura maxilar como mandibular, simplificar el tratamiento en la dentición permanente, evitar un mayor deterioro de su estética facial, y favorecer una adecuada función orofacial.