Corrección de maloclusión esquelética clase II con alineadores

Se describe un caso de una paciente de 22 años y 6 meses, diagnosticada con un perfil dolicofacial, clase II esquelético, patrón de crecimiento normodivergente, apiñamiento leve superior e inferior, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, línea media superior desviada a la izquierda, overbite aumentado y overjet en norma. Objetivos: corrección del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida profunda, clase I canina y molar bilateral, líneas medias dentales, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía canina e incisiva. Tratamiento: alineadores invisalign, attachments optimizados y convencionales, botones bondeables, stripping, detallado. El tiempo activo de tratamiento fue de 2 años y 11 meses, la retención se llevó a cabo con un retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular.

Palabras claves: alineadores, clase II, stripping, IPR, invisalign.

A case of a patient of 22 years and 6 months is described, diagnosed with a dolichofacial profile, skeletal class II, normodivergent growth pattern, mild upper and lower crowding, bilateral molar class I, bilateral canine class II, upper midline deviated to the left, increased overbite and normal overjet. Objectives: correction of facial profile, maxillary and mandibular crowding, deep bite, canine and bilateral molar class I, dental midlines, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine and incisive guidance. Treatment: invisalign aligners, optimized and conventional attachments, bondable buttons, stripping and detailing. The active time of treatment was 2 years and 11 months, the retention was carried out with an upper and lower circumferential retainer with vestibular belt.

Keywords: aligners, class II, stripping, IPR, invisalign.

Actualmente, los sistemas de ortodoncia más demandados por los pacientes, debido a su estética y comodidad, son los sistemas de ortodoncia transparente. Estos estan diseñados para realizar movimientos dentarios graduales, en aquellos dientes en los que sea necesario, utilizando para ello tecnología CAD-CAM mediante el escaneado de las impresiones o el escaneado directo de las arcadas dentarias del paciente llevado a cabo con escáner intraoral.1

Kesling2, Ponitz3 y Sheridan4-6 introdujeron el uso de posicionadores elásticos como una nueva filosofía y terapéutica ortodóncica, la ortodoncia transparente no ha dejado de evolucionar, hasta llegar a ser una alternativa real a los brackets, para conseguir la corrección efectiva y eficaz de las maloclusiones dentoalveolares. Kravitz 7 reporta la predictibilidad de los movimientos conseguidos con los alineadores removibles (Invisalign®), concluyendo que la precisión del movimiento dentario con los alineadores removibles era del 41 %, siendo el movimiento más predecible la lingualización (41 %) y los menos predecibles la extrusión (29.6 %), y la rotación mayor de 15º, sobre todo en caninos. Sin embargo, los progresos y avances de la técnica en los últimos años hacen creer que estos valores no son reales en la actualidad, debido a las innovaciones introducidas por Align Technology® al sistema Invisalign®, como el nuevo material SmartTrack y los nuevos elementos Smart Forces, Precision cuts, puntos de presión, rampas de mordida y la tecnologías Smart Stage. Lo cual da la posibilidad al profesional de obtener mejores resultados minimizando el uso de técnicas auxiliares. Por otro lado Rossini,8 en 2014 señala las funciones avanzadas del sistema afirma que los movimientos menos predecibles seguían siendo la extrusión, la rotación de caninos y premolares y la inclinación radicular en sentido mesiodistal, mientras que la inclinación bucolingual coronaria y la distalización fueron los movimientos más predecibles. Las ventajas de esta técnica de ortodoncia transparente, frente a otras, es la estética9, la mejoría en la higiene oral y la mayor comodidad para el paciente.10-13 Sin embargo Lagravere,14 menciona que no existen estudios clínicos randomizados ni evidencia científica para poder valorar las limitaciones, consecuencias o logros de la técnica Invisalign®. Aunque sin lugar a dudas, otra de las grandes ventajas de este sistema es la que aporta en la planificación virtual o Software Clincheck Pro 5.0™, el cual visualiza los objetivos finales del tratamiento con diferentes herramientas diagnósticas.15

Caso clínico

Se presenta una paciente de 22 años 6 meses a la cual no le gustan sus dientes separados y encimados. Ella quiere mejorar su mordida y terminar su tratamiento, el cual iniciará en el CESO. Diagnosticada con clase II esquelética, de crecimiento normodivergente, biotipo dolicofacial, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, línea media superior desviada a la izquierda, overjet en norma y overbite aumentado. En los estudios extraorales de inicio en las fotografías de frente (Figura 1) se muestra la simetría con los quintos proporcionales, en el perfil el tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio y al tercio superior.

Estudios intraorales de inicio

En la fotografía lateral derecha en la Figura 2 se observa la clase I molar y canina, en la Figura 3 línea media superior dental no coincidente con la media facial, en la Figura 4 clase II molar y canina, en la Figura 5 y 6 una forma de la arcada ovoide superior e inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo tenemos en la Figura 7 una clase II esquelética con un ANB de 6º, normodivergente, disminución de la altura facial inferior, la retroinclinación de los incisivos superiores con 1 a plano palatino de 103º y la proinclinacion del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 105º según Down.

En la radiografía panorámica se observan 31 dientes presentes (Figura 8 ) con los 3 terceros molares, ausencia del órgano dentario OD 28.

Tratamiento

La corrección de la maloclusión se realizó mediante alineadores Invisaling y constó de 4 fases. En la primera fase se utilizó 19 alineadores activos y 3 alineadores de sobrecorreción. Inicialmente se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular mediante alineación, nivelación y desgaste interproximal. Se emplearon las 3 tecnologías del tratamiento Invisaling que son: SmartForce, SmartTrack, SmartStage. Se colocaron power ridges en los órganos dentarios OD 11, 21 y 32. Attachments: optimizados en OD 12 y 22, de rotación en OD 13, 23, 33, 34 y 43, y convencionales en OD 17, 24, 27 y 47 y se realizó desgaste interproximal en el sector anteroinferior. Para la corrección de la mordida profunda se realizó Intrusión del sector anteroinferior y extrusión del sector posteroinferior, attachments optimizados para mordida profunda en OD 35 y 44 y rampas de mordida de precisión en OD 11, 12 y 21. Para obtener la clase I canina bilateral, y mantener la clase I molar bilateral con la corrección de las líneas medias dentales, se manejó el espacio de la arcada superior, desgaste interproximal en el sector posterosuperior izquierdo. La segunda fase del tratamiento constó con 17 alineadores activos, para mejorar el detallado, mantener clase I molar y canina bilateral se solicitó attachments: optimizados de rotación en OD 13, 23, 33 y 34, de control radicular en OD 43, 44 y 45, para mordida profunda en OD 14 y 35, de planos múltiples en 17 y convencionales en 13, 27, 46 y 47, desgaste interproximal en sector posterosuperior derecho, corte para gancho en OD 13 y corte para botón en OD 46 y uso de elástico clase II 3/16 6 ½ oz.

La tercera fase del tratamiento incluyó 19 alineadores activos y se solicitó attachments: optimizados de rotación en OD 13, 22, 33 y 34, de control radicular en OD 43, para mordida profunda en OD 14, 24, 35 y 45, de planos múltiples en 16 y 47 y convencionales en 23, 27 y 36. Desgaste interproximal en sector posterosuperior bilateral y anteroinferior, corte para gancho en OD 23 y corte para botón en OD 36 además del uso de elástico clase II 3/16 6 ½ oz. En el logro de la correcta intercuspidación, con la guía de desoclusión canina y guía incisiva 15 alineadores activos y 3 de sobrecorreción, colocación de attachments: optimizados de rotación en OD 13, 22 y 23, de control radicular en OD 12, 14, 24 y 43, para mordida profunda en OD 15 y 25, de soporte de expansión en 34 y 35 y convencionales en 16, 17, 26, 27, 37, 44, 46 y 47, se realizó desgaste interproximal en sector anteroinferior y se eliminaron los puntos de contacto prematuros.

Resultados

El tiempo activo de tratamiento fue de 2 años y 11 meses, en la Figura 9 se observa la liberación del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección de la mordida profunda, se obtuvo la clase I canina bilateral, la clase I molar bilateral, coincidencia de las líneas medias dentales y se logró correcta intercuspidación, guía incisiva y guía canina.

Las formas de las arcadas se mantuvieron ovoideas al final del tratamiento (Figura 10), para la estabilidad y retención se indicó al paciente el uso de circunferencial super e inferior con pantalla vestibular y retenedores Vivera.

Discusión

Las maloclusiones deben ser consideradas siempre desde un enfoque tridimensional (3D), y la corrección de las mismas debe ser la adecuada para solucionar las implicaciones que puedan existir en los 3 planos del espacio. Esto significa que los problemas anteroposteriores, verticales y sagitales están asociados entre ellos y que, como en cualquier técnica ortodóncica, es preciso realizar una correcta evaluación del caso y determinar las necesidades de anclaje y la estrategia biomecánica que se plantean en cada situación. La ortodoncia transparente permite tratar las maloclusiones de forma tridimensional y secuenciada. Es por ello que podemos solucionar un problema sagital, al tiempo que corregimos el vertical y/o el transversal, manteniendo en todo momento un control de los 3 planos y sin la necesidad de hacer fases previas de alineación y nivelación. Los elásticos nos aportan un sistema de anclaje interarcada en la mecánica de tratamiento de la ortodoncia transparente, fundamental para lograr la corrección de las diferentes maloclusiones.15 En la paciente del CESO se utilizo el sistema Invisaling para planificar digitalmente la posición final de los dientes, que permitió hacer movimientos más precisos y corregir la maloclusión guiándonos en los 3 planos de espacio además de la ventaja que el sistema facilita previsualizarlos durante el tratamiento. Con este tipo de mecánica se pueden corregir eficazmente las maloclusiones siempre que se tenga un gran compromiso del paciente con el tratamiento.

Conclusiones

El sistema Invisalign logra con éxito ciertos movimientos dentales pero falla en lograr otros movimientos de manera predecible. Debido a esto, es necesario realizar refinamientos o sobrecorrecciones para poder lograr el resultado deseado. El uso de múltiples accesorios como elásticos intermaxilares, botones, cortes para ganchos, attachments optimizados o convencionales son utilizados a menudo para poder corregir discrepancias que los alineadores no pueden realizar fácilmente.