Corrección de recesión gingival y apiñamiento sin extracciones

Se presenta una paciente de 13 años 10 meses, diagnosticada con clase I esquelética, normodivergente, clase I molar derecha, clase II molar izquierda, clase II canina bilateral, apiñamiento moderado en superior y severo en inferior, recesión gingival a nivel del órgano dentario OD 41, overjet y overbite aumentados, líneas medias dentales no coincidentes, asimetría facial del lado derecho de origen muscular. Obejtivos: corrección del perfil labial, mantener clase I molar derecha, obtener clase I molar izquierda, clase I caninas bilateral, corrección de overjet y overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular, de las líneas medias dentales, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar la salud periodontal, lograr la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, y restauración de los OD 36 y 16. Aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en los molares 6's y 7's. Tratamiento: alineación, nivelación, stripping, detallado y retención a través de termoformados y fijo del 13 al 23 superior e inferior 33 al 43. Tiempo de tratamiento activo: 3 años y 9 meses.

Palabras Clave: clase I esquelética, recesión gingival, asimetría facial, apiñamiento, stripping.

A 13-year-old and 10-month-old patient is presented, diagnosed with skeletal Class I, normodivergent, right molar class I, left molar class II, bilateral canine class II, moderate crowding in the upper and severe in the lower, gingival recession at the level of dental organ 41, Increased overjet and overbite, mismatched dental midlines, and right-sided facial asymmetry of muscular origin. Objectives: correction of the lip profile, maintaining right molar class I, obtaining left molar class I, obtaining bilateral canine class I, correction of overjet and overbite, correction of maxillary and mandibular crowding, correction of dental midlines, maintenance of skeletal, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine release guide and incisive guide, and restoration of OD 36 and 16. Appliances used: Roth prescription brackets .022 x .028, bondable tubes in 6's and 7's. Treatment: alignment, leveling, stripping, detailing and retention through thermoforming and fixed from 13 to 23 upper and lower 33 to 43. Active Treatment Time: three years five months.

Keywords: skeletal class I, gingival recession, facial asymmetry, crowding, stripping.

La recesión gingival es el proceso por el cual los márgenes gingivales se desplazan apicalmente a la unión amelocementaria, dejando expuesta parte de la superficie radicular.1 Se puede presentar en forma localizada como generalizada.2

Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y asociados a trauma oclusal. Los anatómicos incluyen escasa encía adherida, malposición dentaria y apiñamiento, prominencia radicular, dehiscencias óseas e inserción alta de frenillos que causan la tracción del margen gingival. Los asociados a trauma oclusal abarcan anatomía del tejido óseo alveolar circundante a la raíz del diente e intensidad y duración del trauma. Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados. La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie dental, también afectan la tendencia a la recesión.3

Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento exhibido por la recesión deja una superficie dentinaria subyacente muy sensible, en especial al tacto.4 Recesiones gingivales clasificaciones; la de Sullivan y

Atkins y la de Miller. Sullivan y Atkins la recesión gingival en 4 categorías morfológicas: superficial estrecho, superficial amplio, profundo estrecho y profundo amplio.5 Miller categoriza las recesiones gingivales en: clase I, recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Clase II, consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival; no hay pérdida de tejido interproximal. Clase III, existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende apical a la unión mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal. Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental.6 Según el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica y el pronóstico de éxito, debido a que estos procedimientos tienen un enfoque estético el término cirugía plástica periodontal ha sido propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de los procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía mucogingival.7

Los factores que no pueden ser modificados o corregidos pueden ser considerados como una contraindicación para técnicas de cubrimiento de recesiones.8 El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo que puede contribuir al fracaso de los procedimientos quirúrgicos mucogingivales.9 La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. O’Leary mostró que los pacientes con bajos índices de placa bacteriana presentaron mayor cantidad de recesiones.10 Siendo las técnicas inadecuadas de higiene oral las que causan más recesiones requiriendo correcciones quirúrgicas. Solo si los pacientes pueden ser exitosamente reeducados se evitará una cirugía mucogingival.

Caso clínico

Paciente de 13 años 10 meses, al motivo de consulta refiere: “Arreglo de dientes”. Al análisis clínico en los estudios de inicio extraorales en la de frente y perfil (Figura 1), se ven los quintos faciales simétricos, con la línea media superior desviada 1 mm a la derecha en relación con la línea media facial, perfil recto, con el tercio inferior aumentado en comparación con el tercio medio y superior de la cara. El labio superior se encuentra a -5 mm y el labio inferior a -4 mm por detrás de la línea estética de Ricketts.

Estudios de inicio intraorales

Se observa la recesión gingival a nivel de OD 41, la relación molar clase I derecha y clase II izquierda, la relación canina clase II bilateral (Figura 2) con las líneas medias dentales no coincidentes, un overjet de 5 mm con overbite de 70%, la forma de la arcadas superior e inferior son cuadradas, el apiñamiento moderado superior y severo en inferior (Figura 3).

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo, en el análisis cefalométrico el paciente es clase I esquelética, normodivergente, incisivo superior en norma e inferior retroinclinado (Figura 4).

La radiografía panorámica inicial 28 dientes presentes con los gérmenes de los terceros molares en formación, (Figura 5).

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular alineación y nivelación mediante secuencia de arcos NiTi 0.012 0.014 0.016, 0.018 superior e inferior. Acero 0.018,0.020 superior e inferior, en inferior inicialmente se bondea seccional de 7's 3's y open coil entre 33 y 43, elásticos intermaxilares clase III 3/16 2.5 oz.

Para obtener clase I molar y canina se realizó mecánica de elásticos intermaxilares clase II bilateral 3/16 4.5 oz. Para corrección de overjet y overbite se realizó desgaste interproximal en OD 33 a 43, cadena intramaxilar de OD 33 a 43 ferulizado de OD 33 a 37 y de OD 43 a 47, elásticos en caja clase II 3/16 4.5 oz. La máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se logró a través del detallado con alambre del detallado con alambre de acero rectangular 0.017 × 0.025, dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos en delta bilateral 3/16" 4.5 oz. Elásticos cruzados de 44,45 (Figura 6). Por lingual a 14, 15 por vestibular 3/16 4.5 oz elástico en rainbow 5/16 4.5 oz.

Resultados

Tiempo de tratamiento activo: 3 años y 9 meses. En los estudios finales extraorales se observa la corrección de la línea media dental superior e inferior respecto a la línea media facial, mejoría en su perfil labial (Figura 7).

Estudios intraorales finales

En la fotografía de frente nos muestra la corrección de la línea media superior (1 mm) a la izquierda, en relación con la línea media facial, y la corrección de la recesión gingival a nivel del OD 41. Un overjet de 2 mm y overbite de 20% (Figura 8).

Se mantuvo la clase I molar derecha, se obtuvo clase I molar izquierda, la clase I canina bilateral (Figura 9), en las intraorales oclusales la forma de las arcadas es oval (Figura 10).

El tiempo de tratamiento fue de 3 años y 9 meses, finalmente para la retención y estabilidad se recomendó el retenedor fijo de 3 a 3 y el termoformado en el arco superior e inferior (Figura 11).

Discusión

La recesión gingival, suele tener un efecto antiestético y puede conducir al desarrollo de sensibilidad dental, una mayor predisposición a la abrasión y a la caries radicular.11 Entre los factores clásicamente relacionados con la recesión gingival se encuentran: el trauma, el sexo, los dientes malposicionados, la inflamación y el consumo de tabaco. Esta recesión aparece en sujetos tanto con buena como con deficiente higiene oral.12 La recesión gingival aumenta con la edad. Su incidencia varía desde 8% en los niños hasta 100% luego de los 50 años de edad.13 En poblaciones que presentan buenas medidas de higiene oral las recesiones marginales son más frecuentes en las superficies bucales.14 Y parece ser más común en dientes unirradiculares que en molares.15 En este caso del CESO la recesión gingival era motivada por la mala técnica de cepillado del paciente, presentaba inflamación en los márgenes subgingivales, y la posición de los dientes en la arcada inferior. Se resolvió con un tratamiento periodontal, indicando al paciente mantener una buena higiene oral no solo durante el tratamiento de ortodoncia.

Conclusión

Al realizar el diagnóstico adecuado al paciente, obtenemos el tratamiento ideal. En el caso de los factores clásicamente relacionados con la recesión gingival tenemos entre otros: la edad, el trauma por mala técnica de cepillado, el género, la malposición de los órganos dentarios, la inflamación. Por lo que este problema puede aparecer en sujetos con buena o deficiente higiene oral.