Extracción de primeros molares permanentes en la corrección de mordidas abiertas severas

La mordida abierta se define como la falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores. Existen diversas estrategias para su corrección, una de estas es la extracción de primeros molares permanentes, alternativa viable para el tratamiento de esta discrepancia en pacientes con mordida abierta; el objetivo terapéutico es corregir la maloclusión, inhibir el hábito de proyección lingual, mejorar la función oclusal y estética del paciente. Se presenta una paciente de 29 años, Diagnosticada como clase II esquelética, crecimiento vertical, clase II molar bilateral, clase II canina derecha, clase III canina izquierda, apiñamiento severo superior y moderado inferior, presencia de mordida abierta anterior y posterior a nivel de premolares, ausencia de OD 46 y presencia de un diente supernumerario, el tratamiento consistió en la extracción de primeros molares permanentes así como el diente deciduo, el cierre de espacios y la corrección del hábito de proyección lingual, el tiempo de tratamiento total fue de 2 años 2 meses.

Palabras clave: mordida abierta, proyección lingual, extracciones, primeros molares.

La mordida abierta es una maloclusión común en la dentición decidua y mixta.1 Esta corresponde a una falta de contacto evidente entre las piezas dentales superiores e inferiores que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores de las arcadas.2,3

Existen muchas clasificaciones para las mordidas abiertas, estas se pueden clasificar como: de origen esquelético, de origen dentoalveolar y mordida abierta combinada, en esta última se presenta con un compromiso en los componentes óseos y dentoalveolares.3 Existen características faciales presentes en los pacientes con mordida abierta como alargamiento vertical de la cara, incompetencia labial, tensión de la musculatura perioral, aplanamiento del labio superior, disminución del surco labiomental, falta de proyección anterior del mentón. Asimismo, es frecuente encontrar disfunciones de ATM, con sintomatología dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.3,4

La etiología de esta maloclusión se desarrolla por la interacción de varios factores, entre ellos se encuentran: variaciones en la erupción dental y en el crecimiento alveolar, desproporción en el crecimiento muscular o incluso una función neuromuscular aberrante relacionada con disfunciones linguales, hábitos orales o ambas.5,14 Dentro de los factores ambientales están los hábitos como succión digital e interposición lingual. Cabe mencionar que la función, la postura y el tamaño de la lengua pueden afectar también la posición dental, el arco dental y el desarrollo de los dientes maxilares.6 El diagnóstico

Extracción de primeros molares permanentes en la corrección de mordidas abiertas severas

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Los tratamientos para la mordida abierta son determinados con base en su etiología y diagnóstico, balances esqueletales pueden se corregidos a través de cirugía ortognatica, las desarmonías dentales y alveolares pueden ser corregidas mediante movimiento dentoalveolar.3,4,7 Los tratamientos de ortodoncia, donde se han planteado extracciones de primeros molares permanentes, han hecho pensar que son de difícil manejo, sin embargo en varios reportes de caso, se ha planteado que la eliminación de los puntos de contactos más posteriores y la mesialización del segmento posterior, provocará una rotación anterior mandibular, y con esto el cierre de la mordida anterior.8

Caso clínico

Se presenta una paciente de 29 años con el motivo de consulta “quiero arreglarme los dientes” en los estudios de inicio se observa en la radiografía lateral de cráneo (Figura 1) clase II esquelética y crecimiento vertical. En los estudios de inicio extraorales en las fotografías de frente y perfil (Figura 2) no muestra exposición dental al momento de sonreír, un perfil convexo y el tercio inferior aumentado respecto al tercio superior y medio de la cara.

Estudios intraorales iniciales

En las fotografías intraorales (Figura 3) observamos una clase II molar bilateral, clase II canina derecha, clase III canina izquierda, apiñamiento severo superior y moderado inferior, presencia de mordida abierta anterior y posterior a nivel de premolares (Figura 4), forma de arco triangular en la arcada superior y forma de arco oval en inferior, ausencia del OD 46 y presencia de un diente supernumerario.

Tratamiento

El tratamiento consistió en las extracciones de OD 16, 26, 36 y el órgano dental supernumerario, alineación, nivelación a través de la secuencia de arcos NiTi 0.016, 0.018 y 0.017 × 0.025, también se utilizó un posicionamiento estratégico de

Extracción de primeros molares permanentes en la corrección de mordidas abiertas severas brackets a través de un bondeo hacia gingival en la zona de los incisivos y premolares y hacia oclusal en la zona de molares, se realizó la corrección del hábito a través de recordatorios linguales y terapia miofuncional con myobrace T4B. Para el cierre de espacios se utilizaron botones linguales y cadenas intramaxilares así como elásticos de clase I y II 3/16 4.5 oz, también se realizó un cambio de postura mandibular, esto con la ayuda de un jig de Lucía y topes funcionales clase II y extrusión posterior a través de elásticos verticales, para el detallado se utilizaron arcos NiTi 0.019 x 0.025 superior e inferior y arcos de acero 0.017 × 0.025, finalmente en la retención y postratamiento se logró a través de retenedores fijos de canino derecho a canino izquierdo superior e inferior y retenedores circunferenciales superiores e inferiores.

Resultados

El tratamiento se terminó a los 2 años y 3 meses, en los estudios extraorales finales se ve la coincidencia de la línea media dental superior, con la línea media dental, la exposición dental que muestra la sonrisa (Figura 5), el cambio que se obtuvo en el perfil debido a la retracción del sector anterior.

Estudios intraorales finales

Se observa el cierre de la mordida, la línea media inferior desviada 1 mm hacia la derecha respecto a la línea media superior, el overjet de 2 mm y un overbite del 20%, (Figura 6).

Se obtuvo clase I molar bilateral y clase I canina bilateral (Figura 7).

En las fotografías oclusales observamos la forma de arco oval, la solución del apiñamiento y el cierre de la mordida abierta. (Figura 8)

En la sobreimposición sobre componente craneofacial (Figura 9) de inicio final, se ve el cambio de perfil en tejido blando, observamos la retroinclinación de los incisivos superiores e inferiores y la mesialización de los segundos molares.

Discusión

La maloclusión de mordida abierta anterior se encuentra catalogada como una desarmonía oclusal de gran interés para los ortodoncistas, ya que su diagnóstico y tratamiento es uno de los temas más controvertidos en la rama de la ortodoncia,9,12 la extracción de primeros molares como alternativa para el cierre de mordidas abiertas parece ser una alternativa viable, tomando en cuenta que estos se escogerán antes que los premolares debido a lesiones cariosas, restauraciones previos, tratamientos endodónticos o hipoplasia.10,11

El tratamiento de la mordida abierta con extracciones de primeros molares tiene resultados funcionales con mayor estabilidad, a diferencia de aquellos en los que se decide no extraer.11,12 El paciente en el CESO fue atendido bajo el tratamiento con extracciones de primeros molares debido a que estos presentaban indicaciones para su extracción dando como resultado un tratamiento satisfactorio para el cierre de la mordida abierta.

Conclusión

El tratamiento en pacientes con mordida abierta anterior y posterior, es un reto para el ortodoncista ya que se debe tomar en cuenta la etiología de esta, manejarlo de manera adecuada puede evitar la aparición de recidiva, el caso presentado muestra que la extracción de los primeros molares es una alternativa favorable para el cierre de mordidas abiertas tomando en cuenta ciertas consideraciones previas.